Polio Richtlijn

Het poliovirus is een enterovirus, behorende tot de familie van de picornaviridae. Het virus bevat kort enkelstrengs RNA in een eiwitkapsel zonder enveloppe en is daarmee erg simpel in opbouw (Tseha 2021). Er zijn drie typen poliovirussen bekend (type 1, 2 en 3). De oorspronkelijk van nature voorkomende poliovirus-typen worden wildtypes genoemd, ook wel afgekort tot wildtype poliovirus (WPV) (Romero 2019). Wildtype 1 was het meest voorkomend en is op dit moment het enige nog circulerende type. Wildtype 2 en 3 zijn inmiddels uitgeroeid in respectievelijk 2015 en 2019 (De Jesus 2007, Romero 2019, WHO 2023). Het levend verzwakte oraal poliovaccin (OPV), gebaseerd op Sabin-poliovirusstammen,  kan virusdeeltjes bevatten van alle drie typen, maar sinds de uitroeiing van WPV-2 wordt Sabintype 2 niet meer in het OPV gebruikt. In zeldzame gevallen kunnen er verlammingsverschijnselen ontstaan als gevolg van OPV bij de ontvanger van OPV, dit heet een vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) (Platt 2014). De virusdeeltjes in het OPV kunnen bij doorgaande verspreiding ook de virulentie en het circulerend vermogen van een wildtype poliovirus opnieuw verkrijgen. Dit kan onder andere worden veroorzaakt door langdurige replicatie in personen met een afweerstoornis of door langdurige circulatie in een populatie met een lage vaccinatiegraad, maar ook onder IPV-gevaccineerden. Dit verwilderde OPV-virus wordt dan vaccine-derived poliovirus (VDPV) genoemd (Bandyopadhyay 2015).

De mond-keelholte is de porte d’entrée van het virus. Het virus vermenigvuldigt zich vooral in het maag-darmkanaal en in mindere mate ook in de keel en in lokale lymfeklieren. Via de bloedbaan verspreidt het virus zich door het lichaam, dit is een viremie. In de meerderheid van de gevallen wordt het virus opgeruimd en worden type-specifieke antistoffen gevormd. In zeldzame gevallen (4-8%) leidt dit 1 tot 3 weken na de infectie tot milde ziekteverschijnselen, waarbij het centrale zenuwstelsel nog niet betrokken is; dit wordt ook wel abortieve poliovirusinfectie genoemd. Het herstel is meestal binnen enkele dagen (De Jesus 2007). Bij een heel klein percentage (0,1-1%) van de personen infecteert het poliovirus vervolgens neuronen (zenuwcellen) van het ruggenmerg en de hersenen. Hoewel verondersteld wordt dat een viremie voorafgaat aan infectie van het zenuwstelsel, is de exacte route van deze ‘neuro-invasie’ nog onbekend. Het poliovirus kan de meningen infecteren en kan daarnaast met name de motorische en autonome neuronen binnendringen, wat gepaard gaat met inflammatie en de aanwezigheid van ontstekingscellen (leukocyten, lymfocyten, macrofagen) in het centrale zenuwstelsel. Beschadiging in de motorische neuronen zorgt voor verlammingsverschijnselen in het verzorgingsgebied van de betrokken neuronen. Bij overlijden ten gevolge van polio is in bijna alle gevallen schade in zowel het ruggenmerg als de hersenstam aantoonbaar (Romero 2019). 

Bij een vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) als gevolg van een OPV-vaccinatie repliceert het levend verzwakte poliovirus zich in de farynx en de darmen gedurende 4 tot 6 weken. Tijdens deze replicatie kunnen de OPV-virusstammen muteren, waarbij het kan voorkomen dat er mutaties optreden naar een neurovirulente variant. De verlammingen die vervolgens kunnen optreden zijn klinisch niet te onderscheiden van wildtype poliovirusverlammingen (Platt 2014).

De incubatieperiode is meestal 9 tot 12 dagen tot het ontstaan van de eerste (griepachtige) ziekteverschijnselen, met een spreiding van 5 tot 35 dagen. Verlammingsverschijnselen treden gemiddeld 11 tot 17 dagen (met een spreiding van 8 tot 36 dagen) na besmetting op (Romero 2019).

De ziekteverschijnselen bij een poliovirusinfectie variëren van een asymptomatische infectie tot ernstige verlamming en overlijden. Het klinisch beeld toont een sterke gelijkenis met het beloop van andere enterovirussen (specifiek D68 en A71), zie ook de bijlage Acute slappe verlamming door enterovirussen. Vaak is er op basis van het klinisch beeld dan ook geen onderscheid te maken tussen een poliovirusinfectie en een infectie met andere enterovirussen. Echter is het op basis van een a priori kans onwaarschijnlijk dat verlammingsverschijnselen veroorzaakt zijn door poliovirus (buiten een uitbraaksituatie), vanwege een relatief hoog percentage gevaccineerden en een lage prevalentie van poliovirus in Nederland. 

Na een besmetting met het poliovirus zijn er verschillende verschijningsvormen en fasen (Romero 2019):

Een asymptomatisch of subklinisch beloop

Tenminste 95% van alle poliovirusinfecties geeft geen of alleen subklinische (milde) klachten.

Abortieve poliovirusinfectie

Bij 4-8% van de infecties treedt er een periode (2 tot 3 dagen) van een griepachtig beeld met niet-specifieke symptomen op: koorts, hoofdpijn, een zere keel, lusteloosheid, anorexie, braken, buikpijn en/of een lichte gastro-enteritis. 

Non-paralytische of pre-paralytische poliomyelitis

Bij ongeveer 1% van alle poliovirusinfecties volgt er een fase die wordt gekarakteriseerd door aantasting van de meningen (meningitis), maar nog zonder verlammingen. De ziekteverschijnselen die in deze fase kunnen voorkomen zijn ernstige spierspasmen van de nek, de rug en de ledematen. In deze fase kan men binnen enkele dagen spontaan genezen, of is er progressie naar de paralytische poliomyelitis.

Paralytische poliomyelitis

Paralytische poliomyelitis komt voor bij ongeveer 0,1% van alle poliovirusinfecties. De kans op paralytische poliomyelitis is groter bij type 1 dan bij de andere twee typen. De ziekteverschijnselen kunnen variëren van zwakte van één spier tot een complete quadriplegie. Gevoelsstoornissen zijn zeldzaam. De verlamming is vaak asymmetrisch en vaker zijn de proximale spiergroepen van de extremiteiten betrokken. Tevens is er vaker sprake van verlamming van de benen dan van de armen (Romero 2019). Wanneer de hersenzenuwen zijn aangetast, spreekt men van de bulbaire vorm van poliomyelitis. Deze vorm komt voor in 5-35% van de paralytische gevallen, vooral bij volwassenen. Patiënten ervaren slik- en ademhalingsmoeilijkheden en soms zijn er circulatiestoornissen, waardoor  kunstmatige beademing noodzakelijk is. Polio-encefalitis is een zeldzame vorm van polio, die met name bij kinderen voorkomt. Polio-encefalitis wordt gekenmerkt door verwardheid, verlies van bewustzijn, insulten en een spastische paralyse. 

Beloop poliomyelitis

Het ziektebeloop bij kinderen wordt vaak gekenmerkt door een bifasisch beloop (milde ziekteverschijnselen, daarna herstel, daarna progressie naar een acuut ziektebeeld met verlammingen), terwijl bij volwassenen de ziekte vaak in één progressieve fase van 2 tot 3 dagen verloopt naar verlammingen. In sommige gevallen kan er een snelle progressie (enkele uren) naar een complete quadriplegie (verlamming van beide armen en benen) en bulbaire poliomyelitis optreden. Sommige patiënten herstellen volledig van een paralytische poliomyelitis (Mehndiratta 2014). Sterfte door polio wordt vrijwel volledig veroorzaakt door ademhalingsproblemen als gevolg van bulbaire poliomyelitis of verlamming van de ademhalingsspieren. De kans op overlijden aan de gevolgen van poliomyelitis is 2-5% bij kinderen en 15-30% bij adolescenten en volwassenen. Als er sprake is van bulbaire poliomyelitis is de kans op overlijden 25-75% (Estivariz 2021).

Postpoliosyndroom

Na een lange stabiele periode treden bij een groot deel van de patiënten (schattingen lopen uiteen van 20-80%) die verlammingen hebben, of hebben gehad, opnieuw klachten op. Deze klachten kunnen bestaan uit toename van spierzwakte, ernstige vermoeidheid, pijn, respiratoire insufficiëntie, spraak- en slikstoornissen en koude-intolerantie. Postpoliosyndroom kan ook optreden bij patiënten zonder verlammingsverschijnselen, maar waarvan de neuronen wel zijn aangetast. De spieren die waren aangedaan tijdens de acute ziekte zijn vaak opnieuw aangedaan, maar er kunnen ook ‘nieuwe’ spieren aangedaan zijn. Bij patiënten met respiratoire dysfunctie of een dysfagie tijdens de acute ziekte in het verleden, kan het postpoliosyndroom dan ook opnieuw levensbedreigend zijn. Over het algemeen is de progressie geleidelijk en leidt het postpoliosyndroom zelden tot een ernstig ziektebeeld. De verschijnselen treden op na ongeveer 15-40 jaar en worden vermoedelijk veroorzaakt door progressieve degeneratie van gereïnnerveerde motorneuronen en metabole uitputting van vergrote motorunits door chronische overbelasting van aangetaste spieren (Romero 2019, Lo 2018). 

Na infectie met het virus worden er neutraliserende antistoffen gevormd die zorgen voor een levenslange en type-specifieke immuniteit (Romero 2019). Er is een minimale heterotypische immuniteit tussen de 3 typen, wat betekent dat immuniteit tegen één type nauwelijks tot geen immuniteit tegen andere typen geeft (CDC 2020).

De mens is het enige reservoir van het poliovirus (Romero 2019).

De belangrijkste transmissieroute van het poliovirus is feco-oraal. Besmetting verloopt dan vaak via contaminatie van handen of bestek, kopjes of ander keukengerei (ECDC 2021). Besmetting via oppervlakken zoals deurklinken, lichtschakelaars en dergelijke is ook mogelijk (Boone 2007, Tamrakar 2017). Het poliovirus kan zich ook verspreiden via druppels uit de keel van een geïnfecteerd persoon, bijvoorbeeld door hoesten, niezen, schreeuwen of zingen (ECDC 2021).

De besmettelijke periode start ongeveer 1 tot 2 dagen na infectie. Men is dan besmettelijk via druppels uit de keel en via de ontlasting. In het geval van een symptomatische infectie start de besmettelijke periode vlak voor het ontstaan van de klachten (Romero 2019, ECDC 2021). De besmettelijke periode eindigt voor druppels uit de keel ongeveer 1 tot 2 weken na infectie. De ontlasting kan nog ongeveer 3 tot 6 weken infectieus zijn, in sommige gevallen langer (ECDC 2021). In een vatbare populatie wordt de gemiddelde infectieuze periode op 28-49 dagen geschat (Yaari 2016). Langdurig asymptomatisch dragerschap is zeldzaam en komt vooral voor bij personen die immuungecompromitteerd zijn (ECDC 2021). 

Het poliovirus is zeer besmettelijk: seroconversie binnen een huishouden met een index met een wildtype poliovirusinfectie is tussen de 90-100%. De besmettelijkheid is afhankelijk van de mate van uitscheiding via de keel (besmettelijker) en de hygiënestandaard (indien laag, dan besmettelijker). De index is het meest besmettelijk net voor het ontstaan van de ziekteverschijnselen tot en met de eerste dagen erna (ECDC 2021). Virusuitscheiding is ook mogelijk indien er geen ziekteverschijnselen zijn. Uitscheiding van het poliovirus via de nasofarynx en ontlasting kan enkele dagen tot weken aanhouden, waarbij er ook transmissie naar anderen kan plaatsvinden (Estivariz 2021).

De besmettelijkheid van het poliovirus bij een persoon met het ziektebeeld vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) is over het algemeen lager dan bij een wildtype of vaccine-derived poliovirus (VDPV). De besmettelijkheid van een persoon met VAPP is gelimiteerd tot directe contacten van de index. Er is nauwelijks bewijs voor polioviruscirculatie en poliovirusuitbraken naar aanleiding van een persoon met VAPP.

De besmettelijkheid van een vaccine-derived poliovirus (VDPV) is vergelijkbaar met een wildtype poliovirus (WPV) en bij beide kan er dus (grootschalige) circulatie onder de bevolking plaatsvinden (Burns 2014).

Stille transmissie van poliovirus

Personen die gevaccineerd zijn met het geïnactiveerde poliovaccin (IPV) zijn over het algemeen goed beschermd tegen ziekte. Bij blootstelling aan het poliovirus kan er wel een asymptomatische infectie optreden, waarbij tevens transmissie van het poliovirus naar anderen kan plaatsvinden. Dit wordt ook wel ‘stille transmissie’ genoemd (Xiao 2017, WHO 2022). In een uitbraak onder IPV-gevaccineerden in Israël bleek het gemiddelde reproductiegetal destijds 1.77 te zijn en de schatting van de gemiddelde infectieuze periode was aanmerkelijk korter (8-25 dagen) dan in een vatbare (ongevaccineerde) populatie (Yaari 2016). De kans op stille transmissie is na vaccinatie met het oraal poliovaccin (OPV) kleiner, omdat dit vaccin een afweerreactie in de darmen (mucosale immuniteit) bewerkstelligt, alsmede een humorale afweerrespons, waardoor de transmissie wordt beperkt (Hird 2012). Voor reizigers naar landen waar een polio-uitbraak heerst, kan een booster-IPV bij reeds gevaccineerde reizigers zinvol zijn om deze stille transmissie te voorkomen, omdat IPV tijdelijk enige mucosale immuniteit geeft. Zie voor advies het LCR (WHO 2022). 

Poliovirus in de omgeving

Het in de feces uitgescheiden poliovirus is stabiel in de omgeving en zal afhankelijk van de temperatuur, vochtigheid en pH enkele dagen tot meerdere weken infectieus blijven. Dit geldt zowel voor oppervlakken binnens- en buitenshuis, als voor reservoirs zoals aarde, water en voedsel (Tamrakar 2017, ECDC 2021).

Personen met een verhoogde kans op blootstelling aan, en infectie met het poliovirus zijn de volgende: 
 

• reizigers naar landen (of die zich bevinden in landen) waar een poliovirusuitbraak is of waar polio endemisch is. Factoren die bijdragen aan transmissie van het poliovirus zijn een lage vaccinatiegraad, slechte sanitaire voorzieningen en een hoge populatiedichtheid (Mayer 2010, ECDC 2021);
• vooral kinderen onder de 5 jaar worden wereldwijd getroffen, omdat zij vaker (nog) niet gevaccineerd zijn en omdat zij zelf nog geen goede hygiëne kunnen handhaven (WHO 2023);
• vrouwen en zwangeren, mogelijk door omgang met jonge kinderen (Romero 2019);
• personen die beroepshalve of als vrijwilliger werkzaam zijn in een centrum waar personen verblijven die afkomstig zijn uit gebieden waar het poliovirus circuleert, zoals een asielzoekerscentrum. Tevens hebben medewerkers die werken met het poliovirus in de vaccinproductie of in een laboratoriumsetting een verhoogde kans op blootstelling en infectie. Medewerkers die aan rioolwater worden blootgesteld hebben in Nederland momenteel een lage kans op blootstelling aan het poliovirus. 

Er is sprake van een ernstig beloop in het geval van een non-paralytische (of pre-paralytische) poliomyelitis of bij een paralytische poliomyelitis (inclusief bulbaire poliomyelitis en polio-encefalitis). De kans op een ernstig beloop is groter bij ongevaccineerden.

Risicogroepen met een verhoogde kans op ernstig beloop: 

• Personen met een immuunstoornis: personen met een primaire immuundeficiëntie, met name bij een B-cel-deficiëntie, hebben een grotere kans op paralytische poliomyelitis (Li 2014). Bovendien hebben personen met een primaire immuundeficiëntie een > 3000 keer hogere kans op het ontwikkelen van een vaccin-associated paralytic poliomyelitis (VAPP), in vergelijking met personen die geen immuunstoornis hebben (Shahmahmoodi 2010). 
• Volwassenen: de kans op sterfte als gevolg van een paralytische poliomyelitis is 15-30% bij volwassenen en 2-5% bij kinderen (De Jesus 2007). 
• Geslacht: vóór de puberteit komen verlammingen vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Na de puberteit is dit onderscheid in geslacht en de kans op een ernstig beloop niet te maken (Romero 2019).
• Zwangerschap: in verband met een verminderde immuniteit hebben zwangeren een verhoogde kans op ernstig beloop, zie de paragraaf Poliovirusinfectie in de zwangerschap. 
   

Risicofactoren met een verhoogde kans op ernstig beloop: 

• Forse lichamelijke inspanning: forse lichamelijke inspanning verhoogt zowel de incidentie als de ernst van een paralytische poliomyelitis na een poliovirusinfectie (Romero 2019). 
• Intramusculaire injecties of spierschade: in een extremiteit waarin 2 tot 4 weken voorafgaand aan een poliovirusinfectie intramusculair geïnjecteerd is, of waar spierschade is opgetreden door een andere oorzaak, is er een grotere kans op het ontwikkelen van een verlamming. Dit kan optreden bij personen die na besmetting nog asymptomatisch zijn en heet een provocatieparalyse (Romero 2019). Vermoedelijk komt dit doordat spierschade of een injectie een retrograad axonaal transport van het poliovirus faciliteert, waardoor het poliovirus efficiënter het centrale zenuwstelsel kan invaderen (Gromeijer 1998). Dit gegeven heeft gevolgen voor het wel of niet intramusculair vaccineren ten tijde van een uitbraak van polio.
• Tonsillectomie: personen die in het verleden of recent een tonsillectomie hebben gehad, hebben een verhoogde kans om een bulbaire poliomyelitis te ontwikkelen. Bij een tonsillectomie kan het poliovirus waarschijnlijk direct de hersenzenuwen invaderen (Romero 2019). 

Wildtype poliovirus

Ten gevolge van vaccinatieprogramma’s komen gevallen van poliomyelitis en het wildtype poliovirus tegenwoordig nog slechts in een zeer beperkt aantal landen voor. In 1988 is het Global Polio Eradication Initiative (GPEI) gestart en sinds dit initiatief is de incidentie van poliomyelitis-gevallen met 99% gereduceerd. In 1988 waren er nog ruim 350.000 gevallen van poliomyelitis in meer dan 125 landen (WHO 2023). In 1999 werd het laatste geval van poliomyelitis ten gevolge van wildtype poliovirus (WPV) type 2 gerapporteerd en in 2015 werd WPV2 uitgeroeid verklaard. Het laatste geval van poliomyelitis veroorzaakt door WPV3 werd gerapporteerd in 2012 en in 2019 werd WPV3 ook uitgeroeid verklaard (WHO 2021). In juli 2024 is het WPV1 nog endemisch in twee landen: Pakistan en Afghanistan (WHO 2024). In Pakistan is het poliovirus endemisch in de zuidelijke districten (Khyber-Pakhtunkhwa) en in Afghanistan in de oostelijke regio. Transmissie van WPV1 over de landsgrenzen resulteerde in poliomyelitis-gevallen in Malawi en Mozambique in 2021 en 2022 (WHO 2022). Het aantal genetische clusters van het poliovirus is gezakt van 8 in 2020 naar 2 in 2022 in Afghanistan en van 11 in 2020 naar 1 in 2022 in Pakistan. Er is in 2023 geen circulatie van vaccine-derived poliovirus (VDPV) gerapporteerd in beide landen. De laatste VDPV-gevallen (type 2) waren in 2021 in beide landen (WHO 2023). 

Vaccine-derived poliovirus (VDPV)

Gevallen van VDPV komen echter wel voor in verschillende landen. In 2000 was de eerste geregistreerde uitbraak van VDPV in Haïti en de Dominicaanse Republiek; daarbij waren er 21 gevallen van VDPV en 2 overledenen. Sindsdien zijn er verschillende uitbraken van VDPV geregistreerd in verschillende landen; van 2000 tot 2016 zijn er 24 uitbraken van VDPV geweest met ongeveer 760 gevallen (Lai 2022). Het type 2, dat als WPV is uitgeroeid, was het meest voorkomende type bij deze uitbraken. Daarnaast werd een vaccin-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) in 40% van de gevallen veroorzaakt door het type 2 in het OPV (Romero 2019). Om deze redenen is vanaf 2016 het trivalente orale poliovaccin (tOPV) vervangen voor het bivalente OPV, waar alleen nog type 1 en 3 in zitten. Tegelijkertijd zou overal gestart worden met het toevoegen van het geïnactiveerde poliovaccin (IPV), waar ook type 2 in zit, aan vaccinatieprogramma’s. OPV met Sabin type 2 wordt niet meer gebruikt (Garon 2016). 

Door suboptimale implementatie van het IPV en het behalen van een te lage vaccinatiegraad hiervan is er sinds 2017 een fors toegenomen incidentie van VDPV type 2 en is er ook internationale verspreiding van circulerende VDPV2-stammen (Burki 2019). Zo waren er in het piekjaar 2020 in totaal 1117 gevallen van VDPV in 28 verschillende landen en in de periode 2016-2021 in totaal 2401 gevallen in 40 landen van VDPV, waarbij type 2 het meest voorkomend was (95%). Van deze landen met circulatie van VDPV hadden 22 landen een vaccinatiegraad onder de 80% (Lai 2022, WHO 2023).

Zie Polio Today – GPEI voor een actueel overzicht van de verspreiding van het poliovirus (WPV 1 en VDPV) in de wereld.

Tot 1957 kwamen gevallen van poliomyelitis veel voor; de ziekte was destijds endemisch te noemen. Van 1924 tot en met 1957 werden er jaarlijks tussen de 30 en 2200 patiënten geregistreerd. In 1957 werd poliovaccinatie in Nederland geïntroduceerd, waardoor het aantal gevallen van poliomyelitis fors afnam. Wel zijn er kleinere epidemieën geweest; de uitbraak in 1978 was de grootste met 110 gevallen als gevolg van type 1. De laatste uitbraak was in 1992/93 met in totaal 71 gevallen, veroorzaakt door type 3 (RIVM 2023, Rümke 1993, van Vliet 2023). In juni 2002 is Europa, inclusief Nederland, officieel poliovrij verklaard door de WHO (EDCD 2024). 

In de voorlaatste ronde van het Nederlandse seroprevalentie-onderzoek PIENTER in 2005/06 had 94,6% van de personen in de algemene bevolking antistoffen tegen type 1 poliovirus, dit was 91,8% tegen type 2 en 84,0% tegen type 3. Onder de bevindelijk gereformeerden lagen deze percentages lager, met respectievelijk 64,9% (type 1), 61,0% (type 2) en 62,1% (type 3) (Van der Maas 2014). Deze percentages lagen allemaal iets lager in vergelijking met de PIENTER-studie in 1995/96 (Conyn-van Spaendonck 2001). In het derde seroprevalentie-onderzoek in 2016/17 is er alleen bij een kleine subset polio-antistoffen gemeten. De analyses ervan hebben vertraging opgelopen door COVID-19 en volgen nog.

Er zijn wereldwijd twee soorten poliovaccins ter beschikking:

Geïnactiveerde poliovirusvaccins

Het geïnactiveerde poliovirusvaccin (IPV) is oorspronkelijk ontwikkeld door Jonas Salk in 1955. Het bevat antigenen van wildtype poliovirus type 1, 2 en 3 en heet daarom ook wel trivalent IPV of tIPV. 

• Beschikbaarheid: Het vaccin is beschikbaar in combinatie met andere vaccinaties (difterie-/acellulair kinkhoest-/tetanus-/poliovaccin, difterie-/acellulair kinkhoest-/tetanus-/polio-/haemophilus influenzae b-/hepatitis B-vaccin of difterie-/tetanus-/poliovaccin) of als ‘stand-alone’. (Farmacotherapeutisch Kompas). 
• Vaccinatieschema: Sinds 1957 is het IPV ingevoerd in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Voor volwassenen wordt een basisserie van totaal 3 vaccinaties (op maand 0,1 en 6) als voldoende beschouwd voor een effectieve antistofrespons (Farmacotherapeutisch Kompas, RVP). 
• Bescherming: Na een basisserie van 3 vaccinaties met IPV zijn de titers tegen type 1 en 3 hoger dan bij het orale poliovaccin (OPV).Tegen type 2 zijn de titers gelijkwaardig.
• Beschermingsduur: Er wordt uitgegaan van een levenslange bescherming na een basisserie. Circulerende antistoffen blijven gedurende tientallen jaren, dan wel levenslang aanwezig. Hoewel de titer kan dalen in de loop der jaren, is er geen bewijs voor een toegenomen risico op paralytische poliomyelitis bij een lage/afwezige titer (Romero 2019).
• Ontwikkelingen: Er is een parenteraal vaccin in ontwikkeling dat gebaseerd is op het levende verzwakte Sabin-OPV. Dit vaccin wordt ook wel Sabin geïnactiveerd poliovirusvaccin (sIPV) genoemd. 

Levend verzwakte poliovirusvaccins

Vanaf 1960 werd er een oraal poliovaccin (OPV) met levend verzwakt poliovirus ontwikkeld door Albert Sabin. Oorspronkelijk was het vaccin monovalent, maar in 1964 werd het ook beschikbaar in trivalente vorm (tOPV). Sinds 2016 wordt dit tOPV niet meer gebruikt en is het vervangen door bivalent OPV (bOPV, type 1 en 3). 

• Beschikbaarheid: Het OPV is niet standaard beschikbaar in Nederland.
• Vaccinatieschema: De basisimmunisatie bestaat uit 3 doses (0, 1, 2 maanden). 
• Bescherming: Na drie vaccinaties met bOPV is de seroconversie tegen alle drie typen rond de 96% (Romero 2019, WHO 2022).
• Beschermingsduur: Waarschijnlijk is de beschermingsduur van bOPV in principe levenslang (Larocca 2022). Secretoir immuunglobuline A (sIgA) tegen poliovirus wordt uitgescheiden in de orofarynx en het duodenum vanaf 1 tot 3 weken na OPV-immunisatie en houdt nog 5 tot 6 jaar aan. Het poliovirus uit het OPV zelf wordt nog 1 tot 3 weken uitgescheiden via de orofarynx en 1 tot 6 weken via de ontlasting.
• Ontwikkelingen: Inmiddels is er een doorontwikkeling geweest in het monovalente OPV type 2-vaccin (mOPV2), dat sinds 2016 uit het tOPV is verwijderd. Het nieuwe mOPV2 is genetisch stabieler, geeft een kleinere kans op het ontstaan van een VDPV en heet het ‘novel’ OPV 2, of nOPV2 (Bandyopadhyay 2023).

Voor vaccinkeuze ten tijde van (een uitbraak van) poliovirus in Nederland en de voor- en nadelen van beide vaccins bij een uitbraak, zie het draaiboek Introductie van polio.

Intraveneuze immunoglobulinen (IVIg) worden wereldwijd ingezet bij het postpoliosyndroom en bij immuungecompromitteerden met een poliovirusinfectie. In een systematische review werd echter vastgesteld dat IVIg niet leidt tot verbeteringen in pijn, vermoeidheid of spierzwakte bij het postpoliosyndroom, waardoor routinematige verstrekking niet aanbevolen wordt (Huang 2015). In een studie naar antistofniveaus van IVIg bij immuungecompromitteerden werd aangetoond dat er bij 52%, 62% en 19% van de patiënten beschermende antistofniveaus van IVIg waren tegen respectievelijk poliovirus type 1, 2 en 3 (Costa-Carvalho 2018).

Behalve vaccinatie tegen polio, zijn er geen andere algemene preventieve maatregelen van belang als er geen verdenking of geval van polio is in Nederland. Zie voor preventieve maatregelen bij een verdenking of geval van polio het draaiboek Introductie van polio. 

Voor reizigers naar landen waar een polio-uitbraak heerst, zie het LCR.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Conform de Wet publieke gezondheid is poliomyelitis een meldingsplichtige ziekte groep A2. Dit houdt in dat artsen en laboratoria reeds bij het vermoeden van de ziekte direct moeten melden aan de GGD. De GGD meldt zo snel mogelijk aan het CIb/LCI. 

Meldingscriteria bij een verdacht geval van poliomyelitis:

• een patiënt met (sub)acute slappe verlamming zonder gevoelsstoornis en/of;
• een patiënt met een acute bulbaire paralyse en/of;
• een patiënt met aseptische meningitis of encefalitis (met of zonder bulbaire uitvalsverschijnselen).

en

• die niet of onvolledig gevaccineerd is tegen polio en/of;
• die mogelijk is blootgesteld aan het poliovirus, dat wil zeggen: minder dan 35 dagen geleden komend uit een endemisch gebied*, of tijdens een epidemie in Nederland.

Meldingssnelheid:

• Artsen melden reeds bij een vermoeden van de polio onmiddelijk (dus ook 's avonds, in het weekend of op nationale feestdagen) aan de GGD. 
• Het hoofd van het laboratorium meldt de vaststelling van de verwekker direct aan de GGD.
• De GGD waar de melding binnenkomt belt zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 24 uur, de LCI. Zie voor de acties die de GGD moet ondernemen bij een verdacht geval van poliomyelitis het draaiboek Introductie van polio.

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Voor de definitie van een bevestigd geval van poliomyelitis zie het draaiboek Introductie van polio.

* Zie Polio Today – GPEI voor een actueel overzicht van de verspreiding van het poliovirus (WPV 1 en VDPV) in de wereld. 

Poliovirus buiten de casusdefinitie

• Naast een verdacht en bevestigd geval van poliomyelitis kan het poliovirus ook aangetroffen worden bij surveillance in het milieu. Het aantreffen van poliovirus in het milieu valt buiten de casusdefinitie, maar er moeten bij detectie van specifieke stammen wel maatregelen genomen worden. Zie hiervoor het draaiboek Introductie van polio.  

• Tevens kan een poliovirusinfectie worden aangetroffen bij personen die geen klachten hebben die passen bij poliomyelitis, maar bijvoorbeeld in de reguliere enterovirus-surveillance worden gedetecteerd. Dit kan ook het geval zijn bij het screenen van contacten of bij werknemers die met het poliovirus werken. In dit geval moeten er maatregelen getroffen worden, zoals bij een casus die wel voldoet aan de casusdefinitie. 

• Tenslotte kan poliovirus worden aangetroffen bij personen die recent gevaccineerd zijn met het orale poliovaccin (OPV). Maatregelen zijn in dit geval niet nodig. Wel is sequentieanalyse nodig om zeker te zijn dat het om een OPV-variant gaat.

Bij verdenking op een geval van poliomyelitis moeten monsters ingestuurd worden naar het Nationale Polio Laboratorium (NPL). Zie hiervoor hoofdstuk 6 van het draaiboek Introductie van polio. Bij een bevestigd geval van poliomyelitis worden alle EU-landen, alsmede de ECDC en de WHO ingelicht door de LCI via een EWRS (Early Warning and Response System)-bericht. 

Om een mogelijke bron te achterhalen kunnen de volgende vragen gesteld worden:

• Is er gereisd naar het buitenland in de afgelopen 35 dagen? Was dat naar een land waar poliovirus circuleert?* Zo ja, is er aldaar contact geweest met personen met (mogelijk) poliomyelitis? En is er aldaar contact geweest met verontreinigd water of voedsel? 
• Is er indirect of direct contact geweest met reizigers afkomstig uit een gebied waar poliovirus circuleert? 
• Werkt de patiënt op een faciliteit waar gewerkt wordt met het poliovirus? Of is de patiënt in contact geweest met een medewerker van een faciliteit waar met het poliovirus gewerkt wordt? 
• Werkt de patiënt, of is de patiënt vrijwilliger, op een centrum waar personen verblijven die afkomstig zijn uit landen waar het poliovirus circuleert?*

* Zie Polio Today – GPEI voor een actueel overzicht van de verspreiding van het poliovirus (WPV 1 en VDPV) in de wereld.

Bij een verdacht of bevestigd geval van poliomyelitis wordt contactonderzoek gestart. Personen die contact hebben gehad met een verdacht of bevestigd geval van poliomyelitis worden in kaart gebracht, alsmede hun vaccinatiestatus. Zie ook het draaiboek Introductie van polio.

• Voor maatregelen ten aanzien van een verdacht of bevestigd geval van poliomyelitis en de maatregelen ten aanzien van contacten, zie het draaiboek Introductie van polio. 
• Bij het aantreffen van poliovirus in het milieu, bijvoorbeeld bij rioolwatersurveillance, gelden er maatregelen afhankelijk van de situatie en het aangetroffen poliovirus (vaccin-poliovirus of wildtype poliovirus). 
• Bij poliovirus in het milieu kan er ook een spill zijn opgetreden bij een polio-onderzoeks- of productiefaciliteit, die Polio-Essential Facility (PEF) wordt genoemd. Voor de maatregelen bij een spill van een PEF zie de bijlage Accidentele blootstelling polio. 

Zie voor het weren van werk, school of kinderdagverblijf het draaiboek Introductie van polio. 

Geen.

Het middel dat momenteel in de klinische fase zit is pocapavir. Dit is een capside inhibitor, die veilig in gebruik lijkt en zorgt voor een versnelde poliovirusklaring in immuungecompromitteerden die mOPV1 toegediend kregen (Collett 2017).Hoewel antivirale medicatie (waaronder pocapavir) tegen het poliovirus in ontwikkeling is, is dit nog niet voorhanden en is het alleen voor compassionate use internationaal verkrijgbaar voor imuungecompromitteerden. De behandeling van een patiënt met poliomyelitis bestaat vooral uit symptoomverlichting en ondersteunende therapie. In de acute fase van paralytische poliomyelitis worden patiënten opgenomen in het ziekenhuis. Bedrust kan de uitbreiding van de paralyse voorkomen. Bij paralyse van de ademhalingsspieren is mechanische ventilatie nodig, voordat er hypoxie ontstaat. Indien de progressie van de paralyse is gestopt, kan fysiotherapie gestart worden (Romero 2019).