Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), in het bijzonder carbapenemaseproducerende Enterobacterales (CPE) Richtlijn

Voor afbakening van de BRMO in deze richtlijn is de afweging van de SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen overgenomen. Hierin is rekening gehouden met drie kerncriteria (Kluytmans-Vandenbergh 2005):

• het micro-organisme kan ziekte veroorzaken.
• het micro-organisme heeft resistentie verworven, eventueel in combinatie met intrinsieke resistentie, die (eerste keus) therapie belemmert.
• het micro-organisme of het resistentiedragende plasmide kan zich verspreiden wanneer naast algemene voorzorgsmaatregelen geen aanvullende maatregelen worden getroffen. Voor de situatie buiten het ziekenhuis of een instelling betekent dit niet altijd dat aanvullende maatregelen ook nodig worden geacht (zie paragraaf Maatregelen).
   

Voor de BRMO opgenomen in deze richtlijn is gekozen om dezelfde micro-organismen op te nemen als in de SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO. Dit zijn: 

• Enterobacterales (zie Taxonomy browser, bekende voorbeelden: Escherichia (E.) coli, Klebsiella (K.) pneumoniae), 
• Acinetobacter species (spp), 
• Pseudomonas aeruginosa,
• Enterococcus faecium en
• Candida auris. 

Candida auris is een gist, de overige micro-organismen zijn bacteriën. 
 

Onderstaande tabel toont op basis van welke resistentie de opgenomen micro-organismen in deze richtlijn worden geclassificeerd als BRMO (tabel 1). Dit zijn niet de enige pathogenen die kunnen worden aangemerkt als BRMO. Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is niet opgenomen in deze richtlijn, omdat er een aparte LCI-richtlijn Staphylococcus aureus is waarin MRSA is opgenomen. Aanvullende pathogenen die door de WHO (2021) als ‘high priority’ worden aangemerkt zijn Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp, Campylobacter spp en Helicobacter pylori. Voor deze pathogenen verwijzen we naar de respectievelijke LCI-richtlijnen. Voor H. pylori is geen LCI-richtlijn beschikbaar; interventies op het niveau van publieke gezondheid zijn op dit moment niet nodig. Voor de pathogenen die als ‘urgent’ en ‘serious threat’ zijn aangemerkt door de CDC (2019), Clostridioides difficile, Shigella spp, Streptococcus pneumoniae en Mycobacterium tuberculosis, zijn LCI-richtlijnen beschikbaar.

De ontwikkeling van antimicrobiële resistentie in bacteriën is een natuurlijk evolutionair proces en vindt plaats in de mens, dier en milieu, onder druk van antibiotica. Deze ontwikkeling van resistentie komt door selectie: bacteriën met resistentiemechanismen hebben een overlevingsvoordeel. Grootschalig en/of onjuist gebruik van antibiotica bij mens (niet volgen van richtlijnen, maar ook over-the-counter-verkoop in het buitenland), dier (bijvoorbeeld als groeistimulator in de veehouderij – verboden in Nederland) of blootstelling via het milieu (bijvoorbeeld via riolering of afval van antibioticaproductie) werkt de ontwikkeling van resistentie in de hand. Ook blootstelling van bacteriën aan zware metalen of biociden/desinfectans kan resistentie induceren (Samreen 2021).

Bacteriën kunnen zowel van nature (intrinsiek) over resistentiemechanismen beschikken, maar kunnen ook resistentiemechanismen verwerven. Intrinsieke resistentie is in de regel chromosomaal gelegen en kan permanent actief zijn of ‘aangezet’ worden door blootstelling aan een specifiek antibioticum. Verwerving van resistentiemechanismen kan plaatsvinden door mutatie in het bacteriële chromosomaal DNA of door overname van nieuw genetisch materiaal, bijvoorbeeld door middel van het uitwisselen van een plasmide afkomstig van andere bacteriën. Plasmides kunnen genen voor resistentie tegen een of meerdere antimicrobiële middelen bevatten (Mandell 9e editie 2020).

De belangrijkste mechanismen van bacteriële resistentie zijn: productie van een inactiverend enzym, vermindering van de opname of verhoogde uitscheiding van het antimicrobiële middel en/of de verandering van het aangrijpingspunt van het antimicrobiële middel (Mandell 9e editie 2020). Deze mechanismen kunnen ook samen voorkomen en elkaar versterken.

Bekende voorbeelden van een inactiverend enzym zijn de zogenaamde bètalactamases, die bètalactam-antibiotica kunnen inactiveren. Voorbeelden van bètalactam-antibiotica zijn penicillines, cefalosporines en carbapenems. De bijbehorende bètalactamases zijn penicillinases, cefalosporinases, zoals extended spectrum bètalactamases (ESBL) en carbapenemases, die in oplopende volgorde de bètalactam-antibiotica inactiveren. Wanneer een bacterie carbapenemase produceert, is hiermee de laatste lijn van een belangrijke therapeutische klasse van bètalactam-antibiotica volledig uitgeschakeld. Voorbeelden van carbapenemases zijn NDM, KPC, OXA-48 en VIM.

Vancomycineresistentie in Enterococcen is op basis van veranderingen in de peptidoglycaansynthese van de celwand (Stogios 2020). Vancomycineresistentiegenen VanA en VanB zijn voorbeelden van resistentiegenen die zich vaak op plasmiden bevinden en voor Enterococcus faecium makkelijk uitwisselbaar zijn.

Na transmissie met een BRMO kan een persoon gekoloniseerd worden of er kan een infectie ontstaan. Een incubatietijd voor de verschillende BRMO’s is niet goed aan te geven, omdat infectie vanaf uren na transmissie tot de gehele duur van het dragerschap kan optreden. Zie ook de paragraaf Besmettelijke periode.

In de meeste gevallen zal dragerschap met Enterobacterales, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, E. faecium en C. auris niet leiden tot ziekte, ook niet wanneer ze resistentie hebben verworven en dus BRMO zijn.

Dragerschap wordt gedefinieerd als het langdurig meedragen van een micro-organisme zonder hier  ziekteverschijnselen van te hebben.

Infecties met BRMO geven in de regel geen ander ziektebeeld dan infecties met de gevoelige bacterie. Voor een (zeer beknopt) overzicht van de meest voorkomende klinische ziektebeelden per bacterie, zie tabel 2.

Toch leiden infecties met resistente bacteriën tot hogere morbiditeit, mortaliteit en langere ziekenhuisopnames (Antimicrobial Resistance Collaborators 2022a, 2022b). De oorzaak hiervan is waarschijnlijk multifactorieel: er is vaak vertraagde en/of minder effectieve therapie tegen de verwekker, met een vaak kwetsbare gastheer (Friedman 2016). Pas als de BRMO is gekweekt en het resistentiepatroon bekend is, kan gerichte therapie worden gestart. Soms hebben de behandelopties die nog werkzaam zijn een inferieure klinische uitkomst, daarnaast kunnen de behandelopties gepaard gaan met meer toxiciteit of moeten meerdere middelen tegelijkertijd worden gegeven (de Stoppelaar 2022). Verschillende last-resort antibiotica kunnen alleen intraveneus worden toegediend en een langdurige intraveneuze toegang kent ook weer extra complicaties.

Er lijkt geen beschermende immuniteit te ontstaan. Persisterende infecties en herinfecties komen voor.

Er zijn twee reservoirs te onderscheiden van waaruit verspreiding van BRMO kan plaatsvinden: humane en dierlijke reservoirs.

Humane reservoirs

Het humane reservoir van BRMO is gelijk aan het reservoir van de gevoelige variant van het betreffende micro-organisme. Per micro-organisme wordt in tabel 3 het reservoir genoemd.

De besmettingsweg van BRMO tussen mensen is gelijk aan de besmettingsweg van de gevoelige variant. Per micro-organisme worden in tabel 3 mogelijke besmettingswegen genoemd.

Transmissieroutes vanuit de natuurlijke omgeving

Antibiotica en resistente bacteriën afkomstig uit het humane en veterinaire maagdarmstelsel worden via afvalwater of mest in de natuurlijke omgeving geïntroduceerd, vergelijkbaar met de introductie van de gevoelige variant. In humaan afvalwater worden BRMO zoals ESBL-producerende E. coli, CPE, VRE, en carbapenemresistente P. aeruginosa aangetroffen. Hierdoor kunnen bodem en oppervlaktewater worden gecontamineerd met resistente micro-organismen (zie tabel 3). 

Door direct contact met water, bijvoorbeeld tijdens recreatie, kunnen resistente bacteriën door mensen worden opgenomen (Leonard 2022). Daarnaast kunnen door irrigatie maar ook door bemesting van gewassen resistente bacteriën op groente en fruit terechtkomen en het maagdarmstelsel van mensen koloniseren (Wellington 2013) als de groenten en fruit onvoldoende gereinigd en/of verhit worden voor consumptie.

Personen met BRMO-dragerschap en -infectie kunnen BRMO overdragen op anderen zolang ze de bacterie met hen meedragen. Na genezing van een infectie veroorzaakt door BRMO kan iemand nog drager blijven. In de loop van de tijd kan bij gezonde individuen dragerschap van BRMO verdwijnen door competitie met andere (niet-resistente) micro-organismen in het lichaam. De duur van het dragerschap is afhankelijk van de soort bacterie en van gastheerfactoren. Hoe lang het dragerschap duurt, is niet te voorspellen. Als de BRMO in één enkele kweek niet is aangetoond, dan is dit nog geen bewijs dat iemand geen drager meer is. De hoeveelheid bacteriën die een persoon bij zich draagt, varieert namelijk in de tijd. De hoeveelheid bacteriën die aanwezig is op het moment van kweekafname kan dermate laag zijn dat deze in de kweek niet wordt aangetoond. Ook de techniek van kweekafname en eventueel antibioticagebruik kunnen invloed hebben op het kweekresultaat.

Personen met BRMO-dragerschap en -infectie zijn besmettelijk, totdat de kweken meermaals negatief zijn. Voor de verschillende BRMO bestaan verschillende adviezen ten aanzien van moment en frequentie van kweken (zie SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen) en kweektechnieken (zie NVMM-richtlijn Laboratoriumdetectie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). Personen met een infectie zijn door de symptomen behorende bij infectie over het algemeen besmettelijker dan personen die drager zijn. Dit komt omdat de bacteriële load tijdens een infectie hoger is en omdat de symptomen die horen bij de desbetreffende infectie meer uitscheiding kunnen veroorzaken (zoals diarree, hoesten).

BRMO worden effectief overgedragen via contact met lichaamsvloeistoffen of uitscheidingsproducten zoals bij (wond)verzorging en hulp bij toiletgang. Daarom is er met name in de zorgcontext risico op verspreiding via verzorgenden of hulpmiddelen. Ook bij ander intensief contact zoals bij slijmvliescontact is er risico op overdracht van BRMO. Hierin onderscheiden BRMO zich niet van de antibioticagevoelige varianten.

Zie tabel 3 voor transmissiewegen en overleving buiten het lichaam.

In samenwerking met de NVMM. Vastgesteld op 17 maart 2023.

Voor uitgebreide informatie over de diagnostiek van BRMO, zie de NVMM-richtlijn Laboratoriumdetectie van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

Directe diagnostiek

Kweken voor BRMO-detectie kunnen worden afgenomen met standaard kweekstokken voor bacteriële kweken. De te kweken locaties hangen af van de vraagstelling, meestal worden rectum of perineum gekweekt en indien aanwezig wonden, sputum en/of locaties waarin een BRMO eerder is gekweekt (zoals urine). Voor detectie van BRMO’s kunnen verschillende selectieve platen worden gebruikt. Deze platen bevatten verschillende antibiotica (zoals 3e generatie cefalosporines voor de detectie van ESBL-positieve bacteriën), en soms chromogene substraten voor species identificatie. Vaak wordt eerst een aankweek gedaan in een niet-selectief medium om de gevoeligheid van de kweek te verhogen. Verdachte kolonies uit de kweken worden gedetermineerd, meestal m.b.v. Maldi-TOF, en wordt er een gevoeligheidsbepaling uitgevoerd. O.b.v. determinatie en gevoeligheidsbepaling wordt besloten of de stam verdacht is voor een BRMO. Vervolgens zijn er verschillende fenotypische en genotypische bevestigingstesten die kunnen worden gebruikt om de aanwezigheid van een resistentiemechanisme (zoals ESBL of carbapenemase) aan te tonen. 

Indirecte diagnostiek

N.v.t.

Verschillende laboratoria voeren typeringen uit ikv bron- en contactonderzoek. Het Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (IDS) van het RIVM voert nationale surveillance uit voor carbapenemase-producerende Enterobacterales en Pseudomonas aeruginosa en als pilot voor carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex. Laboratoria kunnen kosteloos stammen opsturen voor typering, en er wordt ook fenotypische en genotypische bevestiging uitgevoerd. Door middel van deze landelijke typering kunnen clusters die tussen instellingen en/of regio’s ontstaan worden opgespoord. 

N.v.t.

In Nederland is de achtergrondprevalentie voor BRMO-dragerschap laag (zie Epidemiologie). Er zijn groepen te identificeren waarin een verhoogd risico op BRMO-dragerschap is*. Zoals is beschreven onder Besmettelijke periode kan de duur van het dragerschap variëren, al naar gelang het type BRMO en de gastheer.

• Internationale reizigers, met name uit Zuid-Azië en Noord-Afrika, vooral wanneer sprake was van antibioticagebruik tijdens de reis (Arcilla 2017, Wuerz 2020).
• Personen die opgenomen zijn geweest in een ziekenhuis in het buitenland (Wielders 2022, Nethmap 2023).
• Personen die opgenomen zijn geweest in een Nederlands ziekenhuis waar BRMO uitbraak heerst (zie voor details de SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen).
• Personen die woonachtig zijn of zijn geweest in een vluchtelingenopvang (Ravensbergen 2019, Nellums 2018).
• Huisgenoten van een positief op BRMO getest persoon (Liakopoulos 2018, Ling 2022).
• Personen met arbeidsgerelateerd risico (zie hieronder onder Arbeidsgerelateerde risicogroepen)
   

* Ten behoeve van de leesbaarheid zijn de verschillende specifieke BRMO die naar voren komen uit de studies hier niet aangegeven. Additionele informatie is te vinden in de genoemde studies en in de SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen.

Enterobacterales, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, E. faecium en C. auris zijn over het algemeen weinig ziekmakend in een gezonde gastheer. Na transmissie kan een persoon gekoloniseerd worden met de BRMO en hiermee asymptomatisch drager worden of een infectie ontwikkelen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een (mogelijk ernstig verlopende) infectie zijn (Mandell 2020, Chen 2020, Cardoso 2012):

• Leeftijd >60;
• Recent antibioticagebruik;
• Verminderde weerstand (bijvoorbeeld door ziekte of een medische behandeling, ook gerepresenteerd door ziekenhuisopname in het afgelopen jaar);
• Doorbraak van natuurlijke barrières (bijvoorbeeld door plaatsing van infusen, katheters of beademing);
• Bewoners van een verpleeghuis;
• Karnofsky performance score van <70.

BRMO komen wereldwijd voor. Een grote systematische analyse berekende dat in 2019 4,95 miljoen (3,62–6,57) doden wereldwijd kunnen worden geassocieerd met antibioticaresistentie; 1,27 miljoen hiervan zijn een direct gevolg van de resistentie van het pathogeen (Antimicrobial Resistance Collaborators 2022). Ook de toekomst ziet er niet rooskleurig uit: tussen nu en 2050 overlijden vermoedelijk 39 miljoen mensen als direct gevolg van antibioticaresistentie en zullen 169 miljoen doden hiermee zijn geassocieerd (Antimicrobial Resistance Collaborators 2024). 

Het WHO/ECDC surveillancerapport (2022) over antibioticaresistentie in Europa rapporteert hoge resistentiecijfers (tot meer dan 50%) voor derde generatie cefalosporinen (onder andere veroorzaakt door ESBL) in K. pneumoniae en E. coli. Hoewel carbapenemresistentie bij E. coli in de meeste Europese landen nog sporadisch voorkomt, rapporteerde 30% van de landen carbapenemresistentie van 25% of hoger voor K. pneumoniae. Carbapenemresistentie is in landen in Europa ook gangbaar bij P. aeruginosa en Acinetobacter spp., met hogere percentages dan gerapporteerd voor K. pneumoniae. 34% van de Europese landen rapporteerde >25% vancomycineresistentie onder E. faecium-isolaten. Er is sprake van een oplopende noord-naar-zuid- en west-naar-oost-gradiënt wat betreft antimicrobiële resistentie in Europa (AMR-surveillance WHO/ECDC 2022).

Niet uit alle landen in de wereld zijn surveillancedata beschikbaar, maar het is wel bekend dat carbapenemresistentie bij Enterobacterales hoog is in delen van Zuid- en Oost-Europa, Zuid-Oost Azië, Midden- en Zuid Amerika (Sader 2019).

C. auris werd voor het eerst beschreven in 2009 in Japan en verspreidt zich in snel tempo over de wereld, met gerapporteerde gevallen en uitbraken in 41 landen in 2020, waaronder Europa (CDC 2019). Bij C. auris is mogelijk sprake van onderrapportage omdat detectie niet overal met de nieuwste technieken kan plaatsvinden en C. auris makkelijk kan worden aangezien voor een andere Candida-soort (Sikora 2023). 

Uitbraken met bijzonder resistente Acinetobacter spp., P. aeruginosa, E. faecium en C. auris komen wereldwijd in ziekenhuizen en zorginstellingen voor, maar in de regel niet daarbuiten.

In Nederland zijn antibioticaresistentiecijfers lager dan de wereldwijde cijfers. In kweekisolaten afkomstig van huisartsen is het percentage ESBL-positieve E. coli en K. pneumoniae onder de 4%. In kweekisolaten afkomstig van de intensive care zijn deze percentages hoger: rond de 11% (NethMap 2023).

Carbapenemaseproducerende Enterobacterales worden in Nederland sporadisch gevonden (<0.5% van alle gekweekte Enterobacterales). In de meeste patiënten werd geen risicofactor voor BRMO geïdentificeerd (57% van diagnostische isolaten). Bij de bekende risicofactoren, was opname in een buitenlands ziekenhuis de meest gerapporteerde (21% van de gevallen) (NethMap 2023).

Wat betreft P. aeruginosa was 4% van de intensive care unit (ICU)-isolaten en 2% van de niet-ICU-isolaten bijzonder resistent. Voor Acinetobacter spp was 8% van de ICU-isolaten en 2% van de niet-ICU-isolaten bijzonder resistent. Het aandeel vancomycineresistentie in de E. faecium-isolaten in Nederland is <1% (NethMap 2023). C. auris is in Nederland enkele malen gedetecteerd in ziekenhuizen bij patiënten die recent in het buitenland waren geweest; verspreiding naar andere ziekenhuispatiënten is eind 2023 nog niet gedetecteerd.

Surveillance

Via NethMap/MARAN wordt elk jaar over antibioticaresistentie gerapporteerd. Voor CPE loopt daarnaast gedetailleerde surveillance via de meldplicht. Tevens wordt nationale, verdiepende moleculaire surveillance uitgevoerd door het RIVM voor CPE, carbapenemaseproducerende Pseudomonas aeruginosa en voor carbapenemresistente Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex. Surveillance voor VRE en Candida auris wordt ten tijde van de revisie van deze richtlijn ingericht.

Actieve immunisatie

Niet beschikbaar. 

Passieve immunisatie

Niet beschikbaar.

De belangrijkste maatregel waarmee verspreiding van (bijzonder resistente) micro-organismen kan worden voorkomen, is het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen. Deze maatregelen worden genomen bij alle patiënten/cliënten ongeacht zijn of haar infectie- en/of BRMO-status. Dit omvat onder andere handhygiëne, persoonlijke hygiëne en het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) bij handelingen waarbij (mogelijk) contact optreedt met lichaamsvloeistoffen, slijmvliezen en/of niet-intacte huid. Het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen vermindert het risico op overdracht van micro-organismen naar de medewerker of via de medewerker naar de patiënt/cliënt. Aanvullende maatregelen zijn in de extramurale situaties vaak niet nodig. 

Dit advies is op het volgende gebaseerd:

• Dragerschap met ESBL-positieve of fluorochinolonen-, cotrimoxazol- en aminoglycosidenresistente Enterobacterales komt relatief frequent voor onder de bevolking (Arcilla 2017, NethMap 2023). In veel gevallen zullen dragers van deze resistente Enterobacterales geen infectie ontwikkelen en zal dragerschap dus slechts in beperkte mate worden gedetecteerd. Het nemen van aanvullende maatregelen alleen bij personen waarvan dragerschap bekend is, heeft weinig zin. Verspreiding kan namelijk ook plaatsvinden via ongedetecteerde personen. Zorgvuldig naleven van de algemene voorzorgsmaatregelen bij elk persoon, ongeacht of dragerschap bekend is, is dus effectiever dan het nemen van aanvullende maatregelen alleen bij een selecte groep personen (Rump 2020).
• Infecties veroorzaakt door Acinetobacter spp., P. aeruginosa, E. faecium en C. auris worden buiten het ziekenhuis sporadisch aangetoond. Uitbraken onder de algemene bevolking zijn niet beschreven.
• Hoewel van C. auris bekend is dat deze ook specifiek de huid koloniseert, is de werkgroep van mening dat voor dit pathogeen in de thuissituatie geen uitzondering gemaakt dient te worden. Uitbraken van C. auris betreffen zorginstellingen en infecties met C. auris betreft vrijwel uitsluitend patiënten die zeer intensieve zorg ontvangen (ECDC 2018, Kohlenberg 2022). Bij verandering van inzichten kunnen deze adviezen wijzigen.
• In ziekenhuizen en overige instellingen voor langdurige zorg geldt voor patiënten met BRMO een isolatiebeleid conform SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen en Infectiepreventie BRMO in de langdurige zorg (i.o.). Dat is buiten de instellingen meestal niet nodig. In de extramurale zorgsetting komen uitbraken met BRMO sporadisch voor. Daarnaast zijn patiënten-/cliëntengroepen in extramurale instellingen in principe minder kwetsbaar in vergelijking tot intramurale zorginstelling.
• De BRMO uit deze richtlijn worden het meest via darmexcreta uitgescheiden. Dragerschap van BRMO bij zorgmedewerkers leidt niet tot overdracht als de medewerker de algemene voorzorgsmaatregelen correct naleeft (Siegel 2007). Er zijn in ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg geen maatregelen van kracht voor (zorg)medewerkers die drager zijn van de BRMO uit deze richtlijn.   

Handhygiëne en persoonlijke hygiëne 

Zorgvuldige naleving van handhygiëne (wassen met water en vloeibare zeep) na toiletbezoek kan transmissie van BRMO in belangrijke mate voorkomen. Zie de toolkit Hygiëne van het RIVM voor adviezen over persoonlijke hygiëne in de thuissituatie en zie de SRI-richtlijn Persoonlijke hygiëne cliënt en bezoeker (in ontwikkeling) en de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker. Indien personen niet in staat zijn om goede handhygiëne toe te passen (bijvoorbeeld vanwege de instrueerbaarheid van de patiënt/cliënt), dient zo mogelijk hulp bij handenwassen na momenten van toiletgang of verzorging plaats te vinden.

Verder geldt:

• wonden afdekken;
• opvangzakken van drains en katheters onder de kleding dragen;
• tracheostoma afdekken met schoon beschermingsmateriaal.
   

Er dient extra aandacht besteed te worden aan (hand)hygiëne wanneer er (mogelijk) direct contact is met lichaamsvloeistoffen, slijmvliezen en/of niet-intacte huid van BRMO-positieve personen. Het dragen van handschoenen is vereist in situaties waarin direct contact is met lichaamsvloeistoffen. Bij contaminatie van kleding met lichaamsvloeistoffen, dienen deze gewassen te worden op een volledig wasprogramma (voor meer informatie over wassen van kleding zie LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Voorbeelden waarbij er een risico kan zijn op contact met lichaamsvloeistoffen zijn:

• hulp bij wassen/douchen;
• hulp bij wondverzorging;
• hulp bij toiletgang;
• verschonen van incontinentiemateriaal;
• schoonmaken van bevuilde voorwerpen of oppervlakten waar bloed, braaksel, urine of ontlasting op zit. 

Preventieve adviezen per setting

In onderstaande tabel zijn de preventieve adviezen per setting beschreven. Adviezen over reiniging en desinfectie zijn beschreven onder Reiniging, desinfectie en sterilisatie.

Beëindigen van maatregelen

Voor het controleren en om het eventuele einde van BRMO-dragerschap aan te tonen, zijn vervolgkweken nodig. Als antibiotica zijn gegeven moet na het staken daarvan tenminste 48 uur gewacht worden met het afnemen van de eerste kweek.

Voor aanbevelingen met betrekking tot de verschillende BRMO, zie de SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO in ziekenhuizen. 

Communicatie en overdracht 

De BRMO-status (inclusief type BRMO) van de cliënt is altijd onderdeel van de medische overdracht. Bij opname dient een risico-inschatting plaats te vinden op eventueel verhoogd risico op BRMO-dragerschap, zie het hoofdstuk Risicogroepen. De behandelend arts vermeldt BRMO-gegevens, indien bekend, bij opname of bij overdracht. Voor meer informatie over communicatie en overdracht zie hoofdstuk Maatregelen.

• Materialen die worden gebruikt bij een BRMO-positief persoon zijn persoonsgebonden of worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.
• Indien materialen of oppervlakken zijn verontreinigd met lichaamsvloeistoffen (zoals bloed, braaksel, urine en ontlasting), worden deze gereinigd en gedesinfecteerd.  
• Indien van toepassing: de kamer en het sanitair worden bij BRMO-positieve personen dagelijks gereinigd. Dagelijkse desinfectie van oppervlakken wordt niet geadviseerd. Door middel van goede reiniging wordt het risico op transmissie van BRMO via oppervlakken voldoende verminderd. 

Meldingsplicht BRMO m.u.v. CPE

Andere BRMO dan CPE zijn, bij individuele gevallen, niet meldingsplichtig. Als zich in een instelling twee of meer gevallen voordoen met klachten passend bij een infectie veroorzaakt door BRMO, is er sprake van meldingsplicht op basis van Artikel 26 van de Wet publieke gezondheid (zie draaiboek Artikel 26-meldingen Wpg-instellingen). Het doel van deze meldplicht is om verdere verspreiding binnen de instelling (en daarbuiten) te voorkomen. Dragerschap van BRMO anders dan CPE is niet meldingsplichtig.

Meldingsplicht CPE

Het aantonen van een CPE is meldingsplichtig, groep C. De meldingsplicht verplicht de melder tot het delen van persoonsgegevens met de GGD, zodat de GGD contact kan opnemen met de behandelaar en/of de CPE-positieve persoon en bron- en contactonderzoek (BCO) kan uitvoeren. De GGD kan daarnaast in situaties buiten de zorginstellingen een coördinerende rol vervullen. De GGD kan informatie en voorlichting geven aan de patiënt/drager en eventueel ook aan de zorgverlener. De GGD zal dit vanzelfsprekend doen in overleg met betrokken professionals uit de verschillende domeinen en rekening houden met de verantwoordelijkheid van zorginstellingen (Bijkerk 2020). In 2024 is het RIVM een evaluatie gestart om te kijken of de doelen van de meldingsplicht worden gehaald.

Meldingscriteria CPE

Een persoon met een vastgestelde CPE. De definitie van CPE is conform de vigerende NVMM-richtlijn.

• Dit geldt voor zowel dragerschap (kolonisatie) als infectie.
• Dit geldt voor zowel eerste vaststelling als herhaalde vaststelling van de CPE.
  • Definitie eerste vaststelling: nog nooit eerder is bij deze persoon CPE vastgesteld.
  • Definitie herhaalde vaststelling: 
    • Meer dan 1 jaar na vorige vaststelling waarbij de persoon tweemaal opeenvolgend negatief getest is voor CPE, met een interval van minimaal 24 uur, en zonder antibioticagebruik in de 48 uur voor kweekafname.
      OF
    • Meer dan 1 jaar na vorige vaststelling waarbij er in de tussenliggende periode geen kweken zijn uitgevoerd.
       

NB Personen waarbij binnen 1 jaar na vorige vaststelling opnieuw CPE wordt gevonden, zijn niet officieel CPE-vrij geweest en worden dus beschouwd als aanhoudend gekoloniseerd of geïnfecteerd (afhankelijk van de klachten).

Uitbraken van dragerschap of infecties met BRMO in zorginstellingen dienen gemeld te worden bij Meldpunt Uitbraken en InfectieZiekten & BRMO (MUIZ) en bij het Signaleringsoverleg Zorginstellingen en AntiMicrobiële Resistentie (SO-ZI/AMR). Melden van een uitbraak bij het SO-ZI/AMR kan via het meldformulier van het signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie, of via MUIZ.

Bij overplaatsing of ontslag van een BRMO-positief persoon draagt de zorginstelling de informatie over BRMO dragerschap over aan de nieuwe zorgverlener (bijvoorbeeld zorginstelling, thuiszorgorganisatie of huisarts). Hierdoor kan de zorg meteen met de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) uitgevoerd worden en wordt verdere verspreiding in de instelling voorkomen. De GGD benoemt het belang van informatieoverdracht bij de overplaatsing.

Bij een CPE is het advies aan de GGD om de bron te allen tijde na te gaan. Belangrijk onderscheid is hierbij of de bron in Nederland ligt of niet. Indien er sprake is van een bron in een zorginstelling in Nederland, dan dient de GGD de instelling zo spoedig mogelijk te informeren. Dit om een eventuele uitbraak snel te kunnen signaleren en te adviseren over adequate maatregelen. Indien de bron een zorginstelling in het buitenland betreft, dan kan de LCI het National Focal Point (NFP) van het desbetreffende land waarschuwen, zodat volgens het aldaar geldende protocol gehandeld kan worden. Indien er geen evidente bron is – ook niet in het buitenland – dan kan dat betekenen dat de patiënt/cliënt de bacterie in Nederland heeft opgelopen. Indien dit veelvuldig gebeurt, dan kan dit duiden op een toename van dragerschap van CPE in de algehele populatie.

Het doel van bron- en contactonderzoek is surveillance en voorkomen van verspreiding in zorginstellingen in Nederland. 

Brononderzoek CPE

De GGD benadert hiervoor de behandelaar en indien nodig de patiënt/cliënt, en beantwoordt de volgende vragen: 

• Is de patiënt/cliënt in de 12 maanden voorafgaand aan de melding opgenomen* geweest in een zorginstelling in Nederland? Zo ja: waar, waarom (opname-indicatie) en in welke periode?
• Is de patiënt/cliënt de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis of andere buitenlandse zorginstelling? Zo ja: waar (welk land, welke periode)?
• Is de index een contact van een bekende CPE-drager? Dit kan een huisgenoot zijn die de afgelopen 12 maanden positief is getest op CPE, of een kamergenoot in een zorginstelling.

* Definitie opname, conform SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen:

OF ≥24 uur in een ziekenhuis, OF <24 uur en een invasieve ingreep.

Contactonderzoek CPE

Contactonderzoek is alleen geïndiceerd bij een uitbraak in een zorginstelling en de uitvoering hiervan verloopt via de zorginstelling zelf. De zorginstelling kan daarbij gebruik maken van de SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen en Infectiepreventie in de langdurige zorg (i.o.). Bij uitbraken kan externe deskundigheid op het gebied van infectiepreventie of de GGD worden ingeschakeld voor een ondersteunende rol bij het voorkomen van verdere verspreiding van BRMO. Hierbij gaat het met name over de controle op hygiënemaatregelen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Ook kan de externe deskundige of de GGD meedenken over het opschalen van het contactonderzoek. De primaire verantwoordelijkheid voor de uitbraakbestrijding echter ligt bij de instelling.

In de extramurale setting is het advies om geen contactonderzoek te doen (SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen, van Mens 2013, Ruppé 2015, van Hattem 2016, Haverkate 2016, Bar-Yosef 2016, Kim 2018, Richter 2017). Wel inventariseert de GGD de huisgenoten van de index met CPE. Deze worden als contact beschouwd (zie Maatregelen voor contacten van een CPE- index). 

Voor meer informatie, toelichting en overwegingen zie Onderbouwing.

Maatregelen BRMO m.u.v. CPE

Behoudens algemene voorzorgsmaatregelen zijn er geen specifieke maatregelen nodig in de extramurale context voor BRMO (m.u.v. CPE).

Maatregelen CPE

Maatregelen voor indexen met CPE

Alle positief op CPE geteste personen dienen gewezen te worden op de algemene voorzorgsmaatregelen. Ook dienen zij door de GGD geïnstrueerd te worden dat zij hun CPE-dragerschap melden bij contact met een zorgverlener of bij opname in een zorginstelling, totdat zij voldoen aan de criteria voor het beëindigen van de aanvullende maatregelen (zie de SRI-richtlijn Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen).

Indien de patiënt/cliënt de afgelopen 12 maanden in een zorginstelling heeft verbleven of thans verblijft, dan informeert de GGD de zorginstelling over de gevonden CPE. De zorginstelling draagt zelf de verantwoordelijkheid voor implementatie van passende maatregelen en het eventuele contactonderzoek, conform de SRI-richtlijnen Infectiepreventie BRMO ziekenhuizen en Infectiepreventie in de langdurige zorg (i.o.). Bij uitbraken is de zorginstelling primair verantwoordelijk voor een effectief uitbraakmanagement (o.a. Arbeidsomstandighedenwet). De GGD kan zo nodig bijdragen vanuit een adviserende rol, bijvoorbeeld omtrent hygiënemaatregelen, ringonderzoek of andere aanvullende maatregelen.

Bij CPE-positieve/verdachte personen (zie Diagnostiek) in de openbare gezondheidszorg worden de maatregelen genomen zoals beschreven onder algemene voorzorgsmaatregelen. Ook bij personen bij wie een kweek is afgenomen in het kader van een contactonderzoek bij een uitbraak in een instelling zijn geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig.

Maatregelen voor huisgenoten van een CPE-index

Huisgenoten dienen door de GGD geïnformeerd te worden dat zij bij een eventuele opname in een zorginstelling tot 12 maanden na de laatste positieve kweek van de CPE-index melden dat zij huisgenoot zijn van een CPE-drager en een verhoogde kans hebben op dragerschap (Campos-Madueno 2023, Marimuthu, 2021). Zo kunnen zij getest worden op CPE.

Er wordt geadviseerd om huisgenoten niet standaard te testen op CPE, omdat dit slechts een momentopname betreft; negatief geteste personen met CPE kunnen op een later moment alsnog positief worden. Bovendien is er geen handelingsperspectief.

Voor meer informatie, toelichting en overwegingen zie Onderbouwing.

Wering is in geen enkel geval nodig.

Medische kinderdagverblijven en (medische) dagbestedingen vormen een tussencategorie tussen intra- en extramuraal. Wering van CPE-positieve personen wordt als disproportioneel beschouwd. In plaats daarvan is ‘advies op maat’ geïndiceerd, waarbij de GGD met de locatie meedenkt over de mogelijkheden. De LCI kan waar nodig adviseren.

Voor meer informatie, toelichting en overwegingen zie Onderbouwing.

Niet van toepassing.

De antimicrobiële therapie voor de behandeling van een infectie door BRMO wordt gebaseerd op het antibiogram.

De uitkomst van een dragerschapsbehandeling is onzeker en wordt voor de BRMO in deze richtlijn niet geadviseerd.

Antibiotische behandeling is een van de grootste successen in de geneeskunde. Het succes van alle antimicrobiële therapie wordt echter bedreigd door de ontwikkeling van resistentie door het te behandelen micro-organisme (Davies 2010). Penicilline werd in 1928 ontdekt door Alexander Fleming en al in 1940, een aantal jaar voor de introductie van penicilline als medicijn, werd de productie van penicillinases geobserveerd (Abraham 1940). Hoewel resistentie zich in een micro-organisme onder antibiotische druk snel kan ontwikkelen, dan wel uitgewisseld wordt, is de expositie aan antibiotica geen voorwaarde voor resistentie. Micro-organismen die meer dan 4 miljoen jaar geïsoleerd zijn geweest van menselijke invloeden in de Lechuguila Cave in New Mexico (USA), waren in sommige gevallen resistent voor 14 verschillende antibiotica (Bhullar 2012).Een van de verklaringen hiervoor kan zijn dat veel antibiotica een natuurlijke oorsprong hebben. 

Er is geen enkel antibioticum beschikbaar waar geen resistentie voor gerapporteerd is. De WHO benoemt antimicrobiële resistentie als een van de grootste public health threats facing humanity. Door lokaal en wereldwijd in te zetten op bewustwording, verbeteren van surveillance, verminderen van infecties door adequate hygiëne, optimalisatie van antibioticagebruik en ontwikkeling van nieuwe therapieën is er hoop om antimicrobiële resistentie wereldwijd terug te dringen (WHO 2015). In Nederland zijn door decennia aan inspanningen op dit gebied de resistentiecijfers relatief beperkt.