Verwekker

Deze richtlijn betreft influenzavirussen van dierlijke oorsprong. Dit kunnen virussen zijn die behoren tot de influenzavirustypen A en D. Ook influenzavirussen type B en C zijn gevonden in dieren, met vermoedelijk overdracht vanuit de mens naar dieren. Zoönotische overdracht is voornamelijk gedocumenteerd voor influenza A-virussen, de focus van deze richtlijn is daarom type A-influenzavirussen.

Wilde watervogels vormen een belangrijk natuurlijk reservoir van type A-influenzavirussen (De Wit 2008). Van een aantal subtypen is aangetoond dat deze mensen kunnen infecteren: H1, H2, H3, H5, H6, H7, H9 en H10 (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) 2023a). Infecties bij mensen met onder andere de subtypen H5N1 en H7N9 kunnen ernstige ziekteverschijnselen veroorzaken (CDC 2023b). Als een influenzavirus type A afkomstig van dieren efficiënt van mens op mens overgedragen kan worden, kan dit zelfs leiden tot een pandemie (Abdelwab 2023, Alexander 2007, De Wit 2008, Freidl 2014, Kalthoff 2010, Munster 2009, Reperant 2012, Reperant 2009, Taubenberger 2010). Een bekend voorbeeld hiervan is de H1N1-pandemie in 1918: de Spaanse griep. Ook de Aziatische griep (H2N2, 1957), de Hong Kong griep (H3N2, 1968) en de pandemie met H1N1 uit 2009 zijn voorbeelden van pandemieën voortgekomen uit dierlijke influenzavirussen.

Deze richtlijn betreft influenzavirussen van dierlijke oorsprong. Dit kunnen virussen zijn die behoren tot de influenzavirustypen A en D. Ook influenzavirussen type B en C zijn gevonden in dieren, met vermoedelijk overdracht vanuit de mens naar dieren. Zoönotische overdracht is voornamelijk gedocumenteerd voor influenza A-virussen, de focus van deze richtlijn is daarom type A-influenzavirussen.

Wilde watervogels vormen een belangrijk natuurlijk reservoir van type A-influenzavirussen (De Wit 2008). Van een aantal subtypen is aangetoond dat deze mensen kunnen infecteren: H1, H2, H3, H5, H6, H7, H9 en H10 (CDC 2023a). Infecties bij mensen met onder andere de subtypen H5N1 en H7N9 kunnen ernstige ziekteverschijnselen veroorzaken (CDC 2023b). Als een influenzavirus type A afkomstig van dieren efficiënt van mens op mens overgedragen kan worden, kan dit zelfs leiden tot een pandemie (Abdelwab 2023, Alexander 2007, De Wit 2008, Freidl 2014, Kalthoff 2010, Munster 2009, Reperant 2012, Reperant 2009, Taubenberger 2010). Een bekend voorbeeld hiervan is de H1N1-pandemie in 1918: de Spaanse griep. Ook de Aziatische griep (H2N2, 1957), de Hong Kong griep (H3N2, 1968) en de pandemie met H1N1 uit 2009 zijn voorbeelden van pandemieën voortgekomen uit dierlijke influenzavirussen.

Deze richtlijn betreft influenzavirussen van dierlijke oorsprong. Dit kunnen virussen zijn die behoren tot de influenzavirustypen A en D. Ook influenzavirussen type B en C zijn gevonden in dieren, met vermoedelijk overdracht vanuit de mens naar dieren. Zoönotische overdracht is voornamelijk gedocumenteerd voor influenza A-virussen, de focus van deze richtlijn is daarom type A-influenzavirussen.

Wilde watervogels vormen een belangrijk natuurlijk reservoir van type A-influenzavirussen (De Wit 2008). Van een aantal subtypen is aangetoond dat deze mensen kunnen infecteren: H1, H2, H3, H5, H6, H7, H9 en H10 (CDC 2023a). Infecties bij mensen met onder andere de subtypen H5N1 en H7N9 kunnen ernstige ziekteverschijnselen veroorzaken (CDC 2023b). Als een influenzavirus type A afkomstig van dieren efficiënt van mens op mens overgedragen kan worden, kan dit zelfs leiden tot een pandemie (Abdelwab 2023, Alexander 2007, De Wit 2008, Freidl 2014, Kalthoff 2010, Munster 2009, Reperant 2012, Reperant 2009, Taubenberger 2010). Een bekend voorbeeld hiervan is de H1N1-pandemie in 1918: de Spaanse griep. Ook de Aziatische griep (H2N2, 1957), de Hong Kong griep (H3N2, 1968) en de pandemie met H1N1 uit 2009 zijn voorbeelden van pandemieën voortgekomen uit dierlijke influenzavirussen.

Subtypen en clades

De influenza A-virussen behoren tot de familie Orthomyxoviridae. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypen op basis van de glycoproteïnen op de virusenvelop: hemagglutinine (HA, kortweg H) en neuraminidase (NA, kortweg N). Er zijn anno 2024 19 H-typen en 11 N-typen bekend (Karakus 2024) van het type A-influenzavirus in dieren (voornamelijk in wilde watervogels), die in veel combinaties kunnen voorkomen: de subtypen. Een additionele veelgebruikte indeling voor het hemagglutinine van influenza A-virussen zijn ‘clades’. De indeling in clades gebeurt door genotypering, om genetische varianten binnen een H-subtype verder te specificeren. Het N-type kan daarbij variëren, verschillende subtypen kunnen daarom behoren tot dezelfde clade, bijvoorbeeld H5N6, H5N8 en H5N1. De indeling in clades is nodig omdat virussen kunnen verschillen in eigenschappen, bijvoorbeeld H5-virussen. Als subtypes van H5 en H7 circuleren in pluimvee kan het (van nature milde) virus veranderen in een voor vogels hoogpathogene vorm. Sinds 2020 is er een nieuwe epidemiologische situatie: hoog-pathogene H5N1-virussen van clade 2.3.4.4.b infecteerden wereldwijd wilde vogels en dat leidde tot vele uitbraken in pluimvee, maar ook besmettingen onder zoogdieren.

Aanpassing aan zoogdieren en de mens

Influenza A-virussen van dierlijke oorsprong kunnen zich op verschillende manieren aanpassen aan zoogdieren (inclusief de mens): door reassortment en mutaties. Reassortment betekent dat bij gelijktijdige infectie van een gastheercel met twee verschillende influenzavirussen, ieder met 8 genoomsegmenten, de 16 virus-RNA-genoomsegmenten in nieuwe combinaties van 8 over de nakomelingvirussen verdeeld worden (Scholtissek 1978). Door reassortment van vogelvirussen met bijvoorbeeld virussen van varkens of mensen kan een virussubtype van mens op mens overdraagbaar worden. Wanneer zo'n nieuw influenza A-virus in mensen gaat circuleren en een pandemie veroorzaakt, wordt dat aangeduid als ‘antigenic shift’. Het risico op reassortment tussen menselijk en dierlijk influenza A-virustypen is in Nederland waarschijnlijk het grootst tijdens het reguliere griepseizoen bij mensen. Behalve in de mens zelf, zou dit ook kunnen gebeuren in andere zoogdieren waarin griepvirussen veel voorkomen, zoals varkens. Varkens zijn vatbaar voor griepvirussen van mensen en vogels. Bovendien gaan varkensgriepvirussen het hele jaar rond in varkens. De varkens kunnen dan een ‘mixing vessel’ vormen. Varkens zijn echter tot 2024 minder vatbaar gebleken voor sommige virusvarianten uit vogels, zoals het H5N1-subtype.

Dierlijk griepvirus kan zich ook door mutaties aanpassen aan de mens (Tumpey 2007). Voor adaptatie van virus aan de mens is gelijktijdige infectie met een ander griepvirus niet noodzakelijk (Burki 2023). Hoe vaker er transmissie van dier naar mens plaatsvindt en hoe ernstiger en langduriger een dergelijke infectie is, hoe groter de kans dat er adaptatie-mutaties ontstaan. Door stapeling van mutaties kan uiteindelijk een virusvariant ontstaan die efficiënt tussen mensen wordt overgedragen.

De volgende genetische veranderingen kunnen zorgen dat een dierlijk influenzavirus mensen efficiënt kan infecteren en ziekte kan veroorzaken:

• Hechting aan de juiste receptoren. Influenzavirusdeeltjes hechten zich aan de receptoren van slijmvliescellen met behulp van het virale oppervlakte-eiwit hemagglutinine (HA). Of een virus mensen efficiënt kan infecteren, heeft onder andere te maken met of HA goed past op receptoren van slijmvliescellen in de humane luchtwegen. De aanwezigheid en verdeling van aanhechtingsreceptoren voor het virus in de luchtwegen en/of darm verschilt per diersoort. Influenza A-virussen van vogels binden aan SAα2,3-receptoren in de luchtwegen en het maagdarmkanaal van vogels. Humane virussen hechten aan SAα2,6-receptoren in de bovenste luchtwegen van mensen. Varkensgriepvirussen kunnen aan beide typen receptor hechten. Een of enkele mutaties in HA kunnen de receptor-specificiteit van een virus veranderen. Ook spelen veranderingen in of bij de receptorbindingsplaats in NA een rol. De NA-activiteit is nodig voor viruspassage door slijm en voor de afgifte van virus door geïnfecteerde cellen (de Wit 2008).
• Hoge virusreplicatie in zoogdieren. Veranderingen in het polymerasecomplex in het virus kunnen de snelheid van replicatie van vogelvirus in zoogdieren verhogen. Dit kan onder andere veroorzaakt worden door de E627K substitutie-mutatie in PB2 (de Wit and Fouchier 2008). Een hoge virusreplicatie in de mens werd in een cohortstudie gecorreleerd aan fatale afloop bij mensen met een H5N1-infectie (de Jong 2006).
• Ingrijpen in de aangeboren afweerreactie. Dit vergroot de virulentie van dierlijk griepvirus voor mensen. Het viruseiwit NS1 geeft bijvoorbeeld remming van interferonen, zodat de immuunrespons niet goed op gang komt.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Voor het meest recente overzicht van gevallen van influenza van dierlijke oorsprong verwijzen we naar de kwartaalrapporten van EFSA. Daarin worden gevallen uit vogels, zoogdieren en in de mens gezamenlijk gerapporteerd, ook voor landen buiten Europa (Avian influenza | EFSA. Let op: scroll naar beneden en klik op ‘full list’ om het meest recente kwartaaloverzicht te vinden). 

In de periode 2013-2022 werden wereldwijd 2.000 humane infecties met 10 verschillende subtypes van vogelgriepvirussen gerapporteerd (Szablewski 2023). De meerderheid (90%) van de humane infecties vond plaats tussen december en mei. Voor 75% van alle humane gevallen met dierlijk influenzavirus is bekend dat ze vóór het begin van de ziekte waren blootgesteld aan dieren. In de genoemde periode was bij 3% van de meldingen (58 gevallen) sprake van mogelijke of bevestigde overdracht van mens op mens.

Voor H5N1 waren er op 1 december 2023 in totaal 882 bevestigde humane gevallen gerapporteerd aan de WHO World Health Organization (World Health Organization ), waaronder 461 sterfgevallen. De meldingen zijn afkomstig uit 23 landen (Adlhoch 2023). Dit betrof tot 2020 vrijwel uitsluitend andere clades dan de sinds 2020 circulerende H5N1-clade 2.3.4.4b. (Zie voor de toelichting over clades bij Verwekker).

Sinds 2020 circuleren H5N1-clade 2.3.4.4 en 2.3.4.4b bij mensen in verschillende delen van de wereld. In het Verenigd Koninkrijk, Spanje, VS, China, Vietnam en Ecuador is clade 2.3.4.4b bij mensen aangetoond (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ) 2023). Wereldwijd waren er onder de gevallen van clade 2.3.4.4b een aantal mensen die ernstig ziek werden. Echter, het totale aantal geïnfecteerde personen is daarbij onbekend; dit wordt toegeschreven aan een gebrek aan surveillance in zowel dieren als mensen die blootgesteld zijn. Bij actieve surveillance van blootgestelde personen zonder klachten is ook in enkele gevallen clade 2.3.4.4b aangetoond. Contaminatie uit de omgeving kon niet uitgesloten worden, dus is onbekend of deze personen echt geïnfecteerd waren. Ook bij dieren is clade 2.3.4.4b in opkomst: bij zowel gehouden en wilde vogels als ook in zoogdieren. Zie verder voor de verspreiding in dieren Verspreiding in de wereld bij dieren..

In juli 2024 werd in de VS melding gemaakt van infectie met H5N1-clade 2.3.4.4b bij vier personen die geassocieerd werd met voorkomen van dezelfde clade bij melkkoeien. In de virussequenties afkomstig van de melkveebedrijven werden geen aanpassingen gevonden die geassocieerd zijn met virale adaptatie aan zoogdieren, maar bij een uit melkkoeien besmette persoon werd de PB2-E627K-mutatie aangetroffen (CDC 2024). Deze mutatie duidt op een aanpassing aan zoogdieren (zie bij Verwekker). Zie verder voor informatie over H5N1 in melkkoeien Verspreiding in de wereld bij dieren.

In Azië gaan ook andere subtypen rond dan die in Europa, waaronder die bij de gevallen in India en Cambodja. In China werd bijvoorbeeld vooral subtype H5N6 gezien, met vaak ernstig ziektebeeld bij zoönotische overdracht. In Cambodja waren gevallen met clade 2.3.2.1c met daarbij een ernstig ziektebeeld.

H7N9 kwam op in 2013 en leidde tot meer dan 1500 infecties in de mens, met een mortaliteit van rond de 40%. Er waren aanwijzingen voor mens-op-mens-transmissie bij nauwe contacten die geïnfecteerde personen verzorgden, maar dit bleef zeer beperkt. Later ontstonden er voor dit virus weer minder virulente varianten (Burki 2023).

Humane infecties met varkensinfluenzavirus worden met name gerapporteerd in de Verenigde Staten. Het aantal meldingen van varkensinfluenza bij mensen in de VS wordt mede beïnvloed door de meldingsplicht van influenza bij varkens (die is er in Europa niet) en systematische surveillance bij mens en dier. Ook leiden specifieke activiteiten (agricultural fairs waarbij nauw contact met varkens optreedt, bijvoorbeeld met varkensraces of varkens die geknuffeld worden) tot meer blootstelling. De virussen bij varkens zijn oorspronkelijk geïntroduceerd tijdens pandemieën bij de mens, maar sindsdien op een andere manier geëvolueerd dan de virussen bij de mens, waardoor de subtypen bij mens en varken anno 2024 niet nauw verwant zijn (ECDC 2024). Bij mensen kwam (in 2024) vooral H1N1pdm09 en H3N2 voor. Bij varkens vooral H1N1, H1N2 en H3N2, maar deze H3N2-subtypen waren niet nauw verwant aan H3N2 bij mensen.

Er zijn ook humane gevallen met dierlijk influenzavirus H3N8, H5N6, H9N2 en H10N5 bekend.

Voorkomen in Nederland

Sinds 2003, toen tijdens een uitbraak van aviaire influenza in pluimveebedrijven minstens 90 mensen met H7N7 geïnfecteerd zijn geraakt en een dierenarts eraan overleed (van Kolfschooten 2003), zijn er in Nederland geen gevallen van infectie met een influenzavirus uit vogels meer vastgesteld. Sinds 1986 zijn er 9 gevallen van infectie met een varkensinfluenzavirus vastgesteld. De laatste is in 2023 gevonden in de Infectieradar, een surveillance van zelfgerapporteerde acute respiratoire infecties onder de algemene bevolking. Vanwege het beperkte aantal gevallen is er geen incidentie van varkensgriep bij mensen in Nederland te berekenen.

Zie voor een overzicht van het voorkomen van seizoensinfluenza de LCI-richtlijn Influenza.

Epidemiologie bij dieren

Pathogenese

Zie voor een uitgebreide beschrijving van de pathogenese van influenza in het algemeen de LCI-richtlijn Influenza.

Het virus komt het lichaam binnen via specifieke receptoren, waarna het de slijmvliescellen infecteert waarin het zich kan vermenigvuldigen (zie Besmettingsweg). De geïnfecteerde cellen die veel virusdeeltjes voortbrengen gaan dood, daardoor raken slijmvliezen beschadigd. Secundaire infecties door bacteriën kunnen daarna nog zorgen voor ernstiger ziekte (complicaties). De aangeboren afweer samen met eventuele verworven immuniteit (indien aanwezig) bepaalt na de eerste dagen of de ziekte daarmee eindigt of ernstiger zal verlopen en langer duurt.

Belangrijk bij influenza van dierlijke oorsprong is dat de adaptatie van het betreffende virustype aan de mens bepaalt hoe pathogeen een virus is en hoe het ziekteproces zal verlopen. Zie meer over adaptatie in de paragraaf Verwekker. Wanneer het virus niet erg aangepast is aan de mens, of lijkt op virusvarianten waarmee een persoon al eerder geïnfecteerd is, zal de ziekte mild verlopen. Bij een nieuw dierlijk influenzavirus type A is er mogelijk nauwelijks bestaande immuniteit en kan het ziekteproces ernstiger verlopen (zie ook Immuniteit en Ziekteverschijnselen).

Hoogpathogeen en laagpathogeen (toelichting)

Het onderscheid tussen hoogpathogene en laagpathogene avaire influenza (HPAI hoogpathogene aviaire influenza (hoogpathogene aviaire influenza ) en LPAI laagpathogene aviare influenza (laagpathogene aviare influenza )) is een veterinaire definitie op basis van het klinisch beeld bij pluimvee. Dit is van belang voor de mate waarin veterinaire bestrijdingsmaatregelen nodig zijn. Of het virus volgens deze definitie hoogpathogeen is, wordt bepaald door de aanwezigheid van meerdere basische aminozuren in de HA-knipplaats (cleavage site) (de Wit and Fouchier 2008). Hierdoor worden systemische infecties mogelijk, doordat een brede groep cellulaire proteases HA-eiwit kan activeren. Tot nu toe hebben alleen H5- en H7-vogelgriepvirussen zich ontwikkeld tot hoogpathogene aviaire influenzavirussen (HPAI). De termen laag- of hoogpathogeen zeggen niets over de ernst van het klinisch beeld bij mensen: sommige subtypen die volgens de veterinaire definitie niet hoogpathogeen zijn, kunnen bij humane infectie een ernstig ziektebeeld geven, zoals bijvoorbeeld H9N2 of laagpathogene H7N9-vogelgriep.

Incubatieperiode

De incubatieperiode is niet precies bekend en verschilt per subtype, maar 3-5 dagen wordt gehanteerd, met een maximum van 7 dagen voor de meeste subtypen.

Bij H5N1 zijn aanwijzingen voor een langere incubatietijd bij overdracht van dier naar mens (meestal 2-8 dagen, vermoeden tot mogelijk zelfs 17 dagen na contact met pluimvee). Bij H7N9 is bij de mens na contact met pluimvee een incubatietijd tot 10 dagen gerapporteerd, maar de kwaliteit van de data is laag.

Voor varkensgriepvirusinfectie van de mens is de incubatietijd (zoals bekend uit de 2009 uitbraak) gemiddeld 2 dagen met een spreiding van 1-7 dagen (Jilani 2024). Ook voor deze infecties geldt dat het per subtype kan verschillen.

Incubatieperiode bij dieren

Ziekteverschijnselen

Ziekteverschijnselen bij infectie met influenza van dierlijke oorsprong variëren per individu, subtype en per uitbraak. De ziekte kan in veel gevallen mild of zelfs asymptomatisch verlopen. Bij een uitbraak van een nieuw zoönotisch virustype kunnen mensen door gebrek aan bestaande afweer ernstiger ziek worden en kan de mortaliteit hoger liggen. Ook subtypen die volgens de veterinaire definitie laagpathogeen zijn, kunnen bij de mens ernstige ziekte veroorzaken (UKHSA 2023) (zie Verwekker).

Verschijnselen bij infecties met dierlijke influenza A-virustypen variëren daarom van asymptomatisch of milde klachten, zoals milde bovenste luchtwegklachten, tot ernstige pneumonie waarbij ziekenhuisopname nodig is (CDC 2023b). Eventueel onderliggend lijden van de patiënt speelt mogelijk ook een rol bij de ernst van de klachten.

Symptomen zijn:

• Koorts of een koortsachtig gevoel
• Hoest
• Keelpijn
• Loopneus of verstopte neus
• Rode ogen / conjunctivitis
• Spierpijn
• Hoofdpijn
• Moeheid
• Kortademigheid of moeite met ademhalen

Minder vaak voorkomende symptomen zijn:

• Diarree
• Misselijkheid
• Braken
• Neurologische symptomen, zoals epileptische insulten

Sommige subtypen werden geassocieerd met een ernstig beloop, zoals Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), soms met een fataal beloop. Tot deze subtypen behoren onder andere H5N1, H7N7 en H7N9.

De case fatality rate (CFR) is zeer verschillend per subtype en kan bij een uitbraak van een nieuw virustype hoog zijn, door gebrek aan bestaande afweer. De CFR kan een vertekend beeld geven doordat er vaak een grote onderrapportage van het daadwerkelijke aantal zieken. Vooral de ernstig zieken worden getest en milde of asymptomatische gevallen worden niet meegenomen. Niet-opgenomen patiënten worden wel meegenomen in de berekening, maar het zijn er slechts weinig, omdat vooral getest wordt bij ziekenhuisopname.

Infecties met varkensinfluenzavirus bij mensen zijn doorgaans mild verlopen en hebben tot nu een lage CFR gehad.

Ziekteverschijnselen bij dieren

Natuurlijke immuniteit

Zie voor immuniteit bij seizoensinfluenza de LCI-richtlijn Influenza. Het belangrijkste verschil tussen seizoensinfluenza en influenza A-virustypen van dierlijke oorsprong is dat bij antigene shift (reassortment) mensen tegen deze nieuwe virustypen geen afweer hebben. Zie ook de voorbeelden van pandemieën bij Verwekker. Voor seizoensinfluenza hebben gezonde volwassen enige mate van immuniteit, daardoor kennen deze infecties bij veel mensen een mild verloop en gaan ze vanzelf over (Mettelman 2021). Echter bij een uitbraak van een nieuw zoönotisch virustype kunnen mensen door gebrek aan bestaande afweer ernstiger ziek worden en kan de mortaliteit hoger liggen. Zie ook Ziekteverschijnselen.

Omdat varkensinfluenzavirussen vaak nauw verwant zijn aan de humane influenzavirussen, kunnen mensen door eerder doorgemaakte infecties wel een bepaalde mate van bescherming hebben tegen bepaalde subtypes of genetische groepen van varkensinfluenzavirussen. Zo was het oudere deel van de bevolking blootgesteld aan het Spaanse griepvirus en relatief beschermd tegen infectie met influenza A/(H1N1)pdm09 (varkensgriep H1N1) in 2009 (Hancock 2009, Itoh 2009, Krause 2010).

Reservoir

Wilde watervogels vormen het natuurlijke reservoir voor de meeste influenzavirus-subtypen die potentieel zoönotisch zijn. Ook varkensgriepvirussen zijn potentieel zoönotisch. 

Humane infecties met influenzavirus van dierlijke oorsprong zijn beschreven vanuit vogels (type H5N1, H7N7, H7N9, H9N2), varkens (H1N1, H1N2, H3N2), vanuit zeehonden die besmet waren met vogelgriepvirussen (H7N7)(Abdelwhab 2023) en recent ook voor het eerst vanuit melkkoeien (H5N1) (Uyeki 2024). Van influenzavirus-subtypes van nertsen, honden, katten, paarden, fretten, walvissen, zeeleeuwen en vleermuizen zijn tot op heden geen ziektegevallen bij mensen bekend. In gebieden waar mensen nauw samenleven met varkens, watervogels en/of pluimvee bestaat theoretisch een grotere kans op nieuwe influenzavirusvarianten die potentieel tot een epidemie kunnen leiden.

Dierlijke reservoirs

Transmissie

Besmettingsweg

Mensen kunnen geïnfecteerd raken met dierlijk virusmateriaal als dat terecht komt in hun oog (conjuntiva), neus, mond of keel, of als virusdeeltjes worden ingeademd. Inademing van virusdeeltjes kan bijvoorbeeld plaatsvinden als de lucht stof bevat met daarin besmette mestdeeltjes of andere dierlijke secreta. De kans hierop is het grootst bij het hanteren van besmette dieren (levend of dood), contact met dierlijk materiaal en tijdens het slachtproces (Ai 2013). Bij mens-op-mens besmetting is de besmettingsweg vergelijkbaar met die van seizoensinfluenza, zie LCI-richtlijn Influenza.

Infectie kan optreden met virus uit vogels, maar ook uit zoogdieren, zoals varkens (Myers 2007). In de VS komt infectie van mensen met varkensgriepvirus regelmatig voor als gevolg van direct contact tijdens landbouwtentoonstellingen (Bowman 2014, Nelson 2016).

Uit enkele observationele studies in Azië is gebleken dat consumptie en het bereiden en verwerken van ziek pluimvee leidt tot een hogere kans op besmetting bij mensen (Harris 2017, Van Kerkhove 2013, Van Kerkhove 2011). Van katten is bekend dat die oraal geïnfecteerd kunnen worden via het opeten van met vogelgriep besmet voedsel. In een experimentele studie met katten werd met humane H5N1-stam geïnfecteerd vogelvlees in de maag van de katten ingebracht, die daarna ziek werden (Kuiken 2004). Het is bij mensen die geïnfecteerd zijn geraakt en zieke dieren hebben geconsumeerd niet duidelijk of dat door de consumptie van het vlees komt of door gebrekkige hygiëne tijdens het slachten van de dieren of de bereiding van het vlees. Zie ook de Algemene preventieve maatregelen en de Onderbouwingsbijlage.

Vogelgriepvirus wordt in hoge mate uitgescheiden in de feces van besmette vogels (WHO 2023b). Uit diverse onderzoeken blijkt dat influenzavirus langdurig aanwezig kan zijn in oppervlaktewater. Dit kan een rol spelen in de transmissie tussen vogels (Ramey 2022, Roche 2009). Daarnaast is uit observationele studies in Azië gebleken dat baden in water waar besmette dieren leven, drinken van dat water of het gebruiken om (af) te wassen, een hogere kans geeft om besmet te raken (Dinh 2006, Harrris 2017, Khuntirat 2011, Van Kerkhove 2013, Van Kerkhove 2011). Zie ook de Algemene preventieve maatregelen en de Onderbouwingsbijlage.

Zie voor overdracht van influenza van mens op mens de besmettingsroutes zoals beschreven in de LCI-richtlijn Influenza.

Besmettelijke periode

De besmettelijke periode van influenza A-virustypen van dierlijke oorsprong in de mens is niet precies bekend. De besmettelijke periode die wordt gehanteerd, is 1 dag voor het begin van de symptomen tot 7 dagen na het verdwijnen van de symptomen.

Besmettelijkheid

Voor de besmettelijkheid van dieren zie de bijlage Veterinaire informatie. Besmetting van mens op mens is beschreven voor H5N1 en H7N9 (Ungchusak 2005, Wang 2008, Wang 2019) en ook bij de H7N7-uitbraak in 2003 zijn enkele contacten besmet geraakt (Koopmans 2004). Er zijn sterke aanwijzingen dat mens-op-menstransmissie ook mogelijk is voor H9N2-virussen (Bi 2022). De besmetting van mens op mens is echter niet efficiënt zolang virussen niet zijn aangepast aan de receptoren, de temperatuur en pH-graad van het menselijk lichaam (Burki 2023).

Mens-op-mens-transmissie hangt af van een aantal viruseigenschappen, onder andere een hoge virusreplicatie en bijvoorbeeld de mogelijkheid het virus te verspreiden via de bovenste luchtwegen, door hoesten en niezen. De verschillende determinanten voor (potentiële) mens-op-mens-transmissie staan toegelicht bij Verwekker en Pathogenese.

Infecties met subtype H5N1 en H7N9 hadden tot zover een lage infectiviteit en nauwelijks mens-op-mens-transmissie, ondanks dat deze subtypen wel een relatief hoge case fatality rate hadden (zie voor meer informatie over de case fatality rate de paragraaf Ziekteverschijnselen). Deze subtypen leken nog niet goed aangepast aan de temperatuur en pH-graad van het menselijk lichaam. Ook de binding aan menselijke cellen was niet goed (Burki 2023).

Transmissie bij dieren

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

• Personen die (onbeschermd) direct of indirect contact hebben gehad met besmette dieren of dierlijke producten (Ai 2013, Philippon 2020, Van Kerkhove 2013, Vong 2009).
• Personen die wonen of (beroepsmatig) reizen in landen waar H5N1 of andere subtypen veel circuleren. Zogeheten ‘wet markets/live poultry markets’ waar levende vogels in de buitenlucht in grote aantallen en in stressvolle omstandigheden aanwezig zijn en worden geslacht, vormen in het bijzonder een potentiële bron van infectie voor mensen (Harris 2017, Li 2015, Liu 2014, Van Kerkhove 2013, Van Kerkhove 2011, Zhou 2009, Zhou 2016).

Zie ook de Risicogroepen in de LCI-richtlijn Influenza.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Studies naar H5N1 en H7N9 in verschillende Aziatische landen benoemen chronisch onderliggend lijden (zoals obesitas, hartaandoeningen, COPD en astma en gebruik van immunosuppressiva) als risicofactoren voor ernstig beloop (Ai 2013, Khuntirat 2011, Li 2015, Liu 2014, Zhou 2009).

Behandeling

De SWAB Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid ) en het SRI-standpunt Influenza van dierlijke oorsprong adviseren bij sterke verdenking of bevestiging van influenza van dierlijke oorsprong direct te starten met antivirale therapie als behandeling (ongeacht de duur van de klachten). Zie verder influenza SwabID (antibiotica.app) en het SRI-standpunt Influenza van dierlijke oorsprong.

Behandeling bij dieren

Zie Diagnostiek Influenza.

Diagnostiek bij dieren

Immunisatie

Op dit moment bestaat de actieve immunisatie uit het vaccineren van mensen met het seizoensinfluenzavaccin, zie Vaccinatie voor werknemers. Dit voorkomt geen humane infectie met een dierlijk influenzavirus, maar beperkt de kans op reassortment wanneer deze personen besmet worden. Voor informatie over vaccins tegen seizoensgriep, zie de factsheet Influenzavaccinatie.

Specifiek voor aviaire influenza zijn er meerdere vaccins in ontwikkeling. Voor een specifiek H5-subtype is al een vaccin op de markt. Het is bij vaststellen van deze richtlijn nog niet bekend uit klinische studies in hoeverre dit vaccin bescherming geeft. In Europa zijn daarnaast afspraken om in geval van een pandemie snel vaccins te kunnen ontwikkelen.

Immunisatie bij dieren

Algemene preventieve maatregelen

Uit voorzorg is het aan te raden om contact met dode vogels (potentieel ten gevolge van vogelgriep) te vermijden, of adequate persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken indien contact onvermijdelijk is. De WHO raadt aan om recreatiewater met veel dode vogels (potentieel ten gevolge van vogelgriep) te vermijden, dit wordt beschouwd als een mogelijke besmettingsroute voor de mens (zie Besmettingsweg en de bijlage Onderbouwing).

De kans dat besmet kippenvlees in de voedselketen terechtkomt is in Nederland zeer klein, omdat alleen gezonde dieren geslacht mogen worden. Dit geldt ook voor varkens. Het consumeren van goed verhit vlees en eieren vormt geen risico op infectie voor de mens (EFSA 2023). Wel is rauw vlees een potentiële besmettingsroute (zie ook Besmettingsweg en de bijlage Onderbouwing) en via de met kippenfeces besmette buitenkant van eieren. Voor het geval er toch zieke dieren in de voedselketen belanden, is het advies van de WHO om uit voorzorg geen rauwe producten van dieren te eten. Dat wil zeggen vlees goed te verhitten en een goede keukenhygiëne te hanteren om kruisbesmetting te voorkomen (WHO 2023b). Ook voor de buitenkant van eieren wordt keukenhygiëne geadviseerd: voorkom kruisbesmetting, onder andere door de handen te wassen na het hanteren van ongekookte eieren. Het consumeren van rauwe melk van koeien met dierlijke influenza wordt afgeraden. Zie ook de preventieve maatregelen in de LCI-richtlijn Influenza.

Preventieve maatregelen bij dieren

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Voor in zorginstellingen zie het SRI-standpunt Influenza van dierlijke oorsprong.

Reinigen en desinfecteren van dierverblijven

Meldingsplicht

Bij de mens is infectie met dierlijk influenzavirus een meldingsplichtige ziekte groep B1. Dit houdt in dat laboratorium en arts een geval van (vermoedelijke) influenza van dierlijke oorsprong binnen 24 uur (ook in het weekend) telefonisch melden aan de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ). De GGD meldt binnen 24 uur telefonisch aan het CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)) en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Een bevestigd geval van dierlijke influenza is internationaal meldingsplichtig conform de internationale gezondheidsregeling (IHR). Melding aan de Europese Commissie en WHO verloopt via CIb/LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ).

Meldingsplicht veterinair

Meldingscriteria

Melding bij (casusdefinitie OSIRIS):

Een waarschijnlijk geval: 

• Een persoon met blootstelling (zie epidemiologische criteria) EN met ziekteverschijnselen (zie paragraaf Ziekteverschijnselen), maar (nog) ZONDER testuitslag.
• Een persoon met een positieve testuitslag (zie laboratoriumcriteria), waarbij nog geen bevestiging van de testuitslag is door middel van een tweede test (zie laboratoriumcriteria). 

Een bevestigd geval:

• Een persoon die voldoet aan de laboratoriumcriteria. 

Epidemiologische criteria (definitie blootstelling)

Beoordeel of een persoon daadwerkelijk risicovolle blootstelling heeft gehad aan een dierlijk influenzavirus. Overleg bij twijfel met LCI. Een risicovolle blootstelling voldoet aan een van de volgende criteria:

• Persoon heeft in de 14 dagen voor de eerste ziektedag direct of indirect contact gehad zonder persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) met een bevestigd geïnfecteerd dier, dierlijke excreta of stof uit de omgeving van geïnfecteerde dieren, bijvoorbeeld pluimvee, wilde watervogels, varkens of andere zoogdieren. 
• Persoon is in de 14 dagen voor de eerste ziektedag in een land/gebied* geweest waar dierlijk influenzavirus van een hoogrisicosubtype op dat moment voorkwam EN
  • heeft daar direct contact gehad met zieke of dode dieren (bijvoorbeeld pluimvee, wilde watervogels, varkens of andere zoogdieren), 
  • of heeft contact gehad met dierlijk materiaal van zieke dieren, 
  • of is daar ter plaatse in een huis of boerderij geweest waar zieke of dode dieren in de voorafgaande 14 dagen hebben verbleven (bijvoorbeeld een stal die de afgelopen week is geruimd). 
• Persoon in de 14 dagen voor de eerste ziektedag contact heeft gehad met een ander persoon bij wie infectie met een dierlijk influenzavirus is vastgesteld. 

* Zie voor landen/gebieden wereldwijd waar hoogrisicosubtypen van dierlijke influenzavirussen voorkomen: Avian influenza | EFSA. (Let op:  scroll naar beneden en klik op ‘full list’ om het meest recente kwartaaloverzicht te vinden). 

Laboratoriumcriteria (definitie positieve testuitslag)

Ten minste een van de volgende criteria:

• detectie van het virus d.m.v. een positieve RT-PCR gevolgd door identificatie van het virus met specifieke subtyperings-PCR en/of sequencing in klinisch materiaal.
• detectie van het virus d.m.v. een positieve kweek gevolgd door identificatie van het virus met specifieke subtyperings-PCR en/of sequencing.
• indirecte detectie van een infectie met behulp van serologie waarbij een specifieke antilichaamrespons tegen een dierlijk influenzavirus is aangetoond; dat wil zeggen een viervoudige titerstijging in een gepaard monster (2 weken tussen acuut en convalescent monster) OF een eenmalig hoge titer in een monster afgenomen minstens 2 weken na het begin van de symptomen (d.w.z. een viervoudige titerverhoging ten opzichte van de te verwachten normaalwaarde in het geval van een eenmalig hoge titer).

N.B. Bij twijfel of de persoon daadwerkelijk geïnfecteerd is (bijvoorbeeld omdat het PCR een zwak signaal geeft, d.w.z. een CT>32), wordt de test herhaald. Dit is in eerste instantie een herhaling van de PCR op hetzelfde monster en een vervolgmonster. Er kunnen serologie en kweken van het virus volgen om duidelijkheid te krijgen. Indien er virus wordt gekweekt of er een stijging van de titer is, dan wordt het geval als bevestigd beschouwd.

Zie ook de casusdefinities van ECDC: Investigation protocol for human exposures and cases of avian influenza in the EU/EEA (europa.eu)(PDF).

Maatregelen bij een waarschijnlijk of bevestigd geval

Neem in het geval van een waarschijnlijk of bevestigd geval van een persoon geinfecteerd met dierlijk influenzavirus contact op met de LCI voor een gezamenlijke risicoschatting en gecoördineerde aanpak van de bestrijding.

Bij personen die verdacht worden van een infectie met een dierlijk influenzavirus is een bevestigde positieve testuitslag belangrijk voor de risicobeoordeling. Neem bij vragen over de diagnostiek contact op met de dienstdoend viroloog van IDS Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance ), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) (088-6897138, ook buiten kantooruren bereikbaar). Zie ook het Diagnostisch Vademecum Influenzavirus.

De maatregelen kunnen verschillen per geval en zijn onder andere afhankelijk van de (mogelijke) besmettingsroute en het subtype. Afhankelijk van de casusdefinitie wordt een stapsgewijs maatregelenpakket gehanteerd voor casus en contacten, zie in Tabel 1 en Tabel 2 en de paragrafen hieronder.

Als een mens wordt geïnfecteerd met een dierlijk influenzavirus, vormt dit in de eerste plaats een risico voor deze persoon, die (ernstig) ziek kan worden. Daarnaast is er een potentieel risico op de ontwikkeling van een uitbraak, epidemie of zelfs pandemie. Maatregelen worden getroffen om ziektelast te beperken, de verspreiding van het virus te voorkomen en reassortment van dierlijk influenzavirus met humaan seizoens-influenzavirus te beperken.

Er is een verschil in maatregelen tussen HPAI en LPAI bij uitbraken in dierhouderijbedrijven. Dat is niet omdat LPAI voor de mens ongevaarlijk is, maar omdat het moment waarop maatregelen genomen kunnen worden dan al verstreken is (LPAI blijkt vaak pas uit serologie bij de dieren). Zie ook het draaiboek Hoogpathogene aviaire influenza op een pluimveebedrijf.

Definities monitoring in deze richtlijn

Bij personen met blootstelling aan pluimvee, wilde watervogels of varkens of andere zoogdieren die besmet zijn met dierlijke influenza (d.w.z. een mogelijk geval) worden twee soorten monitoringsystemen door de GGD geadviseerd: actieve monitoring en passieve monitoring. 

Bij actieve monitoring krijgen personen die onbeschermd zijn blootgesteld aan dieren met HPAI ook als deze personen geen klachten hebben standaard zo snel mogelijk een test aangeboden na blootstelling (keelneusuitstrijkje voor PCR en vingerprik voor serologie nulmeting). Hierdoor kunnen asymptomatische infecties worden opgespoord en maatregelen worden ingezet, waardoor ongemerkte verdere verspreiding kan worden voorkomen. Zie ook Instructies voor GGD’en voor de actieve monitoring.

Bij passieve monitoring worden personen pas getest als ze klachten ontwikkelen na blootstelling aan dierlijke influenza (alle subtypen dus ongeacht of het LPAI of HPAI betreft of andere influenzavirussen uit zoogdieren). Er wordt materiaal afgenomen uit neus en keel voor PCR en een bloedmonster (EDTA ethyleendiaminetetra-azijnzuur (ethyleendiaminetetra-azijnzuur ) of vingerprik). Ook bij personen die in de actieve monitoring al zijn getest moet alsnog een keelneusuitstrijkje worden afgenomen voor PCR als er klachten optreden (met andere woorden: passieve monitoring vervalt niet als personen al deelnemen aan actieve monitoring).

Hieronder wordt per geval (aan de hand van de blootstelling) het pakket aan maatregelen toegelicht dat de GGD daarbij hanteert. Zie voor de definities van een waarschijnlijk of bevestigd geval de meldingscriteria.

Maatregelen bij beschermde blootstelling 

Met beschermde blootstelling wordt bedoeld blootstelling aan besmette dieren met gebruik van voor de mate van blootstelling adequate persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). Voor deze personen is het advies dat de GGD monitort op ontwikkeling van klachten (passieve monitoring), maar verder geen maatregelen neemt (Tabel 1). De monitoring van personen betrokken bij de ruiming valt onder de verantwoordelijkheid van de arbodienst van de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ). Bij klachten verloopt het testen via de GGD. Zie ook verderop in deze richtlijn Maatregelen bij besmetting van een (pluimvee)bedrijf.

Maatregelen bij personen met een onbeschermde blootstelling* (alleen van toepassing bij HPAI)

Bij een persoon met een onbeschermde blootstelling aan HPAI dient actief te worden gemonitord: deze mensen krijgen standaard zo snel mogelijk een test aangeboden om (asymptomatische) besmetting uit te sluiten en klachten worden gemonitord. Zie ook de definitie actieve monitoring. Zie voor welke test de paragraaf Definities monitoring in deze richtlijn. Profylaxe kan geïndiceerd zijn bij een persoon met blootstelling zonder persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), maar (nog) zonder klachten of positieve PCR-testuitslag. In afwachting vindt monitoring plaats of zich alsnog klachten ontwikkelen. Als zich alsnog klachten ontwikkelen wordt opnieuw getest. Zie Tabel 1 en bij Postexpositieprofylaxe. Afhankelijk van de verspreiding of het verspreidingspotentieel van het dierlijke influenzavirus en het influenzaseizoen kan seizoensinfluenzavaccinatie worden aangeboden, om reassortment te voorkomen. Hierover kan de LCI worden geraadpleegd.

* ECDC definieert deze categorie als een mogelijk geval. 

Maatregelen bij een waarschijnlijk geval

Bij een waarschijnlijk geval wil men door (verder) te testen bevestigen dan wel uitsluiten dat de persoon daadwerkelijk geïnfecteerd is. Voor de GGD dient bij afname van diagnostiek bij een waarschijnlijk geval handschoenen en een mondneusmasker (FFP2) en oogbescherming (spatbril) te worden gebruikt. Er worden alvast maatregelen ingezet (zie Tabel 1 en Tabel 2), voor het geval dat een persoon later bevestigd positief blijkt te zijn. Geadviseerd wordt om alvast een overzicht te maken van contacten.

Maatregelen bij een bevestigd geval/patiënt

Indien een patiënt met een dierlijk influenzavirus op klinische gronden moet worden opgenomen, wordt contact-aerogeen-isolatie geadviseerd, conform het SRI-standpunt voor Infectiepreventiemaatregelen bij patiënten met Influenza van dierlijke oorsprong. Indien ziekenhuisopname niet geïndiceerd is, gaat de patiënt in thuisisolatie. Voor maatregelen in ziekenhuizen zie het SRI-standpunt voor Infectiepreventiemaatregelen bij patiënten met Influenza van dierlijke oorsprong.

Maatregelen bij een besmetting van een (pluimvee)bedrijf

Een aparte categorie maatregelen wordt toegepast bij uitbraken van HPAI op pluimveebedrijven. Zie ook het draaiboek Hoogpathogene aviaire influenza op een pluimveebedrijf.. 

Bij een uitbraak van HPAI in pluimvee komen grote hoeveelheden virusdeeltjes vrij. De GGD heeft dan een rol in het monitoren van blootgestelde personen bij de ruiming. Dit betreffen de medewerkers van het bedrijf (o.a. de (pluim)veehouder en andere werknemers van het bedrijf, inclusief gezinsleden). Voor die doelgroep gaat de GGD langs bij het getroffen bedrijf om toelichting te geven en testpakketjes met materialen voor de actieve monitoring te verstrekken. Via deze link zijn de instructies voor GGD’en en de in pakketjes bijgesloten documentatie in te zien en te downloaden. Bij detectie van laagpathogeen aviaire influenza (LPAI) op pluimveebedrijven worden geen maatregelen genomen. Reden hiervoor is dat deze dieren op het moment van detectie door middel van serologie nog maar een zeer beperkte infectiebron vormen, omdat de dieren dan vaak al weken eerder de infectie door hebben gemaakt. 

De personen die in opdracht van de NVWA de ruiming uitvoeren zijn beschermd blootgesteld (d.m.v. PBM), bij deze doelgroep wordt de GGD pas bij klachten ingeschakeld. Zie ook Maatregelen bij beschermde blootstelling en het draaiboek Hoogpathogene aviaire influenza op een pluimveebedrijf..

Bij onbeschermde blootstelling aan HPAI op een (pluim)veebedrijf wordt aan de blootgestelden gevraagd mee te werken aan de actieve monitoring. Zie ook de definitie actieve monitoring. Daarnaast monitort de GGD gezondheidsklachten bij mensen na blootstelling aan besmet pluimvee. Dit betreft personen met blootstelling aan geïnfecteerde dieren tot 14 dagen na de blootstelling. Indien zich luchtwegklachten of conjunctivitis voordoen, wordt de persoon getest als onderdeel van de passieve monitoring, onafhankelijk van eventuele negatieve test bij deelname aan de actieve monitoring. 

Bij personen met klachten na blootstelling is het advies om naast materiaal uit neus en keel voor PCR ook een bloedmonster af te nemen (EDTA of vingerprik). Zodoende is een serologisch nulmonster beschikbaar dat, indien iemand positief test met PCR, kan worden vergeleken met een tweede bloedmonster dat drie weken later wordt afgenomen. Deze serologische analyse is van belang om een daadwerkelijke infectie te kunnen onderscheiden van eventuele omgevingscontaminatie, vooral wanneer een tweede monster negatief test. 

Personen met blootstelling aan varkens met varkensinfluenza worden niet actief gemonitord, omdat infecties meestal mild verlopen en vaak niet bekend is wanneer de varkens geïnfecteerd zijn geraakt. Bij detectie van HPAI in varkens, of andere dieren, gelden er verder dezelfde maatregelen als bij detectie in pluimvee (zie Tabel 1). Zie ook paragraaf Bron- en contactonderzoek. Zie voor de procedures bij uitbraken op (pluim)veebedrijven het draaiboek Hoogpathogene aviaire influenza op een pluimveebedrijf..

Als bij de GGD een melding binnenkomt van dierlijke influenza bij een ander bedrijf of houderij met dieren dan een pluimveebedrijf of varkensbedrijf, overleg dan met de LCI over hygiënemaatregelen, monitoring van gezondheidsklachten bij blootgestelde personen, diagnostiek en eventuele profylaxe.

 

Inschakelen van andere instanties

Melding van dierlijke influenza ten behoeve van internationale surveillance doet de LCI (na melding door de GGD in OSIRIS). Zie ook Vademecum zoönosen en NVWA Dossier vogelgriep.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Bij een positief getest persoon zonder bekende bron doet de GGD de bronopsporing, in overleg met de NVWA. De GGD vraagt na of er mensen in de omgeving zijn met vergelijkbare klachten. Het testen van (potentieel geïnfecteerde) dieren is de verantwoordelijkheid van de NVWA. Zie ook de Veterinaire informatie.

Wanneer dode wilde (water)vogels worden gevonden, waarbij gedacht wordt aan aviaire influenza, kan dit gemeld worden bij het Dutch Wildlife Health Center (DWHC) via het online meldformulier.

Contactonderzoek

Zie voor indicatie of contactonderzoek nodig is Tabel 1 bij Maatregelen. Bij twijfel over wel of geen contactonderzoek, overleg met LCI.

Indien contactonderzoek is geïndiceerd, inventariseer dan de intensieve contacten van de patiënt vanaf 1 dag voor de eerste ziektedag van de patiënt tot 14 dagen erna. De GGD doet actieve monitoring van contacten tot 14 dagen na het laatste contact met een patiënt. Zie ook Definities monitoring in deze richtlijn.

Definiëring intensieve contacten:

• ECDC beschouwt personen die op <1 meter en >15 min contact hebben gehad met bevestigde gevallen als personen met een hoge blootstelling (Investigation protocol for human exposures and cases of avian influenza in the EU/EEA | ECDC(PDF));
• medisch en verplegend personeel, voor zover deze geen gebruik hebben gemaakt van PBM en in de directe nabijheid (<1m) van de patiënt zorg hebben verleend;
• gezinsleden en anderen die met de patiënt een huishouden delen/deelden.

Bij een importcasus is contactonderzoek zinvol. Een importcasus is iemand die in het buitenland met een dierlijk influenzavirus is geïnfecteerd en in Nederland klachten heeft ontwikkeld. De GGD doet geen bronopsporing in het buitenland. Bij een importcasus zal de LCI het land informeren waar de infectie is opgelopen.

Maatregelen ten aanzien van contacten

Zie voor maatregelen t.a.v. contacten tabel 2. Een checklist hierbij is:

• Monitor gezondheidsklachten bij intensieve contacten tot 14 dagen na het laatste contact. Zet bij klachten (of andere reden tot verdenking) diagnostiek in. Zie voor uitleg over hoe de monitoring gezondheidsklachten gedaan wordt het Generiek draaiboek.
• Instrueer contacten zich telefonisch te melden bij hun huisarts én de GGD als zij gezondheidsklachten krijgen (zie Ziekteverschijnselen) en zet dan diagnostiek in.
• Zie voor de overweging wel of geen oseltamivirprofylaxe voor intensieve contacten de tabellen eerder in hoofdstuk Maatregelen en Behandeling.
• Overleg met de LCI over seizoensinfluenzavaccinatie bij ongevaccineerde risicocontacten.

Maatregelen ten aanzien van zwangeren

Zie hiervoor de LCI-richtlijn Influenza bij Risicogroepen. Voor influenza van dierlijke oorsprong zijn (nog) geen andere maatregelen voor zwangeren gedefinieerd dan voor seizoensinfluenza.

Maatregelen bij dieren

Postexpositieprofylaxe

Voor het profylaxebeleid bij ruimingen zie het draaiboek Hoogpathogene aviaire influenza op een pluimveebedrijf. In andere situaties kan overlegd worden met LCI over profylaxeverstrekking. Zie ook Tabel 1 en Tabel 2 in hoofdstuk Maatregelen.

Indien naast profylaxe ook diagnostiek geïndiceerd is (zie Tabel 1 in het hoofdstuk Maatregelen), neem dan eerst diagnostiek af en start daarna pas profylaxe.

Doel van de profylaxe is enerzijds het voorkomen van ernstige ziekte bij blootgestelden, anderzijds het stoppen van transmissie en het verkleinen van het risico op reassortment.

Het middel van eerste keus is oseltamivir, gedurende een periode tot 6 weken als preventie. Bij immuungecompromitteerde patiënten is een duur tot 12 weken onderzocht en de veiligheid consistent bevonden. Oseltamivir is in Nederland beschikbaar in twee gelijkwaardige varianten: Tamiflu en Ebilfumin.

Let daarnaast bij voorschrijven van antivirale middelen op allergieën, interacties, contra-indicaties en waarschuwingen en voorzorgen. Zie voor informatie en dosering het Farmacotherapeutisch Kompas. 

Informatie in andere talen met betrekking tot oseltamivir is beschikbaar op de website van de European Medicines Agency (EMA).

Wering

Voor informatie over wering, zie de paragraaf Maatregelen en de Arbeidsrelevante aanvullingen.