Verwekker

Scabiës bij mensen wordt veroorzaakt door de schurftmijt Sarcoptes scabiei var hominis, behorende tot de spinachtigen. Deze mijt heeft een ovaal, wit lichaam met een platte onder- en bovenkant en 8 poten. De rug heeft borstels en stekels die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid van de mens. Het vrouwtje is ongeveer 0,4 mm bij 0,3 mm groot. Het mannetje is kleiner: 0,2 bij 0,15 mm. Het gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum (hoornlaag) en stratum granulosum (korrellaag) van de huid. Ze graaft met behulp van een uitgescheiden stof dat lysis (oplossing van celmateriaal) van de oppervlakkige cellen veroorzaakt. Het product daarvan vormt haar voedsel, alsmede de lymfevloeistof van de gastheer dat in het gangentje loopt. Ze graaft 0,5 tot 5 mm per dag en een gangetje wordt maximaal 15 mm lang. In het gangetje vindt copulatie plaats, waarna het mannetje sterft. Het zwangere vrouwtje gaat op zoek naar een geschikt gangetje. Gedurende de rest van haar 4 tot 6 weken durende leven legt zij daarin 2 à 4 eitjes per dag (in totaal 40 tot 60 eitjes). Na 2 tot 7 dagen kruipt er een zespotige larve uit het ei die naar het huidoppervlak gaat en op de huid leeft. De larve maakt kleine gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen, waarna het overgaat in de achtpotige nymfefase. Na enkele vervellingen ontwikkelt het mannetje zich in ongeveer 9 à 10 dagen en het vrouwtje in 12 à 15 dagen tot een geslachtsrijpe mijt. De mijten lopen in alle ontwikkelstadia over het menselijk lichaam, behalve het vrouwtje in het legstadium; de loopsnelheid is ongeveer 1,2 tot 1,5 meter per uur (Hafner 2009). De besmetting vindt plaats via zwangere en juveniele mijten.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Scabiës komt wereldwijd bij alle sociale klassen, etniciteiten en leeftijden voor. Epidemieën komen voor tijdens oorlogen, armoede, slechte hygiëne, overbevolking en seksuele promiscuïteit. Wereldwijd zijn naar schatting 150 à 200 miljoen mensen aangedaan, met een geschatte incidentie van 565 miljoen gevallen in 2019 (GBD 2016, WHO World Health Organization (World Health Organization ) 2020, Tsoi 2021). Prevalentieschattingen van scabiës kennen een range van 0,2 tot 71 procent, waarbij de hoogste prevalentieschatting werd gedaan in Latijns-Amerika en Oceanië. Alle regio’s hadden een prevalentieschatting groter dan 10%, behalve het Midden Oosten en Europa (Romani 2015). Scabiës kent epidemische cycli die geschat worden op 15 jaar, waarvoor nog geen duidelijke verklaring bestaat (Hengge 2006). In landen met een gematigd klimaat is de incidentie van scabiës hoger in de winter dan in de zomer. Wellicht is dit te wijten aan ‘het dichter opeen leven’ (physical crowding) in dat seizoen en doordat de mijt in lagere temperaturen langer zonder zijn gastheer kan overleven (Heukelbach 2006).

Voorkomen in Nederland

Tijdens de Tweede Wereldoorlog en de jaren 60 kwam scabiës vaker voor. Suboptimale leefomstandigheden en de seksuele revolutie respectievelijk zouden hiervoor als oorzaak kunnen worden gezien. 

Tot 1999 was er een meldingsplicht  voor iedere scabiëspatiënt; er werden toen jaarlijks 1000 tot 1300 patiënten gemeld. Daarna waren volgens artikel 7 van de Infectieziektewet 3 of meer mogelijke of bewezen gevallen van scabiës of één geval van scabiës crustosa in zorginstellingen meldingsplichtig. Sinds 1 december 2008 geldt een meldingsplicht voor scabiës crustosa en scabiës in instellingen op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Er is echter geen nationale surveillance. Er worden regelmatig scabiësuitbraken in instellingen gezien en in situaties waar meerdere personen dicht bij elkaar verblijven (zie Risicogroepen).

De laatste jaren is er een langzaam stijgende trend te zien van mensen die de huidziekte schurft oplopen. In 2014 was de incidentie van ‘scabiës en aandoeningen door andere mijten’ in de Nederlandse huisartsenpraktijk 100 gevallen per 100.000 inwoners en dit aantal nam toe tot 210 gevallen in 2019 en 260 in 2020 (Van Deursen 2022). Het aantal consulten voor scabiës bij de huisarts is sinds 2011 vervijfvoudigd (Harmans 2022). De hoogste incidentie en prevalentie ligt bij de leeftijdsgroep 19-24 jaar (Van Deursen 2022). In een ander Nederlands onderzoek werden scabiës-incidentiecijfers geschat op basis van aantal voorgeschreven scabicide middelen in combinatie met cijfers uit de huisartsendata van 2011 tot 2021. Uit dit onderzoek bleek dat de incidentie van scabiës was verdrievoudigd in 10 jaar (vooral onder adolescenten en jong volwassenen) en het aantal voorgeschreven scabicide middelen was vervijfvoudigd, met een hoogtepunt in het jaar 2021 (Van Deursen 2022). 

Voorkomen in Nederland bij dieren

Pathogenese

Naast het ontstaan van de huidlaesies (huidbeschadigingen) door de gangetjes van de mijt zijn de belangrijkste symptomen jeuk en een ontstekingsreactie in de huid. Deze ontstaan door de immuunreactie van de patiënt, die een vertraagd type-IV-overgevoeligheidsreactie krijgt op de mijten (door substanties op het oppervlak van de mijt) en hun excreta (het secreet, de uitwerpselen, de eitjes). Deze reactie ontstaat meestal 2 tot 6 weken na besmetting.

Incubatieperiode

De periode tussen het tot stand komen van een besmetting en het ontstaan van de eerste ziekteverschijnselen bij gewone scabiës bedraagt meestal 2 tot 6 weken. Bij een verminderde overgevoeligheidsreactie en verminderde immuunrespons kan het ontwikkelen van klachten maanden duren (Bouvresse 2010). In instellingen voor langdurige zorg wordt schurft regelmatig pas laat herkend als niet de bewoners, maar de medewerkers klachten krijgen. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door een verminderde afweerreactie onder de bewoners en waardoor bij hen geen of minimaal typische klachten ontstaan. Gangbaar is om uit te gaan van een incubatietijd van maximaal 10 weken voor mensen die immuungecompromitteerd zijn en voor cliënten in zorginstellingen. Er kan sprake zijn van atypische klachten en/of huidafwijkingen. 

Bij een herbesmetting kan de jeuk al na 1 tot 4 dagen ontstaan, nog voordat er gangetjes zichtbaar zijn, omdat de overgevoeligheid dan al bestaat (Bouvresse 2010, Currie 2010, Chosidow 2006, Hengge 2006).

Ziekteverschijnselen

Er is sprake van een gegeneraliseerde en uitgesproken jeuk, die meer aanwezig kan zijn op plaatsen waar de mijt zich bevindt. In de beginfase neemt de jeuk geleidelijk toe. De jeuk is meestal ’s avonds/’s nachts in bed en bij een warme omgeving het hevigst. (Ex-)huis- of bedgenoten kunnen dezelfde klachten hebben. Het klinisch beeld wisselt sterk en vaak zijn de graafgangetjes, door onder meer krabben, niet (meer) te herkennen. In de praktijk kan het daardoor soms lang duren voor de diagnose gesteld wordt. 

Gewone scabiës

Kenmerkend zijn de gangetjes die de mijt graaft op voorkeursplaatsen: tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. De gangetjes zien eruit als smalle, gekronkelde, iets verheven bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen (‘wake sign’) en aan de andere kant, waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. Door een dermatoscoop kan de kop van de mijt als een zwart driehoekje herkend worden (‘delta sign’) (Bousema 2013). Bij gezonde personen zijn gangetjes soms moeilijk te vinden, omdat ze kapot gekrabd zijn. Ook op andere plekken kan scabiës voorkomen, maar dan meer als huidafwijking met roodheid en papels, zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia (Dupuy 2007). Soms kan er sprake zijn van nodulaire scabiës. Hierbij ontstaan noduli tot wel 2 cm groot die bruin-rood van aspect zijn en maanden na behandeling kunnen persisteren. In of rond deze nodi kan soms een scabiësmijt aangetroffen worden (Dupuy, 2007). Naast de gangetjes, papels en nodi als direct gevolg van de infestatie is er vaak een eczemateus huidbeeld verspreid op het lichaam aanwezig. Dit ten gevolge van een allergische (type IV-)immuunrespons op Sarcoptes scabiei-antigenen (Walton 2010).

Scabiës crustosa (norvegica)

Deze vorm van scabiës is voor het eerst beschreven in Noorwegen door Danielson en Böck in 1848, vandaar ook wel de naam ‘norvegica’ (Chosidow 2006, Hengge 2006). Net als de gewone scabiës wordt scabiës crustosa veroorzaakt door Sarcoptes scabiei. Deze vorm van scabiës is veel besmettelijker door de grote hoeveelheid mijten en eitjes in de huidschilfers van geïnfecteerde personen. Bij een ‘gewone’ scabiës zijn er in het algemeen 5 tot 10 mijten op het huidoppervlak aanwezig (door wassen en krabben vermindert het aantal mijten), bij scabiës crustosa kan dit oplopen tot 4700 mijten per gram huidschilfers (Koene 2006). Scabiës crustosa wordt gekenmerkt door huidafwijkingen met een sterk verdikte witte of geelbruine hoornlaag (hyperkeratose), daarom ook wel de naam ‘crustosa’. Daarnaast zijn er papels en noduli, vooral op de extremiteiten. Deze vorm van scabiës komt voornamelijk voor bij bepaalde groepen, zoals immuungecompromitteerden; personen die immunosuppressiva gebruiken; patiënten met neuropathie, paresen of bewegingsbeperkingen; alsmede personen die om welke reden dan ook niet (kunnen) krabben door bijvoorbeeld een fysieke of geestelijke beperking. Doordat bij deze personen het immuunsysteem de scabiësmijten onvoldoende kan attaqueren, hebben de mijten de mogelijkheid om zich veelvuldig voort te planten.

Tussenvormen van scabiës

Tussen gewone scabiës en scabiës crustosa zijn tussenvormen mogelijk met honderden tot duizenden mijten, waarbij de hoeveelheid mijten en dus de mate van overdraagbaarheid richtinggevend is voor de noodzakelijke behandeling. De behandelend arts dient aan de hand van de ernst van de besmetting de behandeling te bepalen. Soms zijn er geen korstvormige afwijkingen maar juist opvallend weinig huidafwijkingen. Het klinische beeld blijft soms beperkt tot een wat droge, schilferige huid. Soms is er sprake van een eczemateuze aandoening of erytrodermie. Bij langdurig gebruik van corticosteroïdzalven kan het beeld nog meer atypisch worden (‘scabiës incognito’). De anders zo uitgesproken jeuk kan verminderd of zelfs afwezig zijn. Deze vorm heeft dezelfde mate van overdraagbaarheid als scabiës crustosa en moet als zodanig behandeld worden.

Scabiës bij kinderen

Bij kinderen onder de 2 jaar is het klinisch beeld anders dan bij volwassenen. De typische kenmerken ontbreken en gangetjes zijn vaak afwezig. Wel worden er vaker puistjes en blaasjes gezien op de handpalmen en voetzolen. Daarnaast treedt er vaker eczematisatie op met secundaire infecties. Een ander belangrijk verschil is de betrokkenheid van hoofd en nek, wat bij volwassenen niet vaak voorkomt (Karthikeyan 2007).

Immuungecompromitteerde personen, personen met een verstandelijke beperking en kwetsbare ouderen

Bij immuungecompromitteerde personen, personen met een verstandelijke beperking en kwetsbare ouderen is er vaker sprake van een atypisch beloop (Tjioe 2008). Het beeld kan gecompliceerd worden door reeds bestaande huidafwijkingen. Het hoofd kan aangedaan zijn, evenals de handpalmen en de voetzolen (Johnston 2005). Hiermee dient bij de behandeling rekening te worden gehouden (hoofdhuid, wenkbrauwen, gezicht, nek en oren meebehandelen). Bij personen die bedlegerig zijn kan juist de rug aangedaan zijn. Bij nodulaire scabiës kunnen er grote verharde ontstoken noduli ontstaan. Deze zitten vooral in de okselplooi, liezen en op de billen en kunnen soms zeer hevig jeuken tot wel maanden na succesvolle behandeling.

Differentiaaldiagnose scabiës

Differentiaal diagnostisch kan er gedacht worden aan erythematosquameuze aandoeningen (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis), allergische huidreacties en overige jeukende huidaandoeningen. Mensen met atopie (overgevoeligheid) en eczeem reageren vaak op scabiës met een verergering van het eczeem, wat de diagnose scabiës kan bemoeilijken. Na afdoende behandeling van scabiës kunnen de jeukklachten nog langere tijd (langer dan bij personen zonder deze atopie en eczeem) blijven bestaan, wat de diagnostiek van een recidief kan bemoeilijken (Hengge 2006).

Complicaties

Een mogelijke complicatie door krabben is een bacteriële infectie met (vooral) Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes (pyodermie). Ook furunculose en cellulitis komen voor. Een bijzondere complicatie van scabiës crustosa is massale aanwezigheid van de mijt in de nagelplaat, waardoor nageldystrofie kan ontstaan (Goyal 2008). Tevens is scabiës een risicofactor voor het ontwikkelen van acute poststreptokokken-glomerulonefritis en geassocieerd met hogere aantallen reumatische koorts en reumatische hartziekte (Heukelbach 2006, Mounsey 2008).

De psychosociale impact van scabiës

Scabiës heeft naast fysieke symptomen zoals intense jeuk, huiduitslag en ontstekingen, ook een aanzienlijke psychosociale impact op patiënten. De aanhoudende jeuk en het ongemak kunnen leiden tot ernstige slaapstoornissen, angst en depressie. Bovendien dragen sociale stigma's en misvattingen over de ziekte bij aan gevoelens van isolatie en schaamte bij getroffen personen, wat hun algehele kwaliteit van leven verder kan verminderen.

Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met scabiës een significant lagere kwaliteit van leven rapporteren in vergelijking met de algemene bevolking, voornamelijk als gevolg van de psychosociale gevolgen van de ziekte (Ariza 2018). Een andere studie benadrukte het verband tussen de duur van scabiës-symptomen en de ernst van psychische aandoeningen zoals angst en depressie (Smith 2019). Angst voor herbesmetting na een episode van scabiës is een veelvoorkomend en relevant psychosociaal aspect bij patiënten. Na een succesvolle behandeling en het verdwijnen van de symptomen, ervaren veel patiënten angst en zorgen over het opnieuw oplopen van de besmetting. Deze bezorgdheid kan leiden tot verhoogde stressniveaus en aanhoudende psychologische belasting bij de patiënt, wat hun kwaliteit van leven beïnvloedt.

Na een succesvolle behandeling kunnen sommige patiënten blijven klagen over jeuk, wat te wijten kan zijn aan een aanhoudende immuunrespons van het lichaam. Dit staat bekend als postscabiësjeuk. Het is van groot belang om patiënten hierover goed te informeren.

In zeldzame gevallen kan een eerdere scabiësbesmetting een infestatiewaan veroorzaken, een psychiatrische aandoening die valt onder de DSM-5-classificatie van een waanstoornis van het somatische type, met een primaire en secundaire variant (Kemperman 2023). De secundaire variant kan het gevolg zijn van andere psychiatrische aandoeningen, medicatiegebruik of middelengebruik, waarbij vooral het gebruik van amfetamines en cocaïne een infestatiewaan kan uitlokken. Bij de behandeling van scabiës is het belangrijk om rekening te houden met bovengenoemde psychosociale aspecten om de negatieve gevolgen voor het welzijn van de patiënten te verminderen.

Ziekteverschijnselen bij dieren

Natuurlijke immuniteit

Een immuunrespons vanuit de gastheer komt vermoedelijk relatief laat na infectie op gang (4 tot 6 weken na infectie met de scabiësmijt). Gezien de lange co-evolutie tussen de gastheer en de scabiësmijt, is het aannemelijk dat de mijten het immuunsysteem van de gastheer kunnen moduleren, waardoor symptomen zich met een vertraging (‘delayed onset’) presenteren (Bhat 2017, Sunderkötter 2021). De huidafwijkingen en de jeuk die geassocieerd zijn met scabiës, zijn zowel type I (direct), als type IV (vertraagd of ‘delayed’) hypersensitiviteitsreacties (Bhat 2017, Sunderkötter 2021). Er vormt zich bij gewone scabiës een evenwicht tussen het afweersysteem en het aantal mijten (Hafner 2009). Bij scabiës crustosa is dit evenwicht uit balans (Hafner 2009, Hengge 2006). Er wordt onvoldoende immuniteit gevormd om een herinfectie te voorkomen.

Immuniteit bij dieren

Reservoir

Er zijn meer dan 15 verschillende varianten van Sarcoptes beschreven bij meer dan 100 verschillende soorten zoog- en buideldieren (o.a. bij honden, vee, varkens, geiten en schapen). Er is verregaande gastheerspecificiteit, wat inhoudt dat een bepaalde mijt slechts op één diersoort langdurig kan overleven. De scabiës die bij dieren voorkomt heeft een ander genotype dan die bij de mens. De mens is de belangrijkste gastheer voor de humane scabiësmijt (Sarcoptes scabiei, var. hominis). 

Dierlijke reservoirs

Transmissie

Besmettingsweg

• Bij gewone scabiës lopen de mijten over bij langdurig (naar wordt aangenomen, circa 15 minuten) of frequent direct huid-huidcontact (zoals borstvoeding geven, knuffelen, seksueel contact hebben of lichamelijke verzorging verlenen). Handen schudden, kort knuffelen en medische onderzoeken zijn waarschijnlijk onvoldoende om transmissie van de scabiësmijt te veroorzaken. Bij intensief gebruik van elkaars kleding, handdoeken en beddengoed kan de scabiësmijt ook via deze weg worden overgedragen. 
• De transmissie verloopt via in de lucht aanwezige huidschilfers bij scabiës crustosa (zelfs na een korte ontmoeting zonder huid-huidcontact), via huidschilfers met mijten die op de huid van contacten kunnen komen. De mijten zoeken hun weg via geur en temperatuur (Walton, 2007). Bij gebruik van elkaars kleding, handdoeken en beddengoed kan de scabiësmijt ook via deze weg worden overgedragen.

Overdracht van mens op dier

Theoretisch kunnen huisdieren (met name de hond) als tijdelijke gastheer van de menselijke scabiësmijt optreden, in de praktijk komt dit niet of nauwelijks voor. Deze humane mijten kunnen maximaal 3 dagen overleven op de dierlijke huid, zij kunnen zich niet ingraven. De dieren hoeven bij scabiës niet meebehandeld te worden.

Overdracht van dier op mens

Een zoönotische infectie is zeldzaam, maar wel beschreven. Besmetting met de dierlijke scabiësmijt heeft, vergeleken met de menselijke variant, een andere klinische presentatie van de huidafwijkingen: de huidafwijking zit dan vooral op de delen die contact hebben met het dier. De aandoening bij de mens gaat vanzelf over en er is geen behandeling nodig. Deze dierlijke mijten kunnen zich niet reproduceren in de menselijke huid (Heukelbach 2006, Andrews 2009). Ze kunnen wel voorbijgaande jeuk veroorzaken. 

Besmettelijke periode

Iemand is besmettelijk als er mijten op het huidoppervlak aanwezig zijn. Dat betekent dat iemand besmettelijk kan zijn voor anderen zodra de eerste nieuwe mijten volwassen zijn (vanaf ongeveer 1 tot 2 weken na besmetting), ook als de patiënt nog geen verschijnselen van scabiës heeft. Bij alle middelen mag 12 uur na start van de behandeling worden verwacht dat de patiënt met gewone scabiës niet meer besmettelijk is én in die periode ook de hygiënevoorschriften zijn afgerond. Bij gebruik van ivermectine zijn bij de eerste behandeling wel de scabiësmijten gedood (hierdoor is men niet meer besmettelijk), maar niet de eitjes. Hoewel de patiënt na de eerste behandeling met ivermectine (inclusief hygiënevoorschriften) niet meer besmettelijk is, kunnen deze eitjes in de dagen na de eerste behandeling uitkomen (dit duurt gemiddeld 2 tot 7 dagen, vervolgens duurt het geslachtsrijp worden van een mannetje 9 tot 10 dagen en van een vrouwtje 12 tot 15 dagen), waardoor iemand opnieuw besmettelijk kan zijn voor de omgeving (Hafner 2009). Daarom is een tweede behandeling van ivermectine 7 dagen na de eerste behandeling nodig om nieuw uitgekomen larven te doden. De tweede behandeling met permetrine is noodzakelijk voor een goede effectiviteit van de behandeling, i.v. intraveneus (intraveneus )m. mogelijk (onbedoeld) overgeslagen plekken bij het smeren tijdens de eerste behandeling. 

Voor de patiënten met scabiës crustosa geldt dat meerdere behandelingen nodig zijn voordat de patiënt niet meer besmettelijk is. Bij scabiës crustosa is controle 4 à 6 weken na behandeling door een deskundig arts nodig om genezing vast te stellen; tot die tijd is de patiënt nog besmettelijk en moeten de maatregelen gehandhaafd blijven.

Besmettelijkheid

Besmettelijkheid tussen personen

De transmissie van één enkele bevruchte mijt of verscheidene larven, zijn voldoende om een ander mens te infecteren na intensief huid-huidcontact. Mijten van alle stadia hebben tot 30 minuten nodig om zich in te graven in de huid, tot die tijd kan de mijt nog weg gewassen of gekrabd worden. Het ingraven in de huid gaat sneller op plekken waar de huid dun is. Larven en sommige mijten graven zich niet in, zij blijven op het huidoppervlak en zijn op deze manier makkelijker overdraagbaar naar andere personen dan ingegraven mijten. De besmettingskans is afhankelijk van het aantal mijten en larven op de huid van de index en de blootstellingsduur of -frequentie met de blootgestelde (Sunderkötter 2021).

Overleving scabiësmijt buiten het lichaam

De overleving van de scabiësmijt buiten het lichaam is afhankelijk van verschillende omgevingsfactoren;

• De scabiësmijt kan buiten het lichaam gedurende 24 tot 36 uur overleven bij kamertemperatuur en bij een relatieve luchtvochtigheid (40-80%). Bij een hoge luchtvochtigheid en een lage omgevingstemperatuur overleeft de mijt langer (Bernigaud 2020, Liu 2016). 
• De scabiësmijt gaat dood na tien minuten bij minimaal 60 graden (zoals bij wassen in de wasmachine) (Bernigaud 2020). 
• In het algemeen zijn de mijten ook dood na 3 dagen (72 uur) bij kamertemperatuur zonder contact met mensen. De eventueel overgebleven mijten zijn dan slecht in staat om mensen te besmetten, omdat ze door gebrek aan voedsel te verzwakt zijn om zich nog te kunnen ingraven in de huid. 
• Er is nauwelijks onderzoek verricht naar de ontwikkeling van eitjes en larven buiten de gastheer. Omdat de transmissieroute van de scabiësmijt hoofdzakelijk huid-huidcontact is en de ontwikkelingscyclus van de mijten voornamelijk op de huid geschiedt, is de kans zeer klein dat eitjes en larven in de omgeving terecht komen en zich daar ontwikkelen tot infectieuze stadia. Deze kans is mogelijk wel groter bij scabiës crustosa (Bernigaud 2020, Sunderkötter 2021).

Mate van besmettelijkheid bij verschillende scabiësvormen

De besmettelijkheid loopt op naar gelang er sprake is van verschillende scabiësvormen. Gewone scabiës is het minst besmettelijk, gevolgd door tussenvormen van scabiës en scabiës crustosa (meest besmettelijk). 

• Gewone scabiës is de minst besmettelijke vorm van scabiës. Over het algemeen is 15 minuten (of frequent) huid-huidcontact nodig om een infectie te bewerkstelligen. 
• Bij tussenvormen van scabiës heeft een arts de diagnose scabiës gesteld, maar geen scabiës crustosa kunnen vaststellen, terwijl er wel aanwijzingen zijn dat er sprake is van een verhoogde besmettelijkheid. Dit is bijvoorbeeld het geval als er iemand met een onopgemerkte scabiësinfectie recent is overleden of overgeplaatst is en er toch binnen twee weken meer dan drie bewezen secundaire scabiës gevallen zijn. In zo’n situatie is het verstandig om hetzelfde beleid als scabiës crustosa te volgen.
• Scabiës crustosa is zeer besmettelijk. Men kan besmet raken na vluchtig contact met de patiënt (zelfs ook in dezelfde ruimte zijn als de patiënt), of na contact met besmette materialen (voorwerpen, beddengoed of kleding) (Bouvresse 2010, Hengge 2006, Koene 2016). 

Transmissie bij dieren

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Er zijn drie groepen personen die een verhoogde kans hebben op infectie:

• Indien personen met een verhoogde kans op een ernstig beloop bij elkaar verblijven, bijvoorbeeld in zorginstellingen, dan is het risico op verspreiding onder personeel en bewoners groot (Van Vliet 1998, Bouvresse 2010). 
• Op plekken waar meerdere personen dicht bij elkaar verblijven is er ook een verhoogde kans op infectie en verspreiding, zoals in asielzoekerscentra, gevangenissen, opvang voor dak- en thuislozen en studentenhuizen.
• Daarnaast is er een verhoogde kans op infectie bij reizigers en personen met wisselende seksuele contacten. 

Verhoogde kans op ernstig beloop

Er zijn drie beschermingsmechanismen tegen scabiës: (1) wassen en lichamelijke hygiëne (waardoor larven en mijten weg gewassen worden), (2) krabben (waardoor de mijten weggekrabd worden) en (3) de immuunrespons van de gastheer. Als een of meer van deze drie beschermingsmechanismen faalt, is er kans op ernstig beloop, zoals het ontstaan van scabiës crustosa (Johnston 2005, Hafner 2009, Sunderkötter 2021). Derhalve hebben de volgende patiëntgroepen een verhoogde kans op een ernstig beloop:

• Patiënten die verminderde immuunrespons hebben, bijvoorbeeld door het gebruik van immuunsuppressiva (ook corticosteroïd voor cutaan en/of systemisch gebruik) of door een afweerstoornis (bijvoorbeeld hemato-oncologische aandoeningen of hiv). 
• Patiënten met lichamelijke beperkingen, zoals een parese, paralyse of arthropathie.
• Patiënten met een verstandelijke beperking of een hersenbeschadiging.
• Patiënten met chronische aandoeningen, zoals een auto-immuunziekte, diabetes mellitus, lever- en nieraandoeningen, alcohol- en druggebruik of ondervoeding.
• Patiënten met een sensorische dysfunctie van de huid, zoals bij een sensorische neuropathie.

Zie ook Diagnostisch Vademecum Sarcoptes scabiei.

Microbiologische diagnostiek

n het algemeen is een ervaren arts nodig om een mijt te vinden. Er zijn een aantal verschillende diagnostische methodes beschikbaar om de diagnose te stellen.

Microscopisch onderzoek

De aanwezigheid van de scabiësmijt, eitjes of excreta kan bevestigd worden door microscopisch onderzoek van een preparaat van huidschraapsel. Verwijder met een lancetmesje no. 15 de bovenste huidlaag bij een papel of gangetje. Verweek eventueel de huidcellen eerst in een KOH kaliumhydroxide (kaliumhydroxide )-oplossing, leg ze onder een dekglaasje en bekijk het preparaat onder de microscoop. Onder de microscoop zijn door een ervaren persoon mijten, eitjes of fecespartikels te vinden. Door ervaren artsen kan de mijt ook met een speldenknop of naald worden gevangen uit het einde van het gangetje. Dermatoscopie kan helpen om de exacte plaats te bepalen waar de mijt zich bevindt. Als er geen mijten aantoonbaar zijn en er bij de patiënt geen typische huidafwijkingen, zoals gangetjes zichtbaar zijn, kan de diagnose scabiës niet met zekerheid gesteld worden. Scabiës crustosa is daarentegen microscopisch gemakkelijk aan te tonen: in vrijwel elke huidschilfer zijn de mijten aantoonbaar. 

Dermatoscopie

Met een dermatoscoop zijn mijten soms te zien als kleine zwarte driehoekjes (V-vormen, ‘delta sign’) aan het einde van een gangetje. Voorbeelden zijn te vinden via Dermoscopedia.org/Scabies.

Nucleic Acid Amplification Tests (NAAT nucleïnezuur amplificatietest (zoals PCR) (nucleïnezuur amplificatietest (zoals PCR) ))

Een huidschraapsel van een op scabiës verdachte huidafwijking (bijvoorbeeld van een gebied waar het delta sign zichtbaar is) kan in een droge en steriele container opgestuurd worden naar het laboratorium voor een NAAT-test op scabiës. De sensitiviteit en negatief voorspellende waarde zijn laag en zodoende wordt de NAAT-test vooralsnog niet standaard aanbevolen. Het is van belang om te realiseren dat de NAAT-test geen actieve infectie aantoont en nog langdurig positief kan zijn na een doorgemaakte en al behandelde infectie (Fanoy 2017, Delauney 2020). De NAAT-test kan van praktisch toegevoegde waarde zijn bij een uitbraak in een instelling. Ook bij uitbraken buiten instellingen, waarbij de implicaties van behandelen groot zijn, kan een PCR-test van toegevoegde waarde zijn, als er nog geen diagnostiek heeft plaatsgevonden.

Burrow Ink test

Een eenvoudige, snelle en goedkope methode om de pathognomonische gangen zichtbaar te maken is middels inkt. Een negatieve test sluit schurft echter niet uit en verdere tests met dermatoscopie of microscopisch onderzoek van huidschraapsels zijn noodzakelijk (Rauwerdink 2023).

UVA-lichtbron (Woodslamp)

Een case-series studie onderzocht een (bij toeval ontdekte) nieuwe manier om de diagnose scabiës te stellen door in vivo en in situ identificatie van gangetjes en mijten wanneer ze worden belicht met UVA-licht (365 nm nanometer (nanometer )). Deze procedure kan een gangetje identificeren, mogelijk efficiënter dan andere zichtbare lichtbronnen, welke zichtbaar is met het blote oog als een blauwachtig-witte lineaire luminescentie. Het lichaam van de mijt is ook te zien als een stipachtige luminescentie (wit of groen), hoewel alleen bij het bekijken van een ingezoomde foto op een normaal computerscherm (Scanni 2022). Als toekomstige studies de bruikbaarheid van deze procedure bevestigen, zal dit een belangrijke diagnostische ontwikkeling kunnen zijn. 

Het advies is om bij een klinische verdenking op scabiës, zeker in zorginstellingen, met de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) te overleggen over de methoden voor diagnostiek.

Niet-microbiologische diagnostiek

Bij het komen tot de diagnose scabiës zijn er een aantal aandachtspunten;

• Klinisch beeld geeft niet altijd uitsluitsel; door krabben zijn de gangetjes soms niet meer te herkennen.
• Een epidemiologische link met iemand met scabiës maakt de diagnose bij iemand met jeuk wel waarschijnlijk, maar nog niet bewezen.
• Gunstige reacties op lokale therapie kunnen niet als bewijs voor een infectie dienen. Ook kunnen schijnbaar slechte resultaten op therapie niet uitsluiten dat er wel degelijk scabiës was.
• Op epidemiologische gronden (er zijn veel mensen besmet, terwijl er weinig contact is geweest met de indexpatiënt) kan een waarschijnlijkheidsdiagnose scabiës crustosa gesteld worden.

Diagnostiek bij dieren

Immunisatie

Vaccinatie

Er bestaat geen actieve immunisatie tegen scabiës. Omdat scabiës naast het aangeboren immuunsysteem, ook het verworven immuunsysteem activeert, is vaccinatie wel een realistisch doel. De zeldzame vaccinatie-trials die zijn uitgevoerd onder dieren zijn echter wisselend effectief, afhankelijk van adjuvantia, immunisatieschema’s, antigeen dosering en toedieningsmethode (Arlian 2017). 

Passieve immunisatie

Niet van toepassing.

Algemene preventieve maatregelen

Om de kans op besmetting te verkleinen kunnen de volgende algemene adviezen bijdragen:

• Gebruik geen ongewassen kleding, handdoeken of beddengoed van een ander. 
• Vermijd huidcontact met iemand die scabiës heeft.
• Slaap niet in hetzelfde bed met iemand die scabiës heeft.
• Was tweedehands kleding voor deze aangetrokken wordt (leg de kleding apart van ander wasgoed als het niet gelijk gewassen wordt).
• Gebruik op reis je eigen lakens/lakenzak.
• Draag beschermende kleding (in ieder geval lange mouwen) en handschoenen als er huid-huidcontact is met iemand die scabiës heeft. 

Preventieve maatregelen bij dieren

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Voor wasinstructies en andere hygiënevoorschriften ter behandeling en preventie van verdere bestrijding zie bijlage Behandeling en hygiënevoorschriften.

Reinigen en desinfecteren van dierverblijven

Meldingsplicht

• Individuele gevallen van scabiës zijn niet meldingsplichtig.
• In de context van artikel 26 zijn meldingsplichtig: een of meerdere gevallen met de diagnose of de verdenking op scabiës in instellingen voor kwetsbare personen zoals zieken, jonge kinderen, hoogbejaarden en verstandelijk beperkten (denk aan: verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk beperkten, thuiszorginstellingen, kinderdagverblijven, scholen voor basisonderwijs en opvang voor dak- en thuislozen.). 
• Voor aanmeld- en opvangcentra voor asielzoekers geldt dat scabiës alleen meldingsplichtig is als er verspreiding is in de opvang (niet bij één geval). Bij meerdere, gerelateerde gevallen, adviseert de GGD over de aanpak van de uitbraak. 

Meldingsplicht veterinair

Inschakelen van andere instanties

Bij instellingen is het raadzaam om een uitbraakteam samen te stellen, welke mensen hierin zitting kunnen nemen, kunt u lezen in de folder Scabiës in uw zorginstelling, zorg voor een juiste behandeling.

Bij scabiës crustosa is het raadzaam om specialisten van naburige verwijsinstellingen en uitzendbureaus te informeren, alsmede ontslagen patiënten/cliënten die in de incubatieperiode in de instelling met een scabiësuitbraak verbleven, maar ook zeker instellingen waar patiënten/cliënten die nog niet zijn behandeld naar zijn overgeplaatst. 

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Bronopsporing is van belang om de bron te identificeren en te behandelen, zodat mogelijke herinfecties of een nieuwe uitbraak kunnen worden voorkomen. Voor bronopsporing moet er geïnventariseerd worden met wie de index intensief contact heeft gehad in de periode voor het ontstaan van de klachten. Hiervoor kan er een ‘trace back’ uitgevoerd worden gedurende 6 weken voor het ontstaan van de eerste klachten bij de index. Indien de index immuungecompromitteerd is, betekent dit dat deze trace back tot 10 weken terug gaat. Denk met name ook aan contact met medewerkers, medepatiënten/cliënten en contact met overleden personen met scabiës. Als de bron een persoon is met scabiës crustosa kan het contact minder intensief zijn geweest (zie ook besmettingsweg en besmettelijkheid).

Contactonderzoek

Het doel van contactonderzoek is het opsporen van mogelijk besmette personen en het vaststellen van de behandelgroep. In deze paragraaf worden de contacten buiten de zorginstelling besproken. Voor contacten binnen zorginstellingen wordt verwezen naar de bijlagen onder ‘zorg’.

Bij gewone scabiës bestaat de behandelgroep uit mensen die langdurig (> 15 minuten) of frequent intensief huid-huidcontact met een index hebben gehad in de besmettelijke periode. Dit zijn bijvoorbeeld bedpartners, personen die lichamelijke zorg verlenen, huisgenoten of logés. 

Voor alle contacten met klachten die kunnen wijzen op scabiës, geldt de aanbeveling zich te laten onderzoeken door een deskundig arts voor de diagnose scabiës. 

Bij scabiës crustosa en tussenvormen met veel mijten dient uitgebreid contactonderzoek plaats te vinden. Inventariseer alle mensen die bij de patiënt in de leefruimte zijn geweest of contact hebben gehad met diens kleding of beddengoed (bijvoorbeeld ook medewerkers van de linnenkamer), tijdens de besmettelijke periode. De besmettelijke periode start vanaf minimaal 6 weken of maximaal 10 weken bij immuungecompromitteerden (de incubatieperiode), voorafgaand aan de eerste symptomen van de index. De besmettelijke periode eindigt als een deskundig arts vaststelt dat er geen actieve scabiës-infectie meer is. Alle personen die in de bovengenoemde periode, waar frequent secundaire besmettingen optraden, en die in dezelfde leefruimte geweest zijn als de index met scabiës crustosa, of een tussenvorm, kunnen als contact worden beschouwd (zij behoren dus tot de behandelgroep). De inventarisatie van contacten kost veel tijd en de groepsbehandeling vindt om die reden pas na gemiddeld 2 weken plaats.

Kinderen

In principe zijn er bij contacten van (een) kind(eren) met gewone scabiës in een klas geen extra maatregelen nodig. Hierop zijn uitzonderingen, namelijk als het een groep kinderen betreft die in de besmettelijke periode van de index meer dan 15 minuten intensief lichamelijk huid-huidcontact hebben gehad met deze index, (verkleed‑)kleding hebben gedeeld of nauwe contacten zijn geweest (frequente speelafspraken, logeren). 

Bij samengestelde gezinnen moet er rekening gehouden worden met het overnachten van kinderen op meerdere plekken, waardoor het contactonderzoek uitgebreider kan zijn.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Raadpleeg bijlage Behandeling en hygiënevoorschriften voor de uitgebreide beschrijving van de middelen en de adviezen die opgevolgd dienen te worden wat betreft hygiëne- en wasinstructies. Deze bijlage omvat zowel de aanpak van gewone scabiës als scabiës crustosa. 

Gewone scabiës

Bij de behandeling van scabiës is het van belang dat de indexpatiënt en alle contactpersonen gelijktijdig met een scabicide middel behandeld worden. Indien dit niet gebeurt, kunnen er direct na behandeling herbesmettingen plaatsvinden vanuit nog onbehandelde personen. Contacten in een reeds vastgestelde behandelgroep dienen op het gemeenschappelijke behandelmoment weer meebehandeld te worden, onafhankelijk van het moment waarop de vorige behandeling heeft plaatsgevonden. Bij groepsbehandeling hebben de klinische gevallen (allen een index) al vóór de groepsbehandeling uit een behandeling gehad (de eerste behandeling): zij dienen tegelijk met de contacten in de behandelgroep een tweede behandeling te krijgen. Deze collectieve behandeling kan op één dag georganiseerd te worden, bij voorkeur 7 (max. 10) dagen na de 1e behandeling. Het voorbereiden van de behandelingen en de behandelingen zelf, betreft een forse logistieke operatie. Voor aanmeld- en opvangcentra voor asielzoekers geldt bij een uitbraak een periode van monitoring gedurende 12 weken (twee maal de incubatietijd voor niet-immuungecompromitteerden).

Scabiës crustosa

De isolatie van een patiënt met scabiës crustosa en de maatregelen voor bezoekers en verzorgenden moeten gehandhaafd blijven tot het moment dat door een deskundig arts is vastgesteld dat er geen sprake meer is van scabiës crustosa. De follow-up van de patiënt en de monitoring binnen een instelling/de zorg dient 20 weken (twee maal de maximale incubatietijd) gecontinueerd te worden. 

Schema behandelgroep thuis (buiten de zorginstelling)

In een stroomschema is de behandelgroep in de thuissetting als volgt:

 

In het geval van scabiës crustosa wordt de index direct behandeld en wordt er niet gewacht met behandelen tot de contacten zijn geïnventariseerd. Bij gewone scabiës worden idealiter eerst alle contacten geïnventariseerd, zodat allen tegelijkertijd behandeld kunnen worden.

Voor alle contacten met klachten die kunnen wijzen op scabiës, geldt de aanbeveling zich te laten onderzoeken door een deskundig arts voor de diagnose scabiës. 

Goede patiëntvoorlichting is essentieel bij een patiënt met vastgestelde scabiës, dit kan mondeling en middels online informatie. Gebruik hiervoor de meest actuele informatiebronnen via de website van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ), die tevens ontwikkeld worden in diverse talen:

• Infographic wat is schurft en hoe behandel je?
• Stappenplan behandeling schurft met permetrine creme (scabiës)

Overweeg daarnaast een soa-testen indien scabiës waarschijnlijk opgelopen is via seksueel contact waarbij kans op een soa bestaat.

Maatregelen bij dieren

Postexpositieprofylaxe

Bij huishoud- en nauwe contacten (zonder klachten) is profylactische behandeling geïndiceerd. Zie bijlage Behandeling en hygiënevoorschriften.

Wering

Voor werknemers waarbij preventieve behandeling niet mogelijk is of die behandeling weigeren, kan ander / aangepast werk in overleg met de bedijfsarts van toepassing zijn. Zie Wering van werk. Wering is buiten de werksituatie niet van toepassing.

Zie bijlage Behandeling en hygiënevoorschriften voor uitgebreide informatie over de behandeling, inclusief kinderdosering.

Aangepast beleid

In sommige gevallen vraagt een uitbraak onder een specifieke doelgroep, of in een specifieke context, om een aangepast beleid. De verantwoordelijkheid voor het aangepaste beleid ligt bij de GGD en wordt gedeeld met de ketenpartners die het uitvoeren. Het bestrijden van uitbraken van scabiës vraagt om maatwerk.

Grote uitbraken kunnen zich voordoen in specifieke populaties, zoals onder studenten en asielzoekers. Het is belangrijk dat er bij dergelijke grote uitbraken bij een aantal personen met klachten diagnostiek moet zijn ingezet. Indien bewijzend voor scabiës, hoeft niet bij elk contact met bij scabiës passende klachten diagnostiek te worden ingezet. 

Vervolgens wordt het behandelbeleid aangepast aan de specifieke situatie. Bijvoorbeeld:

• een scabiësbehandeling voor iedereen met bij scabiës passende klachten in combinatie met het behoren tot een specifieke groep waar de uitbraak is. 
• een scabiësbehandeling van alle binnenkomende asielzoekers uit een specifiek land, nadat is vastgesteld dat een groot aantal van hen scabiës heeft. 

Behandeling bij dieren