In deze module is de afweging beschreven voor het beperken van het contactonderzoek rondom personen die tweemaal gevaccineerd zijn met een mazelenvaccin (veelal BMR) die een doorbraakinfectie met het mazelenvirus doormaken, terwijl bij eenmalig gevaccineerde personen wel een volledig contactonderzoek wordt uitgevoerd. Een doorbraakinfectie is een laboratorium-bevestigde mazelenvirusinfectie bij een gevaccineerd persoon.

Primair en secundair vaccinfalen

Primair vaccinfalen (PVF) wil zeggen dat er na vaccinatie(s) geen adequate immuunrespons is opgetreden. Na de eerste dosis BMR-vaccin komt dit bij een klein percentage (max. 5%) van de gevaccineerde personen voor. De navolgende tweede BMR-vaccinatie biedt deze personen een nieuwe kans om een adequate immuunrespons te ontwikkelen, waarmee PVF na 2 vaccinaties wordt gereduceerd tot minder dan 1% (zie Factsheet BMR-vaccinatie).

Bij secundair vaccinfalen (SVF) wordt in eerste instantie een adequate afweerrespons na vaccinatie(s) gevormd, desondanks wordt er toch een mazeleninvirusfectie opgelopen. Dit lijkt vaker voor te komen dan PVF, maar het is moeilijk te benoemen bij welk percentage van de gevaccineerden SVF optreedt, omdat dit ook afhangt van de verstreken tijd na de laatste vaccinatie (Leung 2025). Een studie liet zien dat de gemiddelde titer jaarlijks zo'n 5% afneemt bij mensen die twee keer gevaccineerd zijn, en dat rond de leeftijd van 33 jaar zo'n 10-15% van de tweemaal gevaccineerde personen (de eerste tussen 15-18 maanden en de tweede op 11-jarige leeftijd) seronegatief is (Zibolenová 2023). De kans op SVF is groter na één BMR-vaccin dan na 2 doses.

• De kans op PVF bij tweemaal BMR bof, mazelen, rodehond (bof, mazelen, rodehond)-gevaccineerde personen is klein.
• Transmissie bij doorbraakinfectie vindt alleen plaats bij langdurige en/of intensieve contacten.
• De kans op langdurig en intensief contact met ernstig immuungecompromitteerden is buiten het eigen huishouden en ziekenhuis zeer laag. Bij deze groep kan door het intensieve contact mogelijk toch nog een infectie optreden, die deze personen niet kunnen klaren door de mate van immuunsuppressie.
• Uitgebreid contactonderzoek bij een tweemaal BMR-gevaccineerde indexpatiënt buiten het ziekenhuis wordt niet proportioneel geacht. De kans dat door uitgebreider contactonderzoek meer ernstig verlopende mazelenvirusinfecties worden voorkomen dan bij een gericht, beperkt onderzoek is minimaal.

Klinisch beloop bij doorbraakinfectie bij SVF

Het klinische beeld bij een doorbraakinfectie met het mazelenvirus op basis van SVF is milder en er is een lager risico op complicaties en ziekenhuisopname (Perry and Halsey 2004, Fappani 2022). Volledig (tweemaal) gevaccineerde patiënten hebben minder vaak hoestklachten, coryza (neusverkoudheid), conjunctivitis en koorts dan ongevaccineerden en patiënten met een doorbraakinfectie na één dosis vaccin (Fappani 2022). Ook het exantheem kan minder uitgesproken zijn en een atypisch patroon hebben (niet beginnend vanaf het hoofd).

Transmissierisico bij een doorbraakinfectie

Transmissie bij doorbraakinfecties bij SVF wordt beperkt door het mildere klachtenpatroon (zoals minder hoestklachten) en door een lagere en verkorte virusuitscheiding bij doorbraakinfecties door snelle opkomst van neutraliserende antistoffen in secreties. De besmettelijke periode van een persoon met een doorbraakinfectie bij SVF is daardoor waarschijnlijk korter dan de besmettelijkheid bij een primaire mazelenvirusinfectie.

In een recente review van Fappani et al wordt een overzicht gegeven van een aantal studies en case-reports waarbij er geen transmissie bij doorbraakinfectie(s) plaatsvond en een aantal studies en case-reports waarbij dat wel het geval was. Zie tabel 1 voor een samenvatting hiervan, aangevuld met nog enkele artikelen. De geïnfecteerde persoon in deze studies en case-reports is relatief vaak een zorgverlener. Dit is te verklaren door de verhoogde kans op blootstelling aan het mazelenvirus bij deze beroepsgroep en de verhoogde alertheid op klachten en symptomen die bij mazelen kunnen passen, plus de snellere toegang tot diagnostiek als men werkzaam is in de gezondheidzorg.

Belangrijk bij de interpretatie van de kans op transmissie bij een doorbraakinfectie is dat het niet bij alle originele studies en case-reports mogelijk was onderscheid te maken tussen: 

• het aantal vaccinaties van de index (1 of 2 doses);
• PVF of SVF van de index.  

In het beperkte aantal gevallen waarbij er secundaire transmissie optrad bij een doorbraakinfectie was er sprake van langdurig en/of intensief contact, vrijwel altijd in een huishouden.

• Kinderen worden in Nederland gevaccineerd op een leeftijd van 14 maanden en een tweede vaccinatie vindt plaats op de leeftijd van 9 jaar. Vanaf 2025 vindt de 2e vaccinatie plaats tussen het 2e en 4e levensjaar (Gezondheidsraad 2022).
• Vervroegd vaccineren levert op lange termijn een afname op van neutraliserende antilichaamresponsen in vergelijking met vaccineren op latere leeftijd. Op de lange termijn kan dit mogelijk leiden tot een toenemend aantal kinderen dat toch vatbaar is voor mazelen, hoewel de klinische betekenis van een verminderde antilichamenrespons nog niet volledig duidelijk is.
• Bij het aanbieden van een extra vaccinatie moet het risico van het krijgen van mazelen op korte termijn - en dus de noodzaak voor onmiddellijke bescherming - afgewogen worden tegen de mogelijk minder goede bescherming op lange termijn.

Kinderen < 14 maanden

Bij het PEP postexpositieprofylaxe (postexpositieprofylaxe )-beleid voor kinderen < 14 maanden is rekening gehouden met de volgende overwegingen: 

Blootstelling

• De mate (type en duur) van de blootstelling, waarbij er onderscheid gemaakt wordt in gezinscontacten, groepsgenoten op een kinderdagverblijf en overige nauwe contacten (> 15 min in zelfde ruimte).
• Langere duur van blootstelling met daarbij toenemende virale blootstelling (gezinscontacten) heeft meer risico op besmetting dan korter durend contact (bijvoorbeeld het delen van een kamer).
• De kans op besmetting is met name verhoogd indien huishoudcontacten de besmettingsbron zijn, waarbij er sprake is van meerdaagse intensieve bloostelling (Bloch 1985, Hope 2012).
• Ook bij mazelen op een kinderdagverblijf is er sprake van intensief contact als een zuigeling één of meerdere volle dagen is blootgesteld aan een kind met mazelen. Bij overige nauwe contacten (> 15 min zelfde ruimte) lijkt het besmettingsrisico lager.
• Bij blootstelling aan een bevestigde mazelenpatiënt heeft directe individuele bescherming van zuigelingen de voorkeur t.o.v. potentieel verminderde klinische bescherming tegen mazelen op latere leeftijd.
• De virusuitscheiding en daarmee de besmettelijkheid van de indexpatiënt is het hoogst rondom het begin van het exantheem waarna de besmettelijkheid nog enkele dagen aanhoudt.

Kans op ernstig beloop

• Kinderen < 1 jaar zijn het meest kwetsbaar voor complicaties en overlijden. Kinderen < 6 maanden kunnen niet gevaccineerd worden vanwege mogelijke interferentie met maternale antistoffen en onrijpheid van het immuunsysteem van de zuigeling.
• Tijdens de vorige mazelenepidemie (2013-2014) zijn 79 kinderen < 14 maanden gemeld (eigen data RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu )) . Van deze kinderen waren 5/79 (6%) < 6 maanden, 27/79 (34%) 6-8 maanden, en 47/79 (59%) 9-13 maanden oud. In circa 60% ging het om kinderen uit een reformatorisch gezin. Dit aantal zuigelingen zal een onderschatting zijn van de werkelijke aantallen omdat naar schatting slechts 10% van de gevallen gemeld werd (Woudenberg 2018). In 2013-2014 werd vaak geen gebruik gemaakt van een kinderdagverblijf in de reformatorische gezindte, wat er mogelijk aan bijdroeg dat er minder kinderen <14 maanden betrokken waren. Dit kan in een nieuwe epidemie anders zijn. In 2013-2014 werden de meeste mazelengevallen gemeld in de regio waar moeders vaak een natuurlijke mazeleninfectie hebben doorgemaakt. Een natuurlijke mazeleninfectie leidt tot hogere antistoftiters later in het leven dan het geval is bij gevaccineerde moeders. Daarom zijn kinderen van moeders die een natuurlijke infectie hebben doorgemaakt waarschijnlijk beter beschermd in de eerste levensmaanden dan kinderen van gevaccineerde moeders. 

Bewijs effectiviteit PEP (zie ook resultaten literatuur)

• Het bewijs voor de effectiviteit van tenminste één dosis van het BMR-vaccin ingezet als PEP is beperkt en afkomstig uit drie cohortstudies. De vaccineffectiviteit wordt geschat van 83%-100% indien BMR wordt toegediend binnen 3 dagen.
• Er is bewijs voor de effectiviteit van immuunglobulines als PEP binnen 7 dagen na blootstelling bij kinderen tegen infectie en overlijden door mazelen. Verondersteld wordt dat in het huidige donorserum te lage concentraties zitten om volledig infectie te kunnen voorkomen als dit intramusculair wordt toegediend. Dit zal dus niet alle infecties kunnen voorkomen en mogelijk vooral de ernst van infectie verminderen.
• Immunoglobulinen geven slechts tijdelijke bescherming. BMR-vaccinatie geeft langdurige bescherming en kan herintroductie en zodoende voortgaande transmissie beperken.

Personen ≥14 maanden die niet zwanger of immuungecompromitteerd zijn

Bij het PEP-beleid voor personen ≥14 maanden die niet zwanger of immuungecompromitteerd zijn, is rekening gehouden met de volgende overwegingen: 

• Verkregen mazelenvaccinatie in het verleden gaat gepaard met een hoge kans op bescherming. Na één vaccinatie op de leeftijd van 1 jaar of ouder is ongeveer 95% van de gezonde gevaccineerden beschermd. Na twee vaccinaties ligt de klinische bescherming rond de 99%.
• Studies naar de effectiviteit van BMR-PEP zijn met name gebaseerd op vatbare jonge kinderen (geen BMR-vaccinaties in het verleden gehad of mazelen doorgemaak). Zie ook resultaten literatuur. Het is niet bekend wat de vaccineffectiviteit is van BMR-PEP bij gezonde kinderen of volwassenen die reeds 1 maal tegen mazelen gevaccineerd zijn in het verleden. Naar verwachting is de vaccineffectiviteit hoog gezien 95% reeds beschermd is tegen mazelen.
• Voor contacten opgenomen in het ziekenhuis, werkende in de gezondheidszorg of met kinderen tot 14 maanden is een optimale bescherming (twee BMR-vaccinaties) tegen mazelen essentieel om de kans op verspreiding in deze risicosettings zo laag mogelijk te houden.

Voor meer informatie zie de bijlagen Bescherming tegen mazelen in de gezondheidszorg en Bescherming mazelen voor werknemers in de kinderopvang.

Zwangeren

Bij het PEP-beleid rondom zwangeren is rekening gehouden met de volgende overwegingen:

• Zwangeren met een mazelenvirusinfectie hebben een verhoogde kans op ernstig beloop. Enkele studies vinden een associatie met vroeggeboorte, waarbij er een grotere kans op een laag geboortegewicht. Voor meer informatie zie Verhoogde kans op ernstig beloop bij zwangerschap.
• Zwangerschap is een contra-indicatie voor BMR-vaccinatie. Vaccinatie tijdens de zwangerschap met verzwakt levend vaccin wordt ontraden.
• Er is bewijs voor de effectiviteit van immuunglobulines als PEP binnen 7 dagen na blootstelling bij kinderen tegen infectie en overlijden door mazelen. Er is weinig data over het effect van anti-mazelen immuunglobulines als PEP bij onbeschermde zwangeren. Verondersteld wordt dat in het huidige donorserum te lage concentraties zitten om volledig infectie te kunnen voorkomen als dit intramusculair wordt toegediend. Dit zal dus niet alle infecties kunnen voorkomen en mogelijk vooral de ernst van infectie verminderen. Zie ook resultaten literatuur.

Effectiviteit van passieve immunisatie 

Er zijn 2 systematische reviews met meta-analyses die elkaar aanvullen waarin het effect van anti-mazelen immuunglobulines als PEP postexpositieprofylaxe (postexpositieprofylaxe ) ter preventie van mazelen bij kinderen is aangetoond. Er is weinig tot geen data over het effect van anti-mazelen immuunglobulines als PEP bij onbeschermde zwangeren en immuungecompromitteerde personen. 

Er is een Cochrane-analyse uit 2014 van 7 onderzoeken bij 1432 kinderen uit de periode vanaf 1940 (Young 2014). Effectiviteit tegen infectie door immuunglobulines als PEP binnen 7 dagen na blootstelling aan een mazelenpatiënt werd daarin vastgesteld in 7 onderzoeken. In deze onderzoeken werden meerdere vormen van immuunglobulines toegediend, zowel ongeconcentreerd volwassen serum, convalescent serum verkregen van personen gedurende de herstelfase na doorgemaakte mazelen en geconcentreerd gammaglobuline. De concentratie van anti-mazelen IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G ) in deze formuleringen is verschillend, met de hoogste concentratie in gammaglobuline. Daarmee werd een effectiviteit van 83% (95% BI 64-92%) tegen infectie aangetoond. Effectiviteit van ongeconcentreerd volwassen serum was 48% (95% BI 41-55%). Effectiviteit van intramusculaire toediening van immunoglobulines als PEP bij mazelen bleek in een studie uit 1940: na blootstelling aan mazelen kreeg 94% van de kinderen zonder PEP mazelen versus 29% van de kinderen die na deze blootstelling intramusculair PEP toegediend kregen (Janeway 1945).

Ook werd in de Cochrane-analyse uit 3 onderzoeken geconcludeerd dat immunoglobulinen effectief zijn voor de preventie van overlijden door mazelen in vergelijking met geen behandeling (RR 0,24, 95% BI 0,13-0,44). 

Deze effectiviteitscijfers zijn in de huidige situatie lager, omdat serum van volwassen donoren nu minder mazelenspecifieke antistoffen bevatten; antistofconcentraties na doorgemaakte infectie, die toen nog frequent voorkwamen, zijn hoger dan na vaccinatie, die vanaf 1960 begon. De concentratie van antistoffen is bepalend voor de effectiviteit. Dat bleek uit een onderzoek in Japan waarbij 33 kinderen immunoglobuline toegediend kregen. Klinische bescherming correleerde hierbij met de mazelenantistoftiters waarbij < 16 IU/ml beschermend was in 57% van de toedieningen versus 100% bij 40 IU/ml (Endo 2001). Met de huidige concentraties mazelenspecifieke antistoffen in donorbloed, waarvan het serum slechts in beperkte hoeveelheden intramusculair kan worden toegediend, kan dus niet realistisch verwacht worden dat ziekte volledig voorkomen kan worden. 

Een nieuwe systematische review (Montroy 2025) beoordeelde alleen onderzoeken vanaf 1970. Acht onderzoeken werden hierbij meegenomen met in totaal 434 kinderen die binnen 7 dagen na blootstelling PEP kregen; in 4 onderzoeken intramusculair en in 4 onderzoeken intraveneus (400 mg/kg). Effectiviteit tegen infectie varieerde van 76% (95% BI 0–94%) tot 100% (95 % BI 56–100%). Er waren geen cijfers over effectiviteit tegen overlijden ten gevolge van mazelen. Er was geen informatie over welke concentratie mazelenspecifieke antistoffen bepalend waren voor de effectiviteit. In deze meta-analyse wordt ook gerefereerd aan observationeel onderzoek bij zwangeren en bij 13 immuungecompromitteerde kinderen (allen IVIG), waarbij deze zwangeren en kinderen geen mazelen kregen na toediening van PEP. 

Toediening van immuunglobulines na dag 7 is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen. Theoretisch is er een risico bij toediening van immuunglobulines tijdens actieve ziekte, dat de productie van eigen mazelenspecifieke antistoffen geremd wordt. Mogelijk geeft dat een verhoogd risico op virale persistentie en dus mogelijk op het later ontstaan van SSPE (Ferren 2019).

Concluderend is er dus bewijs voor de effectiviteit van immuunglobulines als PEP binnen 7 dagen na blootstelling bij kinderen tegen infectie en overlijden door mazelen. Wel wordt deze effectiviteit beïnvloed door de concentratie van mazelenspecifieke antistoffen in het donorserum. Verondersteld wordt dat in het huidige donorserum te lage concentraties zitten om volledig infectie te kunnen voorkomen als dit intramusculair wordt toegediend. Dit zal dus niet alle infecties kunnen voorkomen en mogelijk vooral de ernst van infectie verminderen bij kinderen < 14 maanden en zwangeren.

Effectiviteit PEP BMR bof, mazelen, rodehond (bof, mazelen, rodehond)-vaccinatie 

De effectiviteit van PEP-BMR-vaccinatie hangt af van de timing van toediening ten opzichte van het blootstellingsmoment. Het bewijs voor de effectiviteit van ten minste één dosis van het BMR-vaccin ingezet als PEP is echter beperkt. Dit is samengevat in een Cochrane-analyse uit 2021 (Di Pietrantonj, 2021): de vaccineffectiviteit (VE) voor het voorkomen van mazelen was 74% (RR 0,26, 95% BI 0,14-0,50) en is afkomstig uit 2 cohortonderzoeken uit de VS en Spanje met in totaal 283 kinderen van 6 maanden tot 5 jaar (98 PEP-BMR en 185 controles) die tijdens uitbraken binnen 72 uur na eerste blootstelling werden gevaccineerd (Arciuolo 2017) of bij een mediane duur van 5 dagen (spreiding 1-12) na ontstaan van exantheem van de index (Barrabeig 2011).

In de retrospectieve cohortstudie van Barrabeig et al. is de VE echter 90,5% (95% BI 34-99%) indien toegediend < 72 uur en neemt deze af naar 54% (95% BI 0-81%) bij toediening 4-5 dagen na het ontstaan van exantheem van de index (niet het laatste blootstellingsmoment). 

Een recente systematische review zonder meta-analyse (Montroy 2025) geeft de spreiding van VE weer bij toediening binnen 3 dagen na blootstelling op basis van twee studies, namelijk dezelfde prospectieve cohortstudie uit de VS als die uit de Cochrane-analyse met een VE van 83% (95%, BI 34-96%; Arciuolo 2017) en een retrospectieve cohortstudie uit Australië met een VE 100% (95% BI niet schatbaar; Sheppeard 2009). In deze laatste studie werd aan 82 vatbare contacten van alle leeftijden BMR toegediend binnen 3 dagen na blootstelling, en vergeleken met 288 vatbare contacten zonder PEP. Vatbare contacten konden echter ook kinderen boven de 4 jaar betreffen die in het verleden reeds 1 dosis BMR hebben gehad (aandeel is niet bekend), ook kunnen gezien het retrospectieve karakter secundaire cases gemist zijn wanneer ze geen medische zorg hebben gezocht. 

Termijn toediening van PEP afhankelijk van contacttype

Een studie van Van Binnendijk et al toont aan dat de uitscheiding van mazelen-RNA, getest via keelswab, piekt op de dag dat het exantheem ontstaat, waarna deze hoge besmettelijkheid nog enkele dagen aanhoudt (van Binnendijk 2003). Binnen gezinscontacten is er daarom mogelijk nog gezondheidswinst te behalen als er niet vanaf de eerste besmettelijke dag (i.e. 4 dagen voor het ontstaan van het exantheem) gerekend wordt voor toediening van PEP maar vanaf de dag vanaf het ontstaan van het exantheem. De UK Health Security Agency (UKHSA) hanteert dit beleid bij gezinscontacten. Voor contacten buiten het gezinscontact rekent UKHSA voor toediening van PEP vanaf de laatste blootstellingsdag.