Staphylococcus aureus-infecties inclusief MRSA-infecties en -dragerschap Richtlijn

Het geslacht Staphylococcus omvat meer dan 20 soorten. S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus en S. saprophyticus worden bij de mens het meest geïsoleerd. Het ziekmakende en verspreidende vermogen van een S. aureus-stam wordt grotendeels bepaald door de aanwezigheid van virulentiefactoren, zoals de exotoxinen Toxische Shock Syndroom Toxine-1 (TSST-1) en het Panton-Valentine Leukocidine (PVL).

Exotoxinen

Het exotoxine TSST-1 is een superantigeen dat door aspecifieke activatie van T-lymfocyten het Toxische Shock Syndroom veroorzaakt. PVL is een S. aureus-exotoxine dat kan leiden tot abcederende en necrotiserende infecties van de huid, subcutaan weefsel en de longen. De laatste jaren is wereldwijd, ook in Nederland, vooral een toename te zien van infecties van de huid en weke delen met PVL-positieve MRSA (meticillineresistentie S. aureus)-stammen. In het algemeen is minder dan 5% van de S. aureus-stammen PVL-positief. Echter, het merendeel van de S. aureus-stammen die geassocieerd zijn met abcederende infecties die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan, zijn PVL-positief. In hoeverre het PVL-toxine zelf verantwoordelijk is voor de bovengenoemde ziektebeelden is nog onduidelijk. Andere geassocieerde toxines spelen eveneens een essentiële rol.

MRSA

Meticillineresistentie berust op de aanwezigheid van het mecA- of mecC-gen in S. aureus. Deze genen coderen voor de productie van een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit bewerkstelligt voor bètalactamantibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor bijna alle bètalactamantibiotica. Vermoed wordt dat het mecA-gen afkomstig is van coagulasenegatieve stafylokokken en dat overdracht van het mecA-gen slechts incidenteel optreedt. Mogelijk geldt hetzelfde voor het mecC-gen. Het mecA- en mecC-gen komen wisselend tot expressie, wat kan resulteren in verschillende minimale remmende concentraties (MRC) voor bètalactamantibiotica. Hoewel er verschillen zijn in biochemie tussen het mecA- en mecC-gen, worden alle S. aureus met deze genen beschouwd als MRSA, ongeacht de hoogte van de MRC. (Paterson 2014)

Community Acquired-MRSA en Hospital Acquired-MRSA

MRSA-dragerschap of -infectie gerelateerd aan een opname in een ziekenhuis wordt hospital acquired-MRSA (HA-MRSA) genoemd. Ook bij personen die nooit eerder opgenomen zijn geweest in een ziekenhuis kan MRSA-dragerschap of een -infectie voorkomen. Dit noemen we community acquired-MRSA (CA-MRSA). HA- en CA-MRSA onderscheiden zich genetisch van elkaar doordat het vaak verschillende stammen zijn met specifieke SSCmec-cassettes en PVL-genen. (Vandenesch 2003, Fluit 2016) Met behulp van typering kan vaak onderscheid gemaakt worden. Echter, het onderscheid is niet zwart-wit, zo zijn er ook beschrijvingen van verspreiding van CA-MRSA in ziekenhuizen. (Patel 2008, Hetem 2012)

Livestock Associated-MRSA

Ook varkens, vleeskalveren, vleeskuikens en paarden vormen een reservoir voor MRSA, de zogenaamde ‘veegerelateerde MRSA’ (livestock associated-MRSA: LA-MRSA). Veegerelateerde MRSA kan ook op mensen overgedragen worden (Bosch 2015, van Cleef 2015), maar er zijn aanwijzingen dat deze zich minder goed verspreidt tussen mensen dan niet-veegerelateerde MRSA. Ook lijkt veegerelateerde MRSA minder en minder ernstige infecties te geven. (Van de Sande-Bruinsma 2015, Wassenberg 2011, Meekelenkamp 2017)

De pathogenese verschilt per ziektebeeld. Een S. aureus-infectie leidt over het algemeen tot een pusproducerende ontsteking. Ongeveer 30% van de mensen is symptoomloos drager van meticillinegevoelige S. aureus, met name in de neus. Zo’n 0.2% van de Nederlandse bevolking draagt MRSA. (den Heijer 2013)

Infecties kunnen zowel endogeen als exogeen ontstaan. Bij endogene infecties kan dragerschap, met name bij beschadiging van de huid door trauma of invasieve ingrepen, aanleiding geven tot verschillende soorten (kleine of grote, oppervlakkige of diepe) infecties van de huid. Endogene infecties kunnen plaatselijk ontstaan door bijvoorbeeld wondjes of borststuwing. Endogene infecties worden onder andere gezien bij lacterende vrouwen, pasgeborenen, patiënten met diabetes, patiënten na chirurgie of immuungecompromitteerde patiënten. Exogene infecties worden veroorzaakt door besmetting met een S. aureus-stam van een extern reservoir. Een enkele keer breidt een infectie zich uit tot een bacteriëmie. Deze gaan gepaard met aanzienlijke sterfte. S. aureus-bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer een derde van de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere osteomyelitis, strooiabcessen en endocarditis als gevolg. Vaak is bij invasieve S. aureus-infecties de porte d’entrée niet te achterhalen.

Er is geen incubatieperiode te noemen. Men kan direct na besmetting een infectie ontwikkelen, maar men kan ook korte of langere tijd drager zijn voordat men klachten ontwikkelt. De duur van dragerschap is vrijwel nooit bekend.

S. aureus kan verschillende klinische ziektebeelden veroorzaken die tevens epidemische vormen kunnen aannemen. De ziektebeelden wisselen sterk. Men kan S. aureus-infecties onderverdelen in huidinfecties en invasieve infecties. Deze infecties ontstaan zowel onder de algemene bevolking (community acquired infecties) als in zorginstellingen (nosocomiale infecties).

Dragerschap

Bij dragerschap van meticillinegevoelige S. aureus of MRSA heeft men geen symptomen.

Huidinfecties

Onderstaande ziekteverschijnselen kunnen zowel bij een meticillinegevoelige S. aureus-infectie als bij een MRSA-infectie optreden.

Folliculitis

Een folliculitis is een oppervlakkige purulente ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving. Deze ontsteking uit zich klinisch als enkele rode, verheven, pijnlijke laesies rond een haarzakje. Er zijn geen algemene verschijnselen. Een enkele keer komt uitgebreide folliculitis voor in het baardgroeigebied (sycosis barbae).

Furunkel

Een furunkel (steenpuist) is een diepe ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving, dieper dan folliculitis. Dit type infectie komt voor op de behaarde huid (vooral op gezicht, nek, oksels en billen). De infectie begint als een pijnlijke puist, die zich snel ontwikkelt tot een warme, pijnlijke, verheven en geïndureerde laesie met een diameter van 1 tot 2 cm. In een later stadium verschijnt centraal een gelige punt. Deze puisten kunnen spontaan openbarsten en pus afscheiden, waarna genezing optreedt. Regelmatig komen satelliet (omringende) laesies voor en kunnen furunkels ontstaan op andere lokalisaties, vaak door zelfbesmetting. Meestal zijn er geen algemene ziekteverschijnselen, behalve bij uitgebreide furunculose. Men spreekt van furunculose bij meer dan 4 furunkels tegelijk of meer dan 4 furunkels per jaar.

Karbunkel

Een karbunkel (negenoog) is dieper gelegen dan een furunkel en is een verzameling van furunkels. Doorbraak naar diepere lagen en laterale verbreiding leidt tot evacuatieopeningen in de omgeving. Uiteindelijk ontstaat centraal een necrotische krater, welke geneest door granulatievorming. Meestal gaat de ontwikkeling van een karbunkel gepaard met koorts (eventueel piekend en met koude rillingen) en malaiseklachten.

Impetigo

Impetigo (krentenbaard) is een oppervlakkige, zich uitbreidende infectie van de huid. Deze infectie komt meestal voor op de blootgestelde huid (gezicht en benen) van kinderen. Ook streptokokken kunnen impetigo veroorzaken, dit is in ongeveer 10% van de gevallen aangetoond (zie LCI-richtlijn ‘Groep A-streptokokkeninfecties’).

Impetigo begint als een rode vlek, waar uiteindelijk blaarvorming optreedt met daarin een wittige vloeistof. Deze blaar barst snel open en laat dan een gelige dikke natte korst achter (diameter >1 cm) met daaromheen erytheem (roodheid). De meeste kinderen hebben meerdere laesies in verschillende stadia. De laesies genezen zonder littekenvorming. Er zijn meestal geen algemene ziekteverschijnselen, soms worden reactieve lymfeklieren gevonden. Impetigo kan voorkomen als secundaire infectie bij constitutioneel eczeem en bij een varicella zoster virus-infectie. Hierbij kunnen patiënten ernstig ziek zijn met hoge koorts.

Pemphigus neonatorum (staphylococcal scalded skin syndroom)

Pemphigus neonatorum is een zich sterk uitbreidende oppervlakkige huidinfectie bij neonaten en jonge kinderen. Bij dergelijke infecties komen verspreid over de huid met pus gevulde blaren en/of blaasjes voor. Onder invloed van S. aureus-exotoxinen laat de huid los. Dit kan aangetoond worden door licht te wrijven over de huid, het zogeheten teken van Nikolsky.

Hydradenitis suppurativa (acne inversa)

Hidradenitis suppurativa is een recidiverende pussende infectie van de apocriene zweetklieren. Het klinisch beeld lijkt op dat van acne conglobata. Deze infectie kan zich voordoen in de oksels, in het perineum of in het genitaal gebied. Het is een multifactoriële aandoening, waarbij secundair een bacteriële huidinfectie kan optreden. Naast stafylokokken worden vaak streptokokken, Proteus, E. coli en anaeroben aangetroffen; bij de helft van de patiënten wordt geen verwekker gekweekt.

Mastitis puerperalis

Een zwelling en stase in de borstklier predisponeren tot mastitis puerperalis. De ontsteking ontstaat meestal in de eerste twee tot drie weken na de bevalling en gaat gemakkelijk over tot abcedering.

Paronychia en panaritium

Paronychia is een infectie van de nagelwal, zich uitend in zwelling en roodheid van dit gebied. Panaritium is een infectie aan de buigzijde van de vinger. Panaritium kan zich zeer snel in de diepte uitbreiden en osteomyelitis, gewricht- en peesontstekingen veroorzaken.

Wondinfectie

Een door S. aureus geïnfecteerde chirurgische of traumatische wond is pijnlijk, wordt toenemend rood en gezwollen en vormt uiteindelijk pus. Bij chirurgische wonden is het van belang te bepalen hoe diep deze infectie is om adequate therapie in te kunnen stellen.

Cellulitis

Cellulitis is een zich plotseling uitbreidende infectie van de huid en het onderhuidse vet. Wondjes, ulcera en furunkels predisponeren tot het ontwikkelen van cellulitis. Binnen enkele dagen ontstaat rondom de laesie lokale pijn en roodheid, die snel intensiveert. Het gebied kan zeer uitgebreid in omvang zijn, is rood, warm en gezwollen. In tegenstelling tot erysipelas zijn de grenzen van de laesie niet verheven en niet scherp begrensd, hoewel het onderscheid tussen erysipelas en cellulitis lastig kan zijn (zie LCI-richtlijn ‘Groep A-streptokokkeninfecties’). Regionale lymfadenopathie is normaal, en bacteriëmie kan ontstaan. Ook kunnen zich lokaal abcessen ontwikkelen. Daarnaast hebben de patiënten koorts, malaise en vaak koude rillingen.

Invasieve infecties

Onderstaande ziekteverschijnselen kunnen zowel bij een meticillinegevoelige S. aureus-infectie als bij een MRSA-infectie optreden.

Bacteriëmie

Een S. aureus-bacteriëmie is een bloedbaaninfectie en ontstaat meestal secundair aan een lokale infectie met dit micro-organisme. De geïnfecteerde foci kan men verdelen in extravasculair (cellulitis, ulcera, brandwond, en dergelijke) en intravasculair (perifere of centraal veneuze katheter, intraveneus drugsgebruik). Het is van belang om in geval van een bacteriëmie endocarditis, een epiduraal abces en/of spondylodiscitis uit te sluiten. In 10 tot 20% van de gevallen kan geen oorzakelijke focus worden gevonden. Het algemeen klinisch beeld is dat van een plotseling zeer zieke patiënt met koude rillingen en snel stijgende temperatuur, maar dit is zeker niet altijd het geval. Vaak klaagt de patiënt over gewrichtspijnen. Indien behandeling met antibiotica niet tijdig wordt gestart, kunnen metastatische ontstekingshaarden en orgaanfalen ontstaan. Deze haarden kunnen in elk orgaan ontstaan, maar hebben een voorkeur voor de nieren, longen, lange pijpbeenderen (kinderen) en wervels (volwassenen), en kunnen gaan abcederen. Een S. aureus-bacteriëmie heeft een hoge letaliteit.

Endocarditis

Endocarditis is een ernstige infectie van één van de hartkleppen, die langdurig met intraveneuze antibiotica dient te worden behandeld, eventueel met hartklepvervanging. Bij een S. aureus-bacteriëmie moet een endocarditis worden uitgesloten. Klinisch kan men in 20 tot 50% van de gevallen huidlaesies aantreffen, zoals splinterbloedinkjes (nagels), petechiën (conjunctiva, extremiteiten) en tekenen van vasculitis (oslerknobbeltjes en janewaylaesies). Een S. aureus endocarditis kan fulminant verlopen, maar kan ook een endocarditis lenta-achtig beeld geven. Meestal is de endocarditis linkszijdig. In geval van intraveneus drugsgebruik moet men aan rechtszijdige endocarditis denken. Een dergelijke patiënt kan zich presenteren met een abcederende pneumonie.

Abcessen

Een abces (etterbuil) is een puscollectie in een niet eerder bestaande ruimte. S. aureus-abcessen ontstaan lokaal, secundair aan een (oppervlakkige) huid- of weke deleninfectie, of op afstand als gevolg van een bacteriëmie. Klinische symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van het abces. Niet adequaat of onbehandelde abcessen resulteren meestal in recidiverende bacteriëmieën.

Pneumonie

Stafylokokkenpneumonie kan ontstaan na een virale luchtweginfectie (meestal influenza) of ten gevolge van een bacteriëmie. Een stafylokokkenpneumonie heeft een abcederend beloop. Men moet bedacht zijn op een S. aureus-pneumonie (mogelijk als complicatie van een rechtszijdige endocarditis) bij intraveneus drugsgebruikers met een pneumonie die niet overgaat met standaardtherapie. Op de longfoto ziet men multipele consolidaties en/of een pleura-empyeem. Zeer zelden kan S. aureus, bij aanwezigheid van een specifieke virulentiefactor (PVL), necrotiserende pneumonieën geven bij gezonde jonge volwassenen.

Osteomyelitis

Osteomyelitis (botinfectie) kan na een bacteriëmie ontstaan of na een infectie ten gevolge van een lokaal trauma. Bij kinderen treedt osteomyelitis vooral op in de lange pijpbeenderen en begint gewoonlijk in de metafyse na een bacteriëmie. Bij volwassenen treedt osteomyelitis meestal op na een trauma of als diepe, postoperatieve wondinfectie na implantatie van kunstmaterialen. Hematogene uitzaaiing gaat bij volwassenen vooral naar de wervels. Klinisch heeft men meestal koorts en lokaal pijn, vooral bij palpatie (betasting) of belasting.

Septische artritis

Septische artritis is een purulente (etterende) ontsteking van meestal één gewricht. S. aureus-artritis ontstaat voornamelijk hematogeen of secundair na een ingreep in het gewricht. Klinisch ziet men een rood gezwollen en pijnlijk gewricht, met pijn bij palpatie en beweging, en koorts. Meest voorkomende aangedane gewrichten zijn: knie, heup, elleboog, schouder en interfalangeaal.

Toxinegemedieerde ziektebeelden

Toxische Shock Syndroom

Dit syndroom wordt gekenmerkt door hoge koorts, hypotensie, diffuus erythemateus exantheem met schilfering en vervelling (handpalmen en voetzolen) en verschijnselen van één of meer orgaansystemen: braken en diarree, conjunctivitis en faryngitis, hoofdpijn en verwardheid, en stoornissen in nier- en leverfuncties. Dit syndroom kwam rondom 1985 epidemisch voor, voornamelijk bij menstruerende vrouwen die nieuwe, sterk absorberende, tampons gebruikten. Daarnaast is het een syndroom dat wel eens bij kinderen voorkomt. Toxische Shock Syndroom wordt veroorzaakt door S. aureus-stammen die een specifiek exotoxine (TSST-1) produceren, dat verantwoordelijk is voor de shockverschijnselen.

Voedselintoxicaties

Stafylokokken kunnen enterotoxinen produceren die acute voedselintoxicaties kunnen veroorzaken. Voedselintoxicaties worden gekenmerkt door een acuut begin, braken, buikpijn en diarree. Ze zijn veelal kortdurend en geven zelden koorts. Voor meer informatie zie het LCI-draaiboek ‘Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen’.

De intacte huid en slijmvliezen vormen de belangrijkste weerstandsfactor tegen stafylokokkeninfecties. Hoewel men frequent gekoloniseerd is met stafylokokken en antistoffen tegen dit micro-organisme heeft, beschermen deze niet (antitoxische antistoffen tegen TSST-1 kunnen wel bescherming geven voor het toxische shock syndroom). De immuunrespons treedt voornamelijk op door ingestie en inactivatie van S. aureus door fagocyterende granulocyten. Dit heeft een pussende ontsteking tot gevolg.

De mens en voor veegerelateerde MRSA ook verschillende bedrijfsmatig gehouden diersoorten (varkens, vleeskalveren en vleeskuikens).

Direct contact via de handen is de belangrijkste besmettingsweg. Daarnaast kan verspreiding van stafylokokken plaatsvinden door de lucht (op huidschilfers, aerosolen) of via secundaire bronnen in de directe omgeving (kleding, beddengoed, speelgoed). Bij virale infecties van de bovenste luchtwegen neemt door niezen en hoesten de kans op verspreiding van S. aureus toe. (Bischoff 2006)

Tijdens hun periode van dragerschap kunnen alle dragers (incl. dieren) anderen besmetten.

Vanuit dragerschap (30% van de bevolking draagt S. aureus; 0.2% draagt MRSA (den Heijer 2013)) kunnen infecties ontstaan en dit kan leiden tot infecties bij anderen. Dit geldt zowel voor gevoelige als voor resistente S. aureus. Zolang dragerschap bestaat, is er kans op verhoogde besmettelijkheid voor de patiënt zelf (endogene infectie) en anderen (dragerschap en mogelijk infecties).

Mensen met geïnfecteerde huidlaesies verspreiden grotere aantallen S. aureus dan gezonde neusdragers. Sommige individuen ‘strooien’ huidschilfers met S. aureus in hun omgeving. Meestal hebben deze mensen een huidaandoening zoals eczeem, psoriasis of ichthyosis. Bij een uitbraak is het belangrijk naast personen met infecties ook dragers te identificeren. Ook individuen die perineumdrager zijn van S. aureus verspreiden gemiddeld grotere aantallen S. aureus dan personen die elders met S. aureus zijn gekoloniseerd.

In ziekenhuizen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan daarbuiten: er zijn veel patiënten met een potentiële ‘portes d’entrée’ (wonden, katheters en dergelijke) aanwezig en er zijn veel zorgcontacten.

Om een infectie te veroorzaken zijn grote aantallen bacteriën nodig. In aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal, zoals hechtingen en intravasculaire katheters, daalt de minimale infectiedosis echter sterk. Stolsels, of vermindering van lokale doorbloeding in wonden, hebben een soortgelijk effect. Stafylokokken zijn niet goed bestand tegen verhitting, maar wel tegen uitdroging en bevriezing, waardoor zij lang (enkele maanden) buiten hun natuurlijke gastheren in het milieu (bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof of inerte materialen) kunnen overleven en daarvandaan nieuwe gastheren bereiken.

Zie ook het Diagnostisch vademecum.

De diagnostiek van infecties berust op het kweken van de stafylokok. Naast de diagnostiek bij infecties wordt ook onderzoek gedaan naar dragerschap, bijvoorbeeld bij contactonderzoek of als screening voor opname in het ziekenhuis bij risicogroepen met een verhoogde kans op dragerschap van MRSA. Voor invasieve of therapieresistente infecties en bij het vermoeden van een MRSA-infectie wordt specifieke diagnostiek verricht door representatief materiaal in te sturen voor kweek naar het lokale medisch microbiologisch laboratorium. Bij voorkeur dient dit te geschieden op een moment dat de patiënt (nog) geen antibiotica gebruikt. Zie ook het ‘Vademecum aanvragen van diagnostiek door de GGD afdeling infectieziektebestrijding’.

Voor diagnostiek van MRSA-dragerschap zijn de te bemonsteren plaatsen op het lichaam, de timing van monstername en de laboratoriumprocedures vastgelegd in een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM).

Het Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening (IDS) van het RIVM voert de nationale MRSA-surveillance uit. Daartoe wordt van iedere patiënt of medewerker bij wie MRSA wordt aangetroffen één isolaat (per 365 dagen) naar het RIVM gestuurd voor de Type-Ned MRSA-database. In bijzondere situaties kan men, in overleg met IDS, meerdere isolaten van één patiënt laten typeren. Aan het onderzoek zijn voor de inzender geen kosten verbonden.

S. aureus-stammen verspreiden zich optimaal tussen mensen die dicht op elkaar leven, zoals in zorginstellingen en binnen het gezinsverband. Een verhoogd risico op het ontwikkelen van een infectie lopen bijvoorbeeld:

• personen die drager zijn van S. aureus;
• pasgeborenen en ouderen;
• patiënten met een influenzavirusinfectie;
• patiënten na chirurgie;
• patiënten met lichaamsvreemd materiaal zoals een heupprothese of fixateur externe;
• personen met huidaandoeningen zoals eczeem, psoriasis, verwondingen en brandwonden*;
• patiënten met een verminderde weerstand (diabetes mellitus, cystic fibrosis, chronisch nierinsufficiëntie, agammaglobulinemie, chronisch granulomateuze ziekte en leveraandoeningen)*;
• intraveneuze drugsgebruikers*;
• patiënten met een urinekatheter, intraveneuze katheter, hemodialyse, peritoneaal dialyse en shunts*;
• patiënten met een langdurige behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, chemotherapie)*.

* Deze personen lopen ook een verhoogde kans op dragerschap.

• pasgeborenen en ouderen;
• patiënten met een influenzavirusinfectie;
• immuungecompromitteerde patiënten;
• patiënten met diabetes mellitus type 1;
• patiënten die na een grote operatieve ingreep een S. aureus-infectie ontwikkelen;
• patiënten met chronische aandoeningen;
• patiënten met waterpokkeninfectie.

S. aureus

S. aureus-infecties komen wereldwijd voor. De hoogste incidentie wordt gevonden in situaties waar veel mensen zijn (crowding) en de persoonlijke hygiëne suboptimaal is.

MRSA

MRSA komt vooral voor in landen met een relatief hoog antibioticagebruik en waar een minder intensief ’search and destroy MRSA-beleid’ wordt gevoerd. In Amerika zijn tot meer dan 50% van de klinische S. aureus-isolaten meticillineresistent. (Weiner 2016) Het percentage MRSA onder de invasieve S. aureus-isolaten in Europa varieert van 1,2% in Nederland en Noorwegen, 1,3% in IJsland en 2,0% in Denemarken, tot meer dan 25% in Cyprus, Griekenland, Hongarije, Italië, Malta, Portugal, Slowakije en Spanje en zelfs meer dan 50% in Roemenië. (EARS-Net data 2016)

S. aureus

Impetigo kan met name epidemisch voorkomen, vooral onder kinderen op kinderdagverblijven of scholen en vaak rond de zomerperiode (warm weer). Ook andere vormen van huidinfecties met S. aureus kunnen epidemisch voorkomen in situaties waar veel huidcontact en het krijgen van laesies samen voorkomen, zoals bij contactsporten. Voorbeelden zijn judo, rugby, voetbal en worstelen. Verder is S. aureus een van de meest voorkomende verwekkers van ziekenhuisinfecties, met name van (postoperatieve) wondinfecties.

MRSA

De prevalentie van MRSA bij invasieve S. aureus-infecties in Nederlandse ziekenhuizen is circa 1,2%. (EARS-Net data 2016) De prevalentie van MRSA-dragers in verpleeghuizen was in 2015 op basis van data uit SNIV-registraties 0.4%. (SNIV) Volgens het onderzoek van den Heijer et al. is 0,2% van de algemene bevolking MRSA-drager (den Heijer 2013) Het percentage dragerschap onder bepaalde risicogroepen kan hiervan afwijken. Zo blijkt uit een aantal onderzoeken het percentage MRSA dragerschap onder patiënten uit buitenlandse ziekenhuizen 3 tot 5%, onder asielzoekers 10% en onder varkenshouders 63% te zijn. (Kaiser 2004, Ravensbergen 2017, van Cleef 2014)

Geen.

Het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen kan de kans op het oplopen van dragerschap van (resistente) micro-organismen verkleinen. De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV) beschrijven de algemene voorzorgsmaatregelen die in alle gevallen door de zorgverlener moeten worden toegepast met betrekking tot handhygiëne, kleding en gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij (wond)verzorging. Zie hiervoor tabel 1 in de paragraaf 'Maatregelen MRSA' en bijlage 4 van deze richtlijn.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Meldingsplicht

S. aureus-dragerschap of -infectie is niet meldingsplichtig. Als zich in een instelling waar kwetsbare personen verblijven meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij een S. aureus-infectie voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid.

In geval van een cluster (twee of meer gevallen) met S. aureus-infecties, en afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld of de aanwezigheid van eventueel recidiverende infecties, kan bron- en contactonderzoek (BCO) worden uitgevoerd volgens het ringprincipe.  Eerst dient een epidemiologische link aannemelijk gemaakt te worden. Vervolgens dient men de directe contacten (bijvoorbeeld huisgenoten, crèche, klas, sportteam) van de indexpatiënt te onderzoeken op het hebben van S. aureus-infecties of -dragerschap, en zo nodig te behandelen. Epidemiologische gegevens (bijvoorbeeld eerste ziektedag), kweken en typeringen kunnen clustering aantonen en de mogelijke bron en verspreidingspatronen aanwijzen. Indien een gemeenschappelijke (omgevings-)bron wordt vermoed, zoals hars of gedeelde handdoeken, kan deze mogelijk bemonsterd worden om besmetting aan te tonen. Het opsporen en behandelen van (de bron(nen) en zijn) geïnfecteerde contacten is meestal voldoende om een S. aureus-epidemie te bestrijden.

Bij één patiënt met een S. aureus-infectie wordt alleen de betrokken patiënt behandeld, zo nodig in overleg met de arts-microbioloog of infectioloog. Bij patiënten met een S. aureus-infectie moeten in alle gevallen de algemene voorzorgsmaatregelen toegepast worden zoals beschreven door de WIP en het LCHV met betrekking tot hygiëne, kleding, en gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij (wond)verzorging. Zie hiervoor bijlage 4 van deze richtlijn. Overige maatregelen hoeven niet genomen te worden, tenzij verspreiding van S. aureus-infecties is aangetoond. Contacten met verschijnselen van een S. aureus-infectie dienen te worden behandeld.

Kinderen met impetigo mogen in principe een school of kinderdagverblijf bezoeken. In uitzonderingsgevallen kan de GGD adviseren om in een schoolklas of in een groep van een kinderdagverblijf waar meerdere kinderen impetigo hebben, óf wanneer een kind uitgebreide laesies heeft, de kinderen/het kind pas toe te laten als de aandoening wordt behandeld met antibiotica of als de blaasjes zijn ingedroogd. Ingedroogde blaasjes zijn niet besmettelijk.

Meldingsplicht

MRSA-infectie (clusters buiten het ziekenhuis) is een meldingsplichtige ziekte groep C.

Meldingsplicht van een cluster van MRSA-infecties buiten het ziekenhuis geldt wanneer er sprake is van 2 of meer personen met een door het laboratorium bevestigde MRSA-infectie bij wie:

• klinische verschijnselen aanwezig zijn, bijvoorbeeld een abces of luchtweginfectie, én
• de infectie buiten het ziekenhuis is ontstaan, én
• er aanwijzingen zijn voor een onderlinge besmetting of besmetting vanuit een gemeenschappelijk bron.

MRSA-dragerschap is niet meldingsplichtig, evenals MRSA-infecties die ontstaan zijn in het ziekenhuis. Echter, wanneer het een beroepsmatig opgelopen infectie is, dient deze als beroepsziekte gemeld te worden (zie hieronder bij ‘Melden als beroepsziekte’).

Uitbraken van MRSA in instellingen/zorgorganisaties kunnen gemeld worden bij het Signaleringsoverleg Ziekenhuisinfecties/Antimicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR). De meldingscriteria zijn te vinden op de website van de NVMM.

Het microbiologisch laboratorium en het Centrum voor Infectieziektenonderzoek, Diagnostiek en Screening (IDS) van het RIVM kan worden ingeschakeld ter typering van gekweekte stammen.

Zie ook bijlage 1A en 1B voor bron- en contactonderzoek bij MRSA en bijlage 2 voor een voorbeeld vragenlijst t.b.v. BCO.

Enkel geval van dragerschap of infectie

In overleg met een arts-microbioloog, infectioloog, GGD en/of deskundige infectiepreventie wordt bepaald of bron- en contactonderzoek rondom een MRSA-patiënt noodzakelijk is (bijvoorbeeld als er kans is op introductie van MRSA in een ziekenhuis of zorginstelling). Bij een enkel geval van MRSA-infectie of -dragerschap waarbij de indexpatiënt thuis verpleegd wordt en er onbeschermd contact is geweest, worden de zorgverleners die verpleging en/of lichamelijke verzorging van patiënten als taak hebben in kaart gebracht en gekweekt. De te bemonsteren plaatsen op het lichaam worden beschreven in de richtlijn van de NVMM. Overleg met een deskundige infectiepreventie of arts-microbioloog over de aan te leveren kweken. Tevens dient BCO plaats te vinden indien huisgenoten* en mantelzorgers van de indexpatiënt in de gezondheidszorg werkzaam zijn, zelf als patiënt regelmatig het ziekenhuis bezoeken of bijvoorbeeld verblijven op of werkzaam zijn op een medische dagopvang. De eerste ring wordt bepaald op basis van een risicoschatting door een arts-microbioloog, infectioloog, GGD en/of deskundige infectiepreventie. In de anamnese dient aandacht besteed te worden aan mogelijk andere gevallen in de omgeving van de patiënt, mogelijke verspreiding naar andere zorgcontacten (bij thuiszorg) en aan de mogelijke bron van de MRSA. De uitvoering hiervan en verantwoordelijkheid hiervoor is afhankelijk van de situatie waar de MRSA-infectie of het -dragerschap zich voordoet.

De hoofdbehandelaar van een MRSA-positieve patiënt informeert andere zorgverleners indien een MRSA-positieve patiënt een ziekenhuis of zorginstelling bezoekt, of thuiszorg ontvangt.

Het beleid bij individuele gevallen van MRSA in zorginstellingen wordt vormgegeven in de WIP-richtlijnen voor ziekenhuizen en zorginstellingen. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan ligt bij de instelling zelf.

* De huisgenoten kan men definiëren als personen die in hetzelfde huis als de indexpersoon verblijven en gemeenschappelijk gebruik maken van slaapkamer, badkamer, woonkamer en/of keuken.

Cluster van dragerschap

Het is geen doel om gezonde dragers die niet (regelmatig) gebruik maken van zorg, op te sporen. Echter, bij personen in zorgsituaties (inclusief thuiszorg) kan het verstandig zijn om toch BCO te initiëren. Voorbeelden zijn wanneer meerdere MRSA-dragers zich in één zorginstelling bevinden, meerdere MRSA-dragers gelieerd zijn aan één zorgorganisatie waarbinnen zorg aan kwetsbare personen wordt verleend (inclusief thuiszorg), meerdere MRSA-dragers gelieerd zijn aan één zorgverlener of indien een andere gemeenschappelijke bron wordt vermoed. Hierover kan overlegd worden met de arts-microbioloog, GGD en/of deskundige infectiepreventie.

Meldingsplichtig cluster van infecties

Bij een meldingsplichtig cluster (2 of meer gevallen, epidemiologisch en/of genetisch aan elkaar gelinkt) van MRSA-infecties buiten het ziekenhuis dient BCO plaats te vinden volgens het ringprincipe.

In tabel 1 is een samenvatting te vinden van de te nemen maatregelen. De maatregelen m.b.t. de beheersing van de verspreiding voor patiënten met een infectie of dragerschap van MRSA zijn gelijk, evenals de maatregelen voor PVL-positieve en –negatieve stammen. Daarom zal in het vervolg van deze paragraaf geen onderscheid gemaakt worden tussen infectie en dragerschap; of PVL-positiviteit en –negativiteit.

Bij patiënten met een MRSA-infectie of -dragerschap moeten zorgverleners in alle gevallen de algemene voorzorgsmaatregelen toepassen zoals beschreven door de WIP en het LCHV met betrekking tot hygiëne, kleding en gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij (wond)verzorging. Zie hiervoor bijlage 4 van deze richtlijn. MRSA kan vooral effectief overgedragen worden bij intensief contact zoals bij ontkleden, lichamelijk onderzoek, slijmvliescontact en contact met uitscheidingsproducten zoals bij wondverzorging en hulp bij toiletgang. Draag bij handelingen waarbij kans is op contact met lichaamsvloeistoffen zoals bij (wond-)verzorging, maar ook bij werkzaamheden op de kamer waarbij intensief contact is met de omgeving en/of materialen zoals de schoonmaak en het afhalen van het bed, persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, wegwerpschort met lange mouwen en een chirurgisch mondneusmasker). Zie hiervoor bijlage 4 van deze richtlijn. Bij gedeelde materialen (zoals een tillift) dienen spat- en contactoppervlakten gereinigd en gedesinfecteerd te worden volgens de standaardmethoden (richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg). Bij minder intensief contact (geen zorg aan het lichaam van de patiënt) volstaan de algemene voorzorgsmaatregelen.

Contacten (van MRSA-positieve personen) met verschijnselen van een MRSA-infectie dienen te worden getest en zo nodig te worden behandeld.

Mantelzorgers

Mantelzorgers en vrijwilligers die tevens werkzaam zijn als zorgverlener in de zorg, moeten de werkzaamheden op dezelfde wijze uitvoeren zoals beschreven in bovenstaande paragraaf.

Zie hiervoor ook bij S. aureus. Wering is bij een MRSA-infectie of -dragerschap niet van toepassing. Indien een MRSA-infectie of -dragerschap is aangetoond bij kinderen of cliënten van bijvoorbeeld een medisch kinder(dag)verblijf of een hospice of wanneer hier iemand met een MRSA-infectie of -dragerschap geplaatst wordt, is in bijlage 3 een checklist te vinden ter ondersteuning.

Zie paragraaf Behandeling, S. aureus-dragerschap.

S. aureus infectie

Impetigo

• gebruik van antiseptica en desinfectantia wordt niet aanbevolen in verband met gebrek aan bewijs voor effectiviteit;
• medicamenteuze behandeling leidt sneller tot genezing en vermindert het risico op besmetting sneller, zie hiervoor de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties M68 en de SWAB-richtlijn.

Oppervlakkige, gelokaliseerde infecties (niet impetigo) zonder koorts

• goede (hand)hygiëne;
• goede wondverzorging;
• lichaamsvreemd materiaal, indien van toepassing en indien mogelijk, verwijderen.

Uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of invasieve infecties

• lokale of systemische antibiotische therapie.

Purulente laesies

• (chirurgische) incisie en drainage.

Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in pus, of zijn daarin onwerkzaam. In verband met de frequente penicillineresistentie (circa 80%) komt in de eerste plaats een penicillinaseresistente penicilline, zoals flucloxacilline, in aanmerking. Bij overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige te worden geraadpleegd voor het instellen van adequate therapie.

Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (Toxische Shock Syndroom) wordt geadviseerd clindamycine toe te voegen om in een vroeg stadium de toxineproductie te blokkeren.

S. aureus-dragerschap

Dragerschap van S. aureus komt dermate veel voor dat eradicatie hiervan slechts in uitzonderlijke situaties moet worden nagestreefd. Neusdragerschap van S. aureus is op te heffen door korte behandelingen met antimicrobiële neuszalf (mupirocine 2% 3 dd voor 5 dagen). Deze zogenaamde eradicatiebehandeling is succesvol om infecties te voorkomen bij dialysepatiënten en preoperatief. Daarnaast kan profylaxe, zoals mupirocine of fusidinezuur in combinatie met desinfecterende zeep (chloorhexidine), zinvol zijn voor patiënten met huidinfecties, zoals furunculose. In deze situatie treden relatief vaak recidieven op na behandeling. Hierbij kan hernieuwde besmetting vanuit huisgenoten een rol spelen. Ook kan een systemische behandeling aangewezen zijn.

Eradicatiebehandeling heeft een grotere kans op falen als huidlaesies of lichaamsvreemd materiaal aanwezig zijn. Aanbeveling is eerst de laesies te behandelen en eradicatiebehandeling in te stellen wanneer de laesies zijn gesloten of het lichaamsvreemde materiaal is verwijderd. Men moet altijd beducht zijn op rekolonisatie met S. aureus. Daarom is het raadzaam de dragerschapstatus na enkele weken te controleren en zo nodig opnieuw te behandelen. Verder is het zinvol verzorgend personeel, dat aangetoond bron is van een S. aureus-epidemie, een eradicatiebehandeling te geven, bijvoorbeeld mupirocine in combinatie met desinfecterende zeep. Ook voor personeel geldt dat het de voorkeur verdient een eradicatietherapie pas te starten als eventuele huidaandoeningen zoals eczeem rustig zijn, omdat eradicatie van S. aureus dan een grotere kans op succes heeft.

De behandeling van dragerschap kan bijzonder complex zijn en daarom is bij falen van de initiële therapie overleg met een deskundige (arts-microbioloog, internist-infectioloog) aangewezen voor de vervolgbehandeling.

MRSA-infectie

Behandeling in overleg met arts-microbioloog. Zie voor behandeling van MRSA de richtlijn ‘Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII. Herziening SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers’, 2012, gepubliceerd door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).

MRSA dragerschap

Zie voor indicatiestelling en behandeling van MRSA de richtlijn ‘Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII. Herziening SWAB-richtlijn Behandeling MRSA-dragers’, 2012, gepubliceerd door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Eradicatiebehandeling van MRSA geschiedt door de behandelaar in overleg met een arts-microbioloog of infectioloog. Ook bij patiënten met een hoog risico op MRSA-dragerschap is het bij ernstige infecties van belang om met de arts-microbioloog of infectioloog te overleggen. Het kan immers noodzakelijk zijn voor een andere empirische therapie te kiezen. In toenemende mate zijn er gespecialiseerde poliklinieken voor het behandelen van MRSA. Vooral bij complexe gevallen is een dergelijke polikliniek aan te bevelen.

Het advies in de bovengenoemde SWAB-richtlijn is om voorafgaand aan een eerste behandeling huisgenoten van de index te kweken op eventueel MRSA-dragerschap. In Nederlandse studies is transmissie van een MRSA-index naar huisgenoten in 21% (Knox 2015) tot 47% (Mollema 2010) van de gevallen opgetreden en dragerschap bij huisgenoten is geassocieerd met falende eradicatiebehandeling. (Ammerlaan 2011)

Bij personen die beroepsmatig contact hebben met levende varkens, vleeskalveren en vleeskuikens en daardoor persisterende blootstelling hebben, is een dragerschapsbehandeling niet zinvol, omdat het geen blijvend effect oplevert. Indien er toch een eradicatiebehandeling noodzakelijk is (bijvoorbeeld voor bepaalde chirurgische ingrepen), dan wordt een tijdelijk verbod op uitvoeren van werkzaamheden met de genoemde diersoorten, gecombineerd met een eradicatiebehandeling, geadviseerd.