Salmonellose Richtlijn

In deze richtlijn worden salmonellosen besproken die niet worden veroorzaakt door:

• Salmonella typhi (zie richtlijn Buiktyfus); of
• Salmonella paratyphi (zie richtlijn Paratyfus).
   

De overige leden van het genus Salmonella zullen worden aangeduid als ‘non-typhoidale Salmonellae’. Hiervoor is gekozen, omdat S. typhi en S. paratyphi een tyfeuze ziekte (algemene infectie met bacteriëmie) veroorzaken en non-typhoidale Salmonellae meestal een gastro-enteritis veroorzaken. Ondanks deze grove indeling zijn er enkele uitzonderingen. Soms verloopt een infectie met S. typhi of als een gastro-enteritis, en omgekeerd kunnen infecties met non-typhoidale Salmonellae tot een typheus ziektebeeld leiden. Salmonella komt zeer veel voor bij landbouwhuisdieren en hun producten en is daardoor een frequente oorzaak van voedselgerelateerde gastro-intestinale infecties. 

Salmonella is een genus van de familie Enterobacteriaceae. Het is een facultatief anaerobe gramnegatieve staaf die geen sporen vormt. Salmonella kan worden onderverdeeld in ruim 2400 serotypen op grond van verschillen in de O- en H-antigenen. De nomenclatuur van de leden van het genus Salmonella is ingewikkeld en de ontwikkeling van DNA-typeringsmethoden heeft recent tot een revisie van de naamgeving geleid. Alle voor de mens pathogene Salmonella-serotypen kunnen worden beschouwd als serotypen van S. enterica. De naamgeving zou dan ook bijvoorbeeld S. enterica serotype typhimurium moeten zijn, afgekort tot S. typhimurium. (Brenn00) De serotypen worden vaak aangeduid door plaats of bron van eerste isolatie: een naam die bijvoorbeeld is afgeleid van de gastdiersoort (S. typhimurium bij muisachtigen) of de plaats of omgeving van herkomst (S. Panama, S. Manchester). In Nederland zijn S. typhimurium en S. enteritidis de meest frequent voorkomende serotypen. (Duij02, Pelt04)

Het maagzuur inactiveert het merendeel van de bacteriën, maar sommige voedingsmiddelen kunnen als buffer optreden waardoor de barrièrefunctie gedeeltelijk teniet wordt gedaan. Na het passeren van de maag worden ze in de dunne en dikke darm opgenomen door zowel enterocyten als M-cellen, gespecialiseerde cellen van de darmwand die contact hebben met zowel de darminhoud als cellen van het immuunsysteem. Vanuit daar vindt verspreiding plaats naar lymfoid weefsel in de darmwand en incidenteel via de bloedbaan naar andere organen. De mucosa van zowel de dunne als de dikke darm wordt geïnvadeerd door neutrofiele granulo-cyten. Gastro-intestinale verschijnselen worden veroorzaakt door zowel de invasie van enterocyten als toxische producten die worden uitgescheiden door de geïnfiltreerde granulocyten. Een eventuele rol van enterotoxinen is vooralsnog onduidelijk. (Mill00)

6 tot 72 uur, gemiddeld 24 tot 48 uur. In zeldzame gevallen tot meer dan 7 dagen. (Chin00, Mill00)

Infecties met non-typhoidale Salmonella-species veroorzaken een gastro-enteritis die bij het begin van de symptomen klinisch niet te onderscheiden is van gastro-enteritis door andere verwekkers. Buikkrampen, misselijkheid, braken en diarree beginnen 6 tot 72 uur na inname van besmet voedsel of water.
Macroscopisch kan er bloed en slijm bij de ontlasting te zien zijn. Naast de gastro-intestinale klachten kunnen koorts, hoofdpijn en spierpijn optreden.

De gastro-intestinale verschijnselen duren 3 tot 7 dagen en gaan meestal vanzelf over, de koorts verdwijnt meestal binnen 72 uur. Bij risicogroepen zoals zuigelingen en ouderen kan aanhoudende diarree leiden tot dehydratie en kan een ziekenhuisopname noodzakelijk zijn. 

In een klein gedeelte (< 5%) van de gevallen van infectie met non-typhoïdale Salmonella-species treedt een bacteriëmie op. Bij sommige serotypen zoals S. Dublin (in Nederland vaak bij runderen en soms bij varkens) en S. choleraesuis (al jaren niet meer voorkomend in Nederland) komt dit relatief vaak voor. Uitbreiding naar de bloedbaan kan leiden tot endocarditis, mycotische aneurysmata, infectie van vaatprotheses, septische artritis, osteomyelitis, meningitis en urologische infecties. Daarnaast ontwikkelt 6 tot 30% van de patiënten met een Salmonella-infectie gewrichtsklachten. (Hill03) 

Salmonella kan intracellulair overleven in macrofagen. Dit speelt mogelijk een rol bij de hematogene verspreiding van de infectie. Er is slechts weinig bekend over de relatieve rol van cellulaire en humorale respons bij de afweer tegen Salmonella. (Mill00) Omdat herinfectie kan voorkomen, wordt aangenomen dat een infectie met een non-typhoidale Salmonella geen of slechts beperkte kruisbescherming biedt tegen infectie met andere serotypen.

Een groot aantal huisdieren en wilde dieren waaronder kippen, varkens, runderen, knaagdieren en reptielen kunnen chronisch drager zijn van Salmonella. Kippen en eenden kunnen Salmonella enteritidis transovarieel overdragen op 1-7% van hun eieren. Ongeveer 8% van de Nederlandse leghennen is besmet met S. enteritidis. (Pelt04) Ongeveer 0,03% van den eieren is besmet. Ondanks dit lage besmettingspercentage is door de grote hoeveelheid eieren die er geconsumeerd wordt, ei de belangrijkste bron voor salmonellose. Daarnaast wordt Salmonella uitgescheiden door patiënten in de acute en vroege herstelfase van de ziekte. (Mill00)

Ongeveer 85% van de Salmonella-infecties treedt op door het nuttigen van besmet voedsel zoals onvoldoende verhitte eieren, rauwe vleesproducten en heel incidenteel door (voorgesneden) rauwe groenten en fruit.(Staat van de zoönosen over 2013, 2014). Het percentage Nederlandse eieren dat Salmonella bevat is ongeveer 0,03%, voor kip(producten) bedroeg dat in 2013 3.5%. De hoeveelheid die geconsumeerd wordt, de bereiding en mate van verhitting spelen een belangrijke rol. Varkens- en runderproducten zoals filet-americain, ossenworst en carpaccio, hoewel laag besmet (ongeveer 1%), worden rauw geconsumeerd en zijn regelmatig aanleiding voor uitbraken. Door inadequate hygiënische maatregelen bij de voedselbereiding kunnen nagenoeg alle voedingsmiddelen worden gekruiscontamineerd met Salmonella. Daarnaast vindt soms transmissie plaats via huisdieren (onder andere reptielen, vogels) en water. Directe overdracht van mens op mens speelt slechts een zeer kleine rol. Voor 2013 wordt, vergelijkbaar met de jaren daaraan voorafgaande, geschat dat 22% van de salmonellose gevallen veroorzaakt wordt door onvoldoende verhitte eieren, 22% afkomstig is van varkens, 13% van rund, 13% van kip, 6% van andere producten zoals kruiden en 1.5% door contact met reptielen. Afhankelijk van het sero- of faagtype wordt minstens 10% van alle Salmonella-infecties in het buitenland opgelopen (Staat van de zoönosen over 2013, 2014).

De besmetting van een product waarvan dat niet verwacht wordt kan een enorme uitbraak veroorzaken zoals met gerookte zalm in 2012 met S. Thompson waardoor het aantal salmonellosegevallen in dat jaar verdubbelde.

Vanaf het begin tot eind van de symptomatische periode. De uitscheidingsduur bij volwassenen varieert van enkele dagen tot weken. Bij zeer jonge kinderen (<1 jaar) kan de uitscheiding tot 6 maanden oplopen. Het is niet duidelijk of er een effect is van antibiotische therapie op de uitscheidingsduur en besmettelijkheid. Chronisch dragerschap komt afhankelijk van het serotype voor bij <1% van de volwassenen tot 5% van de kinderen onder de leeftijd van 5 jaar.

De kans op klachten is gerelateerd aan de hoeveelheid ingenomen bacteriën. Daarnaast is de infectieuze dosis bij levensmiddelen sterk afhankelijk van het type levensmiddel. Vooral bij het nuttigen van vet voedsel (bijvoorbeeld chocolade) zijn slechts 10¹-10² bacteriën nodig om ziekteverschijnselen te veroorzaken. Bij normale hygiënische maatregelen speelt directe overdracht van mens op mens slechts een zeer kleine rol.

Directe diagnostiek

Bij gastro-enteritis-klachten is diagnostiek op feces aangewezen. Hierbij kan of een PCR of een kweek verricht worden. Indien eerst een PCR gedaan wordt, wordt er bij een positief resultaat alsnog een kweek ingezet. De kweek dient om een gevoeligheidsbepaling en (sero)typering te kunnen verrichten. Bij een verdenking van een gedissemineerde infectie is het van belang om bloedkweken en materiaal van de verdachte locaties zoals abcesvocht, gewrichtspunctaat, botbiopten of liquor af te nemen voor kweek.

Salmonella spp groeien op standaard kweekmedia, maar voor feceskweek worden speciale platen gebruikt om de groei van andere darmflora te remmen en kolonies van Salmonella een herkenbaar uiterlijk te geven. Verdachte stammen kunnen worden geïdentificeerd tot speciesniveau door middel van Maldi-TOF, maar gezien de voor de mens pathogene Salmonella-soorten serovars van S. enterica subspecies enterica zijn, is verdere serotypering noodzakelijk. De meeste laboratoria serotyperen door middel van een beperkt aantal antistoffen tegen de O- en H-antigenen en het Vi-antigeen, waarmee het mogelijk is om Salmonella Typhi, Paratyphi A/B/C, Enteritidis, Typhimurium en Choleraesuis met redelijke zekerheid te onderscheiden van andere serovars. Het is van belang dat deze uitslagen snel bekend zijn, omdat ziekte door S. Typhi en Paratyphi A/B/C meldingsplichtig (categorie B2) is. Ook moeten laboratoria in het geval van S. Typhi maatregelen nemen om besmetting van medewerkers te voorkomen. Verdere serotypering wordt door het referentielaboratorium (RIVM) gedaan (zie hieronder).

Indirecte diagnostiek

N.v.t.

Het RIVM verricht in het kader van bron- en contactonderzoek serotypering volgens het Kauffman-White-schema en van enkele frequent voorkomende serotypen multiple-locus variable tandem repeat analysis (MLVA) typering. Voor analyse van uitbraken wordt whole genome sequencing (WGS) ingezet om verwantschappen tussen isolaten ondubbelzinnig aan te tonen of uit te sluiten.

N.v.t.

De kans om een infectie met Salmonella op te lopen is verhoogd in geval van:

• verminderde maagzuursecretie (bij zuigelingen, pernicieuze anemie, antacida, H2-blokkers, protonpompremmers, na maagoperaties);
• verstoring normale darmflora (antibioticumgebruik, darmchirurgie);
• immuungecompromitteerde patiënten (onder meer patiënten met hiv, corticosteroïdegebruik, lymphoproliferatieve ziekten of diabetes);
• neonaten.

Een verhoogde kans op een ernstig beloop (bacteriëmie) is aanwezig bij:

• patiënten ouder dan 50 jaar;
• kinderen jonger dan 3 maanden;
• immuno-incompetente patiënten (onder meer patiënten met hiv, corticosteroidegebruik, lymphoproliferatieve ziekten of diabetes);
• patiënten met vaatwandafwijkingen (onder meer aandoeningen van hartkleppen, vaat-prothesen, schistosomiasis);
• patiënten met anatomische afwijkingen van gal- of urinewegen (onder meer stenen, schistosomiasis);
• patiënten met een maligniteit;
• patiënten met systemische lupus erythematosus. (Hohm01, Mill00)

Gastro-enteritis door non-typhoidale Salmonella is endemisch in de gehele wereld.

Het aantal gastro-enteritisgevallen door Salmonella werd in 2011 geschat op 37.000 met naar schatting 1100 ziekenhuisopnames en 35 sterftegevallen (Bouwknegt, 2013). De ziektelast in termen van kosten worden voor 2011 geschat op 24 miljoen euro (Mangen, 2012).

In het grootste gedeelte van de gevallen wordt geen diagnostiek uitgevoerd. In Nederland zijn de meest geïsoleerde serotypen S. enteritidis (meestal geassocieerd met ei) en S. typhimurium (meestal geassocieerd met varkensvlees en rundvlees. (Dui02, Pel04, Staat van de zoönosen over 2013, 2014. Het aantal gerapporteerde gevallen vertoont een piek bij 0- tot 5-jarigen en loopt op bij personen boven de 75 jaar. De afgelopen 15 jaar is er een geleidelijke afname in het aantal laboratoriumbevestigde gevallen van Salmonella, met name bij kinderen van 0 tot 4 jaar. (Pel03, Pel04) Parallel hieraan heeft een verschuiving van de dominante serotypen plaatsgevonden. Tussen 1987 en 1994 is het aantal infecties met S. enteritidis epidemisch toegenomen terwijl het aandeel van S. typhimurium is afgenomen. (Dui02, Pel04)  Na de eeuwwisseling is, net als elders in Europa, een monofasische variant van S. typhimurium zeer sterk opgekomen en in 2013 belangrijker geworden dan de reguliere vorm; daarmee is S. typhimurium weer de meest voorkomende serovar (Staat van de zoönosen over 2013, 2014).

Er is geen vaccin tegen non-typhoidale Salmonella. 

• Voorlichting over hygiënische procedures aan personen die voedsel bereiden en personen die werken op (ziekenhuis)afdelingen waar patiënten met een verhoogd risico op infectie worden verpleegd (bijvoorbeeld op een intensive care afdeling);
• goed verhitten van levensmiddelen met een relatief hoge kans op besmetting door Salmonella: kip, eieren, vlees;
• handen wassen na contact met huisdieren (reptielen zoals schildpadden, slangen, hagedissen) en dieren op de kinderboerderij;
• voorlichting over hygiëne aan reizigers;
• reductie van Salmonella-besmetting van levensmiddelen door maatregelen in landbouw en voedselproductie.

Salmonella-bacteriën worden effectief gedood door alcohol 70% en natriumhypochloriet 0,025% (250 ppm).
Schoonmaak, reiniging en desinfectie via Conform de richtlijn standaardmethoden.

Salmonellose is een meldingsplichtige ziekte groep B2 indien 2 of meer personen besmet zijn, waarbij anamnestisch een verband bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of vocht. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Bij een diarree-uitbraak in een instelling moet volgens artikel 26 van de Wet publieke gezondheid de GGD worden ingeschakeld (zie ook het LCI-draaiboek ‘Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen).

Voor meldingsplicht bij salmonellosen veroorzaakt door S. typhi, zie de LCI-richtlijn buiktyfus. Voor meldingsplicht bij salmonellosen veroorzaakt door S. paratyphi, zie de LCI-richtlijn paratyfus.

De GGD coördineert de samenwerking met andere instanties zoals de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA).

De NVWA voert toezicht uit op exploitanten van levensmiddelenbedrijven alsook overige professionele voedselbereiders is in die hoedanigheid bevoegd om nader onderzoek (inspectie, bemonstering en labonderzoek van verdacht voedsel) uit te voeren bij de voedselbereider. Afstemming met de NVWA over onderzoek bij uitbraken van voedselvergiftiging en -infectie vindt plaats via het Expertisecentrum voedselvergiftiging (24/7 bereikbaar (T: 088-2233032 / E: expertisecentrumVV@nvwa.nl).

Als er sprake is van meldingsplicht (zie 10.1) of na individuele inschatting coördineert de GGD de bronopsporing. Indien voedsel als de bron wordt beschouwd is het van belang snel te handelen omdat voedselresten anders mogelijk reeds zijn weggegooid. In geval van vermoedelijk voedselgerelateerde infectie, wordt geadviseerd om de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in te schakelen voor nader onderzoek naar de verdachte voedselbron. Ook in geval van verdenking van zoönotische risico's (contactoverdraagbare zoönosen) kan de NVWA worden ingeschakeld.

Contactonderzoek vindt alleen plaats als er sprake is van een cluster van infecties of een vermoedelijke gemeenschappelijke bron en wordt gecoördineerd door de GGD.

Aangezien de kans op transmissie van mens op mens bij normale hygiëne zeer klein is, zullen geen extra maatregelen hoeven te worden getroffen bij het optreden van een Salmonella-infectie buiten ziekenhuizen. Om het risico op transmissie binnen een ziekenhuis of instelling te verkleinen zijn de standaard hygiënische maatregelen voldoende, mits goed nageleefd.

Werk

Patiënten die werkzaam zijn in de gezondheidszorg of levensmiddelensector dienen te worden uitgesloten van handelingen die risico vormen voor overdracht van Salmonella zolang ze symptomen hebben.  Als de symptomen verdwenen zijn kan bij uitzonderingsgevallen door de lokale bedrijfsarts worden besloten om over te gaan tot aanvullende maatregelen bij werkhervatting.

Voor personen die betrokken zijn bij de verwerking en/of bereiding van levensmiddelen dient rekening te worden gehouden met de geldende levensmiddelenwetgeving die van toepassing is op personen werkzaam in een levensmiddelenbedrijf. Het betreft hier Verordening (EG) nr. 852/2004 inzake levensmiddelenhygiëne, die door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) wordt gehanteerd bij het uitvoeren van haar toezicht op levensmiddelenbedrijven alsook overige professionele voedselbereiders. De wettelijke eisen in deze verordening omvatten de algemene hygiënevoorschriften op het gebied van levensmiddelen vastgesteld voor exploitanten van levensmiddelenbedrijven. Hierin wordt bepaald dat “personen die lijden aan of drager zijn van een ziekte die via voedsel kan worden overgedragen, (…) geen levensmiddelen mogen hanteren of, in welke hoedanigheid ook, ruimten mogen betreden waar levensmiddelen worden gehanteerd, indien er kans bestaat op rechtstreekse en onrechtstreekse verontreiniging. Wanneer dergelijke personen in de voedselbereiding werken, dienen zij hun ziekte of de symptomen en indien mogelijk de oorzaken ervan onmiddellijk kenbaar te maken aan de exploitant van het levensmiddelenbedrijf”. Personeel dat gaat werken in de levensmiddelensector wordt tegenwoordig niet meer standaard gescreend op infectie met Salmonella.

[Arbo]: Personen met gastro-enteritisklachten (zie 2.4 o.a. diarree) die betrokken zijn bij de bereiding, verpakking of behandeling van eet- en drinkwaren en/of verplegend personeel dienen de eerst verantwoordelijke van de afdeling hiervan direct op de hoogte te stellen. Deze kan hierop actie ondernemen, de voorkeur heeft een tijdelijke tewerkstelling elders in de instelling. Werknemers dienen bij indiensttreding hierover te worden geïnformeerd.

Een werkverbod waarmee de werknemer niet instemt is moeilijk te verwezenlijken, maar kan in uiterste nood uitgevaardigd worden door de burgemeester van de betreffende gemeente.

Klachtenvrij personeel kan overal tewerkgesteld worden, tenzij bij fecesonderzoek een positieve feceskweek wordt gevonden op Salmonella typhi of Salmonella paratyphi B. Medewerkers in de verpleging en keukenpersoneel kunnen na het doormaken van gastro-enteritisklachten altijd na informeren van en/of overleg met de leidinggevende of bedrijfsarts en goede voorlichting weer de eigen werkzaamheden hervatten (zie LCI-Draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselinfecties).

Werkhervatting na klinisch herstel is mogelijk op voorwaarde dat voorlichting, hygiënisch werken en toezicht hierop gewaarborgd is. (LCI-Draaiboek Uitbraken van gastro-enteritis en voedselinfecties).
 

School/kinderdagverblijf

Bij een bewezen infectie met non-typhoidale Salmonella is wering niet zinvol.

Geen.

De SWAB stelt in de nieuwste richtlijn Acute diarree 2014 dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat het gebruik van antibiotica de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen bij gezonde kinderen en volwassenen met milde diarree ten gevolge van een non-tyfeuze Salmonella infectie gunstig beïnvloeden (Onw12). Ook het feces dragerschap wordt niet geëlimineerd. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat antibiotische therapie, inclusief die met chinolonen, feces dragerschap prolongeert, de relapse frequentie doet toenemen en de kans op resistentieontwikkeling tijdens behandeling vergroot  (Onw12). Het gebruik van antibiotica bij ongecompliceerde, door non-tyfeuze Salmonella veroorzaakte acute infectieuze diarree wordt door de SWAB dus afgeraden. 

Therapie bij gastro-enteritis veroorzaakt door een non-tyfeuze Salmonella bestaat uit het bestrijden van vocht- en mineralenverlies. Bij ernstig gedehydreerde patiënten, extra-intestinale manifestaties, septische patiënten en een verhoogd risico op complicaties (zie Risicogroepen) moeten wel antibiotica worden gegeven. Kortdurende (≤ 7 dagen) therapie lijkt te volstaan (zie SWAB). Bij sommige patiënten kunnen invasieve infecties met non-tyfeuze Salmonella een terugkerend probleem vormen.