Achtergronden

Verwekker

Mazelenvirus behoort tot de familie van de paramyxoviridae, genus morbillivirus. Het mazelenvirus bestaat uit een enkelstrengs RNA-genoom dat wordt beschermd door virale eiwitten en omhuld door een lipidenmembraan. Het virus is antigeen-stabiel, waardoor het vaccinvirus geïsoleerd in 1950 nog steeds een goede bescherming geeft tegen alle circulerende wildtype-stammen. Totaal zijn er 24 genotypen van het mazelenvirus bekend. In Nederland circuleren sinds 2021 nog 2 genotypen (B3 en D8). Verondersteld wordt dat dit een gevolg is van grootschalige vaccinatie-inspanningen om mazelen te elimineren. Het mazelenvirus genotype B3 heeft een hoger transmissierisico, een hogere incidentie van vaccinfalen, ziekenhuisopname en complicaties, vergeleken met D8 (Gershon 2021, Moss 2024, Strebel 2019). 

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Intensieve vaccinatiecampagnes hebben ertoe geleid dat het aantal overledenen aan mazelen wereldwijd gedaald is. In 2018 had 85 procent van de kinderen wereldwijd ten minste één vaccinatie tegen mazelen gehad, in 2000 was dat 72 procent. Mazelen komt nog over de gehele wereld voor met een incidentie wereldwijd van 19 per miljoen (Dabbagh 2016). Ook in endemische landen treedt de ziekte meestal op in epidemieën. De omvang en frequentie van deze epidemieën is afhankelijk van het aantal vatbare personen in de bevolking (WHO World Health Organization (World Health Organization ) 2019). Mazelen is in sommige landen (met name conflictgebieden) nog steeds een van de belangrijkste doodsoorzaken voor kinderen onder de 5 jaar (WHO 2016). 

In gebieden met een hoog geboortecijfer en een lage vaccinatiegraad treden jaarlijkse grote epidemieën op onder jonge kinderen. In gebieden met een vrijwel volledig gevaccineerde populatie worden slechts incidenteel kleine uitbraken gezien, meestal onder wat oudere schoolkinderen. Primair vaccinfalen (het niet aanslaan van een levend vaccin bij een deel van de gevaccineerden) en clustering van niet-gevaccineerden speelt daarbij een belangrijke rol (Markowitz 1990). 

In enkele Europese landen ligt de vaccinatiegraad echter ver onder de 95 procent die nodig is voor eliminatie van mazelen. Er zijn de laatste jaren in meerdere Europese landen mazelenuitbraken gerapporteerd in landen met een lage vaccinatiegraad (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control )).

Voorkomen in Nederland

Sinds het opnemen van de mazelenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma in 1976 is de incidentie van mazelen in ons land sterk afgenomen. Voor invoering van vaccinatie maakten vrijwel alle kinderen in Nederland al voor de basisschoolleeftijd mazelen door. Om het jaar was er een grote, landelijke epidemie. Vanaf 1945 was de letaliteit tijdens de epidemieën gemiddeld 16 per 100.000 gevallen. 5 procent van de patiënten kreeg complicaties zoals pneumonie en andere ernstige respiratoire aandoeningen. De incidentie van encefalitis nam toe met de leeftijd: 1/14.000 gevallen bij 0-4-jarigen en 1 per 2500 gevallen bij > 10 jaar. Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE), een jaren later optredende en altijd dodelijke complicatie van mazelen, kwam 10-15 keer per jaar voor (Beersma 1988). 

Na invoering van vaccinatie tegen mazelen in 1976 nam de incidentie snel af. In dat jaar werden 2500 gevallen van mazelen bij de Inspectie voor de Volksgezondheid gemeld, 3 jaar later nog maar 56.

Een mazelenuitbraak kan ontstaan op plekken waar de immuniteit minder dan 90 procent is. Die clustering van vatbaren in geografische gebieden of sociale groeperingen komt voor in regio’s waar veel bevindelijk gereformeerden bij elkaar wonen, op antroposofische scholen en op kinderdagverblijven waar vatbare baby’s bij elkaar verblijven die nog te jong zijn om gevaccineerd te worden.

In 1983, 1987-1988 en 1992-1993 waren er uitbraken onder ongevaccineerden. Daarbij viel op dat een verschuiving plaatsvond naar oudere leeftijdscategorieën. In 1999-2000 was er een landelijke epidemie die bijna een jaar duurde. Er werden 3300 patiënten met mazelen gemeld van wie 95 procent niet gevaccineerd was. De belangrijkste complicaties waren otitis media (7%) en pneumonie (5%). Drie personen overleden tijdens de epidemie aan mazelen (Hof 2002, Binnendijk 2003). Er is ook een vierde sterfgeval gerelateerd aan deze epidemie: een 17-jarige jongen die overleed aan SSPE die hij tijdens de epidemie van 1999-2000 als 4-jarige opliep (Hepp 2015). 

In 2008 was er een uitbraak in de regio Den Haag, met circa 100 ziektegevallen (tussen de 10-48 jaar) zonder sterfgevallen, rond indexpatiënten die om antroposofische redenen niet gevaccineerd waren (Hahné 2010).

In 2013-2014 was er een landelijke epidemie, vooral onder ongevaccineerden uit de Biblebelt. Er werden 2700 patiënten met mazelen gemeld. De mediane leeftijd was 10 jaar, met een spreiding van 0-68 jaar. De meeste patiënten waren tussen de 4-17 jaar. De leeftijd lag daarmee hoger dan tijdens de epidemie van 1999-2000. De waarschijnlijke verklaring is dat de interepidemische periode langer was dan tussen de voorgaande epidemieën. Tijdens de epidemie overleed een 17-jarig meisje aan de complicaties van mazelen. 4 jaar later overleed nog een kind aan SSPE. In 2019 is nog een kind met SSPE gediagnosticeerd. Anders dan bij de eerdere uitbraken in Nederland werd in gemeenten met een lage vaccinatiegraad vervoegde vaccinatie geadviseerd voor kinderen tussen de 6 en 14 maanden (Woudenberg 2017, Opstelten 2013).

Buiten de epidemieën worden er in Nederland 10-20 gevallen van mazelen per jaar gemeld: (2015: 7, 2016: 6, 2017: 16, 2018: 24). Meestal betreft dit infecties die in het buitenland zijn opgelopen. Hier ligt momenteel ook het grootste risico, gezien de momenteel lopende epidemieën in diverse landen.

Pathogenese

Mazelen kent een bifasisch verloop. In de eerste fase infecteert het mazelenvirus de mens via het respiratoire epitheel. Lokale vermeerdering van het virus vindt plaats in de lymfoïde weefsels in de luchtwegen. 

In de tweede fase volgt viremie als gevolg van het circuleren van virusgeïnfecteerde lymfocyten in het bloed. De viremie resulteert in een gegeneraliseerde infectie waarbij het virus repliceert in lymfocyten van alle lymfoïde weefsels en organen en zich verspreidt naar endotheelcellen, epitheelcellen, dendritische cellen en keratinocyten. Infectie van de luchtwegen kan zorgen voor oedeem en verlies van trilharen (cilia), waardoor de luchtwegen gevoelig worden voor een secundaire bacteriële infectie, zoals een otitis media of een pneumonie. Het exantheem ontstaat waarschijnlijk door infectie van het vasculaire endotheel, waarbij vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit optreedt (Gershon 2021, Laksono 2020, Moss 2024). 

In de tweede fase volgt viremie als gevolg van het circuleren van virusgeïnfecteerde lymfocyten in het bloed. Vrij virus is bij mazelen vrijwel nooit aanwezig. De viremie resulteert in een gegeneraliseerde infectie waarbij het virus repliceert in lymfocyten van alle lymfoïde weefsels en organen en zich verspreidt naar endotheelcellen, epitheelcellen, dendritische cellen en keratinocyten. 

Het exantheem ontstaat waarschijnlijk door infectie van het vasculaire endotheel, waarbij vasodilatatie en permeabilisatie optreedt. Het hoesten en verkoudheid ontstaan door beschadiging van de respiratoire mucosa.

Incubatieperiode

De incubatieperiode van expositie tot begin van de prodromale fase duurt gemiddeld 10 dagen, met een spreiding van 7 tot 14 dagen en is vaak iets langer bij volwassenen dan bij kinderen. De incubatieperiode van expositie tot begin van het exantheem is gemiddeld 14 dagen, met een spreiding van 7 tot 21 dagen (Gastanaduy 2024, Lessler 2009, Moss 2012).

Ziekteverschijnselen

Mazelen begint plotseling met algemene malaise, koorts, conjunctivitis, verkoudheid en hoesten. De koorts neemt in de loop van 2 tot 3 dagen geleidelijk toe tot meer dan 39°C (prodromale fase). Aan het einde van de prodromale fase, net voor het ontstaan van het exantheem, kunnen bij 30% van de patiënten Koplikse vlekjes (kleine witte vlekjes op het mondslijmvlies) ontstaan die pathognomonisch zijn voor mazelen. Ze verdwijnen binnen enkele dagen (Strebel 2018, Mandell 2014).

3-7 dagen na ontstaan van de klachten ontwikkelt zich een gegeneraliseerd grofvlekkig exantheem dat ruw aanvoelt (als schuurpapier). Het begint achter de oren en langs de haargrens en breidt zich in 3 dagen uit via gezicht, nek, borst, romp naar de ledematen. Na enkele dagen verbleekt het weer. In totaal duurt deze exanthemateuze fase meestal 7-10 dagen.

Bij ernstig immuungecompromitteerde personen (bijvoorbeeld leukemie of na orgaantransplantatie) die niet eerder gevaccineerd zijn, kan de initiële presentatie afwijken. Bij hen kan het exantheem afwezig zijn, terwijl het risico op complicaties (pneumonie, encefalitis) en overlijden verhoogd is (Kaplan 1992).

Complicaties

De complicaties die bij mazelen optreden hangen samen met het effect van het mazelenvirus op de luchtwegen en op het immuunsysteem. Na het doormaken van mazelen zijn de patiënten enkele maanden tot jaren verhoogd vatbaar voor andere infecties (Gadroen 2018, Laksono 2018). De meest voorkomende complicaties zijn:

• otitis media (5-10% van de mazelenpatiënten);
• laryngotracheobronchitis (5-10% van de mazelenpatiënten);
• bronchiolitis (5-10% van de mazelenpatiënten);
• pneumonie (1-5% van de mazelenpatiënten), kan veroorzaakt worden door het mazelenvirus zelf of door een bacteriële superinfectie;
• encefalitis (0,1% van de mazelenpatiënten). Hiervan zijn verschillende vormen bekend. De verschillende vormen van encefalitis zijn mazelenencefalitis, acute postinfectieuze encefalitis en subacute scleroserende panencefalitis (SSPE). Dit is een progressieve, fatale hersenontsteking. De klinische symptomen manifesteren zich meestal pas een aantal jaren (gemiddeld 4-10 jaar) na de infectie. SSPE ontwikkelt zich bij 4-11 op de 100.000 mazelengevallen (Campbell 2007). Bij kinderen die voor de leeftijd van 1 jaar een mazeleninfectie krijgen is het risico groter: 18 per 100.000 (Miller 2004). Een Duitse studie schat het risico op 30-59 per 100.000 mazeleninfecties bij kinderen onder de 5 jaar (Schönberger 2013).

Sterfte

De case fatality rate voor kinderen <5 jaar is wereldwijd gemiddeld 3,3%, maar laat een grote spreiding zien (Portnoy 2019, Pink Book). In Nederland is de kans om aan mazelen te overlijden naar schatting ongeveer één op de 10.000 patiënten, gebaseerd op de epidemieën van 1999/2000 en 2013/2104 en gecorrigeerd voor onderrapportage (Woudenberg 2020).

In lage-inkomenslanden en conflictgebieden heeft mazelen in combinatie met ondervoeding vaak een ernstig verloop. De ziekte kan in die omstandigheden naast de gebruikelijke complicaties leiden tot hemorragisch exantheem, huidinfecties, diarree, dehydratie, keratitis en blindheid. De mortaliteit bedraagt in deze landen tussen de 5-10 procent, in sommige gebieden nog hoger.

Mild verloop bij partiële immuniteit

Bij partieel immune personen kan een infectie met het mazelenvirus een mild ziektebeloop hebben of zelfs asymptomatisch zijn. Bij niet-immune personen komt een asymptomatisch beloop van een infectie met het mazelenvirus niet voor. Een mild beloop bij partiële immuniteit kan voorkomen bij:

• baby’s die nog gedeeltelijk beschermd zijn door maternale antistoffen;
• mensen die laat of onvoldoende immuunglobuline hebben gekregen na contact met een mazelenpatiënt;
• gevaccineerde mensen met een doorbraakinfectie door secundair vaccinfalen. Secundair vaccinfalen wil zeggen dat er na vaccinatie(s) een adequate immuunrespons is opgetreden, maar dat na verloop van tijd de antistoftiter is afgenomen (Fappani 2022, Hahné 2016). Dit is anders dan primair vaccinfalen, waarbij er geen adequate immuunrespons is opgetreden na vaccinatie(s). Bij mensen met primair vaccinfalen verloopt mazelen zoals bij een mazelenvirusinfectie in een immuun-naïef persoon. 

Bij mild verlopende mazelenvirusinfectie kunnen exantheem, koorts, hoesten, verkoudheid en conjunctivitis minimaal of afwezig zijn (Mandell 2014). Ook Koplikse vlekjes zijn gering in aantal of afwezig. Het exantheem kan een atypisch patroon volgen en de vlekken conflueren meestal niet (Sheppeard 2009, Cherry 1973). Personen met vaccinfalen na 2 doses worden minder ziek dan diegenen met vaccinfalen na 1 dosis (Cherry 2018). Indien een persoon met een vaccin-geïnduceerde immuniteit geïnfecteerd raakt met het mazelenvirus, worden snel door memory B-cellen nieuwe antistoffen aangemaakt waardoor het virus ook sneller wordt geklaard. Door middel van de IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )-viditeitstest kan onderzocht worden of er sprake is van secundair vaccinfalen, want in dat geval zijn er wel na eerdere vaccinatie antistoffen geproduceerd met een goede aviditeit, maar is de concentratie ervan in de loop van de tijd afgenomen. Deze test is bij het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) beschikbaar. In de praktijk is het echter niet nodig en haalbaar voor ieder geval van mogelijk vaccinfalen de aviditeitstest in te zetten.

Natuurlijke immuniteit

Het doormaken van mazelen geeft doorgaans levenslange immuniteit. Vanaf het moment dat het exantheem verschijnt zijn er veelal virusspecifieke IgG- en IgM immunoglobuline M (immunoglobuline M )-antistoffen aantoonbaar. De IgM-titer stijgt tot een maximum op de 10e dag en daalt vervolgens. Na 6 tot 12 weken is IgM niet meer te detecteren. De IgG-titer stijgt tot de 30e dag en blijft dan levenslang aantoonbaar. De concentratie mazelenvirus-specifieke neutraliserende antilichamen in serum is een goede graadmeter voor bescherming tegen mazelenvirusinfectie: concentraties van meer dan 120 mIU/ml zijn voldoende voor bescherming (Chen 1990, Samb 1995).

Waar virusneutraliserende antistoffen voldoen voor bescherming tegen infectie, worden voor het klaren van een mazelenvirusinfectie cytotoxische T-lymfocyten van cruciaal belang geacht. Dit wordt mede geïllustreerd door het feit dat patiënten met een gecompromitteerde cellulaire immuunrespons ernstige complicaties ontwikkelen na mazelenvirusinfectie, terwijl patiënten met agammaglobulinemie normaal kunnen herstellen van mazelen (Good 1956).

Reservoir

De mens is de enige natuurlijke gastheer van het mazelenvirus. Apen kunnen ook met het virus besmet worden (Gershon 2021).

Transmissie

Besmettingsweg

Meestal via druppelinfectie vanuit de neus- en keelholte van de patiënt. Andere besmettingswegen:

• direct contact;
• indirect contact (handen, deurknoppen);
• verspreiding via de lucht door middel van druppelkernen.

Besmettelijkheid

Mazelen is een van de meest besmettelijke infectieziekten. Het aantal secundaire ziektegevallen dat een patiënt met mazelen in een volledig vatbare populatie veroorzaakt (basale reproductiegetal R₀) is 12 tot 18 (Guerra 2017). Het risico op secundaire transmissie naar niet-immune directe contacten is meer dan 90 procent. Het mazelenvirus kan enkele uren in druppeltjes in de lucht overleven. Besmetting tijdens kortdurende expositie (bijvoorbeeld in de wachtruimte van een huisartsenpraktijk) is beschreven. De besmettelijkheid van mensen met een doorbraakinfectie bij secundair vaccinfalen is zeer gering, omdat de virale lading in de nasofarynx daarbij veel lager is dan bij primaire infectie (Fappani 2022, Sundell 2019).

Besmettelijke periode

De besmettelijke periode is 4 dagen vóór tot en met 4 dagen na het begin van het exantheem (Klinkenberg 2011, Moss 2024).

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Iedereen die niet beschermd is door vaccinatie of nog geen doorgemaakte infectie mazelen heeft doorgemaakt kan mazelen krijgen. De kans is groter bij sociale of geografische clustering van niet-immune personen; clustering op scholen, kinderopvang, kerk of andere instellingen waar mensen die afzien van vaccinatie (vanwege religie of andere redenen) of nog te jong zijn voor vaccinatie (kinderen die hun eerste BMR-vaccinatie op 14 maanden nog niet hebben gekregen maar bij wie maternale antistoffen niet of niet meer aanwezig zijn) samenkomen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

• Zeer jonge kinderen: (< 1 jaar), vooral pasgeborenen van niet-immune moeders hebben een verhoogde kans op ernstige complicaties en sterfte.
• Volwassenen: met de toename van de leeftijd is er een verhoogde kans op complicaties.
• Immuungecompromitteerde personen, bijvoorbeeld personen met leukemie of personen die behandeld worden met cytostatica: risico op progressieve infectie met fatale afloop. Bij patiënten met een verminderde cellulaire immuniteit kan mazelen een zeer ernstig verloop vertonen; mortaliteit van 40-70 procent is beschreven voor kanker- en aidspatiënten (Mandell 2014, Kaplan 1992, Permar 2006). Bij deze patiënten kan de ziekte atypisch verlopen (zonder optreden van exantheem) maar met een hoog percentage complicaties zoals pneumonie (82%) en encefalitis (27%) (Strebel 2018).
• In lage-inkomenslanden en conflictgebieden heeft mazelen in combinatie met ondervoeding vaak een ernstig verloop. De ziekte kan in die omstandigheden naast de gebruikelijke complicaties leiden tot hemorragisch exantheem, huidinfecties, diarree, dehydratie, keratitis en blindheid. De mortaliteit bedraagt tussen de 5-10 procent, in sommige gebieden nog hoger.

Wie is beschermd tegen mazelen?

Personen die een mazeleninfectie hebben doorgemaakt:

1. personen geboren voor 1965 (toen was er uitgebreide circulatie van mazelen);
2. personen geboren tussen 1965 en 1975 die anamnestisch mazelen hebben doorgemaakt*;
3. ongevaccineerde kinderen en volwassenen binnen de reformatorische gezindte die anamnestisch mazelen hebben doorgemaakt;
4. ongevaccineerde personen met een gedocumenteerde immuniteit tegen mazelen (IgG tegen mazelen positief).

Personen geboren vanaf 1975 die gevaccineerd zijn volgens het Rijksvaccinatieprogramma:

1. 1 mazelen- of BMR-vaccinatie geeft 95 procent bescherming;
2. 2 mazelen- of BMR-vaccinaties geven 99 procent bescherming.

Personen die (gedocumenteerd) gevaccineerd zijn buiten het Rijksvaccinatieprogramma:

1. personen geboren voor 1975 die via de huisarts gevaccineerd zijn;
2. personen met vaccinatiebewijs.

Wie hebben mazelen en/of BMR-vaccinaties aangeboden gekregen?

1. Geboren na 1-1-1975 en voor 1-1-1978: 1x mazelenvaccin
2. Geboren na 1-1-1978 en voor 1-1-1983: 1x mazelenvaccin (14 mnd) 1x BMR (9 jaar)
3. Geboren na 1-1-1983 en voor 1-1-1986: 2x BMR (inhaalcampagne)
4. Geboren na 1-1-1986 en voor 1-1-2016: 2x BMR, bij 14 mnd en 9 jaar (regulier RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma ))
5. Geboren na 1-1-2016 zie schema BMR-vaccinatie veranderingen vanaf 2025.

* Omdat mazelen zeer besmettelijk is, hebben de meeste volwassenen geboren voor 1965 de ziekte doorgemaakt en als gevolg daarvan natuurlijke immuniteit verworven. Volwassenen geboren tussen 1965 en 1975 zijn mogelijk minder goed beschermd omdat er in hun kinderjaren ten gevolge van de vaccinatie minder circulatie van het mazelenvirus was.

Verhoogde kans op ernstig beloop bij zwangerschap

Risico zwangere (zelf)

Er zijn aanwijzingen dat zwangeren een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van mazelen.

Risico voor het ongeboren kind

Mazelen veroorzaakt bij de foetus geen aangeboren afwijkingen, maar kan in zeldzame gevallen leiden tot spontane abortus of vroeggeboorte (Rasmussen 2015, Ornoy 2006, Morgan-Capner 2002, Eberhard-Phillip 1993).

Risico pasgeborene

Zeer jonge kinderen: (< 1 jaar), vooral pasgeborenen van niet-immune moeders hebben een verhoogde kans op ernstige complicaties en sterfte. Zie voor de beschermingsduur van maternale antistoffen en maatregelen voor pasgeborenen die zijn blootgesteld aan mazelen de paragraaf Postexpositieprofylaxe.

Behandeling

Er zijn geen geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van mazelen. Symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van koorts en dehydratie en het behandelen van bacteriële superinfecties. In lage-inkomenslanden en conflictgebieden wordt, gezien de vaak aanwezige pre-existente deficiëntie, vitamine A toegediend aan kinderen om de ernst van de ziekte te verminderen. Het exacte werkingsmechanisme van vitamine A op het verloop van mazelen is niet bekend (Gershon 2021, Hübschen 2022).

Diagnostiek

Zie ook Diagnostisch Vademecum Mazelenvirus.

Door een arts die ervaring heeft met mazelen is een klassiek mazelenbeeld met hoge koorts, hoesten, conjunctivitis, Koplikse vlekjes en een grofvlekkig exantheem beginnend achter de oren en in het gezicht te herkennen. Mazelen is echter een zeldzame ziekte geworden en verloopt lang niet altijd volgens het klassieke patroon, waardoor mazelen klinisch gemakkelijk verward kan worden met andere exantheemziekten. Bij patiënten met een donkere huidkleur is het exantheem vooral voelbaar. Daarom is bij het vermoeden van mazelen laboratoriumbevestiging geïndiceerd.

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Moleculaire diagnostiek (RT-PCR) is geschikt voor keeluitstrijk, speeksel, urine (bij voorkeur sedimenteren) en eventueel bloedmonsters (bij voorkeur EDTA ethyleendiaminetetra-azijnzuur (ethyleendiaminetetra-azijnzuur )-volbloed om witte bloedcellen te verkrijgen). De sensitiviteit van de RT-PCR is bij materiaal verkregen binnen 3 dagen na het optreden van exantheem hoger dan 80%. Bij later verkregen materiaal daalt de sensitiviteit snel (50% na 2 weken en lager dan 20% na 3 weken) (WHO 2008). In sommige gevallen kan viraal RNA worden gedetecteerd tot wel 5 (urine) en 7 (speeksel) weken na optreden van exantheem (Van Binnendijk 2003).

Virusisolatie door middel van kweek wordt niet routinematig voor diagnostiek uitgevoerd. Detectie van virus door kweek is minder gevoelig dan RT-PCR (WHO 2008, Van Binnendijk 2003).

Indirecte diagnostiek

Recente infecties met mazelenvirus kunnen worden aangetoond door de aanwezigheid van mazelenvirus-specifieke IgM-antistoffen. Mazelenvirus-specifieke IgM-antistoffen uit serum, vingerprikbloed of speeksel kunnen tot 6 weken na ontstaan van exantheem worden aangetoond. De sensitiviteit van IgM is > 60-70 procent bij monsters verzameld binnen 0-3 dagen na optreden exantheem en > 90% bij monsters verzameld tussen 4 en 28 dagen (WHO 2008). Foutpositieve IgM-uitslagen zijn mogelijk, onder andere door de aanwezigheid van reumafactor (WHO 2017). Bij enkel positieve serologie, zonder duidelijke epidemiologische link met een mazelenuitbraak, is bevestiging middels RT-PCR daarom zeer raadzaam. Bij combinatie van directe (RT-PCR) en indirecte (serologie) diagnostiek is mazelen in meer dan 99% van de gevallen te diagnosticeren. Confirmatie van laboratoriumuitslagen kan plaatsvinden bij het mazelen- en rodehondreferentielaboratorium van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in Nederland, te weten RIVM-IDS Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance ) en Erasmus MC Medisch Centrum (Medisch Centrum )-Viroscience.

Een recente mazeleninfectie kan ook bewezen worden door een seroconversie of een significante stijging van mazelen-specifieke IgG-antistoffen in gepaarde acute en convalescente serummonsters. Ook hier geldt dat wanneer er geen epidemiologische link is met een bevestigde mazelenpatiënt of een uitbraak, aanvullende diagnostiek middels RT-PCR raadzaam is.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Genotypering is mogelijk via het RIVM-IDS en Erasmus MC-Viroscience. Genotypering wordt in combinatie met epidemiologische gegevens gebruikt om transmissieketens te identificeren, en zo vast te stellen of er sprake is van een geïmporteerde of import-gerelateerde infectie, danwel of er endemische transmissie is van het virus (Rota 209).

Bij alle solitaire gevallen, en voor tenminste twee gevallen in ieder epidemiologisch cluster, wordt daarom gevraagd aan de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) om te zorgen dat materialen voor PCR (urine, speeksel en keeluitstrijk) worden ingestuurd naar het RIVM-IDS of Erasmus MC-Viroscience.

PBM-advies bij diagnostiekafname mazelen buiten het ziekenhuis

• Extramurale zorgverleners die immuun zijn hoeven bij het afnemen van diagnostiek bij (verdenking van) mazelen geen persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) te dragen. De reden dat er geen PBM nodig zijn bij het afnemen van diagnostiek, terwijl dat bij zorghandelingen van een persoon met mazelen wel wordt geadviseerd, is dat de vooraf kans op mazelen kleiner is bij verdenking en omdat de afname van diagnostiek een korte blootstelling is. Bij risico op spatten zijn PBM nodig, namelijk een bril en een mondneusmasker type IIR. Overigens is het risico op spatten laag bij diverse vormen van diagnostiekafname: bij bloedafname of een sabbelwat is er geen risico op spatten, bij een keelwat is er een klein risico bij hoesten van de persoon die bemonsterd wordt. In dit laatste geval zijn PBM te overwegen. De reden hiervoor is het risico op andere infecties.
• Niet-immune extramurale zorgverleners voeren diagnostiekafname uit met PBM.

Preventie

Immunisatie

Vaccinatie

De BMR-vaccinatie wordt programmatisch aangeboden in het Rijksvaccinatieprogramma. Voor de indicaties, de geregistreerde vaccins, eigenschappen, doseringsschema, contra-indicaties, veiligheid, effectiviteit en beschermingsduur, zie factsheet BMR-vaccinatie.

Passieve immunisatie

Samenstelling en beschikbare producten

Mazelenimmunoglobuline heeft een specifieke immuniserende werking tegen het mazelenvirus. De antistoffen neutraliseren het virus, waardoor het niet meer kan binden aan de targetcellen. In Nederland is echter geen specifiek mazelenimmunoglobuline verkrijgbaar. Daarom wordt ter voorkoming van mazelen in bijzondere gevallen zo snel als mogelijk, en uiterlijk tot en met 6 dagen na blootstelling aan het virus humaan gammaglobuline gegeven (UKHSA 2024, Follin 2008). Dit humaan gammaglobuline wordt bij contacten van mazelenpatiënten buiten het ziekenhuis intramusculair toegediend. Intramusculaire toediening geeft een snellere absorptie van de immunoglobulines in vergelijking met subcutane toediening en wordt daarom verkozen boven subcutane toediening (National Measles guidelines – UKHSA 2024). Bij voortdurend intensieve blootstelling dient humaan gammaglobuline na 4 weken opnieuw toegediend te worden. Beriglobin P en Cutaquig zijn beschikbare producten. 

Bij zuigelingen met afweerstoornissen en/of ander ernstig onderliggend lijden, is overleg met een kinderarts geïndiceerd. De indicatie voor intraveneus immunoglobuline (IVIg) wordt altijd gesteld door de kinderarts en gebeurt in het ziekenhuis. Meer informatie is te lezen in de Onderbouwing postexpositieprofylaxe zuigelingen.

Algemene preventieve maatregelen

Aangezien mazelen zeer besmettelijk is, zijn algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen en hoesthygiëne niet voldoende om transmissie te voorkomen.
Personen met een verhoogd risico op ernstig beloop van mazelen, met name (nog) ongevaccineerde jonge kinderen, niet-immune zwangeren en immuungecompromitteerden, wordt geadviseerd contact met personen die mogelijk mazelen hebben te vermijden.

Preventieve maatregelen bij zwangeren

Niet-immune zwangeren wordt geadviseerd contact met zieken te vermijden.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Maatregelen

Meldingsplicht

Mazelen is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Artsen en hoofden van laboratoria moeten bij vaststelling van de infectieziekte dit binnen 1 werkdag melden aan de GGD. De GGD meldt gepseudonimiseerd conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Als zich in een instelling, zoals een school of kinderopvang, twee of meerdere gevallen met overeenkomstige huidafwijkingen, zoals vlekjes die bij mazelen optreden, voordoen, is er sprake van de meldingsplicht op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Hoofden van instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen binnen 1 werkdag te melden bij de GGD, conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Zie het draaiboek artikel 26 meldingen in WPG-instellingen.

Meldingscriterium:

Een persoon met een herkenbaar begin van symptomen:

• koorts én een verheven maculopapuleuze uitslag én ten minste 1 van de volgende 3 symptomen:
• hoesten
• neusverkoudheid
• conjunctivitis

én ten minste 1 van de volgende criteria:

• detectie van nucleïnezuur (RNA) van het mazelenvirus in een klinisch monster (PCR);
• detectie van mazelenspecifieke IgM immunoglobuline M (immunoglobuline M )-antistoffen in serum, vingerprikbloed of speeksel;
• detectie van een significante stijging van mazelen specifieke IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )-antistoffen in serum of vingerprikbloed;
• contact (< 3 weken) met een persoon bij wie de infectie is vastgesteld met behulp van laboratoriumdiagnostiek (epidemiologische link).

Extra verzoek bij ernstige complicaties en overlijden

Het verzoek aan behandelend artsen is om (1) ernstige complicaties waarvoor een opname nodig is en (2) overlijden ten gevolge van mazelen aanvullend te melden aan de GGD. Het verzoek aan de GGD’en is om deze informatie aan te vullen in de oorspronkelijke Osirismelding. Dit is belangrijk om de ziektelast door mazelen te kunnen monitoren in het kader van landelijke surveillance. 

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Een geval van mazelen (buiten de situatie van een epidemie) is uitzonderlijk. Bronopsporing is de verantwoordelijkheid van de GGD nadat deze een melding van mazelen heeft ontvangen, waarbij vooral gelet moet worden op mogelijke import van de ziekte uit het buitenland. Bij solitaire gevallen van mazelen is moleculaire typering met behulp van PCR aangewezen om de herkomst van het virus te achterhalen. Duidelijkheid over de mondiale transmissieroutes is van belang in het kader van het eliminatiestreven van de WHO World Health Organization (World Health Organization ).

Contactonderzoek

Naar aanleiding van een geval van mazelen moeten de contacten worden geïnventariseerd. Onder contacten verstaan we , in volgorde van urgentie:

1. huishoudcontacten;
2. nauwe contacten anders dan huishoudcontacten die meer dan 15 minuten dezelfde ruimte hebben gedeeld (kinderopvang, school, werk);
3. medisch en verzorgend personeel dat in contact is geweest met de indexpatiënt;
4. wachtkamercontacten: personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van mazelen, die tot maximaal 2 uur na de index in de wachtkamer gezeten hebben, zie ook de bijlage Wachtkamercontacten (Beggs 2010, Gastanaduy 2018). 

Indien het een solitair geval van mazelen betreft, dat niet met andere door laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen in verband gebracht kan worden, is het geïndiceerd om de diagnose te laten bevestigen alvorens tot maatregelen over te gaan. Wanneer in een cluster van mazelenpatiënten de diagnose bij een aantal personen is bevestigd met laboratoriumonderzoek, en een epidemiologische link voldoende waarschijnlijk is bij de overige gevallen uit dit cluster, kan meteen tot maatregelen worden overgegaan en behoeven deze overige gevallen niet meer te worden bevestigd met laboratoriumonderzoek.

Contactonderzoek bij doorbraakinfecties

Bij een volledig (tweemaal BMR Bof, mazelen, rodehond (Bof, mazelen, rodehond)-) gevaccineerd persoon met een mazelen-doorbraakinfectie kan het contactonderzoek buiten het ziekenhuis beperkt worden tot de huishoudcontacten. De kans op transmissie vanuit volledig gevaccineerde personen met een doorbraak-mazeleninfectie wordt geacht zeer gering te zijn. In een review zijn meerdere studies en case reports beschreven waarbij er geen transmissie optrad bij doorbraakinfecties na 1 of 2 vaccinaties. In enkele gevallen is er wel transmissie beschreven (Fappani 2022). Transmissie vond vrijwel alleen plaats bij langdurig en/of intensief contact, zoals in een huishouden of in een zorgsetting. Daarom kan het contactonderzoek bij een tweemaal BMR-gevaccineerde index buiten het ziekenhuis in principe beperkt blijven tot huishoudcontacten. Zie hiervoor ook de Bijlage Onderbouwing maatregelen bij doorbraakinfecties. Het contactonderzoek bij doorbraakinfecties in het ziekenhuis ligt bij de afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis. 

Bij éénmaal BMR-gevaccineerde indexpatiënten vindt regulier contactonderzoek plaats, omdat de kans op primair vaccinfalen bij deze groep groter is dan bij tweemaal BMR-gevaccineerde indexpatiënten. De index kan dus ook even besmettelijk zijn als personen die in het geheel niet zijn gevaccineerd. 

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Zie ook Wering. 

Voor niet-beschermde contacten moet vaccinatie worden overwogen. Bij een contra-indicatie voor vaccinatie kan immunoglobuline worden overwogen, zie Postexpositieprofylaxe. Indien patiënt of contact een arbeidsmigrant betreft, zie de Bijlage Mazelen bij arbeidsmigranten voor aandachtspunten en adviezen. Bij mazelen op de kinderopvang ikan de GGD adviseren volgens de handreiking in de bijlage Handreiking Mazelen op de kinderopvang.

Klinisch

In een klinische situatie verblijft de patiënt tot en met 4 dagen na uitbreken van exantheem in isolatie. Zie ook Bescherming tegen mazelen in de gezondheidszorg.

Maatregelen ten aanzien van zwangeren

PEP postexpositieprofylaxe (postexpositieprofylaxe ) voor niet-immune zwangere vrouwen (niet gevaccineerd en geen mazelen doorgemaakt).  

Postexpositieprofylaxe

Als een contact ooit mazelen heeft doorgemaakt, zijn er in de meeste gevallen geen maatregelen nodig. Als een contact ooit minimaal 1 vaccinatie heeft gehad, is verdere postexpositieprofylaxe ook niet nodig, tenzij het contact is opgenomen in het ziekenhuis, immuungecompromitteerd is, werkt in het ziekenhuis of werkt met zuigelingen (zie ook Bijlage Bescherming tegen mazelen in de gezondheidszorg). Voor postexpositieprofylaxe kan BMR Bof, mazelen, rodehond (Bof, mazelen, rodehond)-vaccin of immunoglobuline worden gebruikt.

Aan de volgende groepen met een verhoogd risico op een ernstig beloop kan immunoglobuline worden gegeven, het liefst binnen 72 uur en anders en uiterlijk tot en met 6 dagen na blootstelling:

• Zuigelingen tot en met 8 maanden (zie PEP zuigelingen);
• Niet-immune zwangere vrouwen (niet gevaccineerd en geen mazelen doorgemaakt), zie PEP zwangeren;
• Immuungecompromitteerden (zie PEP immuungecompromitteerde contacten).

Zie Passieve immunisatie voor het doseringsschema, de beschikbaarheid en de verkrijgbaarheid van immunoglobuline.

Aan onbeschermde personen buiten deze groepen kan BMR-vaccinatie worden gegeven om enige bescherming te bieden tegen mazelen. De vaccinatie wordt zo spoedig mogelijk gegeven, liefst binnen 72 uur na blootstelling. Toediening binnen 72 uur geeft echter niet altijd voldoende bescherming (Wetsteyn 2008). Bij voortdurende blootstelling zoals tijdens een uitbraak kan vaccinatie - ook later dan 72 uur na het eerste contact - nog zinvol zijn om tertiaire infecties te voorkomen. Tevens kan vaccinatie eventuele ziektesymptomen mitigeren (Annexe 3, UKHSA 2024). Zie ook Stroomschema maatregelen contacten.

Tijdstip toedienen postexpositieprofylaxe (PEP)

De virusuitscheiding en daarmee de besmettelijkheid van de indexpatiënt is het hoogst rondom het begin van het exantheem waarna de besmettelijkheid nog enkele dagen aanhoudt. 

Bij gezinscontacten wordt daarom de periode waarbinnen het zinvol is om PEP toe te dienen voortaan berekend vanaf de dag dat het exantheem ontstond en niet meer vanaf de eerste besmettelijke dag (i.e. vier dagen voor het begin van het exantheem). Zie ook de bijlage Onderbouwing postexpositieprofylaxe beleid zuigelingen.

Voor settings anders dan binnen het gezin kan gerekend worden vanaf de laatste blootstellingsdag in de besmettelijke periode van de index. Het advies blijft echter, ongeacht type setting, om PEP zo snel mogelijk na eerste blootstelling toe te dienen voor de hoogste effectiviteit.

Postexpositieprofylaxe zuigelingen

Bij het postexpositieprofylaxebeleid bij zuigelingen wordt rekening gehouden met de mate (type en duur) van blootstelling, eventuele bescherming door maternale antistoffen in de eerste levensmaanden, de verminderde vaccineffectiviteit van BMR-vaccinatie bij zuigelingen onder de leeftijd van 12 maanden, en het feit dat immunoglobulines slechts tijdelijke bescherming bieden en herbesmetting en/of herintroductie niet tegen gaan. 

Mate van blootstelling

Het besmettingsrisico is het grootst onder gezinscontacten, omdat er sprake is van meerdaagse intensieve blootstelling met een toenemende virale blootstelling. Ook bij mazelen op een kinderdagverblijf is er sprake van een reëel besmettingsrisico als de zuigeling op dezelfde groep één of meerdere volle dagen is blootgesteld aan een kind met mazelen. Bij overige nauwe contacten (> 15 minuten in dezelfde ruimte) is het besmettingsrisico lager. 

Maternale antistoffen

De bescherming door maternale antistoffen bij kinderen van zowel gevaccineerde moeders als moeders die een mazeleninfectie hebben doorgemaakt, is beperkt. Onderzoek laat zien dat bescherming door maternale antistoffen bij zuigelingen van gevaccineerde moeders de eerste levensmaanden nauwelijks aanwezig is. Deze zuigelingen zijn dus eerder kwetsbaar voor het oplopen van mazelen dan zuigelingen van moeders die een mazeleninfectie hebben doorgemaakt. Zuigelingen van moeders die een mazeleninfectie hebben doorgemaakt, hebben wel enige mate van bescherming door maternale antistoffen, maar minder langdurig dan eerder werd aangenomen. Indien de moeder een mazeleninfectie heeft doorgemaakt, kan de zuigeling tot en met 2 maanden na de geboorte als beschermd beschouwd worden door maternale antistoffen.

Vaccineffectiviteit onder de leeftijd van 12 maanden

De BMR-vaccineffectiviteit bij vervroegd vaccineren is lager dan bij vaccineren op 14 maanden (geschat rond 76 procent bij 6 maanden oplopend tot 95 procent bij 9 maanden) met blijvend verminderde antistoftiters op latere leeftijd, ook na vervolgvaccinatie(s). Deze effecten zijn het grootst bij vaccineren op een leeftijd van 6 maanden en nemen af naarmate er op latere leeftijd gevaccineerd wordt.

Geadviseerde postexpositieprofylaxe in verschillende situaties, zie tabel 1

Bij zuigelingen van 0 tot en met 8 maanden die gezinscontact zijn van een mazelenpatiënt wordt de voorkeur gegeven aan immunoglobulines vanwege de intensieve blootstelling met groot besmettingsrisico, het risico op ernstig verloop van mazelen en de relatief lage vaccineffectiviteit van een BMR-vaccinatie bij een leeftijd onder de 9 maanden. 

In overige settings (kinderdagverblijven en overig nauw contact) wordt bij kinderen ouder dan 6 maanden de voorkeur gegeven aan vervroegde BMR-vaccinatie. De kans op besmetting is in deze settings kleiner en immunoglobulines geven slechts tijdelijke bescherming. BMR-vaccinatie geeft langdurige bescherming en kan herintroductie en/of herbesmetting en zodoende voortgaande transmissie beperken.

Algemene aandachtspunten bij postexpositieprofylaxe bij zuigelingen 

Na toediening van immunoglobuline dient BMR-vaccinatie bij voorkeur minimaal 3 maanden te worden uitgesteld. Wanneer direct bescherming tegen mazelen nodig is, bijvoorbeeld bij doorgaande transmissie, kan overwogen worden BMR-vaccinatie eerder toe te dienen vanaf de leeftijd van 6 maanden (Burgmeijer 2011, UHSA 2019).

Indien een BMR-vaccinatie wordt toegediend vóór de leeftijd van 1 jaar wordt deze vaccinatie als extra beschouwd. Het kind volgt verder het gebruikelijke schema van het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma ) en krijgt (opnieuw) een BMR-vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden. BMR-vaccinatie toegediend na de eerste verjaardag en voor de leeftijd van 14 maanden kan de 1e BMR-vaccinatie in het kader van het RVP vervangen. 

Voor verdere onderbouwing van het postexpositieprofylaxebeleid bij zuigelingen, zie bijlage Onderbouwing postexpositieprofylaxe bij zuigelingen. 

Postexpositieprofylaxe bij niet-immune zwangeren

Niet-immune zwangeren hebben geen mazelen doorgemaakt en zijn niet gevaccineerd tegen mazelen. Bij blootstelling wordt aan de niet-immune zwangere immunoglobuline gegeven. Er is een contra-indicatie voor BMR-vaccinatie bij zwangeren. In de paragraaf Passieve immunisatie staat bij de productinformatie van Beriglobin P en Cutaquig het doseringsschema voor niet-immune zwangeren beschreven.

Postexpositieprofylaxe immuungecompromitteerde contacten

Bij immuungecompromitteerde personen is er een hoger risico op een gecompliceerd beloop van mazelen, als er geen immuniteit tegen mazelen aanwezig is òf als deze door ziekte of behandeling verdwenen is of onderdrukt wordt. Daarom is er een indicatie voor postexpositieprofylaxe (PEP) bij immuungecompromitteerde contacten die nooit IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )-antistoffen hebben gemaakt tegen mazelenvirus of deze hebben verloren, waarbij de immuunstatus tegen mazelen zo nodig cito moet worden bepaald (zie de overzichtstabel in de bijlage PEP-beleid bij immuungecompromiteerden). PEP bestaat voor immuungecompromitteerden uit intraveneuze immuunglobulines (IVIG); bij intramusculaire toediening is de dosering te laag.

Er zijn drie categorieën immuungecompromitteerden te onderscheiden met voor iedere categorie een specifiek PEP-beleid:

1. Ernstig immuungecompromitteerde contacten: geen antistofproductie mogelijk of onvoldoende: altijd PEP-IVIG . 
   Ernstig immuungecompromitteerde contacten bij wie de productie van antistoffen onvoldoende is (o.a. binnen 12 maanden na stamceltransplantatie, CAR-T therapie, hypogammaglobulinemie), dienen altijd PEP te krijgen. Dit dient zo spoedig mogelijk toegediend te worden tot 18 dagen na blootstelling. Deze contacten worden doorverwezen naar hun behandelend specialist voor toediening van PEP-IVIG.
2. Overige ernstig immuungecompromitteerde contacten: mogelijk verlies immuniteit dus cito bepaling van IgG antistoffen tegen mazelenvirus. 
   Bij andere categorieën ernstig immuungecompromitteerde contacten die door hun ziekte of behandeling hun ooit verworven immuniteit kunnen verliezen, moeten cito IgG-antistoffen tegen mazelenvirus worden bepaald; bij afwezigheid van antistoffen tegen mazelen wordt PEP toegediend. Indien de mazelen IgG niet tijdig bekend is, wordt tot en met dag 6 na blootstelling ook PEP toegediend. Indien er meer dan 6 dagen verstreken zijn na de blootstelling, bepaalt de behandelend specialist het verdere PEP-beleid.
3. Mild tot matig immuungecompromitteerde contacten: eerder verkregen immuniteit voldoende. 

Bij andere categorieën van mild tot matig immuungecompromitteerde contacten is ooit verkregen immuniteit voldoende om ernstige complicaties van mazelen te voorkomen. Alleen niet-immune contacten (niet of onvolledig gevaccineerd en geen mazelen doorgemaakt) dienen dan PEP te krijgen tot en met dag 6 na blootstelling, daarna niet meer. Verder is er specifiek in het geboortecohort 1965-1977 een kans op afwezige immuniteit vanwege niet-doorgemaakte mazelen of onvolledige vaccinatie. Bepaling van IgG-antistoffen tegen mazelenvirus is daarom nodig bij onduidelijkheid over immuniteit; seronegatieve personen dienen PEP toegediend te krijgen tot en met dag 6 na blootstelling. 
Deze contacten worden alleen bij twijfel over hun vaccinatiestatus of het doorgemaakt hebben van mazelen doorverwezen naar het ziekenhuis voor cito IgG-bepaling en zo nodig toediening van PEP-IVIG. 

Na toediening van PEP-IVIG moet de persoon geïnstrueerd worden 28 dagen (gerekend na laatste blootstelling) te letten op het ontstaan van klachten passend bij een eventuele mazeleninfectie. Bij klachten dient de persoon contact op te nemen met de behandelend clinicus, zodat middels labdiagnostiek een eventuele mazelenvirusinfectie aangetoond of uitgesloten kan worden. Verder dient de persoon zich dan te isoleren tot er duidelijkheid is over de oorzaak van de ziekte-episode. 

Het BMR-vaccin is bij bovenstaande 3 groepen gecontra-indiceerd, en kan dus niet als PEP worden gebruikt na blootstelling. Er is geen contra-indicatie voor het BMR-vaccin bij personen met hiv met CD4 >200/ml, behandeling van een solide tumor meer dan 6 maanden geleden, lage doses corticosteroïden Bij hen is het BMR-vaccin als PEP mogelijk en er is bij hen dus geen citobepaling van IgG-antistoffen of PEP-IVIG geïndiceerd.

Kosten

Zowel de passieve als actieve immunisatie betreft individuele zorg. De kosten ervan vallen daarmee onder de zorgverzekeringswet. De GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) kan deze kosten bij de zorgverzekeraar declareren op basis van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg. Meer informatie over deze beleidsregel staat op http://www.ggdkennisnet.nl/thema/verzekerde-zorg/dossiers/139-nederlandse-zorgautoriteit. Indien er op scholen, kinderdagverblijven en andere instellingen gevaccineerd dient te worden, kan per cliënt de entstof en een vaccinatie(consult) gedeclareerd worden.

Wering

Een mazelenpatiënt dient in de besmettelijke periode (dus tot en met 4 dagen na het ontstaan van het exantheem) contact met personen met een verhoogd risico op ernstig beloop van mazelen te mijden. Dit betreft met name (nog) ongevaccineerde jonge kinderen, niet-immune zwangeren en immuungecompromitteerde personen. Deze maatregel geldt ook voor gevaccineerde patiënten met een mazelen-doorbraakinfectie. 

Wering van werk is van toepassing. Medewerkers die matig of niet immuun zijn voor mazelen kunnen vanaf 5 dagen na onbeschermde blootstelling aan mazelen een risico vormen voor de (werk)omgeving. Als zij werken met de hoogrisicogroep dan moeten zij op dag 5 de werkzaamheden met deze groep staken (zie de tabel in paragraaf 3.4 van de bijlage Bescherming tegen mazelen in de gezondheidszorg). Medewerkers die ziek worden na onbeschermde blootstelling door mazelen moeten bij de eerste symptomen van mazelen stoppen met werken.

Wering van school of kinderopvang

Geadviseerd wordt om kinderen met bevestigd mazelen te weren van de kinderopvang of school tot en met 4 dagen na het ontstaan van het exantheem (einde besmettelijke periode). Kinderen met mazelen voelen zich vaak te ziek om naar de kinderopvang of school te gaan en zullen in de praktijk vaak pas terugkeren na volledig herstel. 

Mazelen is zeer besmettelijk al vanaf 4 dagen voor het ontstaan van het exantheem. Besmetting van mensen in de nabije omgeving heeft dus vaak al plaatsgevonden voordat de diagnose is gesteld. Bij een kinderopvang is weren echter alsnog zinvol vanwege wisselende aanwezigheid van kinderen en/of wanneer er een groot aantal ongevaccineerde kinderen op de groep verblijven. Zeker als de patiënt gedurende de 4 dagen voorafgaand aan het ontstaan van het exantheem elders verbleef, is wering zinvol om secundaire gevallen te voorkomen. Daarnaast zijn er op de kinderopvang vaak ongevaccineerde zuigelingen aanwezig. Kinderen krijgen pas op de leeftijd van 14 maanden hun eerste BMR-vaccinatie tegen mazelen. Zuigelingen zijn kwetsbaar voor het ontwikkelen van ernstige ziekte.

Het weren van kinderen met mazelen op basis- en middelbare scholen is zeker zinvol als het kind in de besmettelijke periode niet aanwezig is geweest, en als er veel ongevaccineerden op school aanwezig zijn. Weren van kinderen met mazelen beperkt verdere verspreiding. 

Wering van ongevaccineerde gezinscontacten van mazelenpatiënten

We adviseren om niet-immune gezinscontacten van een mazelenpatiënt te weren van het kinderdagverblijf gedurende de incubatietijd om besmetting van nog niet gevaccineerde zuigelingen te voorkomen. Daarnaast kan het verdere transmissie beperken. Ook op basis- en middelbare scholen kan dit overwogen worden. 

Wering ongevaccineerden gedurende een epidemie

Het weren van ongevaccineerde kinderen het kinderdagverblijf of school ten tijde van een mazelenepidemie wordt niet zinvol geacht. Dit zou een zeer ingrijpende en langdurige maatregel zijn met een twijfelachtig effect. Transmissie van mazelenvirus vindt ook buiten deze instellingen plaats, via familiecontacten, buurtcontacten, kerken en verenigingen.