Zwangerschap, (werk) en COVID-19

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 17 december 2021 (versiebeheer zie onderaan deze pagina). 
 

Vaccinatieadvies voor zwangeren

Vaccinatie van zwangeren met de basisserie is en blijft van groot belang omdat zwangeren met COVID-19 een hoger risico hebben op het ontwikkelen van ernstige ziekte dan niet-zwangeren, met gevolgen voor moeder en kind.

Nog een argument voor vaccinatie is dat de passage van antistoffen via de placenta ook bescherming biedt aan het kind als de vaccinatie minimaal drie weken voor de bevalling plaatsvindt.

 

Daarom wordt geadviseerd om zwangeren die tot nu toe van vaccinatie hebben afgezien, over de risico’s van COVID-19 in de zwangerschap te blijven voorlichten en het belang van vaccinatie in de zwangerschap met klem onder de aandacht te brengen.

 

Medio november 2021 is in Nederland gestart met het aanbieden van een boostervaccinatie aan bepaalde groepen (volgens een nationale strategie) die al een basisserie hebben ontvangen. Deze boosterprik kan ook tijdens de zwangerschap gegeven worden. De verwachting is dat de bijwerkingen na de boosterprik niet vaker voorkomen of ernstiger zijn dan wanneer deze in de basisserie gegeven worden. De NVOG adviseert een boostervaccinatie aan zwangeren toe te dienen (zie NVOG standpunt vaccinatie). De boostervaccinatie kan ongeacht de termijn van de zwangerschap worden gegeven, en ongeacht het vaccin wat voor de basisserie is gebruikt.

 

Keuze vaccin tijdens zwangerschap

Het advies luidt om zwangeren te vaccineren tegen COVID-19 met een van beide mRNA-vaccins (Pfizer/BioNTech of Moderna)

Data uit de Verenigde Staten laten na vaccinatie van zwangeren met mRNA-vaccins (Pfizer/BioNTech en Moderna) geen nadelige bevindingen zien en een NEJM-studie heeft 36.000 vrouwen geïncludeerd vanaf dag 30 preconceptioneel tot een zwangerschap a terme. Op basis van deze studies en argumenten heeft de NVOG een standpunt vaccinatie uitgebracht. 

 

Voor het Janssen-vaccin zijn dit type veiligheidsdata nog niet voorhanden en AstraZeneca-vaccinatie wordt onder de 60 jaar op dit moment nog steeds afgeraden.

 

Voor meer informatie  over vaccinatie van zwangeren: zie de Richtlijn COVID-19-vaccinatie (1.4) en FAQ COVID-19-vaccinatie.

 

Deze bijlage is van toepassing op gezonde zwangeren niet behorend tot een COVID-19-risicogroep. Voor zwangeren die wel behoren tot een COVID-19-risicogroep dient een eigen risico-inschatting te worden gemaakt, eventueel i.o.m. de behandelaar.

Naast pre-existente comorbiditeit komen uit de literatuur extra op zichzelf staande risicofactoren specifiek voor een ernstig beloop van COVID-19 tijdens de zwangerschap naar voren: toenemende leeftijd van de zwangere (35 jaar en ouder), een BMI van 30 of meer en een niet-westerse achtergrond (Allotey 2020). Wanneer van een van bovengenoemde risicofactoren sprake is, is ook een individuele risico-inschatting van toepassing en is het van belang om op maat te adviseren en met de zwangere (en eventueel in afstemming met de verloskundige/gynaecoloog/behandelaar) beleid op te stellen inzake inzetbaarheid in het werk. Hierbij spelen bijvoorbeeld mee de specifieke werkgebonden risico’s, de conditie van de zwangere en de mate waarin de zwangere zich kan beschermen (zoals met PBM).

1. COVID-19 en zwangerschap

COVID-19 is een luchtweginfectie die wordt veroorzaakt door SARS-CoV-2. Op basis van de huidige literatuur lijken zwangeren geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2: ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen (FMS). COVID-19 verloopt bij een zwangere, net als de meeste andere virale respiratoire infecties, ernstiger dan bij niet-zwangeren, vanwege de mechanische beperking door de groeiende buik, met verkleining van de longcapaciteit tot gevolg (DeBolt 2021). Hierdoor kunnen vaker complicaties zoals een pneumonie optreden, met name naarmate de zwangerschap vordert.

Sinds de start van de pandemie zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van COVID-19 op de zwangerschap. Naast de internationale literatuur is ook informatie uit nationale bronnen beschikbaar. In Nederland  worden zwangeren met COVID-19 geregistreerd door de Netherlands Obstetric Surveillance System (Nethoss). Aan de hand van de laatste inzichten stelt de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), in samenwerking met andere partijen betrokken in de geboortezorg, geactualiseerde standpunten en adviezen op ten aanzien van risico's voor zowel de zwangere als het (ongeboren) kind

Maternale uitkomsten

Uit een grote overzichtsstudie uit 2020 van Allotey et al. met data uit verschillende landen komt naar voren dat 4% van de zwangeren met COVID-19 werd opgenomen op de intensive care (IC); 3% had invasieve beademing nodig (Allotey 2020). Ten gevolge van de deltavariant ligt dit percentage mogelijk hoger (Adhikari 2021, Vousden 2021). Zwangeren met COVID-19 lijken, in vergelijking met niet-zwangeren in de reproductieve leeftijd met COVID-19, een verhoogd risico te hebben om te worden opgenomen op de IC en er is vaker noodzaak tot invasieve beademing. De eerder genoemde kenmerken (hogere leeftijd, hoge BMI, comorbiditeit etc.) zijn extra risicofactoren voor een ernstiger beloop van COVID-19 (Allotey 2020). Nederlandse en internationale studies die zijn verschenen na de laatste update van Allotey et al. laten eenzelfde beeld zien (Oakes 2021, DeBolt 2021, Martinez-Portilla 2021, Overtoom 2021).

Zwangerschapsuitkomsten

Verschillende studies laten een hoger risico op vroeggeboorte zien bij zwangeren met COVID-19 in vergelijking met zwangeren zonder COVID-19 (Allotey 2020, Gurol-Urganci 2021, Wei 2021, Blitz 2021). Het is echter niet altijd duidelijk wat het aandeel van de ziekte hierbij precies is en in hoeverre dit mogelijk verklaard kan worden door eerder medisch ingrijpen (iatrogene vroeggeboorte).

Verticale en horizontale transmissie vroeg na de geboorte komen voor, maar het bewijs naar de omvang en timing hiervan is beperkt (WHO). Een uitgebreide overzichtsstudie naar verticale transmissie concludeert dat deze wijze van transmissie in potentie mogelijk is, maar verder onderzoek behoeft (Musa 2021).

Er is weinig bekend over COVID-19 en het risico op een miskraam. Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen om aan te nemen dat infectie met SARS-CoV-2 leidt tot meer miskramen (Jacoby 2021, Cosma 2021).

Samenvattend blijft ook bij COVID-19 het (specifiek voor zwangeren wettelijk voorgeschreven) voorzorgsprincipe onveranderd en van essentieel belang. Werkgevers moeten hiermee rekening houden bij het formuleren van hun arbobeleid en in de risico-inschatting moet er altijd aandacht zijn voor specifieke zwangerschapsgebonden en individuele risicofactoren.*

In Nederland en de meeste andere landen worden gezonde zwangeren (dus niet behorend tot een medische risicogroep/met zwangerschapsgebonden risicofactoren) op basis van de recente literatuur voor COVID-19 niet beschouwd als medisch kwetsbare werknemers of als een hoogrisicogroep in engere zin. Omdat ook tal van andere infecties een zwangerschap nadelig kunnen beïnvloeden, moet alles in het werk worden gesteld om de kans op een onbeschermde blootstelling aan wat voor infectieziekte dan ook te voorkomen.

* De inhoud van het werk en de individuele gezondheidsfactoren/risicofactoren en werkomstandigheden vormen bij een zwangere werknemer altijd het vertrekpunt. Het is van belang dat een zwangere in gesprek komt met de werkgever/leidinggevende om in goed overleg en met gezond verstand te bekijken hoe de zwangere veilig en gezond diens taken uit kan blijven voeren; hierbij is altijd een individuele risico-inschatting en maatwerk nodig.
Werkgebonden factoren worden hierin meegenomen naast individuele gezondheidsfactoren (zoals medische voorgeschiedenis, mogelijke risicofactoren en verloop van de zwangerschap waaronder ook factoren van psychische aard). De bedrijfsarts adviseert.

2. Wettelijk kader zwangerschap, werk en COVID-19

De Arbowet verplicht werkgevers om blootstelling aan ziekmakende agentia bij zijn werknemers te voorkomen, en 'daar waar de werknemer gevoeliger is voor nadelige effecten op de gezondheid dient aanvullende bescherming te worden geboden'. De Arbowet eist dus van werkgevers dat zij extra aandacht besteden aan zwangeren met het oog op beroepsgebonden gezondheidsrisico’s voor de werknemer en het ongeboren kind (artikel 1.42 Arbobesluit).

3. Aandachtspunten rond inzet van zwangere werknemers in Nederland

Algemeen

In geval van lokale of regionale toename van de besmettingsgraad kan een situatie ontstaan waarin naast de landelijke maatregelen ook aanvullende lokale of regionale maatregelen geïndiceerd zijn (zie Handreiking maatregelen bij clusters en regionale verspreiding van COVID-19). Werkgevers moeten in een dergelijke situatie ook de veiligheid en gezondheid van de werknemers extra moeten bewaken en borgen; het beleid rond de inzet van zwangere medewerkers zal hiermee ook moeten worden heroverwogen. Dit geldt in een dergelijke situatie met name voor werkplekken waar sprake is van intensief menselijk contact.

Binnen ziekenhuizen/zorginstellingen zal dan sprake zijn van opschaling van zorg en van intensivering van beschermende maatregelen. Hierbij zal beleid rond gezond en veilig werken tijdens de zwangerschap moeten worden meegenomen.

Uitgangspunten voor inzet zwangere medewerkers

  • Met goede voorlichting en strikte toepassing van de gangbare hygiënemaatregelen, werkprotocollen en procedures geldend binnen specifieke beroepsgroepen – deze maatregelen moeten wel goed uitvoerbaar zijn tijdens de zwangerschap – zijn gezonde zwangeren in principe in hun reguliere werk inzetbaar. Volg ook de geldende algemene en de specifieke adviezen voor werknemers van de Rijksoverheid.
  • Binnen de verschillende ziekenhuizen, instellingen, medische beroepsgroepen en overige beroepen – binnen en buiten de zorg – kan een eigen beleid worden opgesteld; hiervoor wordt verwezen naar de eigen werkgever/organisatie/zorginstelling.
  • Deze bijlage is gericht op de gezonde zwangere. Op individueel niveau kan de bedrijfsarts anders adviseren en afwijken van het opgestelde beleid met een advies op maat over de beste aanpak.
  • Een zwangere heeft recht op vrijstelling van werkzaamheden waarbij de zwangere blootgesteld kan worden aan COVID-19-positief geteste of voor COVID-19 verdachte personen. Dit geldt ook voor blootstelling aan besmette materialen, of wanneer gerichte werkzaamheden worden verricht in een laboratoriumomgeving. Vrijstelling en vervangende werkzaamheden, zoveel mogelijk rond de eigen werkplek, geldt indien de werknemer zichzelf niet voldoende kan beschermen of niet getraind is (zich niet bekwaam voelt) in het juist toepassen van PBM (= onbeschermd contact).
  • Goede informatievoorziening en voorlichting over het belang van het strikt en consequent werken volgens de bestaande hygiëne- en preventiemaatregelen, procedures en protocollen geldend voor specifieke beroepsgroepen/werkzaamheden is noodzakelijk.
  • Onder alle omstandigheden gelden de landelijke preventiemaatregelen zoals beschreven op Rijksoverheid.nl.

4. Uitgangspunten voor de praktijk

Het is aan (zorg)instellingen, koepelorganisaties en branches etc. om beleid op maat hierop verder vorm te geven. Onderstaande uitgangspunten zijn van toepassing op gezonde zwangeren en gelden voor zowel gevaccineerde als niet-gevaccineerde zwangeren. In geval van lokale of regionale toename van de besmettingsgraad kan aanpassing van het totale pakket aan beheersmaatregelen nodig zijn. Er is een onderscheid gemaakt tussen zorgmedewerkers intramuraal en extramuraal en overige beroepen om hiermee de controleerbaarheid van de werkomgeving en de risicobeheersing naast bekendheid met juist gebruik van PBM te onderscheiden.

Zorgmedewerkers intramuraal

Met intramuraal wordt bedoeld gezondheidszorg die gedurende een onafgebroken verblijf van meer dan 24 uur geboden wordt in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis of een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Zwangere zorgmedewerkers werkzaam in de intramurale setting zijn, wanneer zij in lijn met de bestaande hygiënerichtlijnen, protocollen en procedures zich adequaat en geheel volgens de gangbare procedures kunnen beschermen, tot 28 weken zwangerschap in principe inzetbaar in alle werkzaamheden, ook rond personen met COVID-19 (bewezen/verdacht). Hierbij worden de beschermende maatregelen – waaronder PBM – gevolgd die gelden binnen specifieke functies/taken/werkzaamheden en geldt er geen speciaal beleid voor zwangere medewerkers. Dit in goed overleg met de werkgever en/of leidinggevende en na afweging van andere mogelijke factoren die een rol kunnen spelen.

Vanaf de termijn van 28 weken wordt het verlenen van COVID-19-gebonden zorg door een zwangere afgeraden. Dit vanwege een verhoogde kans op ernstig beloop in dit deel van de zwangerschap wanneer besmetting op zou treden. Daarnaast kan de behandeling van een pneumonie bij deze termijn van de zwangerschap gecompliceerd verlopen. De zwangere kan vervangende werkzaamheden verrichten, conform het hiervoor geldende zwangerschapsbeleid binnen de zorginstelling. Non-COVID-19-zorg kan door de zwangere ook na 28 weken worden verleend na een goede risico-inventarisatie en met medenemen van de aandachtspunten zoals hierboven genoemd.

Zorgmedewerkers extramuraal

Met extramuraal bedoelen we zorg die verleend wordt buiten het ziekenhuis of zorginstelling, zoals huisartsen, verloskundigen, fysiotherapeuten, thuiszorg etc. Extramuraal is er doorgaans sprake van een minder controleerbare situatie van de werkomgeving en de risicobeheersing, naast minder bekendheid met juist gebruik van PBM.

<28 weken: binnen deze termijn geldt in het algemeen dat, in goed overleg met de leidinggevende/werkgever en in lijn met de bestaande hygiënerichtlijnen, protocollen en procedures rondom beschermende maatregelen – waaronder PBM – geldend voor die beroepen/werkzaamheden (en toezicht hierop), de normale werkzaamheden kunnen worden verricht door de zwangere medewerker. Hieronder valt ook de zorg rond COVID-19-patiënten (bewezen/verdacht), mits adequate bescherming mogelijk is.

≥28 weken: vanaf het derde trimester geldt dat een zwangere geen COVID-19-gebonden zorg verleent. Daarnaast geldt voor non-COVID-19-gebonden zorg dat wanneer de zwangeren niet kunnen voldoen aan de ingestelde preventiemaatregelen zoals ≥1,5 meter afstand houden zij ook passende werkzaamheden aangeboden dienen te krijgen waarbij preventieve en beschermende maatregelen (waaronder 1,5 meter-afstand houden) wel gewaarborgd kunnen worden.**

Overige beroepen

Voor overige beroepen buiten de zorg gelden de uitgangspunten zoals beschreven bij extramurale zorgmedewerkers waarbij de duur van de zwangerschap in de context van social distancing de hoofdrol speelt. Wanneer afstand houden ≥28 weken niet goed mogelijk is krijgt de zwangere werknemer in het derde trimester passende werkzaamheden aangeboden.**

In geval van een lokale/regionale hoge incidentie en wijdverspreide transmissie zal de grond voor vervangend werk in de beroepsmatige setting mogelijk moeten worden verruimd na een actuele beoordeling van de risico’s; dit zal gebeuren in samenspraak met de regionale GGD.

** Vervangend werk ≥28 weken geldt ook bij werk met de jongste leeftijdsgroepen 0-4 jaar. Vanaf begin februari 2021 wordt ook in de groep 0-4-jarigen meer getest en daarbij worden besmettingen en verspreiding gezien. Omdat werknemers zich in deze setting niet optimaal kunnen beschermen wordt uit voorzorg vervangend werk geadviseerd.

Referenties

  • Adhikari EH et al. Increasing severity of COVID-19 in pregnancy with Delta (B.1.617.2) variant surge. Am J Obstet Gynecol. 2021 Sep 14. doi: 10.1016/j.ajog.2021.09.008. Online ahead of print.
  • Allotey J et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Sep 1;370:m3320. doi: 10.1136/bmj.m3320.
  • DeBolt CA et al. Pregnant women with severe or critical coronavirus disease 2019 have increased composite morbidity compared with nonpregnant matched controls. Am J Obstet Gynecol. 2021 May;224(5):510.e1-510e12. doi: 10.1016/j.ajog.2020.11.022. Epub 2020 Nov 20.
  • Blitz MJ et al. Preterm birth among women with and without severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Dec;100(12):2253-2259. doi: 10.1111/aogs.14269. Epub 2021 Sep 21.
  • BMJ Update to living systematic review on covid-19 in pregnancy. BMJ. 2021 Mar 10;372:n615doi: 10.1136/bmj.n615.  
  • Cosma S et al. Coronavirus disease 2019 and first-trimester spontaneous abortion: a case-control study of 225 pregnant patients. Am J Obstet Gynecol. 2021 Apr;224(4):391.e1-391.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2020.10.005. Epub 2020 Oct 8.
  • Gurol-Urganci I et al. Maternal and perinatal outcomes of pregnant women with SARS-CoV-2 infection at the time of birth in England: national cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2021 Nov;225(5):522.e1-522.e11. doi: 10.1016/j.ajog.2021.05.016Epub 2021 May 20.
  • Jacoby VL et al. Risk of pregnancy loss before 20 weeks' gestation in study participants with COVID-19. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):456-457. doi: 10.1016/j.ajog.2021.06.080. Epub 2021 Jun 24.
  • Lokken EM et al. Disease severity, pregnancy outcomes, and maternal deaths among pregnant patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in Washington State. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jul;225(1):77.e-77.e14. doi: 10.1016/j.ajog.2020.12.1221. Epub 2021 Jan 27.
  • Martinez-Portilla RJ et al. Pregnant women with SARS-CoV-2 infection are at higher risk of death and pneumonia: propensity score matched analysis of a nationwide prospective cohort (COV19Mx). Ultrasound Obstet Gynecol. 2021 Feb;57(2):224-31. doi: 10.1002/uog.23575.
  • Musa SS et al. Vertical transmission of SARS-CoV-2: a systematic review of systematic reviews. Viruses. 2021 Sep 20;13(9):1877. doi: 10.3390/v13091877.
  • Oakes MC et al. Pregnancy as a risk factor for severe coronavirus disease 2019 using standardized clinical criteria. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021;3(3):100319. doi: 10.1016/j.ajogmf.2021.100319. Epub 2021 Jan 22.
  • Overtoom EM et al. SARS-CoV-2 infection in pregnancy during the first wave of COVID-19: a prospective nationwide population-based cohort study (NethOSS). BJOG. 2021 Sep 8;10.1111/1471-0528.16903. doi: 10.1111/1471-0528.16903. Online ahead of print.
  • RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists). Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. Version 13. Published: Friday 19 February 2021. London.
  • Vousden N et al. Impact of SARS-CoV-2 variant on the severity of maternal infection and perinatal outcomes: data from the UK Obstetric Surveillance System national cohort. MedRxiv 2021.07.22.21261000. doi: 10.1101/2021.07.22.21261000
  • Wei SQ et al. The impact of COVID-19 on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2021 Apr 19;193(16):E540-E548. doi: 10.1503/cmaj.202604. Epub 2021 Mar 19.

Versiebeheer

  • 17-12-2021: Hoofdstuk 1 is geactualiseerd a.d.h.v. recente publicaties. De samenvatting van het literatuuronderzoek uit april 2021 is verwijderd.
  • 02-12-2021: Informatie over boostervaccinatie voor zwangeren toegevoegd.
  • 22-10-2021: Verduidelijking dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen wel/niet gevaccineerde werknemers.
  • 06-09-2021: In het tekstblok Vaccinatiebeleid is de indicatie voor vaccinatie van zwangeren duidelijker verwoord.
  • 30-4-2021: Op basis van een gewijzigd vaccinatieadvies is bovenaan een alinea Vaccinatiebeleid voor zwangeren opgenomen.
  • 02-04-2021: Op basis van literatuuronderzoek (een samenvatting is toegevoegd) zijn extra risicofactoren beschreven, is nog eens duidelijk aangegeven dat deze bijlage geldt voor gezonde zwangeren en zijn de uitgangspunten van de praktijk aan de laatste inzichten aangepast; vervangend werk ≥28 weken geldt ook bij werk met de leeftijdsgroepen 0-4 jaar.
  • 08-10-2020: Kleine wijziging in de volgorde van de hoofdstukken (COVID-19 en zwangerschap naar boven) 
  • 30-10-2020: Bij onderdeel 'Zorgmedewerkers extramuraal', bij 'zwangeren <28 weken' de formulering toegevoegd dat onder normale werkzaamheden ook de zorg rond COVID-19-patiënten valt, mits adequate bescherming mogelijk is. Er is nu bij alle gevallen een 1,5 meter leidend (na 28 weken), dit hiervoor was in de eerdere versie alleen wanneer patiënt/cliënt verdacht voor corona was. Onder: Uitgangspunten voor de praktijk is aangepast: zorgmedewerkers intramuraal: vanaf de termijn van 28 weken wordt het verlenen van COVID-19-gebonden zorg door een zwangere afgeraden.
  • 29-10-2020: herziening n.a.v. recente data en overeenstemming met het veld. Nieuw en anders ten opzichte van de vorige versie: duidelijk aangegeven dat de tekst bestemd is voor gezonde zwangeren die niet behoren tot een COVID-19-risicogroep; de uitgangspunten voor de praktijk bij de drie verschillende groepen (intramuraal, extramuraal en overige beroepen) zijn duidelijker omschreven; de data van de werkgroep NethOss zijn geraadpleegd als bredere onderbouwing omtrent risico’s voor zwangeren, ongeborenen en pasgeborenen; de uitzondering voor werken met kinderen 0 tot 4 jaar in het derde trimester in de extramurale setting/overige beroepen – wanneer 1,5 meter afstand niet lukt – is toegevoegd; het standpunt van de FMS en de NVOG i.s.m. andere betrokken partijen in het beleid opgenomen en het beleid met hen afgestemd.
  • 02-06-2020: Benoeming van symptomen voor verdenking voor COVID-19-verdachte personen weggelaten (zie hiervoor de richtlijn).
  • 25-03-2020: Eerste versie.