Mazelen Richtlijn

Mazelenvirus behoort tot de familie van de Paramyxoviridae, genus Morbillivirus. Andere aan mazelen verwante virussen uit dit genus zijn runderpestvirus en canine distemper virus (hondenziekte). Ook zijn verschillende morbillivirussen beschreven bij zeezoogdieren als zeehonden en dolfijnen. Het mazelenvirus bestaat uit een enkelstrengs RNA-genoom dat wordt beschermd door virale eiwitten en omhuld door een lipidemembraan.

Het virus is antigeen stabiel, waardoor het vaccinvirus een goede bescherming geeft tegen alle thans circulerende wildtype-stammen (er zijn nu 20 genotypen bekend) (Plotkin 2008).

Mazelen kent een bifasisch verloop dat zich weerspiegelt in de klinische symptomen.

In de eerste fase infecteert het mazelenvirus de mens via het respiratoire epitheel. Lokale vermeerdering van het virus vindt plaats in de lymfoïde weefsels in de luchtwegen.

De tweede fase kenmerkt zich door een viremie als gevolg van het circuleren van virusgeïnfecteerde lymfocyten in het bloed. Vrij virus is bij mazelen vrijwel nooit aanwezig. De viremie resulteert in een gegeneraliseerde infectie die overlapt met de prodromale fase. Het virus repliceert nu in lymfocyten van alle lymfoïde weefsels en organen en verspreidt zich naar endotheelcellen, epitheelcellen, dendritische cellen en keratinocyten.

Histopathologisch onderzoek van longen en lymfoïde weefsels laat kenmerkende multinucleaire reuscellen zien, die ontstaan door celfusie.

Het exantheem ontstaat waarschijnlijk door infectie van het vasculaire endotheel, waarbij vasodilatatie en permeabilisatie optreedt. Beschadiging van de respiratoire mucosa heeft hoesten en verkoudheid (coryza) tot gevolg. Bovendien kan het mazelenvirus laryngitis, tracheïtis, bronchiolitis en pneumonie veroorzaken. Een belangrijk kenmerk van mazelen is dat de infectie leidt tot een tijdelijke immuunsuppressie vanwege de betrokkenheid van lymfocyten in het replicatieproces van het virus. Complicaties zijn dan ook vaak het gevolg van secundaire infecties.

De incubatieperiode van expositie tot begin van de prodromale fase duurt 7 tot 14 dagen (gemiddeld 10 dagen). De incubatieperiode van expositie tot begin van het exantheem bedraagt 7 tot 18 dagen (gemiddeld 14 dagen) (Burgmeijer 2007).

Prodromale fase (3-7 dagen)

Mazelen begint plotseling met algemene malaise, koorts, conjunctivitis, verkoudheid en hoesten. De koorts neemt in de loop van 2 tot 3 dagen geleidelijk toe tot meer dan 39°C. Aan het einde van de prodromale fase net voor het ontstaan van het exantheem kunnen er (bij 30% van de gevallen) op het mondslijmvlies kleine witte vlekjes (Koplikse vlekjes) ontstaan, die pathognomonisch zijn voor mazelen. Ze verdwijnen binnen enkele dagen (Plotkin 2008, Mandell 2004).

De exanthemateuze fase (7-10 dagen)

Een gegeneraliseerd grofvlekkig exantheem dat ruw aanvoelt (als schuurpapier), ontwikkelt zich 3 tot 7 dagen na aanvang van de klachten. Het begint achter de oren en langs de haargrens en breidt zich in 3 dagen uit via gezicht, nek, borst, romp naar de extremiteiten. Na enkele dagen verbleekt het weer. In totaal duurt de exanthemateuze fase meestal 7-10 dagen.

Complicaties

De complicaties die bij mazelen optreden hangen samen met het effect van het mazelenvirus op de luchtwegen en op het immuunsysteem. De meest voorkomende complicaties zijn otitis media, laryngotracheobronchitis en bronchiolitis. Deze treden op bij 5 tot 10% van de mazelenpatiënten. Ook pneumonieën komen frequent voor, bij 1 tot 5% van de mazelenpatiënten. Pneumonie kan veroorzaakt worden door het mazelenvirus zelf of door een bacteriële superinfectie.

Encefalitis is een ernstige complicatie, maar komt minder vaak voor; bij circa 0,1% van de mazelenpatiënten. Hiervan zijn verschillende vormen bekend: mazelenencefalitis, acute postinfectieuze encefalitis en subacute scleroserende panencefalitis (SSPE). De meest ingrijpende hiervan is SSPE, een progressieve, fatale hersenontsteking waarbij de neuronen worden geïnfecteerd met het virus. De klinische symptomen van SSPE manifesteren zich meestal pas een aantal jaren na de infectie. SSPE ontwikkelt zich bij circa 0,01% van de mazelenpatiënten (Bellini 2005).

De sterfte ten gevolge van mazelen is sterk afhankelijk van de leeftijd. Zij is het hoogst bij jonge kinderen (onder de leeftijd van 1 jaar 0,1%) en meestal het gevolg van een fulminant verlopende pneumonie.

In ontwikkelingslanden heeft mazelen vaak een ernstig verloop. De ziekte kan hier, naast de gebruikelijke complicaties leiden tot hemorragisch exantheem, huidinfecties, diarree, dehydratie, keratitis en blindheid. De mortaliteit bedraagt tussen de 5 en 10%, in sommige gebieden nog hoger.

Asymptomatisch beloop van mazelen komt bij niet-immune kinderen niet voor.

Bij partieel immune kinderen kan mazelen mild verlopen. Een mild verloop wordt vooral gezien bij kinderen die nog gedeeltelijk beschermd zijn door verdwijnende maternale antistoffen, kinderen die te laat of onvoldoende immuunglobuline hebben gekregen na contact met een mazelenpatiënt en bij vaccinfalen. Bij mild verlopende mazelen kunnen exantheem, koorts, hoesten, verkoudheid en conjunctivitis minimaal of afwezig zijn (Mandell 2004). Ook Koplikse vlekjes zijn gering in aantal of afwezig. Het exantheem volgt het normale patroon voor mazelen, dus beginnend achter de oren en uitbreidend via gezicht en romp naar de extremiteiten, maar de vlekken conflueren meestal niet.

Vanaf het moment dat het exantheem verschijnt zijn er veelal virusspecifieke IgG- en IgM-antistoffen aantoonbaar. De IgM-titer stijgt tot een maximum op de tiende dag en daalt vervolgens tot niet te detecteren waarden na 6 tot 12 weken. De IgG-titer stijgt tot de dertigste dag, en blijft dan levenslang aantoonbaar.

De concentratie mazelenvirusspecifieke virusneutraliserende antilichamen in serum is een goede graadmeter voor bescherming tegen mazelenvirusinfectie: concentraties van meer dan 120 mIU/ml zijn voldoende voor bescherming (Chen 1990, Samb 1995). Dit verklaart ook waarom kinderen van moeders die mazelen hebben doorgemaakt voor een groot deel van het eerste levensjaar beschermd zijn tegen mazelen door middel van transplacentair verkregen antistoffen. Bij kinderen van tegen mazelen gevaccineerde moeders is de bescherming door maternale antistoffen waarschijnlijk korter.

Waar virusneutraliserende antistoffen voldoen voor bescherming tegen infectie, worden voor het klaren van een mazelenvirusinfectie cytotoxische T-lymfocyten van cruciaal belang geacht. Dit wordt mede geïllustreerd door het feit dat patiënten met een gecompromitteerde cellulaire immuunrespons ernstige complicaties ontwikkelen na mazelenvirusinfectie, terwijl patiënten met agammaglobulinemie normaal kunnen herstellen van mazelen (Good 1956).

Het doormaken van mazelen geeft doorgaans levenslange immuniteit. Herinfectie met mazelenvirus is zeldzaam in mensen met natuurlijke immuniteit, maar kan voorkomen in mensen met vaccingeïnduceerde immuniteit. Deze herinfecties verlopen in de regel asymptomatisch en geven een booster van de mazelenvirusspecifieke antistoftiter.

De mens is de enige natuurlijke gastheer van het mazelenvirus, maar apen kunnen ook met het virus besmet worden.

Transmissie van mazelenvirus vindt meestal plaats via druppelinfectie vanuit de neus- en keelholte van de patiënt. Andere besmettingswegen zijn direct contact, indirect contact (handen, deurknoppen) en verspreiding via de lucht over grotere afstanden door middel van druppelkernen.

4 dagen vóór tot 4 dagen na het van het begin van het exantheem. Mazelen is één van de meest besmettelijke infectieziekten. Het aantal secundaire ziektegevallen dat een patiënt met mazelen in een volledig vatbare populatie veroorzaakt (basale reproductiegetal R₀) is 12 tot 18 (Burgmeijer 2007).

Besmetting tijdens kortdurende expositie (bijvoorbeeld in de wachtruimte van een huisartsenpraktijk) is beschreven. Het mazelenvirus kan tot twee uur in druppeltjes in de lucht overleven.

De immuniteitsgraad van de bevolking die nodig is om epidemische verspreiding te voorkomen is erg hoog, minimaal 95%.

Door een arts die ervaring heeft met mazelen is een klassiek mazelenbeeld met hoge koorts, hoesten, conjunctivitis, Koplikse vlekjes en een grofvlekkig exantheem beginnend achter de oren en in het gezicht te herkennen. Mazelen is echter een zeldzame ziekte geworden en verloopt lang niet altijd volgens het klassieke patroon, waardoor mazelen klinisch gemakkelijk verward kan worden met andere exantheemziekten. Bij patiënten met een donkere huidkleur is het exantheem vooral voelbaar. Daarom is bij het vermoeden van mazelen laboratoriumbevestiging geïndiceerd.

Directe diagnostiek

Moleculaire diagnostiek (RT-PCR) is geschikt voor keeluitstrijk, speeksel, urine (bij voorkeur sedimenteren) en eventueel bloedmonsters (bij voorkeur EDTA-volbloed om witte bloedcellen te verkrijgen). De sensitiviteit van de RT-PCR is bij materiaal verkregen binnen 3 dagen na het optreden van exantheem, hoger dan 80%. Bij later verkregen materiaal daalt de sensitiviteit snel (50% na 2 weken en lager dan 20% na 3 weken)¹. In sommige gevallen kan viraal RNA worden gedetecteerd tot wel 5 (urine) en 7 (speeksel) weken na optreden exantheem².

Virusisolatie door middel van kweek wordt niet routinematig voor diagnostiek uitgevoerd. Detectie van virus door kweek is minder gevoelig dan RT-PCR^{1, 2}.

Indirecte diagnostiek

Recente infecties met mazelenvirus kunnen worden aangetoond door de aanwezigheid van mazelenvirus-specifieke IgM-antistoffen. Mazelenvirus-specifieke IgM-antistoffen uit serum, vingerprikbloed of speeksel kunnen tot 6 weken na ontstaan van exantheem worden aangetoond. De sensitiviteit van IgM is >60-70% bij monsters verzameld binnen 0-3 dagen na optreden exantheem en >90% bij monsters verzameld tussen 4 en 28 dagen¹.  Foutpositieve IgM-uitslagen zijn mogelijk, onder andere door de aanwezigheid van reumafactor³. Bij enkel positieve serologie, zonder duidelijke epidemiologische link met een mazelenuitbraak, is bevestiging middels RT- PCR daarom zeer raadzaam. Bij combinatie van directe (RT-PCR) en indirecte (serologie) diagnostiek is mazelen in meer dan 99% van de gevallen te diagnosticeren. Confirmatie van laboratoriumuitslagen kan plaatsvinden bij het mazelen- en rodehondreferentielaboratorium van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in Nederland, te weten RIVM-IDS en Erasmus MC-Viroscience.

Een recente mazeleninfectie kan ook bewezen worden door een seroconversie of een significante stijging van mazelen-specifieke IgG-antistoffen in gepaarde acute en convalescente serummonsters. Ook hier geldt dat wanneer er geen epidemiologische link is met een bevestigde mazelenpatiënt of een uitbraak, aanvullende diagnostiek middels RT-PCR raadzaam is.

 Microbiologische diagnostiek bij dieren

N.v.t.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Genotypering is mogelijk via het RIVM-IDS en Erasmus MC-Viroscience. Genotypering wordt in combinatie met epidemiologische gegevens gebruikt om transmissieketens te identificeren, en zo vast te stellen of er sprake is van een geïmporteerde of import-gerelateerde infectie, danwel of er endemische transmissie is van het virus⁴.

Bij alle solitaire gevallen, en voor tenminste twee gevallen in ieder epidemiologisch cluster, wordt daarom gevraagd aan de GGD om te zorgen dat materialen voor PCR (urine, speeksel en keeluitstrijk) worden ingestuurd naar het RIVM-IDS of Erasmus MC-Viroscience.

Niet-microbiologische diagnostiek

 Niet-microbiologische diagnostiek bij dieren

n.v.t.

Iedereen die niet gevaccineerd is of op natuurlijke wijze immuniteit heeft verworven, vooral als er sprake is van clustering van niet-immune personen in bepaalde woon- of verblijfplaatsen:

• kinderen die om religieuze, antroposofische of andere redenen niet gevaccineerd zijn;
• kinderen van 6 tot 14 maanden die hun eerste BMR-vaccinatie nog niet hebben gekregen.

• Zeer jonge kinderen: (< 1 jaar), vooral pasgeborenen van niet-immune moeders hebben een verhoogde kans op ernstige complicaties en sterfte.
• Volwassenen: met de toename van de leeftijd is er een verhoogde kans op complicaties.
• Immuno-incompetente personen, bijvoorbeeld personen met leukemie of personen die behandeld worden met cytostatica: risico op progressieve infectie met fatale afloop. Bij patiënten met een verminderde cellulaire immuniteit kan mazelen een zeer ernstig verloop vertonen; mortaliteit van 40-70% is beschreven voor kanker- en aidspatiënten (Kaplan 1992, Mandell 2004). In deze patiënten kan de ziekte een atypisch verloop vertonen (zonder optreden van exantheem) maar met een hoog percentage complicaties zoals pneumonie (82%) en encefalitis (27%) (Plotkin 2008).
• Zwangeren: mazelen veroorzaakt bij de foetus geen aangeboren afwijkingen, maar kan in zeldzame gevallen leiden tot spontane abortus of vroeggeboorte (Ornoy 2006, Morgan-Capner 2002, Ali 1997, Eberhard-Phillip 1993).
• Kinderen met vitamine A-deficiëntie, met name in ontwikkelingslanden: verhoogd sterfterisico (5-10%), optreden van hemorragisch exantheem en verhoogd risico op blindheid.

Mazelen komt over de gehele wereld voor. Ook in endemische landen treedt de ziekte meestal op in epidemieën. De omvang en frequentie van deze epidemieën is afhankelijk van het aantal voor de ziekte vatbare personen in de bevolking. In gebieden met een hoog geboortecijfer en een lage vaccinatiegraad treden jaarlijkse grote epidemieën op onder jonge kinderen. Daarentegen worden er in een vrijwel volledig gevaccineerde populatie slechts incidenteel kleine uitbraken gezien, meestal onder wat oudere schoolkinderen. Vaccinfalen en clustering van niet-gevaccineerden speelt daarbij een belangrijke rol.

Ondanks het feit dat wereldwijd 80% van de kinderen tegen mazelen wordt gevaccineerd, is mazelen in ontwikkelingslanden (Azië, Afrika) en in onveilige regio’s (Afghanistan) een van de belangrijkste doodsoorzaken voor kinderen onder de 5 jaar. Intensieve vaccinatiecampagnes door de WHO, Verenigde Naties en andere organisaties hebben ertoe geleid dat het aantal overledenen aan mazelen in 2007 wereldwijd gedaald is tot onder de 200.000.

In Europa komt mazelen vooral voor in ongevaccineerde subpopulaties. In enkele Europese landen ligt de vaccinatiegraad echter nog ver onder de 95% die nodig is voor een effectieve populatie immuniteit. Er zijn de laatste jaren in meerdere Europese landen mazelenuitbraken gerapporteerd (Data Eurostat/WHO; ProMED-mail) (van Lier 2007).

Zie ook Mazelen in Europa op RIVM.nl.

Voor de invoering van mazelenvaccinatie maakte vrijwel iedereen in Nederland voor de basisschoolleeftijd al mazelen door. Om het jaar was er een grote, landelijke epidemie. Na de Tweede Wereldoorlog bedroeg de sterfte tijdens de epidemieën gemiddeld zestien per 100.000 gevallen. Bij 5% van de mazelenpatiënten deden zich complicaties voor in de vorm van pneumonie en andere ernstige respiratoire aandoeningen. Encefalitis kwam minder vaak voor. De encefalitisincidentie nam toe met de leeftijd van 1 per 14.000 gevallen bij 0-4-jarigen tot 1 per 2500 gevallen bij personen van 10 jaar en ouder. Subacute scleroserende panencefalitis kwam 10-15 keer per jaar voor.

Na invoering van vaccinatie tegen mazelen in 1976 nam de incidentie snel af. In dat jaar werden 2500 gevallen van mazelen bij de IGZ gemeld, 3 jaar later nog maar 56. In 1983, 1987/88 en 1992/93 waren er epidemieën onder ongevaccineerden. Daarbij viel op dat een verschuiving plaatsvond naar oudere leeftijdscategorieën. In 1999/2000 was er een landelijke epidemie die bijna een jaar duurde. Er werden 3300 patiënten met mazelen gemeld van wie 95% niet gevaccineerd was. De belangrijkste complicaties waren otitis media (7%) en pneumonie (5%). Drie personen overleden ten gevolge van de ziekte (van Binnendijk 2003). In 2008 was er een uitbraak in de regio Den Haag, met circa 100 ziektegevallen zonder sterfgevallen, rond indexpatiënten die om antroposofische redenen niet gevaccineerd waren. De leeftijd van deze patiënten was 10-48 jaar (Hahne 2010).

Zie ook:

• Mazelenepidemie 2013 2014;
• Virologische weekstaten;
• Atlasinfectieziekten.

Zie voor het beleid in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma ook de jaarlijks geactualiseerde Richtlijn RVP en de bijbehorende Uitvoeringsregels RVP op Rijksvaccinatieprogramma.nl/richtlijn.

A. Samenstelling vaccins 

Vaccinatie vindt plaats met levend verzwakt vaccin. Mazelenvaccin maakt deel uit van de BMR-vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond. Vaccin dat alleen de mazelencomponent bevat is in Nederland niet meer verkrijgbaar.

Op de Nederlandse markt zijn momenteel twee mazelenvaccins verkrijgbaar voor zowel het Rijksvaccinatieprogramma als voor de algemene bevolking: Priorix® (GSK) en MMR-Vaxpro® (MSD). Deze zijn onderling uitwisselbaar.

In een normale populatie mag verwacht worden dat meer dan 95% van de gevaccineerden in reactie op de eerste vaccinatie antistoffen produceert. De revaccinatie is bedoeld als tweede kans om degenen waarbij de eerste vaccinatie niet tot immuniteit heeft geleid (= primair vaccinfalen) alsnog te immuniseren. Hiermee wordt getracht een optimale groepsimmuniteit voor de drie ziekten te bereiken (en tevens een maximale individuele bescherming, met name tegen rubella in de zwangerschap).

B. Indicatie

De volgende groepen hebben een indicatie voor mazelenvaccinatie:

• Alle kinderen krijgen binnen het RVP op de leeftijd van 14 maanden een BMR-vaccinatie met een herhaling op de leeftijd van 9 jaar.
• Kinderen tussen de 6 en 14 maanden die een reëel risico lopen op mazeleninfectie kunnen vervroegd gevaccineerd worden met BMR. Vanwege de grotere kans op vaccinfalen ten gevolge van nog aanwezige maternale antistoffen moet bij kinderen onder de leeftijd van 1 jaar de vaccinatie na de eerste verjaardag herhaald worden. Voor kinderen van 12-14 maanden kan de BMR-vaccinatie vervroegd gegeven worden binnen het Rijksvaccinatiepogramma. Voorbeelden van een reëel risico zijn een reis naar een land waar mazelen veel voorkomt of contact met een mazelenpatiënt. (Bij een epidemie in Nederland neemt het Outbreak Management Team een besluit over al dan niet vervroegd vaccineren.)
• Aan ongevaccineerde personen, geboren vanaf 1965, die geen mazelen hebben doorgemaakt en die beroepsmatig risico lopen (bijvoorbeeld ziekenhuis- en vliegend personeel), zou een BMR-vaccinatie aangeboden moeten worden (de Swart 2000, Wetsteyn 2008).
• Aan ongevaccineerde reizigers geboren vanaf 1965, die geen mazelen hebben doorgemaakt en die reizen naar gebieden waar mazelen endemisch is, zou een BMR-vaccinatie aangeboden moeten worden.

Contra-indicaties

• BMR wordt in principe niet gegeven aan kinderen jonger dan 6 maanden. Zij zijn over het algemeen beschermd door transplacentair verkregen maternale antistoffen. Vaccinatie van een kind jonger dan 6 maanden geboren uit een niet-immune moeder kan in uitzonderingssituaties overwogen worden, maar er zijn geen gegevens bekend over het seroconversiepercentage op deze leeftijd. Herhaling van de vaccinatie na 1 jaar blijft nodig.
• BMR-vaccinatie is gecontra-indiceerd voor zwangeren.
• Op theoretische gronden mag het vaccin niet worden gegeven aan zwangeren. Omdat een risico voor de foetus ten gevolge van toediening van deze levende virusvaccins in theorie niet kan worden uitgesloten, dient de gevaccineerde gedurende 4 weken na vaccinatie zwangerschap te vermijden. Dit geldt voor alle mazelen-, bof-, BMR- of andere vaccins die een verzwakt levend virus bevatten (Centers for Disease Control and Prevention 2001).
• BMR-vaccinatie is als levend verzwakt vaccin in het algemeen gecontra-indiceerd bij ernstig immuno-incompetenten. Het beleid is afhankelijk van de immuunstatus van de blootgestelde en het besmettingsrisico. Dit moet per casus beoordeeld worden, in overleg met de behandelend arts.
   

Het doorgemaakt hebben van bof of rodehond vormt geen contra-indicatie voor vaccinatie.

Zie voor het volledige overzicht van de contra-indicaties de bijsluiters van vaccins.

Bijwerkingen

Bijwerkingen zijn over het algemeen mild en kort van duur. 5 tot 12 dagen na BMR-vaccinatie kan koorts, conjunctivitis en huiduitslag optreden van één van de vlekjesziektes uit het vaccin (vaccinitis). Zie voor het volledige overzicht van de bijwerkingen de bijsluiters van de vaccins.

Anafylactische reacties op het BMR-vaccin werden bij de afdeling Veiligheidsbewaking van het Rijksvaccinatieprogramma (vanaf 1962) nog nooit gemeld.

In 1998 werd in Engeland gesuggereerd dat BMR-vaccinatie in verband gebracht zou kunnen worden met verhoogd risico op het ontstaan van autisme (Wakefield 1998). Een causale relatie werd door aanvullend onderzoek echter herhaaldelijk ontkend en in 2010 is het bewuste artikel door het tijdschrift (Lancet) ingetrokken (Gezondheidsraad 2007, Kaye 2001, Madsen 2002). Ook het ontstaan van hersenbeschadiging, ontwikkelingsachterstand, epilepsie of verhoogd risico op wiegendood is nooit door epidemiologische studies bevestigd, waardoor causale associatie onwaarschijnlijk lijkt.

Interacties

Verschillende levend verzwakte vaccins dienen simultaan of met een minimum interval van > 3 weken na elkaar toegediend te worden, omdat levend verzwakte vaccins de productie van interferonen induceren gedurende 1 tot 2 weken na toediening.

Tussen levend verzwakte en geïnactiveerde vaccins hoeft geen interval in acht genomen te worden.

Bij toediening tegelijk of kort na elkaar van levend verzwakt vaccin en immunoglobuline kan interferentie optreden indien in het immunoglobuline specifieke antistoffen aanwezig zijn tegen in het vaccin aanwezig(e) virus(sen). Hetzelfde geldt ook voor bloed en bloedproducten. Levend verzwakt vaccin dient > 14 dagen voor of > 6 weken (bij voorkeur 3 maanden) na intramusculaire toediening van immunoglobuline te worden gegeven. Na toediening van intraveneus immunoglobuline wordt aanbevolen om de vaccinatie 5-6 maanden uit te stellen.

C. Doseringsschema

BMR wordt intramusculair toegediend, maar kan subcutaan of intramusculair (van alle op de markt zijnde producten voor bescherming tegen bof, mazelen of rodehond is vastgesteld dat zowel intramusculaire als subcutane toediening effectief en veilig is). Zie RVP-richtlijn voor vaccinatietechniek.

D. Bescherming, beschermingsduur en revaccinatie

De verwachting is dat mazelenvaccinatie levenslang tegen de ziekte beschermt (Amanna 2007, Anders 1996). Primair vaccinfalen treedt op bij ca 5% van de gevaccineerden, naast de mogelijkheid van fouten bij de toediening kan dit te wijten zijn aan gebrek aan opbouw van immuniteit na één dosis vaccin. Hierbij zouden genetische factoren een rol kunnen spelen (Jacobson 2004) De hoeveelheid door vaccin geïnduceerde antistoffen kan na verloop van tijd afnemen (secundair vaccinfalen). Wat dit voor gevolgen heeft voor de bescherming op latere leeftijd is nog onvoldoende bekend.

E. Vaccinatieprogramma’s

Mazelenvaccinatie is in Nederland opgenomen binnen het Rijksvaccinatieprogramma (BMR-vaccinatie met 14 maanden en 9 jaar).

Een eenmalige monovalente mazelenvaccinatie werd in 1976 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en aangeboden aan kinderen die na 1975 geboren zijn. In 1987 werd de mazelenvaccinatie vervangen door de BMR-vaccinatie. Toen werd ook een inhaalprogramma uitgevoerd. Dit betekent dat personen geboren in 1976 en 1977 slechts één mazelenvaccinatie aangeboden hebben gekregen, personen geboren vanaf 1978 twee. 

Omdat mazelen zeer besmettelijk is, hebben de meeste volwassenen geboren voor 1965 de ziekte doorgemaakt en als gevolg daarvan natuurlijke immuniteit verworven. Volwassenen geboren tussen 1965 en 1975 zijn mogelijk minder goed beschermd omdat er in hun kinderjaren ten gevolge van de vaccinatie minder circulatie van het mazelenvirus was.
 

A. Samenstelling

Mazelenimmunoglobuline heeft een specifieke immuniserende werking tegen het mazelenvirus. De antistoffen neutraliseren het virus, waardoor het niet meer kan binden aan de targetcellen. In Nederland is echter geen mazelenimmunoglobuline verkrijgbaar. Daarom wordt ter voorkoming van mazelen in bijzondere gevallen binnen 1 week na blootstelling aan het virus humaan gammaglobuline gegeven. Zie ook bijlage 3. Onderbouwing.

B. Indicatie

Humaan gammaglobuline kan als postexpositieprofylaxe worden overwogen liefst binnen 72 uur, en anders binnen 7 dagen na blootstelling bij personen met een verhoogd risico op ernstig beloop van mazelen:

• niet-immune zwangeren (niet gevaccineerd en geen mazelen doorgemaakt);
• kinderen jonger dan 6 maanden geboren uit niet-immune moeders;
• immuno-incompetente personen.

C. Doseringsschema

• Voor zuigelingen van niet-immune moeders is de dosering 0,6 ml per kg, met een maximum van 5 ml, intramusculair toe te dienen.
• Voor niet-immune zwangeren is de dosering 15 ml, intramusculair toe te dienen (Health Protection Agency 2009).
• Bij postexpositieprofylaxe voor immuno-incompetenten dient altijd overlegd te worden met de behandelend arts.

Aangezien mazelen zeer besmettelijk is, zijn algemene maatregelen zoals handenwassen en hoesthygiëne niet voldoende om transmissie te voorkomen.
Personen met een verhoogd risico op ernstig beloop van mazelen, met name (nog) ongevaccineerde jonge kinderen, niet-immune zwangeren en immuno-incompetente personen dienen contact met zieken te vermijden. In de klinische setting wordt strikte isolatie met FFP2-masker toegepast. Hiervoor geldt de WIP-richtlijn ‘Strikte isolatie’ of 'Strikte isolatie kinderen'.

Het virus is labiel en gevoelig voor alcohol 70%, zeep, zuur, proteolytische enzymen, sterk zonlicht, hitte en uitdroging. Het overleeft enkele uren in druppeltjes in de lucht, maar kan lang bewaard worden bij een temperatuur van -70 graden Celsius (Plotkin 2008).

Mazelen is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Artsen en hoofden van laboratoria melden een vastgesteld geval van mazelen binnen 1 werkdag aan de GGD in de regio.
De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:
Een persoon met een herkenbaar begin van symptomen:

• koorts;

én:

• een verheven maculopapuleuze uitslag;

én ten minste 1 van de volgende 3 symptomen:

• hoesten;
• neusverkoudheid;
• conjunctivitis;

én ten minste 1 van de volgende criteria:

• detectie van nucleïnezuur (RNA) van het mazelenvirus in een klinisch monster (PCR);
• detectie van mazelenspecifieke IgM-antistoffen in serum, vingerprikbloed of speeksel;
• detectie van een tenminste viervoudige titerstijging in mazelenspecifieke IgG-antistoffen in serum of vingerprikbloed;
• contact (< 3 weken) met een persoon bij wie de infectie is vastgesteld met behulp van laboratoriumdiagnostiek (epidemiologische link).
   

Als zich in een instelling, school of kindercentrum één of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij mazelen voordoen, is er sprake van de meldingsplicht op basis van Artikel 26 van de Wet publieke gezondheid.

Een geval van mazelen (buiten de situatie van een epidemie) is uitzonderlijk. Bronopsporing is de verantwoordelijkheid van de GGD nadat deze een melding van mazelen heeft ontvangen, waarbij vooral gelet moet worden op mogelijke import van de ziekte uit het buitenland. Bij solitaire gevallen van mazelen is moleculaire typering met behulp van PCR aangewezen om de herkomst van het virus te achterhalen. Duidelijkheid over de mondiale transmissieroutes is van belang in het kader van het eliminatiestreven van de WHO.

Naar aanleiding van een melding van mazelen moet de vaccinatiestatus van de kinderen, volwassenen en medisch/verzorgend personeel in de omgeving van de patiënt worden nagegaan. Hierbij zal vooral de vaccinatiestatus in de schoolklas, kindercentrumgroep of werkomgeving van de mazelenpatiënt moeten worden nagevraagd. Aan onbeschermde contactpersonen moet zo spoedig mogelijk BMR-vaccinatie worden aangeboden. Indien het een solitair geval van mazelen betreft, dat niet met andere door laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen in verband gebracht kan worden, is het geïndiceerd om de diagnose te laten bevestigen (zie paragraaf 3) alvorens tot maatregelen over te gaan. Wanneer in een cluster van mazelengevallen de diagnose bij een aantal personen is bevestigd met laboratoriumonderzoek, en een epidemiologische link voldoende waarschijnlijk is bij de overige gevallen uit dit cluster, behoeven deze niet meer te worden bevestigd met laboratoriumonderzoek.

• In de besmettelijke periode, dus tot en met 4 dagen na het ontstaan van het exantheem, contact met personen met een verhoogd risico op ernstig beloop van mazelen mijden. Dit betreft met name (nog) ongevaccineerde jonge kinderen, niet-immune zwangeren en immuno-incompetente personen. In een klinische situatie verblijft de patiënt tot 7 dagen na uitbreken van exantheem in isolatie, zie de WIP-richtlijnen 'Strikte isolatie met FFP2-maskers' en 'Indicaties voor isolatie'.
• Voor niet-beschermde contacten moet vaccinatie worden overwogen.

Mazelen is zeer besmettelijk al vanaf 4 dagen voor het ontstaan van het exantheem. Besmetting van mensen in de nabije omgeving heeft dus meestal al plaatsgevonden voordat de diagnose is gesteld. Een school of  kindercentrum hoeft kinderen met mazelen niet altijd te weren. Wanneer er veel niet-gevaccineerde kinderen op de groep zijn kan dit wel gebeuren. Houd er op een kinderdagverblijf rekening mee dat kinderen pas op de leeftijd van 14 maanden hun eerste BMR-vaccinatie tegen mazelen krijgen. Het weren van niet-gevaccineerde kinderen van school of kindercentrum ten tijde van een mazelenepidemie wordt niet zinvol geacht. Dit zou een zeer ingrijpende en langdurige maatregel zijn met een twijfelachtig effect. Transmissie van mazelenvirus vindt ook buiten school en kindercentrum plaats, via familiecontacten, buurtcontacten, kerken en verenigingen.

Vaccinatie

BMR-vaccinatie na blootstelling aan mazelen kan mogelijk enige bescherming bieden tegen mazelen. De vaccinatie moet dan wel zo spoedig mogelijk worden gegeven, liefst binnen 24 uur, uiterlijk binnen 72 uur na blootstelling. Toediening binnen 72 uur geeft echter niet altijd voldoende bescherming (Wetsteyn 2008).

Zie actieve immunisatie.

Immunoglobuline

Immuungecompromitteerden, niet-immune zwangeren en kinderen onder de 6 maanden van niet-immune moeders komen in aanmerking voor immunoglobuline, liefst binnen 72 uur en anders binnen 7 dagen na besmetting. Daarnaast kan immunoglobuline overwogen worden bij kinderen tussen de 6 en 14 maanden waarbij de mazelenblootstelling meer dan 72 tevoren heeft plaatsgevonden (zie bijlage 1).

Passieve en actieve vaccinatie kunnen niet worden gecombineerd.

Postexpositieprofylaxe met humaan gammaglobuline

• Humaan gammaglobuline wordt alleen toegediend aan personen met een verhoogd risico op ernstig beloop, waarbij vaccinatie gecontraïndiceerd of niet werkzaam is. Gammaglobuline moet liefst binnen 72 uur maar uiterlijk binnen 7 dagen na het contact worden toegediend.
• Voor zuigelingen van niet-immune moeders is de dosering 0,6 ml per kg, met een maximum van 5 ml, intramusculair toe te dienen.
• Voor niet-immune zwangeren is de dosering 15 ml, intramusculair toe te dienen.
• Voor immuungecompromitteerden dient altijd overlegd te worden met de behandelend arts.
   

Bij een mazelenepidemie in Nederland adviseert het Outbreak Management Team over een eventuele extra BMR-vaccinatie voor zuigelingen tussen 6 en 14 maanden. 

De kosten van de immunisatie betreffen individuele zorg en vallen daarmee onder de zorgverzekeringswet. De GGD kan deze kosten bij de zorgverzekeraar declareren op basis van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg. Meer informatie over deze beleidsregel kunt u terugvinden op http://www.ggdkennisnet.nl/thema/verzekerde-zorg/dossiers/139-nederlandse-zorgautoriteit . Indien er op scholen, kindercentra en instellingen gevaccineerd dient te worden kan per cliënt de entstof en een vaccinatie(consult) gedeclareerd worden.

Algemene preventieve maatregelen en bron- en contactopsporing door de GGD’en zijn taken die op het gebied van de collectieve preventie liggen en vallen in het kader van de Wpg onder verantwoordelijkheid van de gemeente.

Specifieke behandeling van mazelen is niet mogelijk. Symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van koorts en dehydratie. Bacteriële superinfecties moeten onmiddellijk behandeld worden, maar het profylactisch voorschrijven van antibiotica om superinfectie te voorkomen is niet geïndiceerd. In ontwikkelingslanden wordt, gezien de vaak aanwezige pre-existente deficiëntie, vitamine A toegediend aan kinderen om de ernst van de ziekte te verminderen. Het exacte werkingsmechanisme van vitamine A op het verloop van mazelen is niet bekend. Zie ook Bijlage 3. Onderbouwing.