Norovirus Richtlijn

Norovirussen zijn kleine RNA-virussen zonder envelop (27-32 nm). Norovirussen behoren tot de taxonomische familie Caliciviridae. Momenteel zijn er 5 erkende norovirusgenogroepen (GI-GV), waarvan er 3 (GI, GII en GIV) bij mensen tot klachten kunnen leiden. Binnen deze 3 genogroepen zijn meer dan 30 verschillende genotypen beschreven. Varianten van het GII.4-genotype zijn sinds 2002 de meest voorkomende oorzaak van norovirusuitbraken en sinds 1996 veroorzaken varianten van het norovirus GII.4-genotype wereldwijde epidemieën, waarbij tweejaarlijks een nieuwe variant dominant lijkt te zijn (Siebenga 2009).

Een acute infectie met norovirus veroorzaakt tijdelijke afwijkingen in de dunne darm. Tijdens acute infectie is de barrièrefunctie van de darm verminderd en treedt een verhoogde uitscheiding van negatief geladen kleine moleculen op. De infectie heeft weinig effect op de opnamecapaciteit van de darm. Het exacte mechanisme waardoor diarree en braken ontstaan, is nog niet opgehelderd, maar het lijkt niet te berusten op enterotoxineproductie.

Klinische symptomen, zoals braken en diarree beginnen meestal acuut na 12-48 uur (Glass 2009). De incubatieperiode in vrijwilligersstudies is minimaal 8 en maximaal 60 uur, met een gemiddelde van 30 uur.

Misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en milde koorts zijn de meest voorkomende klinische symptomen. Er is meestal geen bloed- of slijmbijmenging in de feces. De symptomen verdwijnen na 2 tot 3 dagen bij volwassenen en na ongeveer 1 week bij kinderen. De infectie leidt bij gezonde mensen niet tot langdurige klachten of restverschijnselen (Rockx 2002, Glass 2009). Asymptomatische infecties komen veelvuldig voor.

De kans op een infectie en ziekte na besmetting met norovirus is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van een aantal bloedgroepantigenen (genetische gevoeligheid) en de ontwikkelde immuniteit. De ontwikkelde immuniteit is voornamelijk norovirustypespecifiek en kortdurend, waarbij de bescherming tussen 3 maanden (nog wel beschermd) en 27 maanden na infectie terugloopt tot nagenoeg geen bescherming. Jaarlijks zijn meerdere norovirusinfecties in een persoon mogelijk (Glass 2009), omdat er veel verschillende norovirustypen zijn en omdat de meeste norovirustypen snel muteren. Anti-Norovirus IgA is aangetoond in borstvoeding, maar het is onduidelijk of dit bescherming biedt (Makita 2007).

Vooralsnog geldt de mens als enig reservoir voor menselijke norovirusinfecties. Norovirussen zijn inmiddels ook gevonden in varkens, koeien, schapen, muizen, honden en katten, maar meestal gaat het om andere genogroepen (GIII en GV) of genotypen van GI of GII die niet de mens infecteren (Bank-Wolf 2010). Bij varkens en kalveren zijn wel eens GI en GII norovirussen gevonden die op basis van sequenties niet van de menselijke norovirussen te onderscheiden zijn (Bank-Wolf 2010). Toch zijn er geen duidelijke indicaties of bewijs voor zoönotische transmissie.

Transmissie van norovirus is in principe fecaal-oraal en van mens op mens. Uitscheiding van het virus vindt plaats via feces of via braken. Transmissie van mens op mens kan ook indirect plaatsvinden, bijvoorbeeld via besmetting van objecten, zoals deurknoppen, speelgoed, voedsel of water. Virusuitscheiding via braaksel kan een rol spelen in de verspreiding. Dat kan direct via druppel- of aerogene transmissie of indirect via besmetting van de omgeving, voedsel of water (Koopmans 2004).

Norovirussen zijn zeer infectieus en goed in staat om buiten de gastheer te overleven. Voor het menselijke norovirus is nog geen kweekmethode beschikbaar, maar vergelijkbare virussen overleven meer dan twee weken op poreuze en niet poreuze oppervlakken. De overleving op voedselproducten, zoals fruit en groenten is doorgaans langer dan de houdbaarheid van deze producten (FAO/WHO 2008). Norovirus wordt niet aangetast door invriezen of koelen, is resistent tegen vele desinfectiemiddelen in de gebruikelijke dosering en kan tegen sterke schommelingen in de zuurgraad (Koopmans 2004).

Veel verschillende voedselproducten kunnen met norovirus worden besmet en tot infecties leiden. Het koken (90 seconden op 90˚C) van besmette producten vernietigt het infectieus vermogen van de virussen, invriezen en koelen zorgen er echter voor dat de virussen infectieus blijven (FAO/WHO, 2008). De belangrijkste van die voedselproducten kunnen in drie categorieën verdeeld worden:

• kant-en-klare maaltijden of producten;
• niet of onvoldoende verhitte oesters en mosselen;
• onverhit groente en fruit.

Kant-en-klare maaltijden of producten

Kant-en-klare maaltijden of producten kunnen besmet raken door een niet optimaal hygiënisch werkende voedselbereider die zelf besmet is met het norovirus. Als het product daarna niet grondig wordt verhit, is dit een mogelijke infectiebron. Bekende voorbeelden zijn de gecaterde broodjes of buffetten waarvoor in de productie veel handcontact nodig is (FAO/WHO, 2008).

Niet of onvoldoende verhitte oesters en mosselen

Consumptie van niet of onvoldoende verhitte tweekleppige weekdieren zoals oesters en mossels geldt als aparte risicofactor. Deze dieren voeden zich door bestanddelen uit water te filteren. Als ze opgekweekt worden in verontreinigd water, filteren en concentreren ze ook de in het water aanwezige pathogenen. De geconcentreerde norovirussen blijven langdurig aanwezig en infectieus in het spijsverteringskanaal, ook als de tweekleppige weekdieren door verwatering van bacteriën gezuiverd worden. Er zijn dan ook norovirusinfecties beschreven na consumptie van klasse A-oesters: oesters waarvan de bacteriële contaminatie en geur, kleur en smaak aan de criteria voor rauwe consumptie voldeden (FAO/WHO, 2008).

Onverhit groente en fruit

Groente en fruit kunnen besmet raken door voedselbereiders, maar ook door gebruik van besmet water bij irrigatie, behandeling met gewasbeschermingsmiddelen of wassen.

Tijdens de acute fase vindt uitscheiding plaats via feces en braaksel en is men via deze lichaamsvloeistoffen zeer besmettelijk. De virusuitscheiding gaat algemeen nog 3 weken door na klinisch herstel (Glass 2009). Bij ouderen en immuungecompromitteerden kunnen de symptomen en de virusuitscheiding aanzienlijk langer duren: van weken tot meer dan een jaar (Glass 2009).

Norovirussen zijn zeer besmettelijk. De infectieuze dosis wordt geschat op 18 deeltjes, maar inname van 1 infectieus deeltje kan in de helft van de gevallen al tot infectie leiden. Aangezien norovirussen vrijwel altijd samenklonteren, zal contact altijd met meerdere deeltjes plaatsvinden en is de kans op infectie erg groot (Teunis 2008). Dat blijkt ook uit de geschatte R0 (basis reproductiegetal) van meer dan 7 secundaire infecties per primaire infectie op een internationale scouting jamboree (Heijne 2009). Feces kunnen tijdens en tot 1 week na de acute fase 10 miljoen tot 100 miljard virusdeeltjes per gram bevatten. Ook de uitscheiding bij asymptomatisch geïnfecteerden ligt vaak boven de 10 miljoen per gram feces gedurende zeker 14 dagen (Lopman 2012). Over de aantallen virussen per gram braaksel is veel minder bekend, maar zeker is dat braken zeer besmettelijk is en verschillende malen tot uitbraken heeft geleid door aerogene verspreiding van het virus.

De diagnose kan worden gesteld door het aantonen van virus in fecesmonsters. Vroeger gebeurde dit met behulp van elektronenmicroscopie. Tegenwoordig vindt diagnostiek plaats met behulp van veel gevoeliger moleculair-biologische methoden (reverse-transcriptase-PCR (RT-PCR)). Op steeds meer microbiologische laboratoria is norovirus RT-PCR als diagnostische methode beschikbaar. Norovirus kan in braaksel en in feces worden aangetoond; in feces vanaf de eerste stoelgang na het begin van de symptomen tot vaak wel weken nadien.

Er zijn commerciële enzyme-linked immunosorbent assays (EIA) op de markt die norovirus antigeen in fecesmonsters aantonen. Deze testen zijn minder gevoelig dan een RT-PCR, maar technisch gemakkelijker uitvoerbaar en kunnen vooral tijdens een uitbraak snel tot identificatie van een norovirus als verwekker leiden. Dankzij de goede specificiteit van deze testen is een positief resultaat veelzeggend, maar door de geringe sensitiviteit sluit een negatief resultaat norovirus als verwekker niet uit. Net als norovirus, is sapovirus een genus van de Calicivirus-familie. Sapovirus veroorzaakt ook gastro-enteritis bij mensen, maar dan vooral bij kinderen. Het kan ook uitbraken veroorzaken. Moleculaire diagnostiek voor sapovirus is in enkele laboratoria beschikbaar (Bijlmer 2008, Svraka 2009).

Zie ook Diagnostisch vademecum Norovirus.

Norovirussen uit feces van verschillende patiënten kunnen bij verdenking van een gezamenlijke infectiebron getypeerd worden door middel van sequentie-analyse. Dankzij deze technieken kunnen voedselgerelateerde explosies van gastro-enteritis uit verschillende gebieden aan elkaar gekoppeld worden. Als in mogelijk epidemiologisch gerelateerde uitbraken de algemeen voorkomende norovirustypen gevonden worden, is uitgebreider onderzoek noodzakelijk, als bewezen moet worden dat er inderdaad sprake is van een gezamenlijke bron.

Moleculaire methoden zijn beschreven en gebruikt voor het aantonen van norovirus in voedsel (schelpdieren, vruchten, salades) en water. De Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) is in Nederland het aanspreekpunt bij een verdenking van een voedselbron en kan onderzoek uitvoeren. Als norovirus in voedsel wordt aangetroffen, is het mogelijk om door middel van typering een nauwkeuriger beschrijving van het virus te krijgen. Dit geeft inzicht in de mogelijke bron en/of transmissiewegen.

Iedereen kan een norovirusinfectie krijgen. Uitbraken van norovirus worden vooral gezien daar waar grote groepen personen met elkaar in contact komen, zoals bij verzorgings- en verpleeghuizen, kinderdagverblijven, ziekenhuizen, restaurants, cruiseschepen, publieksevenementen en dergelijke. In grote groepen heeft de ziekte een hoge attack-rate (Glass 2009).

Het risico van uitdroging door braken en/of diarree is hoger bij ouderen en kleine kinderen. Ernstigere ziekteverschijnselen, die soms tot ziekenhuisopname leiden, kunnen voorkomen bij risicogroepen. Risicogroepen zijn jonge kinderen, ouderen, immuungecompromitteerden, patiënten met nieraandoeningen en patiënten met meerdere aandoeningen. Bij jonge kinderen treden soms extra-intestinale symptomen op, zoals stuipen. Voor Nederland wordt 0.5% van de sterfte van mensen boven de 85 jaar toegeschreven aan norovirus, voor andere leeftijdsgroepen wordt vooralsnog geen mortaliteit beschreven (Van Asten 2012). Bij zwangeren is niet beschreven dat een norovirusinfectie leidt tot een ernstig beloop.

Uitbraken en sporadische gevallen van gastro-enteritis veroorzaakt door norovirus, komen wereldwijd en bij alle leeftijdscategorieën voor.

Naar schatting doen zich in Nederland jaarlijks ruim 600.000 gevallen van norovirusinfectie voor, wat neer komt op een incidentie van 38 op 1000 inwoners (Verhoef 2012). Infecties door het norovirus worden het hele jaar door gezien, met een piek in de wintermaanden (‘winter vomiting disease’). Bij kinderen (0-17 jaar) die in een ziekenhuis zijn opgenomen met gastro-enteritis wordt in 16% van de gevallen norovirus gevonden, bij volwassenen is dit ongeveer 10% (Friesema 2012).

Uitbraken en sporadische gevallen

In Nederland is gemiddeld 60% van de uitbraken van gastro-enteritis veroorzaakt door norovirus (Duynhoven 2005). In specifiek voedselgerelateerde uitbraken wordt norovirus in ongeveer 35% van de gevallen gevonden en ongeveer 15% van alle norovirusuitbraken zijn voedselgerelateerd. Ondanks dat norovirus een frequente veroorzaker is van uitbraken van gastro-enteritis, is er sprake van onderrapportage. Minder dan 5% van het totale aantal infecties wordt gemeld door gerapporteerde uitbraken. De meeste infecties en ziekte-episoden zijn sporadische gevallen of niet-gemelde lokale uitbraken, zoals binnen families.

Zie ook:

• Norovirus (RIVM.nl)
• Virologische weekstaten

Er is nog geen vaccin beschikbaar, maar een fase 1-2 trial, naar de effectiviteit en veiligheid van een intranasaal norovirusvaccin, rapporteert goede veiligheid en bijna 50% reductie van de symptomatische infecties (Atmar 2011).

Strikte naleving van hygiënemaatregelen is waarschijnlijk de belangrijkste vorm van preventie (Couturier 2009). Personen met klachten van gastro-enteritis (braken en/of diarree) moeten niet werken in de voedselbereiding of directe patiëntenzorg. Na klinisch herstel kunnen de eigen werkzaamheden hervat worden, mits de hygiënemaatregelen zeer strikt worden nageleefd. Zeker rond toiletgebruik, omdat na het verdwijnen van de symptomen het virus (Rockx 2002) nog weken kan worden uitgescheiden.

Norovirussen zijn kleine RNA-virussen zonder een envelop die moeilijk zijn te inactiveren door zepen, neutrale reinigingsmiddelen als Quats (quaternaire ammoniumverbindingen) en vele alcoholen. Oplossingen op basis van vrij chloor of jodide kunnen wel voldoende werkzaam zijn om de transmissie van het norovirus te beperken. Peroxide in gas- of dampvorm kan gebruikt worden voor ruimtedesinfectie.

Desinfectie conform de richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Voor aanvullingen op de standaardmethoden, zie tabel.

Eindronde

Het is aan te bevelen om een eindronde te doen, d.w.z. een afsluitende ronde waarbij alle mogelijk besmette materialen verwijderd worden. Deze moet ten minste 60 uur (maximale incubatietijd) na het stoppen van de klachten bij het laatste ziektegeval uitgevoerd worden. Ondanks de eindronde moeten de betrokkenen ingelicht worden dat goede standaard toilet- en handhygiëne gehandhaafd blijft omdat het virus nog weken in de ontlasting uitgescheiden kan worden.

Eindschoonmaak

Bij cruises of groepsaccomodatie heeft een extra grondige schoonmaak pas zin als de populatie vervangen wordt (eindschoonmaak).

Zie voor volledige aanbevelingen voor reiniging en desinfectie bij een uitbraak hoofdstuk 1.3 van bijlage 1.

Oppervlakken

Werkwijze: voordat iets gedesinfecteerd kan worden, moet er eerst gereinigd worden. Begin in de schone ruimtes en eindig in besmette ruimtes. Begin met schoon (bij voorkeur wegwerp-) schoonmaakmateriaal en draag wegwerphandschoenen. Draag zo nodig (in ruimtes met aerosolen) een wegwerpschort (halterschort) en mondmasker (minimaal FFP1) om jezelf te beschermen. Werkoppervlakken in de keuken en grote oppervlakken na desinfectie afnemen met een schone doek en water. Maak bij reiniging en desinfectie onderscheid in hoog- en laagrisico oppervlakken.

Zie voor volledige aanbevelingen voor reiniging en desinfectie bij een uitbraak hoofdstuk 1.3 van bijlage 1.

Textiel

De standaardmethode Handreiniging/-desinfectie is afdoende voor normale/lage vervuiling. De minimale wastemperatuur is 40 graden (niet 60). Droog het wasgoed bij voorkeur door middel van wasdroger en/of strijk het wasgoed. Sterk verontreinigd textiel (met feces of braaksel) bij voorkeur weggooien in afgesloten plastic zak, lucht niet uitpersen en de vuile was goed scheiden van schone was. Als weggooien niet kan, dan wassen en spoelen op de hoogst mogelijke temperatuur. Neem beschermende maatregelen bij het hanteren van vuil wasgoed (wegwerpschort met lange mouwen, handschoenen en mondmasker).

Zie voor volledige aanbevelingen voor textiel hoofdstuk 4.4 van bijlage 1.

Handreiniging/desinfectie

In aanvulling op de standaardmethode 2.4.3: alleen handreiniging, geen handdesinfectie. Bij patiëntcontact zonder handschoenen (voor en na het contact), bij zichtbaar verontreinigde handen en na eigen toiletgebruik is handen wassen met water en zeep nodig. Na handschoengebruik moeten de handen gedesinfecteerd worden met handalcohol indien er geen water en zeep beschikbaar is.

Zie voor volledige aanbevelingen voor handhygiëne hoofdstuk 2.3 van bijlage 1.

Ruimtedesinfectie (fogging)

Ruimtedesinfectie dient uitgevoerd te worden door gespecialiseerde deskundigen en is te overwegen bij een eindschoonmaak bij cruiseschepen en hotels.

Zie voor volledige aanbevelingen voor ruimtebehandeling hoofdstuk 3.3 van bijlage 1.

Volgens de Wet publieke gezondheid zijn voedselinfecties, waarbij bij 2 of meer personen anamnestisch een verband bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of vocht, meldingsplichtig. Instellingen waar, voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen meerdere gevallen van gastro-enteritis te melden bij de GGD (artikel 26 Wet Publieke Gezondheid; zie draaiboek Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen).

Bij verdenking op overdracht via besmet voedsel, de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) inschakelen. De NVWA voert toezicht uit op exploitanten van levensmiddelenbedrijven alsook overige professionele voedselbereiders is in die hoedanigheid bevoegd om nader onderzoek (inspectie, bemonstering en labonderzoek van verdacht voedsel) uit te voeren bij de voedselbereider. Afstemming met de NVWA over onderzoek bij uitbraken van voedselvergiftiging en -infectie vindt plaats via het Expertisecentrum voedselvergiftiging (24/7 bereikbaar; T: 088-2233032; E: expertisecentrumVV@nvwa.nl).

De meest voorkomende transmissie is direct van mens op mens en bij één enkele uitbraak lijkt bronopsporing niet zinvol. Bronopsporing wordt wel aanbevolen bij een sterke verdenking voor een voedselgerelateerd cluster ziektegevallen, of bij terugkerende clusters van ziektegevallen binnen een setting. Voor voedselgerelateerde uitbraken is er een standaardaanpak (zie draaiboek Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen). Het is daarbij belangrijk voedselresten veilig te stellen. Indien relevant kan in overleg met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) specialistisch omgevingsonderzoek overwogen worden door middel van veegmonsters. De NVWA is in de hoedanigheid van toezichthouder op exploitanten van levensmiddelenbedrijven alsook overige professionele voedselbereiders bevoegd om nader onderzoek (inspectie, bemonstering en labonderzoek van verdacht voedsel) uit te voeren bij de voedselbereider.

Geen.

Zie voor de te nemen (hygiëne)maatregelen allereerst de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht. Bij een geïsoleerd geval (in de gezinssituatie), waarbij de persoon niet betrokken is bij voedselbereiding of patiëntenzorg, zijn buiten deze algemene hygiënemaatregelen, geen andere maatregelen nodig (zie ook Wering van werk, school of kinderdagverblijf).

Bij een sterke verdenking voor een (voedselgerelateerd) cluster moeten de hygiënemaatregelen aangescherpt worden en moeten zo nodig uitbraakprotocollen opgestart worden om de bron proberen te achterhalen (zie de bijlagen en het draaiboek Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen).

Voor maatregelen in verpleeghuizen verwijzen wij naar de WIP-richtlijn norovirus.

Voor maatregelen voor werknemers in groepsaccommodaties, zie bijlage 2.

Voor maatregelen voor werknemers in de kinderdagopvang, zie bijlage 3 en de Hygiënemaatregelen bij een uitbraak van norovirus in de kinderdagopvang.

Geen.

Het weren van kinderen van scholen en kinderdagverblijven tijdens een uitbraak, is vanuit transmissie-interventieperspectief niet zinvol, omdat je in de praktijk vaak te laat bent om maatregelen te kunnen nemen en transmissie waarschijnlijk al heeft plaatsgevonden. Echter, zieke kinderen horen bij voorkeur thuis. Om introductie van het virus op een kinderdagverblijf te voorkomen, is het zinvol om een ziek kind thuis te houden tot herstel. Het is te overwegen dat een instelling/organisatie probeert te vermijden om een indexgeval op te nemen wanneer er (nog) geen norovirus circuleert.

Geen.

De behandeling is symptomatisch en gericht op het voorkomen en/of bestrijden van uitdrogingsverschijnselen (door vochttoediening). Vanwege de geringe afname van de opnamecapaciteit is toediening van ORS effectief, eventueel in combinatie met anti-secretoire middelen (diarreeremmers). Als niet duidelijk is dat norovirus de verwekker van de klachten is, dan geen loperamide gebruiken of alleen na overleg met (huis)arts.