Virale hemorragische koorts - filovirussen Richtlijn

Filovirussen bevatten enkelstrengs, negatief georiënteerd RNA en vallen daarom onder de orde Mononegavirales. De familie der Filoviridae bestaat uit twee genera: marburg- en ebolavirus. Het genus ebolavirus is verder onderverdeeld in vier subtypen: Zaïre, Sudan, Côte d’Ivoire en Reston. Filoviruspartikels zijn uitzonderlijk langgerekt (Latijn: filum = draad): de diameter is 80 nm, de gemiddelde lengte van marburgvirus is 790 nm en de gemiddelde lengte van Ebolavirus is 970 nm. De viruspartikels verlaten de cel door zich af te splitsen van het celmembraan, waarbij een envelop wordt verkregen. Aan de buitenzijde van deze envelop worden glycoproteïnen tot expressie gebracht. Met ebolavirus geïnfecteerde cellen produceren daarnaast glycoproteïnen die in de extracellulaire ruimte worden uitgescheiden (Feld99, Sanc01).

Aanvankelijk vindt virusreplicatie vooral plaats in macrofagen en dendritische cellen. Tijdens deze eerste fase treedt er disseminatie op naar een groot aantal weefsels en organen. Filovirussen zijn in staat om zeer uiteenlopende celtypen te infecteren, wat leidt tot uitgebreide weefselnecrose. Via verschillende routes wordt de immuunrespons zeer efficiënt geblokkeerd. Massale apoptose van ongeïnfecteerde lymfocyten, een proces waarvan het mechanisme nog onopgehelderd is, is hier waarschijnlijk een belangrijk onderdeel van. Geïnfecteerde macrofagen scheiden grote hoeveelheden cytokinen en chemokinen af. Hierdoor ontstaat vaatlekkage, diffuse intravasale stolling en algeheel orgaanfalen, uiteindelijk leidend tot shock. Het tot expressie brengen van tromboplastine (tissue factor) door geïnfecteerde macrofagen leidt tot activering van stollingsfactor VII en daarmee eveneens tot het ontstaan van diffuse intravasale stolling (Maha04, Bray05).

2 tot 21 dagen, meestal ongeveer 7 dagen (Pete04a, WHO04, WHO05).

Er bestaan aanwijzingen dat milde of asymptomatische infecties voorkomen (Lero01). Filovirus hemorragische koorts presenteert zich over het algemeen echter acuut, met algehele malaise, koorts, hoofdpijn en myalgie. Daarnaast zijn er meestal andere symptomen aanwezig zoals keelpijn, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, pijn op de borst en hoesten. Conjunctivale vaattekening en roodheid van de orale en faryngeale mucosa worden bij ongeveer de helft van de patiënten gezien. Rond de vijfde ziektedag ontwikkelt ongeveer 20% van de patiënten een maculopapulaire huiduitslag. Hemorragische symptomen, zoals petechiën, ecchymosen en mucosale bloedingen, treden bij ongeveer 50% van de patiënten op. In de tweede ziekteweek ziet men in de regel het begin van klinisch herstel óf een verdere klinische verslechtering met diffuse intravasale stolling, algeheel orgaanfalen en shock. Wanneer de patiënt aan de infectie overlijdt, gebeurt dit meestal in de tweede week. Het klinische herstel duurt lang. Gedurende deze periode ziet men regelmatig complicaties zoals orchitis, hepatitis, artralgie, myelitis en uveïtis (Bwak99, Sanc01, Pete04a).

De laboratoriumwaarden laten aanvankelijk leukopenie en lymfopenie zien, gevolgd door neutrofilie, trombocytopenie en afwijkende stollingsparameters. De aminotransferase serumspiegels zijn sterk verhoogd, waarbij de ASAT-waarde hoger is dan de ALAT-waarde. De alkalische fosfatase en bilirubine bloedspiegels zijn over het algemeen slechts matig verhoogd (Sanc01).

Tijdens uitbraken van filovirus hemorragische koorts werden sterftepercentages variërend van 20 tot 90% gerapporteerd. De gemiddelde sterftepercentages van uitbraken van ebola Zaïre, ebola Sudan en marburgvirus zijn respectievelijk 81, 53 en 82% (WHO04, WHO05). Het is onbekend in hoeverre een optimale medische zorgverlening kan bijdragen aan een vermindering van de sterfte. 

Naar aanleiding van een patiënt met marburg-hemorragische koorts in Nederland in 2008 is voor marburg-hemorragische koorts een casusdefinitie opgesteld. Deze is opgenomen in bijlage 2. Ten tijde van de Ebola-epidemie in 2014-2015 in Liberia, Guinee en Sierra Leone zijn ebolabeoordelingscriteria en een casusclassificatie opgesteld. Deze zijn eveneens opgenomen in bijlage 2.

Infectie met het ebolavirus veroorzaakt afwijkingen aan de aangeboren immuniteit (‘innate immunity’), waardoor een overmaat aan pro-inflammatoire cytokines vrijkomt, wat leidt tot massale apoptose van lymfocyten en onderdrukking van de adaptieve immuunreactie. De productie van antiviraal interferon alpha stijgt niet tijdens infectie. Serologische surveillance van de populatie in een aantal landen toont aanwezigheid van antilichamen of kruisreacties, zodat expositie wellicht frequenter plaatsvindt of met een minder ernstig klinisch beloop (Wauq10, Feld11).

Het natuurlijke reservoir van de filovirussen is gedurende lange tijd een raadsel gebleven (Feld04). Er bestaan inmiddels echter verschillende aanwijzingen dat vleermuizen een belangrijke rol spelen in de natuurlijke circulatie van deze virussen. Experimentele besmetting van vleermuizen met ebolavirus leidt tot een symptoomloze infectie waarbij het virus effectief reproduceert en onder andere via de ontlasting wordt uitgescheiden (Swan96). Daarnaast konden meerdere sporadische ziektegevallen en epidemieën worden geassocieerd met de aanwezigheid van grote aantallen vleermuizen op plaatsen waar de eerste infecties zouden zijn opgelopen (Pour05).

Tijdens veldstudies in gebieden waar ebola-epidemieën plaatsvonden, werden verschillende soorten herbivore vleermuizen gevangen (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti en Myonycteris torquata) die geïnfecteerd bleken te zijn met ebolavirus zonder symptomen te vertonen (Lero05). Ook het marburgvirus werd na vele veldonderzoeken aangetroffen in herbivore vleermuizen. De Rousettus aegyptiacus bleek het virus te herbergen. Het verspreidingsgebied van deze vleermuissoort omvat grote delen van Afrika: de Nijldelta en vrijwel het gehele continent ten zuiden van de Sahara (Town2007).

Besmetting van in het Afrikaanse tropische regenwoud levende chimpansees, gorilla’s en antilopen met ebolavirus blijkt regelmatig voor te komen. Het gegeven dat deze infecties gepaard gaan met een zeer hoge mate van sterfte maakt het onwaarschijnlijk dat deze diersoorten tot het natuurlijk reservoir behoren. Niettemin vormen dergelijke besmette dieren een belangrijke schakel tussen het reservoir en de menselijke populatie: in meerdere gevallen leidde het vinden, en in sommige gevallen slachten en eten, van dode of zieke dieren tot besmetting van mensen (Pour05).

Besmettingsbron 

Transmissie van ebola vindt plaat door direct fysiek contact met besmette personen (of de lichamen van personen die zijn overleden aan ebola) en direct contact met hun lichaamsvloeistoffen zoals bloed, weefsels, feces, urine, semen, braaksel en zweet (Borio 2002, Dowell 1999). Het is niet bekend of transmissie van direct huidcontact wordt gemedieerd door ebolavirus op de huid (waar het is aangetoond in histopathologisch onderzoek en met RT-PCR van een huidswab) of door microcontaminatie van de huid met lichaamsvloeistoffen (Bausch 2007, Zaki 1999). Het risico van ebolatransmissie via direct huidcontact met een ebolapatiënt is lager dan het transmissierisico na blootstelling met zijn of haar lichaamsvloeistoffen en is waarschijnlijker bij ernstige ziekte of overlijden van de patiënt als er veel ebolavirus aanwezig is (CDC 2014, Bausch 2007). Het ebolavirus kan worden overgedragen via direct contact met besmette gebruiksvoorwerpen (Peters 1996, Borio 2002), dit is echter minder gebruikelijk (CDC 2014). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat personen die wonen in kleine, gemeenschappelijke ruimten zonder direct fysiek contact met de zieke ebolapatiënt geen ebola ontwikkelden (CDC 2014). Ook hoesten door de ebolapatiënt is geen voorspellende factor voor secundaire transmissie binnen een huishouden (Dowell 1999).

Airborne transmissie van ebola van mens-op-mens is nooit aangetoond in onderzoek (CDC 2014) en ebola-epidemieën in Afrika zijn tot dusver altijd beëindigd zonder het nemen van speciale maatregen tegen aerogene transmissie. Ebolavirus is aangetroffen in alveoli van experimenteel besmette apen en in longweefsel van patiënten (Zaki 1999b) en dierexperimenteel onderzoek suggereert aerogene transmissie tussen dieren (Jaax 1995, Weingart 2012). Echter, een recent experiment dat specifiek is ontworpen om de mogelijkheid van natuurlijk voorkomende overdracht via de lucht van ebola bij primaten te beoordelen, toonde geen overdracht van ebola tussen non-humane primaten op 30 cm afstand in afzonderlijke open kooien met een plexiglasscheiding die direct contact tussen de dieren vermeed (Alimonti 2014).

Er zijn geen studies beschikbaar die het risico evalueren van ebolatransmissie tijdens het uitvoeren van aerosolproducerende medische procedures, zoals bij intubatie en bronchoscopie (CDC 14). De demonstratie van een fatale ebola-infectie bij apen in een experiment waarbij het ebolavirus werd toegediend in een afgesloten aerosolsysteem, benadrukt het belang van het nemen van gepaste voorzorgsmaatregelen bij medische procedures en bewerkingen in het laboratorium waarbij infectieus materiaal in een aerosol kan worden verspreid (Johnson 1995, Borio 2002, CDC 2005). 

Porte d’entrée

Slijmvliezen en conjunctivae dienen over het algemeen als porte d’entrée (Simpson 1969, Jaax 1996, Borio 2002). In dierexperimenteel onderzoek lijkt infectie via de huid alleen plaats te vinden via laesies (Shu 1969). Infectie via intacte huid is echter niet geheel uit te sluiten (Shu 1969, Borio 2002, CDC 2005).

 Incubatieperiode

Gedurende de incubatieperiode komt transmissie van ebola- en marburgvirus waarschijnlijk zelden voor (Dowe99, Bori02, CDC05). 

Acute fase 

De patiënt is gedurende de gehele periode van ziekte besmettelijk (Dowe99, CDC05). 

Convalescentieperiode 

Filovirussen kunnen tot lange tijd in de convalescentieperiode persisteren in bepaalde weefsels en lichaamsvloeistoffen. Men moet hierbij rekening houden met een termijn van 3 tot 4 maanden.

Marburgvirus kon 83 dagen na aanvang van de ziekte worden geïsoleerd uit semen. Waarschijnlijk is in de betreffende casus de infectie via seksueel contact overgedragen (Slen99, Bori02). Daarnaast is een casus gerapporteerd waarin de patiënt meer dan 2 maanden na het doormaken van marburg-hemorragische koorts uveïtis ontwikkelde; het virus werd geïsoleerd uit materiaal van de voorste oogkamer (Gear75).

Ook ebolavirus persisteert lang in bepaalde weefsels en organen. Het virus kon tot 82 dagen na aanvang van de ziekte worden geïsoleerd uit sperma. Door middel van detectie van het virale genoom kon het virus in sperma worden aangetoond tot 101 dagen na aanvang van de ziekte. In uitstrijkmonsters van vagina, rectum en conjunctivae werd tot 33 dagen na aanvang van de ziekte viraal RNA aangetoond (Rodr99, Rowe99, Bori02).

In de late fase van de ziekte, wanneer symptomen zoals braken, diarree, bloedingen en shock aanwezig zijn, en kort na de dood is de mate van besmettelijkheid het grootst (CDC95, Dowe99, CDC05). Zeer geringe inocula zijn voldoende om infectie te veroorzaken, vooral bij de transcutane route van infectie (Simp69, Emon77, Sanc01, Bori02).

Diagnostiek van virale hemorragische koorts wordt verricht door middel van antigen-, antistof- en/of genoomdetectie. In Nederland wordt deze diagnostiek enkel uitgevoerd in het WHO Reference and Research Centre for Arboviruses and Hemorrhagic Fever Viruses Erasmus MC, Afdeling Virologie, Rotterdam. Vooraankondiging en overleg over het type materiaal, de verpakking en de wijze van transport zijn noodzakelijk. 

Erasmus MC, Afdeling Virologie verzorgt, in overleg met het RIVM, voor confirmatie per direct de inzending naar het Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine in Hamburg. 

Diagnostiek naar filovirusinfectie is mogelijk door middel van keeluitstrijk (PCR), neusuitstrijk (PCR), sputum (PCR), serum (serologie, PCR), feces (PCR) en urine (PCR).

Adres en telefoonnummer:
WHO Reference and Research Centre for Arboviruses and Hemorrhagic Fever Viruses
Erasmus MC, Afdeling Virologie
Unit Klinische Virologie kamer NB-1052
Wytemaweg 80
3015 CN, Rotterdam
Tel: 010-7033431

Buiten kantooruren kunt u de dienstdoende viroloog bereiken via 010-7040704.

Diagnostiek naar overige ernstige infectieziekten, zoals malaria tropica en bacteriële infecties, dient onmiddellijk, maar onder bioveiligheidsniveau 3, plaats te vinden. Virusisolatie en de inzet van kweken is bij vermoeden op virale hemorragische koorts is enkel geoorloofd onder bioveiligheidsniveau 4 en wordt in Nederland dus niet uitgevoerd (Viss02).

Positieve test (ebolavirus/marburgvirus RNA aangetoond met RT-PCR; gecombineerde uitslag EMC en 2e referentielaboratorium): patiënt heeft een infectie met ebolavirus of marburgvirus.

Negatieve test (geen ebolavirus/marburgvirus RNA met RT-PCR aangetoond):

• Indien de test negatief is EN het materiaal minimaal 48 uur na ontstaan van symptomen is afgenomen, dan heeft de patiënt geen infectie met ebolavirus of marburgvirus.
• Indien het materiaal afgenomen is tijdens de eerste 48 uur na ontwikkeling van symptomen EN de patiënt heeft nog steeds symptomen passend bij ebolavirus of marburgvirus infectie, dan is een infectie met ebolavirus of marburgvirus niet geheel uitgesloten. Er dient dan een tweede materiaal afgenomen te worden minimaal 48 uur na ontstaan van symptomen en minimaal 24 uur na afname van het eerste sample.
• Indien het materiaal afgenomen is tijdens de eerste 48 uur na ontwikkeling van symptomen EN patiënt heeft geen van de symptomen meer passend bij ebolavirus of marburgvirus infectie, dan heeft de patiënt geen infectie met ebolavirus of marburgvirus.
• Bovenstaand beleid is onafhankelijk van een eventuele alternatieve diagnose. 
   

Tot de risicogroep voor virale hemorragische koorts met een filovirus behoren personen die:

• contact hebben gehad met bloed of andere lichaamsmaterialen, -vloeistoffen of van personen of dieren die (waarschijnlijk) besmet zijn met een van deze virussen (zie Besmettingsweg);
• of in contact zijn geweest met primaten en vleermuizen in gebieden waar het ebola- of marburgvirus circuleert (zie Verspreiding in de wereld).

Een hoge leeftijd is gerelateerd aan een grotere kans op overlijden. Tijdens de ebola-uitbraak in Kikwit in 1995 bedroeg het sterftepercentage in de leeftijdscategorie van 15- tot 29-jarigen 69%; het sterftepercentage was significant hoger, 96,5% onder ouderen met een leeftijd van >59 jaar (Sade99). De sterftepercentages bij mannen en vrouwen zijn ongeveer gelijk (Sade99).

Grote delen van West-, Oost- en Centraal-Afrika behoren tot het natuurlijke verspreidingsgebied van de filovirussen (Pete04b, WHO04, WHO05). Ebola Reston, waarvan tot dusver enkel asymptomatische humane infecties zijn gerapporteerd, heeft waarschijnlijk in Azië, op de Filippijnen, zijn natuurlijk reservoir (Haye92, Pete04b). Sinds de eerste beschrijving van deze virussen, in 1967, zijn er ongeveer 2200 gevallen van filovirus-hemorragische koorts gerapporteerd. Ongeveer 1600 patiënten (70%) overleefden de infectie niet (WHO04, WHO05).

Uitbraken van filovirus-hemorragische koorts komen incidenteel in de hierboven beschreven Afrikaanse gebieden voor. Voor een overzicht van de huidige endemische gebieden, kunt u via onderstaande informatiepagina’s doorklikken naar de Disease Outbreak News pagina van de WHO:

• WHO Ebola virus disease;
• WHO Marburg virus disease.

Tevens geeft de ECDC op deze website een overzicht van actuele uitbraken van zowel ebola- als marburgvirus.

In 2008 is er een importgeval met marburg geconstateerd. De patiënt was op vakantie in Oeganda, waar deze de Python Cave in Maramagambo-bos bezocht. In de Python Cave waren vleermuizen van type die elders bekend zijn met marburg. De transmissie van het marburgvirus is waarschijnlijk via de feces van de vleermuizen tot stand gekomen. De patiënt is overleden, ondanks alle mogelijk ingezette interventies. Contactopsporing en internationale samenwerking daarbij vormden een grote uitdaging (Tim09).

Actieve immunisatie

Er zijn verschillende vaccins tegen filovirusinfectie in ontwikkeling. Enkele van deze vaccins blijken bij non-humane primaten immuniteit te bewerkstelligen.

Passieve immunisatie

Er bestaat geringe klinische ervaring met de toepassing van natuurlijke en monoklonale humane en dierlijke antistoffen gericht tegen filovirussen. Deze vorm van therapie is effectief gebleken in kleine aantallen non-humane primaten zelfs bij ziekteverschijnselen en viremie, maar nog niet klinisch toegepast.

Zie Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Tijdens het uitvoeren van werkzaamheden waarbij men mogelijk in contact komt met infectieus materiaal, dient men beschermende kleding te dragen volgens de (gedateerde maar nog geldende) WIP-richtlijn Virale hemorragische koortsen.

Zie ook voor het afvoeren van afval uit isolatiekamers, desinfectie van isolatiekamers en desinfectie van apparatuur de WIP-richtlijn Virale hemorragische koortsen.

Virale hemorragische koorts is een meldingsplichtige ziekte groep A2.

Dit houdt in dat reeds bij het vermoeden van de ziekte dit terstond gemeld moet worden aan de GGD. De GGD meldt telefonisch binnen 24 uur anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium: 

Van een vermoedelijke casus wordt gesproken als voldaan wordt aan onderstaande criteria:

Klinische criteria:

Een persoon, die zich presenteert met (of voor overlijden de volgende symptomen had):

• koorts >38 ^oC,

EN
ten minste één van de volgende symptomen:

• ernstige hoofdpijn;
• braken, diarree, buikpijn;
• onverklaarde spontane bloedingen;
• multi-orgaanfalen.
   

OF:
Een persoon die plotseling en zonder verklaarbare reden is overleden.

Epidemiologische criteria:

In de 21 dagen vóór de eerste ziektedag:

• in een ebola-endemisch gebied verbleven EN hoogrisico-blootstelling,
  OF
• contact gehad met een waarschijnlijke of bevestigde ebolapatiënt EN hoogrisico-blootstelling.
   

Zie voor de definitie van hoogrisico-blootstelling bijlage 2.
 

Van een bevestigd geval wordt gesproken als aan bovenstaande criteria wordt voldaan, 
EN ten minste één van de volgende:

• detectie van ebola-nucleïnezuur in een klinisch monster, bevestigd door sequentieanalyse, of een tweede assay met een ander genoom target;
• isolatie van ebolavirus uit een klinisch monster.
   

Naar aanleiding van een patiënt met marburg-hemorragische koorts in Nederland in 2008 is voor marburg-hemorragische koorts een casusdefinitie opgesteld. Deze is opgenomen in bijlage 2. Ten tijde van de ebola-epidemie in 2014-2015 in Liberia, Guinee en Sierra Leone zijn ebolabeoordelingscriteria en een casusclassificatie opgesteld. Deze zijn eveneens opgenomen in bijlage 2.

Men wordt verzocht om ook bij het vermoeden van virale hemorragische koorts contact op te nemen met de LCI (088-689 70 00, ook buiten kantoortijden). Indien dit nummer buiten kantoortijden onverhoopt geen gehoor geeft, dan graag de dienstdoende LCI-arts Infectieziektebestrijding op laten piepen door de meldkamer via telefoonnummer 030-2199415.

Wanneer zich meerdere gevallen van virale hemorragische koorts voordoen binnen een kort tijdsbestek of wanneer deze ziekte wordt gezien bij een persoon die niet in een periode van 21 dagen hieraan voorafgaand in een van de endemische gebieden heeft verbleven, dient bronopsporing te worden verricht (CDC01).

Er wordt contactonderzoek verricht door het betreffende ziekenhuis en de GGD (zie bijlage 3). Alle personen die via de beschreven routes (zie Besmettingsweg) contact hadden met de patiënt dienen te worden aangemerkt als contacten. Het is raadzaam reeds bij een verdenking van virale hemorragische koorts een contactlijst aan te leggen met laag- en hoogrisicocontacten. Contacten dienen te worden geïnventariseerd vanaf de eerste ziektedag van de patiënt. Monitoring van de contacten dient te starten meteen na bevestiging van de diagnose.

Risicostratificatie vindt als volgt plaats (Swaa01, Crow02, Timen09):

Laag risico 

Personen die met beschermende maatregelen contact hebben gehad met (infectieus materiaal van) de patiënt zoals medisch personeel. Gedurende een periode van 3 weken dienen deze personen tweemaal daags de lichaamstemperatuur te meten. Indien een temperatuur >38 ^oC  wordt gemeten, dient men contact op te nemen met de betrokken GGD of de ziekenhuishygiënist ten behoeve van verdere evaluatie. 

Hoog risico 

Personen die zonder beschermende maatregelen contact hebben gehad met de patiënt of diens lichaamsvloeistoffen vanaf het moment dat de patiënt als infectieus kan worden beschouwd. Deze personen dienen gedurende een periode van 3 weken tweemaal daags de lichaamstemperatuur te meten. Deze personen dienen daarnaast dagelijks contact te onderhouden met de betrokken GGD of ziekenhuishygiënist. Daarnaast geldt voor hen een verbod om gedurende de monitoringsperiode het land te verlaten.

Vliegtuigcontacten

De ECDC-richtlijn Risk assessment guidelines for disease transmitted on aircraft beschrijft de risicostratificatie bij vliegtuigcontacten. Indien een patiënt in z’n besmettelijke periode een vliegreis heeft gemaakt dienen de volgende vliegtuigcontacten te worden vervolgd:

Laag risico vliegtuigcontacten: 

• Passagiers die in alle richtingen (opzij, naar voren en achteren en diagonaal) één stoel van de patiënt verwijderd waren;
• Bemanningsleden die de sectie van het vliegtuig hebben bediend waar de patiënt zat;
• Schoonmakers die de sectie van het vliegtuig hebben schoongemaakt waar de patiënt zat.

Hoog risico vliegtuigcontacten:

• Passagiers en bemanning die direct contact hebben gehad met (mogelijk) besmet lichaamsmateriaal van de patiënt. 

De volgende richtlijnen zijn van kracht wanneer een patiënt wordt verdacht van virale hemorragische koorts of wanneer deze ziekte is gediagnosticeerd:

• WIP-richtlijn Virale hemorragische koortsen;
• LCHV-richtlijn Ambulancediensten.

Om gezondheidsrisico’s voor zorgpersoneel zo veel als mogelijk te beheersen, is het van belang dat goede voorlichting plaatsvindt en dat deze procedures en richtlijnen consequent worden nageleefd; hierop dient toezicht te zijn.

Beschermende kleding

• wegwerpoverall;
• mondneusmasker type FFP-2;
• oogbescherming;
• handschoenen;
• schoenbescherming;
• waterdichte schort.

Aanvullende maatregelen

Filovirussen kunnen gedurende lange tijd in de convalescentieperiode persisteren in bepaalde lichaamsmaterialen en -vloeistoffen. Het screenen van dergelijke materialen kan behulpzaam zijn bij het versoepelen van isolatiemaatregelen. De preventie van seksuele transmissie verdient speciale aandacht. 

Voor spoedeisende zaken buiten kantoortijden kan men contact opnemen met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM/CIb, telefoonnummer 088-689 70 00.

Wanneer een patiënt ten gevolge van virale hemorragische koorts komt te overlijden dient men contact op te nemen met de regionale inspecteur voor de gezondheidszorg, 070-3405979 of 06-57544811.

Ontslagcriteria

Internationaal worden verschillende criteria voor ontslag uit het ziekenhuis gehanteerd.  Het (nog) niet of nauwelijks voorhanden zijn van goede gegevens over de viral load in semen, speeksel, faeces en urine in relatie tot besmettelijkheid draagt daar uiteraard aan bij.  

Op basis van de ervaringen met de ebolapatiënt in december 2014, is de huidige consensus in Nederland dat ontslag uit het ziekenhuis of overplaatsing naar een verpleegafdeling kan plaatsvinden als de PCR op plasma en serum  twee keer  negatief is, waarbij de bloedmonsters minstens 24 uur apart van elkaar zijn afgenomen én indien de PCR op faeces, urine en speeksel negatief is. Indien de PCR op plasma en serum bij herhaling negatief is, maar de PCR op faeces, urine en/of speeksel niet, wordt in overleg tussen de behandelaren, LCI en virologisch laboratorium van het EMC het ontslagbeleid bepaald.  

Vanwege de mogelijke lange duur van virale uitscheiding in semen worden de behandelaren verzocht om nadrukkelijk aandacht te besteden aan de preventie van seksuele overdracht.

Op geleide van besmettelijkheid van de patiënt kan wering van werk, school of kinderdagverblijf, ook na herstel van de ziekte, overwogen worden.

Wanneer een persoon mogelijk contact heeft gehad met infectieus materiaal, zoals omschreven in paragraaf Besmettingsweg, dient men de volgende procedure te volgen (CDC05);

• onmiddellijk reinigen van het betreffende lichaamsoppervlak:
  huid: wassen met ruime hoeveelheden water en zeep; hierbij moet worden voorkomen dat andere lichaamsdelen, met name conjunctivae en mucosa, met het spoelwater in contact komen;
  mucosa en conjunctivae: spoelen met ruime hoeveelheden water of oogspoelvloeistof. Bij het spoelen van een oog moet worden voorkomen dat het andere oog met het spoelwater in contact komt.
• applicatie van een desinfectans wanneer dit mogelijk is;
• er is geen onderzoek bij de mens gedaan waarin geen PEP werd vergeleken met wel PEP na blootstelling aan EVD. Wel is het vaccin rVSV-ZEBOV gebruikt als PEP binnen 4 dagen na blootstelling aan een patiënt met EVD in de kliniek, waarna geen infecties optraden (Davis, 2020). Een gerichte aanbeveling over het gebruik van een vaccin of antiviraal middel en/of het tijdsinterval na blootstelling waarna toediening ervan niet meer zinvol is, is niet te maken. Het niet beschikbaar zijn van middelen is daarnaast een complicerende factor. Zie bijlage 5b voor post-expositieprofylaxe marburg.

De WHO heeft een nieuwe behandelingsrichtlijn gepubliceerd in augustus 2022. Daarin wordt een aanbeveling gedaan voor de behandeling van PCR-bewezen EVD veroorzaakt door het Ebolavirus Zaïre met Ebanga (mAb114; ansuvimab) of Inmazeb (REGN-EB3: een cocktail van 3 monoklonale antistoffen atoltivimab, maftivimab en odesivimab). Deze aanbeveling geldt ook voor neonaten van 7 dagen of jonger van wie de moeder bewezen EVD heeft.

Het zijn allebei intraveneuze middelen die zo spoedig mogelijk na vaststellen van de diagnose in een eenmalige dosis moeten worden toegediend naast de standaard ondersteunende therapie bij deze ernstig zieke patiënten. Voor een toedieningsschema, zie het WHO-document.

Voor achtergrondinformatie over de monoklonale antistoffen en de onderbouwing van het WHO-advies, zie bijlage 5a.

Voor meer achtergrondinformatie voor marburg, zie bijlage 5b.