COVID-19 Richtlijn

Dit is een meldingsplichtige ziekte

A

Meldingsplichtige ziekte groep A

  • Laboratorium en behandelend arts melden direct (al bij verdenking) aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD, dus ook ‘s avonds, in het weekend of op nationale feestdagen.
  • GGD meldt direct (al bij verdenking) anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb.

 

coronavirus
nieuw coronavirus
SARS-CoV-2
corona

Samenvatting

Verwekker: Coronavirus SARS-CoV-2 
Besmettingsweg: Mens-op-mens-transmissie via directe druppelinfectie (hoesten en niezen), mogelijk indirecte transmissie via oppervlakten, aerosolen tijdens medische procedures
Incubatietijd: 2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen)
Besmettelijke periode: Nog niet volledig bekend. In ieder geval tijdens 1-2 dagen voor start van symptomen en gedurende de eerste 5 dagen van de symptomatische fase waarna virus nog langer met PCR aantoonbaar kan zijn in de keel/feces
Maatregelen: Meldingsplicht groep A; bron- en contactonderzoek; isolatie en verdere maatregelen op indicatie
Symptomen: Van milde luchtwegklachten (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn, hoesten), verhoging/koorts tot ernstige pneumonie en dyspnoe. Ook plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping) komt voor.

Deze CONCEPT-richtlijn is bedoeld voor GGD’en en andere zorgprofessionals en geeft aan hoe te handelen bij een persoon met (verdenking op) COVID-19. Deze informatie wordt regelmatig bijgewerkt; verversen van de app en webpagina voor gebruik wordt aanbevolen. 

Per 24 december 2020 staat de uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie online.

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

Het nieuwe humane coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV-2), behoort tot het species of Severe Acute Respiratory Syndrome related Coronavirus, genus beta-coronavirus, subgenus Sarbecovirussen, lineage B (Zhou 2019). Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren. Tot deze groep behoort ook SARS-CoV dat in 2003 wereldwijd in verschillende regio’s voor uitbraken zorgde.

Pathogenese

SARS-CoV-2 is genetisch het meest verwant aan het SARS-coronavirus. Het maakt net als SARS gebruik van de ACE2-receptor. Deze komt onder andere op het alveolair epitheel voor, wat gezien wordt als de verklaring voor de predilectie van SARS voor replicatie in de lage luchtwegen (Haagmans 2020).

Incubatieperiode

2-14 dagen (gemiddeld 5-6 dagen, bij 99% van symptomatische infecties ontstaan klachten binnen 10 dagen).

Ziekteverschijnselen

Er wordt een breed palet aan klachten gemeld bij personen met COVID-19, waaronder:

  • koorts, koude rillingen
  • hoesten 
  • neusverkoudheid, benauwdheid, schorre stem, pijn bij de ademhaling
  • keelpijn
  • algehele malaise, vermoeidheid, algehele pijnklachten
  • oculaire pijn
  • spierpijn
  • hoofdpijn
  • duizeligheid
  • prikkelbaarheid/verwardheid/delier 
  • buikpijn
  • anorexie/verlies van eetlust
  • diarree, overgeven, misselijkheid
  • verlies van of verminderde reukzin (hyposmie/anosmie) en smaakzin (dysgeusie/ageusie)
  • conjunctivitis en verschillende huidafwijkingen.
     

De frequentie waarin deze symptomen worden gemeld, wisselt sterk per studie en de populatie die onderzocht is. Voor een overzicht van de literatuur zie hiervoor de bijlage Inhoudelijke onderbouwing t.b.v. symptomatologie COVID-19 en consequenties voor testen en maatregelen.

Uit een meta-analyse blijkt dat de gastro-intestinale symptomen bij 15% van de patiënten voorkomt, met misselijkheid, overgeven, diarree en verminderde eetlust als de meest voorkomende symptomen. Patiënten met ernstige COVID-19 hadden frequenter gastro-intestinale symptomen in vergelijking met patiënten met niet-ernstige COVID-19 (Mao 2020). Een enkele keer is conjunctivitis bij COVID-19-patiënten beschreven (Aiello 2020). Ook de volgende huidafwijkingen zijn enkele keren beschreven: gegeneraliseerd maculair of maculopapulair exantheem (morbiliform), papulovesiculaire uitslag (blaasjes), urticaria, pijnlijke acra met rood/paarse papels (gelijkend op perniones ofwel wintertenen), livedo reticularis laesies en petechiae (Sachdeva 2020). 

Waar in het begin van de pandemie voornamelijk de klassieke luchtwegklachten bij ernstig zieke COVID-19-patiënten als typerend voor het ziektebeeld COVID-19 werden beschouwd, wordt uit latere studies duidelijk dat ook niet-respiratoire symptomen het ziektebeeld COVID-19 kenmerken. Zo zijn anosmie/ageusie en koorts in alle studies onderscheidend en worden ook spierpijn, vermoeidheid en anorexie/verminderde eetlust genoemd. Verlies van reukzin is niet kenmerkend voor COVID-19 en andere coronavirussen, maar treedt ook op postviraal bij andere virussen (Hopkins 2020). In een deels retrospectieve case-controlstudie blijkt dat nieuw begonnen reuk- en/of smaakklachten significant vaker voorkomen bij COVID-19-patiënten dan bij influenzapatiënten (Beltran 2020), en soms ook als enige symptoom werden gezien bij personen met een positieve test (Vaira 2020). 

De ernst van infectie is wisselend; van milde niet-specifieke klachten tot meer ernstige ziektebeelden met koorts (> 38 graden Celsius, benauwdheid, pneumonie, acute respiratoire stress syndroom en septische shock. Mogelijk zijn er ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen, zie bijlage Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot a-, pre- en vroegsymptomatische transmissie SARS-CoV-2. De patiënten met complicaties worden onderverdeeld in ‘ernstige pneumonie’ als zij zuurstofbehoeftig zijn (circa 65% van de gevallen), ‘kritiek’ als ze beademing nodig hebben (circa 20%), of ‘fataal’ (circa 15% van de patiënten met pneumonie). 

In een studie gebaseerd op cijfers van december 2019 tot en met augustus 2020 wordt geschat dat de mondiale case fatality rate (CFR) in juli-augustus 2020 varieert van 2,5% tot 4,1%, afhankelijk van de wijze van berekenen (Abou Ghayda 2020). Een ander onderzoek includeert gegevens van 82 landen en gebieden uit WHO situation reports uit februari en maart 2020 en schat de mondiale CFR op 4,2% (Wilson 2020). De samenstelling van een populatie (leeftijd, geslacht, comorbiditeit), kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en testbeleid zijn onder andere van invloed op deze cijfers.

Op basis van leeftijd is er een significant verschil in CFR bij verschillende leeftijdsgroepen. Gebaseerd op cijfers uit Duitsland was deze in de periode van 6 juli t/m 6 september 2020 voor 35-59-jarigen 1%, voor 60-79-jarigen 2%, en voor 80-plussers 11% (Oke 2020).

Het toepassen van de mondiale case fatality rates op de Nederlandse situatie vraagt enige voorzichtigheid. Op 27 september 2020 wordt een CFR van 5,9% vermeld voor Nederland op basis van cijfers van het ECDC (Our World in Data 2020). Echter, zoals gezegd is de schatting van de CFR sterk afhankelijk van factoren als geteste populatie, testincidentie, volledigheid en snelheid van rapportage en de casusdefinitie. Op het moment van het berekenen van de Nederlandse CFR was de testincidentie (1,76/1000 inwoners) en het aantal testen per bevestigde persoon (12,6) relatief laag ten opzichte van bijvoorbeeld Denemarken (8,65/1000 inwoners; 80,4) dat op 27 september 2020 een CFR van 2,5% heeft berekend. Vanwege deze verschillen zou dit zou een meer representatieve waarde kunnen zijn dan de Nederlandse CFR (COVID-19 Health System Response Monitor 2020).

De infection fatality rate (IFR) is een maat waarbij wordt geschat hoe het aantal doden zich verhoudt tot het aantal geïnfecteerden (in plaats van het aantal bevestigde personen, zoals bij de CFR). Op basis van Nederlandse data ten aanzien van oversterfte en aantal SARS-CoV-2-besmette personen uit maart tot mei 2020 wordt geschat dat de IFR 1% is (Van Asten 2021). Elders wordt een IFR van 1,3% berekend voor Nederland in de periode maart tot en met juni 2020. Dit getal neemt toe boven de 65 jaar (RIVM 2020). Ter vergelijking, in Spanje is een IFR van 1,1% geschat op basis van de oversterfte en seroprevalentie van april tot medio juli 2020. Vanaf 50 jaar stijgt de IFR, waarbij het voor 80-plussers oploopt tot 6,5% voor vrouwen en 16,4 % voor mannen (Pastor-Barriuso 2020).

Nazorg

Zie FMS Leidraad Nazorg voor IC-patiënten met COVID-19 en FMS Leidraad Nazorg voor patiënten met COVID-19.

Kinderen

Zie voor meer informatie over COVID-19 bij kinderen NVK - Documenten COVID-19

Zwangerschap

Zie onder Risicogroepen en Bijlage Zwangerschap (werk) en COVID-19.

Natuurlijke immuniteit

De mate en duur van natuurlijke immuniteit na een doorgemaakte infectie is nog niet bekend en hangt mogelijk samen met de ernst van de doorgemaakte infectie (ECDC 2020d). 

Op basis van eerste onderzoeksresultaten lijkt het mogelijk om opnieuw geïnfecteerd te kunnen raken met SARS-CoV-2, in analogie met andere humane coronavirussen (Iwasaki 2020, Tilett 2020, ECDC 2020e). Op dit moment is het niet mogelijk om vast te stellen of (en in welke mate) personen bij een herinfectie besmettelijk zijn. Voor maatregelen, waaronder bron-en contactonderzoek, zie paragraaf Maatregelen.

Reservoir

De mens. Er wordt uitgegaan van een zoönotische bron (vleermuizen en/of schubdieren) (Wang W 2020).

Besmettingsweg

De ziekte is van mens op mens overdraagbaar.

Direct

Druppelinfectie: transmissie via grote druppels uit hoesten en niezen binnen een afstand van 1,5 meter. Via medische procedures die een infectieus aerosol genereren (WHO 2020a). De Federatie Medisch Specialisten heeft een overzicht van deze medische procedures gepubliceerd.

De rol van verspreiding via fecaal-oraal contact is nog onduidelijk. Virus is gedetecteerd en gekweekt uit feces (Wang W 2020, Xu 2020, Zhang 2020). Dit zal naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

Indirect

Er zijn aanwijzingen dat indirecte overdracht mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt (WHO 2020c, ECDC 2020f, Van Doremalen 2020). Er is geen bewijs waaruit blijkt dat indirecte overdracht in de publieke ruimte, waaronder openbaar vervoer en winkels, heeft plaatsgevonden. De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een persoon met bevestigde COVID-19 lijkt groter dan in de publieke ruimte, maar het is nog onduidelijk of dit een belangrijke of prominente rol speelt in de verspreiding (Guo 2020, Yung 2020, Ong 2020).

Aerogeen

Het is op dit moment onduidelijk of aerogene verspreiding (via zwevende deeltjes in de lucht) een relevante rol speelt bij de verspreiding van het virus. Een uitzondering vormen aerosolvormende handelingen in de zorg, waar aanvullende maatregelen worden geadviseerd (WHO 2020a). De Federatie Medisch Specialisten heeft een overzicht van deze medische procedures gepubliceerd. Zie voor achtergrondinformatie en literatuurreferenties de bijlage Inhoudelijke onderbouwing van de mogelijke rol van aerogene verspreiding van SARS-CoV-2 bij mens-tot-mens transmissie en de bijdrage van ventilatiesystemen en Ventilatie en COVID-19

Lactatie

Net als bij andere virale luchtweginfecties speelt transmissie van het virus via borstvoeding waarschijnlijk geen rol (standpunt FMS).

Besmettelijke periode

Als uitgangspunt voor bron- en contactonderzoek houden we de volgende besmettelijke periode aan:

  • Bij symptomatische infecties begint de besmettelijke periode 2 dagen voor de start van de klachten, en eindigt als de persoon 24 uur klachtenvrij is en minimaal 7* dagen na start van de symptomen.
  • Bij asymptomatische infecties begint de besmettelijke periode op de testdatum en eindigt 5 dagen na de testafname.

 

Exacte gegevens over de besmettelijke periode ontbreken. Een persoon is in het algemeen besmettelijk net voor en tot de eerste vijf dagen van de symptomatische fase.

Resultaten uit casestudies, clusterstudies, retrospectieve en prospectieve cohortstudies en modelleringsstudies laten zien dat presymptomatische transmissie voorkomt. Resultaten uit deze studies laten zien dat er 1-5 dagen voor start van symptomen transmissie kan plaatsvinden. Echter, het is lastig goed te definiëren of iemand helemaal geen klachten had of milde of vroege symptomen. Daarnaast is er in de meeste studies geen directe virologische onderbouwing beschikbaar in de vorm van sequentiedata, virusneutralisatiestesten en/of viruskweken. De range waarin pre-symptomatische mensen mogelijk bijdragen aan de transmissie is nog niet met zekerheid vastgesteld. Ook niet in welke situatie en/of setting deze mogelijke transmissie zou kunnen plaatsvinden. Op basis van de huidige studies is de rol van zuiver asymptomatische personen nog onduidelijk.

Bij niet-immuungecompromitteerde personen blijft SARS-CoV-2 in monsters van de luchtwegen aantoonbaar en kweekbaar tot 8-9 dagen na de start van symptomen in milde gevallen (Viroscience Erasmus MC 2020) (Wölfel 2020) (Cevik, Lancet, 2020). Bij ernstige ziekte waarvoor opname in het ziekenhuis nodig was, wordt er na 10 dagen nog bij sommige patiënten levend virus uitgescheiden, waarbij incidenteel tot 14 dagen of langer virus kon worden gekweekt. 

Bij immuungecompromitteerde personen blijft de viruskweek ook langer dan 1 week positief en deze kan zelfs bij ernstige patiënten die opgenomen waren nog 2-3 weken positief blijven. Het is niet bekend of bij immuungecompromitteerde personen met alleen milde klachten er ook langer dan 1 week nog levend virus wordt uitgescheiden. Bij ernstige immuunsuppressie, zoals stamceltransplantatie in de laatste 6 maanden, kan de viruskweek 2 maanden positief blijven na een ernstige infectie (Aydillo, NEJM, 2020). Er zijn aanwijzingen dat het ontstaan van een adequate serologische respons leidt tot het negatief worden van viruskweken (Viroscience, Erasmus MC). De periode dat PCR-testen positief blijven is langer dan dat er levend virus kan worden gekweekt. Een positieve PCR-testuitslag kan dus niet worden gebruikt om te bepalen of iemand nog infectieus is na het doormaken van COVID-19.

Na het verdwijnen van de klachten kan het virus met PCR nog aantoonbaar blijven in feces (4-5 weken). De rol van verspreiding via fecaal-oraal contact is nog onduidelijk. Virus is gedetecteerd en gekweekt uit feces (Wang W 2020, Xu 2020, Zhang 2020). Dit zal naar verwachting weinig bijdragen aan de overall transmissie.

Besmettelijkheid

Exacte gegevens over de besmettelijkheid ontbreken. De infectieuze dosis van SARS-CoV-2 is nog onbekend. Het is daarom nog niet duidelijk of een persisterende positieve viruskweek gevonden na start van symptomen ook daadwerkelijk duidt op een persisterend infectierisico, zoals beschreven bij immuungecompromitteerde personen (Aydillo, NEJM, 2020).

Wel is er bewijs dat de hoeveelheid virus die wordt aangetoond in patiënten het hoogst is rond het moment waarop de symptomen beginnen tot enkele dagen erna (He 2020, Kim 2020, Zou 2020). Dat betreft de periode van 1-2 dagen voor start van symptomen tot de eerste 5 dagen van ziekte (Cevik, Lancet, 2020). Zowel patiënten met milde als met ernstige klachten kunnen virus uitscheiden in de presymptomatische en symptomatische fase (Zhang 2020). Asymptomatische patiënten hebben mogelijk initieel vergelijkbare hoeveelheden virus in de bovenste luchtwegen, maar de uitscheiding daarvan duurt korter (Cevik, 2020). Op basis van de huidige studies is de rol van zuiver asymptomatische transmissie nog onduidelijk.

Buiten het lichaam kan het virus maar kort overleven. Hoe lang dat precies is, is nu nog onbekend. Dit kan variëren van enkele uren tot enkele dagen. Dat is afhankelijk van bijvoorbeeld het soort oppervlakte, de temperatuur en de luchtvochtigheid. Er zijn aanwijzingen dat indirecte overdracht mogelijk is wanneer een persoon met de handen besmette oppervlakten en voorwerpen heeft aangeraakt waarop voldoende infectieus virus aanwezig is en daarna de mond, ogen of neus aanraakt (WHO 2020c, ECDC 2020f, Van Doremalen 2020). Er is geen bewijs dat mensen hierdoor besmet zijn geraakt (ECDC 2020b). De kans op overdracht via oppervlakken en voorwerpen nabij een persoon met bevestigde COVID-19 lijkt groter dan in de publieke ruimte, maar het is nog onduidelijk of dit een belangrijke of prominente rol speelt in de verspreiding (Guo 2020, Yung 2020, Ong 2020).

Diagnostiek

Met medewerking van de NVMM. Vastgesteld november 2020.

Indicaties voor diagnostiek

Vanaf 1 juni 2020 moet iedereen in heel Nederland met klachten passend bij COVID-19 thuisblijven. Iedereen met klachten kan zich laten testen. Zie de instructies op Rijksoverheid.nl. Voor kinderen tot en met 12 jaar kunnen andere regels gelden, zie de Handreiking bij neusverkouden kinderenOok voor personen met een herinfectie kunnen andere adviezen gelden, zie paragraaf Maatregelen.

Het is extra belangrijk dat personen die voor kwetsbare personen zorgen zich bij klachten direct laten testen. Zie ook de bijlage Testbeleid en inzet van zorgmedewerkers

Directe diagnostiek

Detectie van het SARS-CoV-2-virus kan gedaan worden met (realtime) reverse-transcriptie-PCR (RT-PCR) of andere nucleic acid amplification technique (NAAT) voor detectie van viraal RNA. Uiteraard dient voor een optimale detectie van het virus, onafhankelijk van de techniek, de monsterafname – nasofarynx(neus)wat en orofarynx(keel)wat – op de juiste wijze plaats te vinden. SARS-CoV-2 lijkt bij personen met COVID-19 iets beter aantoonbaar in nasofarynxuitstrijken dan in orofarynxuitstrijken. Het blijft belangrijk om beide af te nemen, omdat er personen zijn die alleen op een van de twee locaties positief zijn. Indien beschikbaar zijn diepere respiratoire materialen, zoals sputummonster of bronchoalveolaire lavagevloeistof, van toegevoegde waarde. Bij kleine kinderen, bij wie niet altijd een naso-  en/of orofarynxwat kan worden afgenomen, kunnen speeksel of feces nog een mogelijkheid zijn. Over de gevoeligheid van de PCR op feces en speeksel t.o.v. een PCR op een naso-/orofarynxuitstrijk zijn in de literatuur wisselende berichten. Op de manier zoals speeksel met een speekselspons afgenomen wordt in Nederland voor diverse studies en bij kinderen onder de 6 jaar, is er een goede correlatie tussen de uitslagen van de PCR op speeksel en naso- en orofarynxmonster. Bij laagste loads in nasofarynx en orofarynx bestaat de kans dat de PCR op speeksel negatief is. Een PCR op feces is variabeler in positiviteit dan die op een naso-/orofarynxuitstrijk, met een trend dat de PCR op feces langer positief is dan die op een naso-/orofarynxuitstrijk.

De gevoeligheid van de PCR op naso- en orofarynxuitstrijken lijkt het grootst vanaf de eerste dag tot dag 4 à 5 na de start van klachten en neemt daarna geleidelijk af. Een deel van de personen is al positief in de PCR vóór het begin van de klachten (presymptomaten) en er blijkt een aanzienlijk aantal mensen te zijn dat volledig asymptomatisch blijft, maar wel PCR-positief is. De virale load blijkt niet veel te verschillen tussen asymptomaten, presymptomaten en mensen met klachten (Mizumoto 2020). Bij personen met ernstige klachten met negatieve naso- en orofarynxuitstrijken hebben monsters uit de diepere luchtwegen een grotere gevoeligheid. Ook kan bij klachten die langer dan 7 dagen bestaan een PCR op feces geprobeerd worden, omdat dat materiaal langer positief lijkt te blijven. Sommige personen kunnen nog weken lang, ook na resolutie van klachten, PCR-positief blijven in naso- of orofarynxuitstrijken, veelal met een lage virale load. Dit hoeft niet te betekenen dat ze ook infectieus zijn. Op de website van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) staat een leidraad voor diagnostiek, die vooral gericht is op ziekenhuisdiagnostiek.

Om materiaal te besparen is het mogelijk om met één wattenstok zowel neus als keel te bemonsteren, twee wattenstokken in één buis met verzendmedium te versturen, of materialen gepoold te testen. Voor een toelichting, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek bij deze richtlijn.

De PCR-testen voor SARS-CoV-2 in Nederland zijn oorspronkelijk gericht op twee targets: het E-gen en het RdRP-gen (Corman 2020). Met de ervaring die daarmee is opgedaan, hebben de meeste laboratoria ervoor gekozen om alleen nog voor het meest gevoelige E-gen te testen om tijd te besparen en het gebruik van reagentia bij schaarste in te perken. Inmiddels is de RdRP-gen-PCR SARS-CoV-2-specifiek en vergelijkbaar gevoelig als de E-gen-PCR gemaakt. De amplificatiecurve dient goed te worden beoordeeld bij de hogere Ct-waardes (zeker bij een Ct van >35). Is de curve afwijkend, onbetrouwbaar of moeilijk te interpreteren, dan is zeker bij een epidemiologisch onverwachte positieve uitslag confirmatie nodig. Er is nu een diversiteit aan inhouse en commerciële RT-PCR-testen die verschillende genen, één of meerdere, als target gebruiken. In validaties van kwaliteitspanels van het RIVM zijn deze vergelijkbaar gevoelig (zie voor meer details de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek).

Een toenemend aantal laboratoria gebruikt een volautomatisch testsysteem dat op transcription mediated amplification (TMA), een andere techniek dan PCR, is gebaseerd. Het systeem meet ‘relative light units’ (RLU) en geeft kwalitatieve uitslagen (positief of negatief) in plaats van semi-kwantitatieve resultaten zoals bij de PCR. Ook testsystemen die gebruikmaken van loop-mediated isothermal amplification (LAMP), een techniek die ook berust op de vermenigvuldiging van viraal RNA, beginnen hun intrede te doen.

Er zijn naast de reguliere testen ook moleculaire point-of-care-testen (mPOCT) op de markt gekomen, die vooral worden gebruikt voor spoeddiagnostiek vanwege de snel beschikbare resultaten (binnen een uur) en voor locaties die niet over een routinematig moleculair diagnostisch laboratorium beschikken.

Er zijn inmiddels ook testen beschikbaar die gebaseerd zijn op het aantonen van virale eiwitten (antigeen). Deze testen kunnen over het algemeen heel snel een resultaat geven (binnen 15 minuten), maar er is nog onvoldoende bekend over de prestaties van deze testen, of sensitiviteit en specificiteit goed genoeg zijn en wat het toepassingsgebied van deze testen kan zijn, afhankelijk van hun prestaties.

Het RIVM verzamelt de informatie uit de evaluatietrajecten naar de validatie van antigeensneltesten in een overzicht.

Afnametechniek en beschermingsmaatregelen

Voor afnametechniek van de oro-/nasofarynxmonsters, zie de bijlage Afnametechniek specifieke virale diagnostiek. Voor het afnemen van speeksel is een specifiek systeem geëvalueerd. Zie ook de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek. Voor hygiënemaatregelen bij afname, zie Generiek draaiboek, bijlage 8: ‘Hygiënemaatregelen’, paragraaf ‘Bescherming bij monsterafname’ (pagina 2). Het advies is om bij afname van diagnostisch materiaal minimaal een chirurgisch mondneusmasker type IIR te gebruiken (of een FFP1-masker, mits beschikbaar).

Uitvoerende laboratoria

Na de initiële gefaseerde opschaling van de diagnostiek is er inmiddels een groot aantal laboratoria waar diagnostiek naar SARS-CoV-2 kan worden uitgevoerd. Meerdere laboratoria kunnen een PCR op speeksel of feces uitvoeren. Neem hiervoor eerst contact op met het microbiologisch laboratorium om te controleren of dat daar mogelijk is. Ook voor speeksel hebben laboratoria deelgenomen aan een kwaliteitspanelrondzending.

Voor een overzicht van de betreffende laboratoria en voor aanvullende informatie over transport, laboratoriumveiligheid en afnamematerialen, zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

Indirecte diagnostiek

Er zijn diverse antistoftesten in ELISA-format ontwikkeld en geëvalueerd en deze zijn beschikbaar voor diagnostiek. Er zijn testen voor IgM en IgG apart en testen die totaal Ig meten. Omdat het enige tijd duurt voor een antistof is opgebouwd, zijn deze testen pas toepasbaar vanaf 10 tot 14 dagen na de start van klachten en optimaal vanaf een week of drie. De antistofrespons lijkt minder te zijn bij mensen die milde klachten hebben gehad (rapportage taskforce serologie, 15 juli 2020). Hierdoor hebben ze maar beperkte toepassing voor acute patiëntenzorg of als ingang voor bron- en contactonderzoek (Wise 2020). Ook zijn er meerdere antistofsneltesten of point-of-care-testen ontwikkeld. In een gepoolde evaluatie door meerdere Nederlandse laboratoria schieten deze testen tekort in gevoeligheid bij personen met milde klachten en bij recente klachten (rapportage taskforce serologie, 15 juli  2020).

Antistofbepalingen kunnen een indicatie geven van een doorgemaakte infectie, maar geven geen uitsluitsel over beschermende immuniteit. Ook is nog niet bekend in hoeverre de aanwezigheid van antistoffen transmissie voorkomt.

Niet-microbiologische diagnostiek

Voor opgenomen patiënten kan een CT-scan een goede aanvulling zijn om klinische verdenking op COVID-19 en ernst van de infectie in te schatten (FMS 2020). Een CT-scan is geen vervanging van de meer specifieke PCR om een uiteindelijke diagnose te stellen.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Typeren met next generation sequencing is in bijzondere situaties mogelijk bij het Erasmus MC en RIVM-IDS.

Aanvullende informatie ten aanzien van diagnostiek

Zie de bijlage Aanvullende informatie diagnostiek.

NB: De situatie verandert snel. Actuele zaken worden door middel van (Lab)inf@ctberichten gecommuniceerd. Bij discrepanties is het (Lab)inf@ctbericht leidend boven deze diagnostiekparagraaf.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Personen ≥ 18 jaar met een verstandelijke handicap die in een instelling wonen en personen woonachtig in een verpleeghuis hebben een verhoogde kans op infectie.

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Personen ouder dan 70 jaar

Mensen die ouder zijn dan 70 jaar hebben een verhoogd risico op ernstig beloop van COVID-19. Kwetsbare ouderen die moeite hebben om hun zelfredzaamheid te behouden, lopen meer risico dan vitale ouderen. Kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd en kan zich uiten op verschillende gebieden. De ene kwetsbare oudere heeft bijvoorbeeld hulp nodig bij de lichamelijke verzorging, de andere bij het organiseren van de dagelijkse activiteiten.

Volwassenen ( 18 jaar) met onderliggende ziekten 

Volwassenen met bepaalde onderliggende aandoeningen hebben ook een groter risico op een ernstig beloop van COVID-19. Het gaat om volwassenen met:

  • chronische afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen, die vanwege de ernst onder behandeling van een longarts zijn;
  • een chronische stoornis van de hartfunctie, die daardoor in aanmerking komen voor de griepprik;
  • diabetes mellitus: slecht ingestelde diabetes of diabetes met secundaire complicaties;
  • ernstige nieraandoeningen die leiden tot dialyse of niertransplantatie;
  • verminderde weerstand tegen infecties door medicatie voor auto-immuunziekten, na orgaan- of stamceltransplantatie, bij hematologische aandoeningen, bij (functionele) asplenie**, bij aangeboren of op latere leeftijd ontstane ernstige afweerstoornissen waarvoor behandeling nodig is, of tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie en/of bestraling bij kankerpatiënten;
  • een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-getal < 200/mm3;
  • ernstig leverlijden in Child-Pugh classificatie B of C;
  • morbide obesitas (BMI > 40).
     

** Vanwege een mogelijk verhoogd risico op een secundaire pneumokokkenpneumonie en niet een verhoogd risico op ernstige COVID-19.

Zie voor een nadere specificatie in het kader van beroepsuitoefening de bijlage Aandachtspunten rondom inzet kwetsbare medewerkers.

Voor kinderen < 18 jaar met onderliggend lijden zijn separaat adviezen opgesteld door de NVK; zie voor meer informatie het NVK - Documenten COVID-19 / NVK: Coronavirus en kinderen en adolescenten met een chronische ziekte. Op basis van gegevens over de leeftijdsspecifieke incidentie, is het risico op COVID-19 aanzienlijk lager bij kinderen. Er worden in de gegevens uit China vrijwel geen ernstige uitkomsten gemeld voor personen onder de 19 jaar (China CDC, Guan). Zie ook https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/kinderen-coronavirus.

Zwangerschap

Zwangerschap

Verhoogde kans op infectie

Op basis van de huidige literatuur lijken zwangere vrouwen geen verhoogd risico te hebben om geïnfecteerd te worden met SARS-CoV-2, d.w.z. ze zijn niet ontvankelijker dan andere personen (FMS). 

Verhoogde kans op ernstig beloop

Zwangere zelf
Voor zover bekend is er geen bewijs om aan te nemen dat de symptomen van zwangere vrouwen en het beloop anders zijn in vergelijking met die van niet-zwangeren (Ceulemans et al., Allotey et al.). COVID-19 kan bij een zwangere, net als de meeste andere virale respiratoire infecties, ernstiger verlopen, zeker wanneer er sprake is van onderliggend lijden of van zwangerschapscomplicaties. Dit geldt met name voor het derde trimester (≥ 28 weken) van de zwangerschap vanwege de mechanische beperking door de groeiende buik met als gevolg verkleining van de longcapaciteit waardoor er vaker complicaties zoals een pneumonie optreden (NethOSS/NVOG). Dit geldt dus niet alleen voor SARS-CoV-2-infecties, maar ook voor de meeste andere luchtweginfecties.

In Nederland lijkt de kans op een opname in het ziekenhuis onder zwangeren met COVID-19-gerelateerde klachten licht verhoogd ten opzichte van niet-zwangeren. Ook zijn in ons land enkele vrouwen opgenomen geweest op een IC. Dit percentage ligt mogelijk iets hoger dan de opnamecijfers in de algemene populatie van jonge vrouwen (NethOSS).

Ongeboren kind
Er is geen bewijs dat SARS-CoV-2 de kans verhoogt op een miskraam of aangeboren afwijking op basis van beschikbare literatuur (FMS, NethOSS, Allotey et al.). Een recent systematisch review laat een hoger percentage vroeggeboorte zien, mogelijk te verklaren door eerder medisch ingrijpen (iatrogene vroeggeboorte) en sterk afhankelijk van het gevoerde medisch beleid (Allotey et al.). Er zijn enkele case reports gepubliceerd die transplacentaire transmissie van SARS-CoV-2 in het derde trimester lijken aan te tonen (Vivanti et al.). Dit lijkt vooralsnog beperkt te zijn; het lijkt niet te leiden tot grote problemen bij de neonaat. 

Zie ook Bijlage zwangerschap (werk)en COVID-19.

Borstvoeding
Er zijn geen aanwijzingen dat een baby via de borstvoeding besmet kan worden met SARS-CoV. Wel is goede hand- en hoesthygiëne tijdens het geven van borstvoeding en andere contactmomenten belangrijk. Daarnaast wordt een kraamvrouw die COVID-19-positief is tijdens de bevalling, geadviseerd een chirurgisch mondneusmasker te dragen bij het geven van (borst)voeding (en andere contactmomenten) of de (afgekolfde) melk door een andere ouder/verzorger te laten geven tot aan het einde van de besmettelijke periode (standpunt FMS).

Arbo

Aandachtspunten rondom inzet kwetsbare medewerkers

Op lci.rivm.nl/kwetsbare-medewerkers vindt u de definitie en uitgangspunten voor de inzet van kwetsbare medewerkers. Zie ook Bijlage zwangerschap (werk)en COVID-19.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Officiële cijfers over het aantal bevestigde personen, de geografisch verspreiding, de epicurve en de nieuwe inzichten worden dagelijks bijgehouden door ECDC en WHO

Voorkomen in Nederland

Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19). Zie ook coronadashboard.rijksoverheid.nl. Actuele informatie over het aantal patiënten dat is opgenomen (geweest) op de IC is te vinden op de website van NICE

Preventie

Immunisatie

Vaccin tegen COVID-19

Vanaf januari 2021 wordt de Nederlandse bevolking gefaseerd opgeroepen voor vaccinatie tegen COVID-19. Op 24 december 2020 is de Richtlijn Uitvoering COVID-19-vaccinatie 2021 gepubliceerd. In deze professionele richtlijn staan de kaders voor de uitvoering van COVID-19-vaccinatie en de medische informatie over de uitvoering. De richtlijn wordt met regelmaat geactualiseerd: COVID-19 is een nieuwe ziekte en diverse vaccins zijn in ontwikkeling. Zodra er een wijziging is, bijvoorbeeld naar aanleiding van uitkomsten van postmarketing surveillance, of als er een nieuw vaccin in Nederland beschikbaar is, zal de richtlijn worden aangepast. Professionals kunnen extra informatie vinden op de website https://www.rivm.nl/covid19vaccinatieprofessionals, in de e-learning of bij de veelgestelde vragen en zich aanmelden voor de nieuwsbrief COVID-19-vaccinatie.

Overige vaccins

BCG-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BCG-vaccin werkt tegen coronavirussen. De academische ziekenhuizen in Nijmegen en Utrecht hebben bekend gemaakt een onderzoek te starten naar de mogelijke werkzaamheid van het vaccin om zorgmedewerkers beter te beschermen tegen het coronavirus. Het RIVM levert het BCG-vaccin alleen aan GGD’en voor de indicatie om kinderen te vaccineren tegen tuberculose. Met de huidige kennis is het vooralsnog dus niet zinvol om het voor risicogroepen of gezondheidsmedewerkers buiten de onderzoekssetting te indiceren in het kader van de bestrijding van de huidige epidemie.

BMR-vaccin

Er is (nog) geen bewijs dat het BMR-vaccin ook werkt tegen coronavirussen. Er is een onderzoek gepubliceerd dat suggereert dat de antistoffen die opgewekt worden door het BMR-vaccin (vooral tegen de rodehond) mogelijk ook zou werken tegen het nieuwe coronavirus. Deze zogenaamde kruisreagerende antistoffen zijn echter niet aangetoond in het laboratorium. Er is op dit moment onvoldoende bewijs dat een BMR-vaccinatie echt bescherming biedt tegen het nieuwe coronavirus. Daarom is het dus nog niet zinvol om personen, die niet eerder met BMR gevaccineerd zijn, extra te vaccineren.

Andere vaccins

Aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken (PPV23) wordt ten tijde van de COVID-19-pandemie in voorjaar 2020 vooralsnog niet geadviseerd ter preventie van een secundaire bacteriële pneumonie bij 65-plussers met een SARS-CoV-2-infectie (zie advies). 

In het licht van de COVID-19-pandemie heeft de Gezondheidsraad op 20 april 2020 geadviseerd om dit jaar met voorrang een pneumokokkenvaccinatie te geven aan ouderen tussen de 70 en 79 jaar, afhankelijk van de beschikbaarheid van vaccin en uitvoeringsaspecten. Mochten er onvoldoende vaccins beschikbaar zijn, dan adviseert de commissie eerst de groep 75 tot en met 79-jarigen te vaccineren. Daarnaast adviseert de Gezondheidsraad om mensen die COVID-19 hebben doorgemaakt en daardoor longschade hebben opgelopen voorlopig ook te kenmerken als medische risicogroep. Lees hier het gehele rapport. De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 30 april 2020 op beide punten een positief advies uitgebracht. In deze link vindt u de bijbehorende kamerbrief. Op basis van de beschikbare hoeveelheid vaccins zal er in het najaar 2020 een nationaal aanbod van pneumokokkenvaccinatie zijn aan iedereen die dit jaar 73 tot en met 79 jaar wordt (iedereen geboren van 1-1-1941 t/m 31-12-1947). Voor aanvullende informatie zie de factsheet Pneumokokkenvaccinatie voor ouderen. Voor personen die COVID-19 hebben gehad, zijn exacte criteria gedefinieerd voor wanneer zij in aanmerking komen voor PPV23-vaccinatie. Deze criteria zijn te vinden op de website van het Zorginstituut NL. De indicatie voor de PPV23-vaccinatie wordt gesteld door de longarts.

Algemene preventieve maatregelen

 

 

Zie de informatie 'Nederlandse maatregelen' van de Rijksoverheid.

 

Vanaf 1 juni moet iedereen* in Nederland met één of meer van de volgende klachten thuisblijven:

  • verkoudheidsklachten zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn;
  • hoesten;
  • benauwdheid;
  • verhoging of koorts;
  • plotseling verlies van reuk en/of smaak (zonder neusverstopping).

 

*Voor kinderen tot en met 12 jaar kunnen andere regels gelden, zie de Handreiking bij neusverkouden kinderen
 

 

Omdat SARS-CoV-2 met name via druppels maar ook via handen wordt verspreid, zullen algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne etc., nuttig zijn om de transmissie te voorkomen en de epidemie te beperken. Deze maatregelen zullen het krijgen van COVID-19 niet volledig kunnen voorkomen. 

 

Handhygiëne en reiniging conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Informatie over preventieve maatregelen ten aanzien van SARS-CoV-2 in afvalwater vindt u op de STOWA-website.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Aanvullende adviezen voor intramurale patiëntenzorg

Specifiek voor intramurale patiëntenzorg gelden de volgende aanvullende adviezen: Intensivering van reiniging en desinfectie van hand- en contactpunten in de patiëntenkamer naar tweemaal per dag. Contactoppervlakten in de onderzoeks- of behandelruimte worden na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. Bij ontslag uit een patiëntenkamer vindt er een eindreiniging- en desinfectie plaats. De medewerkers dragen hierbij persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor de afvoer en verwerking van afval en linnengoed gelden de reguliere hygiënemaatregelen en bijpassende instructies van de schoonmaak- en facilitaire medewerkers.

Maatregelen bij postmortale zorgverlening

Overleden personen worden na overlijden door medewerkers gewassen en verzorgd in persoonlijke beschermingsmiddelen (schort met lange mouwen en handschoenen), gevolgd door handhygiëne. Hierna gelden geen bijzondere maatregelen meer behalve de standaardhygiënemaatregelen rond een stoffelijk overschot, aangezien er geen druppels of aerosolen meer worden geproduceerd. Zie ook Vragen en antwoorden postmortale zorgverlening op de RIVM-website en de bijlage COVID-19 en overlijden.

Volg voor de meest actuele informatie altijd (Lab)Inf@ct. 

    Maatregelen

    Meldingsplicht

    COVID-19 is per 28 januari 2020 aangemerkt als groep A-meldingsplichtige ziekte. Normaliter betekent dit dat al bij een vermoeden van de ziekte direct de GGD van de woon- of verblijfplaats van de bevestigde persoon geïnformeerd dient te worden. Omdat bij ongeveer 80% van de personen met COVID-19 de infectie (zeer) mild verloopt en men zich bij klachten direct kan laten testen (per 1 juni 2020) heeft het melden van een vermoeden van deze ziekte zijn functie verloren. Voor de huidige epidemie geldt daarom tot nader order dat alleen bevestigde personen gemeld dienen te worden aan de GGD.

    Melding van een bevestigde persoon stelt de GGD in staat om maatregelen te nemen om verdere verspreiding tegen te gaan. Bij een groep A-meldingsplichtige ziekte coördineert de LCI de respons. De GGD meldt binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

    Ondanks dat COVID-19 een A-ziekte is, hoeft een vermoeden van een SARS-CoV-2-infectie niet gemeld te worden. Informeer wel de GGD bij een bevestigde persoon én indien iemand met COVID-19 komt te overlijden. De GGD zal contactonderzoek instellen.

    Als zich er in een instelling meerdere personen met klachten en symptomen passend bij COVID-19 zijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid (zie draaiboek Artikel 26-meldingen).

    Bevestigde persoon: iedereen bij wie door middel van gevalideerde PCR of andere nucleïnezuuramplificatietest of een in Nederland gevalideerde antigeen(snel)test een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld. (Zie aanvullende informatie diagnostiek

    N.B. GGD’en kunnen in OSIRIS, het landelijke surveillancesysteem van meldingsplichtige ziekten van het CIb/RIVM, aangeven of het een herinfectie betreft. 

    De volgende definities worden hiervoor gebruikt:

    • 'Bewezen' herinfectie: persoon met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie, met een symptoomvrije periode EN een periode van ten minste 8 weken na de eerste ziektedag* van een eerdere bevestigde SARS-CoV-2-infectie.
    • 'Mogelijke' herinfectie: persoon met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie, met een symptoomvrije periode EN een periode van ten minste 8 weken na de eerste ziektedag* van een eerdere ziekteperiode waarbij een SARS-CoV-2-infectie waarschijnlijk was, omdat de persoon nauw contact was (categorie 1 of 2) van een index met een bevestigde SARS-CoV-2-infectie. 

    * Of na de datum van testen als de 1e ziektedag ontbreekt.

    De periode van 8 weken na de eerste ziektedag (of na de datum van testen als de 1e ziektedag ontbreekt) is gebaseerd op de waarschijnlijkheid dat de positieve test daadwerkelijk een herinfectie is. Deze grens van 8 weken wordt momenteel nog niet onderbouwd door uitgebreide literatuur. Soms treden herinfecties na een kortere klachtenvrije periode op, met bijvoorbeeld verschillende virus-lineages (zie paragraaf Maatregelen naar aanleiding van een geval). Voorlopig houden we echter de grens van 8 weken aan voor het melden van een herinfectie in OSIRIS. Dit beleid kan herzien worden indien nieuwe wetenschappelijke inzichten hiervoor aanleiding geven.

    Bronopsporing

    Bij een persoon met bevestigde COVID-19 voert de GGD bron- en contactonderzoek uit. Zie: https://lci.rivm.nl/COVID-19-bco

    Bronopsporing:

    • Vraag bij elke bevestigde persoon na waar hij/zij denkt de infectie mogelijk te hebben opgelopen.
    • Wees lokaal, regionaal en landelijk alert op bijzondere clustering van cases. Doe nader onderzoek als dat het geval is en neem zo nodig aanvullende maatregelen.

    Monitoring bron- en contactonderzoek:

    Om de effecten van het bron- en contactonderzoek te monitoren wordt dagelijks vanuit HPZone informatie over contacten doorgegeven aan het RIVM middels een checkbox in HPZone. Dit systeem is eerder al gebruikt aan het begin van de pandemie.

    In HPZone worden de volgende gegevens gerapporteerd per contact:

    • persoonskenmerken;
    • monitorings- of quarantaineperiode;
    • link aan index (Osiris-nummer) of situatie;
    • ontstaan van klachten inclusief eerste ziektedag en soort klachten;
    • afgenomen diagnostiek;
    • GGD-regio;
    • aard contact.
       

    Reguliere evaluatie zal plaatsvinden om het beleid waar noodzakelijk en mogelijk bij te stellen.

    Contactonderzoek

    Bij een persoon met bevestigde COVID-19 voert de GGD bron- en contactonderzoek uit. De GGD initieert het contactonderzoek zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur nadat een melding van een persoon met (laboratorium)bevestigde COVID-19 is ontvangen. Snelle melding bij GGD door laboratorium en behandelend arts, inclusief contactgegevens, is essentieel voor de start van een bron- en contactonderzoek.

    Zie het Protocol bron- en contactonderzoek COVID-19 voor de definitie van contacten en voor de uitgangspunten en het beleid. Contacten volgen de geldende instructies op Rijksoverheid.nl op. Er zijn informatiebrieven voor contacten beschikbaar. Voor reizigers uit een hoogrisicoland/-gebied of personen met een CoronaMeldernotificatie gelden aparte maatregelen. Voor contact en uitbraakonderzoek op kinderopvang en scholen zijn aparte handreikingen voor 0-12 jaar en 13-18 jaar beschikbaar. Voor contactonderzoek in instellingen voor langdurige zorg is een aparte handreiking beschikbaar.

    Maatregelen naar aanleiding van een geval

    Bij een positieve testuitslag gaat de index in isolatie en volgt bron-en contactopsporing door de GGD. Iedereen in het huishouden gaat in quarantaine en blijft thuis. 

    De geldende instructies op Rijksoverheid.nl moeten opgevolgd worden. Er zijn informatiebrieven met leefregels voor verschillende situaties beschikbaar. Voor uitbraken en clusters is  een Handreiking maatregelen bij clusters en regionale verspreiding van COVID-19 beschikbaar.

    Isolatie en isolatieduur

    De isolatieduur is verschillend voor gezonde personen en immuungecompromitteerde personen (zie onderstaande tabel). Alle bevestigde personen bij wie een infectie met SARS-CoV-2 is vastgesteld door middel van gevalideerde PCR of andere nucleïnezuuramplificatietest of een in Nederland gevalideerde antigeen(snel)test moeten in isolatie blijven tot minimaal de periode beschreven in onderstaande tabel.

    Persoon met COVID-19 Beschrijving Advies opheffen isolatie

    In het ziekenhuis

    Patiënten en zorgmedewerkers met COVID-19 in ziekenhuizen

    Zie het advies van FMS-expertisegroep infectiepreventie

    In overige instellingen, (verpleeghuis of gehandicaptenzorg)

     

    (i.v.m. risico op nosocomiale verspreiding in instelling)

    Persoon met bewezen COVID-19 niet opgenomen in ziekenhuis

     

    Ten minste 24 uur symptoomvrij2 EN 48 uur koortsvrij1 EN minimaal 14 dagen na de start symptomen3

     

    Immuungecompromitteerde4,5 patiënt met COVID-19 niet opgenomen in ziekenhuis

     

    (bij ontslag uit ziekenhuis is maatwerk nodig voordat ontslag naar instelling mogelijk is)

    Zoals hierboven.

     

    Alleen bij ernstige immuunsuppressie6 opheffen isolatie in overleg met behandeld arts en arts-microbioloog

    Binnen en buiten instellingen

     

    (i.v.m. risico op nosocomiale verspreiding in instelling)

    Zorgmedewerkers met COVID-19

    Ten minste 24 uur symptoomvrij2 EN 48 uur koortsvrij1 EN minimaal 7 dagen na de start symptomen3

     

    (indien immuungecompromitteerd4,5 zie hierboven)

     

    Als de enige symptomen nog zijn moeheid, anosmie, dysgeusie kan de isolatie ook na 7 dagen opgeheven worden

    Buiten instellingen

    Persoon met COVID-19 in thuissituatie

    Ten minste 24 uur symptoomvrij2 EN minimaal 7 dagen na de start symptomen3 

     

    Als de enige symptomen nog zijn moeheid, anosmie, dysgeusie kan de isolatie ook na 7 dagen opgeheven worden

     

    Immuungecompromitteerde4,5 patiënt

    Ten minste 24 uur symptoomvrij2 EN minimaal 14 dagen na de start symptomen3 

     

    Bij ernstige immuunsuppressie6 isolatie alleen opheffen in overleg met behandeld arts en arts-microbioloog

    Bijzondere situaties

    Bij aanhoudende symptomen/klachten

    Ten minste 24 uur sterk afgenomen klachten* EN 48 uur koortsvrij1 EN minimaal 14 dagen na start symptomen3 

     

    * Dit geldt voor alle symptomen benoemd bij de definitie symptoomvrij2, waaronder hoesten7 maar exclusief koorts 

     

    Bij ernstige immuunsuppressie6 isolatie alleen opheffen isolatie in overleg met behandeld arts en arts-microbioloog

     

    Bij op het moment van afname asymptomatische personen (inclusief (ernstig) immuungecompromitteerde4,5 patiënt)

    5 dagen na afname van monster8 

    1. Koortsvrij: temperatuur onder de 38 graden, zonder koortsremmende medicatie.
    2. Symptoomvrij van COVID-19: geen koorts, geen diarree, geen spierpijn, geen keelpijn, geen benauwdheid, geen neusverkoudheid, geen hoesten. Symptomen zoals door bevestigde persoon en/of behandelaar herkenbaar bij hooikoorts, astma, chronische hoest om andere redenen vallen niet onder symptomen van COVID-19. Moeheid, anosmie en dysgeusie spelen geen rol bij de definitie van symptoomvrij. Deze klachten kunnen een paar dagen tot weken langer aanhouden, zoals bekend is bij andere virale verwekkers, zonder dat nog sprake is van besmettelijkheid.
    3. Start symptomen: ook wel de eerste ziektedag. Indien deze niet bekend is kan de datum van de monsterafname genomen worden.
    4. Immuungecompromitteerd: gebruik van immuunsuppressiva na orgaan- of stamcel/beenmergtransplantatie, patiënten met een gestoorde afweer t.g.v. een hematologische aandoening, tijdens en binnen 3 maanden na chemotherapie bij kanker, gebruik van verschillende typen immuunsuppressiva bij auto-inflammatoire aandoeningen, primaire immuundeficiënties, een onbehandelde hivinfectie of een hivinfectie met een CD4-celaantal <200/mm³ en (pre)dialysepatiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Bij (pre)dialysepatiënten is brede immuunsuppressie in dit stadium van nierziekte onafhankelijk van gebruik van immuunsuppressiva en is verlengde shedding aannemelijk (Lamarche 2019). Overige groepen patiënten die niet genoemd zijn in deze opsomming vallen niet onder immuungecompromitteerde personen in deze richtlijn. De afwezigheid van een (functionele) milt (asplenie of hyposplenisme) verlengt de isolatieduur niet.
    5. Van belang is dat patiënt al imuungecompromitteerd was en niet bijvoorbeeld prednison krijgt sinds COVID-19-diagnose.
    6. Ernstige immuunsuppressie: recente orgaan- of beenmergtransplantatie (<6 mnd), (behandeling van) hematologische maligniteit, gelijktijdig gebruik van meerdere immuunsuppressiva, een hivinfectie met CD4-getal <200/mm³, primaire immuundeficiënties waarbij zowel humorale respons als cellulaire immuniteit aangedaan is.
    7. Postvirale hoestklachten (ook wel subacute hoestklachten) kunnen tot weken na start van de infectie aanhouden, zoals ook bekend is bij andere virale verwekkers, zonder dat nog sprake is van besmettelijkheid. De pathogenese hiervan is nog niet volledig duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat dit restverschijnselen zijn na een langdurige ontsteking van het bronchiale slijmvlies na virale infectie, epitheliale beschadiging en/of een tijdelijke bronchiale hyperreactiviteit (Speich 2018).
    8. Om uit te sluiten dat een bevestigde persoon in de presymptomatische fase verkeert. Indien bevestigde persoon in de presymptomatische fase verkeert, zal deze binnen 5 dagen symptomen ontwikkelen.

    Wering van werk, school of kindercentrum

    Profylaxe & Behandeling

    Profylaxe

    Geen.

    Behandeling

    De medicamenteuze behandelopties worden besproken in het voorlopige advies Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 dat door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) wordt beheerd. Zie ook de bijlage met informatie over de tijdelijke toegang tot remdesivir; hiermee kan door de ziekenhuisapotheker via DVP-RIVM medicatie verkregen worden voor opgenomen COVID-19-patiënten, indien de behandelend arts dat geïndiceerd vindt.

    Historie

    In de regio Wuhan in China startte in december 2019 een uitbraak van een nieuw coronavirus. Op 30 januari 2020 heeft de WHO de uitbraak tot een internationale bedreiging voor de volksgezondheid (PHEIC-status) uitgeroepen, op 11 maart verklaarde de WHO COVID-19 tot een pandemie. Op 27 februari 2020 werd een eerste geval van de infectieziekte COVID-19 in Nederland gemeld.

    Literatuur

    • Abou Ghayda R, Hwa Lee K, Joo Han Y et al. (2020). Estimation of global case fatality rate of coronavirus disease 2019 (COVID-19) using meta-analyses: comparison between calendar date and days since the outbreak of the first confirmed case. Int J Infect Dis. 2020 Nov; 100: 302-308. doi: 10.1016/j.ijid.2020.08.065. Epub 2020 Sep 1.
    • van Asten L, Harmsen CN, Stoeldraijer L et al. (2021). Excess deaths during influenza and coronavirus disease and infection-fatality rate for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2021 Feb; 27(2). doi: 10.3201/eid2702.202999
    • Aydillo T, Gonzalez-Reiche A, Aslam S et al. (2020). Shedding of Viable SARS-CoV-2 after Immunosuppressive Therapy for Cancer. N Engl J Med 2020; 383:2586-2588, doi: 10.1056/NEJMc2031670.
    • Bai Y, Yao L, Wei T et al. (2020). Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA 2020 Apr 14; 323(14): 1406-1407. doi: 10.1001/jama.2020.2565.
    • Cevik M, Tate M, Lloyd O et al. (2020). SARS-CoV-2, SARS-CoV, and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding, and infectiousness: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Microbe, Volume 2, Issue 1, January 2021, Pages e13-e22. doi: 
      10.1016/S2666-5247(20)30172-5
    • Corman VM, Landt O, Kaiser M et al.(2020). Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill 2020 Jan; 25(3): 2000045. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045.
    • COVID-19 Health System Response Monitor (2020). Policy responses for Denmark. Website geraadpleegd december 2020. https://www.covid19healthsystem.org/countries/denmark/livinghit.aspx?Section=1.5%20Testing&Type=Section.
    • van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al. (2020). Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Apr 16; 382(16): 1564-1567. doi: 10.1056/NEJMc2004973. Epub 2020 Mar 17.
    • Du Z, Xu X, Wu Y, Wang L, Cowling BJ, Meyers LA (2020). Serial interval of COVID-19 among publicly reported confirmed cases. Emerg Infect Dis. 2020 Jun; 26(6): 1341-1343. doi: 10.3201/eid2606.200357. Epub 2020 Jun 17.
    • ECDC (2020a). Rapid risk assessment: novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – sixth update, 12 March 2020. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-novel-coronavirus-disease-2019-covid-19-pandemic-increased.
    • ECDC (2020b). Rapid risk assessment: coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK – seventh update, 25 March 2020. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-coronavirus-disease-2019-covid-19-pandemic.
    • ECDC (2020c). Contact tracing: public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union – second update, 31 March 2020. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Public-health-management-persons-contact-novel-coronavirus-cases-2020-03-31.pdf.
    • ECDC (2020d) Rapid risk assessment: coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK – eighth update – 8 april 2020. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-coronavirus-disease-2019-covid-19-pandemic-eighth-update.
    • ECDC (2020e) Threat assesment brief: reinfection with SARS-CoV-2: considerations for public health response, 21 Sep 2020. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/threat-assessment-brief-reinfection-sars-cov-2.
    • ECDC (2020f). Questions and answers on COVID-19. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/questions-answers.
    • Ghinai I, McPherson TD, Hunter JC et al. (2020). First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet 2020 Apr 4; 395(10230): 1137-1144. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30607-3. Epub 2020 Mar 13.
    • Guan WJ, Ni Z, Hu Y et al. (2020). Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Apr 30; 382(18): 1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. Epub 2020 Feb 28.
    • Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF et al. (2020). Aerosol and surface distribution of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in hospital wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Jul; 26(7): 1583-1591. doi: 10.3201/eid2607.200885. Epub 2020 Jun 21.
    • Haagmans BL, Timen A, Koopmans MPG (2020). Nieuw van de markt? Coronavirusuitbraak in Wuhan. Ned Tijdschr Geneeskd 2020; 164: D4847. https://www.ntvg.nl/artikelen/nieuw-van-de-markt-coronavirusuitbraak-wuhan.
    • He X, Lau EHY, Wu P et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med 2020 May; 26(5): 672-675. doi: 10.1038/s41591-020-0869-5. Epub 2020 Apr 15.
    • Hoehl S, Rabenau H, Berger A et al. (2020). Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China. N Eng J Med. 2020 Mar 26; 382(13): 1278-1280. doi: 10.1056/NEJMc2001899. Epub 2020 Feb 18.
    • Hopkins C, Kumar N (2020). Loss of sense of smell as marker of COVID-19 infection. ENT UK. March 19, 2020. https://www.entuk.org/sites/default/files/files/Loss%20of%20sense%20of%20smell%20as%20marker%20of%20COVID.pdf.
    • Huang C, Wang Y, Li X et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 Feb 15; 395(10223): 497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. Epub 2020 Jan 24.
    • Iwasaki A (2020). What reinfections mean for COVID-19. Lancet Infect Dis. 2020 Oct 12; 21(1): 3-5. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30783-0. Online ahead of print.
    • Kim JY, Ko JH, Kim, Y et al. (2020). Viral load kinetics of SARS-CoV-2 infection in first two patients in Korea. J Korean Med Sci. 2020 Feb 24; 35(7): e86. doi: 10.3346/jkms.2020.35.e86.
    • Lamarche C, Iliuta I-A, Kitzler T (2020). Infectious disease risk in dialysis patients: a transdisciplinary approach. Can J Kidney Health Dis 2019. doi: 10.1177/2054358119839080.
    • Liu D, Li L, Wu X et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with coronavirus disease (COVID-19) pneumonia: a preliminary analysis. AJR Am J Roentgenol. 2020 Jul; 215(1): 127-132. doi: 10.2214/AJR.20.23072. Epub 2020 Mar 18.
    • Mao L, Wang M, Chen S et al. (2020) Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. medRxiv 2020.02.22.20026500. doi: 10.1101/2020.02.22.20026500.
    • Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A et al. (2020). Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Euro Surveill. 2020 Mar; 25(10): 2000180. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180.
    • Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ et al. (2020). Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships - worldwide, February-March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 March 27; 69(12): 347-352. doi: 10.15585/mmwr.mm6912e3.
    • Mullins E, Evans D, Viner RM et al. (2020). Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 May; 55(5): 586-592. doi: 10.1002/uog.22014. Online ahead of print. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.22014.
    • Oke J, Howdon D, Heneghan (2020). Declining COVID-19 case fatality rates across all ages: analysis of German data. Website CEBM (The Centre for Evidence-Based Medicine website). Published September 9, 2020. https://www.cebm.net/covid-19/declining-covid-19-case-fatality-rates-across-all-ages-analysis-of-german-data/.
    • Ong SWX, Tan YK, Chia PY et al. (2020). Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient. JAMA. 2020 Apr 28; 323(16): 1610-1612. doi: 10.1001/jama.2020.3227.
    • Our World in Data (2020). Coronavirus Source Data. Website geraadpleegd december 2020. https://ourworldindata.org/coronavirus-source-data.
    • Pan X, Chen D, Xia Y et al. (2020). Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis 2020 Apr; 20(4): 410-411. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30114-6. Epub 2020 Feb 19.
    • Pastor-Barriuso R, Pérez-Gómez B, Hernán MA et al. (2020). Infection fatality risk for SARS-CoV-2 in community dwelling population of Spain: nationwide seroepidemiological study. BMJ. 2020 Nov 27; 371: m4509. doi: 10.1136/bmj.m4509.
    • RIVM (2020). Volksgezondheid Toekomst Verkenning: thema COVID-19. Website geraadpleegd december 2020. https://www.volksgezondheidtoekomstverkenning.nl/c-vtv/covid-19/ziekte.
    • Shah V, Ko Ko T, Zuckerman M et al. (2020) Poor outcome and prolonged persistence of SARS-CoV-2 RNA in COVID-19 patients with haematological malignancies; King's College Hospital experience. Br J Haematol 2020; 190 (5): e279-e282. doi: 10.1111/bjh.16935.
    • Speich B, Thomer A, Aghlmandi S et al. (2020). Treatments for subacute cough in primary care: systematic review and meta-analyses of randomised clinical trials. Br J Gen Pract 2018; 68 (675): e694-e702. doi: 10.3399/bjgp18X698885.
    • Tilett R, Sevinksy JR, Hartley PD et al. (2020). Genomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: a case study. Lancet Infect Dis. 2020 Oct 12; 21(1): 52-58. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30764-7. Online ahead of print.
    • Tong ZD, Tang A, Li KF et al. (2020). Potential presymptomatic transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 May; 26(5): 1052-1054. doi: 10.3201/eid2605.200198. Epub May 17.
    • Vaira LA, Salzano G, Deiana G et al. (2020). Anosmia and ageusia: common findings in COVID-19 patients. Laryngoscope. 2020 Jul; 130(7): 1787. doi: 10.1002/lary.28692. Epub 2020 Apr 15.
    • Walsh KA, Spillane S, Comber L et al. (2020). The duration of infectiousness of individuals infected with SARS-CoV-2. J Infect 2020; 81 (6): 847-856. doi: 10.1016/j.jinf.2020.10.009.
    • Wang W, Xu Y, Gao R et al. (2020). Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA. 2020 May 12; 323(18): 1843-1844. doi: 10.1001/jama.2020.3786. Epub 2020 Mar 11.
    • Wang Y, Wang Y, Chen Y et al. (2020). Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol. 2020 Jun; 92(6): 568-576. doi: 10.1002/jmv.25748. Epub 2020 Mar 29. Review.
    • WHO (2020a). Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (‎‎‎COVID-19)‎‎‎: interim guidance, 27 February 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/331215.
    • WHO (2020b): Mask use in the context of COVID-19: interim guidance, 1 December 2020. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/337199.
    • WHO (2020c). Tranmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions. 9 July 2020. World Health Organization. https://www.who.int/publications-detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations.
    • Wilson N, Kvalsvig A, Barnard LT et al. (2020). Case-fatality risk estimates for COVID-19 calculated by using a lag time for fatality. Emerg Infect Dis. 2020 Jun; 26(6): 1339–1441. doi: 10.3201/eid2606.200320. Epub 2020 Jun 17.
    • Wise J (2020). Covid-19: timing is critical for antibody tests, finds Cochrane review. BMJ. 2020 Jun 25; 369: m2584. Doi: 10.1136/bmj.m2584.
    • Wölfel R, Corman VM, Guggemos W et al. (2020). Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 May; 581(7809): 465-469. doi: 10.1038/s41586-020-2196-x. Epub 2020 Apr 1.
    • Xu Y, Li X, Zhu B et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nat Med. 2020 Apr; 26(4): 502-505. doi: 10.1038/s41591-020-0817-4. Epub 2020 Mar 13.
    • Yung CF, Kam KQ, Wong MSY et al. (2020). Environment and personal protective equipment tests for SARS-CoV-2 in the isolation room of an infant with infection. Ann Intern Med. 2020 Aug 4; 173(3): 240-242. doi: 10.7326/M20-0942. Epub 2020 Apr 1.
    • Zhang W, Du RH, Li B et al. (2020). Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020 Feb 17; 9(1): 386-389. doi: 10.1080/22221751.2020.1729071.
    • Zhou P, Yang XL, Wang XG et al. (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar; 579 (7798): 270-273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7. Epub 2020 Feb 3.
    • Zhu L, Gong N, Liu B et al. (2020). Coronavirus disease 2019 pneumonia in immunosuppressed renal transplant recipients: a summary of 10 confirmed cases in Wuhan, China. Eur Urol 2020; 77 (6): 748-754. doi: 10.1016/j.eururo.2020.06.058.
    • Zou L, Ruan F, Huang M et al. (2020). SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020 Mar 19; 382(12): 1177-1179. doi: 10.1056/NEJMc2001737. Epub 2020 Feb 19.

    Zie ook

    COVID-19 Stappenplan
    COVID-19-vaccinatie Uitvoeringsrichtlijn