Uitgangspunten PBM bij verzorging, verpleging of medische behandelingen buiten het ziekenhuis

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 5 oktober 2021 (versiebeheer zie onderaan deze pagina)
 

Deze uitgangspunten hebben betrekking op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) door zorgmedewerkers bij verzorging, verpleging of (para)medische behandelingen van personen met (een verdenking op) COVID-19 en het preventief gebruik van mondneusmaskers in een zorgsetting anders dan een ziekenhuis. Onder deze zorgsettings vallen onder meer de verpleeghuiszorg, gehandicaptenzorg, wijkverpleging, huisartsenzorg en verloskundige zorg.

De uitgangspunten gelden ook voor nieuwe varianten van het coronavirus – het is met de huidige kennis niet aannemelijk dat door mutatie de wijze van overdracht verandert; de transmissie vindt voornamelijk plaats door druppels en direct contact.

De uitgangspunten zijn geformuleerd op basis van veiligheid voor zorgmedewerkers (besmettingsrisico’s) in geval van (verdenking op) COVID-19 en het voorkomen van introductie of verspreiding van COVID-19 in een zorginstelling of andere zorgsetting. Het RIVM stelt de uitgangspunten vast op grond van een medische-wetenschappelijke risico-inschatting volgens bepaalde systematiek. Hierbij wordt het risico op blootstelling aan en overdracht van COVID-19 beoordeeld op grond van een aantal factoren:

  • Kan een situatie überhaupt leiden tot contact met het virus?
  • Zo ja, hoe vaak is er sprake van dit contact?
  • Wat is de duur van het contact?
  • Wat is de intensiteit van het contact (bijv. afstand)?
  • Worden speciale handelingen verricht aan een patiënt die het risico op overdracht doen toenemen?
  • Hoe beïnvloedt het ziektebeeld van een patiënt de aanwezigheid en hoeveelheid van het virus (‘viral load’), neus/keel versus betrokkenheid diepere luchtwegen? 
     

Het is belangrijk om te beseffen dat niet ieder (risico)contact leidt tot een besmetting of een infectie van de zorgmedewerker of patiënt. Het risico is afhankelijk is van de hierboven genoemde factoren. 

De uitgangspunten vragen om een nadere invulling per sector, rekening houdend met context en doelgroep. Als de specifieke situatie daarom vraagt, kunnen zorgmedewerkers op basis van hun professionele inzichten en ervaring beredeneerd afwijken van deze uitgangspunten. Veel (para)medische beroepsorganisaties hebben inmiddels richtlijnen voor infectiepreventie en het gebruik van PBM bij COVID-19 voor hun eigen beroepsgroep of sector opgesteld. 

Zowel gevaccineerde als niet-gevaccineerde zorgmedewerkers dienen altijd de preventieve maatregelen voor zorgmedewerkers te volgen:

  • thuisblijven bij COVID-19-gerelateerde klachten en laten zich testen;
  • gezondheidscheck afnemen bij de patiënt (‘triage’) bij begin van de zorg;
  • bij zorgcontacten zoveel mogelijk de veilige afstand van 1,5 meter aanhouden, ook nu dit niet meer verplicht is;
  • geen handen geven;
  • toepassen van handhygiëne;
  • hoesten en niezen in de elleboog;
  • papieren zakdoekjes gebruiken.
     

Daarnaast volgen de medewerkers de hygiënerichtlijnen voor hun beroepsgroep en specifieke beroepsmatige handelingen.

Gebruik PBM

Zorgmedewerkers gebruiken PBM als aanvulling op de preventieve maatregelen voor COVID-19. Gebruik van PBM kan dus nooit een vervanging zijn van de hierboven genoemde preventieve maatregelen. Hieronder wordt het gebruik van PBM beschreven in verschillende situaties.

A. Ter bescherming van de medewerker bij een patiënt met (verdenking* op) COVID-19

Indien een patiënt verdacht wordt van COVID-19 dient hij/zij zich zo spoedig mogelijk te laten testen. In afwachting van de testuitslag gaat de patiënt in isolatie op de kamer of in de woning. De zorgmedewerker gebruikt PBM vanaf het moment dat hij/zij de kamer of ruimte waar de patiënt met (verdenking op) COVID-19 verblijft betreedt.

PBM ter bescherming van de medewerker bij een patiënt met (mogelijk) COVID-19 bestaat uit:

  • een chirurgisch mondneusmasker type IIR**;
  • oogbescherming (spatbril of face-shield);
  • schort met lange mouwen, spatwaterdicht;
  • wegwerphandschoenen.
     

Voor nadere informatie m.b.t. aan welke eisen de PBM moeten voldoen zie ook de tabel onderaan dit document onder de kop 'Toelichting op de kwaliteitseisen waar de verschillende PBM aan moeten voldoen'. 

Er wordt gesproken van een verdenking als de patiënt klachten heeft die passen bij COVID-19 en/of in quarantaine verblijft op basis van een bron- en contactonderzoek of bij terugkeer uit een risicogebied/-land. Als hulpmiddel hierbij kan de gezondheidscheck worden uitgevoerd. Eventueel kunnen bij cliënten die in quarantaine verblijven vanwege bron- en contactonderzoek of terugkeer uit een risicogebied/-land die geen klachten hebben oogbescherming en schort achterwege blijven.

** LET OP: Bij aerosolvormende handelingen (medische procedures) is het nodig een FFP2-mondneusmasker te dragen. De Federatie Medisch Specialisten heeft een overzicht van deze aerosolvormende handelingen gepubliceerd. Voorbeelden zijn uitzuigen van de longen, intubatie en verzorgen van een tracheostoma. Ook bij situaties waarbij de inschatting is dat er mogelijk een verhoogd risico is op het vrijkomen van zeer kleine druppeltjes, zoals bij langdurige blootstelling op een korte afstand aan een COVID-19- positieve/-verdachte patiënt, is een FFP2-mondneusmasker te overwegen (bijvoorbeeld bij het verlenen van intensieve zorg in de laatste levensfase).

B. Ter bescherming van de patiënt bij een medewerker die onbeschermd nauw contact heeft gehad met een persoon met COVID-19

Het is van groot belang dat een zorgmedewerker zich bij klachten die verdacht zijn voor COVID-19 direct laat testen. De symptomen die passend bij COVID-19 zijn, staan benoemd in de LCI-richtlijn COVID-19, onder Ziekte & besmettelijkheid.

Totdat de testuitslag bekend is blijft de zorgmedewerker thuis. Een zorgmedewerker die positief getest is blijft ook na de testuitslag thuis in isolatie. Zie Testbeleid en inzet zorgmedewerkers buiten het ziekenhuis.

Het document Testbeleid en inzet zorgmedewerkers buiten het ziekenhuis beschrijft tevens een aantal situaties waarin een zorgmedewerker zonder klachten het advies krijgt om in quarantaine te gaan en/of zich te laten testen. Indien het bij hoge uitzondering vanwege de continuïteit van zorg noodzakelijk is dat een medewerker zonder klachten tijdens de quarantaineperiode gaat werken in de directe patiëntenzorg, dient PBM als volgt te worden toegepast: 

De zorgmedewerker:

  • Draagt tijdens het werk altijd een chirurgisch mondneusmasker ten minste type II. Het mondneusmasker kan langere tijd achtereen gebruikt worden bij meerdere patiënten. Het mondneusmasker dient gewisseld te worden als het nat of vuil is, uiterlijk na 3 uur.
  • Draagt wegwerphandschoenen bij persoonlijke verzorging of lichamelijk onderzoek bij patiënten. De wegwerphandschoenen worden per patiënt gewisseld. 

Een zorgmedewerker die negatief getest is op COVID-19 maar nog wel klachten heeft, kan overwegen om te werken met een mondneusmasker tenminste type II zolang de klachten aanwezig zijn. Het doel hiervan is het beschermen van kwetsbare doelgroepen tegen virale luchtweginfecties anders dan COVID-19.

*Indien de zorgmedewerker een patiënt behandelt/verzorgt met (een verdenking op) COVID-19, geldt het beleid onder A.

C. Preventief gebruik van PBM bij verhoogde besmettingsgraad in de omgeving*

Door de toename van de vaccinatiegraad in combinatie met de toename van het aantal personen dat COVID-19 heeft doorgemaakt, zijn inmiddels veel mensen beschermd tegen COVID -19. Daarom heeft de Rijksoverheid in september 2021 de bestaande risiconiveaus voor COVID-19 aangepast naar 3 nieuwe niveaus: waakzaam, zorgelijk en ernstig. Bij deze aanpassing zijn ook de drempelwaarden gewijzigd. Het afschalen van het preventieve gebruik van PBM voor zorgsettings buiten het ziekenhuis is nog steeds gekoppeld aan de nu geldende risiconiveaus met als doel het verlagen van het infectierisico voor kwetsbare personen die onvoldoende beschermd zijn door vaccinatie.

Maatregelen bij risiconiveau waakzaam

Het is belangrijk dat zorgmedewerkers de algemene voorzorgsmaatregelen die verspreiding van het virus tegengaan bij alle cliënten goed blijven naleven. Als het risiconiveau landelijk op ‘waakzaam’ staat, dan dragen zorgmedewerkers preventief een mondneusmasker ten minste type II bij zorghandelingen <1,5 meter bij de volgende groepen cliënten:

1. cliënten waarvan bekend is of vermoed wordt dat de vaccinatierespons niet optimaal is;
2. niet-gevaccineerde cliënten >12 jaar.

Het gebruik van mondneusmaskers is in deze situaties primair bedoelt om ongemerkte besmetting van de cliënt te voorkomen. Daarom wordt er ook rekening gehouden met de voorkeur van de cliënt wat betreft het gebruik van mondneusmaskers bij zijn/haar verzorging of behandeling.

Indien zorgmedewerkers aangeven een mondneusmasker te willen dragen, dan moeten zij daartoe de gelegenheid krijgen. Dit geldt ook voor het aanhouden van de 1,5 meter als een veilige afstand in situaties waar dat mogelijk is. 

Maatregelen bij risiconiveaus zorgelijk of ernstig

Als het risiconiveau landelijk  op ‘zorgelijk’ of ‘ernstig’ staat, dan betekent dit dat er teveel ziekenhuisopnames en/of IC-opnames door COVID-19-besmettingen zijn en het risico op (ongemerkte) blootstelling en verdere verspreiding verhoogd is. Hieronder wordt omschreven op welke manier preventief gebruik van PBM dan ingezet dient te worden in de langdurige zorg, de wijkverpleging en overige zorgsituaties buiten het ziekenhuis.

1. Preventief gebruik van PBM om introductie van COVID-19 in de langdurige zorg te voorkomen

Een belangrijk doel van preventief gebruik van PBM is het voorkomen van introductie van COVID-19 in een zorginstelling met patiënten die een verhoogd risico op een ernstig beloop van COVID-19 hebben, zoals ouderen.

Bij een verhoogde incidentie van COVID-19 (landelijk risiconiveau ‘zorgelijk' en hoger) dienen zorgmedewerkers in een verpleeghuis preventief een chirurgisch mondneusmasker ten minste type II te dragen bij zorgcontacten <1,5m. Overige instellingen voor langdurige zorg maken de keuze voor het preventief dragen van een mondneusmaskers per woonunit, afdeling of locatie op basis van een risicoafweging. Het document Preventief gebruik mondneusmaskers langdurige zorg beschrijft nader de factoren die van belang zijn bij deze risicoafweging. 

Ook in de wijkverpleging dienen medewerkers vanaf risiconiveau 'zorgelijk' en hoger preventief een chirurgisch mondneusmasker ten minste type II te gebruiken. 

2. Preventief gebruik van PBM in overige zorgsituaties buiten het ziekenhuis bijvoorbeeld bij consulten of huisbezoeken

Zorgmedewerkers kunnen bij de risiconiveaus ‘zorgelijk’ of ‘ernstig’ preventief een mondneusmasker gebruiken bij patiënten zonder (verdenking op) COVID-19, om te voorkomen dat zij zelf ongemerkt besmet raken met COVID-19 of dat zij hun patiënten ongemerkt besmetten. Voor zorgmedewerkers geldt het advies om vanaf inschalingsniveau 'zorgelijk' en hoger een chirurgisch mondneusmasker ten minste type II te gebruiken in een zorgsituatie waarbij géén 1,5 meter afstand gehouden kan worden tot een patiënt.

Een face-shield als vervanging van een mondneusmasker ten minste type II kan in deze zorgsituaties alleen als er ook goede bronmaatregelen zijn zoals triage op klachten en testbeleid voor medewerkers. Een face-shield kan bijvoorbeeld gebruikt worden bij een spreekuur van een logopedist of een ergotherapeut in een zorginstelling. 

Bij diagnostische of therapeutische medische handelingen waarbij de zorgverlener zeer dicht (<30 cm) bij het gelaat van de patiënt komt, wordt geadviseerd een chirurgisch mondneusmasker ten minste type II en een spatbril/face-shield te dragen. Zie ook de Leidraad Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting van de Federatie Medische Specialisten.

Voor kinderen t/m 12 jaar zonder voor COVID-19 verdachte symptomen kan voor alle handelingen worden volstaan met basis hygiënische maatregelen.

*Indien de zorgmedewerker een patiënt behandelt/ verzorgt met (een verdenking op) COVID-19, geldt het beleid onder A.

Toelichting op verschillende typen medische mondneusmaskers en face-shields

Mondneusmaskers type FFP1, FFP2 en chirurgische mondneusmaskers type IIR

Deze mondneusmaskers worden in de gezondheidszorg gebruikt om medewerkers te beschermen tegen besmetting door patiënten. Het gaat hierbij om bescherming tegen relatief grote hoeveelheden virus die verspreid worden door zieke patiënten. Daarbij kan het virus bij bepaalde medische procedures en bij onderzoek van mond, neus of keel van korte afstand tegen het masker aangehoest worden. Het gebruik van mondneusmaskers met een ventiel wordt afgeraden. Hoewel een masker met een ventiel minder belastend is, omdat het ademen vergemakkelijkt, beschermt het minder goed dan een masker zonder ventiel. Door het ventiel kunnen spatten van buitenaf binnen het masker komen en kan ongefilterde lucht zowel in- als uitstromen. Hierdoor bieden mondneusmaskers met ventiel zowel de drager als zijn omgeving minder bescherming.

Chirurgische mondneusmaskers type II

Deze mondneusmaskers worden door medewerkers in de gezondheidszorg gebruikt om te voorkomen dat zij ziekteverwekkers uit hun neus of keel naar patiënten toe verspreiden. De filterlaag is identiek aan het type IIR, alleen is dit type minder goed bestand tegen spatten van buitenaf.

Face-shields

Face-shields zijn doorzichtige plastic kappen die voor het gezicht worden gedragen en aan de zij- en onderkant, en soms ook bovenkant, open zijn. Face-shields zijn geen gelijkwaardige vervanging voor medische mondneusmaskers, ze kunnen voor preventieve doeleinden in bepaalde situaties als barrière tegen spatten worden gebruikt.

Toelichting op de kwaliteitseisen waar de verschillende PBM aan moeten voldoen

Tabel persoonlijke beschermingsmiddelen.
 

Persoonlijk beschermingsmiddel

Minimale eis

Opmerkingen

Handschoenen

Latex, nitril

EN 374-1,2 en EN 455-1,2,3,4 zichtbaar op de doos

 

Halterschort, schort lange mouwen

Spatwaterdicht

 

Veiligheidsbril, faceshield, ruimzichtsbril, disposable bril

Aanwezigheid oogbescherming aan zijkanten

Desinfectie met alcohol 70% bij meermalig gebruik

Ademhalingsbeschermings

maskers*

FFP2/ FFP1

Op ieder masker vermelding CE met 4-cijferig nummer

Chirurgisch mondneusmaskers*

  • Type II

Vermelding staat niet op masker, alleen op de doos

 

  • IIR (= niet-vochtdoorlatend)

Vermelding IIR staat niet op masker, alleen op de doos

  • Voor preventief gebruik volstaat een chirurgisch mondneusmasker type II
  • Voor verzorging van bevestigde en verdachte personen volstaat een chirurgisch mondneusmasker type IIR

* Zowel het chirurgisch mondneusmasker als ademhalingsbeschermingsmasker kan 3 uur achtereen, bij verschillende bevestigde personen, gedragen worden. Tussentijds op- en afzetten mag alleen als de buitenkant van het masker geheel niet wordt aangeraakt door handen of oppervlakken.
** De Federatie Medisch Specialisten heeft een overzicht van deze medische procedures gepubliceerd.
*** Bronnen: Persoonlijke beschermingsmiddelen (WIP), Mask use in the context of COVID-19 (WHO) en Guidance for wearing masks (CDC).

Versiebeheer

  • 05-10-21: ter verheldering staat nu ook onder het kopje ‘Maatregelen bij risiconiveau waakzaam’ dat de adviezen m.b.t. preventief gebruik van mondneusmaskers zoals beschreven voor ongevaccineerden gelden voor personen
    >12 jaar. Dit stond al beschreven onder '2. Preventief gebruik van PBM in overige zorgsituaties buiten het ziekenhuis bijvoorbeeld bij consulten of huisbezoeken'.
  • 01-10-21: het document is aangepast op preventief gebruik van PBM vanwege een herdefinitie van de risiconiveaus na de versoepelingen van 25 september 2021.
  • 08-07-21: in het kader van het advies over versoepelingen in de langdurige zorg van de OMT-werkgroep langdurige zorg, d.d. 24 juni 2021, is de tekst over het preventief dragen van mondneusmaskers aangepast.
  • 29-04-2021: Onder ‘Toelichting op verschillende typen medische mondneusmaskers en face-shields’ is bij ‘Mondneusmaskers type FFP1, FFP2 en chirurgische mondneusmaskers type IIR’ een tekst toegevoegd waarin het gebruik van mondneusmaskers met ventielen afgeraden wordt (inclusief toelichting). In de tabel is ter verduidelijking bij Ademhalingsbeschermingsmasker de eis 'zonder ventiel' en de toelichting 'Door ventielen kunnen spatten het masker binnendringen en kan ongefilterde lucht zowel het masker in als uitstromen.***' toegevoegd met een verwijzing naar onderbouwende literatuur. Het gaat hier niet om een extra of nieuwe kwaliteitseis, maar een verheldering die reeds opgenomen was in de WIP-richtlijn en documenten van de WHO en CDC waarnaar ook expliciet verwezen wordt. 
  • 24-02-2021: In de tabel is ter verduidelijking bij Chirurgisch mondneusmaskers 'bevestigde en verdachte personen' i.p.v. ‘bevestigde patiënten’ geschreven. Tevens zijn een aantal NEN-EN-nummers die op 11-2 in de tabel onder Ademhalingsbeschermingsmaskers en Chirurgisch mondneusmaskers waren toegevoegd weer verwijderd, omdat dit tot veel onduidelijkheid leidde.
  • 03-02-2021: Er is benoemd dat de uitgangspunten ook gelden voor nieuwe varianten van het coronavirus. | Op basis van het advies OMT 97, deel 2 is toegevoegd dat gebruik van mondneusmasker type FFP2 overwogen kan worden bij inschatting dat er een verhoogd risico is op het vrijkomen van zeer kleine druppeltjes. Voor het dragen van mondneusmaskers in de publieke ruimten geldt nu dat personen zowel medische als niet-medische maskers kunnen dragen. | Evenals in het FMS-document Leidraad persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting van de Federatie van Medisch Specialisten is bij het preventief dragen van een mondneusmasker in een zorgsituatie de tijdsduur van 15 minuten of langer vervallen. Ditzelfde geldt voor het dragen van een mondneusmasker met een faceshield bij therapeutische en diagnostische medische handelingen waarbij de zorgverlener zeer dicht bij het gelaat van de patiënt komt. De tijdsduur van minimaal 3 minuten is hierbij vervallen.
  • 08-01-2021: Ook is nog onvoldoende bekend in hoeverre iemand die gevaccineerd is toch het virus kan verspreiden.
  • 31-12-2020: De uitgangspunten gelden ook voor zorgmedewerkers die tegen COVID-19 gevaccineerd zijn. Vaccinatie geeft geen 100% bescherming en het is nog niet bekend hoe lang het vaccin beschermt. Vaccinatie vormt op dit moment dus geen reden om gebruik van PBM achterwege te laten.
  • 3-11-2020: Geheel herzien document Uitgangspunten PBM bij verzorging, verpleging of medische behandelingen buiten het ziekenhuis, ter vervanging van de twee documenten 'PBM buiten het ziekenhuis', en 'Beleid PBM voor de wijkverpleging'. Zie de verantwoording voor een toelichting op de wijzigingen. Dit geheel herziene document is voor commentaar voorgelegd aan Verenso, NVAVG en VenVN. 

Versiebeheer bijlage PBM buiten het ziekenhuis:

  • 3-11-2020: Het document 'PBM buiten het ziekenhuis' is (samen met het document 'Beleid PBM voor de wijkverpleging') vervangen door het geheel herziene document 'Uitgangspunten PBM bij verzorging, verpleging of medische behandelingen buiten het ziekenhuis' (zie Versiebeheer bovenstaand).
  • 17-08-2020: Handelwijze in geval van quarantaine toegevoegd en de mogelijkheid dat een zorgmedewerker kan werken in afwachting van de testuitslag verwijderd (conform Testbeleid en inzet zorgmedewerkers buiten het ziekenhuis).
  • 29-05-2020: De aard van de klachten die een patiënt of medewerker moet hebben is verwijderd.
  • 01-05-2020: Toegevoegd: 'Deze uitgangspunten hebben betrekking op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door zorgverleners buiten het ziekenhuis. Ze zijn geformuleerd op basis van veiligheid voor medewerkers (besmettingsrisico’s) ingeval van (verdenking op) Covid-19. De uitgangspunten vragen om een nadere invulling per sector, rekening houdend met context en doelgroep. Als de specifieke situatie daarom vraagt, kunnen zorgmedewerkers op basis van hun professionele inzichten en ervaring beredeneerd afwijken van deze uitgangspunten.' 
  • 23-04-2020: De uitgangspunten zijn vereenvoudigd en ingekort. Het testen van een zorgmedewerker met klachten is toegevoegd.
  • 15-04-2020: Het uit voorzorg gebruiken van PBM bij patiënten die geen (verdenking op) COVID-19 hebben is niet nodig en gelet op de schaarste van PBM ook niet gewenst.
  • 20-03-2020: Eerste versie.
     

Zie ook veelgestelde vragen zorgmedewerkers.