International Health Regulations (IHR) Draaiboek

International Health Regulations / Internationale Gezondheidsregeling

(Infectieziekten gerelateerd aan internationaal vervoer van mensen of goederen)

Versie: januari 2009

 

1. Inleiding

1.1 Doel draaiboek

Het doel van dit draaiboek is GGD’en toe te lichten hoe zij de onderdelen van de nieuwe Wet publieke gezondheid (WPG) die te maken hebben met infectieziekten gerelateerd aan internationaal vervoer van mensen of goederen, dienen te implementeren. Deze onderdelen komen voort uit de internationale gezondheidsregeling (IHR) (toegelicht in 1.2).

Alle GGD’en kunnen in de situatie komen dat besmette waren moeten worden vernietigd. De afspraken hierover met de VWA en de nodige lokale voorbereidingen worden toegelicht in hoofdstuk 3. Alle GGD’en dienen ook alert te blijven op signalen en clusters die een internationale oorsprong of gevolgen kunnen hebben en waarbij overleg met de LCI gewenst is.

Voor GGD’en met een haven of luchthaven aangewezen als ‘plaats van binnenkomst’ betekent de implementatie van de IHR extra voorbereidingen voor:

• surveillance: afspraken maken voor meldingen van gezagvoerders van (lucht)vaartuigen (zie hoofdstuk 3);
• respons: het afhandelen van incidenten in de (lucht)haven (zie hoofdstuk 4).

Dit draaiboek geeft de GGD’en een kader voor de implementatie, maar veel is afhankelijk van de lokale situatie en dient door de GGD zelf te worden uitgewerkt.

Aan het eind van ieder hoofdstuk staan de taken van de GGD weergegeven en deze worden samengevat in hoofdstuk 2. Dit draaiboek zal niet ingaan op andere onderdelen van de WPG.

2. Actiepunten en implementatie-indicatoren GGD

De actiepunten en implementatie-indicatoren zijn gebaseerd op de in dit draaiboek aangegeven richtlijnen voor de implementatie van de WPG.

2.1 Alle GGD’en

Actiepunt	Implementatie-indicatoren
Dit draaiboek binnen de afdeling Infectieziekten van de GGD verspreiden.	Medewerkers zijn op de hoogte van de inhoud van dit draaiboek.
Interne procedure opstellen dat meldingen met een internationale component worden doorgegeven aan de LCI.	Er is een interne procedure waarin is opgenomen dat bij infectieziekten met een buitenlandse bron of mogelijke internationale verspreiding, met de LCI contact wordt opgenomen, zodat zo nodig de WHO of National Focal Points van andere landen geïnformeerd kunnen worden.
Afspreken met lokale brandweer/GHOR of en hoe potentieel besmette goederen en waren kunnen worden vernietigd.	In draaiboeken en rampenplannen opgesteld met de GHOR is voorzien hoe en door wie potentieel besmette waren en goederen worden vernietigd.

2.2 GGD’en met een aangewezen haven

Actiepunt	Implementatie-indicatoren
Ship Sanitation Certificate uitgeven.	Met de havenautoriteiten is besproken wie de inspecties voor de SSC verricht, hoe de certificaten worden afgeven, en wie zij kunnen benaderen indien schepen vragen hebben over elders uitgegeven SSC.
	De GGD heeft inspecteurs opgeleid, of afspraken gemaakt met een andere GGD om opgeleide inspecteurs in te kunnen huren.
Afspraken maken over controleren SSC.	De GGD heeft met de havenautoriteiten afgesproken bij welke aanleiding naar de SSC wordt gevraagd.
Afspraken maken over controleren Maritieme Gezondheidsverklaring.	De GGD heeft met de havenautoriteiten afgesproken óf en wanneer er om een Maritieme Gezondheidsverklaring wordt gevraagd.
	De GGD heeft met de havenautoriteiten afgesproken geïnformeerd te worden als vraag 2 van de verklaring met ‘ja’ wordt beantwoord.
Meldingsplicht gezagvoerder (artikel 50) afspreken.	De GGD heeft met de havenautoriteiten en de verkeersleiding van de haven doorgenomen hoe gezagvoerders van schepen geïnformeerd zijn over de meldingsplicht, en afgesproken hoe de havenexploitant de melding aan de GGD doorgeeft.
Meldingsplicht (haven)artsen bespreken.	De (haven) artsen die medische zorg aan boord van schepen verzorgen, zijn op de hoogte van de meldingplicht van een gezagvoerder (artikel 50) en de meldingplicht van een behandelend arts (A-, B- en C-ziekten).
Scenario’s uitwerken met (lucht) havenautoriteiten en medische ketenpartners.	De activiteiten A t/m R (Tabel 1) staan beschreven in het noodplan van de haven en de GGD is op de hoogte van de inhoud van het noodplan m.b.t. deze punten.

2.3 GGD’en met een aangewezen luchthaven

Gebruik Algemene verklaring voor luchtvaartuigen inventariseren.	De GGD heeft bij de luchthavenautoriteiten geverifieerd of de Algemene verklaring voor luchtvaartuigen wordt gebruikt, en afgesproken wanneer de GGD wordt geïnformeerd bij afwijkingen in de verklaring.
Meldingsplicht gezagvoerder (artikel 50) afspreken.	De GGD heeft met de luchthavenautoriteiten en de verkeersleiding van de luchthaven doorgenomen hoe gezagvoerders van vliegtuigen geïnformeerd worden over de meldingsplicht, en afgesproken hoe de luchthavenexploitant de melding aan de GGD doorgeeft.
Meldingsplicht artsen luchthaven afspreken.	De artsen die medische zorg aan reizigers op de luchthaven verzorgen zijn op de hoogte van de meldingplicht van een gezagvoerder (artikel 50) en de meldingplicht van een behandelend arts (A-, B- en C- ziekten).
Scenario’s uitwerken met lucht- havenautoriteiten en medische ketenpartners.	De activiteiten A t/m R (Tabel 1) staan beschreven in het noodplan van de luchthaven en de GGD is op de hoogte van de inhoud van het noodplan m.b.t. deze punten.

3. Wettelijk kader

3.1 Achtergrond nieuwe Internationale gezondheidsregeling (IHR)

Sinds juni 2007 is de nieuwe Internationale Gezondheidsregeling (International Health Regulations, IHR) van kracht. Deze regeling is voorgesteld door de WHO en aangenomen door alle 192 leden van de WHO, waaronder het Koninkrijk der Nederlanden. De nieuwe IHR vervangt de oude, van 1969 daterende, regeling en is via de website van de WHO beschikbaar.

Doelstelling van de IHR is het voorkomen van, beschermen tegen en beheersen van internationale verspreiding van ziekten, zonder het handelsverkeer onnodig te belemmeren. Concreet betekent dit dat de IHR een juridisch kader biedt om maatregelen te nemen om de internationale volksgezondheid te beschermen, die mogelijk belemmerend zijn voor het handels- of reizigersverkeer. De oude IHR bood deze mogelijkheid ook al, maar richtte zich slechts op drie ziekten: cholera, pest en gele koorts. Zo mag een land om een gelekoortsvaccinatiebewijs vragen als voorwaarde voor het verlenen van toegang tot het land. Met het uitbreken van SARS in 2003 is gebleken dat de IHR, met een limitatieve lijst aan ziekten, niet gebruikt kon worden voor het treffen van maatregelen om de verspreiding van nieuwe ziekten tegen te gaan. Ook bleek het aantal internationale afspraken rondom internationale handel en reisverkeer zo te zijn toegenomen, dat een nieuwe afweging van belangen en afspraken opportuun bleek.

De nieuwe IHR onderscheidt zich van de oude op met name de volgende punten:

• De meldingsplicht is sterk verruimd. Hierbij is gekozen voor een combinatie van meldingsplichtige ziekten en een beslisschema voor volksgezondheidsdreigingen van internationaal belang (zie bijlage 1). Opvallend is dat het hierbij ook kan gaan om dreigingen van nucleaire of chemische oorsprong.
• In de nieuwe IHR worden eisen gesteld aan de nationale infrastructuur voor infectieziektebestrijding (de zogenaamde ‘core capacity requirements’). Zo moeten verantwoordelijke partijen worden aangewezen voor implementatie van maatregelen ten behoeve van de infectieziektebestrijding, en worden eisen gesteld aan de capaciteit van het uitvoeringsapparaat. Een door de overheid aangewezen National Focal Point communiceert met de WHO, en aangewezen ‘Points of Entry’ dienen over voor infectieziektebestrijding verantwoordelijke lokale autoriteiten te beschikken. Het gaat hierbij primair om internationale (lucht)havens waar specifieke maatregelen op van toepassing kunnen worden verklaard.

Dat de WHO aanbevelingen kan doen aan lidstaten over het gewenste (inter)nationale bestrijdingsbeleid is niet veranderd.

3.2 Hoofdlijnen van de WPG met betrekking tot de IHR

De nieuwe IHR noodzaakte tot aanpassing van de Nederlandse wetgeving op het terrein van de publieke gezondheid. In de nieuwe Wet publieke gezondheid is geregeld dat de minister van VWS de bevoegdheid heeft om de centrale leiding van de infectieziektebestrijding van de burgemeesters over te nemen:

• bij een ziekte uit de A-groep, en wel vanaf de eerste melding;
• in geval internationale communicatie en aanbevelingen van de WHO aan de orde zijn;
• in geval een burgemeester vraagt de regie over te nemen. In dat geval kàn de minister daartoe besluiten.

Met name de eerste twee bevoegdheden moeten verzekeren dat de implementatie van adviezen van de WHO aan Nederland op lokaal niveau worden uitgevoerd. De nieuwe IHR vormde dan ook de belangrijkste impuls voor de nieuwe Wet publieke gezondheid. Met de invoering van deze nieuwe wet komen de Quarantainewet (uit 1964), Infectieziektenwet (uit 1998) en de WCPV (uit 1989) te vervallen.

Hieronder wordt een aantal uitgangspunten toegelicht die elders in het draaiboek worden gebruikt.

3.2.1 Aanwijzen National Focal Point (NFP)

Het ministerie van VWS heeft het CIb (Centrum Infectieziektebestrijding) van het RIVM als National Focal Point aangewezen. Dit betekent dat het CIb namens Nederland zal communiceren met de WHO over volksgezondheidsdreigingen met internationale relevantie.

De IHR gaat strikt genomen niet alleen over infectieziekten maar over alle Public Health dreigingen met een internationale dimensie. Dat betekent dat het National Focal Point ook moet zorgen voor het doorgeven van meldingen van chemische en nucleaire dreigingen en accidenten naar reeds hiervoor bestaande structuren. Het CIb heeft hiertoe afspraken gemaakt met de verantwoordelijke organisaties.

In onderstaand schema is vereenvoudigd weergegeven hoe meldingen via verschillende organisaties lopen.

3.2.2 Meldingsplicht

De bestaande lijst van meldingsplichtige ziekten is aangepast, waarbij rekening is gehouden met nieuwe vereisten in de IHR. Ziekten die te alle tijden aan de WHO gemeld dienen te worden (pokken, polio en SARS) zijn in groep A geplaatst, en dienen door een arts bij vermoeden reeds aan de GGD te worden gemeld. Ook verdenking op humaan influenza door een nieuw virussubtype zal volgens artikel 21 door een arts onverwijld aan de GGD gemeld moeten worden, zijnde een ‘ziektebeeld van onbekende oorzaak waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid’. Tevens is vanwege de IHR in hetzelfde artikel geregeld dat een arts melding dient te doen van een in één artsenpraktijk ongewoon (en dus onverwacht) aantal gevallen van een vermoedelijk besmettelijke infectieziekte die niet op de meldingslijst staat maar wel een gevaar kan vormen voor de volksgezondheid. Tenslotte is West-Nilevirusinfectie meldingsplichtig gemaakt. Alle GGD’en dienen alert te blijven op signalen en clusters die een internationale oorsprong of gevolgen kunnen hebben en overleg met de LCI is dan gewenst.

Daarnaast is in artikel 50 vastgelegd dat gezagvoerders van schepen en luchtvaartuigen die een aangewezen plaats van binnenkomst (zie 3.2.3) naderen, een meldingsplicht hebben ten aanzien van ziektegevallen die wijzen op een ernstige ziekte van besmettelijke aard die een gevaar voor de volksgezondheid kan opleveren. De meldingsplicht is naar de verkeersleiding en loods overgegaan (dit was in de Quarantainewet de burgemeester). Via de verkeersleiding en de (lucht)havenexploitant dient het signaal bij de GGD terecht te komen. In de praktijk zal de havenexploitant het melden aan de GGD delegeren aan de havenmeester.

Voor de GGD is dit een belangrijk surveillance-instrument. De GGD dient hierover lokale afspraken met de (lucht)havenexploitant te maken. Zie verder paragraaf 4.1.

3.2.3 Plaatsen van binnenkomst

In een ministeriële regeling (MR) zijn ‘plaatsen van binnenkomst’ (PvB) aangewezen (zie bijlage 2). Aan deze PvB mogen eisen worden gesteld voor de preventie en bestrijding van internationale volksgezondheidsdreigingen, zoals beschreven in de WPG, hoofdstuk V  Bijzondere bepalingen infectieziektebestrijding, paragraaf 6 Havens en luchthavens (artikelen 48 t/m 57, zie bijlage 3) en het Besluit, hoofdstuk IV Infectieziektebestrijding (artikelen 13 en 14, zie bijlage 4). Het ministerie van VWS heeft er voor gekozen alleen internationale havens, luchthavens en plaatsen van binnenkomst over land aan te wijzen.

In de wet wordt onderscheid gemaakt tussen A en B-(lucht)havens. Naast een systeem voor meldingen van gezagvoerders dienen alle aangewezen A- en B-(lucht)havens conform de IHR ook over een plan voor noodsituaties en een minimum voorzieningenniveau te beschikken om maatregelen te kunnen treffen ter voorkoming van verspreiding van infectieziekten. Aan A-(lucht)havens (de haven van Rotterdam en de luchthaven Schiphol) worden nog aanvullende eisen gesteld, zoals laagdrempelige toegang tot medische zorg. Dit is niet alleen omdat ze meer risico lopen, maar ook omdat ze als toeleidingsplaats voor overige B- (lucht)havens moeten kunnen fungeren. Zie verder paragraaf 5.3.

3.2.4 Bevoegdheden

De burgemeester blijft in de WPG primair verantwoordelijk voor de lokale infectieziektebestrijding. Wel is - mede vanwege de IHR - een uitzondering gemaakt voor A-ziekten of een uitbraak van een nieuw subtype van humaan influenza. In die gevallen ligt de leiding van de bestrijding bij de minister. Ook mag de minister aanwijzingen geven aan de burgemeester, als de WHO bepaalde maatregelen voorstelt in het kader van de IHR. Het gaat hierbij dan vooral op maatregelen gericht op personen en/of goederenvervoer bij havens en luchthavens.

De bevoegdheden van de burgemeesters van gemeenten met aangewezen plaatsen van binnenkomst, om op te treden richting (lucht)havenexploitant en vervoersexploitant, zijn verruimd. Dit betreft bijvoorbeeld het opdragen aan een exploitant van een (lucht)haven tot het meewerken aan het onderzoeken van aankomende of vertrekkende reizigers (artikelen 54 en 55). Deze bevoegdheden moeten in samenhang met de meldingsplicht en vereiste voorzieningen worden bezien.

Tenslotte hebben alle burgemeesters de bevoegdheid om bij gegrond vermoeden van besmette vervoermiddelen, goederen en waren te controleren, zo nodig door het nemen van monsters, alsmede om maatregelen te nemen door besmette waren te vernietigen, of een verbod uit te vaardigen tot het gebruik maken of betreden van vervoermiddelen (artikel 47).

3.2.5 Maritieme gezondheidsverklaring en gezondheidsgedeelte van Algemene verklaring voor luchtvaartuigen

De IHR voorziet in de maritieme gezondheidsverklaring (Maritime Declaration of Health, MDoH) voor schepen, en het gezondheidsgedeelte van de Algemene verklaring voor luchtvaartuigen (bijlage 3 en 4). Deze documenten zijn in feite een checklist die gezagvoerders van schepen nalopen om te kijken of er zich een situatie aan boord voordoet die een gevaar voor de volksgezondheid kan opleveren en of er sprake is van een meldingsplichtige situatie.

In de WPG is over deze verklaringen vastgelegd dat de burgemeester er om mág vragen.

De internationale richtlijnen op het terrein van de scheep- en luchtvaart zijn al zo dat de meeste schepen en vliegtuigen een dergelijke verklaring standaard in hun ‘papierwerk’ opnemen bij binnenkomst in een (lucht)haven. Het is aan de burgemeester om te bepalen of de verklaringen standaard moeten worden overhandigd, of bijvoorbeeld enkel als er op één of meer vragen positief wordt geantwoord. Dit laatste is nu gebruikelijk. GGD’en met een aangewezen plaats van binnenkomst dienen hierover afspraken te maken met de (lucht)haven exploitant (zie paragrafen 4.1.2. en 4.2).

De WHO kan aanbevelen om de verklaringen te vragen aan (lucht)vaartuigen afkomstig uit gebieden waar epidemieën heersen. In voorkomende gevallen kan de minister dit dan aan de burgemeesters opleggen.

3.2.6 Afgifte Ship Sanitation Certificates (SSC’s)

Omdat de nieuwe IHR zich richt op allerlei volksgezondheidsdreigingen, zijn de ontrattingscertificaten voor de scheepvaart (ter preventie van de pest) vervangen door meer algemene sanitaire controlecertificaten. Deze zijn gericht op het voorkomen van verspreiding van infectieziekten, en daarmee een instrument voor primaire preventie geworden. Er bestaan een ‘Ship Sanitation Control Certificate’ (SSCC, kortweg ‘Control Certificate’) en een ‘Ship Sanitation Control Exemption Certicate’, certificaat tot vrijstelling van sanitaire controle (SSCEC, kortweg ‘Exemption Certificate’).

Een Exemption Certificate houdt in dat het schip is gecontroleerd en in orde bevonden en voor de duur van 6 maanden vrijgesteld is van controles. Hierbij kunnen door de inspecteur nog aanbevelingen en verbeterpunten gegeven worden die de reder in de 6 maanden daarna moet opvolgen.

Een Control Certificate houdt in dat een schip is gecontroleerd en er gebreken zijn geconstateerd die op het (tijdelijke) certificaat zijn genoemd. De rederij moet de gebreken binnen de gestelde termijn laten repareren of anderszins oplossen en in die termijn moet een een herinspectie op de controlepunten plaatsvinden.

Tevens kan er een Extension Certificate afgegeven worden (Extension of the Ship Sanitation Control of Exemption Certificate). Dit gebeurt als de GGD de aangevraagde inspectie (om interne redenen) niet uitvoert. De administratie van de afdeling THZ verlengt het geldige Exemption Certificate met 1 maand.

De IHR bepaalt dat alle schepen over een SSC moeten beschikken.

De aangewezen plaatsen van binnenkomst (A- en B-havens, zie bijlage 2) zijn bevoegd om dergelijke certificaten af te geven (zie bijlage 2). Het certificaat wordt enkel op eigen verzoek van een gezagvoerder van een schip afgegeven. In de regel zal de burgemeester een derde partij autoriseren dit namens hem te doen (bijvoorbeeld de GGD). De LCHV heeft richtlijnen en trainingen opgesteld voor inspecties, die ten grondslag moeten liggen aan de afgifte van een dergelijk certificaat, alsmede een elektronisch database systeem waarin inspecties worden geregistreerd (‘Piraeus’). De kosten van het certificaat zijn wettelijk vastgelegd en worden doorberekend aan de aanvrager. Aanvullende informatie hierover is beschikbaar op de website van de LCHV.

Belangrijk: In de wetgeving is niet opgenomen dat schepen die Nederland binnenkomen standaard naar het certificaat wordt gevraagd. Een burgemeester (c.q. de GGD) mag besluiten om naar het certificaat te vragen, bijvoorbeeld als daar een lokale aanleiding toe is. Ook valt hierbij te denken aan een situatie waarbij een schip afkomstig is uit een gebied dat door de WHO is aangewezen als ‘besmet’. Bij een melding van een infectieziektecluster kan de GGD bijvoorbeeld een indicatie geven van de hygiënestandaard aan boord.

Nederland heeft bij de WHO aangegeven welke havens bevoegd zijn tot het afgeven van een SSC. De WHO onderhoudt een website waarop alle ‘authorised harbours’ zijn vermeld zodat de scheepvaart kan zien waar zij het certificaat kan aanvragen (http://www.who.int/csr/ihr/portslanding/en/index.html). In eerste instantie zijn in Nederland alleen zeehavens bevoegd tot het afgeven van SSC’s, omdat ontrattingscertificaten in het verleden ook niet op de binnenscheepvaart werden gehanteerd. De IHR maakt geen onderscheid in zeevaart of binnenvaart. Voor Nederland is relevant of de Rijnstaten ook aan binnenvaartschepen de SSC’s gaan vragen. Dit moet in de praktijk blijken, en zo nodig moeten er ook in Nederland binnenhavens bevoegd worden om deze certificaten te kunnen afgeven.

3.2.7 Aangewezen vaccinatiecentra en afgeven internationaal inentingsbewijs

Met de nieuwe IHR zijn gelekoortscentra en het gelekoortsboekje vervangen door meer algemene IHR-vaccinatiecentra en -bewijzen. Immers, bij een epidemie van een onverwachte of een nieuwe ziekte kunnen allerlei vaccinaties of profylaxe verplicht worden gesteld bij binnenkomst of vertrek. De vaccinaties en profylaxe in het kader van de IHR dienen formeel georganiseerd en geregistreerd te worden. In de Ministeriële Regeling bij de WPG is daarom vastgelegd aan welke voorwaarden een organisatie moet voldoen om de nieuwe inentingscertificaten af te mogen geven. Het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) heeft de registratie hiervan overgenomen van de IGZ. Los daarvan stelt de IHR dat een land minimaal één centrum moet aanwijzen waar men de door de WHO geadviseerde vaccinaties kan krijgen, dit om beschikbaarheid van door de WHO geadviseerde vaccinaties te garanderen. Aanvullende informatie hierover is beschikbaar bij het LCR.

4. Meldingssysteem van een infectieziekte met mogelijke internationale implicaties

4.1 Van gezagvoerder van een schip naar de GGD

Dit geldt alleen voor GGD’en met een aangewezen plaats van binnenkomst (zie bijlage 2).

4.1.1 Melding door gezagvoerder (artikel 50)

De WPG schrijft voor ‘De gezagvoerder van een schip dat een internationale reis maakt, die een haven wil aandoen en wetenschap heeft of een ernstig vermoeden heeft dat er aan boord van zijn schip één of meer ziektegevallen zijn die wijzen op een ziekte van infectieuze aard die een ernstig gevaar voor de volksgezondheid kan opleveren, zorgt ervoor dat de verkeersleiding van de haven hiervan zo spoedig mogelijk doch voor aankomst op de hoogte worden gesteld.’ (artikel 50, 1^e lid). De verkeersleiding geeft een melding door aan de betrokken loods, de exploitant van de haven en het ministerie van Verkeer en Waterstaat. De exploitant van de haven dient de melding onverwijld door te geven aan de GGD, die de melding onverwijld doorgeeft aan de burgemeester en het CIb.

Deze meldingsprocedure kan als volgt schematisch worden weergeven:

 

4.1.2 Maritieme Gezondheidsverklaring (MDoH)

Daarnaast kan een burgemeester verzoeken om een Maritieme Gezondheidsverklaring (Maritime Declaration of Health, MDoH), artikel 51 1^e lid, wanneer een schip uit een (bewezen) risicogebied afkomstig is. In reguliere omstandigheden heeft het routinematig vragen naar de MdoH naar verwachting geen meerwaarde (voorbeeld MDoH: zie bijlage 3). Vraag 2 in deze verklaring is relevant: ‘Zijn er ziektegevallen aan boord, of zijn er gedurende de internationale reis gevallen geweest, waarvan u vermoedt dat zij van infectieuze aard zijn?’. Internationaal gezien worden schepen in veel havens standaard om deze verklaring gevraagd. In Nederland doet de haven van Rotterdam het ook. In de praktijk blijkt dat ‘eenvoudige’ infectieziekten als een verkoudheid of een enkel geval van gastro-enteritis niet gemeld worden, de gezagvoerder verricht zelf al ‘triage’, en de kans op onnodige meldingen lijkt niet groot. Zoals vermeld in hoofdstuk 3 kan in bijzondere situaties door de WHO aanbevolen worden om schepen uit een bepaald ‘besmet gebied’ te vragen naar de MDoH. Deze aanbeveling zal dan door de LCI aan de GGD’en worden doorgegeven. De GGD dient dit vervolgens in de surveillanceafspraken met de havenautoriteiten aan te passen.

4.1.3 Meldingsplicht (haven)artsen en laboratoria

Tenslotte kunnen er ‘reguliere’ infectieziektemeldingen komen van artsen en laboratoria betrokken bij de behandeling van een patiënt aan boord, of in het ziekenhuis. De GGD dient de (haven)artsen die direct betrokken zijn bij de medische zorg voor schepelingen, bij de afspraken met de havenautoriteiten te betrekken.

De meldingsplicht van de gezagvoerder en de (haven)artsen en laboratoria samen vormen voor de GGD het standaard surveillancesysteem voor infectieziekten op schepen. De meeste meldingen zullen infectieziekten van reguliere aard zijn, en vallen onder de normale GGD-infectieziektebestrijding.

Het is aan de GGD zelf te beoordelen of zij het navragen van de MDoH nodig achten, maar dit instrument is wel essentieel indien er verhoogde surveillance moet worden ingesteld als er door de WHO een ‘besmet gebied’ wordt afgekondigd en geadviseerd wordt om bij schepen uit dat gebied naar de MdoH te vragen.

De lokale scheepsagentschappen die schepen begeleiden bij het aanmeren en afhandelen van zaken in de haven hebben geen wettelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van melden van infectieziekten aan boord van een schip. Het is belangrijk dat zij wel geïnformeerd worden over de lokale afspraken die met betrekking tot de meldingsplicht uit artikel 50 zijn gemaakt.

Gezagvoerders aan boord van een schip op zee kunnen voor medische vragen contact opnemen met de Radio Medische Dienst in Scheveningen. Deze overlegt bij vragen over infectieziekten met de GGD Rotterdam Rijnmond. Schepen met bijzondere infectieziekteproblematiek kunnen dan bij voorbaat, terwijl zij nog ‘buitengaats’ zijn, al naar de haven van Rotterdam geleid worden. De GGD Rotterdam Rijnmond heeft hierover afspraken gemaakt met de Radio Medische Dienst.

4.1.4 Rol van de GGD

De GGD met een aangewezen A- of B-haven dient in contact te treden met de lokale havenautoriteiten om de veranderingen in de wetgeving te bespreken en afspraken te maken over deze meldingsprocedure, waarbij het volgende belangrijk is:

• De GGD inventariseert bij de havenautoriteiten of de Maritieme Gezondheidsverklaring wordt gevraagd, en bespreekt of men dit wil continueren.
• De verkeersleiding dient geïnformeerd te worden over de wettelijke meldingsplicht van een gezagvoerder, conform artikel 50, en kan die toelichten indien een gezagvoerder daarom vraagt.
• De verkeersleiding weet aan wie een melding doorgegeven moet worden.
• Eventueel aanwezige havenartsen zijn op de hoogte van de meldingsprocedures.
• De afdeling infectieziektebestrijding van de GGD is te allen tijde bereikbaar voor het aannemen van een melding en zo nodig aanvullend onderzoek te doen.
• Het is aan te bevelen om contactpersonen voor meldingen van infectieziekten en de SSC te benoemen en af te spreken hoe deze ketenpartners van GGD, havenautoriteiten, loods, havenartsen en hoofden van laboratoria bereikbaar zijn (binnen en buiten kantoortijden).

Deze afspraken zullen veelal onderdeel uitmaken van een bredere samenwerking tussen de GGD/GHOR en de havenautoriteiten. De afspraken kunnen dan worden toegevoegd aan bestaande draaiboeken zoals opgesteld door de GHOR.

Belangrijk: een GGD kan een melding van een gezagvoerder binnenkrijgen die een dusdanig ernstige bedreiging voor de volksgezondheid kan inhouden, waarbij dermate uitgebreide medisch opvang en/of bestrijdingsmaatregelen nodig zijn, dat na overleg tussen de gezagvoerder, de GGD en het CIb blijkt dat het schip beter kan omvaren naar de A-haven, zijnde de haven van Rotterdam. Het doorgeleiden van een schip of vliegtuig naar een A-(lucht) haven vindt alleen plaats in bijzondere situaties na overleg met het ministerie van VWS (via het CIb) en het ministerie van VenW, en geschiedt niet alvorens het ministerie van VenW hiertoe toestemming of opdracht heeft gegeven.

4.2 Van gezagvoerder van een vliegtuig naar de GGD

Dit geldt alleen voor GGD’en met een aangewezen plaats van binnenkomst (zie bijlage 2).

Ook de gezagvoerder van een luchtvaartuig dat een internationale reis maakt, die een luchthaven wil aandoen en wetenschap heeft of een ernstig vermoeden heeft dat er aan boord van zijn luchtvaartuig één of meer ziektegevallen zijn die wijzen op een ziekte van infectieuze aard die een ernstig gevaar voor de volksgezondheid kan opleveren, zorgt ervoor dat de luchtverkeersleiding van de luchthaven hiervan zo spoedig mogelijk doch voor aankomst op de hoogte worden gesteld (artikel 50, 2^e lid).

Een melding vanuit de luchtvaart volgt een eenvoudiger traject dan bij de scheepvaart:

Daarnaast kan een burgemeester verzoeken om het gezondheidsgedeelte van de algemene verklaring voor luchtvaartuigen, artikel 51 2^e lid (zie bijlage 4). Dit is in burgerluchthavens geen gebruikelijke procedure, maar ten tijde van een epidemie kan de WHO adviseren om bij vliegtuigen afkomstig uit ‘besmet gebied’ navraag te doen naar deze verklaring.

De meldingsplicht van de gezagvoerder en de meldingsplicht van een arts en hoofd van het laboratorium verbonden aan de luchthaven vormen de twee instrumenten voor de standaard surveillance voor infectieziekten in luchtvaartuigen voor de GGD. Het is raadzaam de artsen die reguliere zorg verlenen aan passagiers op de luchthaven bij deze afspraken te betrekken, omdat zij daarnaast hun individuele meldingsplicht als behandelaar hebben. Het gezondheidsgedeelte van de algemene verklaring voor luchtvaartuigen dient dan als er verhoogde surveillance moet worden geïnstalleerd.

4.2.1 Rol van de GGD

De GGD met een aangewezen A- of B-luchthaven dient in contact te treden met de lokale havenautoriteiten om de veranderingen in de wetgeving te bespreken en afspraken te maken over deze meldingsprocedure waarbij het volgende belangrijk is:

• De GGD inventariseert of het gezondheidsgedeelte van de algemene verklaring voor luchtvaartuigen wordt gevraagd.
• De verkeersleiding dient geïnformeerd te worden over de wettelijke meldingsplicht van een gezagvoerder, conform artikel 50, en kan die toelichten indien een gezagvoerder daarom vraagt.
• De verkeersleiding weet wie er bij een melding geïnformeerd moet worden.
• Artsen die zorg verlenen aan passagiers op de luchthaven zijn op de hoogte van de meldingsprocedures.
• De GGD is te allen tijde bereikbaar voor het aannemen van een melding en zo nodig aanvullend onderzoek te doen.
• Het is aan te bevelen om onderling contactpersonen voor meldingen van infectieziekten te benoemen en af te spreken hoe deze ketenpartners van GGD, luchthavenautoriteiten, verkeersleiding, artsen en hoofden van laboratoria bereikbaar zijn (binnen en buiten kantoortijden).

Deze afspraken zullen veelal onderdeel uitmaken van een bredere samenwerking tussen de GGD/GHOR en de luchthavenautoriteiten. De afspraken kunnen dan worden toegevoegd aan bestaande draaiboeken zoals opgesteld door de GHOR.

Belangrijk: de melding van een gezagvoerder kan een dusdanig ernstige bedreiging voor de volksgezondheid inhouden, waarbij dermate uitgebreide medisch opvang en/of bestrijdingsmaatregelen nodig zijn, dat na overleg tussen de GGD en het CIb wordt besloten dat het vliegtuig beter kan landen op een A-luchthaven, zijnde Schiphol (het ministerie van Verkeer en Waterstaat beslist hier overigens over). In dat geval dient de GGD contact op te nemen met de dienstdoend arts infectieziektebestrijding van de GGD Kennemerland.

4.3 Militaire haven of luchthaven

In geval van een militaire haven of luchthaven is de meldingsprocedure vereenvoudigd: de verkeersleiding geeft een melding van een gezagvoerder direct door aan de GGD én het CIb. De GGD dient de melding door te geven aan de burgemeester. De burgemeester kan enkel vragen om een MDoH of gezondheidsgedeelte van de algemene verklaring voor luchtvaartuigen.

4.4 Van behandelend arts of hoofd laboratorium naar GGD

Dit betreft de meldingsprocedure die geldt voor alle behandelend artsen en en hoofden van laboratoria. Zie de praktische handleiding ‘Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid (2008)’, http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/215072001.html.

4.5 Van GGD naar National Focal Point

Een meldingsplichtige ziekte dient door de GGD te worden doorgegeven aan het CIb. Conform artikel 28 worden groep A-infectieziekten en meldingen van een ziektebeeld met onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid. onverwijld doorgegeven aan het CIb, in de praktijk de dienstdoend arts van de LCI (24 uur per dag bereikbaar). Dit geldt tevens voor meldingen van besmette lijken welke een ernstig gevaar voor de volksgezondheid kunnen vormen (artikel 21 2^e lid) en meldingen van gezagvoerders van schepen en vliegtuigen (artikel 50, 4^e lid).

Overige meldingsplichtige ziekten dienen binnen 24 uur na vaststelling gemeld te worden aan het CIb. Dit gaat via het elektronisch meldingssysteem Osiris.

Indien de GGD het vermoeden of de wetenschap heeft dat de infectieziektemelding een internationale dimensie heeft, hetzij doordat de besmettingsbron in het buitenland gelegen is, of potentieel besmette contacten in het buitenland verblijven, of doordat de patiënt of diens contacten op doorreis zijn naar het buitenland, is het belangrijk zo snel mogelijk contact op te nemen met het NFP (CIb, bereikbaar via de LCI). Deze kan zo nodig in contact treden met de National Focal Points van de betrokken andere landen voor bron- en contactonderzoek, en/of zo nodig de WHO informeren.

4.6 Van National Focal Point naar WHO

Het National Focal Point (het CIb) besluit wanneer een signaal wordt doorgegeven aan de WHO. In voorkomende gevallen gebruikt het NFP hierbij het beslisinstrument uit de IHR, zie bijlage 1. Als een melding niet aan de meldingscriteria voldoet, kan er ook voor worden gekozen om het NFP van het (de) andere betrokken land(en) te informeren over de situatie.

De WHO beoordeelt binnenkomende meldingen op potentieel gevaar voor de volksgezondheid. Niet alle signalen of meldingen komen hiervoor in aanmerking. De WHO besluit uiteindelijk of er sprake is van een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC). Alleen de PHEICS worden ook op de besloten website van de WHO geplaatst. Er is dus altijd ruimte voor een NFP om met de WHO over een melding te overleggen, zonder dat dit leidt tot publicatie op de website.

4.7 Van National Focal Point naar ECDC (Europese Commissie)

Het National Focal Point (het CIb) besluit wanneer een signaal via het Europese Early Warning and Response System (EWRS) wordt gemeld aan alle 27 lidstaten van de Europese Gemeenschap. Het NFP maakt hierbij gebruik van de criteria voor melding zoals die zijn vastgelegd in bijlage 1 van het Besluit van de Europese Commissie 2000/57/EC.

4.8 Van WHO naar National Focal Point

De WHO beoordeelt meldingen op potentieel gevaar voor de volksgezondheid. Niet alle signalen of meldingen komen hiervoor in aanmerking. Alleen daadwerkelijke Public Health Emergencies of International Concern worden ook op de besloten website van de WHO geplaatst. Het National Focal Point (de LCI van het CIb) is 24 uur per dag bereikbaar voor signalen vanuit de WHO. Vaak worden deze per mail of telefonisch afgehandeld.

Aanwijzingen voor bestrijdingsmaatregelen vanuit de WHO worden altijd door het Outbreak Management Team (OMT) en Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO) beoordeeld en vertaald naar eventuele landelijke acties.

Om eventuele maatregelen snel lokaal te kunnen invoeren, is de 24-uurs bereikbaarheid van GGD’en ook in het kader van internationale outbreaks van groot belang.

5. Afhandeling van een melding van potentieel besmette personen en goederen

5.1 National Focal Point (NFP)

Als NFP zal het CIb namens Nederland communiceren met de WHO over volksgezondheidsdreigingen met internationale relevantie. In aanvulling hierop zijn een aantal taken die hieruit voortvloeien, nader geïdentificeerd. Het gaat daarbij in het bijzonder om het zorg dragen voor:

• de coördinatie van de situatieanalyse;
• de afstemming met het Europese Early Warning en Response System (EWRS);
• de afstemming met de bestuurlijk verantwoordelijken in de ministeries;
• het uitbrengen van advies aan ministerie van VWS over de operationalisering van door de WHO aanbevolen maatregelen;
• het leveren van bijdragen aan de ontwikkeling en distributie van publieksinformatie;
• afstemming met andere landen, al dan niet via het EWRS.

Deze verantwoordelijkheden zijn verankerd in het interne responsplan van het CIb.

Ten aanzien van meldingen van chemische en nucleaire aard heeft de CIb procedurele afspraken gemaakt met de afdeling Milieu en Veiligheid van het RIVM.

In dit hoofdstuk wordt in paragraaf 5.2 toegelicht wat voor alle GGD’en van toepassing is, en paragraaf 5.3 voor GGD’en met een aangewezen plaats van binnenkomst.

5.2 Alle GGD’en: ontsmetten of vernietigen van besmette goederen en waren

De WHO kan via de minister adviseren om bepaalde goederen te traceren en te ontsmetten of vernietigen. De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) zal haar expertise inzetten bij het traceren van goederen en waren. De verdere bestemming van de goederen is afhankelijk van de aard van de melding en de aard van de goederen zelf.

In het geval het plantaardige of consumentenproducten betreft en de Wet publieke gezondheid van toepassing is, worden via het CIb de GGD’en geïnformeerd en geadviseerd waar welke goederen en waren vernietigd dienen te worden. Al naar gelang de lokale samenwerkingsafspraken zijn de brandweer of de reinigingsdienst de meest aangewezen organisaties om van de burgemeester de opdracht te krijgen de vernietiging op zich nemen. Als het gaat over dierlijke producten is er specifieke wetgeving van toepassing die bepaalt dat deze goederen onder toezicht van de VWA bij een destructiebedrijf vernietigd dienen te worden. Met betrekking tot dieren die aan een op mensen overdraagbare besmettelijke dierziekte lijden, ligt de beleidsverantwoordelijkheid bij de minister van Landbouw. Maatregelen zoals het doden van verdachte dieren, worden door de VWA ten uitvoer gebracht.

Indien er sprake is van een melding buiten de invloedsfeer van de Wet publieke gezondheid, dan is vernietiging van waren geen automatisme en heeft de belanghebbende een aantal opties. De waar kan geschikt gemaakt worden voor het beoogde gebruik, kan een andere bestemming krijgen waarvoor de waar wel geschikt is of kan naar het land van herkomst terug gezonden worden. Een en ander gebeurt onder toezicht van de VWA.

De rol van de GGD:

• De GGD dient op lokaal niveau voorbereidende afspraken te maken.

Een aparte categorie betreft potentieel besmette dieren. Indien de WHO een opsporingsadvies voor dieren geeft, zal via de minister van VWS de VWA gevraagd worden de dieren te traceren en zo nodig aanbevolen maatregelen uit te voeren.

5.3 Wettelijke bepalingen en verantwoordelijkheden voor de aangewezen Plaatsen van Binnenkomst

Zoals aangegeven in 3.2.3, zijn in de wet bepaalde havens en luchthavens aangewezen als plaats van binnenkomst, met voorzieningenniveaus A of B*. Het hoogste voorzieningenniveau (A) is gebaseerd op annex 1B van de IHR (zie http://www.who.int/csr/ihr/wha_58_3/en/index.html). Deze (lucht)havens, zijnde Schiphol en de haven van Rotterdam, zijn aangemeld bij de WHO als ‘designated point of entry’. De (lucht)havens die in Nederland worden aangewezen als behorende tot categorie B, zijn niet aangemeld bij de WHO. Bijlage 2 geeft een overzicht van aangewezen A- en B-(lucht) havens, zoals vastgesteld per Koninklijk Besluit. In paragraaf 6 van de WPG (artikelen 48 t/m 57) staan de wettelijke bepalingen die van toepassing zijn voor deze aangewezen (lucht)havens.

Exploitanten van alle aanwezen (lucht)havens dienen qua voorzieningen over een noodplan te beschikken (zie 5.3.1), waarbij A-(lucht)havens ook verantwoordelijk zijn voor het beschikken over een crisisdienst en quarantaineruimte (zie 5.3.4 en 5.3.5).

Voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding in de (lucht)haven, inclusief de voorbereiding van bijzondere infectieziekteproblematiek, blijft de GGD verantwoordelijk. De GGD is tevens degene die het college van B en W (bij algemene infectieziektebestrijding) of de burgemeester (in geval van bijzondere infectieziektebestrijding) adviseert over de gewenste maatregelen. Het college van B en W blijft ook in de haven bestuurlijk verantwoordelijk voor respectievelijk de algemene en bijzondere infectieziektebestrijding.

De burgemeester van een aangewezen plaats van binnenkomst heeft aanvullende bevoegdheden gekregen voor het opdragen van maatregelen aan de (lucht)haven en vervoersexploitanten, zoals voorlichting aan reizigers, medewerking aan onderzoek van reizigers en ontsmettingsmaatregelen betreffende goederen, gebouwen en terreinen (artikelen 54 en 55 van de wet). Het daadwerkelijk optreden zal geschieden door – of op aanwijzing van – de GGD.

_{*De IHR kent het onderscheid tussen deze voorzieningenniveaus niet, maar alleen het ‘A’-voorzieningenniveau. In plaats van het aanwijzen van meer A (lucht)havens is ervoor gekozen om een B-categorie te introduceren die minder voorzieningen nodig heeft.}

5.3.1 Noodplan

In het Besluit behorende bij de WPG wordt in navolging van de IHR voorgeschreven dat alle aangewezen (lucht)havens beschikken over een plan voor noodsituaties op het gebied van de infectieziektebestrijding, met inbegrip van de benoeming van een coördinator (artikel 13 van het Besluit). De autoriteiten van de aangewezen (lucht)havens zijn hierover door het ministerie van VWS geïnformeerd. Het noodplan is van de (lucht)haven, de inhoud ervan dient aan te sluiten op de lokale draaiboeken infectieziektebestrijding van de GGD.

In het noodplan van de (lucht)haven moet ten minste staan hoe in de volgende zaken voorzien wordt:

• hoe toegang wordt verleend aan medisch diagnostische faciliteiten op een zodanige wijze dat zieke reizigers onverwijld en adequaat kunnen worden onderzocht, alsook hoe personeel hiertoe wordt ingezet;
• hoe in de bescherming tegen infectie van verzorgend en begeleidend personeel wordt voorzien (de werkgever is er verantwoordelijk voor dat dit geregeld is);
• hoe in de quarantaine van mogelijk geïnfecteerde reizigers wordt voorzien;
• hoe apparatuur en personeel worden ingezet voor het vervoer van zieke reizigers naar een passende medische faciliteit;
• hoe de voorlichting aan personeel, reizigers en overig publiek plaatsvindt;
• hoe wordt voorzien in de bestrijding van een besmetting, waaronder vectorbestrijding, op de haven of luchthaven (de vervoersexploitant is er verantwoordelijk voor dat dit uitgevoerd wordt, maar kan de uitvoering zelf uitbesteden).

Een als categorie A aangewezen haven of luchthaven beschikt volgens artikel 14 van het Besluit daarnaast over:

• een te allen tijde bereikbare crisisdienst die kan worden ingezet ter uitvoering van het plan voor noodsituaties

en

• een ruimte, afgezonderd van andere reizigers en voorzien van sanitaire voorzieningen, om aankomende reizigers aan medische controle te kunnen onderwerpen of (tijdelijk) in quarantaine te plaatsen (quarantaineruimte).

In 5.4 zijn de scenario’s beschreven die als basis dienen voor de GGD om de benodigde activiteiten in het noodplan van de (lucht)haven uit te werken.

5.3.2 Rol van de GGD

In navolging van haar verantwoordelijkheid voor de voorbereiding van bijzondere infectieziekteproblematiek, dient de GGD het initiatief te nemen bij het vormgeven van de voorbereiding en support te geven bij het opstellen van het noodplan van de (lucht)haven.

In het noodplan van de (lucht)haven moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is en hoe wordt samengewerkt met betrokken diensten en organisaties zoals de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR). Het is verstandig het noodplan aan te laten sluiten bij de bestaande regionale infectieziektedraaiboeken (SARS, influenzapandemie of generiek draaiboek). Procedures die zijn vastgelegd in plannen van de (lucht)haven dienen aan te sluiten op procedures zoals deze gangbaar zijn in de gemeente en/of veiligheidsregio. Een maatregel als quarantaine bijvoorbeeld, zal altijd door de GGD, onder verantwoordelijkheid van de bevoegde autoriteiten, worden uitgevoerd en niet door de (lucht)haven.

Daarnaast zal de (lucht)havenexploitant in het noodplan moeten aangeven hoe de GGD maatregelen ten behoeve van de infectieziektebestrijding kan nemen, en welke (ondersteunende) rol de (lucht)haven hierin heeft.

5.3.3 Relatie luchtvaartsector

De internationale luchtvaartorganisatie ICAO (International Civil Aviation Organisation) verplicht luchthavens een Airport Preparedness Plan for Communicable Diseases (APP) op te stellen. Het recent door het ministerie van VenW opgestelde Nationale Civil Aviation Preparedness Plan (CAPP) dient als achtergrondinformatie voor de luchthavens. Het APP zal in de praktijk onderdeel gaan uitmaken van het reeds aanwezige rampenbestrijdingsplan van de luchthavens. Het LCI-draaiboek kan in dit Airport Preparedness Plan verwerkt worden..

5.3.4 Crisisdienst

De als categorie A aangewezen (lucht)havens dienen naast een noodplan ook te beschikken over een crisisdienst, met inbegrip van een crisiscoördinator. Deze dient er te allen tijde zorg voor te dragen dat het noodplan kan worden uitgevoerd. De crisisdienst vervangt de gezondheidsdienst uit het huidige artikel 10 van de Quarantainewet. De crisisdienst en crisiscoördinator van de (lucht)haven dienen de door de GGD geadviseerde infectiepreventiemaatregelen te allen tijde te kunnen uitvoeren.

Een op het (lucht)haventerrein aanwezige gezondheidsdienst heeft voordelen. Zo is er bijvoorbeeld kennis ter plaatse om infectieziektedreigingen tijdig te herkennen en te melden aan de verantwoordelijke autoriteiten en heeft de GGD een herkenbaar aanspreekpunt. Van belang is dat de geneeskundige inzet, zoals beschreven in het noodplan, in voorkomende gevallen direct geleverd kan worden. Dit moet de crisisdienst dan ook kunnen borgen. Zij kan dit bijvoorbeeld doen door afspraken te maken met betrokken (huis- of haven)artsen, ziekenhuizen en ambulancedienst(en). Ook zal een crisisdienst beter in staat zijn organisatorische, logistieke en facilitaire activiteiten te organiseren.

5.3.5 Afgezonderde ruimte of quarantainefaciliteit

Categorie A-luchthavens dienen daarnaast nog te beschikken over een afgezonderde ruimte waar aankomende reizigers direct gecontroleerd kunnen worden. Het is mogelijk dat de ziekte zodanig ernstig en besmettelijk is dat alle passagiers of ten minste een deel hiervan onderzocht moeten worden voordat zij verder kunnen reizen. Een vliegtuig is hiervoor geen geschikte locatie.

De kans dat hiervan gebruik gemaakt zal moeten worden is klein. De ruimte zal in de praktijk ook nuttig zijn om passagiers in afwachting van het resultaat van de beoordeling van de situatie op te vangen, om voorlichting te kunnen geven en/of het verzamelen van persoonsgegevens om hen later van informatie te kunnen voorzien.

5.3.6 Situatie met ernstige gevaren voor de volksgezondheid

Als een situatie aan boord een ernstig gevaar voor de volksgezondheid met zich mee brengt, bepaalt de burgemeester welke maatregelen genomen worden (artikel 53 van de WPG). In het uiterste geval kan de burgemeester besluiten dat een schip niet aan de burgervaart mag deelnemen (c.q. niet uit de haven mag vertrekken).

De minister van Verkeer en Waterstaat bepaalt of het schip naar een andere haven mag uitwijken. Ook beslist de minister van VenW in overleg met het samenwerkingsverband van registerloodsen, hoe de loodsdienstverlening aan het schip plaatsvindt.

5.3.7 Financiering maatregelen

De gemeente betaalt in principe de maatregelen ten behoeve van de infectieziektebestrijding, met uitzondering van maatregelen die opgelegd worden aan de exploitant. Bij quarantaine (in principe alleen ziekten die onder groep A vallen) en aanwijzingen van de WHO, bepaalt de minister de maatregel en betaalt dan ook.

5.4 Scenario’s voor de afhandeling van incidenten bij een aangewezen (lucht)haven

Hoewel in de wet een noodplan en voorzieningen zijn beschreven, is het voor de implementatie gemakkelijker om uit te gaan van scenario’s van situaties die kunnen voorkomen en waarop de GGD met een aangewezen (lucht)haven voorbereid dient te zijn. De meeste gemelde incidenten zullen niet direct IHR-meldingsplichtige situaties betreffen, en dan kan de afhandeling volgens de reguliere infectieziektebestrijding verlopen. Hoewel een melding slechts in zeldzame gevallen tot één van de onderstaande scenario’s zal leiden, dient een (lucht)haven er toch te allen tijde op voorbereid te zijn.

5.4.1 Scenario’s waarbij het gaat om een (mogelijk) besmettelijk persoon

1. Er komt een (lucht)vaartuig aan in de (lucht)haven uit besmet gebied, of er vertrekt een (lucht)vaartuig uit Nederland (en Nederland is een besmet gebied), en alle passagiers en/of personeel moeten gescreend worden. (scenario SCREENING MENSEN)

De WHO kan adviseren om entry- of exitscreening van passagiers en personeel in te stellen. Zo werden ten tijde van de SARS-epidemie passagiers vertrekkend uit de aangedane gebieden gescreend op hun lichaamstemperatuur. Sommige landen voegden daar zelf een entryscreening voor personen komend uit een besmet gebied aan toe. De meerwaarde hiervan is niet onomstotelijk bewezen, en de verwachting is dat deze maatregel door de WHO niet snel zal worden afgekondigd. Daarnaast zijn er nog geen uitgewerkte richtlijnen hoe een temperatuurscreening kan worden toegepast. De rol van ‘poortjes’ waarmee de temperatuur kan worden gescreend is nog niet duidelijk. Daarnaast kan onder screening ook worden verstaan het controleren op vaccinatiestatus voor mensen uit endemische gebieden (zoals bijvoorbeeld voor gelekoortsvaccinatie wordt gedaan in landen waar de infectie zich zou kunnen verspreiden).

De verwachting is dat het advies tot screening weinig gegeven zal worden, en in de afstemming tussen de (lucht)havenautoriteiten en de GGD ligt het zwaartepunt dan ook vooral op maken van afspraken over personele inzet. De A-haven en luchthaven zullen verder gaan in hun voorbereiding afgestemd op de adviezen van de WHO met betrekking tot de IHR-implementatie.

2. De gezagvoerder meldt een zieke passagier(s) en/of personeelslid(leden) aan boord van een (lucht)vaartuig die (mogelijk) lijdt(en) aan een besmettelijke ziekte. (scenario MELDING MOGELIJKE PATIENT)

De meldingsprocedure van hoofdstuk 3 is hier relevant. Dit scenario komt in de luchtvaart met enige regelmaat voor. Het betreft veelal niet IHR-meldingsplichtige ziekten, bijvoorbeeld personen met ernstige diarree. De melding zal wel door de GGD geïnventariseerd en zo nodig afgehandeld moeten worden. Voor GGD’en van B-luchthavens is het belangrijk de ernst van de situatie snel in te schatten om een vliegtuig zo nodig naar de A-luchthaven te laten omgeleiden (voor schepen zal dit minder snel nodig zijn)

Bij de GGD kan ook een melding binnenkomen vanuit het NFP (in praktijk via de LCI) betreffende een uitbraak gerapporteerd door een ander land, Dit komt voornamelijk voor in de scheepvaart, bij cruiseschepen, bijvoorbeeld epidemieën veroorzaakt door norovirus of varicella. De NFP’s melden deze uitbraken in de praktijk steeds meer aan de NFP’s van de landen die het aangedane cruiseschip zal aandoen. De GGD kan dan het schip bij binnenkomst inspecteren (zowel ten aanzien van hygiëne als inventarisatie uitbraak). Alhoewel bij dergelijke epidemieën meestal geen melding naar de WHO nodig is, is continuïteit in het vervolgen van het verloop van de uitbraak, en de geadviseerde maatregelen essentieel. Daarom is ook nodig dat de GGD in deze situaties terugkoppeling verzorgt aan de LCI.

3. Er is een (lucht)vaartuig binnengekomen en achteraf blijkt dat er een besmettelijke passagier(s) en/of personeelslid (leden) aan boord heeft (hebben) gezeten. De betreffende persoon is al van boord gegaan en doorgereisd. (scenario CONTACTOPSPORING)

Dit scenario komt in de luchtvaart wel eens voor: een passagier blijkt achteraf tijdens de vlucht besmettelijke tuberculose te hebben gehad, en volgens de WHO-richtlijn dienen de medepassagiers van de zelfde rij als de passagier, alsmede de twee rijen voor en achter hem te worden gescreend. Voor vliegtuigen aangekomen op of vertrokken vanuit Schiphol neemt de GGD Kennemerland de coördinatie van deze taak op zich.

Bij een epidemie als SARS of pokken kan men ook voorstellen dat contacten achteraf gewaarschuwd moeten worden. In de praktijk is dit een lastige zaak, omdat de luchtvaartmaatschappijen niet standaard contactgegevens van de passagiers verzamelen, c.q. bewaren. Ook verschilt de wetgeving per land of luchtvaartmaatschappijen persoonlijke gegevens aan de gezondheidsautoriteiten mogen overdragen. In dergelijke situaties zal er landelijke coördinatie plaatsvinden.

5.4.2 Scenario’s waarbij het gaat om (mogelijk) besmettelijke waren

Deze scenario’s zijn zeldzaam, maar aangewezen (lucht)havens moeten er wel toe uitgerust zijn. Onder ‘waren’ worden ook goederen, voertuigen, vectoren of dieren (inclusief dieren voor de handel) verstaan.

4. Er komt een (lucht)vaartuig aan uit besmet gebied en alle goederen en/of waren moeten gescreend, gedesinfecteerd of vernietigd worden. (scenario MOGELIJK BESMETTELIJKE WAAR).

De WHO stelt dat (lucht)vaartuigen gedesinfecteerd of gedesinsecteerd zouden moeten kunnen worden indien afkomstig uit een besmet gebied. Of deze aanbeveling ook daadwerkelijk meerwaarde heeft en toegepast zal gaan worden is de vraag. In de praktijk blijken landen bereid om vliegtuigen uit aangedane gebieden te desinfecteren (zoals Spanje en Portugal ten tijde van een dengue-uitbraak in Rio de Janeiro). B-(lucht)havens kunnen overwegen om in dat geval al schepen en luchtvaartuigen direct naar de A-(lucht)haven te geleiden.

5. Er is een (lucht)vaartuig afgemeerd en achteraf blijkt dat er besmettelijke waren aan boord waren (scenario OPSPORING BESMETTELIJKE GOEDEREN).

Een voorbeeld hiervan zijn de uit China geïmporteerde bamboeplantjes, die potentieel (eitjes van) de tijgermug bij zich zouden kunnen hebben. Verder zijn er allerlei situaties denkbaar waarbij besmettelijke waren getraceerd en vernietigd moeten worden. De VWA speelt bij de implementatie van de aanbevelingen van de WHO een belangrijke rol. Ook potentieel besmette dieren kunnen onder dit scenario vallen. Dit scenario is voor elke GGD relevant omdat de waren meestal al zijn gedistribueerd naar andere regio’s en de GGD’en van die andere regio’s dan de vernietiging moeten coördineren. Wanneer de vernietiging van planten, vectoren of dieren een probleem oplevert, dan is de VWA één van de mogelijke partijen die, tegen betaling, ingeschakeld kan worden.

In tabel 1 zijn de activiteiten beschreven die in de betreffende scenario’s georganiseerd moeten kunnen worden. In navolging van paragraaf 5.3 moge duidelijk zijn dat de GGD verantwoordelijk is voor de voorbereiding en de uitvoering van de infectieziektebestrijding ook in de (lucht)haven. De (lucht)haven dient wel medewerking te verlenen aan de maatregelen. In onderling overleg dient te worden vastgelegd:

• wie de maatregelen uitvoert (GGD of (lucht)haven);

• welke (beschermende) materialen ervoor nodig zijn;
• wie geïnformeerd moet worden over het besluit en de uitvoering er van;
• wie toezicht houdt op de naleving van de afspraken.

Tabel 1: Activiteiten gerelateerd aan de 5 scenario’s.

	Soort activiteit	Scenario 1 Screening mensen	Scenario 2 Melding mogelijke patiënt	Scenario 3 Contact­opsporing (achteraf)	Scenario 4 Besmettelijke voertuigen/ waar	Scenario 5 Opsporing besmettelijke goederen
A	Risicoanalyse bij aanvliegen/varen patiënt medepassagiers bemanning	-	X	-	-	-
	Reden voor omleiden (lucht)vaartuig naar A-(lucht)haven? (§3.4.1)	Ja (vnl. bij vliegtuigen)	Ja	Nee	Ja (vnl. bij schepen)	Nee
B	Risicobeperkende maatregelen aan boord patiënt medepassagiers bemanning	-	X	-	(X)	-
C	Maatregelen tav toestel: reiniging, desinfectie	-	X	-	X	-
D	Risicoanalyse aan boord na aanmeren/op de grond	-	X	-	X	-
E	Contactonderzoek bij melding achteraf	-	X	X
F	Bescherming grondpersoneel (evt. adviesrol GGD)	X	X	-	X	X
G	Uitvoeren screening passagiers	X	-	-
H	Patiënt follow up medische zorg vervoer ZH doorreisbeleid	X	X	X alleen bij Nederlandse case	-	-
I	Groep patiënten: opvang /medische zorg (bij A-(lucht)haven een aparte ruimte) vervoer ZH	X	X	-	-	-
J	Quarantaine van contacten	X	X	X	-	-
K	Informatievoorziening publiek professionals betrokkenen incl. passieve surveillance	X	X	(X)	(X)	(X)
L	Actieve surveillance mogelijk besmette personen bij melding tijdens reis	-	X	X	-	-
M	Internationale opsporing van passagiers	-	-	X	-	-
N	Goederen isoleren	-	-	-	X	X
O	Schoonmaken vliegtuig: uitschakelen vectoren	-	-	-	X	X
P	Goederen onderzoeken	-	-	-	X	X
Q	Follow up van (mogelijk) besmette waar, of Vernietigen, desinfecteren, behandelen en/of vrijgeven van waar	-	-	-	X
R	Opsporen goederen	-	-	-	-	X

5.5 Rol GGD

GGD’en van de aangewezen plaatsen van binnenkomst dienen met de (lucht)havenautoriteiten, GHOR en zo nodig andere relevante ketenpartners bovenstaande scenario’s en activiteiten voor te bereiden. De meeste maatregelen aan boord van een schip of vliegtuig zijn vergelijkbaar met de reguliere infectieziektebestrijding en kunnen door de GGD zelfstandig uitgevoerd worden. Belangrijk is de afspraken in de samenwerking en doorgeleiden met de A-(lucht)haven te beschrijven bij scenario 1,2 en 4.

Indien de WHO maatregelen afkondigt zullen die door het CIb en VWA naar de Nederlandse situatie vertaald worden, zo nodig afgestemd met het ministerie van VenW.

5.6 Doorgeleiden (lucht)vaartuig van een B- naar een A-(lucht)haven (artikel 53 WPG)

De extra voorzieningen waarover een A-(lucht)haven moet beschikken zijn ook bedoeld om (lucht)vaartuigen die aanvankelijk op een B-(lucht)haven aanvliegen of –varen op te vangen.

De aanname is dat de A-(lucht)haven meer expertise en faciliteiten heeft om de door de GGD geadviseerde maatregelen ten behoeve van de infectieziektebestrijding te kunnen uitvoeren.

Dit heeft meerwaarde in de volgende situaties:

• indien entry- of exitscreening door de WHO wordt geadviseerd;
• indien het bij een melding van een potentieel besmette passagier nodig is om de overige passagiers tijdelijk op te vangen in een aparte ruimte met eigen sanitaire voorzieningen, bijvoorbeeld in geval van het geven van voorlichting, verzamelen van contactgegevens door de GGD etc.
• indien een groot aantal mensen direct medische zorg nodig heeft;
• indien een grote hoeveelheid besmette waar moet worden vernietigd.

In het laatste geval kan een schip na aanmeren in een B-haven alsnog naar een A-haven doorvaren.

Het doorgeleiden van een schip of vliegtuig naar een A-(lucht)haven vindt alleen plaats in bijzondere situaties na overleg met het ministerie van VWS (via het CIb) en het ministerie van VenW, en geschiedt niet alvorens het ministerie van VenW hiertoe toestemming of opdracht heeft gegeven.

De A-(lucht)havens hebben hun voorzieningenniveau uitgewerkt aan de hand van de uitgewerkte ‘core capacity requirements for designated ports, airports and aircrossings’ adviezen van de WHO. Hierop zal dit draaiboek verder niet ingaan.

Het nemen van maatregelen op militaire luchthavens is voor de GGD enkel mogelijk voor het voor burgerluchtverkeer bestemde gedeelte van de luchthaven. Het ministerie van Defensie is door het ministerie van VWS op de hoogte gebracht van de IHR en van het feit dat ook voor militaire luchthavens maatregelen kunnen worden afgeroepen in het belang van de volksgezondheid. Het is bij de voorbereidingen van het noodplan belangrijk vast te leggen dat de autoriteiten van de militaire luchthaven maatregelen in het militaire gedeelte van de luchthaven afstemmen met het ministerie van Defensie.