COVID-19 Richtlijn

Het nieuwe humane coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV-2), behoort tot het species of Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus, genus beta-coronavirus, subgenus Sarbecovirussen, lineage B (Zhou 2019). Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. Tot deze groep behoort ook SARS-CoV dat in 2003 wereldwijd in verschillende regio’s voor uitbraken zorgde.

Het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2) is genetisch het meest verwant aan het SARS-coronavirus. Het maakt net als SARS gebruik van de ACE2-receptor. Deze komt onder andere op het alveolair epitheel voor, wat gezien wordt als de verklaring voor de predilectie van SARS voor replicatie in de lage luchtwegen (Haagmans 2020).

2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen).

Wisselend, van milde niet-specifieke luchtwegklachten: neusverkoudheid; keelpijn (14%); (droge) hoest (68%); moeheid (38%); sputumproductie (33%); spier- en gewrichtspijnen (15%);  hoofdpijn (14%) en verhoging, tot meer ernstige ziektebeelden met koorts (> 38 graden Celsius, 88%); kortademigheid (19%) en pneumonie, tot acute respiratoire stress syndroom en septische shock. Ook gerapporteerd (bij een kleiner deel van de patiënten): diarree (4%); misselijkheid en braken (5%). Ongeveer 80% van de gemelde gevallen heeft milde tot matig ernstige klachten, 13,8% had ernstige klachten en 6,1% zeer ernstige klachten.

De patiënten met complicaties worden onderverdeeld in ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de gevallen), ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20%), of ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie).  

China meldt in maart 2020 een case fatality rate van 2,3%. Zowel de ernst, verloop en case fatality rate is afhankelijk van onderliggende aandoeningen en neemt toe bij ouderen boven de 70 jaar.

(Guan 2020, Huang 2020, Wang 2020, Haagmans 2020, ECDC 2020a)

Zie voor meer informatie over kinderen het NVK-standpunt over COVID-19 en kinderen.

Volgt.

Niet van toepassing. Er wordt uitgegaan van een zoönotische bron (vleermuizen en/of schubdieren) (Wang 2020).

De ziekte is van mens op mens overdraagbaar.

Direct

Druppelinfectie: transmissie via grote druppels uit hoesten en niezen binnen een afstand van 1,5 meter. Via aerosolen tijdens aerosolvormende handelingen (tracheale intubatie, niet-invasieve beademing, tracheostomie, cardiopulmonaire reanimatie, manuele handmatige beademing voorafgaand aan intubatie, bronchoscopie, handelingen aan de tracheostoma, uitzuigen) (WHO 2020a).

Aerogeen

Er zijn geen aanwijzingen dat het virus zich aerogeen (via zwevende deeltjes in de lucht) verspreidt, behalve via aerosolen tijdens aerosolvormende handelingen (tracheale intubatie, niet-invasieve beademing, tracheostomie, cardiopulmonaire reanimatie, manuele handmatige beademing voorafgaand aan intubatie, bronchoscopie, handelingen aan de tracheostoma, uitzuigen) (WHO 2020a).

Perinatale overdracht

Er zijn geen aanwijzingen voor perinatale overdracht.

Lactatie

Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie van het virus via borstvoeding waarschijnlijk geen rol. Goede hand- en hoesthygiëne tijdens het geven van borstvoeding is belangrijk. Indien de moeder veel hoest kan ervoor gekozen worden om afgekolfde melk door een andere ouder/verzorger te laten geven.

Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een patiënt is in ieder geval besmettelijk tijdens de symptomatische fase (Huang 2020).  Zowel patiënten met milde als ernstige klachten kunnen  virus uitscheiden (Zhang 2020). Ook in de feces van de patiënt is het virus met PCR aantoonbaar (WHO 2020b, ECDC 2020b). Na het verdwijnen van de klachten kan het virus met PCR nog  aantoonbaar blijven in zowel de keel (7-14 dagen) als feces (4-5 weken). Ook is virus met PCR aangetoond in de keel 1-2 dagen voordat ziekteverschijnselen optreden (Tong 2020).  Bij sommige asymptomatische personen is het virus met PCR aantoonbaar in de keel zonder dat zij zelf later ziek werden (Bai 2020, Hoehl 2020, Pan 2020, Zou 2020).

Onduidelijk is of het aantonen van virus bij asymptomatische personen gerelateerd is aan besmettelijkheid. Op basis van de huidige literatuur zijn het  voornamelijk symptomatische personen die bijdragen aan de verspreiding en lijkt de bijdrage van de asymptomatische personen aan de verspreiding beperkt (Ghinai 2020).  Slechts bij één asymptomatische persoon met PCR aangetoond virus in de keel was het mogelijk het virus ook daadwerkelijk te kweken (Hoehl 2020). Tevens zijn op dit moment geen aanwijzingen dat faeco-orale overdracht bijdraagt aan de verspreiding.

Exacte gegevens over de besmettelijkheid ontbreken. Hoe zieker iemand is, hoe meer virus de persoon kan verspreiden. Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. Hoe lang dat precies is, is nu nog onbekend. Dit kan variëren van enkele uren tot enkele dagen. Dat is afhankelijk van bijvoorbeeld het soort oppervlakte, de temperatuur en de luchtvochtigheid. Er is geen bewijs dat mensen hierdoor besmet zijn geraakt (ECDC 2020b). Tot nog toe kon niet worden vastgesteld dat besmette oppervlakken een rol spelen in de verspreiding (Moriarty 2020).

Detectie van het virus kan gedaan worden met (real-time) reverse-transcriptie (RT)-PCR voor detectie van viraal RNA. Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus, onafhankelijk van de techniek, de monsterafname – nasofarynx (neus)wat en orofarynx (keel)wat – op de juiste wijze plaats te vinden. SARS-CoV-2 is bij patiënten met COVID-19 beter aantoonbaar in nasofarynx-uitstrijken dan in orofarynx-uitstrijken. Het blijft belangrijk om beide af te nemen, omdat er patiënten zijn die alleen op één van de twee locaties positief zijn. Stuur daarom voor SARS-CoV-2-diagnostiek ook altijd een nasofarynxswat in, naast een orofarynxwat en indien mogelijk een sputummonster of bronchoalveolaire lavagevloeistof (Yang 2020). 

Om materiaal te besparen is het mogelijk om met één stok zowel neus als keel te bemonsteren, twee stokken in één buis met verzendmedium te versturen, of materialen gepoold te testen. Voor toelichting, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

De tot nu toe gebruikte PCR-testen voor SARS-CoV-2 zijn gericht op twee targets: het E-gen en het RdRP-gen. Met de ervaring die tot nu toe is opgedaan, kan worden overwogen enkel voor het E-gen te testen. De amplificatiecurve dient goed te worden beoordeeld (zeker bij een Ct van >30). Is de curve afwijkend, onbetrouwbaar of moeilijk te interpreteren, of is er sprake van een epidemiologisch onverwachte positieve, bijvoorbeeld het eerste geval op een van de Caribische eilanden, dan is confirmatie nodig. Afhankelijk van de gevoeligheid van de lokale implementatie kan dat met de RdRP PCR, door hertesten van hetzelfde monster, of door de patiënt opnieuw te bemonsteren. Tevens dient men nog steeds bedacht te zijn op fout-positieve signalen door primers en probe die mogelijk gecontamineerd zijn met synthetische E-gen runcontrole . Een uitvoerige ingangscontrole blijft dan ook cruciaal (Corman 2020).

Afnametechniek en beschermingsmaatregelen

Voor afnametechniek, zie de bijlage Afnametechniek specifieke virale diagnostiek.

Voor hygiënemaatregelen bij afname, zie Generiek draaiboek, bijlage 8: ‘Hygiënemaatregelen’, paragraaf ‘Bescherming bij monsterafname’ (pagina 2).

Uitvoerende laboratoria

Er zijn, naast Erasmus MC en RIVM-IDS, 13 regionale opschalingslaboratoria waar diagnostiek naar SARS-CoV-2 kan worden uitgevoerd. Daarnaast zijn er sinds begin maart ook andere medisch microbiologische laboratoria die diagnostiek naar SARS-CoV-2 opgestart zijn of bezig zijn dit te implementeren. Er wordt een dringend verzoek aan alle GGD’en gedaan om de monsters te sturen naar het opschalingslaboratorium in hun EIGEN regio.

Voor een overzicht van de betreffende laboratoria en voor aanvullende informatie over bereikbaarheid, transport, laboratoriumveiligheid en afnamematerialen, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

Serologie is (nog) niet beschikbaar, maar er wordt wel onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van serologische testen. Indien serum van de patiënt beschikbaar is, wordt de aanvrager verzocht dit mee te sturen met de andere monsters. Bij het nog niet beschikbaar zijn van een serologische test draagt dit niet direct bij aan diagnostiek voor de acute fase, maar wel aan latere beeldvorming van het COVID-19. Serummonsters kunnen worden opgestuurd naar het RIVM-IDS en/of naar het Erasmus MC.

Testbeleid personen met klachten passend bij COVID-19

Hieronder het testbeleid vanaf 25 maart 2020 bij personen met klachten passend bij een COVID-19-infectie.

Buiten het ziekenhuis

Buiten het ziekenhuis heeft het testen van patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 geen meerwaarde voor de individuele patiëntenzorg. Het verandert het behandelbeleid niet. Indien een huisarts in de thuissituatie, in uitzonderlijke gevallen, toch diagnostiek wil inzetten naar COVID-19, dan dient hij/zij dit zelf te regelen; zo nodig in overleg met het lokale laboratorium en/of de GGD.

In instellingen zoals verpleeghuizen, woonzorgcentra en andere plekken waar veel kwetsbare mensen bij elkaar wonen, wordt diagnostiek ingezet om introductie vast te stellen. Dit is van belang  voor het verpleegbeleid in de instelling. Meestal volstaat het dan om bij 1 of 2 bewoners diagnostiek in te zetten. 

In het ziekenhuis

Diagnostiek bij patiënten vindt plaats op geleide van het beleid in het betreffende ziekenhuis. 

Zorgmedewerkers

Voor het testbeleid bij zorgmedewerkers, zie de bijlage Uitgangspunten inzetten en testen zorgmedewerkers.

Zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

NB De situatie verandert snel. Actuele zaken zullen door middel van (Lab)inf@ct berichten worden gecommuniceerd. Bij discrepanties is (Lab)inf@ct leidend boven deze diagnostiekparagraaf. 

Vaststellingsprocedure NVMM loopt.

Personen die korter dan 14 dagen geleden in een aangemerkt transmissiegebied zijn geweest, (gezins)contacten van een bewezen patiënt.

Personen ≥ 18 jaar met een verstandelijke handicap die in een instelling wonen en personen woonachtig in een verpleeghuis hebben een verhoogd risico om anderen te infecteren en krijgen aanvullende preventieve maatregelen; zie de bijlage Preventiebeleid COVID-19 bij hoogrisicogroepen.

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen.

Hiervoor wordt dezelfde indicatie gehanteerd als voor de jaarlijkse influenzavaccinatie, met als uitzondering de leeftijdsgrens die aangepast is naar >70 jaar. Dit betekent dat de adviezen niet gelden voor personen onder de 70 jaar zonder onderliggend lijden. Zie de bijlage Preventiebeleid COVID-19 bij hoogrisicogroepen.

Risicofactoren voor ernstig beloop (> 18 jaar*):

• afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen;
• chronische hartaandoeningen;
• diabetes mellitus;
• ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
• verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaantransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of bij chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten;
• een hivinfectie in overleg met de hiv-behandelaar.
   

* Kinderen tot 18 jaar met onderliggend lijden vallen vooralsnog ook buiten deze aanvullende adviezen. Op basis van gegevens over de leeftijdsspecifieke incidentie, is het risico op COVID-19 aanzienlijk lager bij kinderen. Er worden daarnaast in de gegevens uit China vrijwel geen ernstige uitkomsten gemeld voor personen onder de 19 jaar (China CDC, Guan).

Voor maatregelen voor kinderen < 18 jaar zijn separaat adviezen opgesteld door de NVK; zie voor meer informatie het NVK-standpunt over COVID-19 en kinderen.

Op dit moment (februari 2020) is er veel onzekerheid over de epidemiologische karakteristieken van COVID-19. Er is weinig epidemiologische en klinische informatie over de gevallen van COVID-19 tot nu toe. 

Officiële cijfers over het aantal bevestigde patiënten, de geografisch verspreiding, de epicurve en de nieuwe inzichten worden dagelijks bijgehouden door ECDC en WHO. In de casusdefinitie worden de meest recente gegevens in het epidemiologisch criterium verwerkt.

Op 27 februari 2020 werd een eerste geval van de infectieziekte COVID-19 in Nederland gemeld. Kijk voor een dagelijkse update op Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19) | RIVM. Actuele informatie over het aantal patiënten dat is opgenomen (geweest) op de IC is te vinden op de website van NICE. 

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar.

BCG-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BCG-vaccin werkt tegen coronavirussen. De academische ziekenhuizen in Nijmegen en Utrecht hebben bekend gemaakt een onderzoek te starten naar de mogelijke werkzaamheid van het vaccin om zorgmedewerkers beter te beschermen tegen het coronavirus. Het RIVM levert het BCG-vaccin alleen aan GGD’en voor de indicatie om kinderen te vaccineren tegen tuberculose. Met de huidige kennis is het vooralsnog dus niet zinvol om het voor risicogroepen of gezondheidsmedewerkers buiten de onderzoekssetting te indiceren in het kader van de bestrijding van de huidige epidemie.

Andere vaccins

Aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken (PPV23) wordt op dit moment niet geadviseerd bij COVID-19-infectie ter preventie van een secundaire bacteriële pneumonie. Voor zover op dit moment bekend, is de oorzaak van overlijden primair een ernstige virale pneumonie/Severe Acute Respiratory Syndrome veroorzaakt door COVID-19. Er zijn nog geen (inter)nationale data bekend over verwekkers van een secundaire bacteriële pneumonie, mogelijk veroorzaakt door pneumokokken. Primair voorkomen van COVID-19 besmetting is op dit moment in de bestrijding het belangrijkste uitgangspunt.

Omdat SARS-CoV-2 met name via druppels maar ook via handen wordt verspreid, zullen algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne etc., nuttig zijn om de transmissie te voorkomen en de epidemie te beperken. Deze maatregelen zullen het krijgen van COVID-19 niet volledig kunnen voorkomen. Persoonlijke beschermingsmaatregelen zoals het gebruik van een mond-neus-masker zijn alleen noodzakelijk voor medewerkers in de zorg. Zie hiervoor onderstaande paragraaf ‘Preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers’.

Handhygiëne en reiniging conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Informatie over preventieve maatregelen ten aanzien van SARS-CoV-2 in afvalwater vindt u op de STOWA-website.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Aanvullende adviezen voor intramurale patiëntenzorg

Specifiek voor intramurale patiëntenzorg gelden de volgende aanvullende adviezen:

Intensivering van reiniging en desinfectie van hand- en contactpunten in de patiëntenkamer naar tweemaal per dag. Contactoppervlakten in de onderzoeks- of behandelruimte worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. Bij ontslag uit een patiëntenkamer vindt er een eindreiniging- en desinfectie plaats. De medewerkers dragen hierbij persoonlijke beschermingsmiddelen.

Voor de afvoer en verwerking van afval en linnengoed gelden de reguliere hygiënemaatregelen en bijpassende instructies van de schoonmaak- en facilitaire medewerkers.

Maatregelen bij postmortale zorgverlening

Overleden patiënten worden na overlijden door medewerkers gewassen en verzorgd in persoonlijke beschermingsmiddelen (schort met lange mouwen en handschoenen), gevolgd door handhygiëne. Hierna gelden geen bijzondere maatregelen meer behalve de standaardhygiënemaatregelen rond een stoffelijk overschot, aangezien er geen druppels of aerosolen meer worden geproduceerd. Zie ook Vragen en antwoorden postmortale zorgverlening op de RIVM-website en de bijlage COVID-19 en overlijden.

Volg voor de meest actuele informatie altijd (Lab)Inf@ct.

COVID-19 is per 28 januari 2020 aangemerkt als groep A-meldingsplichtige ziekte. Normaliter betekent dit dat al bij een vermoeden van de ziekte direct de GGD van de woon-  of verblijfplaats van de patiënt geïnformeerd dient te worden. Omdat bij ongeveer 80% van de personen met COVID-19 de infectie (zeer) mild verloopt en er een beperkte testcapacititeit is, geldt er een restrictief testbeleid. Daardoor worden de meeste patiënten met klachten passend bij COVID-19 in de thuissituatie niet meer getest. Hierdoor heeft het melden van een vermoeden van deze ziekte zijn functie verloren. 

Voor de huidige epidemie geldt daarom vanaf 12 maart 2020 tot nader order dat alleen bevestigde gevallen gemeld dienen te worden aan de GGD. Personen met klachten en symptomen die bij een COVID-19-infectie passen, worden alleen op indicatie getest (zie paragraaf Indicaties voor diagnostiek onder Diagnostiek).

Als zich er in een instelling meerdere patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 zijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Melding van een (bevestigde) casus stelt de GGD in staat om maatregelen te nemen om verdere verspreiding tegen te gaan. Bij een groep A-meldingsplichtige ziekte coördineert de LCI de respons. De GGD meldt binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Maatregelen zijn vanaf 12 maart 2020 gericht op het beschermen van oudere en kwetsbare personen (met een hoog risico op ernstig beloop van COVID-19) en het in standhouden van de gezondheidszorg. De ziekenhuizen bereiden zich voor op grote aantallen ernstig zieke patiënten. Ook in andere sectoren van de zorg zoals de thuiszorg en verpleeghuiszorg voor kwetsbare groepen zal de druk toenemen.

Casusdefinitie bevestigd geval

Elke persoon waarbij door middel van RT-PCR op twee onafhankelijke targets een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld.

NB De casusdefinitie voor een verdacht geval is op 20 maart definitief losgelaten en verwijderd uit de richtlijn. Op 12 maart 2020 werd in de casusdefinitie de link met een bevestigde patiënt of terugkeer uit een regio met wijdverspreide transmissie losgelaten.

Maatregelen personen met bij COVID-19 passende klachten: informatie voor behandelend arts

Ondanks dat COVID-19 een A-ziekte is, hoeven patiënten waarbij een COVID-19 infectie wordt vermoed niet gemeld te worden. Informeer wel de GGD bij een bevestigd geval én indien een bevestigde patiënt komt te overlijden. De GGD zal contactonderzoek instellen.

Vanaf 12 maart 2020 richt het contactonderzoek van de GGD zich vooral  op de groepen kwetsbare patiënten. Bronopsporing heeft geen prioriteit.

De GGD voert contactonderzoek rond een bevestigd geval uit met als doel het inlichten van contacten, met name uit groepen met een verhoogde kans op ernstig beloop, en hen extra te wijzen op het belang van een goede hygiëne en thuis blijven bij klachten.

Personen met klachten

• In heel Nederland moet iedereen met luchtwegklachten THUIS BLIJVEN. Als u of een van uw gezinsleden ook koorts heeft, dan moet iedereen THUIS BLIJVEN. Alleen bij ernstige klachten TELEFONISCH contact opnemen met de huisarts. Voor zorgmedewerkers gelden aparte maatregelen; zie de paragaaf 'Maatregelen voor zorgmedewerkers' hieronder.
• Alle bevestigde gevallen buiten het ziekenhuis moeten in thuisisolatie blijven totdat zij meer dan 24 uur klachtenvrij zijn.
• Volg verder de instructies van Rijksoverheid.nl.
   

De volgende informatiebrieven met leefregels voor verschillende situaties zijn beschikbaar:

• Bevestigde patiënt thuissituatie
• Bevestigde patiënt gezinsleden
• Koorts met luchtwegklachten en/of benauwdheid
• Koorts met luchtwegklachten en/of benauwdheid gezinsleden
• Verkouden persoon en gezinsleden

Gezinscontacten van een bevestigde patiënt

Gezinscontacten ontvangen van de GGD een informatiebrief. Gezinscontacten blijven thuis tot 2 weken nadat de indexpatiënt thuis in isolatie is gegaan. Deze personen mogen niet werken of naar school gaan en mogen zo min mogelijk buiten de deur komen. Zij mogen wel naar buiten om bijvoorbeeld boodschappen te doen, maar moeten op afstand van anderen blijven en lichamelijk contact voorkomen. Voor gezinscontacten die ook zorgmedewerkers zijn geldt dat zij niet geweerd worden van werk, zie hieronder de paragraaf 'Maatregelen voor zorgmedewerkers'.

Duur van de isolatie: een gezinscontact moet thuis blijven tot 14 dagen na het laatste onbeschermde contact met de patiënt EN het gezinscontact moet zelf ten minste 1 dag geheel klachtenvrij zijn.

Overige contacten van een bevestigde patiënt

Een contact met klachten van een bevestigde patiënt moet thuis blijven totdat hij 24 uur klachtenvrij is.

Contacten van een patiënt met klachten passend bij COVID-19

Voor gezinscontacten en overige contacten van een verdachte patiënt geldt hetzelfde algemene advies als voor de rest van Nederland: in heel Nederland moet iedereen met neusverkoudheid OF hoesten OF koorts thuis blijven. Alleen bij ernstige klachten telefonisch contact opnemen met de huisarts.

In heel Nederland moet iedereen met neusverkoudheid OF hoesten OF koorts THUIS BLIJVEN. Alleen bij ernstige klachten TELEFONISCH contact opnemen met de huisarts.

Geen.

Er bestaan nog geen geregistreerde medicijnen voor de behandeling van COVID-19, omdat er slechts zeer beperkt behandelresultaten van therapeutisch onderzoek zijn gepubliceerd. Een therapieadvies voor COVID-19 kan (nog) niet goed wetenschappelijk onderbouwd worden.

Op basis van de gegevens die er op dit moment wel zijn, worden medicamenteuze behandelopties besproken voor patiënten die opgenomen zijn met COVID-19 vanwege ernstige symptomen van ziekte. Zie het voorlopige advies Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 dat door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) wordt beheerd.