COVID-19 Richtlijn

Dit is een meldingsplichtige ziekte

A

Meldingsplichtige ziekte groep A

  • Laboratorium en behandelend arts melden direct (al bij verdenking) aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD, dus ook ‘s avonds, in het weekend of op nationale feestdagen.
  • GGD meldt direct (al bij verdenking) anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb.

 

coronavirus
nieuw coronavirus
SARS-CoV-2

Samenvatting

Verwekker: Coronavirus SARS-CoV-2
Besmettingsweg: Mens-op-mens-transmissie via directe druppelinfectie (hoesten en niezen) en aerosolen tijdens aerosolvormende handelingen
Incubatietijd: 2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen)
Besmettelijke periode: Nog niet volledig bekend. In ieder geval tijdens symptomatische fase waarna virus nog langer met PCR aantoonbaar kan zijn in de keel/feces
Maatregelen:  Meldingsplicht groep A; bron- en contactonderzoek; isolatie en verdere maatregelen op indicatie
Symptomen: Milde luchtwegklachten met koorts tot ernstige pneumonie en dyspnoe

Deze CONCEPT-richtlijn is bedoeld voor GGD’en en ziekenhuizen en geeft aan hoe te handelen bij een patiënt met (verdenking op) COVID-19. Deze informatie wordt regelmatig bijgewerkt; verversen van de app en webpagina voor gebruik wordt aanbevolen. 

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

Het nieuwe humane coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV-2), behoort tot het species of Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus, genus beta-coronavirus, subgenus Sarbecovirussen, lineage B (Zhou 2019). Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. Tot deze groep behoort ook SARS-CoV dat in 2003 wereldwijd in verschillende regio’s voor uitbraken zorgde.

Pathogenese

Het nieuwe coronavirus (SARS-CoV-2) is genetisch het meest verwant aan het SARS-coronavirus. Het maakt net als SARS gebruik van de ACE2-receptor. Deze komt onder andere op het alveolair epitheel voor, wat gezien wordt als de verklaring voor de predilectie van SARS voor replicatie in de lage luchtwegen (Haagmans 2020).

Incubatieperiode

2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen).

Ziekteverschijnselen

Wisselend, van milde niet-specifieke luchtwegklachten: neusverkoudheid; keelpijn (14%); (droge) hoest (68%); moeheid (38%); sputumproductie (33%); spier- en gewrichtspijnen (15%);  hoofdpijn (14%) en verhoging, tot meer ernstige ziektebeelden met koorts (> 38 graden Celsius, 88%); kortademigheid (19%) en pneumonie, tot acute respiratoire stress syndroom en septische shock. Ook gerapporteerd (bij een kleiner deel van de patiënten): diarree (4%); misselijkheid en braken (5%). Ongeveer 80% van de gemelde gevallen heeft milde tot matig ernstige klachten, 13,8% had ernstige klachten en 6,1% zeer ernstige klachten.

De patiënten met complicaties worden onderverdeeld in ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de gevallen), ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20%), of ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie).  

China meldt in maart 2020 een case fatality rate van 2,3%. Zowel de ernst, verloop en case fatality rate is afhankelijk van onderliggende aandoeningen en neemt toe bij ouderen boven de 70 jaar.

(Guan 2020, Huang 2020, Wang 2020, Haagmans 2020, ECDC 2020a)

Zie voor meer informatie over kinderen het NVK-standpunt over COVID-19 en kinderen.

Zwangerschap

Ziekteverschijnselen bij zwangerschap

Er zijn geen aanwijzingen dat een SARS-CoV-2-infectie bij een gezonde zwangere anders verloopt dan bij een niet-zwangere. Maar net als sommige andere virale respiratoire infecties kunnen complicaties zoals een pneumonie en koorts bij een zwangere ernstig verlopen. Dit geldt met name voor het derde trimester (> 28 weken) van de zwangerschap, vanwege de mechanische beperking van de groeiende buik met als gevolg verkleining van de longcapaciteit. Dit geldt dus niet alleen voor SARS-CoV-2-iinfecties, maar ook voor andere luchtweginfecties.

Natuurlijke immuniteit

Volgt.

Zwangerschap

Natuurlijke immuniteit bij zwangerschap

Onbekend.

Reservoir

Niet van toepassing. Er wordt uitgegaan van een zoönotische bron (vleermuizen en/of schubdieren) (Wang 2020).

Besmettingsweg

De ziekte is van mens op mens overdraagbaar.

Direct

Druppelinfectie: transmissie via grote druppels uit hoesten en niezen binnen een afstand van 1,5 meter. Via aerosolen tijdens aerosolvormende handelingen (tracheale intubatie, niet-invasieve beademing, tracheostomie, cardiopulmonaire reanimatie, manuele handmatige beademing voorafgaand aan intubatie, bronchoscopie, handelingen aan de tracheostoma, uitzuigen) (WHO 2020a).

Aerogeen

Er zijn geen aanwijzingen dat het virus zich aerogeen (via zwevende deeltjes in de lucht) verspreidt, behalve via aerosolen tijdens aerosolvormende handelingen (tracheale intubatie, niet-invasieve beademing, tracheostomie, cardiopulmonaire reanimatie, manuele handmatige beademing voorafgaand aan intubatie, bronchoscopie, handelingen aan de tracheostoma, uitzuigen) (WHO 2020a).

Perinatale overdracht

Er zijn geen aanwijzingen voor perinatale overdracht.

Lactatie

Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie van het virus via borstvoeding waarschijnlijk geen rol. Goede hand- en hoesthygiëne tijdens het geven van borstvoeding is belangrijk. Indien de moeder veel hoest kan ervoor gekozen worden om afgekolfde melk door een andere ouder/verzorger te laten geven.

Besmettelijke periode

Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een patiënt is in ieder geval besmettelijk tijdens de symptomatische fase (Huang 2020).  Zowel patiënten met milde als ernstige klachten kunnen  virus uitscheiden (Zhang 2020). Ook in de feces van de patiënt is het virus met PCR aantoonbaar (WHO 2020b, ECDC 2020b). Na het verdwijnen van de klachten kan het virus met PCR nog  aantoonbaar blijven in zowel de keel (7-14 dagen) als feces (4-5 weken). Ook is virus met PCR aangetoond in de keel 1-2 dagen voordat ziekteverschijnselen optreden (Tong 2020).  Bij sommige asymptomatische personen is het virus met PCR aantoonbaar in de keel zonder dat zij zelf later ziek werden (Bai 2020, Hoehl 2020, Pan 2020, Zou 2020).

Onduidelijk is of het aantonen van virus bij asymptomatische personen gerelateerd is aan besmettelijkheid. Op basis van de huidige literatuur zijn het  voornamelijk symptomatische personen die bijdragen aan de verspreiding en lijkt de bijdrage van de asymptomatische personen aan de verspreiding beperkt (Ghinai 2020).  Slechts bij één asymptomatische persoon met PCR aangetoond virus in de keel was het mogelijk het virus ook daadwerkelijk te kweken (Hoehl 2020). Tevens zijn op dit moment geen aanwijzingen dat faeco-orale overdracht bijdraagt aan de verspreiding.

Besmettelijkheid

Exacte gegevens over de besmettelijkheid ontbreken. Hoe zieker iemand is, hoe meer virus de persoon kan verspreiden. Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. Hoe lang dat precies is, is nu nog onbekend. Dit kan variëren van enkele uren tot enkele dagen. Dat is afhankelijk van bijvoorbeeld het soort oppervlakte, de temperatuur en de luchtvochtigheid. Er is geen bewijs dat mensen hierdoor besmet zijn geraakt (ECDC 2020b). Tot nog toe kon niet worden vastgesteld dat besmette oppervlakken een rol spelen in de verspreiding (Moriarty 2020).

Zwangerschap

Perinatale overdracht

Tot nog toe is er geen intra-uteriene transmissie of een verhoogde kans op een miskraam of aangeboren afwijking door infectie met het nieuwe coronavirus beschreven. Perinatale transmissie is wel beschreven (Liu 2020, Mullens 2020).

Diagnostiek

Directe diagnostiek

Detectie van het virus kan gedaan worden met (real-time) reverse-transcriptie (RT)-PCR voor detectie van viraal RNA. Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus, onafhankelijk van de techniek, de monsterafname – nasofarynx (neus)wat en orofarynx (keel)wat – op de juiste wijze plaats te vinden. SARS-CoV-2 is bij patiënten met COVID-19 beter aantoonbaar in nasofarynx-uitstrijken dan in orofarynx-uitstrijken. Het blijft belangrijk om beide af te nemen, omdat er patiënten zijn die alleen op één van de twee locaties positief zijn. Stuur daarom voor SARS-CoV-2-diagnostiek ook altijd een nasofarynxswat in, naast een orofarynxwat en indien mogelijk een sputummonster of bronchoalveolaire lavagevloeistof (Yang 2020). 

Om materiaal te besparen is het mogelijk om met één stok zowel neus als keel te bemonsteren, twee stokken in één buis met verzendmedium te versturen, of materialen gepoold te testen. Voor toelichting, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

De tot nu toe gebruikte PCR-testen voor SARS-CoV-2 zijn gericht op twee targets: het E-gen en het RdRP-gen. Met de ervaring die tot nu toe is opgedaan, kan worden overwogen enkel voor het E-gen te testen. De amplificatiecurve dient goed te worden beoordeeld (zeker bij een Ct van >30). Is de curve afwijkend, onbetrouwbaar of moeilijk te interpreteren, of is er sprake van een epidemiologisch onverwachte positieve, bijvoorbeeld het eerste geval op een van de Caribische eilanden, dan is confirmatie nodig. Afhankelijk van de gevoeligheid van de lokale implementatie kan dat met de RdRP PCR, door hertesten van hetzelfde monster, of door de patiënt opnieuw te bemonsteren. Tevens dient men nog steeds bedacht te zijn op fout-positieve signalen door primers en probe die mogelijk gecontamineerd zijn met synthetische E-gen runcontrole . Een uitvoerige ingangscontrole blijft dan ook cruciaal (Corman 2020).

Afnametechniek en beschermingsmaatregelen

Voor afnametechniek, zie de bijlage Afnametechniek specifieke virale diagnostiek.

Voor hygiënemaatregelen bij afname, zie Generiek draaiboek, bijlage 8: ‘Hygiënemaatregelen’, paragraaf ‘Bescherming bij monsterafname’ (pagina 2).

Uitvoerende laboratoria

Er zijn, naast Erasmus MC en RIVM-IDS, 13 regionale opschalingslaboratoria waar diagnostiek naar SARS-CoV-2 kan worden uitgevoerd. Daarnaast zijn er sinds begin maart ook andere medisch microbiologische laboratoria die diagnostiek naar SARS-CoV-2 opgestart zijn of bezig zijn dit te implementeren. Er wordt een dringend verzoek aan alle GGD’en gedaan om de monsters te sturen naar het opschalingslaboratorium in hun EIGEN regio.

Voor een overzicht van de betreffende laboratoria en voor aanvullende informatie over bereikbaarheid, transport, laboratoriumveiligheid en afnamematerialen, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

Indirecte diagnostiek

Serologie is (nog) niet beschikbaar, maar er wordt wel onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van serologische testen. Indien serum van de patiënt beschikbaar is, wordt de aanvrager verzocht dit mee te sturen met de andere monsters. Bij het nog niet beschikbaar zijn van een serologische test draagt dit niet direct bij aan diagnostiek voor de acute fase, maar wel aan latere beeldvorming van het COVID-19. Serummonsters kunnen worden opgestuurd naar het RIVM-IDS en/of naar het Erasmus MC.

Indicaties voor diagnostiek

Testbeleid patiënten en zorgmedewerkers met klachten passend bij COVID-19

Het testbeleid is gericht op de optimale behandeling van patiënten met een hoog risico op ernstig beloop van COVID-19,  een optimaal infectiepreventiebeleid in instellingen waar kwetsbare personen verblijven en op de continuïteit van zorg door optimale inzet van schaarse zorgmedewerkers.

Patiënten

In het ziekenhuis
Diagnostiek bij patiënten vindt plaats bij patiënten met klachten en symptomen van COVID-19 op geleide van het beleid in het betreffende ziekenhuis.  Doel is een optimale behandeling van de patiënt en het voorkomen van verspreiding van COVID-19 in het ziekenhuis.

Buiten het ziekenhuis
Buiten het ziekenhuis heeft het testen van patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 meerwaarde bij risicogroepen voor ernstig beloop, als zekerheid over de diagnose van belang is voor de behandeling of verpleging van de patiënt.  Daarnaast heeft testen meerwaarde  bij risicogroepen die door hun gedrag verdere verspreiding kunnen veroorzaken binnen een instelling. De risicogroepen zijn beschreven in de bijlage ‘testbeleid risicogroepen’.

In instellingen zoals verpleeghuizen en woonzorgcentra waar veel lichamelijk kwetsbare mensen bij elkaar wonen, wordt diagnostiek tevens ingezet om introductie vast te stellen. Dit is van belang  voor het infectiepreventiebeleid in de instelling.

Zorgmedewerkers

Voor de uitgangspunten van het testbeleid bij zorgmedewerkers, zie bijlage Uitgangspunten inzetten en testen zorgmedewerkers. Deze algemene uitgangspunten zijn voor de verschillende sectoren vertaald naar een sectorspecifiek advies over inzet en testbeleid van zorgmedewerkers. Buiten het ziekenhuis heeft het -indien mogelijk- de voorkeur om zorgmedewerkers laagdrempelig te testen bij klachten en symptomen van COVID-19.

Sector Patiënten Zorgmedewerkers Doel

Ziekenhuis

  • Patiënten met (ernstige) acute luchtweginfectie opgenomen in het ziekenhuis

Ziekenhuismedewerkers met klachten:
•    Thuisblijven
•    Vervangend werk
•    PBM-gebruik
•    Testen

  • Individuele patiëntenzorg
  • Isolatie en bescherming ziekenhuispopulatie en medewerkers
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker

Buiten het ziekenhuis:

     

Huisartsenzorg

  • Patiënten uit de risicogroep*
  • Patiënt met grote zorgbehoefte (van huisarts / thuiszorg / zorghotel / hospice) 

 

Conform uitwerking NHG

 

Huisartsen en praktijkmedewerkers met klachten:

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • PBM-gebruik
  • Testen**
  • Individuele patiëntenzorg
  • Isolatie en bescherming huisarts en/of medewerker thuiszorg/ hospice
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker

Thuiszorg
(voornamelijk lichamelijk kwetsbare patiënten)

Niet van toepassing. 

 

Indicatiestelling voor testen patiënt door huisarts (zie boven)
 

Thuiszorgmedewerkers met klachten:
  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • Afstand houden
  • PBM-gebruik
  • Testen**
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker

Verpleeghuis 
(uitsluitend lichamelijk kwetsbare patiënten)

  • Patiënten verdacht voor COVID-19 
  • Patiënten uit de risicogroep*

 

Conform richtlijn VERENSO
 

Verpleeghuismedewerkers met klachten: 

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • PBM-gebruik
  • Testen**
  • Infectiepreventie: isolatie of cohortering
  • Individuele patiëntenzorg
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker

Gehandicaptenzorg

(woonvormen met Wlz-indicatie = 24/7 toezicht of verpleging)

  • Patiënten verdacht voor COVID-19 
  • Patiënten uit de risicogroep*

 

Conform richtlijn VERENSO

Zorgmedewerkers met klachten: 

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • PBM-gebruik
  • Testen**
  • Infectiepreventie: isolatie of cohortering
  • Individuele patiëntenzorg
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker
  •  

Intramurale GGZ 
patiënten zijn meestal niet lichamelijk kwetsbaar
mogelijk gedrags-problemen
 

  • Patiënten uit de risicogroep*

 

Conform richtlijn GGZ-NL
 

Medewerkers met klachten:

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • Afstand houden

 

Eventueel bij verpleging en lichamelijk onderzoek:

  • PBM-gebruik
  • Testen
  • Isolatie en bescherming kwetsbare patiënten
  • Individuele patiëntenzorg
  • Bescherming lichamelijk kwetsbare personen tegen besmette medewerker
Instellingen voor Jeugdzorg 
mogelijk gedrags-problemen
 
  • Patiënten uit de risicogroep*

In overleg met GGD

Medewerkers met klachten:

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • Afstand houden
  • Infectiepreventie: isolatie of cohortering
GGD'en
  • Patiënten verdacht voor COVID-19 (indien nodig voor bestrijding)
  • Zorgmedewerkers met klachten 

GGD-medewerkers met klachten

  • Thuisblijven
  • Ter ondersteuning van huisartsen en zorginstellingen buiten het ziekenhuis
Ambulancezorg

Niet van toepassing. 

 

Indicatiestelling door huisarts of in ziekenhuis

Medewerkers met klachten

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • PBM-gebruik
  • Testen**
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker
Verloskundigen

Niet van toepassing. 

 

Indicatiestelling door huisarts of in ziekenhuis

Verloskundigen met klachten:

  • Thuisblijven
  • Vervangend werk
  • PBM-gebruik
  • Testen**
  • Bescherming risicogroepen tegen besmette medewerker

* Voor de risicogroepen de bijlage testbeleid risicogroepen. 

** indien voldoende testcapaciteit, dan is testen de eerste keus.

Aanvullende informatie ten aanzien van diagnostiek

Zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

NB De situatie verandert snel. Actuele zaken zullen door middel van (Lab)inf@ct berichten worden gecommuniceerd. Bij discrepanties is (Lab)inf@ct leidend boven deze diagnostiekparagraaf. 

Vaststellingsprocedure NVMM loopt.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Personen die korter dan 14 dagen geleden in een aangemerkt transmissiegebied zijn geweest, (gezins)contacten van een bewezen patiënt.

Personen ≥ 18 jaar met een verstandelijke handicap die in een instelling wonen en personen woonachtig in een verpleeghuis hebben een verhoogd risico om anderen te infecteren en krijgen aanvullende preventieve maatregelen; zie de bijlage Preventiebeleid COVID-19 bij hoogrisicogroepen.

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Hiervoor wordt dezelfde indicatie gehanteerd als voor de jaarlijkse influenzavaccinatie, met als uitzondering de leeftijdsgrens die aangepast is naar >70 jaar. Dit betekent dat de adviezen niet gelden voor personen onder de 70 jaar zonder onderliggend lijden. Zie de bijlage Preventiebeleid COVID-19 bij hoogrisicogroepen.

Risicofactoren voor ernstig beloop (> 18 jaar*):

  • afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen;
  • chronische hartaandoeningen;
  • diabetes mellitus;
  • ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
  • verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaantransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of bij chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten;
  • met een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-getal < 200/mm3.
     

* Kinderen tot 18 jaar met onderliggend lijden vallen vooralsnog ook buiten deze aanvullende adviezen. Op basis van gegevens over de leeftijdsspecifieke incidentie, is het risico op COVID-19 aanzienlijk lager bij kinderen. Er worden daarnaast in de gegevens uit China vrijwel geen ernstige uitkomsten gemeld voor personen onder de 19 jaar (China CDC, Guan).

Voor maatregelen voor kinderen < 18 jaar zijn separaat adviezen opgesteld door de NVK; zie voor meer informatie het NVK-standpunt over COVID-19 en kinderen.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Op dit moment (februari 2020) is er veel onzekerheid over de epidemiologische karakteristieken van COVID-19. Er is weinig epidemiologische en klinische informatie over de gevallen van COVID-19 tot nu toe. 

Officiële cijfers over het aantal bevestigde patiënten, de geografisch verspreiding, de epicurve en de nieuwe inzichten worden dagelijks bijgehouden door ECDC en WHOIn de casusdefinitie worden de meest recente gegevens in het epidemiologisch criterium verwerkt.

Voorkomen in Nederland

Op 27 februari 2020 werd een eerste geval van de infectieziekte COVID-19 in Nederland gemeld. Kijk voor een dagelijkse update op Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19) | RIVM. Actuele informatie over het aantal patiënten dat is opgenomen (geweest) op de IC is te vinden op de website van NICE

Preventie

Immunisatie

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar.

BCG-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BCG-vaccin werkt tegen coronavirussen. De academische ziekenhuizen in Nijmegen en Utrecht hebben bekend gemaakt een onderzoek te starten naar de mogelijke werkzaamheid van het vaccin om zorgmedewerkers beter te beschermen tegen het coronavirus. Het RIVM levert het BCG-vaccin alleen aan GGD’en voor de indicatie om kinderen te vaccineren tegen tuberculose. Met de huidige kennis is het vooralsnog dus niet zinvol om het voor risicogroepen of gezondheidsmedewerkers buiten de onderzoekssetting te indiceren in het kader van de bestrijding van de huidige epidemie.

Andere vaccins

Aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken (PPV23) wordt op dit moment niet geadviseerd bij SARS-CoV-2-infectie ter preventie van een secundaire bacteriële pneumonie. Voor zover op dit moment bekend, is de oorzaak van overlijden primair een ernstige virale pneumonie/Severe Acute Respiratory Syndrome veroorzaakt door COVID-19. Er zijn nog geen (inter)nationale data bekend over verwekkers van een secundaire bacteriële pneumonie, mogelijk veroorzaakt door pneumokokken. Primair voorkomen van SARS-CoV-2-besmetting is op dit moment in de bestrijding het belangrijkste uitgangspunt.

Algemene preventieve maatregelen

 

 

  • Iedereen in heel Nederland moet zoveel mogelijk thuisblijven. 
  • Iedereen met luchtwegklachten moet THUIS BLIJVEN.
  • Als u of een van uw gezinsleden ook koorts heeft, dan moet iedereen THUIS BLIJVEN. 
  • Voor personen uit een cruciale beroepsgroep kunnen afwijkende regels gelden.
  • Volg verder de instructies van Rijksoverheid.nl.
  • Alleen bij ernstige klachten TELEFONISCH contact opnemen met de huisarts.

 

Omdat SARS-CoV-2 met name via druppels maar ook via handen wordt verspreid, zullen algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne etc., nuttig zijn om de transmissie te voorkomen en de epidemie te beperken. Deze maatregelen zullen het krijgen van COVID-19 niet volledig kunnen voorkomen. Persoonlijke beschermingsmaatregelen zoals het gebruik van een mond-neus-masker zijn alleen noodzakelijk voor medewerkers in de zorg. Zie hiervoor onderstaande paragraaf ‘Preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers’.

Handhygiëne en reiniging conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Informatie over preventieve maatregelen ten aanzien van SARS-CoV-2 in afvalwater vindt u op de STOWA-website.

Arbo

Preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers

Bij zorgmedewerkers is extra aandacht nodig voor:

  • toepassen handhygiëne;
  • geen handen geven;
  • hoesten en niezen in de elleboog;
  • papieren zakdoekjes gebruiken;
  • juist gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) zoals schort, handschoenen, veiligheidsbril en masker (zie tabel).
Indicatie voor gebruik persoonlijke beschermingsmaatregelen

Algemene uitgangspunten voor het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen buiten het ziekenhuis zijn te vinden in de bijlage Uitgangspunten PBM buiten het ziekenhuis.

Intramurale patiënten dienen te worden verpleegd in een eenpersoonskamer met de deur dicht en op een intensive care op een isolatiekamer. Bij onvoldoende capaciteit is cohortering aangewezen van bekende positieve patiënten.

Gebruik medische hulpmiddelen patiëntgebonden of gebruik disposables. 

Zie daarnaast ook het Arbo-inf@ctarchief op de website van de NCvB voor meer informatie over COVID-19.

Persoonlijke beschermingsmiddelen
Persoonlijk beschermingsmiddel Type* Opmerkingen
Handschoenen Latex, nitril -
Schorten: halterschort, schort lange mouwen, overal Spatwaterdicht -
Veiligheidsbril: face-shield, ruimzichtsbirl, disposable bril Aanwezigheid oogbescherming aan zijkanten Desinfectie met alcohol 70% voor meermalig gebruik
Maskers: ademhalingsbeschermingsmaskers FFP2/FFP1; op ieder masker vermelding CE met 4-cijferig nummer Bij aerosolvormende handelingen**: FFP2; indien niet aanwezig: FFP1
Maskers: chirurgisch mondmasker IIR (niet-vochtdoorlatend); vermelding IIR staat niet op masker, alleen op de doos Het mondneusmasker kan 3-4 uur achtereen gedragen worden (bij verschillende patiënten)

* De vereiste NEN-normen staan beschreven in de WIP-richtlijnen persoonlijke beschermingsmiddelen.
** Bronchoscopie, cardiopulmonale reanimatie, tracheale intubatie, niet-invasieve beademing, handmatige beademing, optiflow, tracheostomie, handelingen aan het tracheostoma en uitzuigen.

Advies gebruik maskers 

Vanwege de bestaande krapte van mondmaskers het nodig om het gebruik van mondneusmaskers aan de feitelijke risico’s aan te passen. Op 19 maart is er een advies aan het OMT voor het gebruik van het type mondmaskers, het verlengd gebruik en het hergebruik goedgekeurd. Deze zal op de NVMM-website worden gepubliceerd en staat voorlopig als bijlage bij deze richtlijn. Zie ook het document Hergebruik FFP2-mondmaskers.

Het advies houdt in dat op basis van de huidige kennis ten aanzien van de transmissieroute van COVID-19 via druppels en (in)direct contact, een chirurgisch mondneusmaker type IIR voldoende bescherming biedt voor gezondheidsmedewerkers die patiënten moeten verzorgen met COVID-19 (WHO, Leidraad-NVMM). 

Het gebruik moet aansluiten op de taken en functies van de verschillende medewerkers. Onder hoog risico vallen handelingen waarbij het bekend is dat grote hoeveelheden aerosolen ontstaan, zoals bronchoscopie, cardiopulmonale reanimatie, tracheale intubatie, niet-invasieve beademing, handmatige beademing, optiflow, tracheostomie, handelingen aan het tracheostoma en uitzuigen. Hiervoor wordt een FFP2-masker geadviseerd en indien niet aanwezig een FFP1.

Om zo lang mogelijk met de krapte om te gaan, moet ook rekening worden gehouden met “verlengd en langdurig” gebruik van maskers en aanpassingen van de workflow om risico-momenten te combineren. Regels met betrekking tot verlengd gebruik van een FFP-/chirurgisch masker:

  • Het masker mag aan 1 stuk gedragen worden totdat de ademhalingsweerstand (moeilijker is om te ademen) te hoog wordt (3-4 uur) of het masker heel nat.
  • Maskers hoeven, i.t.t handschoenen, niet te worden gewisseld bij de zorg voor meerdere patiënten achter elkaar.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Aanvullende adviezen voor intramurale patiëntenzorg

Specifiek voor intramurale patiëntenzorg gelden de volgende aanvullende adviezen:

Intensivering van reiniging en desinfectie van hand- en contactpunten in de patiëntenkamer naar tweemaal per dag. Contactoppervlakten in de onderzoeks- of behandelruimte worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. Bij ontslag uit een patiëntenkamer vindt er een eindreiniging- en desinfectie plaats. De medewerkers dragen hierbij persoonlijke beschermingsmiddelen.

Voor de afvoer en verwerking van afval en linnengoed gelden de reguliere hygiënemaatregelen en bijpassende instructies van de schoonmaak- en facilitaire medewerkers.

Maatregelen bij postmortale zorgverlening

Overleden patiënten worden na overlijden door medewerkers gewassen en verzorgd in persoonlijke beschermingsmiddelen (schort met lange mouwen en handschoenen), gevolgd door handhygiëne. Hierna gelden geen bijzondere maatregelen meer behalve de standaardhygiënemaatregelen rond een stoffelijk overschot, aangezien er geen druppels of aerosolen meer worden geproduceerd. Zie ook Vragen en antwoorden postmortale zorgverlening op de RIVM-website en de bijlage COVID-19 en overlijden.

Volg voor de meest actuele informatie altijd (Lab)Inf@ct.

    Maatregelen

    Meldingsplicht

    COVID-19 is per 28 januari 2020 aangemerkt als groep A-meldingsplichtige ziekte. Normaliter betekent dit dat al bij een vermoeden van de ziekte direct de GGD van de woon-  of verblijfplaats van de patiënt geïnformeerd dient te worden. Omdat bij ongeveer 80% van de personen met COVID-19 de infectie (zeer) mild verloopt en er een beperkte testcapacititeit is, geldt er een restrictief testbeleid. Daardoor worden de meeste patiënten met klachten passend bij COVID-19 in de thuissituatie niet meer getest. Hierdoor heeft het melden van een vermoeden van deze ziekte zijn functie verloren. 

    Voor de huidige epidemie geldt daarom vanaf 12 maart 2020 tot nader order dat alleen bevestigde patiënten gemeld dienen te worden aan de GGD. Personen met klachten en symptomen die bij een SARS-CoV-2-infectie passen, worden alleen op indicatie getest (zie paragraaf Indicaties voor diagnostiek onder Diagnostiek).

    Als zich er in een instelling meerdere patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 zijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

    Melding van een (bevestigde) patiënt stelt de GGD in staat om maatregelen te nemen om verdere verspreiding tegen te gaan. Bij een groep A-meldingsplichtige ziekte coördineert de LCI de respons. De GGD meldt binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

    Maatregelen zijn vanaf 12 maart 2020 gericht op het beschermen van oudere en kwetsbare personen (met een hoog risico op ernstig beloop van COVID-19) en het in standhouden van de gezondheidszorg. De ziekenhuizen bereiden zich voor op grote aantallen ernstig zieke patiënten. Ook in andere sectoren van de zorg zoals de thuiszorg en verpleeghuiszorg voor kwetsbare groepen zal de druk toenemen.

    Bevestigde patiënt

    Elke persoon waarbij door middel van RT-PCR op twee onafhankelijke targets een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld.

    Aanvullende informatie meldingsplicht

    Ondanks dat COVID-19 een A-ziekte is, hoeven patiënten waarbij een SARS-CoV-2-infectie wordt vermoed niet gemeld te worden. Informeer wel de GGD bij een bevestigde patiënt én indien een bevestigde patiënt komt te overlijden. De GGD zal contactonderzoek instellen.

    Bronopsporing

    Vanaf 12 maart 2020 richt het contactonderzoek van de GGD zich vooral  op de groepen kwetsbare patiënten. Bronopsporing heeft geen prioriteit.

    Contactonderzoek

    De GGD voert contactonderzoek rond een bevestigde patiënt uit met als doel het inlichten van contacten, met name uit groepen met een verhoogde kans op ernstig beloop, en hen extra te wijzen op het belang van een goede hygiëne en thuis blijven bij klachten.

    Maatregelen ten aanzien van personen met klachten passend bij COVID-19 en hun contacten

    Personen met klachten passend bij COVID-19

    • In heel Nederland moet iedereen met luchtwegklachten THUIS BLIJVEN. Als u of een van uw gezinsleden ook koorts heeft, dan moet iedereen THUIS BLIJVEN. Alleen bij ernstige klachten TELEFONISCH contact opnemen met de huisarts. Voor zorgmedewerkers gelden aparte maatregelen; zie de paragaaf 'Maatregelen voor zorgmedewerkers' hieronder.
    • Alle bevestigde gevallen buiten het ziekenhuis moeten in thuisisolatie blijven totdat zij meer dan 24 uur klachtenvrij zijn.
    • Volg verder de instructies van Rijksoverheid.nl.
       

    De volgende informatiebrieven met leefregels voor verschillende situaties zijn beschikbaar:

    Contacten van personen met klachten passend bij COVID-19

    Voor gezinscontacten en overige contacten van een verdachte patiënt geldt hetzelfde algemene advies als voor de rest van Nederland: in heel Nederland moet iedereen met neusverkoudheid OF hoesten OF koorts thuis blijven. Alleen bij ernstige klachten telefonisch contact opnemen met de huisarts.

    Gezinscontacten van een bevestigde patiënt

    Gezinscontacten ontvangen van de GGD een informatiebrief. Gezinscontacten blijven thuis tot 2 weken nadat de indexpatiënt thuis in isolatie is gegaan. Deze personen mogen niet werken of naar school gaan en mogen zo min mogelijk buiten de deur komen. Zij mogen wel naar buiten om bijvoorbeeld boodschappen te doen, maar moeten op afstand van anderen blijven en lichamelijk contact voorkomen. Voor gezinscontacten die ook zorgmedewerkers zijn geldt dat zij niet geweerd worden van werk, zie hieronder de paragraaf 'Maatregelen voor zorgmedewerkers'.

    Duur van de isolatie: een gezinscontact moet thuis blijven tot 14 dagen na het laatste onbeschermde contact met de patiënt EN het gezinscontact moet zelf ten minste 1 dag geheel klachtenvrij zijn.

    Overige contacten van een bevestigde patiënt

    Een contact met klachten van een bevestigde patiënt moet thuis blijven totdat hij 24 uur klachtenvrij is.

    Arbo

    Maatregelen bij zorgmedewerkers (binnen en buiten het ziekenhuis)

    Zie ook rivm.nl/informatie voor professionals

    Maatregelen voor zorgmedewerkers met klachten 

    De maatregelen voor zorgmedewerkers met klachten passend bij COVID-19 wijken af van de maatregelen voor het algemene publiek om de continuïteit van zorg voor oudere en kwetsbare personen in stand te houden. Voor de uitgangspunten rondom de inzet en testen zorgmedewerkers, zie de bijlage Uitgangspunten inzetten en testen zorgmedewerkers

    Zie ook de paragraaf 'Preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers' (onder Algemene preventieve maatregelen).

    Maatregelen voor zorgmedewerkers na contact met een bevestigde patiënt met COVID-19

    Na (onbeschermd) conctact met een bevestigde patiënt met COVID-19 wordt een inschatting van het risico op besmetting gemaakt op basis van:

    • Het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen;
    • Het soort zorg. Bijvoorbeeld aerosolvormende handelingen (zie Besmettingsweg) is er een hoger risico op besmetting dan bij andere zorghandelingen. 

     

    De zorgmedewerker moet gedurende 14 dagen alert zijn op luchtwegklachten en koorts. De temperatuur wordt rectaal of via het oor opgemeten met een persoonlijke thermometer. Bij koorts of andere symptomen dienen zij contact op te nemen met de werkgever. Zie ook paragraaf Wering van werk, school of kindercentrum

    Wering van werk, school of kindercentrum

    In heel Nederland moet iedereen met neusverkoudheid OF hoesten OF koorts THUIS BLIJVEN. Alleen bij ernstige klachten TELEFONISCH contact opnemen met de huisarts. Zieke personen of personen met een zieke huisgenoot  moeten thuis moet blijven en mogen niet naar het werk. Voor personen uit een cruciale beroepsgroep voor COVID-19 zoals zorgmedewerkers kunnen afwijkende regels gelden omtrent werk en werkhervatting. Overleg hierover met uw werkgever.

    Arbo

    Wering van werk

    Zorgmedewerkers

    Met een zorgmedewerker met hoesten en/of neusverkoudheid en/of koorts worden de vragen doorlopen in de bijlage Uitgangspunten inzetten en testen zorgmedewerkers. Dit zijn algemene uitgangspunten, die in samenwerking met de verschillende beroeps- en brancheverenigingen vertaald worden naar specifiek beleid voor het inzetten van huisartsen en medewerkers in de thuiszorg, instellingen voor ouderenzorg en instellingen voor gehandicaptenzorg. Daarbij zal ook aandacht worden besteed aan de mogelijkheden om de werkzaamheden aan te passen, persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken en medewerkers te testen.

    Profylaxe & Behandeling

    Profylaxe

    Geen.

    Behandeling

    Er bestaan nog geen geregistreerde medicijnen voor de behandeling van COVID-19, omdat er slechts zeer beperkt behandelresultaten van therapeutisch onderzoek zijn gepubliceerd. Een therapieadvies voor COVID-19 kan (nog) niet goed wetenschappelijk onderbouwd worden.

    Op basis van de gegevens die er op dit moment wel zijn, worden medicamenteuze behandelopties besproken voor patiënten die opgenomen zijn met COVID-19 vanwege ernstige symptomen van ziekte. Zie het voorlopige advies Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 dat door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) wordt beheerd.

    Historie

    In de regio Wuhan in China startte in december 2019 een uitbraak van een nieuw coronavirus. Op 30 januari 2020 heeft de WHO de uitbraak tot een internationale bedreiging voor de volksgezondheid (PHEIC-status) uitgeroepen, op 11 maart verklaarde de WHO COVID-19 tot een pandemie.

    Literatuur