COVID-19 Richtlijn

Het nieuwe humane coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV-2), behoort tot het species of Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus, genus beta-coronavirus, subgenus Sarbecovirussen, lineage B (Zhou 2019). Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. Tot deze groep behoort ook SARS-CoV dat in 2003 wereldwijd in verschillende regio’s voor uitbraken zorgde.

SARS-CoV-2 is genetisch het meest verwant aan het SARS-coronavirus. Het maakt net als SARS gebruik van de ACE2-receptor. Deze komt onder andere op het alveolair epitheel voor, wat gezien wordt als de verklaring voor de predilectie van SARS voor replicatie in de lage luchtwegen (Haagmans 2020).

2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen).

Er wordt een breed palet aan klachten gemeld bij COVID-19-patiënten, waaronder:

• koorts, koude rillingen
• hoesten 
• neusverkoudheid, kortademigheid, schorre stem, pijn bij de ademhaling
• keelpijn
• algehele malaise, vermoeidheid, algehele pijnklachten
• oculaire pijn
• spierpijn
• hoofdpijn
• duizeligheid
• prikkelbaarheid/verwardheid/delier, 
• buikpijn
• anorexie/verlies van eetlust
• diarree, overgeven, misselijkheid
• verlies van of verminderde reukzin (hyposmie/anosmie) en smaakzin (dysgeusie/ageusie)
• conjunctivitis en verschillende huidafwijkingen.

De frequentie waarin deze symptomen worden gemeld wisselt sterk per studie en de populatie die onderzocht is. Voor een overzicht van de literatuur zie hiervoor de bijlage Inhoudelijke onderbouwing t.b.v. symptomatologie COVID-19 en consequenties voor testen en maatregelen.

Uit een meta-analyse blijkt dat de gastro-intestinale symptomen bij 15% van de patiënten voorkomt, met misselijkheid, overgeven, diarree en verminderde eetlust als de meest voorkomende symptomen. Patiënten met ernstige COVID-19 hadden frequenter gastro-intestinale symptomen in vergelijking met niet-ernstige patiënten (Mao et al.). Een enkele keer is conjuctivitis bij COVID-19-patiënten beschreven (Aiello et al.). Ook huidafwijkingen die enkele keren zijn beschreven zijn: generaliseerd maculair of maculopapulair exantheem (morbiliform), papulovesiculaire uitslag (blaasjes), urticaria, pijnlijke acra met rood/paarse papels (gelijkend op pernioses ofwel wintertenen), livedo reticularis laesies en petechiae (Sachdeva et al.). 

Waar in het begin van de pandemie voornamelijk de klassieke luchtwegklachten bij ernstig zieke COVID-19-patiënten als typerend voor het ziektebeeld COVID-19 werden beschouwd, wordt uit latere studies duidelijk dat ook niet-respiratoire symptomen het ziektebeeld COVID-19 kenmerken. Zo zijn anosmie/ageusie en koorts in alle studies onderscheidend en worden ook spierpijn, vermoeidheid en anorexie/verminderde eetlust genoemd. Verlies van reukzin is niet kenmerkend voor COVID-19 en andere coronavirussen, maar treedt ook op postviraal bij andere virussen (ENTUK 2020). In een deels retrospectieve case-controlstudie blijkt dat nieuw begonnen reuk- en/of smaakklachten significant vaker voorkomen bij COVID-19-patiënten dan bij influenzapatiënten (Beltran 2020), en soms ook als enige symptoom werden gezien bij patiënten met een positieve test (Vaira 2020). 

De ernst van infectie is wisselend; van milde niet-specifieke klachten tot meer ernstige ziektebeelden met koorts (> 38 graden Celsius, kortademigheid, pneumonie, acute respiratoire stress syndroom en septische shock. Mogelijk zijn er ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen, zie bijlage Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-, pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2. De patiënten met complicaties worden onderverdeeld in ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de gevallen), ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20%), of ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie). 

China meldt in maart 2020 een case fatality rate van 2,3%. Zowel de ernst, verloop en case fatality rate is afhankelijk van onderliggende aandoeningen en neemt toe bij ouderen boven de 70 jaar. (Guan 2020, Huang 2020, Wang W 2020, Haagmans 2020, ECDC 2020a)

Zie voor meer informatie over COVID-19 bij kinderen NVK - Documenten COVID-19. 
Zie voor de nazorg: FMS Leidraad Nazorg voor IC-patiënten met COVID-19 en FMS Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19.

De mate en duur van natuurlijke immuniteit na een doorgemaakte infectie is nog niet bekend en hangt mogelijk samen met de ernst van de doorgemaakte infectie (ECDC 2020d). 

Niet van toepassing. Er wordt uitgegaan van een zoönotische bron (vleermuizen en/of schubdieren) (Wang W 2020).

De ziekte is van mens op mens overdraagbaar.

Direct

Druppelinfectie: transmissie via grote druppels uit hoesten en niezen binnen een afstand van 1,5 meter. Via Medische procedures die een infectieus aerosolgenereren (WHO 2020a). De Federatie Medisch Specialisten heeft een overzicht van deze medische procedures gepubliceerd.

De rol van verspreiding via fecaal-oraal contact is nog onduidelijk. Virus is gedetecteerd en gekweekt uit feces (Wang W 2020, Xu 2020, Zhang 2020). Dit zal naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

Indirect

Er zijn aanwijzingen dat indirecte overdracht mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt (WHO 2020 transmission, ECDC Q&A4, Van Doremalen 2020). Er is geen bewijs waaruit blijkt dat indirecte overdracht in de publieke ruimte, waaronder openbaar vervoer en winkels, heeft plaatsgevonden. De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een bevestigde COVID-19-patiënt lijkt groter dan in de publieke ruimte, maar het is nog onduidelijk of dit een belangrijke of prominente rol speelt in de verspreiding (Guo 2020, Yung 2020, Ong 2020).

Aerogeen

Het is op dit moment onduidelijk of aerogene verspreiding (via zwevende deeltjes in de lucht) een relevante rol speelt bij de verspreiding van het virus. Een uitzondering vormen aerosolvormende handelingen in de zorg, waar aanvullende maatregelen worden geadviseerd (WHO 2020a). De Federatie Medisch Specialisten heeft een overzicht van deze medische procedures gepubliceerd. Zie voor achtergrondinformatie en literatuurreferenties de bijlage Inhoudelijke onderbouwing van de mogelijke rol van aerogene verspreiding van SARS-CoV-2 bij mens-tot-mens transmissie en de bijdrage van ventilatiesystemen en Ventilatie en COVID-19. 

Perinatale overdracht

Er zijn geen aanwijzingen voor perinatale overdracht.

Lactatie

Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie van het virus via borstvoeding waarschijnlijk geen rol, maar horizontale overdracht van het virus van moeder naar kind is niet ondenkbaar. Goede hand- en hoesthygiëne tijdens het geven van borstvoeding en andere contactmomenten is belangrijk. Daarnaast wordt een kraamvrouw die COVID-19-positief is tijdens de bevalling, geadviseerd een chirurgisch mondneusmasker te dragen bij het geven van (borst)voeding (en andere contactmomenten) of de afgekolfde melk door een andere ouder/verzorger te laten geven tot aan het einde van de besmettelijke periode (standpunt FMS).

Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een patiënt is in het algemeen besmettelijk tijdens de symptomatische fase.

Er zijn aanwijzingen voor pre- en/of vroegsymptomatische transmissie. Op basis van de huidige studies is de rol van zuiver asymptomatische personen nog onduidelijk. Zie voor de achtergrondinformatie en literatuurreferenties de bijlage Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-, pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2. Resultaten uit casestudies, clusterstudies, cross-sectionele studies en modelleringsstudies laten zien dat er 1-3 dagen voor start van symptomen transmissie kan plaatsvinden en dat asymptomatische overdracht een rol kan spelen. Echter, het is lastig goed te definiëren of iemand helemaal geen klachten had of milde of vroege symptomen. Daarnaast is er in de meeste studies geen directe virologische onderbouwing beschikbaar in de vorm van sequentiedata, virusneutralisatiestesten en/of viruskweken. De range waarin pre- en/of vroegsymptomatische mensen mogelijk bijdragen aan de transmissie is nog niet met zekerheid vastgesteld. Ook niet in welke situatie en/of setting deze mogelijke transmissie zou kunnen plaatsvinden.

Bij niet immuungecompromitteerden blijft SARS-CoV-2 in monsters van de luchtwegen aantoonbaar en kweekbaar tot 8 dagen na de start van symptomen in milde gevallen en piekt op dag 11 bij ernstigere gevallen (Wölfel 2020). Uit nog niet gepubliceerd onderzoek van Viroscience Erasmus blijkt tevens dat het grootste gedeelte van de niet immuungecompromitteerde patiënten 7 dagen na de eerste ziektedag geen positieve viruskweek meer had. Bij het merendeel van de immuungecompromitteerde patiënten blijft de viruskweek langer positief dan 14 dagen (Viroscience Erasmus MC 2020). Er is geen bewijs over de duur van de uitscheiding na het koortsvrij worden van de patiënt (ECDC 2020).

Na het verdwijnen van de klachten kan het virus met PCR nog aantoonbaar blijven in feces (4-5 weken). De rol van verspreiding via fecaal-oraal contact is nog onduidelijk. Virus is gedetecteerd en gekweekt uit feces (Wang W 2020, Xu 2020, Zhang 2020). Dit zal naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

Exacte gegevens over de besmettelijkheid ontbreken. Er is bewijs dat de hoeveelheid virus die wordt aangetoond in patiënten het hoogst is rond het moment waarop de symptomen beginnen (He 2020, Kim 2020, Zou 2020). Daarnaast kunnen zowel patiënten met milde als met ernstige klachten virus uitscheiden (Zhang 2020).

Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. Hoe lang dat precies is, is nu nog onbekend. Dit kan variëren van enkele uren tot enkele dagen. Dat is afhankelijk van bijvoorbeeld het soort oppervlakte, de temperatuur en de luchtvochtigheid. Er zijn aanwijzingen dat indirecte overdracht mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt (WHO 2020 transmission, ECDC Q&A4, Van Doremalen 2020). Er is geen bewijs dat mensen hierdoor besmet zijn geraakt (ECDC 2020b). De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een bevestigde COVID-19-patiënt lijkt groter dan in de publieke ruimte, maar het is nog onduidelijk of dit een belangrijke of prominente rol speelt in de verspreiding (Guo 2020, Yung 2020, Ong 2020).

Vanaf 1 juni 2020 moet iedereen in heel Nederland met klachten passend bij COVID-19 thuisblijven. Iedereen met klachten kan zich laten testen. Zie de instructies van Rijksoverheid.nl.

Het is extra belangrijk dat personen die voor kwetsbare personen zorgen zich bij klachten direct laten testen. Zie ook de bijlage Testbeleid en inzet van zorgmedewerkers.

Detectie van het virus kan gedaan worden met (real-time) reverse-transcriptie (RT)-PCR voor detectie van viraal RNA. Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus, onafhankelijk van de techniek, de monsterafname – nasofarynx (neus)wat en orofarynx (keel)wat – op de juiste wijze plaats te vinden. SARS-CoV-2 is bij patiënten met COVID-19 beter aantoonbaar in nasofarynx-uitstrijken dan in orofarynx-uitstrijken. Het blijft belangrijk om beide af te nemen, omdat er patiënten zijn die alleen op één van de twee locaties positief zijn. Stuur daarom voor SARS-CoV-2-diagnostiek ook altijd een nasofarynxwat in, naast een orofarynxwat en indien mogelijk een sputummonster of bronchoalveolaire lavagevloeistof (Yang 2020). 

Om materiaal te besparen is het mogelijk om met één stok zowel neus als keel te bemonsteren, twee stokken in één buis met verzendmedium te versturen, of materialen gepoold te testen. Voor toelichting, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

De tot nu toe gebruikte PCR-testen voor SARS-CoV-2 zijn gericht op twee targets: het E-gen en het RdRP-gen. Met de ervaring die tot nu toe is opgedaan, kan worden overwogen enkel voor het E-gen te testen. De amplificatiecurve dient goed te worden beoordeeld (zeker bij een Ct van >30). Is de curve afwijkend, onbetrouwbaar of moeilijk te interpreteren, of is er sprake van een epidemiologisch onverwachte positieve, bijvoorbeeld het eerste geval op een van de Caribische eilanden, dan is confirmatie nodig. Afhankelijk van de gevoeligheid van de lokale implementatie kan dat met de RdRP PCR, door hertesten van hetzelfde monster, of door de patiënt opnieuw te bemonsteren. Tevens dient men nog steeds bedacht te zijn op fout-positieve signalen door primers en probe die mogelijk gecontamineerd zijn met synthetische E-gen runcontrole. Een uitvoerige ingangscontrole blijft dan ook cruciaal (Corman 2020).

Afnametechniek en beschermingsmaatregelen

Voor afnametechniek, zie de bijlage Afnametechniek specifieke virale diagnostiek. Per 18 maart 2020 is het advies om bij afname diagnostisch materiaal FFP1 (of minimaal een chirurgisch mondneusmasker) te gebruiken. Zie advies OMT. 

Voor hygiënemaatregelen bij afname, zie Generiek draaiboek, bijlage 8: ‘Hygiënemaatregelen’, paragraaf ‘Bescherming bij monsterafname’ (pagina 2). 

Uitvoerende laboratoria

Er zijn, naast Erasmus MC en RIVM-IDS, 13 regionale opschalingslaboratoria waar diagnostiek naar SARS-CoV-2 kan worden uitgevoerd. Daarnaast zijn er sinds begin maart ook andere medisch microbiologische laboratoria die diagnostiek naar SARS-CoV-2 opgestart zijn of bezig zijn dit te implementeren. Er wordt een dringend verzoek aan alle GGD’en gedaan om de monsters te sturen naar het opschalingslaboratorium in hun EIGEN regio.

Voor een overzicht van de betreffende laboratoria en voor aanvullende informatie over bereikbaarheid, transport, laboratoriumveiligheid en afnamematerialen, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

Serologie is (nog) niet beschikbaar, maar er wordt wel onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van serologische testen. Indien serum van de patiënt beschikbaar is, wordt de aanvrager verzocht dit mee te sturen met de andere monsters. Bij het nog niet beschikbaar zijn van een serologische test draagt dit niet direct bij aan diagnostiek voor de acute fase, maar wel aan latere beeldvorming van het COVID-19. Serummonsters kunnen worden opgestuurd naar het RIVM-IDS en/of naar het Erasmus MC.

Zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

NB De situatie verandert snel. Actuele zaken zullen door middel van (Lab)inf@ct berichten worden gecommuniceerd. Bij discrepanties is (Lab)inf@ct leidend boven deze diagnostiekparagraaf. 

Vaststellingsprocedure NVMM loopt.

Personen ≥ 18 jaar met een verstandelijke handicap die in een instelling wonen en personen woonachtig in een verpleeghuis hebben een verhoogde kans op infectie.

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen.

Personen ouder dan 70 jaar

Mensen die ouder zijn dan 70 jaar hebben een verhoogd risico op ernstig beloop van COVID-19. Kwetsbare ouderen die moeite hebben om hun zelfredzaamheid te behouden, lopen meer risico dan vitale ouderen. Kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd en kan zich uiten op verschillende gebieden. De ene kwetsbare oudere heeft bijvoorbeeld hulp nodig bij de lichamelijke verzorging, de andere bij het organiseren van de dagelijkse activiteiten

Volwassenen (≥ 18 jaar) met onderliggende ziekten 

Volwassenen met bepaalde onderliggende aandoeningen hebben ook een groter risico op een ernstig beloop van COVID-19. Het gaat om volwassenen met:

• chronische afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, die vanwege de ernst onder behandeling van een longarts zijn;
• een chronische stoornis van de hartfunctie, die daardoor in aanmerking komen voor de griepprik;
• diabetes mellitus: slecht ingestelde diabetes of diabetes met secundaire complicaties;
• ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
• verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaan- of stamceltransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele) asplenie**, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten;
• een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-getal < 200/mm^3;
• ernstig leverlijden in Child-Pugh classificatie B of C;
• morbide obesitas (BMI > 40).
   

** Vanwege een mogelijk verhoogd risico op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogd risico op ernstige COVID-19.

Zie voor een nadere specificatie in het kader van beroepsuitoefening de bijlage Aandachtspunten rondom inzet kwetsbare medewerkers.

Voor kinderen < 18 jaar met onderliggend lijden zijn separaat adviezen opgesteld door de NVK; zie voor meer informatie het NVK - Documenten COVID-19 / NVK: Coronavirus en kinderen en adolescenten met een chronische ziekte. Op basis van gegevens over de leeftijdsspecifieke incidentie, is het risico op COVID-19 aanzienlijk lager bij kinderen. Er worden in de gegevens uit China vrijwel geen ernstige uitkomsten gemeld voor personen onder de 19 jaar (China CDC, Guan). Zie ook https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/kinderen-coronavirus.

Op dit moment (februari 2020) is er veel onzekerheid over de epidemiologische karakteristieken van COVID-19. Er is weinig epidemiologische en klinische informatie over de gevallen van COVID-19 tot nu toe. 

Officiële cijfers over het aantal bevestigde patiënten, de geografisch verspreiding, de epicurve en de nieuwe inzichten worden dagelijks bijgehouden door ECDC en WHO. In de casusdefinitie worden de meest recente gegevens in het epidemiologisch criterium verwerkt.

Op 27 februari 2020 werd een eerste geval van de infectieziekte COVID-19 in Nederland gemeld. Kijk voor een dagelijkse update op Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19). Actuele informatie over het aantal patiënten dat is opgenomen (geweest) op de IC is te vinden op de website van NICE. 

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar. Wel zijn er vaccins tegen COVID-19 in ontwikkeling.

BCG-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BCG-vaccin werkt tegen coronavirussen. De academische ziekenhuizen in Nijmegen en Utrecht hebben bekend gemaakt een onderzoek te starten naar de mogelijke werkzaamheid van het vaccin om zorgmedewerkers beter te beschermen tegen het coronavirus. Het RIVM levert het BCG-vaccin alleen aan GGD’en voor de indicatie om kinderen te vaccineren tegen tuberculose. Met de huidige kennis is het vooralsnog dus niet zinvol om het voor risicogroepen of gezondheidsmedewerkers buiten de onderzoekssetting te indiceren in het kader van de bestrijding van de huidige epidemie.

BMR-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BMR-vaccin ook werkt tegen coronavirussen. Er is een onderzoek gepubliceerd dat suggereert dat de antistoffen die opgewekt worden door het BMR-vaccin (vooral tegen de rodehond) mogelijk ook zou werken tegen het nieuwe coronavirus. Deze zogenaamde kruisreagerende antistoffen zijn echter niet aangetoond in het laboratorium. Er is op dit moment onvoldoende bewijs dat een BMR-vaccinatie echt bescherming biedt tegen het nieuwe coronavirus. Daarom is het dus nog niet zinvol om personen, die niet eerder met BMR gevaccineerd zijn, extra te vaccineren.

Andere vaccins

Aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken (PPV23) wordt ten tijde van de COVID-19-pandemie in voorjaar 2020 vooralsnog niet geadviseerd ter preventie van een secundaire bacteriële pneumonie bij 65-plussers met een SARS-CoV-2-infectie (zie advies). 

In het licht van de COVID-19-pandemie heeft de Gezondheidsraad op 20 april 2020 geadviseerd om dit jaar met voorrang een pneumokokkenvaccinatie te geven aan ouderen tussen de 70 en 79 jaar, afhankelijk van de beschikbaarheid van vaccin en uitvoeringsaspecten. Mochten er onvoldoende vaccins beschikbaar zijn, dan adviseert de commissie eerst de groep 75 tot en met 79-jarigen te vaccineren. Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad om mensen die COVID-19 hebben doorgemaakt en daardoor longschade hebben opgelopen voorlopig ook te kenmerken als medische risicogroep. Lees hier het gehele rapport. De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 30 april 2020 op beide punten een positief advies uitgebracht. In deze link vindt u de bijbehorende kamerbrief. Op basis van de beschikbare hoeveelheid vaccins zal er in het najaar 2020 een nationaal aanbod van pneumokokkenvaccinatie zijn aan iedereen die dit jaar 73 tot en met 79 jaar wordt (iedereen geboren van 1-1-1941 t/m 31-12-1947). Voor aanvullende informatie zie de factsheet Pneumokokkenvaccinatie voor ouderen. Voor ex-COVID-19 patiënten zijn exacte criteria gedefinieerd voor wanneer deze patiënten in aanmerking komen voor PPV23-vaccinatie. Deze criteria zijn te vinden op de website van het Zorginstituut NL. De indicatie voor de PPV23-vaccinatie wordt gesteld door de longarts.

Handhygiëne en reiniging conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Informatie over preventieve maatregelen ten aanzien van SARS-CoV-2 in afvalwater vindt u op de STOWA-website.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Aanvullende adviezen voor intramurale patiëntenzorg

Specifiek voor intramurale patiëntenzorg gelden de volgende aanvullende adviezen: Intensivering van reiniging en desinfectie van hand- en contactpunten in de patiëntenkamer naar tweemaal per dag. Contactoppervlakten in de onderzoeks- of behandelruimte worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. Bij ontslag uit een patiëntenkamer vindt er een eindreiniging- en desinfectie plaats. De medewerkers dragen hierbij persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor de afvoer en verwerking van afval en linnengoed gelden de reguliere hygiënemaatregelen en bijpassende instructies van de schoonmaak- en facilitaire medewerkers.

Maatregelen bij postmortale zorgverlening

Overleden patiënten worden na overlijden door medewerkers gewassen en verzorgd in persoonlijke beschermingsmiddelen (schort met lange mouwen en handschoenen), gevolgd door handhygiëne. Hierna gelden geen bijzondere maatregelen meer behalve de standaardhygiënemaatregelen rond een stoffelijk overschot, aangezien er geen druppels of aerosolen meer worden geproduceerd. Zie ook Vragen en antwoorden postmortale zorgverlening op de RIVM-website en de bijlage COVID-19 en overlijden.

Volg voor de meest actuele informatie altijd (Lab)Inf@ct. 

COVID-19 is per 28 januari 2020 aangemerkt als groep A-meldingsplichtige ziekte. Normaliter betekent dit dat al bij een vermoeden van de ziekte direct de GGD van de woon- of verblijfplaats van de patiënt geïnformeerd dient te worden. Omdat bij ongeveer 80% van de personen met COVID-19 de infectie (zeer) mild verloopt en men zich bij klachten direct kan laten testen (per 1 juni 2020) heeft het melden van een vermoeden van deze ziekte zijn functie verloren. 

Voor de huidige epidemie geldt daarom tot nader order dat alleen bevestigde patiënten gemeld dienen te worden aan de GGD.

Als zich er in een instelling meerdere patiënten met klachten en symptomen passend bij COVID-19 zijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Melding van een (bevestigde) patiënt stelt de GGD in staat om maatregelen te nemen om verdere verspreiding tegen te gaan. Bij een groep A-meldingsplichtige ziekte coördineert de LCI de respons. De GGD meldt binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Bevestigde patiënt

Elke persoon waarbij door middel van gevalideerde PCR of andere nucleïnezuur-amplificatietest een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld.

Aanvullende informatie meldingsplicht

Ondanks dat COVID-19 een A-ziekte is, hoeven patiënten waarbij een SARS-CoV-2-infectie wordt vermoed niet gemeld te worden. Informeer wel de GGD bij een bevestigde patiënt én indien een bevestigde patiënt komt te overlijden. De GGD zal contactonderzoek instellen.

Alle met moleculaire laboratoriumtechnieken bevestigde COVID-19-patiënten moeten in isolatie blijven tot de periode beschreven in onderstaande tabel.

1. Koortsvrij: temperatuur onder de 38 graden, zonder koorts remmende medicatie.
2. Symptoomvrij van COVID-19: geen koorts, geen diarree, geen spierpijn, geen keelpijn, geen benauwdheid, geen neusverkoudheid. Symptomen zoals door patiënt en/of behandelaar herkenbaar bij hooikoorts, astma, chronische hoest om andere redenen vallen niet onder symptomen van COVID-19. Moeheid, anosmie, dysgeusie en postvirale hoest spelen geen rol bij de definitie van symptoomvrij. Deze klachten kunnen een paar dagen tot weken langer aanhouden, zoals bekend is bij andere virale verwekkers, zonder dat nog sprake is van besmettelijkheid.
3. Start symptomen: ook wel de eerste ziektedag. Indien deze niet bekend is kan de datum van de monsterafname genomen worden.
4. Immuungecompromitteerd: een onbehandelde hiv-infectie of een hiv-infectie met een CD4-celaantal < 200/mm³, een verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaan- of stamceltransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele) asplenie**, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen die gepaard gaan met een cellulaire afweerstoornis of waarvoor behandeling nodig is, of tijdens en < 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten. 
5. Om uit te sluiten dat patiënt in de presymptomatische fase verkeert. Indien patiënt in de presymptomatische fase verkeert, zal deze binnen 72 uur symptomen ontwikkelen.

** Vanwege een mogelijk verhoogd risico op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogd risico op ernstige COVID-19.

Er zijn informatiebrieven voor patiënten en contacten beschikbaar.

Bij een bevestigde patiënt met COVID-19 voert de GGD bron- en contactonderzoek uit.

Bronopsporing:

• Vraag bij elke patiënt na waar hij/zij denkt de infectie mogelijk te hebben opgelopen.
• Wees lokaal, regionaal en landelijk alert op bijzondere clustering van cases. Doe nader onderzoek als dat het geval is en neem zo nodig aanvullende maatregelen.

Zie ook de bijlage Protocol bron- en contactonderzoek COVID-19 voor de uitgangspunten en het beleid.

Bij een bevestigde patiënt met COVID-19 voert de GGD bron- en contactonderzoek uit. De GGD initieert het contactonderzoek zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur nadat een melding van een patiënt met (laboratorium)bevestigde COVID-19 is ontvangen. Snelle melding bij GGD door laboratorium en behandelend arts, inclusief contactgegevens, is essentieel voor de start van een bron- en contactonderzoek. 

Om de effecten van het bron- en contactonderzoek te monitoren wordt dagelijks vanuit HPZone informatie over contacten doorgegeven aan het RIVM middels een checkbox in HPZone. Dit systeem is eerder al gebruikt aan het begin van de pandemie.

In HPZone worden de volgende gegevens gerapporteerd per contact:

• persoonskenmerken;
• monitorings- of quarantaineperiode;
• link aan index (Osiris-nummer) of situatie;
• ontstaan van klachten inclusief eerste ziektedag en soort klachten;
• afgenomen diagnostiek;
• GGD-regio;
• aard contact.
   

Reguliere evaluatie zal plaatsvinden om het beleid waar noodzakelijk en mogelijk bij te stellen.

Zie de geldende maatregelen en instructies op Rijksoverheid.nl en Algemene preventieve maatregelen. 

• Bij een positieve testuitslag volgt bron-en contactopsporing door de GGD. Iedereen in het huishouden blijft thuis. Er zijn informatiebrieven met leefregels voor verschillende situaties beschikbaar.
• Bij een negatieve testuitslag mag iedereen in het huishouden weer doen wat ze normaal ook zouden doen (bijvoorbeeld werken of naar school). Ook de persoon met klachten hoeft niet meer thuis te blijven en mag weer doen wat hij/zij normaal ook zou doen. Als er nieuwe klachten ontstaan of de bestaande klachten verergeren nadat materiaal voor de test was afgenomen, dan moet hij/zij thuisblijven en opnieuw naar het landelijke afsprakennummer coronatest bellen (0800-1202) voor een nieuwe test. Bij ernstig ziek zijn moet direct telefonisch contact worden opgenomen met de huisarts of huisartsenpost. De geldende instructies op Rijksoverheid.nl moeten opgevolgd worden.

Maatregelen voor reizigers uit een oranje of rood risicoland/- gebied en voor personen met een Coronameldernotificatie

Reizigers die komen uit een oranje of rood risicoland/-gebied met een hoge SARS-CoV-2-besmettingsgraad, dienen 10 dagen in thuisquarantaine te gaan, zie ook de Handreiking reizen, toerisme en COVID-19. Hetzelfde geldt voor personen die een notificatie van de Coronamelder-app* hebben gekregen: zij dienen, vanaf het risicocontact gerekend, 10 dagen in thuisquarantaine** te gaan. Dit betekent voor personen in beide groepen dat zij de leefregels volgen conform overige nauwe contacten (categorie 2). Voor zorgmedewerkers geldt een aangepast beleid.

Als een reiziger klachten ontwikkelt, dan maakt hij/zij een afspraak via het landelijk nummer (0800-1202). Hetzelfde geldt voor personen die een notificatie van de Coronamelder-app hebben gekregen en klachten ontwikkelen. Voor een genotificeerd persoon wordt in CoronIT genoteerd dat deze persoon een notificatie van de Coronamelder heeft ontvangen.

• Als een reiziger / genotificeerde persoon positief test, volgt het reguliere bron- en contactonderzoek door de GGD en gelden de daarbij horende isolatiemaatregelen.
• Als een reiziger / genotificeerde persoon negatief test, blijft het advies in totaal 10 dagen thuis te blijven na aankomst in Nederland / na het risicomoment; er is daarbij geen actie van de GGD nodig.

Indien de reiziger 10 dagen na aankomst in Nederland klachtenvrij is gebleven, mag hij/zij weer aan de maatschappij deelnemen net zoals andere burgers. Hetzelfde geldt voor de genotificeerde die gerekend vanaf het risicomoment 10 dagen klachtenvrij is gebleven. Wel dienen zij gedurende 14 dagen na aankomst in Nederland / vanaf het risicocontact gerekend, alert te zijn op klachten passend bij COVID-19.

Het is mogelijk dat een genotificeerde persoon ook geïdentificeerd wordt middels een regulier bron-en contactonderzoek door de GGD. Het GGD-advies prevaleert in een dergelijke situatie boven het advies gegeven via de Coronamelder.

Uitzonderingen op bovenstaand beleid: Kinderen tot en met 12 jaar mogen hun quarantaine onderbreken voor school, KDV, BSO en sportactiviteiten zolang er geen bevestigd COVID-19-geval in het huishouden is en er geen mensen met benauwdheid of koorts zijn binnen het huishouden. Zij volgen de regels voor thuisblijven en testen zoals voor andere kinderen t/m 12 jaar.

Uitzonderingen op bovenstaand beleid: kinderen tot 13 jaar mogen hun quarantaine onderbreken voor school, KDV, BSO en sportactiviteiten zolang ze geen klachten hebben, en er geen bevestigd COVID-19 geval in het huishouden is en er geen mensen met benauwdheid of koorts zijn binnen het huishouden.

* Meer informatie over Coronamelder via https://coronamelder.nl; over de accuraatheid van de techniek via Rijksoverheid.nl veldtest-bluetooth-validatie-covid-19-notificatie-app

** N.B. De Coronamelder-app kan niet herkennen of een genotificeerde persoonlijke beschermingsmiddelen draagt. Zorgmedewerkers die contact hebben met bevestigde COVID-19 kunnen de app tijdelijk pauzeren, zodat de app tijdelijk geen codes uitwisselt met andere telefoons. Dit wordt duidelijk gemaakt in de app onder ‘veelgestelde vragen’.

Vanaf 1 juni moet iedereen in Nederland met één of meer van de volgende klachten thuisblijven:

• verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn;
• hoesten;
• benauwdheid;
• verhoging of koorts;
• plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping).
   

Hierbij geldt een uitzondering voor kinderen van jonger dan 4 jaar en kinderen op basisschool. Zij mogen wel naar school en kinderopvang (incl. gastouder) als zij alleen klachten van neusverkoudheid hebben, zonder koorts. Verkouden kinderen die contact hebben gehad met een patiënt met bevestigde COVID-19 of bij wie er iemand in het huishouden koorts of benauwdheid heeft, mogen niet naar opvang of school. Zie ook Maatregelen ten aanzien van personen met klachten passend bij COVID-19.

Geen.

Er bestaat nu een geregistreerd medicijn voor de behandeling van COVID-19: remdesivir. Verder is er met dexamethason bij patienten met extra zuurstofbehoefte aangetoond dat daarmee mortaliteit bij COVID-19 afneemt.

Deze medicamenteuze behandelopties worden besproken in het voorlopige advies Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 dat door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) wordt beheerd. Zie ook de bijlage met informatie over de tijdelijke toegang tot remdesivir; hiermee kan door de ziekenhuisapotheker via DVP-RIVM medicatie verkregen worden voor opgenomen COVID-19 patiënten, indien de behandelend arts dat geïndiceerd vindt.