BRMO. Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), in het bijzonder carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE) Richtlijn

Dit is een meldingsplichtige ziekte

C

Meldingsplichtige ziekte groep C

  • Laboratorium en behandelend arts melden binnen 1 werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD.
  • De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb.
ESBL
CPE
KPC
OXA-48
IMP
VIM
NDM
VRE

Samenvatting

Verwekker: Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), waaronder CPE 
Besmettingsweg: vooral bij intensief contact zoals slijmvliescontact en contact met uitscheidingsproducten zoals bij wondverzorging/ toiletgang.
Besmettelijke periode: Zolang BRMO bij de patiënt kan worden aangetoond.
Maatregelen: Maatregelen variëren per setting en per micro-organisme.

Ziekte & Besmettelijkheid

Inleiding

Resistentie van micro-organismen tegen meerdere groepen antibiotica komt steeds meer voor zowel in Nederland als in de rest van Europa (ECDC 2012; NETHMAP 2013). Het gevolg is dat er moet worden uitgeweken naar reservemiddelen waartegen ook in toenemende mate resistentie dreigt te ontstaan. Micro-organismen die resistent zijn tegen de eerstekeuzeantibiotica of tegen meerdere groepen antibiotica worden bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) genoemd.

Verspreiding van BRMO vormt een bedreiging voor zorginstellingen. Hoe complexer en intensiever de medische zorg, hoe groter de bedreiging. Patiënten die een infectie hebben met een BRMO zullen in de regel langer opgenomen blijven in het ziekenhuis en mogelijk een slechtere prognose hebben (CDC 2012). De meerkosten voor verlengde- en intensievere therapie kunnen aanzienlijk zijn, maar zijn moeilijk te voorspellen.

Terminologie

  • BRMO: bijzonder resistente micro-organismen
  • Carbapenemases: enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van carbapenem-antibiotica (zoals meropenem en imipenem). De grote meerderheid van de carbapenemases hydrolyseert daarnaast ook penicillines, monobactams en oxyimino-cefalosporines van de tweede en derde generatie, zoals cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon en aztreonam.
  • CPE: carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae: Enterobacteriaceae die carbapenemases produceren. Enterobacteriaceae met carbapenem-resistentie die wordt veroorzaakt door een ander mechanisme dan carbapenemaseproductie, vallen buiten de richtlijn.
  • Dragerschap: vestiging en vermenigvuldiging van een micro-organisme in of op het lichaam zonder ziekteverschijnselen.
  • Enterobacteriaceae: bacterieën die behoren tot de groep van gramnegatieve staven. Deze bacteriën vormen de normale darmflora van mens en dier. Bekende voorbeelden zijn E.coli en Klebsiella pneumonia.
  • ESBL: Extended-Spectrum Bèta-Lactamases: plasmide-gecodeerde enzymen die in staat zijn tot hydrolyse van penicillines, monobactams en van oxyimino-cefalosporines van de tweede en derde generatie (zoals cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon en van aztreonam). Deze enzymen zijn niet actief tegen cephamycinen en carbapenems.
  • Infectie: men spreekt van een infectie als een micro-organisme een levend wezen is binnengedrongen en zich daar vermenigvuldigt en schade kan aanrichten.
  • MRSA: meticilline-resistente Staphylococcus aureus.
  • WIP: Werkgroep Infectie Preventie.
  • XDR-TB: extreme drug resistant Mycobacterium tuberculosis.
  • Uitscheidingsproducten: bijvoorbeeld feces, urine, sputum, wondvocht.

Afbakening van deze richtlijn

In deze richtlijn staan adviezen over hoe te handelen bij BRMO in de extramurale setting. Hieronder vallen o.a. de volgende praktijken/voorzieningen:

  • instellingen voor kleinschalige woonvormen waar de medische coördinatie door de huisarts wordt uitgevoerd en die geen onderdeel uitmaken van een grotere instelling voor verzorging van ouderen;
  • huisartsenpraktijken;
  • thuiszorgorganisaties;
  • (medisch) kinderdagcentra;
  • fysiotherapiepraktijken;
  • verloskundigenpraktijken;
  • tandheelkundigenpraktijken;
  • consultatiebureaus;
  • ambulancezorg;
  • gehandicaptenzorg.
     

Adviezen over hoe te handelen in ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en voorzieningen voor kleinschalige woonvormen voor ouderen waar een specialist (ouderengeneeskunde) hoofdbehandelaar is, staan beschreven in de WIP-richtlijnen.

Informatie over de meldingsplicht CPE en de algemene informatie is van toepassing op iedere setting.

Verwekker

In Nederland worden verschillende soorten bacteriën met een bepaald resistentiepatroon of resistentiemechanisme aangeduid als BRMO. Bekende resistente bacteriën zijn MRSA, XDR-TB en multiresistente Neisseria gonorrhoeae (gonokokken). Preventiebeleid voor deze bacteriën staan beschreven in reeds bestaande WIP- en LCI-richtlijnen. Deze micro-organismen vallen daardoor buiten deze richtlijn. 

Maatregelen ten aanzien van Streptococcus pneumoniae staan beschreven in de richtlijn Pneumokokkeninfectie en worden dus niet in deze richtlijn behandeld. 

Andere soorten bacteriën kunnen ook worden aangeduid als bijzonder resistent. De WIP heeft in haar richtlijn BRMO Ziekenhuizen gedefinieerd bij welk resistentiepatroon of resistentiemechanisme een bacterie als bijzonder resistent moet worden beschouwd (zie tabel 1). BRMO zoals vermeld in tabel 1 worden wél in deze richtlijn behandeld.

Tabel 1. Bacteriën behorend tot BRMO anders dan MRSA, XDR-TB en gonokokken
 

Naam bacterie

Meest gebruikte term voor bijzonder resistentie

Enterobacteriaceae zoals:

Escherichia spp

Klebsiella spp

Protheae spp

  • Derdegeneratie-cefalosporinesresistentie: ESBL
  • Carbapenem-resistentie: CPE, dit omvat o.a. KPC, OXA-48, IMP, VIM en NDM
  • Fluorochinolonen- en aminoglycosiden-resistentie (dubbelresistentie)

Stenotrophomonas maltophilia

-

Acinetobacter spp

-

Pseudomonas aeruginosa

Carbapenem-resistentie: VIM

Enterococcus faecium

Vancomycine- + amoxicillineresistentie: VRE

Bij het vaststellen of een bacterie bijzonder resistent is, wordt met het volgende rekening gehouden:

  • het resistentiepatroon ten aanzien van (empirische) therapie;
  • de mogelijkheid van de bacterie om de resistentie-eigenschap over te dragen;
  • de pathogeniciteit van de bacterie.
     

Resistentie tegen één middel kan soms voldoende reden zijn om de bacterie bijzonder resistent te noemen, vooral als het behandelarsenaal beperkt is en de bacterie pathogeen. Voor een optimale aansluiting van het beleid in de extramurale setting op het beleid van de WIP, wordt in deze richtlijn uitgegaan van de BRMO zoals vastgesteld door de WIP. Het betreft de volgende bacteriën of groepen bacteriën:

  • Enterobacteriaceae
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • Acinetobacter spp
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Enterococcus faecium
  • Streptococcus pneumonia, wordt wel door de WIP beschreven maar valt buiten deze richtlijn, zie de richtlijn Pneumokokkeninfectie.
     

De drie belangrijkste mechanismen van bacteriële resistentie zijn: productie van een inactiverend enzym, vermindering van de opname van het antimicrobiële middel en/of de verandering van bacteriële eiwitten (zie bijlage 2).

Overdracht van resistentiemechanismen
Bacteriën kunnen zowel van nature (intrinsiek) over resistentiemechanismen beschikken maar ook resistentiemechanismen verwerven. Intrinsieke resistentie is in de regel chromosomaal gelegen en kan permanent actief zijn of geïnduceerd worden door blootstelling aan een specifiek antibioticum. Verwerving van resistentiemechanismen kan plaatsvinden door mutatie in het bacteriële chromosomaal DNA en door verwerving van nieuw DNA-materiaal afkomstig van andere bacteriën. Het laatste kan plaatsvinden via transformatie, conjugatie en transductie (zie bijlage 2).

Pathogenese

In de meeste gevallen zal dragerschap met BRMO niet leiden tot ziekte (CDC 2012). Infecties met BRMO geven in de regel geen ernstiger ziektebeeld dan infecties met een gevoelige bacterie. Toch kan het ziekteproces ernstiger en langduriger zijn dan bij infecties met gevoelige bacteriën. Dit kan veroorzaakt worden doordat in eerste instantie gestart wordt met een niet-adequate empirische antimicrobiële therapie op basis van het klinisch beeld (CDC 2006). Pas als het resistentiepatroon bekend is, kan gerichte therapie worden gestart. Afhankelijk van het resistentiepatroon kan het nodig zijn de therapie langer te geven dan bij gevoelige bacteriën of kan behandeling met meerdere antibiotica tegelijk nodig zijn. Soms kan het antibioticum alleen intraveneus worden toegediend.

Incubatieperiode

De incubatieperiode van BRMO is gelijk aan de incubatieperiode van gevoelige bacteriën.

Ziekteverschijnselen

Infecties veroorzaakt door BRMO zullen dezelfde ziekteverschijnselen geven als gevoelige bacteriën.

Natuurlijke immuniteit

Er lijkt geen beschermende immuniteit te ontstaan. Persisterende infecties en herinfecties komen voor.

Reservoir

Er zijn drie reservoirs te onderscheiden van waaruit verspreiding van BRMO kan plaatsvinden: humane, veterinaire en ecologische reservoirs.

Humane reservoirs

Internationale richtlijnen adviseren screeningskweken af te nemen van patiënten die worden overgeplaatst vanuit een buitenlands ziekenhuis. Hoewel bekend is dat CPE voornamelijk in Zuid-Europese landen, India en de VS voorkomen, is dat geen vaststaand gegeven en wordt geadviseerd screeningskweken af te nemen ongeacht het land van herkomst bij patiënten die minder dan 2 maanden geleden, langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis zijn verpleegd (ECDC 2011). 

Veterinaire reservoirs

In onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies wordt een relatie gelegd tussen pluimvee in Nederland als bron voor ESBL-positieve E. coli bij mensen (Kluytmans 2013; Leverstein-van Hall 2011).

Rauw vlees afkomstig van diverse soorten productiedieren blijkt besmet te zijn met ESBL-producerende E. coli (21%). Echter, in de meeste gevallen werd een ander type ESBL (BlaCTX-M-1) aangetoond dan in de regel bij mensen wordt gedetecteerd (BlaCTX-M-15). In welke mate de productiedieren voor de mens een bron zijn van ESBL-producerende E. coli is nog onbekend en vraagt om nader onderzoek (MARAN 2013).

Ecologische reservoirs

Antibiotica en resistente bacteriën (in het bijzonder Enterobacteriaceae) afkomstig uit het humane en veterinaire maagdarmstelsel worden via afval of mest in de natuurlijke omgeving geïntroduceerd. Hierdoor kunnen grond- en oppervlaktewater worden gecontamineerd met resistente micro-organismen. Door bevloeiing en irrigatie maar ook door bemesting van onze gewassen, kunnen resistente bacteriën op groente en fruit terechtkomen en het menselijk maagdarmstelsel koloniseren (Wellington 2013) als de groenten en fruit onvoldoende gereinigde worden voor consumptie.

Besmettingsweg

De besmettingsweg van BRMO is gelijk aan de besmettingsweg van gevoelige bacteriën. Per relevant micro-organisme worden in tabel 3 het reservoir en de besmettingsweg genoemd. De belangrijkste besmettingsweg voor zorggerelateerde besmettingen en infecties zijn de handen van de zorgverleners (WHO 2009). Op handen van gezonde personen kunnen eigen en tijdelijke bacteriën worden onderscheiden.

Tijdelijke (transiënte) flora komen terecht op handen tijdens het contact met een cliënt en diens omgeving. De overdracht van deze tijdelijke flora is afhankelijk van de soort en de hoeveelheid bacteriën op de handen en de conditie van de handen. Tijdelijke flora laat zich goed verwijderen van de intacte huid door goede handhygiëne. Dit maakt handhygiëne een van de belangrijkste maatregelen in het voorkomen van zorggerelateerde besmettingen en infecties (WHO 2009).

Tijdens de zorgverlening kan ook de werkkleding gecontamineerd raken met micro-organismen. Gecontamineerde werkkleding kan via direct contact met de cliënt of via indirect contact, bijvoorbeeld via de handen van de zorgverlener, leiden tot transmissie van micro-organismen. Het is daarom van belang om de kleding te wassen op ten minste 40 °C (zie WIP-richtlijn BRMO ziekenhuizen).

Tabel 3. BRMO en transmissieweg
 

groep

bacterie

 

habitat

transmissieweg

overleving

Gramnegatief

Enterobacteriaceae, meest bekende: E.coli, Klebsiella spp, Protheae spp

Mens: darmkanaal, soms keelholte
Omgeving: aarde en water

Fysiek contact met besmette personen en hun directe omgeving

Uren tot dagen

 

Acinetobacter spp

Mens: huid, slijmvliezen, feces
Omgeving: bijna 100% in aarde en water, alle oppervlaktes die in contact komen met de lucht

Fysiek contact met besmette personen en hun omgeving; partikels in de lucht

Maanden in een droge omgeving

 

Stenotrophomonas maltophilia

Mens: sputum
Omgeving: aarde, water, planten

Fysiek contact met besmette personen en hun directe omgeving

Zolang er een vochtige omgeving is (Huang 2008)

 

Pseudomonas aeruginosa

Mens: keel, neusslijmvlies, huid, feces (10-20%)
Omgeving: vochtige plaatsen, aarde, planten

Fysiek contact met besmette personen en hun directe omgeving

Zolang er een vochtige omgeving is (Pier Gerald 2010)

Grampositief

Enterococcus faecium

Mens: darmkanaal, genitaal gebied

Omgeving: aarde en water

Fysiek contact met besmette personen en hun directe omgeving

Maanden in droge omgeving (Neely 2000)

Besmettelijke periode

BRMO-positieve personen kunnen BRMO overdragen op anderen zolang de bacterie bij hen kan worden aangetoond. Nadat een infectie door BRMO genezen is, kan iemand nog drager blijven van BRMO. De duur van dit dragerschap is afhankelijk van de soort bacterie en van gastheerfactoren. Hoe lang dit dragerschap duurt, is niet te voorspellen. Als de BRMO in één enkele kweek niet is aangetoond, dan is dit nog geen bewijs dat iemand negatief is. De hoeveelheid bacteriën die een persoon bij zich draagt varieert namelijk in de tijd. De hoeveelheid bacteriën die aanwezig is op het moment van kweekafname kan dermate laag zijn dat deze in de kweek niet wordt aangetoond. Ook de techniek van kweekafname kan invloed hebben op het kweekresultaat. Kortom, het is niet bekend of en op welk termijn een BRMO-drager de BRMO spontaan kwijtraakt. Antibioticagebruik kan de duur van het dragerschap verlengen (Byers 2002).

Besmettelijkheid

BRMO-positieve personen zijn besmettelijk. Personen met een infectie zijn in de regel besmettelijker dan personen die drager zijn.

BRMO kunnen vooral effectief overgedragen worden bij intensief contact zoals bij slijmvliescontact en contact met uitscheidingsproducten zoals bij wondverzorging en hulp bij toiletgang. Hierin onderscheiden BRMO zich niet van de antibioticagevoelige varianten.

Diagnostiek

Diagnostiek

Voor informatie over diagnostiek zie de site van de NVMM. 

Zie ook Diagnostisch Vademecum Infectieziekten.  

Het Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (IDS) van het RIVM voert sinds 2011 de nationale surveillance van carbapenamase producerende Enterobacteriaceae uit. Laboratoria wordt gevraagd CPE-stammen in te sturen voor zowel fenotypische als genotypische bevestiging. Tevens worden alle ingestuurde CPE-stammen moleculair getypeerd om transmissie en clustering en mogelijke transmissie aan te tonen.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

De kans op een infectie neemt toe naarmate het immuunsysteem meer gecompromitteerd is en/of micro-organismen toegang hebben tot het lichaam via beschadigd epitheelweefsel zoals (operatie)wonden. Vooral personen die opgenomen zijn in een ziekenhuis hebben een verhoogde kans op dragerschap en infectie met BRMO. Hierop zijn de volgende factoren van invloed:

  • overplaatsing uit een ziekenhuis in het buitenland;
  • duur van de opname in het ziekenhuis;
  • antibioticagebruik;
  • verpleging op de intensive care;
  • ernst van het onderliggend lijden;
  • beademing;
  • aanwezigheid van (operatie)wonden;
  • aanwezigheid van urinekatheters, intravasale katheters, drains;
  • recente transplantatie (ECDC 2011; Oteo 2010).

 
Intercontinentale reizen lijken ook een risico op BRMO-dragerschap te geven. Hiernaar is echter meer onderzoek nodig (Tangden 2010; Meyer 2012; van der Bij 2012).

Verhoogde kans op ernstig beloop

Zwangerschap is geen risicofactor voor een ernstiger beloop van een BRMO-infectie.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

BRMO komen wereldwijd voor. Sinds 1980 is er een toename waarneembaar van het aandeel ESBL-producerende Enterobacteriaceae. Zowel in de Zuid-Europese landen als in Canada, Israël en Zuid-Amerika is een trend waar te nemen van infecties met ESBL- producerende Enterobacteriaceae die zijn ontstaan buiten het ziekenhuis (Pitout 2008).

Binnen Europa is de prevalentie van CPE hoog in Zuid-Europese landen zoals Italië en Griekenland en laag in onder andere Nederland en de Scandinavische landen. In Griekenland en Italië komen CPEmet name voor bij opgenomen patiënten, maar sinds 2010 neemt het aantal infecties met CPEontstaan buiten het ziekenhuis toe. In andere Zuid-Europese landen is er een (inter-)regionale verspreiding met CPE (ECDC 2011; Canton 2012). Buiten Europa komen CPE endemisch voor in Azië (met name in India) maar ook in landen als Israël en de Verenigde Staten. Vooral aan de oostkust van de VS komt CPE endemisch voor in ziekenhuizen (CDC 2013).

Uitbraken met bijzonder resistente Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa en Enterococcus faecium komen wereldwijd in ziekenhuizen voor, maar in de regel niet in de algemene bevolking. 

Voorkomen in Nederland

In de algemene bevolking is in toenemende mate resistentie waar te nemen voor fluorochinolonen- en aminogycosidenresistente of ESBL-positieve Enterobacteriaceae (NETHMAP 2013). Ongeveer 10% van de mensen die met gastro-intestinale klachten naar de huisarts gaat, blijkt drager te zijn van een ESBL-positieve Enterobacteriaceae (Reuland, Overdevest et al. 2013).

CPE zijn zeldzaam binnen Nederland en tot nu toe vooral gedetecteerd bij patiënten afkomstig uit een buitenlands ziekenhuis of geassocieerd met een lokale uitbraak binnen een ziekenhuis. Infecties met andere BRMO in de algemene bevolking komen nauwelijks voor (NETHMAP 2013).

Preventie

Immunisatie

Actieve immunisatie: niet beschikbaar. 

Passieve immunisatie: niet beschikbaar.

CPE en overige BRMO in de extramurale setting

Voor BRMO-preventie gelden er algemene voorzorgsmaatregelen. Voor CPE zijn er – naast de algemene voorzorgsmaatregelen – aanvullende maatregelen.

CPE in de extramurale setting

Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE) zijn niet meer gevoelig voor antimicrobiële middelen uit de carbapenem groep en vaak alleen nog maar gevoelig voor geneesmiddelen waar minder ervaring mee is of die meer bijwerkingen hebben, zoals colistine. Tot nu toe worden CPE met name gedetecteerd bij patiënten opgenomen in ziekenhuizen (NETHMAP 2013) en is er een verhoogd risico op CPE bij patiënten die in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest. Het is echter mogelijk dat CPE, net als de ESBL-producerende Enterobacteriaceae, zich verspreiden onder de algemene bevolking (ECDC 2011; Canton 2012).

In de extramurale setting worden voor CPE aanvullende maatregelen geadviseerd naast de algemene voorzorgsmaatregelen. Redenen hiervoor zijn:

  • de zeer beperkte behandelmogelijkheden van een infectie veroorzaakt door een CPE;
  • dragerschap onder de algemene bevolking komt (nog) niet frequent voor en dient dus voorkomen te worden;
  • CPE hebben de potentie zich in de algemene bevolking te verspreiden (ECDC 2011; Canton 2012).

Overige BRMO in de extramurale setting

Voor de BRMO beschreven in deze richtlijn (Enterobacteriaceae, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium) gelden de algemene voorzorgsmaatregelen op het gebied van handhygiëne, kleding en persoonlijke beschermingsmiddelen. Dit advies is op het volgende gebaseerd:

  • De kans op verspreiding van overige BRMO in de algemene bevolking is aanzienlijk kleiner vergeleken met cliënten binnen intramurale zorginstellingen door de lagere antibioticadruk en andere zorgbehoeften.
  • Dragerschap met ESBL-positieve of fluorochinolonen- en aminoglycosiden-resistente Enterobacteriaceae komt frequent voor onder de bevolking (Reuland, Overdevest et al. 2013; NETHMAP 2013). In veel gevallen zullen dragers van deze resistente Enterobacteriaceae geen infectie ontwikkelen en zal dragerschap dus slechts in beperkte mate worden gedetecteerd, Het nemen van aanvullende maatregelen alleen bij personen waarvan dragerschap bekend is, heeft weinig zin. Verspreiding kan namelijk ook plaatsvinden via ongedetecteerde personen. Zorgvuldig naleven van de algemene voorzorgsmaatregelen bij elke persoon, ongeacht of dragerschap bekend is, is dus effectiever dan het nemen van aanvullende maatregelen alleen bij een selecte groep personen.
  • Infecties met de bacteriën Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, en Enterococcus faecium worden buiten het ziekenhuis sporadisch aangetoond. In het ziekenhuis kunnen deze bacteriën uitbraken veroorzaken. Uitbraken onder de algemene bevolking zijn niet beschreven.
     

Alleen als zorgmedewerkers in de extramurale setting direct contact hebben met uitscheidingsproducten van CPE-positieve of -verdachte personen, worden aanvullende maatregelen geadviseerd. Huisgenoten en familieleden hoeven geen maatregelen te nemen.

    Samenvatting maatregelen

    In figuur 1 wordt aangegeven in welk(e) richtlijn(paragraaf) maatregelen zijn beschreven voor de setting waar de cliënt zich bevindt.

    Figuur 1: Wegwijzer te nemen maatregelen

    Figuur 1: Wegwijzer te nemen maatregelen
     

    Tabel 4a. Overzicht van de te nemen maatregelen door zorgverleners
     

    BRMO

    Algemene
    voorzorgs-
    maatregelen

    Persoonlijke
    beschermingsmiddelen

    Eigen kamer

    Eigen sanitair

    CPE en direct zorgcontact door professional

    Ja

    Ja

    Ja, indien opgenomen in instelling*

    Ja, indien opgenomen in instelling*

    CPE en direct zorgcontact door mantelzorger

    Handhygiëne1

    Indien ook werkzaam als zorgverlener: schone kleding voor aanvang van professioneel werk

    Ja, indien opgenomen in instelling*

    Ja, indien opgenomen in instelling*

    CPE geen direct zorgcontact

    N.v.t.

    N.v.t.

    Nee

    Nee

    Enterobacteriaceae - geen CPE

    Ja

    Nee**

    Nee

    Nee

    Stenotrophomonas maltophilia

    Ja

    Nee**

    Nee

    Nee

    Acinetobacter spp

    Ja

    Nee**

    Nee

    Nee

    Pseudomonas aeruginosa

    Ja

    Nee**

    Nee

    Nee

    Enterococcus faecium

    Ja

    Nee**

    Nee

    Nee

     

    Tabel 4b. Overzicht van de te nemen maatregelen door zorgverleners (vervolg)
     

    BRMO

    Reinigen/desinfecteren

    Afval/linnen afvoeren

    Huisgenoten en familie

    CPE en direct zorgcontact door professional

    · cliëntgebondenmaterialen

    · kamer en sanitair in een instelling*: ten minste wekelijks reinigen

    · sanitair in een instelling: einddesinfectie

    Op gebruikelijke wijze

    Bij een onverwachte CPE-positieve cliënt kamergenoten in een instelling* screenen indien de kamer-genoten professionele zorg krijgen. Screenen van zorgverleners is niet geïndiceerd. Geen maatregelen voor huisgenoten/familie2

    CPE en direct zorgcontact door mantelzorger

    · cliëntgebonden materialen

    · kamer en sanitair in een instelling*: ten minste wekelijks reinigen

    · sanitair in een instelling: einddesinfectie

    Op gebruikelijke wijze

    Bij een onverwachte CPE-positieve cliënt kamergenoten in een instelling* screenen indien de kamer-genoten professionele zorg krijgen. Screenen van zorgverleners is niet geïndiceerd. Geen maatregelen voor huisgenoten/familie2

    CPE geen direct zorgcontact

    Geen aanvullende maatregelen

    Op gebruikelijke wijze

    Bij een onverwachte CPE-positieve cliënt kamergenoten in een instelling* screenen indien de kamer-genoten professionele zorg krijgen. Geen maatregelen voor huisgenoten/familie2

    Enterobacteriaceae - geen CPE

    Geen aanvullende maatregelen

    Op gebruikelijke wijze

    Geen maatregelen2

    Stenotrophomonas maltophilia

    Geen aanvullende maatregelen

    Op gebruikelijke wijze

    Geen maatregelen2

    Acinetobacter spp

    Geen aanvullende maatregelen

    Op gebruikelijke wijze

    Geen maatregelen2

    Pseudomonas aeruginosa

    Geen aanvullende maatregelen

    Op gebruikelijke wijze

    Geen maatregelen2

    Enterococcus faecium

    Geen aanvullende maatregelen

    Op gebruikelijke wijze

    Geen maatregelen2

    1) zie RIVM toolkit hygiëne voor instructies.
    2) ook niet bij zieke of zwangere huisgenoten/familie. Voor een uitgebreide beschrijving van de algemene voorzorgsmaatregelen en aanvullende maatregelen zie
    algemene voorzorgsmaatregelen en aanvullende maatregelen bij CPE.
    * een instelling voor kleinschalige woonvormen waar de medische coördinatie door de huisarts wordt uitgevoerd en geen onderdeel uitmaakt van een grotere instelling voor verzorging van ouderen.
    ** tenzij direct zorgcontact.

    Algemene voorzorgsmaatregelen

    De belangrijkste maatregelen waarmee verspreiding van (bijzonder resistente) micro-organismen kan worden voorkomen, is het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen. De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV) beschrijven de algemene voorzorgsmaatregelen die in alle gevallen door de zorgverlener moeten worden toegepast. Deze algemene voorzorgsmaatregelen bestaan onder andere uit de volgende onderdelen: 

    Handhygiëne

    Handhygiëne bestaat uit het reinigen van de handen met water en zeep of het desinfecteren van de handen met een handalcohol. Desinfectie van handen die niet zichtbaar veronreinigd zijn is een effectieve methode. Bij zichtbare verontreiniging moeten de handen altijd gereinig worden met water en zeep en daarna grondig gedroogd met een wegwerphanddoekje (in de thuissituatie volstaat keukenrol).

    Pas in de volgende gevallen handhygiëne toe:

    • voor aanvang van de werkzaamheden;
    • voor en na fysiek contact met de cliënt en diens directe omgeving;
    • voor en na contact met voedsel;
    • voor het uitvoeren van schone procedures;
    • na contact met uitscheidingsproducten;
    • na toiletgebruik;
    • na niezen en snuiten;
    • na het dragen van handschoenen.
       

    Er wordt niets aan de handen en onderarmen gedragen. Nagels zijn kort en schoon en vrij van nagellak en kunstnagels.

    Kleding

    Draag:

    • dagelijks schone (dienst)kleding;
    • kleding met korte mouwen (lange mouwen vergroten de kans op transmissie van micro-organismen doordat zij in aanraking kunnen komen met de cliënt tijdens de zorgverlening);
    • schone (dienst)kleding na visuele verontreiniging;
    • geen shawls, vesten, lange kettingen en dergelijke over de (dienst)kleding.

    Persoonlijke beschermingsmiddelen

    Draag:

    • handschoenen bij kans op contact met lichaamsvloeistoffen, slijmvliezen, niet-intacte huid of materialen die (mogelijk) besmet zijn;
    • een (plastic) wegwerpschort bij procedures waarbij de (dienst)kleding nat kan worden;
    • ten minste een niet-vochtdoorlatend chirurgisch mondneusmasker (type IIR) en een spatbril bij iedere handeling waarbij kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta.
       

    Een gedetailleerde beschrijving van de algemene voorzorgsmaatregelen staat beschreven in de diverse hygiënerichtlijnen van de LCHV en de WIP.

    Aanvullende maatregelen bij CPE

    In de extramurale setting worden er alleen aanvullende maatregelen genomen bij een CPE-positieve/-verdachte cliënt waarbij er een risico is op contact met uitscheidingsproducten. Voorbeelden waarbij er een risico kan zijn op contact met uitscheidingsproducten:

    • hulp bij wassen/douchen;
    • hulp bij wondverzorging;
    • hulp bij toiletgang;
    • reinigen/desinfecteren van toilet en wasgelegenheid.

    Persoonlijke beschermingsmiddelen

    Draag persoonlijke beschermingsmiddelen wanneer er een risico kan zijn op contact met uitscheidingsproducten.

    Voor aanvang:

    • Desinfecteer de handen met handalcohol of was de handen met water en zeep;
    • Trek een (plastic) wegwerpschort aan, bij voorkeur met lange mouwen;
    • Trek onsteriele handschoenen aan.
       

    Na afloop:

    • Trek de onsteriele handschoenen uit en gooi ze weg in een afvalbak;
    • Trek het (plastic) wegwerpschort uit en gooi deze weg in een afvalbak;
    • Desinfecteer de handen met handalcohol of was de handen met water en zeep. Indien een (plastic) wegwerpschort is gedragen met korte mouwen moeten ook de onderarmen worden gedesinfecteerd met handalcohol of gewassen met water en zeep.

    Kamer, wasgelegenheid en toilet (sanitair)

    Een cliënt die verblijft in een instelling (die buiten de WIP-richtlijnen valt) heeft bij voorkeur een eigen kamer met eigen wasgelegenheid en toilet. Indien dat niet mogelijk is, moet een strikte scheiding worden aangebracht tussen de verpleeg-en verzorgingsmaterialen die nodig zijn voor de CPE-positieve/verdachte cliënt en de materialen van de huisgenoten. Overweeg overplaatsing indien eigen kamer met toilet en wasgelegenheid beschikbaar in een andere locatie.

    In het geval er geen eigen toilet beschikbaar is, worden ten minste de tastplaatsen gereinigd en gedesinfecteerd na elk gebruik. Indien gebruik wordt gemaakt van een postoel wordt cliëntgebonden gebruikt en gereinigd en gedesinfecteerd vóór gebruik bij een andere cliënt.

    Indien er geen eigen wasgelegenheid beschikbaar is, dan moet de wasgelegenheid na elk gebruik gereinigd en gedesinfecteerd worden. Waskommen worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd volgens de richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

    Voor cliënten die in hun eigen woonomgeving verblijven worden geen aanvullende maatregelen geadviseerd.

    Reiniging en desinfectie

    Voor cliënten die verblijven in een instelling (die buiten de WIP-richtlijnen valt) geldt:

    • Materialen die worden gebruikt bij een cliënt zijn cliëntgebonden. Indien gebruik moet worden gemaakt van gemeenschappelijke materialen (bijvoorbeeld serviesgoed, onderzoekstafel die niet is afgedekt, aankleedkussen) dan moet deze na gebruik huishoudelijk worden gereinigd volgens standaardmethode reiniging of indien mogelijk, in een vaatwasser.
    • Medische- en verpleegmaterialen worden voor het verlaten van de kamer of voor contact met de volgende cliënt gereinigd en gedesinfecteerd volgens de richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.
    • Herbruikbare materialen die in contact zijn geweest met uitscheidingsproducten of slijmvliezen worden direct na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd volgens de richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.
    • De (meerpersoons)kamer en het sanitair worden ten minste wekelijks gereinigd (en direct indien verontreiniging met uitscheidingsproducten).
    • Bij het vrijkomen van de kamer moet de kamer huishoudelijk gereinigd worden. Het sanitair moet worden gereinigd en gedesinfecteerd (eindschoonmaak).
    • Bij het vrijkomen van het bed moet het bed huishoudelijk gereinigd worden en van schoon beddengoed worden voorzien. Indien het bed is bevuild met uitscheidingsproducten moet het bed gedesinfecteerd worden. Voer het gebruikte linnengoed af via de standaardprocedure.
    • Bij de standaardmethode reiniging moet met onderstaande rekening worden gehouden:
      Schoonmaakmaterialen zijn bij voorkeur voor eenmalig gebruik (disposable) en worden direct na gebruik weggegooid.
      Herbruikbare schoonmaakmaterialen zijn gemaakt van te reinigen materialen en worden ruimtegebonden gebruikt.
      Na gebruik wordt het herbruikbare schoonmaakmateriaal huishoudelijk gereinigd
    • Voor cliënten die in hun eigen woonomgeving verblijven worden geen aanvullende maatregelen geadviseerd. 

    Afvalmaterialen

    Afval moet direct worden weggegooid in een afvalbak. De inhoud van de afvalbak wordt via de gebruikelijke weg afgesloten afgevoerd.

    Persoonlijke hygiëne cliënt

    Zorgvuldige naleving van handhygiëne (wassen met water en zeep) na toiletbezoek kan transmissie van BRMO in belangrijke mate voorkomen. Zie voor persoonlijke hygiëne in de thuissituatie de toolkit Hygiëne van het RIVM. De cliënt moet hierover geïnstrueerd worden.

    In een instelling moet er, bij cliënten die niet zijn te instrueren, toezicht zijn op het naleven van de handhygiëne.

    Verder geldt:

    • wonden afdekken;
    • opvangzakken van drains en katheters onder de kleding dragen;
    • tracheastoma afdekken met schoon beschermingsmateriaal.

    Partner

    Voor de partner zijn geen aanvullende maatregelen nodig. Hij/zij neemt alleen de algemene voorzorgsmaatregelen.

    Opname

    De BRMO-status van de cliënt is altijd onderdeel van de medische overdracht. Indien er BRMO-gegevens bekend zijn dient dit voor opname of overdracht vermeld te worden. De behandelend arts is hier verantwoordelijk voor (bijvoorbeeld de huisarts).

    Ambulancedienst

    Voor de ambulancedienst gelden de maatregelen zoals beschreven in Aanvullende maatregelen bij CPE. Een extra maatregel is het reinigen en desinfecteren van de ambulance na het transport conform de LCHV-richtlijn Hygiënerichtlijnen voor Ambulance. Indien het een transport betreft zonder direct zorgcontact, volstaan de algemene maatregelen.

    Mantelzorgers

    Een mantelzorger die ook werkzaam is als zorgverlener in de zorg, moet de werkzaamheden op het werk in andere (dienst)kleding uitvoeren dan waarmee hij/zij de mantelzorg heeft uitgevoerd.

    Er zijn geen aanvullende maatregelen nodig op de persoonlijke hygiëne indien de mantelzorger geen zorgverlener is in een zorginstelling.

    Burgers

    CPE-positieve personen die geen zorg ontvangen, krijgen het advies standaard persoonlijke hygiëne toe te passen. Zie voor persoonlijke hygiëne in de thuissituatie de webpagina Hygiëne van het RIVM.

    Beëindigen van de aanvullende maatregelen

    De aanvullende maatregelen voor een CPE-positieve cliënt in de openbare gezondheidszorg kunnen worden beëindigd als aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:

    • de cliënt heeft geen infectie met CPE
    • en de cliënt heeft in de afgelopen 48 uur geen antibiotica gebruikt
    • en twee achtereenvolgende screeningskweken zijn negatief voor CPE. De twee screeningskweken zijn afgenomen met ten minste een interval van 24 uur zonder dat antibiotica zijn gebruikt door de cliënt.
       

    Een cliënt kan langdurig drager zijn van CPE. Bij een positieve screeningskweek wordt geadviseerd de screeningskweken dan ook niet vaker dan jaarlijks te herhalen.

    Desinfectie

    Maatregelen

    Meldingsplicht CPE

    Het aantonen van een Carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE) is meldingsplichtig, groep C.

    Meldingscriteria CPE

    Een persoon met een voor het eerst vastgestelde kolonisatie (dragerschap) of infectie met een CPE*, waarbij de carbapenemaseproductie fenotypisch of genotypisch wordt vastgesteld (conform de vigerende EUCAST- en NVMM-richtlijnen).

    OF

    Een herhaalde vaststelling van kolonisatie (dragerschap) of infectie met een CPE bij een persoon:
     

    • nadat de betreffende persoon tweemaal opeenvolgend negatief is getest voor CPE, waarbij de twee (screenings)kweken zijn afgenomen met minimaal een interval van 24 uur zonder dat in de 48 uur voor afname van de kweken antibiotica werd gebruikt (zie paragraaf Aanvullende maatregelen CPE: Beëindigen van de aanvullende maatregelen);
      OF
    • waarbij al meer dan 1 jaar geen CPE werd vastgesteld (geen kweken uitgevoerd en/of negatieve kweekresultaten).
       

    * De taxonomie van de Enterobacteriaceae is in 2016 gewijzigd. Enterobacteriaceae vormen nu een familie binnen de nieuwe orde Enterobacterales. Sommige bacteriespecies die eerder onder de Enterobacteriaceae gerekend werden zijn nu opgenomen in andere families binnen de orde Enterobacterales. Deze bacteriespecies vallen ook onder het meldingscriterium.

    Zie hier de informatiebrief voor (huis)artsen aangaande de nieuwe meldingsplicht CPE.

    Meldingsplicht andere BRMO

    Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten passend bij een infectie veroorzaakt door BRMO voordoet, is er sprake van meldingsplicht op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid (dus dragerschap is niet meldingsplichtig).

    De GGD wordt geïnformeerd indien verspreiding van BRMO-infecties onder de bevolking wordt vermoed.

    Inschakelen van andere instanties

    Uitbraken van BRMO (incl. CPE) in zorginstellingen kunnen gemeld worden bij het signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR). Zorginstellingen melden uitbraken wanneer de continuïteit van zorg in gevaar komt, bijvoorbeeld doordat een afdeling gesloten moet worden of wanneer de bacterie zich blijft verspreiden ondanks ingestelde infectiepreventiemaatregelen. Melden van een uitbraak kan via de website van de NVMM of via het meldformulier van het signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie.

    Bronopsporing en contactonderzoek

    Alleen bij CPE moet bronopsporing en contactonderzoek door de GGD worden overwogen. Afhankelijk de setting speelt de GGD hierbij een grotere of kleinere rol.

    De GGD inventariseert bij iedere melding van CPE in welke setting de patiënt/cliënt verblijft en wat de meest waarschijnlijke bron is. Denk hierbij aan een opname in een buitenlands ziekenhuis, bezoek aan een land waar CPE veel voorkomt of een opname en/of behandeling in een Nederlandse zorginstelling in de 12 maanden voorafgaand aan de melding. De GGD benadert hiervoor de behandelaar en indien nodig de patiënt/cliënt.

    Uitvoering en verantwoordelijkheid bronopsporing en contactonderzoek is afhankelijk van de setting:
     

    • In een ziekenhuis of verpleeghuis waar een specialist (ouderengeneeskunde) de hoofdbehandelaar is:
      • Verantwoordelijkheid en regie voor bron- en contactonderzoek ligt bij de instelling;
      • Kosten komen voor rekening van de instelling. Bij een uitbraak in een instelling waar mensen verpleegd worden met een Wlz-(Wet langdurige zorg) indicatie kan aanspraak gemaakt worden op een vergoeding door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA);
      • De GGD kan op verzoek adviseren en/of zitting nemen in een uitbraakmanagementteam. Dit kan van belang zijn als patiënten met zorgbehoefte worden ontslagen naar huis en/of overgeplaatst naar een andere zorginstelling. De GGD kan bijvoorbeeld ondersteuning bieden op het gebied van communicatie of een rol spelen bij het coördineren van bron- en contactonderzoek buiten het ziekenhuis of verpleeghuis.
         
    • Bij overige zorginstellingen waar de huisarts van de cliënt de hoofdbehandelaar is:
      • De instelling is zelf verantwoordelijk voor bron- en contactonderzoek. Kosten voor bron-en contactonderzoek komen voor rekening van de instelling. Bij een uitbraak in een instelling waar mensen verpleegd worden met een Wlz-indicatie kan aanspraak gemaakt worden op een vergoeding door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA);
      • De GGD kan afhankelijk van de expertise binnen de instelling een grotere of kleinere rol vervullen. In overleg met de instelling kan de GGD een regie en/of coördinerende rol vervullen;
      • De GGD neemt zitting in een lokaal uitbraakmanagementteam;
      • De GGD inventariseert risico’s op overdracht van CPE naar andere kwetsbare cliënten binnen de instelling en bepaalt op basis daarvan samen met de instelling wie er in aanmerking komt voor contactonderzoek.
         
    • Buiten zorginstellingen:
      • Contactonderzoek in principe niet geïndiceerd;
      • Uitzonderingen hierop: situaties waarbij een CPE-positieve patiënt/cliënt zorg ontvangt in een kleinschalige woonvorm/zorgvorm (die buiten de WIP-richtlijn valt) en/of een dagopvang bezoekt waar ook andere kwetsbare mensen verblijven. In deze situatie kan contactonderzoek nodig zijn;
      • De GGD is verantwoordelijk voor het bron- en contactonderzoek en heeft de regie;
      • De GGD inventariseert risico’s op overdracht naar kwetsbare mensen. Denk hierbij aan medebewoners die hetzelfde toilet delen bij een ontmoetingsruimte, deelnemers aan dagactiviteiten die een gezamenlijk toilet delen, etc. Deze mensen komen in aanmerking voor contactonderzoek;
      • De GGD kan, afhankelijk van de lokale organisatie, een rol spelen bij het uitvoeren van dit contactonderzoek. Onderzoek kan in dat geval gefinancierd worden vanuit het budget voor openbare gezondheidszorg (OGZ) diagnostiek;
      • Indien binnen dezelfde zorgvorm meerdere bewoners positief blijken te zijn, dan wordt geadviseerd een lokaal uitbraakmanagementteam te formeren;
      • Indien een CPE-positieve patiënt/cliënt in het jaar voorafgaand aan de melding opgenomen is geweest in een Nederlandse zorginstelling, inventariseert de GGD of het waarschijnlijk is dat de patiënt ten tijde van de opname de CPE al bij zich droeg. In dat geval informeert de GGD de afdeling infectiepreventie/infectiepreventiecommissie van de betreffende zorginstelling. De zorginstelling bepaalt vervolgens zelf of verder bron- en contactonderzoek in de instelling nodig is. Het uitvoeren van een dergelijk onderzoek valt onder de verantwoordelijkheid van de zorginstelling zelf.

    Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

    Bij CPE-positieve/-verdachte cliënten in de openbare gezondheidszorg (zie Diagnostiek) worden de maatregelen genomen zoals beschreven onder Algemene voorzorgsmaatregelen en Aanvullende maatregelen bij CPE.
    Echter, bij cliënten bij wie een kweek is afgenomen in het kader van een contactonderzoek zijn geen aanvullende maatregelen nodig zolang de kweek nog niet positief is.

    Tabel 5. Te nemen maatregelen
     
    Situatie Te nemen maatregelen
    Cliënt CPE-positief

    Cliënt CPE-verdacht

    Opnamehistorie in het buitenland (<2 mnd. geleden) of afkomstig uit een instelling met een CPE-uitbraak (niet een cliënt in een CPE-contactonderzoek, zie daarvoor volgende regel)

    Cliënt in een CPE-contactonderzoek
    Cliënt BRMO-verdacht of positief, geen CPE
    Cliënt in een BRMO-contactonderzoek geen CPE

    Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau

    Niet van toepassing.

    Profylaxe & Behandeling

    Profylaxe

    Niet van toepassing.

    Behandeling

    De antimicrobiële therapie voor de behandeling van een infectie door BRMO moet zijn gebaseerd op het antibiogram.

    De uitkomst van een dragerschapsbehandeling is onzeker. Als ongewenst neveneffect kan behandeling de resistentie-eigenschappen van de bacterie stimuleren. Het starten van een dragerschapsbehandeling is daarom af te raden. Indien toch een dragerschapsbehandeling wordt overwogen, dient een arts-microbioloog of internist-infectioloog hierbij te worden geconsulteerd.

    Literatuur

    • Byers, K. E., A. M. Anglim, et al. (2002). "Duration of colonization with vancomycin-resistant Enterococcus." Infect Control Hosp Epidemiol 23(4): 207-211.
    • Canton, R., M. Akova, et al. (2012). "Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe." Clin Microbiol Infect 18(5): 413-431.
    • CDC (2006). Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC CDC),.
    • CDC (2012). Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE).
    • CDC (2012). A public health action plan to combat antimicrobial resistance.
    • CDC (2013). Antibiotic resistance threats in the United States
    • ECDC (2011). Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE), through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer, ECDC.
    • ECDC (2011). "Updated ECDC risk assessment on the spread of New Delhi metallo beta lactamase and it varniants within Europe."
    • ECDC (2012). EARSS Annual Report
    • (HICPAC, CDC), Siegel JD, et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings. Guideline (2006). http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/MDROGuideline2006.pdf
    • Huang, H. I., H. Y. Shih, et al. (2008). "In vitro efficacy of copper and silver ions in eradicating Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia and Acinetobacter baumannii: implications for on-site disinfection for hospital infection control." Water Res 42(1-2): 73-80.
    • Kluytmans, J. A., I. T. Overdevest, et al. (2013). "Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli from retail chicken meat and humans: comparison of strains, plasmids, resistance genes, and virulence factors." Clin Infect Dis 56(4): 478-487.
    • Leverstein-van Hall, M. A., C. M. Dierikx, et al. (2011). "Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains." Clin Microbiol Infect 17(6): 873-880.
    • Meyer, E., P. Gastmeier, et al. (2012). "Pet animals and foreign travel are risk factors for colonisation with extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli." Infection 40(6): 685-687.
    • Neely, A. N. and M. P. Maley (2000). "Survival of enterococci and staphylococci on hospital fabrics and plastic." J Clin Microbiol 38(2): 724-726.
    • Nethmap, (2013). Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. P. D. J. M. Dr Ir SC de Greeff.
    • NVMM (2012). Laboratory detection of highly resistant microorganisms (HRMO). http://www.nvmm.nl/richtlijnen/hrmo-laboratory-detection-highly-resistant-microorganisms, NVMM.
    • Oteo, J., M. Perez-Vazquez, et al. (2010). "Extended-spectrum [beta]-lactamase producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact." Curr Opin Infect Dis 23(4): 320-326.
    • MARAN (2013), Central veterinary institute Wageningen, Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2012. Prof. Dr. D.J. Mevius
    • Pier Gerald B, R. R. (2010). Pseudomonas aeruginosa. Principals and Practice of Infectious Diseases. M. G. L. |Philadelphia, Churchill Livingstone. 2: 2835.
    • Pitout, J. D. and K. B. Laupland (2008). "Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern." Lancet Infect Dis 8(3): 159-166.
    • Reuland, E. A., I. T. Overdevest, et al. (2013). "High prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae carriage in Dutch community patients with gastrointestinal complaints." Clin Microbiol Infect 19(6): 542-549.
    • Tangden, T., O. Cars, et al. (2010). "Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers." Antimicrob Agents Chemother 54(9): 3564-3568.
    • van der Bij, A. K. and J. D. Pitout (2012). "The role of international travel in the worldwide spread of multiresistant Enterobacteriaceae." J Antimicrob Chemother 67(9): 2090-2100.
    • Wellington, E.M.H, Boxall A.B.A. et al (2013). "The role of the natural environment in the emergence of antibiotic resistance in Gram-negative bacteria". The Lancet Infectious Diseases Volume 13, Issue 2, February 2013, Pages 155–165.
    • WHO (2011) Tackling antibiotic resistance from a food safety perspective in Europe
    • WHO (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Wood, F. C. (1905). "The Viability of the Pneumococcus after Drying: A Study of One of the Factors in Pneumonic Infection." J Exp Med 7(5): 592-625.