Pneumokokkenziekte Richtlijn

De Streptococcus pneumoniae (pneumokok) is een grampositieve diplokok die regelmatig de bovenste luchtwegen van mensen koloniseert zonder ziekte te veroorzaken (asymptomatisch dragerschap) [1, 2]. Met name na recente acquisitie van een nieuw serotype of bij virale infecties van de luchtwegen (bijvoorbeeld influenza, RSV) of bij een verzwakte afweer kan de pneumokok een luchtweginfectie veroorzaken (otitis, sinusitis, pneumonie) of een invasieve infectie (invasieve pneumonie, sepsis, meningitis). Sommige serotypen zijn meer invasief dan anderen.

Pathogene pneumokokken zijn vrijwel altijd omhuld door een polysacharidekapsel. Op basis van de samenstelling van het kapsel worden meer dan negentig verschillende serotypen onderscheiden [3, 4]. Slechts een kwart van de serotypen veroorzaakt meer dan 80% van alle invasieve infecties.

S. pneumoniae behoort tot de commensale flora van de bovenste luchtwegen van de mens. Dragerschap kan overgaan in ziekte wanneer de afweer verzwakt, of als de bacterie uitgroeit na recente acquisitie van een nieuw serotype of tijdens een virale luchtweginfectie. Jonge kinderen met immature afweer, ouderen, personen met (functionele) asplenie en immuungecompromitteerde personen zijn het meest vatbaar voor pneumokokkenziekte.

De belangrijkste virulentiefactor van de pneumokok is het polysacharidekapsel. Niet-gekapselde pneumokokken zijn weinig pathogeen [5]. Het kapsel hindert fagocytose door granulocyten en macrofagen. De serotypen die verschillen in kapselcompositie en dikte van het kapsel, verschillen onderling in resistentie tegen fagocytose, in complementremming en in invasieve kenmerken. Er zijn daardoor verschillen tussen serotypen in pathogeniciteit, morbiditeit en mortaliteit, maar ook in de duur van dragerschap [1].

Lokale infectie

Kolonisatie van het luchtwegepitheel is mogelijk omdat de bacterie de natuurlijke barrières van mucus en lysozymen kan ontwijken en zich vervolgens bindt aan luchtwegepitheel of een biofilm vormt. Bij lokale verspreiding van de pneumokok kan dit leiden tot otitis media (vooral bij kinderen), sinusitis en pneumonie. De lokale verspreiding wordt mede bepaald door de mate van bacteriële adhesie aan luchtwegepitheel, bacteriële replicatie, excretie van bacteriële toxines en de inflammatoire respons. Ook de compositie van het lokale microbioom, inclusief al dan niet aanwezige virale luchtweginfecties, bepalen mede het gedrag van pneumokokken.

Invasieve infectie

De kans op een invasieve pneumokokkeninfectie na kolonisatie is onder andere serotype-afhankelijk [1, 2]. De serotypen 6A, 6B, 19F, 23F, die kinderen veel bij zich dragen, zijn weinig invasief. Andere serotypen zoals 1 of 7F zijn meer invasief en worden weinig aangetroffen in dragerschap bij deze groep [1, 6]. De serotypen die in het verleden de meeste invasieve infecties veroorzaakten bij kinderen zijn opgenomen in de huidige 10- en 13-valente conjugaatvaccins [7, 8].

Een invasieve infectie ontstaat wanneer een pneumokok via de luchtwegepitheelcel de bloedcirculatie bereikt en zich vermenigvuldigt en verspreidt. Pneumolysine, een bacterieel cytotoxine dat gastheercellen lyseert en tight junctions losmaakt, speelt hierbij een belangrijke rol [6]. Eenmaal in de bloedbaan bemoeilijkt het polysacharidenkapsel opsonisatie en daarmee dus fagocytose. De milt is een belangrijk orgaan voor het verwijderen van ongeopsoniseerde pneumokokken die in de bloedbaan zijn terechtgekomen.

Vanwege het frequent voorkomen van asymptomatische kolonisatie spreekt men niet van een incubatieperiode.

Ziektebeelden veroorzaakt door S. pneumoniae zijn in twee hoofdgroepen te onderscheiden, namelijk niet-invasieve (respiratoire) ziektebeelden en invasieve ziektebeelden.

Niet-invasieve respiratoire ziektebeelden

Otitis media en sinusitis

Deze ziektebeelden treden meestal op na recente besmetting door een nieuw serotype, tijdens of na een virale luchtweginfectie of bij een verminderde afweer. Otitis media is het meest voorkomende ziektebeeld door pneumokokken en komt vooral voor bij jonge kinderen. Sinusitis wordt meer gezien bij oudere kinderen en volwassenen. Driekwart van de kinderen maakt voor het derde levensjaar minstens één otitis media ziekte-episode door waarvan in 10-55% van de gevallen S. pneumoniae de verwekker is (Mandell 2015, Pink Book [9]).

Niet-invasieve pneumokokkenpneumonie

Wanneer de bacterie wordt geaspireerd kan deze in de alveolaire ruimte terechtkomen en zich daar vermenigvuldigen. Dit gebeurt vooral bij ouderen en na een virale luchtweginfectie (Mandell 2015, Brachmann 2009). Een pneumonie zonder bacteriëmie of empyeem wordt als niet-invasief beschouwd.

Bij volwassenen is pneumokokkenpneumonie de meest voorkomende klinische presentatie van een pneumokokkeninfectie (Pink Book). Symptomen ontstaan vaak acuut - soms binnen enkele uren - en bestaan uit hoge koorts (39-41°C), soms met koude rillingen, productieve hoest (mogelijk met bloedbijmenging), benauwdheid, pijn bij het ademhalen, tachypnoe, hypoxemie, hartkloppingen en algehele malaise (Pink Book, Mandell 2015).

De case fatality rate van pneumokokkenpneumonie bij alle leeftijdsgroepen bedraagt ongeveer 5-7% (Pink Book). De case fatality rate varieert met de leeftijd, onderliggend lijden en het serotype. Bij jonge kinderen is de case fatality rate na een pneumonie na tijdig starten met antibiotica laag; bij ouderen (>65 jaar) is deze hoog en kan oplopen met de leeftijd tot 40% [10] (Pink Book).

In geval van een afwijkende thoraxfoto met een pneumoniebeeld wordt de S. pneumoniae het meest als verwekker geïdentificeerd [11]. Bij ongeveer 40% van de patiënten met een bacteriële pneumonie wordt röntgenologisch ophoping van pleuravocht geconstateerd. In 5-10% van de gevallen van pleuravochtophoping ontstaat pleura-empyeem. De case fatality rate bij pleura-empyeem is 4-20%, afhankelijk van de leeftijd, de klinische toestand van de patiënt en de aanwezigheid van comorbiditeit [12, 13].

Invasieve ziektebeelden

Bij invasie in bloed (bacteriëmie) of andere steriele ruimten als liquor of gewrichten, spreekt men van invasieve pneumokokkenziekte. Het ziektebeeld van invasieve pneumokokkenziekte (IPD) verschilt sterk met de leeftijd: bij kinderen <5 jaar komen meningitis en sepsis het meest voor (70-75% van alle IPD), bij ouderen komt invasieve pneumokokkenpneumonie het meest voor (80-85% van alle IPD), bij ouderen betreft slechts 10% van de IPD gevallen een pneumokokkenmeningitis [14]. De case fatality rate en kans op restverschijnselen verschillen per invasief ziektebeeld en per leeftijdsgroep, met een overall case fatality rate (alle leeftijden) van ~15% [14]. De case fatality rate van invasieve pneumokokkenziekte neemt daarnaast ook toe bij een verstoorde afweer; van circa 10% bij gezonde volwassenen tot >25% na stamceltransplantatie [15].

Invasieve ziektebeelden komen meestal geïsoleerd voor, maar in instellingen zijn soms ook clusters beschreven [16].

Invasieve pneumokokkenpneumonie

Het meest voorkomend van alle invasieve pneumokokkenziekte is de invasieve pneumonie. Bij ouderen die zijn opgenomen met een pneumokokkenpneumonie heeft 20-30% een positieve bloedkweek. Echter, bloedkweken worden niet altijd nodig geacht voor de diagnostiek en behandeling. Het blijkt dat de ernst van ziekte tussen invasieve- en niet invasieve pneumonie weinig verschilt bij volwassenen die wegens pneumonie in het ziekenhuis zijn opgenomen[17]. Complicaties van een pneumokokkenpneumonie zijn onder meer empyeem, pericarditis en respiratoir falen [18]. Er lijkt een verhoogde cardiovasculaire mortaliteit bij ouderen in de eerste jaren na het doormaken van een pneumonie [19].

Pneumokokkenmeningitis

In Westerse landen wordt een bacteriële meningitis in ongeveer de helft van de gevallen veroorzaakt door pneumokokken. Pneumokokkenmeningitis kan optreden wanneer de bloed-liquorbarrière wordt doorbroken bij een bacteriëmie of na een schedeltrauma met een open verbinding tussen de nasofarynx en de subarachnoïdale ruimte. Niet-traumatische meningitis treedt vooral bij jonge kinderen (<2 jaar) en ouderen. Bij volwassenen heeft een kwart van de patiënten met een pneumokokkenmeningitis tevens een pneumokokkenpneumonie [20]. De case fatality rate van pneumokokkenmeningitis is hoger dan meningitis veroorzaakt door andere verwekkers en varieert van 16 tot 37%, mede afhankelijk van het serotype en leeftijd [14, 21] (Mandell 2015, Pink Book). Neurologische restverschijnselen treden frequent op (30 tot 52% van de overlevende patiënten) en bestaan onder meer uit gehoorverlies, focale neurologische uitval en cognitieve stoornissen [22].

Pneumokokkensepsis

Sepsis met verspreiding van pneumokokken in de bloedbaan is een zeer ernstige invasieve pneumokokkeninfectie. Het begin kan zeer aspecifiek zijn met een zeer divers scala van symptomen waaronder koorts of juist een te lage temperatuur, koude rillingen, tachypneu, tachycardie, veranderd bewustzijn, verwardheid of sufheid en circulatoire problemen zoals hypotensie leidend tot septische shock en multi-orgaanfalen [23, 24]. De case fatality rate van pneumokokkensepsis is ~25%, maar kan oplopen tot wel 70% bij bepaalde (risico)groepen als ouderen en personen met (functionele) asplenie (Pink Book) [14, 23-25].

Overige ziektebeelden

• Conjunctivitis (bindvliesontsteking)
• Endocarditis
• Mastoïditis
• Osteomyelitis
• Peritonitis
• Pleura-empyeem
• Septische artritis

De natuurlijke immuniteit wordt in de loop van het leven opgebouwd en bestaat onder meer uit CD4/Th17 T-cellen die onafhankelijk van het serotype rijpen met de leeftijd. Met name na een infectie komen ook serotype-specifieke antistoffen op die beschermen tegen ziekte door het betreffende serotype, maar niet tegen de andere serotypen (Rijkers 2016 [26]). De relatie tussen dragerschap en het ontwikkelen van natuurlijke immuniteit is onduidelijk.

De mens is het belangrijkste reservoir van pneumokokken[22]. Vrijwel iedereen maakt vroeg in het leven één of meerdere periodes van pneumokokkenkolonisatie door [2]. Asymptomatisch dragerschap van pneumokokken start vrij snel na de geboorte. Zuigelingen dragen de bacterie gedurende enige weken tot een paar maanden na besmetting. De ecologische niche voor pneumokokken is met name de nasofarynx bij jonge kinderen. In westerse landen neemt de prevalentie van dragerschap snel toe in de tweede helft van het 1e levensjaar. Deze kan oplopen tot 90% met een puntprevalentie rond de leeftijd van 1-3 jaar en neemt na de leeftijd van 5 jaar weer af [1, 27-29]. Dragerschapsduur en dichtheid verminderen met de leeftijd en zijn langer bij jonge kinderen (~43 dagen) ten opzichte van oudere kinderen (~25 dagen). Dit varieert overigens per serotype [30].

Kinderen zijn de belangrijkste verspreiders van pneumokokken in de populatie. Bij kweken van de nasofarynx en/of orofarynx met een nasofarynx of keelwat wordt meestal alleen het dominante serotype gevonden met de hoogste densiteit. Echter, kolonisatie met meerdere serotypen komt regelmatig voor, zeker bij kinderen [31, 32]. De duur van pneumokokkenkolonisatie is bij gezonden is afhankelijk van leeftijd en het serotype [33].

Bij het ouder worden lijkt de orofarynx een belangrijker niche dan de nasofarynx. Naarmate men ouder wordt neemt de prevalentie en duur van dragerschap af. Op basis van de conventionele kweek wordt bij 10-15% van de volwassenen dragerschap gevonden, bij ouders van jonge kinderen is dit hoger en bij volwassenen zonder frequent contact met jonge kinderen is het juist heel laag. Ook dragerschap bij ouderen is bij afname van een neus- en keelwat en kweek erg laag (meestal <5%). Bij het inzetten van moleculaire diagnostiek (PCR) en meenemen van speeksel loopt het dragerschap bij ouderen op tot 20% of hoger [32, 34].

Overdracht van S. pneumoniae geschiedt via direct contact (bijvoorbeeld zoenen) of aerogeen via druppeltjes vanuit de bovenste luchtwegen. Pneumokokken kunnen onder gunstige omstandigheden tot enige weken buiten het lichaam overleven [35].

De besmettelijke periode is niet bekend maar is waarschijnlijk zolang het micro-organisme aanwezig is in de respiratoire tractus vooral bij hoge densiteit en bij virale luchtweginfecties. Antibiotica kunnen dragerschap elimineren; na 24-48 uur effectieve antibiotische therapie is men niet meer besmettelijk (Red Book 2015)[16].

Kinderen zijn een belangrijke bron voor het verspreiden van pneumokokken in de populatie. Volwassenen en ouderen worden verondersteld weinig aan verspreiding van pneumokokken bij te dragen [27-29].

Pneumokokkeninfecties komen doorgaans geïsoleerd voor. In kindercentra en verpleeghuizen kunnen zich wel clusters voordoen [16].

Directe diagnostiek

Grampreparaat

Een preparaat met grampositieve diplokokken van liquor, bloed of sputum is sterk suggestief voor een pneumokok als ziekteverwekker. Een kweek is nodig om de diagnose met zekerheid te stellen.

Kweek

Omdat pneumokokken zeer gevoelig zijn voor antibiotische therapie dient een kweek te worden afgenomen vóór het toedienen van antibiotica. Een positieve kweek van materiaal dat normaal steriel is, zoals liquor, bloed of gewrichtsvloeistof, is bewijzend voor een invasieve pneumokokken infectie. Een positieve sputum- of keelkweek kan passen bij zowel een pneumokokken luchtweginfectie als bij (keel)dragerschap. Voornamelijk bij jonge, gezonde kinderen komt dragerschap frequent voor, afnemend met de leeftijd. Na binnenkomst bij het medisch microbiologisch laboratorium duurt het 24-48 uur totdat de pneumokok gekweekt en gedetermineerd is.

Antigeentesten

Een urine-antigeentest is bruikbaar voor de diagnostiek van invasieve pneumokokken ziekte zoals pneumonie of meningitis bij volwassenen en heeft bij deze patiënten een sensitiviteit en specificiteit die variëren respectievelijk van 65 tot 80% en 97 tot 100%. Een nadeel van deze test is dat het pneumokokkenantigeen vele weken na een infectie in de urine aantoonbaar blijft. Daarnaast kan de test bij jonge kinderen niet worden ingezet omdat frequent voorkomend dragerschap (zie hierboven) tot fout-positieve uitslagen kan leiden en de test daardoor niet specifiek genoeg is in deze patiëntengroep.

Antigeen detectietesten kunnen ook worden ingezet voor het direct aantonen van pneumokokken in liquor.

Moleculaire diagnostiek

O.a. bij pneumokokken meningitis kan, door reeds gestarte antibiotische therapie, de kweek negatief blijven. In soortgelijke gevallen kan een directe pneumokokken- PCR gedaan worden.

Indirecte diagnostiek

Serologie

Voor de diagnostiek van individuele pneumokokkeninfecties is serologie niet zinvol.

Overige diagnostiek

Afhankelijk van ziektebeeld.

Voor typeren in het kader van het rijksvaccinatieprogramma sturen Nederlandse laboratoria pneumokokken die geïsoleerd zijn uit liquor en alle invasieve stammen van kinderen onder de vijf jaar naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM, een samenwerking van het RIVM en het AMC) voor typering. Op basis van het kapselpolysacharide worden pneumokokken onderverdeeld in >90 serotypen. In het in 2006 geïntroduceerde conjugaatvaccin zaten aanvankelijk zeven serotypen, per 2011 bevat het vaccin tien serotypen. Een selectie van negen laboratoria, die gezamenlijk ongeveer 25% van het land dekken, stuurt alle invasieve pneumokokken voor typering naar het NRBM om de serotype-distributie, klinische manifestaties van invasieve pneumokokken ziekte en het effect van het conjugaatvaccin te monitoren.

Pneumokokkenziekte komt over de hele wereld voor. In de zones met een gematigd klimaat komen pneumokokkeninfecties vaker in de winter en het vroege voorjaar voor (Pink Book), samenhangend met het optreden van virale luchtweginfecties. Zo is er een verhoogde incidentie tijdens of net na een influenza-epidemie [41]. Clusters van pneumokokkenziekte met hetzelfde serotype komen weinig voor [33].

Sinds de registratie van het pneumokokken conjugaatvaccin (PCV7) in 2000 zijn wereldwijd het aantal pneumokokkeninfecties bij kinderen onder de leeftijd van 5 jaar met 60% tot 80% afgenomen in landen met een langer bestaand vaccinatieprogramma. Het totaal aantal sterfgevallen wereldwijd als gevolg van pneumokokkenziekte in deze leeftijdsgroep is sinds invoering van PCV7 gehalveerd van ongeveer 600.000 tot 294.000 doden per jaar in 2015 bij kinderen jonger dan 5 jaar [42].

In ontwikkelingslanden vormt pneumokokkenziekte bij kinderen onder 5 jaar nog steeds een veelvoorkomende doodsoorzaak en is S. pneumoniae verantwoordelijk voor 16% van alle kindersterfte [43, 44] (WHO 2016). Een belangrijk probleem daarbij is het ontstaan van penicillineresistentie. In sommige landen is tot 51% van de isolaten penicillineresistent (WHO-Global Antimicrobial Surveillance System (GLASS) 2018).

In Nederland is de surveillance van invasieve pneumokokkenziekte gebaseerd op een sentinel-laboratoriumsurveillancesysteem, die wordt uitgevoerd door het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM), een samenwerking tussen het AMC Amsterdam en het RIVM. Sinds 2004 ontvangt het NRLBM alle pneumokokken-isolaten uit bloed of liquor van negen medische microbiologielaboratoria in Nederland. Deze negen sentinel-laboratoria bedienen ongeveer 25% van de Nederlandse bevolking en liggen verspreid over het land.

Incidentie

De incidentie van invasieve pneumokokkenziekte onder alle leeftijden in Nederland in 2015-2017 was 14,7/100.000 per jaar [15]. Dit betekent ongeveer 2.500 patiënten per jaar. 

Met ingang van 1 april 2006 is pneumokokkenvaccinatie middels een conjugaatvaccin in het RVP opgenomen, Sinsdien is de incidentie van invasieve pneumokokkenziekte door vaccin-serotypen met 90% afgenomen, zowel bij gevaccineerde als ongevaccineerde leeftijdsgroepen. Daarentegen is ziekte door de typen die niet in het vaccin zitten gestegen. Deze toename is beperkt bij kinderen maar meer uitgesproken bij ouderen. Dit resulteert in een netto daling van invasieve pneumokokkeninfecties bij kinderen onder de 5 jaar in Nederland van 70-80% na invoering van pneumokokkenconjugaatvaccinatie en bij ouderen tot een daling van 15-20%. 7 jaar na invoering van PCV10 in het RVP blijft de totale incidentie van IPD, die vooral wordt bepaald door het voorkomen van IPD bij ouderen, vrij stabiel [14].

Ziektelast

Per jaar zijn er ongeveer 2500 gevallen van pneumokokkenziekte (meningitis, sepsis of invasieve pneumonie) met positieve bloedkweek in Nederland. Deze patiënten worden allemaal opgenomen in het ziekenhuis. Van deze 2500 patiënten, overlijden er ongeveer 300 en hebben 75-100 patiënten ernstige restverschijnselen.

Invasieve pneumokokkenziekte (IPD) komt het meest voor bij kinderen onder de 2 jaar en bij ouderen (>65 jaar) (2, 3). De huidige ziektelast van invasieve pneumokokkenziekte in kinderen onder de 5 jaar is relatief laag met ongeveer 50 patiënten per jaar (dit waren er 200 voor invoering van PCV7 in het RVP). De ziektelast van invasieve pneumokokkenziekte is het hoogst bij ouderen van 60-79 jaar met ongeveer 1.400 cases per jaar waarvan het merendeel nu veroorzaakt wordt door serotypen die niet gedekt worden door de huidige conjugaatvaccins. In het epidemiologisch jaar 2015-2016 werd 35% van de IPD veroorzaakt door serotypen die in PCV13 zitten. 

Daarnaast worden er naar schatting respectievelijk 71,2 (65-74 jaar), 147,0 (75-84 jaar) en 229,4 (>85 jaar) per 100.000 personen per jaar opgenomen in het ziekenhuis met een CAP. Deze incidentie is hoger bij risicogroepen. Het is onduidelijk welk percentage hiervan veroorzaakt wordt door pneumokokken (2). De Gezondheidsraad schat in dat er jaarlijks gemiddeld tussen de 2600 en 5600 65-plussers in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege een pneumokokkenpneumonie. 

De exacte incidentie van niet-invasieve pneumokokkenziekte waaronder pneumonie is niet goed bekend omdat hiervoor geen meldingsplicht bestaat. Naar schatting zijn er minimaal 60.000 tot 70.000 gevallen van niet-invasieve pneumokokkenziekte bij alle leeftijdsgroepen (3).

In Nederland is penicillineresistentie in vergelijking met laag (5-6%) (Nethmap 2018).

Geregistreerde vaccins en eigenschappen

Op de markt zijn momenteel twee soorten vaccins beschikbaar: pneumokokkenpolysacharidevaccins (PPV) en pneumokokkenconjugaatvaccins (PCV).

Polysacharidevaccins bevatten stukjes van het polysacharidekapsel van de bacterie als antigeen om een afweerrespons op te wekken. De immuunrespons hierop is T-cel onafhankelijk. Na vaccinatie met het polysacharidevaccin wordt geen immunologisch geheugen opgebouwd en is de beschermingsduur beperkt (twee tot vijf jaar). Polysacharidevaccins zijn onvoldoende immunogeen bij kinderen jonger dan 2 jaar, vanwege een nog onvoldoende gerijpt immuunsysteem. Vanaf de leeftijd van 5 jaar is de aanmaak van anti-polysacharideantistoffen goed, maar pas optimaal bij jonge, gezonde volwassenen. Zie ook Geregistreerde vaccins Pneumokokken.

Bij pneumokokkenconjugaatvaccins zijn de kapselpolysachariden geconjugeerd aan een dragereiwit. De immuunrespons is T-cel afhankelijk met inductie van immunologisch geheugen leidend tot een booster respons met hogere IgG-antistofconcentraties na revaccinatie [45]. Conjugaatvaccins zijn immunogeen vanaf jonge zuigelingenleeftijd en induceren beschermende antistoffen na meerdere vaccinaties.

Voor een overzicht van de serotypen die in de vaccins zitten zie onderstaande tabel.

Indicaties

Er zijn verschillende redenen om personen te vaccineren tegen pneumokokkenziekte:

• Rijksvaccinatieprogramma

In Nederland is vaccinatie tegen pneumokokken met een conjugaatvaccin sinds 2006 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Van 2006 tot 2011 werd PCV7 toegediend op 2, 3, 4 en 11 maanden (3+1-schema). Sinds 2011 is PCV7 vervangen door PCV10. Sinds 2013 krijgen kinderen PCV10 op 2, 4 en 11 maanden (2+1-schema). Vanaf 2020 is het schema iets aangepast en krijgen kinderen standaard PVC10 op 3, 5 en 11 maanden [46]. Prematuren, bij wie de eerste vaccinatie onder monitorbewaking plaatsvindt, kunnen op indicatie van de kinderarts op 2, 5 en 11 maanden gevaccineerd worden, zodat de eerste pneumokokkenvaccinatie ook onder monitorbewaking plaatsvindt. Kinderen die hun pneumokokkenvaccinaties in het kader van het RVP gemist hebben kunnen deze tot de leeftijd van 2 jaar inhalen (zie RVP-richtlijn Uitvoering).

• Vaccinatie van volwassenen >60 jaar

De Gezondheidsraad heeft in 2018 een Advies uitgebracht over vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen. In het licht van de COVID-19-pandemie heeft de Gezondheidsraad in april 2020 een aanvullend advies uitgebracht. Zie de factsheet Pneumokokkenvaccinatie.

• Vaccinatie van (medische) risicogroepen

Vanwege de verhoogde kans op invasieve pneumokokkeninfectie, pneumokokkenpneumonie, een ernstiger beloop van de ziekte en een verhoogde case fatality rate van invasieve pneumokokkenziekte, wordt pneumokokkenvaccinatie aanbevolen voor personen uit verschillende medische risicogroepen. Dit advies is in aanvulling op de al bestaande adviezen voor groepen die op basis van hun leeftijd een vaccinatieadvies hebben (zuigelingen volgens het RVP met PCV10, personen 60 t/m 75 jaar met PPV23 elke 5 jaar).

De volgende medische risicogroepen hebben een indicatie voor pneumokokkenvaccinatie [15, 33, 36-40]. Hierin volgen we in grote lijnen de adviezen van de SAGE-werkgroep pneumokokkenvaccinatie van de WHO en National immunization technical advisory groups (NITAGS) uit meerdere landen waaronder USA en UK [15, 33, 36-40]:

• personen met een (functionele) asplenie [50] (inclusief homozygote sikkelcelanemie, andere hemoglobinopathieën en sommige patiënten met ernstige vorm van coeliakie die hiervoor onder behandeling zijn) – voor het vaccinatiebeleid voor deze mensen verwijzen wij naar de Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) asplenie;
• personen met een cochleair implantaat (zie: Vaccinatieadvies bij mensen met een cochleair implantaat);
• personen met (traumatische) liquorlekkage/fistel;
• immuungecompromitteerde personen* waaronder:
  • aangeboren (primaire) immuundeficiëntie (zoals symptomatische hypo- of dysgammaglobulinemie, complementstoornissen, T-cel en fagocytaire stoornissen );
  • verworven (secundaire) immuundeficiënties, zoals:
    • bij behandeling van kanker;
    • hiv;
    • immuunsuppressieve therapie inclusief hoge of langdurige systemische steroïden en bestraling;
  • na een orgaantransplantatie;
  • na allogene en autologe stamceltransplantatie;
  • hematologische aandoeningen (zie: Vaccinatie bij hematologische aandoeningen);
• mensen die longschade hebben opgelopen door COVID-19. Deze groep is, op basis van het advies van de Gezondheidsraad en het besluit van de staatssecretaris van VWS in april 2020, voorlopig toegevoegd aan de groepen die op medische indicatie in aanmerking komen voor pneumokokkenvaccinatie. Lees meer over dit Gezondheidsraadadvies en VWS-besluit onder Wijziging doelgroep pneumokokkenvaccinatie in 2020. ZIN heeft in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose de exacte criteria geformuleerd op basis waarvan ex-COVID-19-patiënten geïndiceerd kunnen worden voor PPV23-vaccinatie. De indicatie wordt gesteld door de longarts.

 

* Bij immuungecompromitteerde risicogroepen dient een individuele afweging door de behandelend specialist te worden gemaakt. Daarbij spelen een rol: op welk moment er het beste gevaccineerd kan worden met het oog op optimale vaccineffectiviteit (bij voorkeur voor start van immuunsuppressieve therapie) en het vervolgtraject bij herhaalvaccinaties voor de patiënt (meestal in overleg met de huisarts).

Keuze vaccin voor de medische risicogroepen

Voor de medische risicogroepen – ongeacht de leeftijd – wordt geadviseerd te vaccineren in een sequentieel pneumokokkenvaccinatieschema, bestaande uit 1 vaccinatie met het 13-valent of 15-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13 of PCV15), na minimaal 2 maanden gevolgd door het 23-valent pneumokokkenpolysacharidevaccin (PPV23). De meeste bestaande richtlijnen voor risicogroepen hebben PCV13 nog in hun aanbevelingen staan en hebben PCV15 nog niet opgenomen. Een afweging om met PCV15 te vaccineren is de veronderstelde betere immunogeniciteit van conjugaatvaccins bij immuungecompromitteerde patiënten. Deze wordt dan ook bereikt voor de twee additionele serotypen (22F en 33F) van PCV15 in aanvulling op de PCV13-vaccintypen. De volgorde en interval van conjugaat- gevolgd door polysacharidevaccin heeft de voorkeur in verband met de mogelijkheid van het optreden van hyporesponsiviteit tegen de 13 of 15 overlappende vaccintypen bij een korter interval tussen conjugaat- en het polysacharidevaccin [47, 48]. Indien PPV23 onverhoopt eerder dan PCV is toegediend, wordt een interval van minimaal 1 jaar tussen PPV23 en PCV13/15 geadviseerd [49]. Revaccinatie met PPV23 elke 5 jaar wordt voor de bovenstaande groepen aangeraden; er is geen aanbeveling om het conjugaatvaccin te herhalen, omdat bescherming langduriger is dan PPV23. Het 23-valent polysacharidevaccin wordt geadviseerd vanaf de leeftijd van 2 jaar.

Als alternatief kan voor vaccinatie met een 20-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV20) worden gekozen zonder additioneel PPV23, maar dit vaccin wordt nog niet vergoed voor medische risicogroepen. Het 20-valent pneumokokkenconjugaatvaccin is geregistreerd bij personen van 18 jaar en ouder. In de overweging kan, naast de langere beschermingsduur en snelheid van het bereiken van brede immuunprotectie met 1 vaccinatie, ook de dekking van de verschillende pneumokokkenvaccins tegen IPD worden meegenomen. Zie voor meer informatie over de dekking van de vaccins tegen IPD ook The National Immunisation Programme in the Netherlands.

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de hulpstof(fen) of bij gebruik van PCV in verband met het difterietoxoïd. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende SmPC-tekst. Vaccinatie dient te worden uitgesteld bij patiënten die aan een acute, ernstige ziekte met koorts lijden. Echter, bij aanwezigheid van een milde infectie, zoals een verkoudheid, is uitstel van vaccinatie niet nodig.

Vaccineffectiviteit

Polysacharidevaccin (PPV23)

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de vaccineffectiviteit van PPV23 bij ouderen. Zij laten echter uiteenlopende resultaten zien. De vaccineffectiviteit neemt af naarmate iemand ouder wordt, waarschijnlijk als gevolg van veranderingen in het antilichaamrepertoire en/of een vermindering in IgM-antilichaamproductie geassocieerd met verouderingsafhankelijke veranderingen in B- en T-cel-subpopulaties [51, 52]. De vaccineffectiviteit voor preventie van invasieve ziekten door vaccinserotypen wordt geschat op 40-75% [51, 53-56]. Een recent Engels onderzoek in 2018 liet zien dat de impact van PPV23 bij 65-plussers afneemt met de tijd; van 41% reductie van invasieve pneumokokkenziekte binnen twee jaar na vaccinatie tot 34% twee tot vier jaar na PPV23 vaccinatie tot slechts 23% bij diegenen die langer dan 5 jaar geleden gevaccineerd zijn [57]. De Gezondheidsraad hanteert een conservatieve schatting van 37% effectiviteit tegen alle serotypen. In het epidemiologisch jaar 2015-2016 werd 82% van de invasieve pneumokokkeninfecties veroorzaakt door serotypen die in PPV23 zitten.

Er zijn minder studies gedaan naar de vaccineffectiviteit van PPV23 bij kinderen omdat kinderen minder vaak een indicatie voor PPV23 hebben. Een review uit 2018 naar de immuunrespons van pneumokokkenvaccins bij kinderen en volwassenen laat zien dat vaccinatie met PPV23 bij kinderen ≥2 jaar over het algemeen leidt tot zeer hoge postvaccinatie titers, afhankelijk van serotypen, en dat vaccineren ter bescherming van invasieve pneumokokkeninfectie bij kinderen ≥2 jaar effectief is [51].

Conjugaatvaccin (PCV13)

Het aantal onderzoeken naar de vaccineffectiviteit van PCV13 bij ouderen in het voorkomen van invasieve pneumokokkeninfectie is beperkt. Een groot Nederlands onderzoek (CAPiTA studie [58-61]) naar de effectiviteit van het conjugaatvaccin onder bijna 85.000 immuuncompetente 65-plussers die gevaccineerd zijn met PCV13 in de periode 2008-2011, laat een vaccineffectiviteit van 37,5% en 75% zien ter bescherming van respectievelijk pneumokokkenpneumonie en invasieve pneumokokkeninfectie tegen de vaccinserotypen. Tegen elke pneumokokkenpneumonie, ongeacht het serotype, was dit 22,4%. Na het invoeren van PCV10 voor alle kinderen in het RVP is er echter een gestage daling van het aantal vaccintypes in de populatie.

Voor kinderen geldt dat er meer onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van pneumokokkenconjugaatvaccinatie op de vermindering van invasieve pneumokokkenziekte na afronden van een primaire vaccinatieserie. De overall vaccineffectiviteit van PCV10 en PCV13 bij kinderen van 0-2 jaar oud tegen de vaccinserotypen is respectievelijk 82% [62]en 86% [63]. Na het verdwijnen van de PCV7 vaccinserotypen wordt de effectiviteit vooral bepaald door de hoge effectiviteit tegen de serotypen 19A (in PCV13) en 7F (in zowel PCV10 als PCV13 geïncludeerd).

De vaccinimpact van de conjugaatvaccins tegen een niet-invasieve pneumonie, ongeacht de verwekker (dus niet alleen pneumokokken), is lager en wordt geschat bij jonge kinderen op 20-40% en bij ouderen op rond de 5% [64, 65].

Circulatie van serotypen

Door invoering van PCV7/10 in het RVP is invasieve pneumokokkenziekte veroorzaakt door de tien serotypen in deze conjugaatvaccins met 90% afgenomen in zowel gevaccineerde als ongevaccineerde leeftijdsgroepen (RIVM RVP-jaarrapport 2018). Dit komt doordat PCV het dragerschap van PCV-serotypen bij kinderen vrijwel elimineert in de loop der jaren waardoor de transmissie naar andere leeftijdsgroepen, bijvoorbeeld ouderen, verdwijnt. De vaccinserotypen veroorzaken daardoor minder ziekte in de hele populatie. Het wegvallen van PCV-serotypen worden ingevuld door opkomende niet-vaccinserotypen in dragerschap en verspreiden door gevaccineerde kinderen (replacement). Het gevolg hiervan is dat ziekte door niet-PCV-serotypen toeneemt, in zeer beperkte mate bij kinderen waardoor het netto rendement van vaccineren bij deze groep hoog (60-80% reductie van IPD) blijft, maar bij ouderen substantieel is toegenomen, waardoor de impact bij ouderen in Nederland beperkt is tot 15-20% reductie van IPD.

In het epidemiologisch jaar 2015-2016 werd 35% van de invasieve pneumokokkenziekte veroorzaakt door de extra serotypen die in PCV13 zitten en niet in PCV10 (vooral serotype 3 en 19A) terwijl 82% werd veroorzaakt door serotypen die in PPV23 zitten (NRLBM, epidemiologisch jaar 2015-2016).

Veiligheid en bijwerkingen

Vaccinatie tegen pneumokokken is veilig [60, 66-68]. Zoals bij de meeste vaccinaties kunnen milde en voorbijgaande bijwerkingen worden verwacht zoals een lokale reactie (erytheem, pijn, zwelling), al dan niet met koorts binnen 48 uur na vaccinatie. Algemene reacties zoals koorts en spierpijn komen na vaccinatie met PPV23 minder vaak voor dan bij het conjugaatvaccin [67]. Ernstige allergische reacties komen zeer zelden voor.

Voor meer informatie en een overzicht van de meldingen van vermoede bijwerkingen na een vaccinatie verwijzen wij naar de website van het Bijwerkingencentrum Lareb. Een uitgebreide beschrijving van mogelijke bijwerkingen is te vinden in de bijsluiter van het vaccin.

Beschermingsduur en revaccinatie

Polysacharidevaccins (PPV)

Het is niet precies duidelijk hoe lang polysacharidevaccinatie bescherming biedt en hoe dit verschilt tussen de serotypen in het vaccin. De duur van de bescherming is over het algemeen korter bij jonge kinderen (~3 jaar) ten opzichte van ouderen (~ 2-5 jaar) [69]. Bij ouderen is 4-7 jaar na vaccinatie een antistoftiter gevonden die ongeveer gelijk is aan de titer voor vaccinatie. Wat hier de klinische betekenis van is, is onduidelijk.

Er zijn aanwijzingen voor een verminderde antistofrespons na herhaalde revaccinatie met PPV23, zogeheten hyporesponsiviteit, vooral indien er een kort interval is tussen de twee vaccinaties. Hyporesponsiviteit treedt vooral op bij aanwezigheid van een hoge concentratie polysacharide-antigenen na herhaalde revaccinatie en neemt af bij langere intervallen tussen revaccinaties van meer dan 2-3 jaar [70-72]. Hyporesponsiviteit ontstaat mogelijk doordat de al eerder gevormde memory B-cellen na herhaaldelijke PPV23 revaccinatie in aantal afnemen (en niet worden aangevuld) waardoor er een minder hoge concentratie IgG-antilichamen geproduceerd wordt [47, 48, 73, 74]. De klinische relevantie van hyporesponsiviteit is echter onbekend. Omdat bekend is dat de titers bij volwassenen na vaccinatie en revaccinatie met PPV23 na 5 jaar substantieel gezakt zijn, wordt revaccinatie met PPV23 elke 5 jaar aangeraden [70, 71].

Conjugaatvaccins (PCV)

De duur van de bescherming na vaccinatie met het conjugaatvaccin is langer dan na vaccinatie met het polysacharidevaccin, maar de exacte beschermingsduur is onbekend. Een studie bij 85.000 Nederlanders van 65 jaar en ouder laat een beschermingsduur zien van ten minste 4 jaar [60]. Revaccinatie lijkt daarom vooralsnog niet nodig.

Niet van toepassing.

Hoesthygiëne beperkt de kans op overdracht.

Conform de richtlijn standaardmethoden Reiniging, desinfectie en sterilisatie.

Een invasieve pneumokokkeninfectie bij personen geboren vanaf 2006 en - per 1 april 2021 - bij personen van 60 jaar of ouder is een meldingsplichtige ziekte groep C. 

Het laboratorium en de arts melden een geval van invasieve pneumokokkeninfectie aan de GGD. De GGD meldt dit vervolgens anoniem aan het CIb-RIVM via het meldingssysteem OSIRIS conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

Aantonen van Streptococcus pneumoniae in een normaal steriele plaats (bijvoorbeeld bloed of liquor) bij een persoon geboren vanaf 2006 of bij een persoon van 60 jaar of ouder.



Als zich in een instelling waar kwetsbare personen verblijven meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid. Meerdere gevallen van een pneumokokkenpneumonie of invasieve infecties in een instelling dienen door de directeur van de instelling te worden gemeld bij de lokale GGD.

Bij meerdere gevallen in een instelling kan de lokale GGD overleggen met de LCI over het te voeren beleid.

Geen praktische betekenis.

Contactonderzoek kan nodig zijn bij een penicillineresistente of multiresistente pneumokok op een hoogrisico-afdeling (bijvoorbeeld de intensive care).

Bij een penicillineresistente of multiresistente pneumokok in een zorginstelling worden onderstaande maatregelen door de afdeling ziekenhuishygiëne en infectiepreventie uitgevoerd/gecoördineerd:

• Cohorteren van patiënten en gescheiden van andere patiënten verplegen [75-78].
• Bij het betreden van een kamer FFP1-masker, beschermende kleding en handschoenen dragen [77].

 

Daarnaast kan bij een uitbraak in een instelling met meerdere ziektegevallen antibioticaprofylaxe overwogen worden (zie Profylaxe). Overweeg als het gaat om een uitbraak met een serotype dat in één van de vaccins vertegenwoordigd is, ook vaccinatie van personen met een verhoogde kans op een invasieve pneumokokkeninfectie [75].

Patiënten met een invasieve pneumokokkeninfectie of pneumokokkenpneumonie zijn in de praktijk te ziek om te werken of naar school te gaan. Na klinisch herstel mogen ze hun activiteiten hervatten. Wering van patiënten met mildere ziektebeelden (bronchitis, otitis media) is niet nodig.

Bij één enkel geval van pneumokokkeninfectie is het niet nodig om antibiotische profylaxe bij intensieve contacten voor te schrijven, omdat er zelden clusters voorkomen.

Wanneer er sprake is van een pneumokokkenuitbraak in een instelling, kan antibiotische profylaxe worden overwogen om transmissie te doorbreken.



Indien een cluster wordt veroorzaakt door een serotype dat in een van de vaccins vertegenwoordigd is, is vaccinatie van personen met kans op een ernstig beloop een mogelijke interventie [16].

Een pneumokokkeninfectie wordt behandeld met toediening van orale of intraveneuze antibiotica en ondersteunende maatregelen (bijvoorbeeld zuurstof, beademing).

Voor de keuze van antibiotica verwijzen wij naar de SWAB.

• Pneumokokkenpneumonie: comm-acq pneumonie - pneumokok | SwabID
• Pneumokokkenmeningitis: meningitis - pneumokok | SwabID