Generiek draaiboek Draaiboek

Versie: december 2014. Het draaiboek is op 23 september 2014 vastgesteld door het LOI. In 2018 zijn bijlagen 11 en 12 toegevoegd.

Onze dank gaat uit naar Yvonne Huizer die het concept voor het draaiboek heeft geschreven. Een stuurgroep bestaande uit Karlijn Hoondert, André Jacobi, Corien Swaan, Ronald Reekers, Rob van Kessel, Ronald ter Schegget, en Reinoud Wolter heeft de uitgangspunten en randvoorwaarden vastgesteld. Waardevolle feedback op het conceptdraaiboek is ontvangen van Eric de Coster, Peter van de Tas, Suzanne Witteveen, Jelle Doosje en Michiel Hoorweg. Na publicatie van dit draaiboek zullen de bestaande relevante ziektespecifieke draaiboeken worden ’ontmanteld’. De essentiële ziektespecifieke aspecten van de bestrijding worden daarbij toegevoegd aan de LCI-richtlijnen. Een focusgroepbijeenkomst met vertegenwoordigers van de GGD uit Noord- en Zuid-Limburg en West-Brabant hebben het draaiboek op praktische bruikbaarheid getoetst.

Inleiding

Bij de beheersing van infectieziektecrises spelen de draaiboeken een belangrijke rol in de samenwerking tussen GGD en het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb, onderdeel van het RIVM). Ten tijde van crisis biedt elk draaiboek informatie en praktische handreikingen voor de aanpak. Een aantal onderdelen uit die draaiboeken is specifiek beschreven. Echter, processen zoals opschaling, verdere maatregelen, monsterafname, contactonderzoek, communicatie en afschaling zijn bij veel ziekten min of meer hetzelfde. Daarom zijn die processen niet per ziekte uitgewerkt, maar generiek beschreven in dit draaiboek.

Het doel van dit draaiboek is om de algemene werkwijze van crisisbeheersing van de GGD handzaam vast te leggen en de werkprocessen die hierbij een rol kunnen spelen toe te lichten. Dit biedt een denkkader en een uniforme werkwijze die voor meerdere typen uitbraken kan worden toegepast, zowel in de voorbereiding als tijdens een crisis. Dit vergroot de overzichtelijkheid van de crisisbeheersing en zorgt ervoor dat eventuele wijzigingen in de processen gemakkelijk doorgevoerd kunnen worden. Het draaiboek richt zich vooral op de aanpak van grotere crises, bijvoorbeeld van A-ziekten. Het draaiboek is vanuit de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) ontwikkeld in samenwerking met artsen en verpleegkundigen van de GGD’en.

Voor wie is dit draaiboek bedoeld?

Dit draaiboek is bedoeld voor GGD-artsen en -verpleegkundigen en gaat uit van hun ervaring en expertise. Tevens kan het draaiboek worden gebruikt voor nieuwe medewerkers of externe partijen om een beeld te schetsen van de rol van de GGD bij de beheersing van infectieziektecrises.

Leeswijzer

  • In hoofdstuk 1 staan algemene aandachtspunten voor de voorbereiding op de beheersing van infectieziektecrises.
  • In hoofdstuk 2 is de rol van de GGD bij de beheersing van infectieziektecrises schematisch weergegeven. In dit schema wordt duidelijk welke processen relevant (kunnen) zijn en hoe deze zich tot elkaar verhouden. In de overige hoofdstukken zijn deze processen verder uitgewerkt. Voor elk proces is beschreven wat het inhoudt, welke voorbereiding nodig is, waar men op moet letten ten tijde van crisis, welke verantwoordelijkheden de GGD heeft en welke andere draaiboeken meer specifieke informatie bieden over deze processen.
  • Dit generieke draaiboek bevat alleen de meest essentiële informatie en verwijst verder naar richtlijnen en procesdraaiboeken voor aanvullende informatie. De informatie in procesdraaiboeken (bijv. ‘Aanvragen diagnostiek door de GGD’) is ook generiek en zou in feite in zijn geheel opgenomen kunnen worden. Maar omdat deze draaiboeken erg uitgebreid zijn, is ervoor gekozen om slechts te verwijzen. De verwijzingen naar de ziektespecifieke draaiboeken komen te zijner tijd te vervallen nadat deze draaiboeken zijn ‘ontmanteld’.
  • Het draaiboek bevat ook een checklist die GGD’en kan helpen om na te gaan in hoeverre zij zijn voorbereid op uitbraken. Bijlagen die voorheen bij de (ziektespecifieke) draaiboeken hoorden, worden dan zoveel mogelijk verplaatst naar de richtlijnen. Enkele bijlagen zijn generiek gemaakt en aan dit draaiboek toegevoegd.

1. Voorbereiding

Bij de voorbereiding van de GGD voor crisisbeheersing is er een aantal algemene aandachtspunten. Deze zijn verwoord in aandachtspunten die de GGD kan gebruiken om de preparedness van de crisisbeheersing op een hoger plan te brengen en geeft houvast in het op orde brengen van de randvoorwaarden voor een goede voorbereiding. In Bijlage 1 is een lijst van alle aandachtspunten opgenomen die in de overige hoofdstukken van dit draaiboek worden toegelicht. De aandachtspunten hebben geen normatief karakter in tegenstelling tot indicatoren. De aanbevelingen moeten daarom gezien worden als kritische elementen van een goede voorbereiding.

Er zijn andere documenten beschikbaar die een meer normatief karakter hebben (zoals het OTO-kwaliteitskader). In de lijst met aanbevelingen zijn specifieke aandachtspunten voor GGD’en die een aangewezen plaats van binnenkomst (zeehaven/luchthaven) in hun werkgebied hebben. Door het gehele draaiboek worden verantwoordelijkheden beschreven met nadruk op die van de GGD in relatie tot belangrijke samenwerkingspartners en het publiek.

Tabel 1: voorbereidende documenten preparedness

Document

Inhoud

Handreiking samenwerking GGD en GHOR bij infectieziektebestrijding

Ondersteuningsdocument om GGD en GHOR te ondersteunen bij het vormgeven van hun samenwerking

OTO Kwaliteitskader

 

Praktisch kader voor GGD’en en zorginstellingen met normen en instrumenten om de kwaliteit van de voorbereiding op rampen en crises te beoordelen, incl. checklist zelfevaluatie voorbereiding op rampen en crises

LCI-draaiboek International Health Regulations

 

Beschrijving van de rol van de IHR bij de infectieziekte-bestrijding.

Bevat: actiepunten, wettelijk kader, meldingssysteem, afhandeling melding. Bijlagen: IHR, aangewezen plaatsen van binnenkomst, Wpg, besluit publieke gezondheid, maritieme gezondheidsverklaring, gezondheidsgedeelte van de Algemene verklaring

2. Schematische weergave van de handelingen bij infectieziektecrises

Wanneer een infectieziekte-uitbraak het karakter krijgt van een crisis, heeft dat meestal te maken met een voedselgerelateerd probleem, een mens op mens, of een dier op mens overdraagbare infectie. Daarnaast zal een geheel onbekende of nog niet geïdentificeerde infectieziekteziekte reden zijn om binnen de GGD-organisatie te overleggen over de juiste aanpak en de directe maatregelen. Dit zal vooral een rol spelen bij die infectieziekten waarvan nog niet de gehele transmissieketen in kaart is gebracht.

Hoewel elke uitbraak verschillend is, bestaan er algemene kaders van de manier waarop de GGD uitbraken beheerst. In Figuur 1 is dit schematisch weergegeven. De verschillende stappen worden in aparte hoofdstukken in meer detail beschreven.

Figuur 1: Schematische weergave crisisbeheersing

stroomschema generiek

3. Melding

De GGD speelt een belangrijke rol in signaalherkenning. In overeenstemming met de Wet publieke gezondheid (Wpg) maken artsen en laboratoria melding bij de GGD van:

  • infectieziekten van groep A, B1, B2 en C;
  • vermoedens van infectieziekten van groep A;
  • ziektebeelden van onbekende oorzaak waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, waaronder een verdenking van humaan influenza door een nieuw virussubtype;
  • een stoffelijk overschot dat is besmet met een infectieus of giftig agens of stof wat een ernstig gevaar voor de volksgezondheid kan betekenen;
  • een in één artsenpraktijk ongewoon aantal gevallen van een vermoedelijk besmettelijke infectieziekte die niet op de meldingslijst staat, maar wel een gevaar kan vormen voor de volksgezondheid;
  • infectieziekten met een buitenlandse bron of mogelijke internationale verspreiding.

Wanneer het RIVM (CIb) verantwoordelijk is voor de diagnostiek zal het resultaat van de diagnostiek naar de aanvrager en GGD gemeld worden. Zorginstellingen stellen de GGD op de hoogte van ongewone aantallen zieken met maag- en darmaandoeningen, geelzucht, scabiës, huiduitslag of andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard bij de patiënten of het personeel (Artikel 26-melding).

Verdenkingen van meldingsplichtige zoönosen worden bij zowel de GGD als de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) gemeld.

De GGD zorgt voor registratie van de meldingen. De GGD adviseert behandelaren over te nemen persoonlijke beschermingsmaatregelen (indien relevant).

Wanneer patiënten met een besmettelijke ziekte zich telefonisch melden bij de GGD, adviseert de GGD hen om telefonisch contact op te nemen met de huisarts. Zo kan de huisarts de patiënt thuis bezoeken en besmetting op de praktijk voorkomen.

Tabel 2: Relevante documenten meldingsplicht

Document

Inhoud

Wet publieke gezondheid Art 21-29

Overzicht van artikelen waarin de bijzondere bepalingen omtrent het melden van infectieziekten worden beschreven

Infectieziekten groep A, B1, B2 en C

Overzicht alle infectieziekten van groep A, B1, B2 en C

Melden van infectieziekten

Brochures en folders waarin de Wpg, de meldings- en informatieplicht en alle meldingsplichtige ziekten worden toegelicht

Vademecum Zoönosen

Praktische gids over het melden, signaleren en bestrijden van zoönosen. Bevat: meldingsplicht van infectieziekten bij mensen en dieren, organisatiestructuur van de humane en veterinaire infectieziektebestrijding, informatie over specifieke zoönosen

4. Directe maatregelen

  • Zodra een patiënt is geïdentificeerd, wordt deze, als dat mogelijk is, behandeld en indien nodig geïsoleerd (zie hoofdstuk 6.8 en Bijlage 9). De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) beschrijft de condities waaronder dit in het ziekenhuis moet gebeuren. De GGD adviseert in samenspraak met de infectiepreventiecommissie van het ziekenhuis de behandelaar hierover, rekening houdend met de besmettelijke periode. De GGD adviseert, indien relevant, ook over de desinfectie van patiëntmateriaal. Ook kan de GGD bijvoorbeeld ander beroepspersoneel instrueren welke beschermende maatregelen nodig zijn.
  • De GGD verzamelt aanvullende informatie over het indexgeval, zoals klachten, symptomen, eerste ziektedag, mogelijke bron van besmetting, reisanamnese, vaccinatiestatus, andere ziektegevallen in de omgeving en land van herkomst. . Voor respiratoire infecties zie bijlage 11.
  • De GGD duidt en benoemt de ernst van het risico voor alle betrokkenen. De GGD overlegt eventueel met de dienstdoende arts van de LCI ten behoeve van de risico-inschatting en de te nemen maatregelen. Bij A-ziekten doet de GGD dat zo spoedig mogelijk, ook buiten kantooruren.
  • De GGD formuleert voorlopige casus- en contactdefinities. Deze kunnen later worden bijgesteld op basis van nieuwe informatie.
  • De GGD start soms al met het bron- en contactonderzoek in afwachting van de onderzoekuitslagen. Hierbij worden vooral de eersteringscontacten in kaart gebracht. De GGD gaat na met wie het indexgeval in contact is geweest, hoe lang de contacttijd was en wat de aard en intensiteit van het contact waren.
  • Een belangrijke partner van de GGD in het bronopsporingstraject is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit: Veterinaire en alimentaire consulenten kunnen de GGD hierbij ondersteunen.
  • Contacten worden geïnformeerd en om aanvullende gegevens gevraagd (klachten, reisplannen, etc.). Ook worden zij, afhankelijk van de aandoening, verzocht om bij klachten de GGD en/of de huisarts te raadplegen.
  • De GGD probeert de bron te achterhalen en de verspreiding in beeld te brengen. Door laboratoriumonderzoek kunnen ziektegevallen geïdentificeerd of bevestigd worden.
  • De GGD verifieert meldingen door middel van laboratoriumonderzoek (zie hoofdstuk 6.3). De GGD neemt eventueel zelf materiaal voor laboratoriumonderzoek af. De GGD volgt in ieder geval nauwlettend de uitslagen en communiceert die waar nodig aan de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) (altijd bij een A-ziekte).
  • De GGD start met het bijhouden van een logboek.

Tabel 3: Eerste maatregelen bij pokken, polio en SARS

Document

Inhoud

Richtlijn Pokken

Stroomdiagrammen maatregelen eerste moment.

Richtlijn Polio

Stroomdiagrammen afhandeling mogelijke polio Stroomdiagram afhandeling bevestigde polio

Richtlijn SARS

Stroomdiagram maatregelen vanaf het eerste moment

5. Opschalen

Op basis van de Wpg is de burgemeester verantwoordelijk voor de plaatselijke infectieziektebestrijding. De GGD is hiervoor het uitvoerende orgaan. Bij een uitbraak van een A-ziekte of een uitbraak die gemeentegrenzen overstijgt, is niet de individuele burgemeester, maar de voorzitter van de veiligheidsregio verantwoordelijk. De individuele burgemeester moet, naast de voorzitter van de veiligheidsregio, echter wel door de GGD op de hoogte gehouden worden.

5.1 Keuze voor opschalen

Wanneer een uitbraak de dagelijkse infectieziektebestrijding overschrijdt, kan de GGD besluiten om op te schalen. Opschalen kan binnen de GGD, volgens het GGD Rampen Opvang Plan (GROP) en volgens de Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdings Procedure (GRIP).

Tabel 4: Overzicht van welke manier van opschalen in welke situatie van toepassing is

Situatie

Type opschaling

De afdeling Infectieziektebestrijding (IZB) van de GGD kan het zelfstandig aan, al dan niet onder aansturing van het CIb als het een A-ziekte betreft.

geen opschaling

De afdeling IZB heeft beperkte assistentie nodig die uit andere afdelingen/gemeente gehaald kan worden.

opschaling binnen de GGD/gemeente

De uitbraak heeft een hoog potentieel crisisgehalte. Zie Bijlage 3.

GROP-opschaling

De crisis is multidisciplinair.

GRIP-opschaling

Bij opschaling focust het crisisteam op de crisisbeheersing en blijven de andere GGD-werknemers zoveel mogelijk hun reguliere taken vervullen. Zo kan (een deel van) de reguliere GGD-processen doorgaan tijdens de crisis. Het crisisteam anticipeert op ontwikkelingen van de crisis, communiceert met partners en coördineert de inzet van de GGD in de beheersing.

Of opschaling wenselijk is, wordt per situatie afgestemd en kan veranderen naarmate de uitbraak zich ontwikkelt. De volgende factoren kunnen meespelen:

In eerste instantie zoekt men de reden voor opschaling in de grote aantallen meldingen, de complexiteit van de problematiek of de werkzaamheden vallen buiten de reguliere GGD-processen en/of belemmeren de voortgang van de reguliere GGD-processen, mogelijk een regio-overschrijdend infectieziekteprobleem. Veel aandacht vanuit de pers of een overweldigend aantal vragen van het publiek kan opschaling noodzakelijk maken. Het is in de praktijk soms lastig te besluiten om wel of niet op te schalen. Er zijn geen heldere definities voor het bepalen van het omslagpunt tot opschalen. In Bijlage 3 staat een lijst met criteria die gebruikt kunnen worden op te helpen bepalen of opschaling nodig is. Door het invullen van deze lijst ontstaat er een onderbouwing waarop beleidsbeslissers hun keuze voor opschaling kunnen verantwoorden. De lijst kan ook gebruikt worden om tussentijds aanpassing in de opschaling te onderbouwen.

GROP
Elke GGD beschikt over een GROP voor uitbraken met een grootschalig of complex karakter. De Directeur Publieke Gezondheid (DPG) kan besluiten om het GROP in werking te stellen.

Een GROP omschrijft de aanpassing van de interne GGD-organisatie vanaf de ontvangst van een melding van een dreigende crisis tot aan de afronding van de GGD-inzet. Door het vastleggen van de werkwijze, de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden en de afspraken ten aanzien van de afstemming met partnerorganisaties is voor iedereen helder wat van hem of haar wordt verwacht in een crisis.

GRIP
Bij ernstige crises kan ook worden opgeschaald volgens de GRIP. Deze procedure beschrijft de coördinatie tussen hulpverleningsdiensten en het openbaar bestuur bij grote incidenten en is niet specifiek gericht op infectieziekte-uitbraken. De GRIP kent vijf niveaus, en loopt van niveau 1 waarbij slechts multidisciplinaire coördinatie op de plaats van het incident nodig is, tot niveau 5 voor bovenregionale operationele en bestuurlijke coördinatie. Daarnaast kan GRIP RIJK bij crises van toepassing zijn als sturing van het Rijk nodig is om de nationale veiligheid te waarborgen. De GRIP-structuur is niet altijd goed toepasbaar bij infectieziekte-uitbraken, omdat hij is ontworpen voor snel ontwikkelende crises, en infectieziektecrises ontwikkelen zich meestal geleidelijker.

Rolverdeling GGD & GHOR
GGD en GHOR maken afspraken over verantwoordelijkheden. Bij een opschaling volgens GRIP is de coördinatie van de geneeskundige hulpverlening belegd bij de GHOR. De GGD blijft ook dan verantwoordelijk voor de uitvoering van de infectieziekteprocessen. In Tabel 5 hieronder is weergegeven hoe de verantwoordelijkheden tussen de GHOR en de GGD verdeeld zijn wanneer er wordt opgeschaald volgens GRIP. In het algemeen is de GHOR verantwoordelijk voor informatievoorziening en coördinatie en de GGD voor de inhoudelijke aspecten van de uitbraakbestrijding. Er kan besloten worden om een backoffice (of actiecentrum) GHOR in te richten met vertegenwoordigers vanuit de GGD. De backoffice GHOR ondersteunt de algemeen commandant geneeskundige zorg (of hoofd sectie GHOR) bij de crisisbeheersing. De DPG is verantwoordelijk voor de aansturing van zowel de GGD als de GHOR en draagt zorg voor de afstemming van de taken.

Tabel 5: Verdeling van verantwoordelijkheden tussen GGD en GHOR ten tijde van een grootschalige crisis

 

 

GGD

GHOR

Voorbereiding

  • Bevorderen inhoudelijke uitvoering
  • Afspraken met zorgpartners over voorbereiding en uitvoering van crisisbestrijding
  • Adviseren zorgpartners over voorbereiding van crisisbeheersing
  • Adviseren van gemeenten in interdisciplinair verband over het voorkomen en beperken van crises

Opschaling

  • Personele opschaling GGD
  • Opschaling naar R-OMT
  • Bestuurlijke coördinatie geneeskundige keten
  • Multidisciplinaire afstemming

Communicatie

  • Inhoud van communicatie
  • intern (andere GGD’en)
  • extern (huisartsen, ziekenhuizen, etc.)
  • publiek
  • inhoud regionale Q&A en callcenter
  • Afstemming publiekscommunicatie met o.a. gemeente, veiligheidsregio, RIVM en VWS.
  • Registratie meldingen
  • Bestuurlijke kolom en veiligheidspartners informeren
  • Informatievoorziening zorgpartners
  • Afstemming en faciliteren van publiekscommunicatie in afstemming met o.a. GGD, gemeenten

 

Interventies

  • Voorlichting
  • Bron- en contactonderzoek en diagnostiek
  • Advies (thuis)isolatie en quarantaine en vervoer
  • Uitvoering van maatregelen, incl. vaccinatie, verstrekken medicatie, monitoren, aanvullend epidemiologisch onderzoek
  • Hygiënemaatregelen
  • Interdisciplinaire afstemming met veiligheidspartners
  • Logistieke coördinatie

 

Zorgcapaciteit

  • (Coördinatie) Psychosociale Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (PSHOR) en nazorg
  • Coördinatie continuering van zorg
  • Verdeling van schaarse medische zorg

Overig
Sommige GGD’en hebben ook een Rampbestrijdingsplan (RBP), Rampbestrijdingsplan Infectieziektebestrijding (RBPi) of Incidentenbestrijdingsplan (IBP). In deze documenten heeft de GGD haar regionale aanpak bij een grootschalige infectieziektecrisis beschreven. De rolverdeling tussen de GGD en de GHOR bij opschaling is daarin ook nader toegelicht.

Daarnaast beschikt elke regio over een regionaal crisisplan (RCP), waarin de multidisciplinaire aanpak van crisisbeheersing van alle partners in het veiligheidswerkveld beschreven staat. Dit plan bevat de werkwijze, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de brandweer, politie, GHOR en gemeenten bij het beheersen van crises en is niet specifiek gericht op infectieziekten.

Tabel 6: Samenwerking en opschalingsdocumenten

Document

Inhoud

Bijlage 3

Criteria omslagpunt ‘geen crisis/wel crisis’

Wet veiligheidsregio’s

Wettelijke bepalingen over de rampenbestrijding, de crisisbeheersing en de geneeskundige hulpverlening

Modelconvenant PG

 

Afspraken GHOR/GGD

Modelplan GROP 2012

Procesbeschrijving van de opschaling binnen de GGD. Bevat: melding en alarmering; crisisteam GGD; afschaling en evaluatie; voorbereiding op een crisis; implementatie, indicatoren onderhoud en borging GROP.

Diverse bijlagen

Handreiking samenwerking tussen huisartsen en GHOR

Beschrijving van de samenwerking tussen huisartsen en GHOR. Bevat: verantwoordelijkheden en werkwijze van de GHOR; verantwoordelijkheden van de huisartsen bij crisis; huisartsenzorg en grootschalige infectieziektebestrijding, opgeschaalde spoedeisende medische hulpverlening en psychosociale hulpverlening bij ongevallen en rampen; structurele samenwerking huisartsen en GHOR

Handreiking samenwerking GGD en GHOR bij infectieziektebestrijding

Ondersteuningsdocument om GGD en GHOR te ondersteunen bij het vormgeven van hun samenwerking

Handreiking inbedding GHOR en GGD in de veiligheidsregio

Beschrijving van de verantwoordelijkheden van de GHOR m.b.t. de veiligheidsregio en de GGD

5.2 Samenwerking ketenpartners

Bij de beheersing van infectieziektecrises werkt de GGD samen met veel verschillende ketenpartners. Sommige ketenpartners zijn bij alle crises betrokken, anderen zijn alleen in bepaalde gevallen relevant. In Bijlage 4 is een lijst met samenwerkingsrelaties van de algemene infectieziektebestrijding bij de GGD en een beschrijving van de internationale samenwerking opgenomen. De GGD gaat per crisis na welke ketenpartners relevant zijn voor de beheersing en hoe deze partners betrokken moeten worden. In Figuur 1 is weergegeven dat de communicatie van arts of laboratorium via de GGD en de LCI richting de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het European Center for Disease Control (ECDC) verloopt.

Nationale samenwerking
Infectieziektebestrijding wordt door veel verschillende partijen uitgevoerd. Binnen dit netwerk van bestrijders coördineert de LCI de bestrijding ten tijde van een landelijke of regio overschrijdende uitbraak. De LCI is een onderdeel van het CIb van het RIVM. De GGD meldt meldingsplichtige ziekten aan de LCI via het elektronische meldingssysteem Osiris en maakt gebruik van de LCI-richtlijnen. Bij grotere, regio-overschrijdende infectieziekteproblemen of een internationale dreiging kent de LCI verschillende opschalingmechanismen. Bij een groter infectieprobleem zal de LCI een responsteam organiseren om een goede afstemming met de GGD te bewerkstelligen. Bij ingewikkelde problematiek of wanneer ministeriele besluitvorming noodzakelijk is, kan de LCI een Outbreak Management Team (OMT) bijeenroepen. Een team van deskundigen geeft een inhoudelijk advies over de beheersing van het infectieziekteprobleem. Dit advies wordt vervolgens door een Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) beoordeeld op bestuurlijke haalbaarheid, logistieke uitvoerbaarheid en uitvoeringskosten. Het uiteindelijke beleid wordt door de minister bepaald. Vervolgens stuurt de LCI de regionale GGD’en inhoudelijk aan bij de uitvoering hiervan. Een variant van de hier genoemde advies-en besluitvormingsstructuur voor zoönosen wordt OMT-Z en BAO-Z genoemd.

De afdeling Regie van de LCI versterkt de netwerkstructuur van infectieziektebestrijders door de landelijke en regionale bestrijding optimaal op elkaar te laten aansluiten. In de regio’s zijn zeven arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC’ers) vanuit de GGD aangesteld bij de LCI om een verbinding te leggen tussen de praktische uitvoering op de GGD’en de coördinatie en beleidsafdelingen binnen het CIb. De RAC’ers werken nauw samen met consulenten openbare microbiologie en veterinair en alimentair consulenten van de NVWA.

Tabel 7: Nationale en internationale samenwerking

Document

Inhoud

Bijlage 4

Samenwerkingsrelaties voor de algemene infectieziektebestrijding van de GGD

Internationale samenwerking/coördinatie

Draaiboek LCI IHR

Beschrijving van de rol van de IHR bij de infectieziektebestrijding. Bevat: Actiepunten, wettelijk kader, meldingssysteem, afhandeling melding.

Bijlagen: IHR notification decision instrument, aangewezen plaatsen van binnenkomst, Wpg, besluit publieke gezondheid, maritieme gezondheidsverklaring, gezondheidsgedeelte algemene verklaring luchtvaart

Bijlage 5

Maatregelen ten aanzien van reizigersverkeer

Pandemic Influenza Risk Management. WHO Interim Guidance

Richtlijnen voor de voorbereiding en respons op nationale en internationale pandemieën.

Bevat: WHO global leadership, emergency risk management for health, national pandemic influenza risk assessment, en national pandemic influenza risk management

5.3 Registratie

Een zorgvuldige registratie is essentieel om de crisisbeheersing te monitoren en te evalueren.

  • Blijf ziektemeldingen registreren;
  • Houd een logboek bij;
  • Beschrijf het beleid dat wordt ingezet;
  • Registreer de praktische uitvoering hiervan (zoals bijv. medicijnuitgifte);
  • Documenteer relevante gesprekken;
  • Leg contactgegevens van betrokkenen vast.

Tabel 8: Registratie patiëntengegevens

Document

Inhoud

Richtlijn Pokken

Registratie patiëntgegevens pokken

Richtlijn Polio

Registratie patiëntgegevens polio

Richtlijn SARS

Inventarisatieformulier SARS

Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen

Uitbraakdossier

Inventarisatielijst patiënten

5.4 Informatievoorziening

Bij infectieziektebestrijding is het van groot belang dat er zowel lokaal, regionaal als landelijk goed gecommuniceerd wordt. De hoofddoelstellingen zijn:

  1. het beperken van transmissie in de bevolking;
  2. het beperken van overlast in de behandelende sector;
  3. het beperken/voorkomen van paniek, angst en onrust.

Er bestaan verschillende communicatiedoelgroepen, die sterk verschillen wat betreft voorkennis, houding ten aanzien van zender en boodschap, en (social) mediagebruik. Bij grootschalige of bijzondere infectieziekteproblematiek is het van belang altijd eerst te overleggen met het CIb/LCI. Het CIb vervult een actieve rol in de afstemming over communicatie. De GHOR kan de GGD ondersteunen bij de coördinatie en informatievoorziening.

Communicatie verantwoordelijkheden GGD

  • De GGD onderhoudt structureel contact met veel verschillende ketenpartners. Dit contact kan geïntensiveerd worden ten tijde van crisis. Ook kan er een Regionaal Outbreak Management Team (R-OMT) opgezet worden (zie ook Hoofdstuk 2 in de handreiking GGD en GHOR).
  • De GGD heeft een actueel overzicht en contactlijsten van relevante samenwerkingspartners
  • De GGD is verantwoordelijk voor de inhoud van de voorlichting in de regio en wordt hierin bijgestaan door het LCI en stemt zo nodig af met de gemeentelijke of GGD-voorlichter. Er wordt rekening gehouden met de perceptie en de verwachte reactie van de verschillende doelgroepen met betrekking tot het onderwerp.
  • De GGD informeert de pers over de regionale crisisbeheersing. Wanneer de crisis landelijk of bovenregionaal is, wordt de landelijke pers naar het CIb verwezen.
  • De GGD zorgt voor regiospecifieke ‘Vragen en antwoorden’ (Q&A’s) op basis van de landelijke concepten en zorgt, eventueel in samenwerking met de GHOR, voor de distributie in de regio. De GHOR kan helpen bij de distributie van een regiospecifieke Q&A-lijst naar ziekenhuizen, GGD’en, huisartsenposten, apotheken, telefonische hulpdiensten, etc.
  • De GGD geeft adviezen en informatie aan (zorg)professionals, bestuurders, hulpverleners, maatschappelijke instellingen, GGD-medewerkers en burgers. Bij burgers kan onderscheid gemaakt worden tussen het indexgeval en contacten, lokale risicogroepen en de algemene bevolking.
  • De GGD is telefonisch bereikbaar voor vragen uit het publiek en zorgt voor actuele informatie op de website.
  • De GGD kan een regionaal callcenter opzetten. Sommige GGD’en hebben van tevoren afspraken gemaakt met de GHOR om hen hierin te ondersteunen. De GHOR kan eventueel op verzoek van de GGD ook met gemeenten overleggen over de inzet van hun voorzieningen voor publieksinformatie tijdens een crisis.
  • De GGD houdt de media in de gaten.
  • De GGD stemt af met het openbaar bestuur over de woordvoering. Er kunnen een medisch inhoudelijk woordvoerder en een algemeen woordvoerder voor openbare orde en veiligheid worden aangewezen. Voor dit laatste wordt meestal de burgemeester gekozen. Hierover wordt helder gecommuniceerd naar alle betrokken organisaties.

De GGD gaat na wie geïnformeerd moet worden. In Bijlage 4 is een lijst opgenomen met een groot aantal relevante samenwerkingsrelaties. De GGD kan hieruit een keuze maken. De contactgegevens van de belangrijkste partners worden in het GROP opgenomen.

Verantwoordelijkheden CIb uitgevoerd door de LCI

  • Het CIb informeert het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
  • Het CIb informeert de medische beroepsgroep. Infectieziektedeskundigen worden geïnformeerd via Inf@ct. Inf@ct is een berichtenservice vanuit het CIb voor professionals in de infectieziektebestrijding.
  • De medische beroepsgroep in bredere zin wordt via andere kanalen geïnformeerd, huisartsen bijvoorbeeld via de NHG.
  • Het CIb ondersteunt GGD’en en laboratoria bij het verstrekken van publieksinformatie door middel van bijgewerkte Q&A’s, actuele informatiestandaarden, enz.
  • Het CIb informeert de pers over de inhoud van het bestrijdingsbeleid.
  • Het CIb is in samenwerking met VWS beschikbaar voor vragen over de crisis(beheersing).
  • Het CIb kan een voorlichtingscampagne door middel van een website, radio- en TV-spots en/of huis-aan-huisfolders opzetten. Deze informatievoorziening is bedoeld om de bevolking te informeren, overlast in de behandelende sector te verminderen en onrust en paniek te voorkomen.
  • Het CIb informeert andere landen via het Europese Early Warning and Response System (EWRS) en via de WHO. De communicatieboodschap wordt afgestemd met betrokken partijen.

Tabel 9: Standaardbrieven

Document

Inhoud

Aviaire influenza (richtlijn en draaiboek)

 

Afnameformulier

Afnametechniek influenza achtergronddocumenten

Richtlijn Polio

Brieven van GGD aan huisartsen

Brieven van schoolleiding aan ouders/verzorgers

Richtlijn SARS

Informatie voor patiënten en contacten van patiënten

5.5 Aanvullend personeel

Als de beheersing van een grote crisis de personeelscapaciteiten van de GGD overstijgt, moet de GGD aanvullend personeel werven. De GGD heeft hier een procedure voor. Ten tijde van crisis is het belangrijk dat personeel aflossing en ruimte voor ontspanning krijgt, omdat er veel van hen gevraagd wordt. Zij moeten het werk vol blijven houden en alert blijven, en de continuïteit moet gewaarborgd worden. Daarom is het belangrijk dat nieuw personeel tijdig geworven wordt, zodat het bestaande personeel niet overbelast raakt en tijd heeft om hen in te werken. Het is belangrijk om goed na te gaan hoeveel medewerkers nodig zullen zijn en om hun taken duidelijk te beschrijven en met hen te communiceren.

Personeel kan bijvoorbeeld geworven worden bij andere GGD-afdelingen of GGD’en, thuiszorg, ziekenhuizen en bloedbanken. Denk ook aan verpleegkundigen en verzorgenden met andere functies, gepensioneerde artsen en verpleegkundigen, en verzekerings- en bedrijfsartsen. Eventueel kan (para)medisch personeel geworven worden via bijv. het Rode Kruis, EHBO-verenigingen of medische opleidingsinstituten. Ook kunnen uitzendbureaus benaderd worden.

5.6 Continuïteit reguliere zorg

Hoewel het taakveld van de GGD op het terrein van de publieke gezondheidszorg ligt zijn er tijdens grootschalige infectieziekten raakvlakken met de curatieve sector. Iedere sector draagt daarbij zijn eigen verantwoordelijkheid voor het continueren van zorg en het optimaal benutten van de samenwerking met relevante partners.

Tijdens een grootschalige infectieziektecrisis verlenen huisartsen(posten) zoveel mogelijk zorg volgens de gebruikelijke structuren. In latere fases van een grootschalige infectieziektecrisis kan de eerstelijnszorg onder druk komen te staan vanwege de toegenomen zorgvraag. Huisartsen zijn daarbij verantwoordelijk voor het waarborgen van de zorgcontinuïteit. GHOR-bureaus kunnen hierbij ondersteuning bieden vanuit hun verantwoordelijkheid voor het bestrijden van de gevolgen van de crisis. De GHOR wordt dan verantwoordelijk voor het coördineren van de hulpverlening en het maken van afspraken met ketenpartners.

Huisartsen kunnen opschalen volgens hun Huisartsen Rampen Opvang Plan (HaRop) en ziekenhuizen volgens hun Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZiROP). Deze plannen beschrijven de organisatie bij een crisis en de samenwerking met zorgpartners, de GHOR, veiligheidsregio en gemeente(n).

Om efficiënt zorg te verlenen en besmetting te voorkomen, kan het wenselijk zijn om de besmette patiënten en de reguliere zorgstromen te scheiden. Er worden dan één of twee huisartsen aangewezen om alle besmette patiënten thuis te bezoeken. De andere huisartsen verzorgen de reguliere zorg. Dit kan zowel tijdens kantoortijden als in de avond-, nacht- en weekendzorg. Om de reguliere zorg te beperken kan uitstelbare zorg uitgesteld worden. Alleen patiënten met een specifieke/acute medische indicatie worden dan opgenomen.

Indien wenselijk kan regionaal in overleg met de GHOR een logistiek beddenbureau worden opgericht. Dit bureau houdt bij waar zorgcapaciteit beschikbaar is, optimaliseert de patiëntenstromen en signaleert voortijdig tekorten aan bedden, personeel en middelen. Dit is in het bijzonder relevant voor de regionale capaciteit van beademingsbedden.

Schaarste in de zorg

Er is sprake van een situatie van schaarste wanneer de vraag het aanbod overstijgt. Niet alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen kunnen worden opgenomen en behandeld. Er moet een keuze plaatsvinden tussen patiënten op basis van bepaalde criteria, ook wel ‘selectie’ of ‘triage’ genoemd. Als patiënten op vooral de intensive care niet de noodzakelijke zorg krijgen, kan dat in veel gevallen leiden tot de dood. Selectie moet plaatsvinden op basis van relevante verschillen. Maar wat zijn relevante verschillen in medisch en maatschappelijk opzicht? Een ethische bespreking van verschillende selectiecriteria biedt misschien geen doorslaggevende oplossing maar kan helpen bij de keuze voor selectiecriteria. Zie voor meer informatie over deze afweging de publicatie van het Centrum voor ethiek en gezondheid: Rechtvaardige selectie bij een pandemie (afbakening en begripsverheldering, verdelende rechtvaardigheid, procedurele rechtvaardigheid).

6. Verdere maatregelen

Wanneer meer informatie over de ziekte of uitbraak beschikbaar wordt, verfijnt de GGD de casus- en de contactdefinitie op basis van de landelijke richtlijn. De GGD bepaalt de regionale bestrijdingsaanpak en zet maatregelen in. Omdat uitbraken dynamisch zijn, is crisisbeheersing een proces dat zich steeds herhaalt. De GGD blijft daarom informatie verzamelen naarmate de uitbraak zich ontwikkelt en past indien nodig de aanpak aan.

Afhankelijk van het ziektebeeld en de (voorlopige) diagnose bij een patiënt of patiënten, kan de GGD de volgende (verdere) maatregelen continueren of starten op basis van de landelijke richtlijnen:

  • bron- en contactonderzoek;
  • laboratoriumonderzoek en diagnostiek;
  • aanvullend epidemiologisch onderzoek;
  • voorlichten;
  • hygiënemaatregelen;
  • vaccinatie, profylaxe en antimicrobiële middelen;
  • weren, of het beperken van sociaal contact;
  • medisch toezicht;
  • quarantaine en isolatie.
  • De GGD beschrijft en analyseert het probleem en gaat na welke risicogroepen er bestaan;
  • De GGD bepaalt het doel van het inzetten van maatregelen en gaat na welke maatregelen hier aan bij zouden kunnen dragen;
  • De GGD kan de respons over de aanpak en inzet van het beleid over de verdere maatregelen afstemmen met de LCI;
  • De GGD overweegt verschillende scenario’s van de uitkomsten van wel of niet ingrijpen. De GGD gaat na wat ze wel en niet kan verwachten van verschillende maatregelen en welke additionele gevolgen ze voor verschillende partijen hebben;
  • De GGD selecteert en implementeert op basis hiervan geschikte maatregelen;
  • De GGD zorgt voor een heldere rolverdeling en vraagt eventueel hulp van externen;
  • De GGD stelt sleutelfiguren op de hoogte van de te nemen maatregelen om te voorkomen dat zij er via andere wegen van horen.

6.1 Brononderzoek

Na de melding en eventuele opschaling zijn er aanvullende acties nodig om een beter beeld te krijgen van de situatie of moeten er maatregelen geïnitieerd worden om transmissie van de ziekteverwekker te minderen of te stoppen. Wanneer het onduidelijk is waar de besmetting van het indexgeval heeft plaatsgevonden, kan brononderzoek worden ingezet. Door na te gaan hoe het indexgeval is besmet, wordt duidelijk waar het pathogeen vandaan is gekomen en ontstaat een completer beeld van de keten van besmettingen die heeft plaatsgevonden. Verdere verspreiding via gevallen die besmet zijn vóór de indexpatiënt kan dan ook voorkomen worden.

Na ontvangst van een clustermelding gaat de GGD na of er een epidemiologisch verband bestaat tussen de verschillende patiënten. Clusterinformatie kan soms op nieuwe transmissieroutes wijzen. Dit helpt bij het vaststellen van het bestrijdingsbeleid. (Sub)typering van de verwekker kan aanvullende informatie opleveren. Hetzelfde (sub)type van het pathogeen duidt op een relatie tussen patiënten en/of een gemeenschappelijke bron, terwijl verschillende (sub)typen duiden op meerdere bronnen.

6.2 Contactonderzoek

Door te onderzoeken met wie de patiënt in contact is geweest, kan een beeld geschetst worden van de mogelijke verspreiding van het agens. Door besmette contacten te behandelen en/of additionele maatregelen in te zetten, kan verspreiding beperkt worden en kan ziekte en sterfte worden voorkómen. De definitie van ‘contact’ is afhankelijk van de ziekte en is in de ziektespecifieke richtlijnen aangegeven.

Active case finding

Een alternatieve manier om contacten op te sporen is active case finding. Hierbij worden sleutelfiguren benaderd en gevraagd hoeveel mensen met bepaalde klinische verschijnselen zij recentelijk gezien hebben. Dit zijn vaak behandelaren, ziekenhuizen en laboratoria, maar het kunnen bijvoorbeeld ook scholen zijn. Zo kunnen secundaire cases gevonden worden en kan een beeld geschetst worden van het aantal zieken.

De GGD voert de volgende acties uit:

  • Inventariseren van gegevens met betrekking tot het indexgeval, zoals klinisch beeld, eerste ziektedag, sociale situatie, epidemiologische situatie, soort contacten, eventuele bron, vaccinatiestatus, etc;
  • Inventariseren van gegevens van contacten: namen, adressen, telefoonnummers, eventuele reisgegevens en vaccinatiegegevens;
  • Laboratoriumonderzoek uitvoeren bij contacten;
  • In kaart brengen van verspreiding en verloop van de besmetting op een tijdslijn (Epicurve);
  • Rapporteren van gegevens over het indexgeval en de contacten aan het CIb/RIVM;
  • Voorlichten van contacten (en verzorgers) over ziekteverschijnselen en hygiëne, vooral als er sprake is van niet- of onvolledig gevaccineerden of wanneer er geen vaccin voorhanden is;
  • Adviseren aan de bedrijfsarts over preventieve maatregelen bij personen die beroepshalve blootgesteld zijn of worden en niet of onvolledig gevaccineerd zijn (indien van toepassing);
  • Bij ziekenhuisopname: adviseren van de Deskundige Infectieziektepreventie (DIP-per) of bedrijfsarts over het actief opsporen van contacten (zowel personeel als medepatiënten) en het in kaart brengen van hun vaccinatiestatus (indien van toepassing).

 

Tabel 10: Documenten contactonderzoek

Document

Inhoud

Bijlage 6

Contactinventarisatie- en registratieformulier

Richtlijn tuberculose bron en contactonderzoek

Basismethodologie contactonderzoek, ringprincipe, plaats van laboratoriumdiagnostiek, communicatie, uitvoering eerste en tweede ring, gegevensverzameling

6.3 Laboratoriumonderzoek en diagnostiek

Laboratoriumonderzoek en diagnostiek worden ingezet om het pathogeen dat de ziekte veroorzaakt snel op te sporen, zodat maatregelen kunnen worden ingezet om ziektegevallen, ziekenhuisopnames en mortaliteit te voorkomen. Het CIb biedt tijdens crises actuele informatie over het type diagnostiek, de coördinatie van de diagnostiek en de eventueel de persoonlijke beschermingsmaatregelen.

De GGD ziet er op toe dat er bij de juiste mensen op de juiste manier monsters worden afgenomen, en dat deze op de juiste wijze naar het juiste lab worden gestuurd. Over het algemeen worden monsters van patiënten door behandelaren afgenomen, en verzorgt de GGD enkel monsterafname bij contacten. Naarmate een crisis zich ontwikkelt, wordt laboratoriumonderzoek soms minder belangrijk, omdat het klinisch beeld volstaat. Laboratoriumuitslagen dragen dan niet meer bij aan surveillance of diagnostiek.

Bij het afnemen en versturen van monsters is het belangrijk om het materiaal zo goed mogelijk te conserveren. Zie verder het draaiboek Aanvragen diagnostiek door de GGD.

Tabel 11: Documenten diagnostiek

Document

Inhoud

Draaiboek Aanvragen diagnostiek door de GGD

Bevat: voorraadbeheer, administratie, persoonlijke beschermingsmiddelen, materialen voor onderzoek, tijdelijke opslag, verpakkingsmateriaal, transport, uitslag en interpretatie, niet-verwerkbare monsters

Bijlagen: instructie patiënt, werkinstructie professional, wettelijke bepalingen, beleids- en uitvoeringsovereenkomst diagnostiek, afvalstromen infectieuze stoffen, praktijkrichtlijn verzending diagnostiekmateriaal

Richtlijn Influenza

Aanvraagformulier diagnostiek

Hygiëneregels bij bedrijfsbezoeken

Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen

Monsterafname instructie voor patiënt

Vragenlijst klachtinventarisatie

6.4 Aanvullend epidemiologisch onderzoek

Bij (het vermoeden van) een uitbraak kan aanvullend (epidemiologisch) onderzoek noodzakelijk blijken. De GGD overlegt over het in te zetten onderzoek (cohort en/of casecontrol) met de LCI en/of het Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten (EPI) bij het RIVM. Bij bovenregionale problematiek zal het initiatief voor aanvullend epidemiologisch onderzoek vanuit het CIb worden geïnitieerd.

Aanvullend onderzoek betreft:

  • voedselenquêtes bij voedselgerelateerde uitbraken;
  • een gedetailleerde epidemische curve;
  • aanvullend laboratoriumonderzoek;
  • onderzoek in de voedselketen;
  • clusteronderzoek.

Door de combinatie van de resultaten van die verschillende onderzoeken ontstaat een beeld van de uitbraak en het aantonen van een mogelijke bron. Het draaiboek Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen bevat informatie over aanvullend (epidemiologisch) onderzoek bij een (mogelijk) voedselgerelateerde uitbraak, voorbereiding op een uitbraak en aanvullende informatiebronnen en als bijlagen epidemische curve, oorzaken per symptoomcomplex, checklist bij (vermoeden van) opzettelijke daad, rapport van onderzoek door GGD naar mogelijke voedselinfectie of –vergiftiging, overzichtstabel aanvullend (epidemiologisch) onderzoek, onderzoek voedselinfectie, statistische aspecten voedselenquête

6.5 Voorlichting

Om verspreiding te voorkomen is het belangrijk om contacten van de index, instellingspersoneel en andere groepen betrokkenen goed te informeren over de (besmettelijkheid van de) ziekte en de preventieve maatregelen die zij kunnen nemen. Zorg voor een heldere boodschap die congruent is met andere kanalen. Q&A’s kunnen hierbij nuttig zijn.

Geef aan:

  • wat de aanleiding is;
  • wat de eigenschappen van de ziekte zijn (verschijnselen, complicaties);
  • wanneer men risico loopt;
  • wat mensen zelf kunnen doen (hygiëne, bewegingsvrijheid, etc.);
  • wat de GGD en de overheid doen;
  • wanneer men bij welke klachten de huisarts en/of de GGD moet raadplegen (afhankelijk van de ziekte).

Zorg voor advies op maat, dat de vragen die mensen hebben beantwoordt. Wanneer een uitbraak bij een instelling plaatsvindt, kan de voorlichting ook via de instelling verlopen.

Mogelijke voorlichtingsdoelgroepen zijn:

  • betrokkenen;
  • personeel van GGD en medewerkende organisatie;
  • gemeenten;
  • instanties, beroepsgroepen;
  • instellingen/ bedrijven;
  • pers;
  • algemene burger.

6.6 Hygiënemaatregelen

Maatregelen zoals hoesthygiëne, handhygiëne, desinfectie, het afschermen van de bron en het scheiden van zieken en gezonden kunnen een belangrijke rol spelen in de preventie van transmissie. Medewerkers in de gezondheidszorg dienen strikte beschermende maatregelen in acht te nemen bij het contact met (vermoedelijk) besmettelijke patiënten of patiëntmaterialen. In Bijlage 8 zijn hiervoor nadere handreikingen weergegeven. Bij uitbraken in instellingen kunnen deskundigen worden ingezet om te kijken welke maatregelen nodig zijn om besmetting te voorkomen. Zie ook de bijlagen bij de desbetreffende richtlijnen..

Tabel 12: Persoonlijke bescherming en hygiëne

Document

Inhoud

Bijlage 8

Persoonlijke bescherming en hygiëne

Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg

Informatie over droog reinigen, nat reinigen, de werkvolgorde bij reinigen en het onderhoud van schoonmaakmateriaal

Richtlijn Scabiës

Verwijzing naar draaiboek Scabies in verpleeghuizen en de WIP richtlijn Scabies

Draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen

Hygiëneadviezen en maatregelen voor verpleeg- en verzorgingshuizen

Richtlijn Influenza

PPE voor GGD-personeel, patiënt en contacten

Instructie preventiemaatregelen patiënt.

Maatregelen voor gezonde huisgenoten

Richtlijn Norovirus

Maatregelen voor groepsaccommodaties, verpleeg en verzorgingshuizen en kindercentra

6.7 Vaccinatie, profylaxe en antimicrobiële middelen

Bij een infectieziektecrisis kan soms een vaccinatie of profylaxe worden aangeboden aan niet- of onvolledig gevaccineerden om ziekte en secundaire transmissie te voorkomen. Het RIVM is verantwoordelijk voor het bestellen en distribueren van deze middelen. Het RIVM zal adviezen formuleren over welke risicogroepen in aanmerking komen voor een dergelijke interventie.

Bij een nieuw virus met een pandemisch potentieel is eerst informatie nodig over het virus, zoals de besmettelijkheid, de ernst, en de kwetsbare leeftijdscategorieën of bijzondere risicogroepen. Wanneer er een vaccin voorhanden is of binnen afzienbare tijd geproduceerd kan worden kan deze worden ingezet. Eigenlijk kan alleen bij een nieuw influenzavirus, en op basis van bestaande technieken, redelijk snel een vaccin geproduceerd worden. Voor andere pandemische virusvarianten kan het echter soms jaren duren voordat een vaccin voorhanden is of, zoals voor het hivvirus, blijkt het niet mogelijk.

Grootschalige vaccinatiecampagne

Bij een grootschalige vaccinatiecampagne is het doel om binnen enkele dagen een groot deel van de bevolking te vaccineren. Hiervoor zijn een planmatige voorbereiding, een operationele voorbereiding, de uitvoering en nazorg en afschaling nodig. De GGD heeft hiervoor een procedure.

Voor het prosesschema grootschalige vaccinatiecampagne zie bijlage 12. Wanneer er sprake is van het gebruik van een ongeregistreerd vaccin heeft het RIVM landelijke richtlijnen. (Zie ook draaiboek ‘Vaccinatiecampagne met ongeregistreerd vaccin’).

Bij een ongeregistreerd vaccin moet meer bijgehouden worden dan bij een geregistreerd vaccin. Het RIVM heeft hiervoor landelijke richtlijnen (zie ook draaiboek ‘Vaccinatiecampagne met ongeregistreerd vaccin’).

Medische interventie tijdens een uitbraak

Het RIVM beheert een aantal vaccins en antivirale middelen in opdracht van de overheid. Deze middelen kunnen worden ingezet ten tijde van een uitbraak of na een bepaalde blootstelling. (pokkenvaccin, anti-rabiës immunoglobulines, antivirale middelen voor aviaire influenza, oraal poliovaccin, etc.). Voor een aantal van deze medicatie ontbreekt de Europese registratie en dient een artsenverklaring aan het RIVM te worden overlegd. Een arts kan via de GGD aan het RIVM het verzoek doen deze medicijnen te verkrijgen. Deze medicijnen kunnen na aanvraag binnen het uur worden verstuurd via een spoedkoerier naar een GGD. Levering uit deze voorraad geschiedt uitsluitend op strikte indicatie.

Tabel 13: Vaccinatie als interventie

Document

Inhoud

Draaiboek Vaccineren met een ongeregistreerd vaccin

Bevat: flowchart, uitvoering, veiligheidsbewaking, registratie en monitoring, rapportage en evaluatie

Bijlagen: overzicht actoren, wetgeving, procedure voor grote groepen, procedure voor kleine groepen, postvaccinale verschijnselen, voorbeeldbrief patiënten

Richtlijn Influenza

Vaccinatiestrategie en prioritering bij schaars vaccin

Inzet en distributie van antivirale middelen

Achtergrondinfo influenzavaccinatie

Literatuuranalyse Oseltamivir profylaxe

Distributieplan antivirale middelen

Triageformulier

Bijsluiter Tamiflu

Richtlijn Pokken

Bijsluiter pokkenvaccins

Vaccinatiebeleid pokken

Stroomdiagram maatregelen na vaccinatie van eerstering contacten en beschermende maatregelen

Richtlijn Polio

Vaccinatiebeleid polio

6.8 Weren en het beperken van sociaal contact

Bij ernstige en besmettelijke infectieziekten kan transmissie beperkt worden door patiënten te weren van activiteiten buiten de kring van gezin/huisgenoten, zoals school, werk, kindercentrum en sport, etc. Dit is alleen nuttig wanneer anderen nog niet besmet zijn en besmetting niet op een andere manier voorkomen kan worden.

Tijdens het hoogtepunt van een uitbraak kan het ook zinvol zijn om de kans op overdracht te verminderen door het aantal directe contacten te verminderen wanneer er sprake is van een mens op mens overdraagbare ziekte. Het bevoegd gezag (meestal de burgemeester) kan de bevolking het dringende advies geven om (in meer of mindere mate) af te zien van activiteiten waarbij grote groepen gezonde mensen in nauw contact met elkaar staan. In ernstige gevallen kunnen ook evenementen afgelast worden en scholen gesloten worden.

Omdat deze maatregelen grote economische en sociale gevolgen kunnen hebben, dient nauwkeurig te worden afgewogen op welk moment zij het effectiefst zullen zijn. Het besluit om scholen te sluiten en om grote concentraties van mensen te voorkomen is afhankelijk van de ernst en de omvang van de uitbraak. Eigenschappen van de ziekteverwekker zoals het ziekmakende vermogen en de snelheid waarmee het zich verspreidt, spelen daarin een bepalende rol. Afhankelijk van de geografische spreiding waarbij de uitbraak per regio sterk kan verschillen, kan het tijdstip van een maatregel van plaats tot plaats verschillen.

Reformatorische scholen spelen vaak een belangrijke rol bij de verspreiding van door vaccinatie te voorkomen ziekten. Sluiting van deze scholen vertraagt de verspreiding, waardoor spijtoptanten zich alsnog kunnen laten vaccineren. Het stopzetten van activiteiten en het voorkómen van het samenkomen van grote groepen ongevaccineerden is zeker in het begin van de epidemie te overwegen. De GGD kan het CIb/LCI voor de te nemen maatregelen om advies vragen. Daarnaast zal het al dan niet sluiten van scholen aan de orde komen in een OMT.

6.9 Medisch toezicht, quarantaine en isolatie

Medisch toezicht, quarantaine en isolatie kan worden ingezet om contact met besmettelijke patiënten te vermijden en transmissie te voorkomen. Wanneer iemand mogelijk besmet is, kan hij onder medisch toezicht geplaatst worden. Diegene wordt dan regelmatig naar zijn gezondheidstoestand gevraagd, zodat er, als hij besmet blijkt te zijn, direct maatregelen getroffen kunnen worden. In uiterste gevallen kunnen quarantaine en isolatie vanuit Public Health-perspectief worden ingezet om transmissie te beperken. Het instellen van medisch toezicht, quarantaine en isolatie gebeurt zoveel mogelijk op vrijwillige basis. Echter, indien nodig kan de burgemeester isolatie en medisch toezicht opleggen bij infectieziekten uit groep A en B1 wanneer er een gevaar voor de volksgezondheid is. Gedwongen quarantaine is alleen mogelijk voor infectieziekten uit groep A. De arts infectieziektebestrijding adviseert de burgemeester hierover.

Medisch toezicht van contacten

Medisch toezicht wordt ingesteld voor de duur van de incubatieperiode vanaf het laatste contact met de (vermoedelijke) patiënt, of totdat de ziekte kan worden uitgesloten door middel van diagnostiek bij de patiënt en er verder geen redenen zijn om de patiënt als verdacht geval aan te merken. De GGD is verantwoordelijk voor de begeleiding van de persoon die onder toezicht staat. Voor medisch toezicht gelden geen bewegingsbeperkende maatregelen binnen Nederland. Het advies is om in de buurt van de eigen woonplaats te blijven en bereikbaar te zijn voor de GGD. Reizen naar het buitenland gaat in overleg met de GGD.

Degene die onder medisch toezicht gesteld is:

  • Meet twee keer per dag (in de ochtend en ’s avonds) de lichaamstemperatuur met een eigen thermometer (bij voorkeur rectaal of in het oor met een goede thermometer) zonder gebruik van antipyretica.
  • De patient ontsmet na het opmeten van zijn temperatuur de thermometer met 70% alcohol en wast de handen.
  • Geeft eenmaal per dag de gemeten waarden door aan de GGD. Als de temperatuur tweemaal achtereen boven de 38oC is, meldt hij dat meteen aan de GGD. De GGD is eindverantwoordelijk voor de volledigheid van de verslaglegging van de monitoring.

Als de temperatuur hoger is dan 38°C bij twee afzonderlijke metingen, of als zich andere symptomen ontwikkelen kan op beoordeling van de arts infectieziektebestrijding tot isolatie worden overgegaan. De arts infectieziektebestrijding beoordeelt ook of isolatie thuis kan plaatsvinden, of dat opname in het ziekenhuis wenselijk is. Er zijn situaties waarbij maatregelen wettelijk afgedwongen kunnen worden.

Quarantaine (thuis & in ziekenhuis)

  • Quarantaine is het afzonderen van een persoon die mogelijk is besmet maar nog geen symptomen heeft of waarbij de ziekte nog niet is vastgesteld door laboratoriumonderzoek.
  • Quarantaine gebeurt op basis van vrijwilligheid. Bij A-ziekten en bij het weigeren van het gevolg geven aan het verzoek tot quarantaine kan de voorzitter van de veiligheidsregio quarantaine dwingend opleggen.
  • Quarantaine duurt totdat de maximale incubatietijd na het laatste contact met de bevestigde bronpatiënt bron verstreken is. Of wanneer door diagnostiek bij het contact is vast komen te staan dat er geen transmissie heeft plaatsgevonden
  • Een arts infectieziektebestrijding beoordeelt of de quarantaine thuis kan plaatsvinden.
  • Wanneer de quarantaine niet thuis kan plaatsvinden, zorgt de GGD voor de voorbereiding en de logistieke organisatie van een quarantainefaciliteit. Bij A-ziekten deelt de directeur Publieke Gezondheid deze verantwoordelijkheid met de voorzitter van de veiligheidsregio.
  • Degene die in quarantaine zit, verlaat zijn woning niet, beperkt het contact met anderen tot een minimum en meet tweemaal per dag zijn temperatuur.
  • Een casemanager van de GGD heeft minimaal eenmaal per dag contact met de patiënt om de ontwikkeling van de situatie te beoordelen. De patiënt neemt zelf contact op met de huisarts en de GGD-arts als er zich symptomen ontwikkelen, zodat er direct tot isolatie overgegaan kan worden.
  • Indien de persoon symptomen ontwikkelt, passend bij het ziektebeeld, wordt direct overgegaan tot isolatie. De arts infectieziektebestrijding bepaalt of isolatie in eerste instantie in de thuissituatie kan plaatsvinden.

Zie Bijlage 9 voor de randvoorwaarden van quarantaine in een quarantainefaciliteit.

Isolatie (thuis & in ziekenhuis)

  • Isolatie is een Public Health maatregel die opgelegd wordt aan een persoon die (vermoedelijk) besmettelijk is.
  • Een arts infectieziektebestrijding beoordeelt of de betreffende persoon thuis geïsoleerd kan worden. De gezondheidstoestand van de patiënt is dan wel zodanig dat opname in het ziekenhuis niet nodig is.
  • De patiënt verblijft in een aparte kamer (bijvoorbeeld de slaapkamer) die hij alleen verlaat voor lichaamsverzorging (douchen, tandenpoetsen e.d.) en toiletgebruik. Als de patiënt de kamer verlaat voor lichaamsverzorging of toiletgebruik, draagt hij een mond-neusmasker. Hij gebruikt een masker maximaal één dag, en vervangt het eerder wanneer het verontreinigd raakt.
  • De kamer wordt dagelijks geventileerd. De deur van de kamer blijft gesloten.
  • Het contact met anderen wordt tot het minimum beperkt. Als andere huisgenoten of verzorgers in de kamer van de patiënt komen dragen zij een mond-neusmasker, handschoenen en indien nodig oogbescherming (een veiligheidsbril of een eigen bril).
  • De huisarts en de hulpverleners van de GGD dragen in het huis waar de patiënt verblijft een mond-neusmasker (minimaal FFP-2), handschoenen, een speciaal beschermingsschort en zo nodig een veiligheidsbril.
  • De GGD begeleidt de patiënt en zijn/haar omgeving bij het uitvoeren van de infectiepreventiemaatregelen thuis.
  • De GGD houdt zich op de hoogte van de uitkomsten van de diagnostiek en bepaalt of deze leiden tot verandering van de casusdefinitie en/of opheffing van de isolatiemaatregelen thuis. De GGD geeft een eventuele aanpassing van de casusdefinitie en de uitkomsten van de diagnostiek door met behulp van OSIRIS. De GGD informeert de patiënt, huisgenoten en verzorgers over het opheffen van de isolatiemaatregelen thuis.
  • Patiënten blijven ook na het verdwijnen van de klachten nog een periode geïsoleerd als zij nog in staat zijn anderen te besmetten. De tijdsduur van deze periode verschilt per infectieziekte.
  • Na het opheffen van de isolatie worden sanitaire voorzieningen, de kamer waar de patiënt verbleef, en linnengoed en kleding die door de patiënt gebruikt zijn, gereinigd.

Algemene hygiëne

  • De patiënt wast regelmatig zijn handen, maar in ieder geval na niezen of hoesten, na contact met lichaamsvloeistoffen (snot, speeksel, urine, ontlasting), voor of na het verlaten van de kamer en na gebruik van het toilet. Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, volstaat het om alleen handalcohol te gebruiken (en hoeven de handen niet eerst gewassen te worden).
  • De patiënt gebruikt eigen bestek, handdoek, beddengoed, kleding, etc. De patiënt gebruikt eigen zeep, handalcohol en thermometer.
  • Oppervlakken die door lichaamsvloeistoffen kunnen zijn bevuild (lichtknoppen, deurknoppen) moeten dagelijks gedesinfecteerd worden met 70%-alcohol. Indien de oppervlakken zichtbaar vervuild zijn dan eerst schoonmaken met water en zeep, afdrogen en daarna desinfecteren.
  • De patiënt is bij voorkeur de enige gebruiker van een toilet. Als men slechts over één toilet beschikt, dan geldt het volgende: het toilet wordt steeds nadat de patiënt het gebruikt heeft goed schoongemaakt. Dit gebeurt met een normaal huishoudreinigingsmiddel. Daarnaast worden de toiletbril, spoelknop, deurklink en kraan afgenomen met 70%-alcohol. De binnenkant van de toiletpot wordt met onverdund chloor nagespoeld, waarna het toilet wordt doorgespoeld met het deksel dicht. Als iemand anders dan de patiënt het toilet schoonmaakt, dan moet die persoon bij het schoonmaken handschoenen, een mond-neusmasker, oogbescherming en een schort dragen.
  • Afval als zakdoeken, handschoenen en mond-neusmaskers worden in een afgesloten plastic vuilniszak afgevoerd met daaromheen een tweede schone zak. Het kan mee met de gewone vuilnisophaaldienst.
  • De patiënt maakt geen eten klaar voor huisgenoten.
  • Als thuisisolatie niet wenselijk is, wijst de burgemeester of de minister van VWS een ziekenhuis aan. Dit zijn doorgaans universitaire medische centra of het calamiteitenhospitaal.

In het geval van gedwongen isolatie wordt er gekozen voor een actief of een passief persbeleid, door de arts infectieziektebestrijding, de DPG en de burgemeester. Bij A-ziekten vervangt de voorzitter van de veiligheidsregio de burgemeester. Er wordt ook iemand aangewezen als woordvoerder, bijvoorbeeld van de GGD. De GGD is tevens bereikbaar voor publieksvragen. In het Draaiboek ‘Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek’ wordt bestuursdwang verder beschreven.

In het algemeen draagt de gemeente de kosten voor infectieziektebestrijding. Echter, het Rijk draagt bij in de kosten wanneer tuberculosepatiënten gedwongen geïsoleerd worden, of wanneer de minister van VWS de burgemeester verplicht maatregelen te treffen. Dit gebeurt alleen in uitzonderlijke situaties, zoals een uitbraak van een A-ziekte of een WHO-aanbeveling.

Vervoer naar het ziekenhuis

Wanneer vervoer per ambulance plaatsvindt, moet de insturende huisarts expliciet aan de CPA vermelden welke verdenking er bestaat. Ambulancevervoer vindt plaats volgends de WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector’. De patiënt wordt vervoerd met een minimum aan ambulancepersoneel. Personeel dat met gebruik van beschermende maatregelen een verdachte patiënt heeft vervoerd, wordt als vluchtig contact beschouwd. Na gebruik moet de ambulance worden schoongemaakt en gedesinfecteerd.

Wanneer de situatie van de patiënt niet zo ernstig is dat vervoer per ambulance noodzakelijk is, kan de patiënt onder bepaalde voorwaarden op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis gaan:

  • Huisarts meldt de ontvangend specialist dat een verdachte patiënt eraan komt. Huisarts vertelt de patiënt waar hij/zij zich moet melden;
  • Patiënt gaat in eigen auto met huisgenoot of gezinscontact;
  • Patiënt draagt als dat mogelijk is een chirurgisch mond-neusmasker. Wanneer de patiënt niet in staat is een masker te dragen, draagt de huisgenoot of het gezinscontact een FFP1-masker en handschoenen;
  • Patiënt gaat niet met openbaar vervoer of taxi.

 

Tabel 16: Documenten m.b.t. quarantaine en isolatie

Document

Inhoud

Bijlage 8

Quarantaine in een quarantainefaciliteit, isolatie in het ziekenhuis, vervoer naar het ziekenhuis

Draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek

Bevat: stroomschema’s, procedure, betrokken actoren, financiering, persbeleid

Bijlagen: Wpg, checklist GGD, brief aan burgemeester, beoordelingsformulier noodzaak, beschikkingen gedwongen maatregelen, criteria opheffen maatregelen, wet bijzondere opname in psychiatrische ziekenhuizen

Richtlijn Influenza

Monitoring ziekteverschijnselen en diagnostiek

Richtlijn SARS

Stroomdiagram keuze maatregelen contacten van patiënten SARS

WIP/LCHV-hygiënerichtlijnen voor de ambulancediensten

Infectiepreventie binnen ambulancesector

7. Afschalen

7.1 Opheffen crisisteam

Wanneer de situatie niet langer om opschaling van de GGD vraagt, besluit de DPG tot (gefaseerde) afschaling. Het crisisteam adviseert de DPG hierover. Er wordt teruggekeerd naar de normale werksituatie als voor de opschaling.

7.2 Evaluatie & rapportage

Na de afschaling wordt de inzet van de GGD geëvalueerd en gerapporteerd. Zie Bijlage 10 voor een generiek evaluatiekader.

  • Maak een rapport om als GGD centraal naar buiten te treden;
  • Zorg dat het rapport snel verschijnt, zodat alle betrokkenen na kunnen lezen wat er is gebeurd;
  • Zorg dat de uitgebreidheid van het rapport in verhouding staat tot de ernst en de aard van de uitbraak;
  • Gebruik het rapport eventueel ook om verbeteringen te verwezenlijken, zoals sneller melden van ziektegevallen, wering van ziek personeel en instellen van preventiemaatregelen;
  • Pas op met het aanduiden van ‘schuldigen’ (omwille van claims) en het geven van vertrouwelijke informatie.

Neem de volgende elementen op in het rapport:

  • een chronologische beschrijving van wat er is gebeurd;
  • een overzicht van de middelen die zijn ingezet (capaciteit, geld);
  • de behaalde resultaten en successen die zijn geboekt (bijvoorbeeld inzet en discipline van medewerkers, toepassing van maatregelen, goede communicatie etc.);
  • de knelpunten die zijn geconstateerd;
  • aanbevelingen voor veranderingen;
  • eventuele geplande publicaties in (inter)nationale (wetenschappelijke) literatuur;
  • ziekte- en uitbraakspecifieke elementen.

Soms kan worden volstaan met een kort rapport over:

  • wanneer en door wie de uitbraak gemeld is;
  • hoeveel zieken en niet-zieken er aan het begin van de uitbraak waren en hoeveel er uiteindelijk in totaal zijn geweest;
  • een verdeling van de gevallen met eventueel de epidemische curve;
  • de meest voorkomende klachten en eventuele complicaties;
  • de (vermoedelijke) verwekker;
  • welke factoren mogelijk van invloed waren op de verspreiding, bijvoorbeeld ziek personeel dat is blijven werken;
  • de genomen maatregelen;
  • de eventueel ingeschakelde instanties;
  • een conclusie en eventuele lessen voor de toekomst.

Bedank instellingen en instanties voor hun medewerking. Ga na of de draaiboeken en richtlijnen adequaat waren tijdens de crisisbeheersing en overleg over eventuele aanpassingen.

7.3 Nazorg

Naast opvang en verzorging behoort ook nazorg tot de verantwoordelijkheid van de gemeente. Vanwege haar betrokkenheid bij de crisisbeheersing heeft de GGD inzicht in het deelproces ‘nazorg’ van de gemeente (rampenbestrijdingsproces 25). Het belangrijkste doel bij dit proces is zelfcontrole herwinnen en de samenleving herbouwen. Hiervoor is goede registratie van schade en het zoveel mogelijk oplossen van schrijnende gevallen belangrijk. Ook psychosociale nazorg verdient aandacht.