COVID-19 Richtlijn

Het nieuwe humane coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV-2), behoort tot het species of Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus, genus beta-coronavirus, subgenus Sarbecovirussen, lineage B (Zhou 2019). Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. Tot deze groep behoort ook SARS-CoV dat in 2003 wereldwijd in verschillende regio’s voor uitbraken zorgde.

SARS-CoV-2 is genetisch het meest verwant aan het SARS-coronavirus. Het maakt net als SARS gebruik van de ACE2-receptor. Deze komt onder andere op het alveolair epitheel voor, wat gezien wordt als de verklaring voor de predilectie van SARS voor replicatie in de lage luchtwegen (Haagmans 2020).

2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen, bij 99% van symptomatische infecties ontstaan klachten binnen 10 dagen).

Er wordt een breed palet aan klachten gemeld bij personen met COVID-19, waaronder:

Veel voorkomende klachten: 

• verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn
• (licht) hoesten
• plotseling verlies van of verminderde reukzin (hyposmie/anosmie) en smaakzin (dysgeusie/ageusie) (zonder neusverstopping)
• benauwdheid
• verhoging of koorts.
   

Andere klachten die bij COVID-19 kunnen passen, soms in combinatie met bovenstaande klachten: 

• algehele malaise, vermoeidheid
• spierpijn
• hoofdpijn
• pijn achter de ogen; oculaire pijn
• anorexie/verlies van eetlust
   

Minder voorkomend zijn: 

• koude rillingen
• algehele pijnklachten
• pijn bij de ademhaling
• duizeligheid
• schorre stem
• prikkelbaarheid/verwardheid/delier
• buikpijn
• diarree; misselijkheid, overgeven
• conjunctivitis
• verschillende huidafwijkingen.
   

De frequentie waarin deze symptomen worden gemeld, wisselt sterk per studie en de populatie die onderzocht is. Voor een overzicht van de literatuur zie hiervoor de bijlage Inhoudelijke onderbouwing t.b.v. symptomatologie COVID-19 en consequenties voor testen en maatregelen.

Uit een meta-analyse blijkt dat de gastro-intestinale symptomen bij 15% van de patiënten voorkomt, met misselijkheid, overgeven, diarree en verminderde eetlust als de meest voorkomende symptomen. Patiënten met ernstige COVID-19 hadden frequenter gastro-intestinale symptomen in vergelijking met patiënten met niet-ernstige COVID-19 (Mao 2020). Een enkele keer is conjunctivitis bij COVID-19-patiënten beschreven (Aiello 2020). Ook de volgende huidafwijkingen zijn enkele keren beschreven: gegeneraliseerd maculair of maculopapulair exantheem (morbiliform), papulovesiculaire uitslag (blaasjes), urticaria, pijnlijke acra met rood/paarse papels (gelijkend op perniones ofwel wintertenen), livedo reticularis laesies en petechiae (Sachdeva 2020). 

Waar in het begin van de pandemie voornamelijk de klassieke luchtwegklachten bij ernstig zieke COVID-19-patiënten als typerend voor het ziektebeeld COVID-19 werden beschouwd, wordt uit latere studies duidelijk dat ook niet-respiratoire symptomen het ziektebeeld COVID-19 kenmerken. Zo zijn anosmie/ageusie en koorts in alle studies onderscheidend en worden ook spierpijn, vermoeidheid en anorexie/verminderde eetlust genoemd. Verlies van reukzin is niet kenmerkend voor COVID-19 en andere coronavirussen, maar treedt ook op postviraal bij andere virussen (Hopkins 2020). In een deels retrospectieve case-controlstudie blijkt dat nieuw begonnen reuk- en/of smaakklachten significant vaker voorkomen bij COVID-19-patiënten dan bij influenzapatiënten (Beltran 2020), en soms ook als enige symptoom werden gezien bij personen met een positieve test (Vaira 2020). 

De ernst van infectie is wisselend; van milde niet-specifieke klachten tot meer ernstige ziektebeelden met koorts (> 38 graden Celsius, benauwdheid, pneumonie, acute respiratoire stress syndroom en septische shock. Mogelijk zijn er ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen, zie bijlage Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-, pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2. De patiënten met complicaties worden onderverdeeld in ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de gevallen), ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20%), of ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie). 

In een studie gebaseerd op cijfers van december 2019 tot en met augustus 2020 wordt geschat dat de mondiale case fatality rate (CFR) in juli-augustus 2020 varieert van 2,5% tot 4,1%, afhankelijk van de wijze van berekenen (Abou Ghayda 2020). Een ander onderzoek includeert gegevens van 82 landen en gebieden uit WHO situation reports uit februari en maart 2020 en schat de mondiale CFR op 4,2% (Wilson 2020). De samenstelling van een populatie (leeftijd, geslacht, comorbiditeit), kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en testbeleid zijn onder andere van invloed op deze cijfers.

Op basis van leeftijd is er een significant verschil in CFR bij verschillende leeftijdsgroepen. Gebaseerd op cijfers uit Duitsland was deze in de periode van 6 juli t/m 6 september 2020 voor 35-59-jarigen 1%, voor 60-79-jarigen 2%, en voor 80-plussers 11% (Oke 2020).

Het toepassen van de mondiale case fatality rates op de Nederlandse situatie vraagt enige voorzichtigheid. Op 27 september 2020 wordt een CFR van 5,9% vermeld voor Nederland op basis van cijfers van het ECDC (Our World in Data 2020). Echter, zoals gezegd is de schatting van de CFR sterk afhankelijk van factoren als geteste populatie, testincidentie, volledigheid en snelheid van rapportage en de casusdefinitie. Op het moment van het berekenen van de Nederlandse CFR was de testincidentie (1,76/1000 inwoners) en het aantal testen per bevestigde persoon (12,6) relatief laag ten opzichte van bijvoorbeeld Denemarken (8,65/1000 inwoners; 80,4) dat op 27 september 2020 een CFR van 2,5% heeft berekend. Vanwege deze verschillen zou dit zou een meer representatieve waarde kunnen zijn dan de Nederlandse CFR (COVID-19 Health System Response Monitor 2020).

De infection fatality rate (IFR) is een maat waarbij wordt geschat hoe het aantal doden zich verhoudt tot het aantal geïnfecteerden (in plaats van het aantal bevestigde personen, zoals bij de CFR). Op basis van Nederlandse data ten aanzien van oversterfte en aantal SARS-CoV-2-besmette personen uit maart tot mei 2020 wordt geschat dat de IFR 1% is (Van Asten 2021). Elders wordt een IFR van 1,3% berekend voor Nederland in de periode maart tot en met juni 2020. Dit getal neemt toe boven de 65 jaar (RIVM 2020). Ter vergelijking, in Spanje is een IFR van 1,1% geschat op basis van de oversterfte en seroprevalentie van april tot medio juli 2020. Vanaf 50 jaar stijgt de IFR, waarbij het voor 80-plussers oploopt tot 6,5% voor vrouwen en 16,4 % voor mannen (Pastor-Barriuso 2020).

Nazorg

Zie FMS Leidraad Nazorg voor IC-patiënten met COVID-19 en FMS Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19.

Kinderen

Zie voor meer informatie over COVID-19 bij kinderen NVK - Documenten COVID-19. 

Zwangerschap

Zie onder Risicogroepen en Bijlage Zwangerschap (werk) en COVID-19.

Ziekteverschijnselen na de acute fase: long COVID

De term long COVID of PASC (Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection) wordt gebruikt om de aanhoudende klachten en eventuele blijvende gevolgen van COVID-19 te beschrijven. Een duidelijke definitie van deze term is echter nog niet vastgesteld. Deze klachten kunnen bij 5-20% bij jongere en oudere patiënten 4-5 weken na de start van symptomen aanhouden. Sommige van de symptomen persisteren gedurende meerdere maanden. In de onderzoeken uit het WHO-rapport wordt 3-6 maanden na de eerste ziektedag ook bij een deel van de patiënten jonger dan 60 jaar die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen, langdurige klachten gemeld, maar hoeveel dat er uiteindelijk zijn en met welke mate van ernst, is nog niet goed bekend. Het is onduidelijk wat precies leidt tot deze langdurige klachten. Een associatie lijkt te bestaan met een toename in leeftijd, het aantal symptomen in de acute fase, ziekenhuisopname, vrouwelijk geslacht, hogere body mass index en astma. Ook personen die niet in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest, kunnen deze klachten hebben.

De symptomen zijn divers: gegeneraliseerde pijnklachten, vermoeidheid, kortademigheid, pijn op de borst, spierpijn, hartkloppingen, persisterende verhoging, hoofdpijn, blijvend reukverlies, depressie en cognitieve dysfunctie, in het Engels vaak ‘brain fog’ genoemd. Hoe vaak long COVID precies voorkomt is nog niet zeker, wel lijken veel klachten af te nemen in aantal en ernst in de loop van de tijd. Na een ernstige infectie kunnen patiënten maanden na ontslag uit het ziekenhuis nog een verminderde longfunctie hebben en radiologische afwijkingen van de longen. Of er patiënten zijn met blijvende consequenties van COVID-19, is nog onbekend. Optimale behandelstrategieën zijn nog niet ontwikkeld.

De mate en duur van natuurlijke immuniteit na een doorgemaakte infectie is nog niet bekend en hangt mogelijk samen met de ernst van de doorgemaakte infectie (ECDC 2020d). 

Op basis van eerste onderzoeksresultaten lijkt het mogelijk om opnieuw geïnfecteerd te kunnen raken met SARS-CoV-2, in analogie met andere humane coronavirussen (Iwasaki 2020, Tilett 2020, ECDC 2020e). Zie paragraaf Maatregelen/herinfectie. Op dit moment is het niet mogelijk om vast te stellen of (en in welke mate) personen bij een herinfectie besmettelijk zijn. Voor maatregelen, waaronder bron-en contactonderzoek, zie paragraaf Maatregelen.

Bij bron- en contactopsporing wordt een persoon als immuun voor SARS-CoV-2 beschouwd als deze:

• 14 dagen of langer geleden een vaccinatieserie heeft afgerond van Comirnaty (Pfizer), Spikevax (Moderna) of Vaxzevria (AstraZeneca); OF
• 14 dagen of langer geleden 1 dosis van een van deze vaccins heeft gekregen na een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie; OF
• 28 dagen of langer geleden het Janssen-vaccin heeft gekregen; OF
• COVID-19 heeft doorgemaakt minder dan 6 maanden geleden.

Dit geldt in het kader van BCO voorlopig ook voor immuungecompromitteerde personen, totdat er specifiekere adviezen geformuleerd kunnen worden voor patiëntencategorieën waarbij vaccinatie onvoldoende beschermend effect blijkt te hebben.

Iedereen die niet voldoet aan de criteria van immuun, wordt als niet-immuun beschouwd.

De mens. Er wordt uitgegaan van een zoönotische bron (vleermuizen en/of schubdieren) (Wang W 2020).

De ziekte is van mens op mens overdraagbaar.

Direct

SARS-CoV-2 kan op meerdere manieren worden overgedragen, maar internationale consensus is dat overdracht voornamelijk plaatsvindt binnen een afstand van 1,5 meter via directe transmissie met druppeltjes afkomstig uit de luchtwegen (WHO 2020c; WHO 2021; CDC 2021; ECDC 2020). Transmissie treedt op doordat de druppeltjes ingeademd worden of in de ogen, neus en mond terechtkomen.

Deze druppeltjes kunnen variëren van grootte. Op verdere afstand van de besmette persoon worden de druppeltjes steeds verder uiteen gespreid en is de kans op infectie kleiner (Liu et al., 2016). Het is echter mogelijk dat in specifieke situaties de druppeltjes wel in grotere aantallen verder komen dan 1,5 meter, bijvoorbeeld als er hard geniest of gehoest wordt zonder de neus of mond af te schermen (Bourouiba 2014, 2020). Ook kunnen druppeltjes verder komen als er sterke luchtstromen zijn door bijvoorbeeld een airconditioning of ventilator (Lu et al. 2020; Kwon et al. 2020).

Indirecte transmissie

Aerogene transmissie kan (via de lucht over langere afstand en/of tijd) door virusdeeltjes die in de kleine druppeltjes (aerosolen) zitten in bepaalde omstandigheden plaatsvinden, zoals in ruimtes waar geen of te weinig ventilatie is en/of veel mensen- vooral voor een langere tijd- bij elkaar zijn, en zelfs nadat een besmettelijke persoon de ruimte al heeft verlaten (WHO 2021; CDC 2021, Riediker & Tsai 2020).

Vanwege de vele infectieuze aerosolen die vrijkomen via bepaalde medische procedures (WHO 2020a), bijvoorbeeld bij tracheale intubatie, wordt algemeen aangenomen dat zij tot een grotere kans op aerogene transmissie van SARS-CoV-2 kunnen leiden (Federatie Medisch Specialisten 2020). Overdracht van het SARS-CoV-2-virus via luchtkanalen van ventilatiesystemen is niet waargenomen.

Zie voor achtergrondinformatie en literatuurreferenties de bijlagen ‘Aerogene transmissie SARS-CoV-2 (onderbouwing)’ en ‘Ventilatie en COVID-19’. 

Er zijn aanwijzingen dat indirecte overdracht ook mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt (WHO 2020c, ECDC 2020f, Van Doremalen 2020). De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een persoon met bevestigde COVID-19 lijkt groter dan in de publieke ruimte. De precieze rol is nog onduidelijk maar lijkt beperkt te zijn (ECDC 2020; Bedrosian et al. 2020; Guo et al. 2020; Yung et al. 2020; Ong et al. 2020).

Of indirecte overdracht via fecaal-orale transmissie plaatsvindt is onzeker. Het virus is aangetroffen in feces van patiënten en rioolwater (WHO technical brief 2020; Giacobbo et al. 2021; Xiao et al. 2020; Tian et al. 2020; Wang W 2020, Xu 2020, Zhang 2020). Dit zal naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

Lactatie

Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie van het virus via borstvoeding waarschijnlijk geen rol (standpunt FMS).

Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een persoon is in het algemeen besmettelijk net voor en tot de eerste 5 dagen van de symptomatische fase.

Resultaten uit casestudies, clusterstudies, retrospectieve en prospectieve cohortstudies en modelleringsstudies laten zien dat presymptomatische transmissie voorkomt. Resultaten uit deze studies laten zien dat er 1-5 dagen voor start van symptomen transmissie kan plaatsvinden. Echter, het is lastig goed te definiëren of iemand helemaal geen klachten had of milde of vroege symptomen. Daarnaast is er in de meeste studies geen directe virologische onderbouwing beschikbaar in de vorm van sequentiedata, virusneutralisatiestesten en/of viruskweken. De range waarin pre-symptomatische mensen mogelijk bijdragen aan de transmissie is nog niet met zekerheid vastgesteld. Ook niet in welke situatie en/of setting deze mogelijke transmissie zou kunnen plaatsvinden. Op basis van de huidige studies is de rol van zuiver asymptomatische personen nog onduidelijk.

Bij niet-immuungecompromitteerde personen blijft SARS-CoV-2 in monsters van de luchtwegen aantoonbaar en kweekbaar tot 8-9 dagen na de start van symptomen in milde gevallen (Viroscience Erasmus MC 2020) (Wölfel 2020) (Cevik, Lancet, 2020). Bij ernstige ziekte waarvoor opname in het ziekenhuis nodig was, wordt er na 10 dagen nog bij sommige patiënten levend virus uitgescheiden, waarbij incidenteel tot 14 dagen of langer virus kon worden gekweekt. 

Bij immuungecompromitteerde personen blijft de viruskweek ook langer dan 1 week positief en deze kan zelfs bij ernstige patiënten die opgenomen waren nog 2-3 weken positief blijven. Het is niet bekend of bij immuungecompromitteerde personen met alleen milde klachten er ook langer dan 1 week nog levend virus wordt uitgescheiden. Bij ernstige immuunsuppressie, zoals stamceltransplantatie in de laatste 6 maanden, kan de viruskweek 2 maanden positief blijven na een ernstige infectie (Aydillo, NEJM, 2020). Er zijn aanwijzingen dat het ontstaan van een adequate serologische respons leidt tot het negatief worden van viruskweken (Viroscience, Erasmus MC). De periode dat PCR-testen positief blijven is langer dan dat er levend virus kan worden gekweekt. Een positieve PCR-testuitslag kan dus niet worden gebruikt om te bepalen of iemand nog infectieus is na het doormaken van COVID-19.

Na het verdwijnen van de klachten kan het virus met PCR nog aantoonbaar blijven in feces (4-5 weken). De rol van verspreiding via fecaal-oraal contact is nog onduidelijk. Virus is gedetecteerd en gekweekt uit feces (Wang W 2020, Xu 2020, Zhang 2020). Dit zal naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

Exacte gegevens over de besmettelijkheid ontbreken. De infectieuze dosis van SARS-CoV-2 is nog onbekend. Het is daarom nog niet duidelijk of een persisterende positieve viruskweek gevonden na start van symptomen ook daadwerkelijk duidt op een persisterend infectierisico, zoals beschreven bij immuungecompromitteerde personen (Aydillo, NEJM, 2020).

Wel is er bewijs dat de hoeveelheid virus die wordt aangetoond in patiënten het hoogst is rond het moment waarop de symptomen beginnen tot enkele dagen erna (He 2020, Kim 2020, Zou 2020). Dat betreft de periode van 1-2 dagen voor start van symptomen tot de eerste 5 dagen van ziekte (Cevik, Lancet, 2020). Zowel patiënten met milde als met ernstige klachten kunnen virus uitscheiden in de presymptomatische en symptomatische fase (Zhang 2020). Asymptomatische patiënten hebben mogelijk initieel vergelijkbare hoeveelheden virus in de bovenste luchtwegen, maar de uitscheiding daarvan duurt korter (Cevik, 2020). Op basis van de huidige studies is de rol van zuiver asymptomatische transmissie nog onduidelijk.

Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. Hoe lang dat precies is, is nu nog onbekend. Dit kan variëren van enkele uren tot enkele dagen. Dat is afhankelijk van bijvoorbeeld het soort oppervlakte, de temperatuur en de luchtvochtigheid. Er zijn aanwijzingen dat indirecte overdracht mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt (WHO 2020c, ECDC 2020f, Van Doremalen 2020). Er is geen bewijs dat mensen hierdoor besmet zijn geraakt (ECDC 2020b). De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een persoon met bevestigde COVID-19 lijkt groter dan in de publieke ruimte, maar het is nog onduidelijk of dit een belangrijke of prominente rol speelt in de verspreiding (Guo 2020, Yung 2020, Ong 2020).

Vanaf 1 juni 2020 moet iedereen in heel Nederland met klachten passend bij COVID-19 thuisblijven. Iedereen met klachten kan zich laten testen. Zie de instructies van Rijksoverheid.nl. Voor kinderen tot en met 12 jaar kunnen andere regels gelden, zie de Handreiking bij neusverkouden kinderen. Ook voor personen met een herinfectie kunnen andere adviezen gelden, zie paragraaf Maatregelen. Het is extra belangrijk dat personen die voor kwetsbare personen zorgen zich bij klachten direct laten testen. Zie ook de bijlage Testbeleid en inzet van zorgmedewerkers. 

Een overzicht welke testen in welke situaties en voor welke doelgroepen het meest geschikt zijn, is hier te vinden.

Detectie van het SARS-CoV-2-virus kan gedaan worden met (real-time) reverse-transcriptie-PCR (RT-PCR) of een andere nucleic acid amplification technique (NAAT) voor detectie van viraal RNA. Voorbeelden van andere NAAT zijn transcription-mediated amplification (TMA) en loop-mediated isothermal amplification (LAMP). Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus, onafhankelijk van de techniek, de monsterafname – diepe nasofarynx(neus)wat en orofarynx(keel)wat – op de juiste wijze plaats te vinden. SARS-CoV-2-RNA lijkt bij personen met COVID-19 iets beter aantoonbaar in nasofarynxuitstrijken dan in orofarynxuitstrijken. Het blijft belangrijk om beide af te nemen, omdat er personen zijn die alleen op een van de twee locaties positief zijn. Om materiaal te besparen is het mogelijk om met één wattenstok zowel neus als keel te bemonsteren, twee wattenstokken in één buis met verzendmedium te versturen, of materialen gepoold te testen. Voor toelichting, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek bij deze richtlijn. Voor directe diagnostiek bij kinderen en speciale doelgroepen zie de desbetreffende paragraaf verderop in deze richtlijn.

De gevoeligheid van de PCR op naso- en orofarynxuitstrijken lijkt het grootst vanaf de eerste dag tot dag 4 à 5 na start van klachten en neemt daarna geleidelijk af. Een deel van de personen is al positief in de PCR vóór het begin van de klachten (presymptomaten) en er blijkt een aanzienlijk aantal mensen te zijn dat volledig asymptomatisch blijft, maar wel PCR-positief is. De virale load blijkt niet veel te verschillen tussen asymptomaten, presymptomaten en mensen met klachten (Mizumoto 2020).

Bij personen met ernstige klachten met negatieve naso- en orofarynxuitstrijken hebben monsters uit de diepere luchtwegen zoals sputum of bronchoalveolaire lavage (BAL)-vloeistof een grotere gevoeligheid. Op de website van de Federatie Medische Specialisten (FMS) staat een leidraad voor diagnostiek, die vooral gericht is op patiënten in het ziekenhuis.

Ook kan, met name bij klachten die langer dan 7 dagen bestaan, een PCR op feces geprobeerd worden. Een PCR op feces is variabeler in positiviteit dan die op een naso-/orofarynxuitstrijk, met een trend dat de PCR op feces later positief wordt en langer positief blijft dan die op een naso-/orofarynxuitstrijk.

Sommige personen kunnen nog wekenlang, ook na resolutie van klachten, positief voor viraal RNA blijven in naso- of orofarynxuitstrijken, veelal met een lage virale load. Dit hoeft niet te betekenen dat ze ook infectieus zijn.

De PCR-testen voor SARS-CoV-2 in Nederland zijn oorspronkelijk gericht op twee targets: het E-gen en het RdRP-gen. Met de ervaring die daarmee is opgedaan, hebben de meeste laboratoria ervoor gekozen om alleen nog voor het meest gevoelige E-gen te testen om tijd te besparen en het gebruik van reagentia bij schaarste in te perken. Inmiddels zijn er protocollen waarin de originele ‘Corman’ RdRP-gen-PCR geheel SARS-CoV-2-specifiek en vergelijkbaar gevoelig als de E-gen-PCR gemaakt is (Corman 2020).

De amplificatiecurves dienen goed te worden beoordeeld (zoals bij iedere PCR-analyse en zeker bij hogere Ct-waarden boven Ct 35). Is de curve afwijkend, onbetrouwbaar of moeilijk te interpreteren, dan is zeker bij een epidemiologisch onverwachte positieve uitslag confirmatie nodig. Er is nu een diversiteit aan in-house en commerciële RT-PCR-testen die verschillende genen, één of meerdere, als target gebruikt. In validaties met kwaliteitspanels van het RIVM en kwaliteitsrondzendingen georganiseerd door het RIVM zijn deze vergelijkbaar gevoelig (zie voor meer detail de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek en de rapportages van november 2020 en februari 2021).

Een positieve PCR-uitslag met een hoge Ct-waarde is voor patiëntendiagnostiek en -behandeling onverminderd relevant. Voor screening in teststraten en in BCO kunnen positieve PCR-uitslagen met hoge Ct-waarden mogelijk duiden op een mindere besmettelijkheid van bijbehorende geteste personen, zoals o.a. wat langer na infectie. Om GGD’en handvatten te geven wordt geadviseerd aan het laboratorium om per workflow regelmatig de Ct-verdeling in kaart te brengen om de Ct-grens op het 90ste percentiel vast te stellen waarboven een PCR-resultaat als zwak-positief geduid kan worden. Bij rapportage van het PCR-resultaat in CoronIT kan dit in een commentaarveld bij de uitslag meegegeven worden. De zwak positieve testuitslag kan door de GGD-arts samen met de anamnese beoordeeld worden, om het verdere beleid te bepalen.

Een aantal laboratoria gebruikt een volautomatisch testsysteem dat op transcription-mediated amplification (TMA) is gebaseerd, een andere techniek dan PCR die ook viraal RNA aantoont, maar zonder reverse transcriptie zoals bij PCR. Het systeem meet ‘relative light units’ (RLU) en geeft kwalitatieve uitslagen (positief of negatief) in plaats van semi-kwantitatieve resultaten (Ct-waarden) zoals de PCR. Ook testsystemen die gebruik maken van loop-mediated isothermal amplification (LAMP) zijn in gebruik genomen. Deze techniek berust ook op de vermenigvuldiging van viraal RNA, nadat het met reverse transcriptie in DNA is omgezet. De LAMP is meestal sneller (resultaat binnen een uur) dan de meeste PCR's, afhankelijk van of de workflow extractie van viraal RNA uit het monster nodig heeft of niet. Betreft gevoeligheid zit de TNO-LAMP die in GGD teststraten gebruikt wordt tussen de reguliere PCR en de antigeentesten in.

Er zijn naast de reguliere NAAT-testen ook moleculaire point-of-care-testen (mPOCT) op de markt gekomen, die vooral worden gebruikt voor spoeddiagnostiek vanwege de snel beschikbare resultaten (binnen een uur). Ze zijn ook gemakkelijker uit te voeren, zodat ze gebruikt kunnen worden op (laboratorium) locaties die niet over een routinematig moleculair diagnostisch laboratorium beschikken. Ze zijn vaak niet geschikt om grote monsteraantallen te verwerken. Deze testen zijn er van verschillende merken die wel of geen Ct-waarde leveren, in het laatste geval alleen een kwalitatieve uitslag (positief of negatief).

Zowel TMA als LAMP en sommige mPOCT zijn dus (meestal) niet in staat om zwak-positief van positief te onderscheiden, waardoor anamnese belangrijk is om te bepalen of het gaat om een acute/lopende infectie of om rest-RNA na een doorgemaakte infectie.

Antigeentesten

Antigeentesten berusten op het aantonen van virale eiwitten (antigeen). Deze testen kunnen over het algemeen heel snel een resultaat geven (binnen 15 tot 30 minuten). De monsters die hiervoor gebruikt worden zijn neus-keel uitstrijken, net als bij de reguliere NAAT. Er zijn antigeentesten van een groot aantal fabrikanten. De testen kunnen sterk verschillen in prestaties. Het RIVM verzamelt de informatie uit de evaluatietrajecten naar de validatie van antigeensneltesten door de verschillende microbiologische laboratoria en rapporteert deze in een overzicht. Algemeen gesproken zijn de antigeentesten minder gevoelig dan de PCR, maar neemt hun gevoeligheid toe bij een hogere virale loads (lagere Ct-waarde in de PCR).

Ademtest

Een relatief recente vorm van diagnostiek is de ademtest, ook wel elektronische neus (eNose) genoemd. Deze methode is gebaseerd op elektronische analyse van uitademingslucht van SARS-CoV-2-geïnfecteerde patiënten waarbij een specifiek patroon van vluchtige stoffen als gevolg van(patho)fysiologische processen gemeten wordt. Validatie in de GGD-teststraatsetting heeft laten zien dat deze methode daar infecties betrouwbaar kan uitsluiten, maar minder specifiek is, waardoor voor verdachte personen vervolgdiagnostiek met een specifieke confirmatietest plaats dient te vinden (de Vries 2021).

Directe diagnostiek bij kinderen en speciale doelgroepen

Voor de GGD-teststraatsetting wordt geadviseerd om kinderen tot en met 12 jaar te bemonsteren via een orofarynxuitstrijk gecombineerd met een mid-turbinate-uitstrijk. Mid-turbinate bemonstering (bemonstering van het mid-inferieure deel van de onderste neusschelp) is een minder diepe neusbemonstering dan de nasofarynxuitstrijk. Dit is wel dieper dan het vestibulum nasi (‘neuspeutergebied’). Indien gecombineerde orofaryngeale/mid-turbinate afname echt niet slaagt, is een ander alternatief mid-turbinate afname in beide neusgaten en niet orofaryngeale afname alleen, omdat deze meer sensitiviteitsverlies geeft (Palmas 2020). Veelal slaagt echter de orofaryngeale afname en een praktische oplossing kan zijn om desgewenst daarna een korte pauze in te lassen alvorens tot mid-turbinate afname over te gaan. Ook is speeksel verkregen met de ‘sabbelwatten’ in voorkomende gevallen een alternatief.

Bij jonge kinderen, bij wie niet altijd een neus-/keeluitstrijk afgenomen kan worden, kan immers overwogen worden om PCR te verrichten op speeksel afgenomen met een speekselspons. Over de gevoeligheid van de PCR op speeksel t.o.v. een PCR op een naso-/orofarynxuitstrijk zijn in de literatuur wisselende berichten. Op de manier zoals speeksel met een speekselspons afgenomen wordt in Nederland voor diverse studies en bij kinderen onder de 6 jaar, is er een goede correlatie tussen de uitslagen van de PCR op speeksel en naso- en orofarynxmonster. Bij laagste loads in nasofarynx en orofarynx bestaat de kans dat de PCR op speeksel negatief is.

Ook kunnen orofaryngeale/mid-turbinate bemonstering en speekseldiagnostiek in uitzonderlijke gevallen ingezet worden bij andere personen waarbij afname van een naso-/orofarynxuitstrijk niet mogelijk is (patiënten van alle leeftijden in de gehandicaptenzorg en in de (psycho)geriatrie).

Het is voor zo microbiologisch-adequate en prettig mogelijke testafname belangrijk om gerichte aandacht te besteden aan kinderen en hun ouders en andere speciale doelgroepen. Zie de paragraaf ‘Afnametechniek en beschermingsmaatregelen’ voor verdere informatie.

Voor kinderen tot en met 12 jaar kunnen voorts in de basis andere regels gelden, zie de Handreiking bij neusverkouden kinderen.

Afnametechniek en beschermingsmaatregelen

Voor afnametechniek van de oro-/nasofarynxmonsters, zie de bijlage Afnametechniek specifieke virale diagnostiek. Voor orofaryngeale/mid-turbinate bemonstering in de GGD-teststraatsetting kunnen dezelfde wattenstokken gebruikt worden. Afhankelijk van het beleid van de GGD zal het om een tweetal of om 1 wattenstok(ken) gaan. Indien 2 wattenstokken gebruikt worden, wordt de keelwattenstok, zoals gebruikelijk, voor orofaryngeale bemonstering gebruikt en de nasofarynxwattenstok voor mid-turbinate bemonstering. Indien 1 wattenstok gebruikt wordt, kan de nasofarynxwattenstok voor orofarynxbemonstering gebruikt worden, waarbij het belangrijk is ook de keelbogen met de zijkant van de wattenstok te bemonsteren vanwege de kleinere kop. Monsterafname voor mid-turbinate bemonstering gebeurt op dezelfde wijze als de nasofaryngeale afname, alleen minder diep. Dat wil zeggen dat de wattenstok horizontaal (en niet verticaal) ingebracht dient te worden. Voor kinderen in de leeftijd tot en met 12 jaar dient het begin van de kop van de wattenstok, ofwel de overgang van steel naar afnamedeel 1-2 cm diep ingebracht te worden, of dient de wattenstok tot de eerste weerstand ingebracht te worden. Na inbrengen op de beoogde afstand wordt de wattenstok een paar (4-5) keer snel rondgedraaid.

Voor het afnemen van speeksel is een specifiek systeem geëvalueerd. Zie ook de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

Het is belangrijk bij testafname gerichte aandacht te besteden aan kinderen en hun ouders, en andere speciale doelgroepen. Voor handreikingen betreffende communicatie en orofaryngeale/mid-turbinate afnametechniek bij kinderen kan ook de online NSPOH-trainingsmodule paragraaf ‘Afname bij kinderen’ geraadpleegd worden (ontwikkeld door de NSPOH in opdracht van GGD GHOR NL).

Voor hygiënemaatregelen bij afname, zie Generiek draaiboek, bijlage 8: ‘Hygiënemaatregelen’, paragraaf ‘Bescherming bij monsterafname’ (pagina 2). Het advies is om betreft mondneusmasker bij afname diagnostisch materiaal minimaal een chirurgisch mondneusmasker type IIR te gebruiken (of een FFP1 masker, mits beschikbaar).

Uitvoerende laboratoria

Na de initiële gefaseerde opschaling van de diagnostiek, is er inmiddels een groot aantal laboratoria waar diagnostiek naar SARS-CoV-2 op neus- en keelmonsters kan worden uitgevoerd. Meerdere laboratoria kunnen ook een PCR op speeksel of feces uitvoeren. Neem hiervoor eerst contact op met het microbiologisch laboratorium of dat daar mogelijk is. Voor speeksel hebben laboratoria hun technieken gevalideerd met kwaliteitspanels.

Voor een overzicht van de betreffende laboratoria en voor aanvullende informatie over transport, laboratoriumveiligheid en afnamematerialen, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

Er zijn diverse antistoftesten in ELISA-format ontwikkeld en geëvalueerd en beschikbaar voor diagnostiek. Er zijn testen voor IgM en IgG apart en testen die totaal-Ig meten. Omdat het enige tijd duurt voor een antistof is opgebouwd, zijn deze testen pas toepasbaar vanaf 10 tot 14 dagen na start van klachten en optimaal vanaf een week of drie. De antistofrespons lijkt minder te zijn bij mensen die milde klachten hebben gehad (rapportage taskforce serologie, 15 juli 2020). Hierdoor hebben ze maar beperkte toepassing voor acute patiëntenzorg of als ingang voor bron- en contactonderzoek (Wise 2020). Ook zijn er meerdere antistofsneltesten of point-of-care-testen ontwikkeld. In een gepoolde evaluatie door meerdere Nederlandse laboratoria, schieten deze testen tekort in gevoeligheid bij personen met milde klachten en bij recente klachten (rapportage taskforce serologie, 15 juli 2020).

Antistofbepalingen kunnen een indicatie geven van een doorgemaakte infectie, maar geven geen uitsluitsel over beschermende immuniteit. Ook is nog niet bekend in hoeverre de aanwezigheid van antistoffen transmissie voorkomt.

Voor opgenomen patiënten kan een CT-scan een goede aanvulling zijn om klinische verdenking op COVID-19 en ernst van de infectie in te schatten (FMS 2020). Een CT-scan is geen vervanging van de meer specifieke PCR om een uiteindelijke diagnose te stellen.

Typeren met next-generation sequencing (NGS) is mogelijk voor (kiem)surveillance, uitbraakonderzoek en bron- en contactonderzoek bij het Erasmus MC en RIVM-IDS. Meer informatie over kiemsurveillance is hier te vinden op, met een verdere link naar informatie over gedetecteerde virusvarianten.

Het virus kan veranderen door mutaties. Afhankelijk van waar deze optreden kunnen de mutaties in virusvarianten invloed hebben op diagnostiek. Een recent voorbeeld uit de moleculaire diagnostiek is de zogenaamde ’S-gen dropout’. Dit betekent een signaalverlies van het S-gentarget bij bepaalde moleculaire testen, die (onder andere) dat target-gen dat codeert voor het spike (S)-proteïne gebruiken. Andere gentargets zijn dan nog wel positief. Hoewel dit daarmee een mogelijke aanwijzing kan zijn, is het niet exclusief voor zogenaamde variants of concern (VOC) die mutaties in het S-gen bevatten. Met toenemende evolutie van diverse varianten neemt het risico op uitvallen van targets door mutaties toe. Dit is al gebeurd met S-gen en N-gen target testen. Daardoor wordt het toenemend relevant om toch voor meer dan één target te testen. Zie verder Varianten van het coronavirus SARS-CoV-2 | RIVM.

Zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.
 

Personen ≥ 18 jaar met een verstandelijke handicap die in een instelling wonen en personen woonachtig in een verpleeghuis hebben een verhoogde kans op infectie.

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen.

Personen ouder dan 70 jaar

Mensen die ouder zijn dan 70 jaar hebben een verhoogd risico op ernstig beloop van COVID-19.

Volwassenen (≥ 18 jaar) met onderliggende ziekten 

Volwassenen met bepaalde onderliggende aandoeningen hebben ook een groter risico op een ernstig beloop van COVID-19. Het gaat om volwassenen met:

• chronische afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, die vanwege de ernst onder behandeling van een longarts zijn;
• een chronische stoornis van de hartfunctie, die daardoor in aanmerking komen voor de griepprik;
• diabetes mellitus: slecht ingestelde diabetes of diabetes met secundaire complicaties;
• ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
• verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaan- of stamceltransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele) asplenie*, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie bij kankerpatiënten;
• een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-getal < 200/mm^3;
• ernstig leverlijden in Child-Pugh classificatie B of C;
• morbide obesitas (BMI > 40).
   

* Vanwege een mogelijk verhoogd risico op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogd risico op ernstige COVID-19.

Onder deze patiëntengroepen is er een aantal aandoeningen waarbij het risico op overlijden bij COVID-19 sterk verhoogd is, namelijk vergelijkbaar met dat van mensen rond de 70 jaar:

• een hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de afgelopen 5 jaar;
• ernstig nierfalen c.q. (pre)dialyse;
• een orgaan-, stamcel of beenmergtransplantatie;
• een primaire immuundeficiëntie;
• het syndroom van Down;
• neurologische aandoeningen waardoor de ademhaling gecompromitteerd is;
• morbide obesitas (body mass index (BMI) >40).
   

Patiënten met deze aandoeningen zijn geprioriteerd voor COVID-19-vaccinatie (zie advies Gezondheidsraadadvies 4 februari 2021).

Voor kinderen van 12 jaar en ouder met onderliggend lijden zijn separaat adviezen opgesteld door de Gezondheidsraad (zie advies Gezondheidsraad 9 juni 2021). Zie ook Kinderen, school en COVID-19 | RIVM. 

Officiële cijfers over het aantal bevestigde personen, de geografisch verspreiding, de epicurve en de nieuwe inzichten worden dagelijks bijgehouden door ECDC en WHO. 

Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19). Zie ook coronadashboard.rijksoverheid.nl. Actuele informatie over het aantal patiënten dat is opgenomen (geweest) op de IC is te vinden op de website van NICE. 

Vaccin tegen COVID-19

Vanaf januari 2021 wordt de Nederlandse bevolking gefaseerd opgeroepen voor vaccinatie tegen COVID-19. Op 24 december 2020 is de Richtlijn Uitvoering COVID-19-vaccinatie 2021 gepubliceerd. In deze professionele richtlijn staan de kaders voor de uitvoering van COVID-19-vaccinatie en de medische informatie over de uitvoering. De richtlijn wordt met regelmaat geactualiseerd: COVID-19 is een nieuwe ziekte en diverse vaccins zijn in ontwikkeling. Zodra er een wijziging is, bijvoorbeeld naar aanleiding van uitkomsten van postmarketing surveillance, of als er een nieuw vaccin in Nederland beschikbaar is, zal de richtlijn worden aangepast. Professionals kunnen extra informatie vinden op de website https://www.rivm.nl/covid19vaccinatieprofessionals, in de e-learning of bij de veelgestelde vragen en zich aanmelden voor de nieuwsbrief COVID-19-vaccinatie.

Overige vaccins

BCG-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BCG-vaccin werkt tegen coronavirussen. De academische ziekenhuizen in Nijmegen en Utrecht hebben bekend gemaakt een onderzoek te starten naar de mogelijke werkzaamheid van het vaccin om zorgmedewerkers beter te beschermen tegen het coronavirus. Het RIVM levert het BCG-vaccin alleen aan GGD’en voor de indicatie om kinderen te vaccineren tegen tuberculose. Met de huidige kennis is het vooralsnog dus niet zinvol om het voor risicogroepen of gezondheidsmedewerkers buiten de onderzoekssetting te indiceren in het kader van de bestrijding van de huidige epidemie.

BMR-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BMR-vaccin ook werkt tegen coronavirussen. Er is een onderzoek gepubliceerd dat suggereert dat de antistoffen die opgewekt worden door het BMR-vaccin (vooral tegen de rodehond) mogelijk ook zou werken tegen het nieuwe coronavirus. Deze zogenaamde kruisreagerende antistoffen zijn echter niet aangetoond in het laboratorium. Er is op dit moment onvoldoende bewijs dat een BMR-vaccinatie echt bescherming biedt tegen het nieuwe coronavirus. Daarom is het dus nog niet zinvol om personen, die niet eerder met BMR gevaccineerd zijn, extra te vaccineren.

Andere vaccins

Aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken (PPV23) wordt ten tijde van de COVID-19-pandemie in voorjaar 2020 vooralsnog niet geadviseerd ter preventie van een secundaire bacteriële pneumonie bij 65-plussers met een SARS-CoV-2-infectie (zie advies). 

In het licht van de COVID-19-pandemie heeft de Gezondheidsraad op 20 april 2020 geadviseerd om dit jaar met voorrang een pneumokokkenvaccinatie te geven aan ouderen tussen de 70 en 79 jaar, afhankelijk van de beschikbaarheid van vaccin en uitvoeringsaspecten. Mochten er onvoldoende vaccins beschikbaar zijn, dan adviseert de commissie eerst de groep 75 tot en met 79-jarigen te vaccineren. Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad om mensen die COVID-19 hebben doorgemaakt en daardoor longschade hebben opgelopen voorlopig ook te kenmerken als medische risicogroep. Lees hier het gehele rapport. De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 30 april 2020 op beide punten een positief advies uitgebracht. In deze link vindt u de bijbehorende kamerbrief. Op basis van de beschikbare hoeveelheid vaccins zal er in het najaar 2020 een nationaal aanbod van pneumokokkenvaccinatie zijn aan iedereen die dit jaar 73 tot en met 79 jaar wordt (iedereen geboren van 1-1-1941 t/m 31-12-1947). Voor aanvullende informatie zie de factsheet Pneumokokkenvaccinatie voor ouderen. Voor personen die COVID-19 hebben gehad, zijn exacte criteria gedefinieerd voor wanneer zij in aanmerking komen voor PPV23-vaccinatie. Deze criteria zijn te vinden op de website van het Zorginstituut NL. De indicatie voor de PPV23-vaccinatie wordt gesteld door de longarts.

Handhygiëne en reiniging conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Informatie over preventieve maatregelen ten aanzien van SARS-CoV-2 in afvalwater vindt u op de STOWA-website.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Aanvullende adviezen voor intramurale patiëntenzorg

Specifiek voor intramurale patiëntenzorg gelden de volgende aanvullende adviezen: Intensivering van reiniging en desinfectie van hand- en contactpunten in de patiëntenkamer naar tweemaal per dag. Contactoppervlakten in de onderzoeks- of behandelruimte worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. Bij ontslag uit een patiëntenkamer vindt er een eindreiniging- en desinfectie plaats. De medewerkers dragen hierbij persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor de afvoer en verwerking van afval en linnengoed gelden de reguliere hygiënemaatregelen en bijpassende instructies van de schoonmaak- en facilitaire medewerkers.

Maatregelen bij postmortale zorgverlening

Overleden personen worden na overlijden door medewerkers gewassen en verzorgd in persoonlijke beschermingsmiddelen (schort met lange mouwen en handschoenen), gevolgd door handhygiëne. Hierna gelden geen bijzondere maatregelen meer behalve de standaardhygiënemaatregelen rond een stoffelijk overschot, aangezien er geen druppels of aerosolen meer worden geproduceerd. Zie ook Vragen en antwoorden postmortale zorgverlening op de RIVM-website en de bijlage COVID-19 en overlijden.

Volg voor de meest actuele informatie altijd (Lab)Inf@ct. 

COVID-19 is per 28 januari 2020 aangemerkt als groep A-meldingsplichtige ziekte. Normaliter betekent dit dat al bij een vermoeden van de ziekte direct de GGD van de woon- of verblijfplaats van de bevestigde persoon geïnformeerd dient te worden. Omdat bij ongeveer 80% van de personen met COVID-19 de infectie (zeer) mild verloopt en men zich bij klachten direct kan laten testen (per 1 juni 2020) heeft het melden van een vermoeden van deze ziekte zijn functie verloren. Voor de huidige epidemie geldt daarom tot nader order dat alleen bevestigde personen gemeld dienen te worden aan de GGD.

Melding van een bevestigde persoon stelt de GGD in staat om maatregelen te nemen om verdere verspreiding tegen te gaan. Bij een groep A-meldingsplichtige ziekte coördineert de LCI de respons. De GGD meldt binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Ondanks dat COVID-19 een A-ziekte is, hoeft een vermoeden van een SARS-CoV-2-infectie niet gemeld te worden. Informeer wel de GGD bij een bevestigde persoon én indien iemand met COVID-19 komt te overlijden. De GGD zal contactonderzoek instellen.

Als zich er in een instelling meerdere personen met klachten en symptomen passend bij COVID-19 zijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid (zie draaiboek Artikel 26-meldingen).

Bevestigde persoon: iedereen bij wie door middel van gevalideerde PCR of andere nucleïnezuuramplificatietest of een in Nederland gevalideerde antigeen(snel)test (ook zelf-afgenomen) een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld. (Zie aanvullende informatie diagnostiek).

N.B. GGD’en kunnen in OSIRIS, het landelijke surveillancesysteem van meldingsplichtige ziekten van het CIb/RIVM, aangeven of er verdenking is op een herinfectie. 

De volgende definities worden hiervoor gebruikt:

• Verdenking herinfectie met eerdere positieve testuitslag: persoon met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie, met een symptoomvrije periode EN een periode van ten minste 8 weken na de eerste ziektedag* van een eerdere bevestigde SARS-CoV-2-infectie.
  • De GGD kan hierbij aangeven of de eerdere uitslag bekend is bij de GGD (en zo ja wat het meldingsnummer was) of dat de eerdere positieve uitslag niet gemeld is bij de GGD.
• Verdenking herinfectie zonder eerdere positieve testuitslag: persoon met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie, met een symptoomvrije periode EN een periode van ten minste 8 weken na de eerste ziektedag* van een eerdere ziekteperiode waarbij een SARS-CoV-2-infectie waarschijnlijk was, omdat de persoon nauw contact was (categorie 1 of 2) van een index met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie. 

* Of na de datum van testen als de 1e ziektedag ontbreekt.

De periode van 8 weken na de eerste ziektedag (of na de datum van testen als de 1e ziektedag ontbreekt) is gebaseerd op de waarschijnlijkheid dat de positieve test daadwerkelijk een herinfectie is. Deze grens van 8 weken wordt momenteel nog niet onderbouwd door uitgebreide literatuur. Soms treden herinfecties na een kortere klachtenvrije periode op, met bijvoorbeeld verschillende virus-lineages (zie paragraaf Maatregelen naar aanleiding van een geval). Voorlopig houden we echter de grens van 8 weken aan voor het melden van een herinfectie in OSIRIS. Dit beleid kan herzien worden indien nieuwe wetenschappelijke inzichten hiervoor aanleiding geven.

Bij een persoon met bevestigde COVID-19 voert de GGD bron- en contactonderzoek uit. Zie: https://lci.rivm.nl/COVID-19-bco

Bronopsporing:

• Vraag bij elke bevestigde persoon na waar hij/zij denkt de infectie mogelijk te hebben opgelopen.
• Wees lokaal, regionaal en landelijk alert op bijzondere clustering van cases. Doe nader onderzoek als dat het geval is en neem zo nodig aanvullende maatregelen.

Monitoring bron- en contactonderzoek:

Om de effecten van het bron- en contactonderzoek te monitoren wordt dagelijks vanuit HPZone informatie over contacten doorgegeven aan het RIVM door aanvinken van de checkbox in HPZone. 

De contacten die nog op individueel niveau in HPZone een contactdossier krijgen voor wat betreft de contactmonitoring naar het RIVM zijn:

• categorie 1-contacten niet-immuun
• categorie 1-contacten immuun (in verband met test op dag 5)
• categorie 2-contacten niet-immuun

In Osiris wordt bij de melding van de index een schatting ingevoerd van het aantal categorie 1- en 2- contacten dat gewaarschuwd wordt.

In HPZone worden de volgende gegevens gerapporteerd per contact:

• persoonskenmerken (geslacht, geboortejaar, postcode)
• link aan index (Osiris-nummer) of situatie
• categorie contact (type 1- of 2 -contact)
• eerste en laatste dag blootstelling
• monitoringsperiode
• belcontacten tijdens monitoringsperiode
• ontstaan van klachten inclusief eerste ziektedag en soort klachten
• datum afgenomen diagnostiek en uitslag 

Bij een persoon met bevestigde COVID-19 voert de GGD bron- en contactonderzoek uit. De GGD initieert het contactonderzoek zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur nadat een melding van een persoon met (laboratorium)bevestigde COVID-19 is ontvangen. Snelle melding bij GGD door laboratorium en behandelend arts, inclusief contactgegevens, is essentieel voor de start van een bron- en contactonderzoek.

Zie het Protocol bron- en contactonderzoek COVID-19 voor de definitie van contacten en voor de uitgangspunten en het beleid. Contacten volgen de geldende instructies op Rijksoverheid.nl op. Er zijn informatiebrieven voor contacten beschikbaar. Voor contact- en uitbraakonderzoek op kinderopvang en scholen zijn aparte handreikingen voor 0-12 jaar en 13-18 jaar beschikbaar. Voor contactonderzoek in instellingen voor langdurige zorg is een aparte handreiking beschikbaar.

Bij een positieve testuitslag gaat de index in isolatie en volgt bron-en contactopsporing door de GGD. Voor quarantaine en testadviezen voor contacten zie protocol BCO.

De geldende instructies op Rijksoverheid.nl moeten opgevolgd worden. Er zijn informatiebrieven met leefregels voor verschillende situaties beschikbaar. Voor uitbraken en clusters is een Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19 beschikbaar.

Isolatie en isolatieduur

De isolatieduur is verschillend voor gezonde personen en immuungecompromitteerde personen (zie onderstaande tabel). 
Isolatieduur na start van symptomen is minimaal 7 dagen en maximaal 14 dagen, behalve bij nog in het ziekenhuis opgenomen patiënten met ernstige COVID-19 en immuungecompromitteerde patiënten die ziek blijven met persisterende symptomen langer dan 14 dagen na start van die symptomen. 

Alle personen bij wie een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld door middel van gevalideerde PCR- of andere nucleïnezuuramplificatietest of een in Nederland gevalideerde antigeen(snel)test moeten in isolatie blijven tot minimaal de periode beschreven in onderstaande tabel.

1. Koortsvrij: temperatuur onder de 38 graden, zonder koortsremmende medicatie.
2. Symptoomvrij van COVID-19: geen koorts, geen hoesten, geen keelpijn, geen benauwdheid, geen neusverkoudheid, geen spierpijn, geen diarree. Symptomen, zoals die bekend zijn bij de bevestigde persoon en/of behandelaar passend bij hooikoorts, astma, of chronische hoest om andere redenen, vallen niet onder symptomen van COVID-19. Het nog aanwezig zijn van moeheid, anosmie en dysgeusie speelt geen rol bij de definitie van symptoomvrij, want deze klachten kunnen een paar dagen tot weken na de eerste 7-14 dagen aanhouden, zoals bekend is bij andere virale verwekkers, zonder dat nog sprake is van besmettelijkheid. Als moeheid, anosmie en/of dysgeusie de enige symptomen na 7 dagen zijn, kan de isolatie daarom opgeheven worden.
3. Start symptomen = eerste ziektedag. Indien deze niet bekend is kan de datum van de monsterafname genomen worden.
4. Immuungecompromitteerd: gebruik van immuunsuppressiva bij auto-immuun- c.q. inflammatoire aandoeningen of na orgaantransplantatie, na stamcel/beenmergtransplantatie, patiënten met een gestoorde afweer t.g.v. een hematologische aandoening, tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie bij kanker, primaire immuundeficiënties, een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-celaantal <200/mm³ en (pre)dialysepatiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Bij (pre)dialysepatiënten is er sprake van immuunsuppressie in dit stadium van nierziekte onafhankelijk van gebruik van immuunsuppressiva en is verlengde uitscheiding van nog replicerend virus (‘viral shedding’) aannemelijk (Lamarche 2019). Overige groepen patiënten die niet genoemd zijn in deze opsomming vallen niet onder immuungecompromitteerde personen in deze richtlijn. De afwezigheid van een (functionele) milt (asplenie of hyposplenisme) verlengt de isolatieduur niet, tenzij de patiënt door een andere oorzaak immuungecompromitteerd is.
5. Van belang is dat patiënt al imuungecompromitteerd was en niet bijvoorbeeld prednison/dexamethason/tocilizumab in het ziekenhuis krijgt sinds de COVID-19-diagnose.
6. Postvirale hoestklachten (ook wel subacute hoestklachten) kunnen tot weken na start van de infectie aanhouden, zoals ook bekend is bij andere virale verwekkers, zonder dat nog sprake is van besmettelijkheid. De pathogenese hiervan is nog niet volledig duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat dit restverschijnselen zijn na een langdurige ontsteking van het bronchiale slijmvlies na virale infectie, epitheliale beschadiging en/of een tijdelijke bronchiale hyperreactiviteit (Speich 2018). Als hoest het enige symptoom is en er sprake is van verder klinisch herstel is bij niet-immuungecompromitteerde patiënten na 14 dagen een langere isolatieduur niet nodig. 
7. Om uit te sluiten dat een bevestigde persoon in de presymptomatische fase verkeert. Indien bevestigde persoon in de presymptomatische fase verkeert, zal deze binnen 5 dagen symptomen ontwikkelen. Personen die naar verwachting immuniteit hebben opgebouwd tegen SARS-CoV-2 (14 dagen of langer geleden een vaccinatieserie afgerond, 14 dagen of langer geleden 1 vaccinatie gekregen na een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie of COVID-19 doorgemaakt minder dan 6 maanden geleden) hebben een lagere a priori kans om symptomatisch te worden, bij hen wordt een isolatieduur van 72 uur na afname gehanteerd.

Personen met nieuwe klachten passend bij COVID-19 na een eerder doorgemaakte infectie met SARS-CoV-2 en/of met een bewezen of mogelijke herinfectie
Vooralsnog is er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing om uitspraken te doen over de mate en duur van natuurlijke immuniteit na een doorgemaakte infectie en of (en in welke mate) personen bij een herinfectie besmettelijk zijn en wat de gevolgen zijn voor de maatregelen hierbij. Wereldwijd is hier ook nog geen beleid over vastgesteld.

Totdat er nieuwe inzichten zijn, geldt voor immuuncompetente personen in Nederland het volgende advies:

• Nieuwe klachten > 8 weken na een eerder doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie: Immuuncompetente personen die meer dan 8 weken na de eerste ziektedag* van een eerder doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie opnieuw klachten ontwikkelen passend bij COVID-19 (aangetoond door PCR of klinisch gevalideerde antigeensneltest), wordt geadviseerd opnieuw te testen. Bij een positieve testuitslag geldt het reguliere beleid rondom bron- en contactonderzoek en isolatie.
• Nieuwe klachten < 8 weken na een eerder doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie: Immuuncompetente personen die binnen 8 weken na de eerste ziektedag* van een eerder doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie opnieuw klachten ontwikkelen passend bij COVID-19 (aangetoond door PCR of klinisch gevalideerde antigeensneltest), worden vooralsnog als niet besmettelijk beschouwd. Opnieuw testen en isolatie is in principe niet nodig. Echter, als er evidente aanwijzingen zijn die een herinfectie sterk doen vermoeden, dan kan hiervan afgeweken worden. Denk hierbij aan een duidelijke nieuwe episode met typische en/of ernstige COVID-19-klachten (bijvoorbeeld anosmie of nieuwe ziekenhuisopname) na contact met een nieuwe (bron)index. In zo’n geval kan geadviseerd worden dat de persoon in isolatie gaat en getest wordt met PCR. Eventueel kan dit in combinatie met het inzetten van serologie en een breder respiratoir pakket ter ondersteuning van de interpretatie.
   

* Of na de datum van testen als de 1e ziektedag ontbreekt.

Let op: Dit beleid geldt niet voor:

• personen >70 jaar;
• immuungecompromitteerden;
• verpleeg- of verzorgingshuisbewoners en andere kwetsbare personen die langdurige (thuis)zorg ontvangen.
   

Bij kwetsbare groepen met een verhoogde kans op een ernstig verloop van COVID-19 wordt een advies op maat geadviseerd. Vroege herinfecties zijn beschreven bij immuungecompromitteerden; de besmettelijke periode kan bij hen langer zijn.

De maatregelen voor reizigers die (terug)komen naar Nederland staan vermeld op: Reizen en vakantie | Coronavirus COVID-19 | Rijksoverheid.nl:

• Als een reiziger klachten ontwikkelt, dan maakt hij/zij direct een testafspraak. Als een reiziger positief test, volgt het reguliere bron- en contactonderzoek door de GGD en gelden de daarbij horende isolatiemaatregelen.
• Een reiziger die in quarantaine gaat, kan zich vanaf 5 dagen na aankomst in Nederland laten testen via de GGD-teststraat, waarbij zowel een PCR-, antigeen- of ademtest volstaat. Als die test negatief is, kan de quarantaine worden opgeheven. Zie Thuisblijven (in thuisquarantaine) bij aankomst in Nederland | Coronavirus COVID-19 | Rijksoverheid.nl.
• Voor kinderen < 12 jaar die uit een zeer-hoog risicoland komen geldt geen verplichting, maar wordt quarantaine dringend geadviseerd. Zij mogen gedurende de quarantaineperiode niet naar school, KDV of BSO.

Zie ook de Handreiking reizen, toerisme en COVID-19 beleid voor patiënten en contacten.

De technische instellingen van de app CoronaMelder zijn zo gekozen dat zij de LCI-richtlijn zo goed mogelijk benaderen voor wat betreft de definitie van categorie 2-contacten. Codes worden afgegeven voor indexen aan hun (anonieme) contacten. Wanneer deze contacten cumulatief, met één of meerdere indexen gedurende 15 minuten (waarbij de ondergrens voor een individueel contact op 5 minuten is gezet), codes hebben uitgewisseld binnen 24 uur, ontvangen zij een notificatie.

Via de notificatie van de CoronaMelder-app* worden adviezen gegeven over quarantaine en testen conform het BCO-protocol.**

Voor een genotificeerd persoon wordt in CoronIT genoteerd dat deze persoon een notificatie van de CoronaMelder heeft ontvangen. Het is mogelijk dat een genotificeerde persoon ook geïdentificeerd wordt middels een regulier bron- en contactonderzoek door de GGD. Het GGD-advies prevaleert in een dergelijke situatie boven het advies gegeven via de CoronaMelder.

* Meer informatie over CoronaMelder via coronamelder.nl; over de accuraatheid van de techniek via Rijksoverheid.nl veldtest-bluetooth-validatie-covid-19-notificatie-app.

** NB De CoronaMelder-app kan niet herkennen of een genotificeerde persoon persoonlijke beschermingsmiddelen draagt. Zorgmedewerkers die contact hebben met een persoon met bevestigde COVID-19 kunnen de app tijdelijk pauzeren, zodat deze tijdelijk geen codes uitwisselt met andere telefoons. Dit wordt duidelijk gemaakt in de app onder ‘veelgestelde vragen’.

Zie onder algemene preventieve maatregelen.

Geen.

De medicamenteuze behandelopties worden besproken in het voorlopige advies Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 dat door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) wordt beheerd. Zie ook de bijlage met informatie over de tijdelijke toegang tot remdesivir; hiermee kan door de ziekenhuisapotheker via DVP-RIVM medicatie verkregen worden voor opgenomen COVID-19-patiënten, indien de behandelend arts dat geïndiceerd vindt.