LCI-richtlijn BRMO | Onderbouwing
Bijlage bij LCI-richtlijn BRMO | zie Versiebeheer onderaan de pagina.
Knelpuntenanalyse
Voor de LCI-richtlijn BRMO heeft het Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding GGD Regio Utrecht een knelpuntenanalyse uitgevoerd en drie uitgangsvragen geformuleerd.
Uitgangsvraag 1
Wanneer is er een indicatie voor bron-en contactonderzoek in de extramurale setting?
Methode
Om deze vraag te beantwoorden, heeft de werkgroep gezocht naar de effectiviteit van bron- en (met name) contactonderzoek bij carbapenemaseproducerende Enterobacterales (CPE), omdat voor dit bijzonder resistente micro-organisme (BRMO) een meldplicht geldt. De werkgroep heeft hiervoor een literatuursearch gedaan in Pubmed, van januari 2009 tot en met december 2023 (de afgelopen 15 jaar).
Literatuur over deze onderwerpen is geïdentificeerd door het combineren van onderstaande zoektermen.
|
|
Er is gezocht op meerdere typen artikelen: gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), klinische studies, observationele studies, reviews (ook voor snowballing) en case studies, en gefilterd op studies die zijn verricht bij mensen. Dit gaf aanvankelijk 264 resultaten, waarvan grotendeels intramuraalgerichte studies of dierstudies (ondanks het filter op menselijke studies). Geëxcludeerd werden daarom de termen ‘hospital*’, ‘clinic*’en ‘anim*’. Aanvullend is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en protocollen. Hierbij is gekeken naar omringende landen, landen met een vergelijkbaar zorgsysteem, landen met transparante en goed onderbouwde richtlijnen, landen met een grote invloed op internationaal infectieziektenbeleid en landen met min of meer vergelijkbare bijzonder resistent micro-organisme (BRMO-)prevalentie.
Daarnaast heeft de werkgroep kennisgenomen van relevante nationale richtlijnen.
Als laatste heeft de werkgroep voor haar overwegingen gebruik gemaakt van algemene pathofysiologische kennis en ervaring (expert opinion). Hierbij was er consensus over overwegingen en aanbevelingen.
Resultaten
De systematische literatuursearch resulteerde in 36 hits. Geen van deze studies gaf antwoord op de vraag: achttien studies betroffen toch een intramurale setting, vijf studies gingen over de behandeling, vijf studies waren beschrijvende epidemiologie studies niet relevant voor de onderzoeksvraag, vier studies betroffen diagnostiek en drie betroffen overige zaken, zoals CPE-overdracht via voedsel. De geselecteerde internationale protocollen en richtlijnen zijn afkomstig uit de landen: België, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Denemarken, Zweden en de Verenigde Staten. Hiernaast werden de herziene SRI-richtlijnen Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) geïncludeerd als bron.
Samenvatting literatuur en overwegingen
Indicatie bronopsporing extramuraal
Voor de surveillance is het van belang te weten waar de CPE/BRMO mogelijk is opgelopen. Het gaat er dan om of dit een zorginstelling in Nederland is, een zorginstelling in het buitenland of dat de bron onbekend is, maar vermoedelijk in Nederland ligt. Indien er sprake is van een bron in een zorginstelling in Nederland, dan dient de GGD de instelling zo spoedig mogelijk te informeren. Dit om een eventuele uitbraak snel te kunnen signaleren en te adviseren over adequate maatregelen. Indien de bron een zorginstelling in het buitenland betreft, kan de LCI het National Focal Point van het desbetreffende land waarschuwen, zodat volgens het aldaar geldende protocol gehandeld kan worden. Indien er geen evidente bron is – ook niet in het buitenland – dan kan dat betekenen dat de patiënt/cliënt de bacterie in Nederland heeft opgelopen. Indien dit veelvuldig gebeurt, dan kan dit duiden op een toename van dragerschap van CPE in de algehele populatie.
Brononderzoek wordt niet besproken in de Belgische, Franse, Deense, Zweedse, Engelse en Duitse documenten. De Verenigde Staten vragen zorggebruik in de afgelopen 30 dagen uit (CDC 2024).
In de werkgroep is consensus bereikt dat bij een CPE bronopsporing te allen tijde geïndiceerd is. Belangrijk onderscheid is hierbij of de bron in Nederland ligt of niet.
Indicatie contactonderzoek extramuraal
De Verenigde Staten testen huisgenoten van CPE-dragers/geïnfecteerden als zij zorg ontvangen (CDC 2024). Zweden doet alleen contactonderzoek buiten de zorg bij penicilline-resistente pneumokok (PRP)-uitbraken op scholen (SLF 2023). Extramuraal contactonderzoek wordt niet besproken in de Belgische, Franse, Zweedse, Engelse en Duitse documenten.
Transmissie van CPE is beschreven in de huishoudelijke kring (Marimuthu 2021, van Hattem 2016, Jamal 2021). In de extramurale setting zijn er echter geen consequenties (handelingsperspectieven) verbonden aan contactonderzoek. Als de huisgenoot in de zorg werkt, geldt dat de uiteindelijke transmissiekans naar een patiënt van de zorgmedewerker klein is als diegene in de werksetting de algemene voorzorgsmaatregelen adequaat hanteert (WHO 2017). Daarom is er wat de werkgroep betreft geen algemene indicatie voor contactonderzoek, ook niet als het contact in de zorg werkt.
Een uitzondering geldt voor huisgenoten die binnen 12 maanden na de laatste positieve test van een index met CPE (infectie of dragerschap) worden opgenomen in een zorginstelling, omdat transmissie binnen een zorginstelling voorkomen moet worden. Bestaande intramurale richtlijnen schrijven voor om zorggebruik in het buitenland in het afgelopen jaar uit te vragen bij patiënten die worden opgenomen. In analogie daarvan adviseert de werkgroep dat, als een huisgenoot binnen 12 maanden na de laatste positieve test van een index met CPE (infectie of dragerschap) wordt opgenomen in een zorginstelling, deze huisgenoot dit meldt bij de zorginstelling. Zo kunnen zij tijdens of voorafgaand aan de opname getest worden op CPE en kan de instelling passende maatregelen nemen tot de uitslag bekend is.
Medisch kinderdagverblijven en (medische) dagbestedingen vormen een categorie tussen intra- en extramuraal. In sommige instellingen verblijven kwetsbare personen op locatie, daarnaast worden in sommige gevallen medische handelingen verricht. Echter is in het landelijke BRMO-platform d.d. 19 september 2023 besloten dat het niet-proportioneel is om CPE-positieve cliënten standaard te weren totdat zij negatief verklaard zijn. In plaats daarvan is ‘advies op maat’ geïndiceerd, waarbij de GGD samen met de organisatie kan nadenken over de mogelijkheden. De LCI kan hierin waar nodig adviseren.
Aanbeveling
Bij een CPE is het advies om te allen tijde bronopsporing te doen. Belangrijk onderscheid is hierbij of de bron in Nederland ligt of niet. Indien de bron een zorginstelling in het buitenland betreft, kan de LCI het National Focal Point van het desbetreffende land waarschuwen, zodat volgens het aldaar geldende protocol gehandeld kan worden.
In de extramurale setting is het advies om geen contactonderzoek te doen. Als een huisgenoot binnen 12 maanden na de laatste positieve test van een index met CPE (infectie of dragerschap) wordt opgenomen in een zorginstelling, is het dringende advies dat de huisgenoot dit meldt bij de zorginstelling.
Medisch kinderdagverblijven en (medische) dagbestedingen vormen een tussencategorie, waarbij ‘advies op maat’ geïndiceerd is.
NB Adviezen over hoe te handelen in ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en voorzieningen voor kleinschalige woonvormen waar een specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar is, en wijkverpleging, staan beschreven in de SRI-richtlijnen Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in ziekenhuizen en Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in de langdurige zorg.
Literatuur
- CDC Interim Guidance for a Public Health Response to Contain Novel or Targeted Multidrug-resistant Organisms (MDROs). 2024. Beschikbaar via: https://www.cdc.gov/healthcare-associated-infections/php/preventing-mdros/mdro-containment-strategy.html
- Jamal AJ, Faheem A, Farooqi L, et al. Household Transmission of Carbapenemase-producing Enterobacterales in Ontario, Canada. Clin Infect Dis. 2021;73(11):e4607-e4615. doi:10.1093/cid/ciaa1295
- Marimuthu K, Mo Y, Ling ML, et al. Household transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: a prospective cohort study. J Antimicrob Chemother. 2021;76(5):1299-1302. doi:10.1093/jac/dkaa561
- SRI-richtlijn Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in de langdurige zorg. In ontwikkeling.
- SRI-richtlijn Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in ziekenhuizen. Beschikbaar via: https://www.sri-richtlijnen.nl/brmo
- van Hattem JM, Arcilla MS, Bootsma MC, et al. Prolonged carriage and potential onward transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Dutch travelers. Future Microbiol. 2016;11:857-864. doi:10.2217/fmb.16.18
- WHO Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. 2017. Beschikbaar via: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550178. Geraadpleegd op: 19-02-2024
Uitgangsvraag 2
In extramurale setting is de GGD verantwoordelijk voor bronopsporing en contactonderzoek. Wat valt onder de taken van de GGD?
Methode
De werkgroep is van mening dat de vraag wat onder de taken van de GGD valt, zich niet laat vangen door een systematische zoekopdracht in de literatuur.
Wel is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen en protocollen. Hierbij is gekeken naar omringende landen, landen met een vergelijkbaar zorgsysteem, landen met transparante en goed onderbouwde richtlijnen, landen met een grote invloed op internationaal infectieziektebeleid en landen met min of meer vergelijkbare BRMO-prevalentie.
Daarnaast heeft de werkgroep relevante nationale richtlijnen geraadpleegd.
Als laatste heeft de werkgroep voor haar overwegingen gebruik gemaakt van algemene pathofysiologische kennis en ervaring (expert opinion). Hierbij was er consensus over overwegingen en aanbevelingen.
Resultaten
De geselecteerde internationale protocollen en richtlijnen zijn afkomstig uit de landen: België, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Denemarken, Zweden en de Verenigde Staten. Hiernaast werden de herziene SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO geïncludeerd als bron.
Samenvatting literatuur en overwegingen
Taken GGD bij bronopsporing
Zie vraag 1 voor uitgebreide overwegingen over de indicatie van brononderzoek.
De werkgroep is van mening dat de GGD altijd de bron na zou moeten gaan. Hierbij wordt gekeken naar opname in een zorginstelling in Nederland of het buitenland en naar contact met een bekende CPE-drager. Zie de paragraaf Maatregelen in de richtlijn voor de specifieke vragen die de GGD moet beantwoorden.
Taken GGD bij contactonderzoek
Zie vraag 1 voor uitgebreide overwegingen over de indicatie van contactonderzoek.
De werkgroep adviseert dat, indien de patiënt/cliënt de afgelopen 12 maanden in een zorginstelling heeft verbleven of thans verblijft, de GGD de zorginstelling over de gevonden CPE informeert. Voor contactonderzoek bij patiënten opgenomen in een instelling verwijst de werkgroep naar de SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO. Contactonderzoek in een zorginstelling is de verantwoordelijkheid van de instelling zelf.
De werkgroep is van mening dat bij uitbraken de GGD kan worden ingeschakeld voor een ondersteunende rol bij het voorkomen van verdere verspreiding van infecties of dragerschap. Dit betreft met name advisering over hygiënemaatregelen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Ook kan de GGD meedenken over het opschalen van het contactonderzoek.
Volgens de werkgroep is het in de extramurale setting de taak van de GGD om huisgenoten van indexen te informeren dat zij bij opname in een zorginstelling tot 12 maanden na de laatste positieve test van de index melden dat zij contact van een index met CPE (infectie of dragerschap) zijn.
Aanbeveling
De GGD gaat altijd de bron na, ongeacht de setting (dus zowel intra- als extramuraal). Indien de patiënt/cliënt de afgelopen 12 maanden in een zorginstelling heeft verbleven of thans verblijft, informeert de GGD de zorginstelling over de gevonden CPE.
In de extramurale setting adviseert de GGD aan huisgenoten om bij opname in een zorginstelling te melden dat zij contact van een persoon met CPE zijn.
Contactonderzoek in een zorginstelling is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder zelf. Zie ook de paragrafen in de richtlijn over arbeidsomstandigheden. Ontbreekt binnen een zorginstelling de juiste deskundigheid, dan kan de zorginstelling deze deskundigheid extern inhuren of de GGD om advies vragen.
Literatuur
- SRI-richtlijn Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in de langdurige zorg. In ontwikkeling.
- SRI-richtlijn Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in ziekenhuizen. Beschikbaar via: https://www.sri-richtlijnen.nl/brmo
Uitgangsvraag 3
Aanvullende maatregelen bij CPE: Voor de partner gelden geen bijzondere maatregelen naast de algemene voorzorgsmaatregelen. Zijn er situaties waarin het wel zinvol kan zijn om bijzondere maatregelen uit te voeren en welke maatregelen zijn dit? Bijvoorbeeld indien de partner in de zorg met kwetsbare patiënten werkt.
Methode
Om de vraag te beantwoorden werd in de literatuur gezocht naar artikelen over uitbraken en transmissie van CPE buiten het ziekenhuis. Een literatuursearch is gedaan in Pubmed van 2009 tot en met 2023 (de afgelopen 15 jaar).
Literatuur over deze onderwerpen is geïdentificeerd door het combineren van onderstaande zoektermen:
|
|
Daarnaast heeft werkgroep relevante nationale richtlijnen geraadpleegd.
Als laatste heeft de werkgroep voor haar overwegingen gebruik gemaakt van algemene pathofysiologische kennis en ervaring (expert opinion). Hierbij was er consensus over overwegingen en aanbevelingen.
Resultaten
De systematische literatuursearch resulteerde in vijf hits. Op basis van titel- en abstractscreening kon geen studie worden geselecteerd die antwoord gaf op de vraagstelling (drie artikelen betroffen toch een intramurale setting), een ging over transmissie van CPE via voedsel, en een betrof met name de veterinaire setting. De geselecteerde internationale protocollen en richtlijnen zijn afkomstig uit de landen: België, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Denemarken, Zweden en de Verenigde Staten. Hiernaast werden de herziene SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO en richtlijnen van de WHO geïncludeerd als bron.
Samenvatting literatuur en overwegingen
Door dragerschap in de populatie is het vrijwel onmogelijk om CPE te eradiceren uit de bevolking (Blaak 2021), mede omdat er geen eradicatiebehandeling beschikbaar is. Daarmee zijn er geen consequenties (handelingsperspectieven) verbonden aan het vinden van dragerschap. Gezien eradicatie geen doel is en dragerschap maanden tot soms jaren kan duren (Campos-Madueno 2023), zouden eventuele maatregelen (waaronder veelvuldig kweken op dragerschap) langdurig geïmplementeerd dienen te worden. Dit vindt de werkgroep disproportioneel ten opzichte van de gezondheidswinst op populatieniveau, zeker omdat de bijzonder resistente varianten van bacteriën niet méér pathogeen zijn dan de niet-bijzonder resistente varianten, waarvoor ook geen verdere maatregelen gelden.
De werkgroep is daarom van mening dat contactonderzoek binnen huishoudens in geen enkel geval geïndiceerd is.
De Verenigde Staten overweegt screening bij huisgenoten die in de zorg werken (CDC 2022). Zweden doet alleen contactonderzoek buiten de zorg bij uitbraken met penicillineresistente pneumococcen op scholen (SLF 2023). Extramuraal contactonderzoek wordt niet besproken in de Belgische, Franse, Zweedse, Engelse en Duitse documenten.
Voor zorgpersoneel geldt dat wanneer zij de reguliere maatregelen adequaat hanteren in hun werksetting, de transmissiekans klein is (WHO 2017). Daarmee vindt de werkgroep maatregelen voor huisgenoten die zorgpersoneel zijn niet nodig, behoudens de algemene voorzorgsmaatregelen op het werk.
Wel is er transmissie beschreven binnen het gezin (Marimuthu 2021, van Hattem 2016, Jamal 2021), wat betekent dat huisgenoten van een index met CPE die worden opgenomen in een zorginstelling in potentie een uitbraak met CPE kunnen initiëren. Daarom adviseert de werkgroep dat huisgenoten van een index met een CPE-infectie of -dragerschap tot 12 maanden na de laatste positieve test van de index dit melden bij een opname in een zorginstelling, zodat er getest kan worden en passende maatregelen kunnen worden geïmplementeerd.
De werkgroep heeft overwogen om het advies te geven om (kwetsbare) huisgenoten standaard te laten testen, maar dit geeft slechts een momentopname waarbij zij ofwel de CPE inmiddels geklaard kunnen hebben (bij een positieve test), ofwel alsnog later gekoloniseerd zijn door de CPE (bij een negatieve test). Dit betekent dat er ongeacht de uitslag een indicatie is om alsnog te testen bij opname bij een instelling. Daarom vindt de werkgroep het niet zinvol om kwetsbare huisgenoten te testen.
Aanbeveling
Contactonderzoek binnen huishoudens is niet geïndiceerd. Voor zorgpersoneel geldt dat wanneer zij de algemene voorzorgsmaatregelen adequaat hanteren in hun werksetting, de transmissiekans klein is. Wel worden huisgenoten van indexen met een CPE-infectie of -dragerschap tot 12 maanden na de laatste positieve test van de index geadviseerd dit te melden bij een opname in een zorginstelling.
Literatuur
- Blaak H, Kemper MA, de Man H, van Leuken JPG, Schijven JF, van Passel MWJ, Schmitt H, Maria de Roda Husman A. Nationwide surveillance reveals frequent detection of carbapenemase-producing Enterobacterales in Dutch municipal wastewater. Science of The Total Environment. 2021; 776. doi.org/10.1016/j.scitotenv.2021.145925.
- Campos-Madueno EI, Moradi M, Eddoubaji Y, et al. Intestinal colonization with multidrug-resistant Enterobacterales: screening, epidemiology, clinical impact, and strategies to decolonize carriers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2023;42(3):229-254. doi:10.1007/s10096-023-04548-2.
- CDC Interim Guidance for a Public Health Response to Contain Novel or Targeted Multidrug-resistant Organisms (MDROs). 2024. Beschikbaar via: https://www.cdc.gov/healthcare-associated-infections/php/preventing-mdros/mdro-containment-strategy.html. Beschikbaar via: https://www.cdc.gov/hai/pdfs/mdro-guides/Health-Response-Contain-MDRO-508.pdf. Geraadpleegd op 19-02-2024
- Jamal AJ, Faheem A, Farooqi L, et al. Household Transmission of Carbapenemase-producing Enterobacterales in Ontario, Canada. Clin Infect Dis. 2021;73(11):e4607-e4615. doi:10.1093/cid/ciaa1295.
- Marimuthu K, Mo Y, Ling ML, et al. Household transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: a prospective cohort study. J Antimicrob Chemother. 2021;76(5):1299-1302. doi:10.1093/jac/dkaa561.
- SRI-richtlijn Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in de langdurige zorg. In ontwikkeling.
- SRI-richtlijn Infectiepreventie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in ziekenhuizen. Beschikbaar via: https://www.sri-richtlijnen.nl/brmo
- van Hattem JM, Arcilla MS, Bootsma MC, et al. Prolonged carriage and potential onward transmission of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Dutch travelers. Future Microbiol. 2016;11:857-864. doi:10.2217/fmb.16.18.
- WHO Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. 2017. Beschikbaar via: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550178. Geraadpleegd op 19-02-2024
Versiebeheer
- 10 januari 2025: publicatie onderbouwingsbijlage. Vastgesteld door LOI op 17 december 2024.