Verwekker

Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV varicellazostervirus (varicellazostervirus )), dit is de verwekker die ook gordelroos veroorzaakt. Het is een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop dat behoort tot de familie der Herpesviridae, subfamilie Alphaherpesvirinae. De weinig gangbare officiële naam is humaan herpesvirus 3 (HHV3).  

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. Er zijn 7 clades geïdentificeerd met elk een bijbehorende geografische distributie (Jensen 2017). Clade 1 t/m 5 komen het meeste voor in de wereld, waarbij clade 1 en 3 het meest voorkomend in Amerika, Oceanië en Europa, clade 2 in Azië, clade 4 in Zuid-Azië en clade 5 in Zuid-Azië en Afrika (Loparev 2007). 

In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95 procent van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar de seroprevalentie op 12-jarige leeftijd lager ligt (Al-Turab and Chehadeh 2018, Daulagala and Noordeen 2018, Hussey 2017). 

Ook binnen Europa bestaan substantiële verschillen in leeftijdsspecifieke incidentie van primaire VZV-infectie en seroprevalentie (range 85-100% tot 15-jarige leeftijd) (Nardone 2007, Bollaerts 2017). Oorzaken voor de verschillen kunnen liggen in virale, gastheer- en geo- en socio-klimatologische verschillen. Zo is bijvoorbeeld het dominante VZV-genotype niet voor elke regio hetzelfde, zijn er verschillen tussen landelijk en stedelijk gebied en zijn klimaatfactoren waarschijnlijk van invloed op de VZV-transmissie (Daulagala and Noordeen 2018). 

Voorkomen in Nederland

In onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking bedroeg de seroprevalentie circa 95 procent voor 0-79-jarigen (94,6% in Pienter 2 2006-2007) (van Lier 2013). De seroprevalentie neemt sterk toe met de leeftijd; bijna 70 procent van de kinderen op 3-jarige leeftijd en meer dan 95 procent van de kinderen op 6-jarige leeftijd heeft antistoffen tegen het virus (Van Lier 2013). Een studie naar seroprevalentie onder asielzoekers in Nederland (afkomstig uit Syrië, Iran, Iraq, Afghanistan, Eritrea en Ethiopië) toonde eveneens een hoge seroprevalentie van 96 procent (92-98%) (Freidl 2018).

Het gemiddelde aantal jaarlijkse huisartsenregistraties van waterpokken bedroeg in 2022 voor mannen en vrouwen 4,1 per 1000 (NIVEL Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg)). NIVEL meldt sinds begin 2022 een toename van huisartsbezoeken in Nederland in verband met klachten van waterpokken. Bij kinderen tussen 0 en 4 jaar werd in 2022 een stijging gezien van 400 tot 500 procent ten opzichte van dezelfde periode in 2021. Opvallend is dat er ook een forse toename is in de groep kinderen tussen 5 en 15 jaar; bij hen komt tweemaal zo vaak waterpokken voor als het jaar daarvoor. Dit betreft mogelijk een inhaaleffect na de coronajaren (NIVEL).

De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen wegens varicella (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1-2 per 100.000 inwoners in de periode 2019-2021 (CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek )). Het CBS registreert jaarlijks 1-9 sterfgevallen, zie Statline doodsoorzaken. Zie ook Hoe vaak komt waterpokken voor op RIVM.nl.

Pathogenese

De porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasofarynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, lever en milt, waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt de tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. In de meeste gevallen is de huid het eindorgaan waar het virus opeenvolgend maculae, papulae en vesiculae veroorzaakt. Langdurige viremie is beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten. 

Na infectie blijft het virus latent aanwezig in de non-neuronale cellen van de sensibele ganglia (Arvin 2018). Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk. Bij oudere en immuungecompromitteerde personen neemt de cellulaire immuniteit af en kan het virus reactiveren en huidverschijnselen en pijn geven in één of meerdere dermatomen (herpes zoster ofwel gordelroos) (AAP 2021, Arvin 2018). Zie ook LCI-richtlijn Gordelroos.

Incubatieperiode

Meestal 14-16 dagen (range 10-21 dagen) (AAP 2021) 

Ziekteverschijnselen

Waterpokken wordt gekenmerkt door het plotseling ontstaan van een huiduitslag, soms na een prodromaal stadium van enkele dagen koorts en hangerigheid. De uitslag verschijnt meestal eerst op de borst, rug en gezicht en verspreidt zich vervolgens over het hele lichaam. De laesies worden meer centraal dan perifeer waargenomen. De maculaire huiduitslag ontwikkelt zich snel tot bultjes en daarna tot blaasjes. De blaasjes hebben een rode hof en een heldere inhoud. 

Kenmerkend voor de ziekte is de gelijktijdige aanwezigheid van alle stadia (AAP 2021, Arvin 2018). De ziekte veroorzaakt vaak jeuk (en soms pijn), waarbij de jeuk zo heftig kan zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden. Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen ook aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in de mond en keel. Na enkele dagen drogen de laesies met korstvorming. Deze korstjes zijn niet besmettelijk (AAP 2021). 

Complicaties

Een varicellapneumonie is de meest voorkomende complicatie. 
Complicaties bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten zijn onder andere bacteriële superinfecties van huidlaesies, dehydratie, convulsies of gastro-enteritis (van Lier, 2019). In de huisartsenpraktijk worden superinfecties van de huid frequent gerapporteerd, naast otitis media, faryngitis/tonsillitis, conjunctivitis en gastro-enteritis (Modderman 2021, van Lier 2014).

Neurologische complicaties waaronder (meningo)encefalitis en cerebellaire ataxie komen zelden voor, waarschijnlijk in minder dan 0,1 procent van de personen met een primaire VZV-infectie. Cerebellaire ataxie is een postinfectieuze complicatie die typisch is voor VZV (Kennedy 2020).
Een andere bijzondere en soms late complicatie is de varicella-vasculopathie. Dit kan tot cerebrale infarcering en andere intracerebrale vasculaire afwijkingen leiden.

Personen vanaf 12 jaar hebben een grotere kans op complicaties dan personen <12 jaar. Ook zwangeren met een primaire VZV-infectie hebben een sterk verhoogd risico op complicaties, waarbij er ook complicaties kunnen optreden bij de foetus, zie Waterpokken tijdens de zwangerschap. 

Bij patiënten met een T-cel-deficiëntie kan een primaire VZV-infectie heftig verlopen met gedissemineerde ziekte, zich steeds verder uitbreidende laesies en soms bloedingen (hemorragische waterpokken) (Kennedy 2020). 

Natuurlijke immuniteit

Na het doormaken van de primaire VZV-infectie ontstaat immuniteit. Onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken bijna 100 procent betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 43-75 procent van de gevallen antistoffen laat zien (Kelley 1991, van Lier ongepubliceerde data PIENTER 2). Dit kan betekenen dat het vroeg doormaken van waterpokken niet altijd herinnerd wordt. Naast de hoge positief voorspellende waarde van de persoonlijke anamnese, blijkt het doormaken van waterpokken bij kinderen binnen het gezin (waarin in die periode reële blootstelling is geweest), ook voorspellend voor de seropositiviteit van ouders (Linder 2001). 

Zuigelingen die waterpokken doormaken in de eerste 6 levensmaanden, als ze relatief beschermd zijn door antistoffen van hun moeder, kunnen geen goede eigen immuniteit opbouwen. Deze kinderen kunnen op latere leeftijd opnieuw besmet raken en klinische waterpokken doormaken of een reactivatie in de vorm van herpes zoster doormaken.

Reservoir

De mens.

Transmissie

Besmettingsweg

De besmetting met varicellazostervirus verloopt via druppels op korte afstand en via druppelkernen op grotere afstand. Deze komen vervolgens terecht in de slijmvliezen van een ander persoon. Het meeste virus is van de huid afkomstig, waar het sterk geconcentreerd is in blaasjes. Shedding van de huidcellen met VZV is waarschijnlijk de belangrijkste bron van celvrij virus in de lucht (Chen 2004, Tsolia 1990).

Besmetting is ook mogelijk door direct (slijmvlies)contact met de inhoud van de blaasjes van een persoon met waterpokken of gordelroos. 

Bij zwangeren is er de mogelijkheid van placentaire (verticale) overdracht.

Besmettelijke periode

De besmettelijke periode begint 2 dagen vóór het verschijnen van de huiduitslag en duurt tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd. Dit is bij immuuncompetente mensen maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk. In de literatuur is geen conclusief bewijs van transmissie voor het ontstaan van de huiduitslag, maar dit kan niet worden uitgesloten (Marin 2021).

Bij immuungecompromitteerde patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding (Dooling 2019, McKay 2019).

Besmettelijkheid

Het varicellazostervirus is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus met een secondary attack rate van waterpokken van 61-100 procent (WHO World Health Organization (World Health Organization ) 2018).

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Iedereen die geen waterpokken heeft doorgemaakt behoort tot de risicogroep met een verhoogde kans op infectie. In Nederland zijn dit met name jonge kinderen (< 6 jaar) en mensen afkomstig uit of geboren in een land waar VZV minder voorkomt. 

Verhoogde kans op ernstig beloop

Een ernstig beloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen:

• seronegatieve personen vanaf 12 jaar, met name zwangeren;
• immuungecompromitteerde personen* (die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond). 

*Dit betreft in het bijzonder stamcel- en orgaantransplantatiepatiënten en/of GVHD, primaire immuundeficiëntie, hiv-infectie met CD4-getal <200/mm³, actieve hematologische maligniteit, maligniteit met chemotherapie of immunotherapie en immuunsuppressivagebruik bij auto-immuunziekten. Zie ook FMS richtlijn varicella: 4. Risicogroepen ernstig beloop.

Verhoogde kans op ernstig beloop bij de zwangerschap en neonaten

Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:

• foetus indien moeder tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakt (met name voor de 20e week);
• prematuren < 28 weken of ≤ 1000 gram ongeacht VZV-status van moeder, of prematuren ≥ 28 weken die opgenomen zijn voor prematuriteitgerelateerde problematiek en wiens moeder VZV-negatief is;
• pasgeborenen van moeders die zichtbare waterpokken ontwikkelen binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling; 
• seronegatieve zwangeren.

Zwangeren hebben bij een primaire VZV-infectie een verhoogde kans op ernstige complicaties, waarvan varicellapneumonie de bekendste is. Ongeveer 5 procent van de zwangeren met een primaire VZV-infectie ontwikkelt een varicellapneumonie (Harger 2002). Zowel het voorkomen van varicellapneumonie als het risico op overlijden als gevolg van deze complicatie nemen toe met het vorderen van de zwangerschap (Willemsen 2020). Afhankelijk van het wel of niet behandelen met antivirale medicatie kan de sterftekans oplopen tot 14 procent (Trotta 2018). Andere (zeldzamere) complicaties van waterpokken bij zwangeren zijn hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis. 

Risico’s voor de foetus

Naast complicaties van waterpokken bij de zwangere zelf kunnen complicaties bij de foetus optreden. Een primaire VZV-infectie, met name voor de 20e week van de zwangerschap, kan leiden tot een intra-uteriene infectie van de foetus, variërend van een asymptomatische infectie tot - in zeldzame gevallen - het congenitaal varicellasyndroom (CVS congenitaal varicellasyndroom (congenitaal varicellasyndroom )). 

CVS wordt meestal gekenmerkt door huiddefecten, neurologische afwijkingen, oogziekten en hypoplastische ledematen (Sauerbrei 2000). Het risico op CVS is het grootst als de infectie optreedt tussen de 13e en 20e week van de zwangerschap. De in de literatuur beschreven incidentie in deze periode is ongeveer 2 procent (Enders 1994, Pastuszak 1994). Na 20 weken is de kans op CVS maximaal 0,59 procent (Ahn 2016). Een kanttekening bij deze schattingen is dat deze gebaseerd zijn op oude studies waarbij de datering van de zwangerschap nog onnauwkeurig was door het ontbreken van routine-echoscopie.

Partus prematurus komt vaker voor bij zwangeren met een primaire VZV-infectie in de eerste 20 weken van de zwangerschap dan bij zwangeren zonder infectie (Pastuszak 1994).

Risico’s voor de pasgeborene

Als de moeder in de laatste drie weken van de zwangerschap waterpokken krijgt, kan dit leiden tot een perinatale VZV-infectie bij de pasgeborene. De ernst van de infectie bij de pasgeborene hangt af van de periode waarin de moeder zichtbare waterpokken ontwikkelt. Aangenomen wordt dat het hoogste risico op complicaties bij de pasgeborene ontstaat bij een maternale VZV-infectie vlak voor (≤ 5 dagen) tot vlak na (>2  dagen) de bevalling (Evans 1980, Hanngren 1985, Meyers 1974, Miller 1989), maar ernstige waterpokken zijn ook waargenomen bij een maternale VZV-infectie 7 dagen voor en 7 dagen na de bevalling (Miller 1989). Dit is het gevolg van aanzienlijke placentaire overdracht van het virus tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er al sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde antistoffen. 

Bij een maternale infectie meer dan 7 dagen voor de bevalling hadden alle pasgeborenen antistoffen. Bij een maternale infectie tussen 7 en 3 dagen voor de bevalling hadden pasgeborenen geen of weinig beschermende antistoffen. Bij een maternale infectie minder dan 3 dagen voor de bevalling had geen van de pasgeborenen antistoffen (Miller 1989).

In zeldzame gevallen kan de laat-intra-uteriene infectie bij de pasgeborene leiden tot ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis, en hepatitis (Singh 2022).

Bij pasgeborenen die tijdens of kort na de bevalling door een exogene besmetting waterpokken oplopen, verloopt de infectie vaak minder ernstig, aangezien de pasgeborene dan een normale infectieroute met antistofopbouw doorloopt.  

Behandeling

De FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten ) adviseert geen antivirale behandeling bij gezonde kinderen (< 12 jaar) bij ongecompliceerde waterpokken, tenzij er sprake is van perinatale overdracht via de moeder. Antivirale therapie middels oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir kan geïndiceerd zijn bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop. Hieronder vallen ook alle zwangeren om potentieel ernstige complicaties te voorkomen. Voor uitgebreide informatie over de indicaties zie de FMS-richtlijn Varicella.

De FMS- en SWAB-richtlijn adviseren om zwangeren met waterpokken te behandelen met oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir om potentieel ernstige complicaties te voorkomen. Aciclovir in de zwangerschap is niet teratogeen gebleken, en mag gebruikt worden tijdens de borstvoeding (Farmacotherapeutisch Kompas 2023). Het gebruik van valaciclovir levert geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen in het 1e trimester (< 300 gevolgde zwangerschappen) en in het 2e en 3e trimester (circa 750 gevolgde zwangerschappen). Valaciclovir kan worden gebruikt tijdens de lactatie (Farmacotherapeutisch Kompas 2023).

Zie ook  Diagnostisch Vademecum Varicellazostervirus.

Microbiologische diagnostiek

• Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)
• Indirect: aantonen doorgemaakte infectie

Directe diagnostiek 

In de meeste gevallen is waterpokken of gordelroos een klinische of visuele diagnose. In geval van twijfel is NAAT nucleïnezuur amplificatietest (zoals PCR) (nucleïnezuur amplificatietest (zoals PCR) )-diagnostiek (zoals PCR) op blaasjesvocht uit een huidvesikel de eerste keuze. In sommige gevallen kan het aantonen van varicellazostervirus (VZV) in bloed, liquor of bronchoalveolaire lavage (BAL) van toegevoegde waarde zijn (gedissemineerde varicellazosterinfectie, varicellazoster-geassocieerde infectie van het centraal zenuwstelsel of varicellapneumonie). 

Indirecte diagnostiek

Indirecte diagnostiek bestaat uit het aantonen van antistoffen tegen varicellazostervirus (IgM immunoglobuline M (immunoglobuline M ) en IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )). De aanwezigheid van virusspecifieke IgG-antistoffen in serum toont een doorgemaakte infectie aan (Saiman 2001, Williams 1974). Er zijn diverse serologische technieken en testen beschikbaar waarmee VZV-IgG-antistoffen in het serum kunnen worden aangetoond. Een aantal van deze testen is geijkt aan een VZV-IgG-standaardserum. Afhankelijk van het gebruikte standaardserum en de gebruikte test is de gehanteerde afkapwaarde voor immuniteit tegen VZV 100 IU/l of 150 IU/l (Tischer 2000, Maple 2009). De rol van serologie bij verdenking op een acute infectie of reactivatie is beperkt vanwege de beperkte sensitiviteit en specificiteit van een IgM-bepaling.

Immunisatie

Actieve immunisatie

Waterpokkenvaccinatie is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma )).  De Gezondheidsraad heeft in 2020 geadviseerd om vaccinatie tegen waterpokken in Caribisch Nederland wel toe te voegen aan het RVP, en in Europees Nederland niet. Dit heeft te maken met verschillen in ziektelast (Gezondheidsraad 2020). Voor indicaties voor waterpokkenvaccinatie, de geregistreerde vaccins, eigenschappen, contra-indicaties, vaccinatieschema’s en werkingsduur, zie de factsheet Waterpokkenvaccinatie.

Passieve immunisatie

Als postexpositieprofylaxe: de antistoffen in humaan varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) neutraliseren het varicellazostervirus waardoor het virus zich niet meer kan binden aan de targetcel, replicatie wordt voorkomen en verdere eliminatie plaatsvindt. Een VZV-infectie kan hierdoor worden voorkomen of afgezwakt. Behandeling – ook van ernstige waterpokken – met VZIG is niet zinvol gebleken. De werkingsduur bij de geadviseerde dosering is ongeveer 2 weken, mogelijk langer. Als 3 weken of langer na toediening van humaan VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.

Algemene preventieve maatregelen

Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn bij waterpokken niet nodig. Specifieke maatregelen zijn:

• Maatregelen rondom personen met een verhoogd risico op ernstig beloop, zie Maatregelen.
• Aanvullende (isolatie)maatregelen in zorginstellingen, zie de SRI-richtlijn Isolatie. 
• Voorlichting en beschermende maatregelen aan werknemers, zie de Arbeidsrelevante aanvullingen.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Desinfectie is gezien de transmissieroute en besmettelijkheid niet van toepassing.

Meldingsplicht

In Nederland zijn individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig.
Instellingen waar personen verblijven die kwetsbaar zijn voor infectieziekten, dienen conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid te melden aan de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) als er twee of meer personen in een groep in een bepaalde tijdsperiode overeenkomstige huidafwijkingen hebben (zoals varicella), zie ook het Draaiboek artikel 26 meldingen Wpg-instellingen. 

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Bronopsporing bij varicella is niet nodig.

Contactonderzoek

Contactonderzoek is nodig om personen op te sporen die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van een waterpokkeninfectie. Deze contacten kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe als er sprake is van een significante expositie.

Definitie van significante expositie (omschreven door AAP 2021):

• Gezinscontacten; contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken ;
• Face to face contacten: direct ‘gezichtscontact’ (<2 meter) met een indexpatiënt met waterpokken, gedurende ten minste 5 minuten.
• Mensen die meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een indexpatiënt met waterpokken.

Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen is volgens bovenstaande beschrijving geen risicocontact (AAP 2018, Lachiewicz 2019).

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Ten aanzien van patiënt en contacten worden de volgende maatregelen geadviseerd:

• Algemene hygiënemaatregelen: hand-, hoest- en nieshygiëne. 
• Niet zwemmen en krabben bij een huiduitslag.
• Patiënten met waterpokken niet meenemen naar het ziekenhuis voor bijvoorbeeld ziekenbezoek.
• Contacten die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop, kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe middels varicellazosterimmunoglobuline (VZIG), antivirale middelen of varicellazostervaccinatie, zie postexpositieprofylaxe. 
• Patiënten met een verhoogd risico op ernstig beloop kunnen in aanmerking komen voor (vroeg)behandeling met antivirale therapie, zie FMS richtlijn Varicella. 

Maatregelen ten aanzien van zwangeren

Aanbevelingen over bepalen immuunstatus conform de FMS-richtlijn Varicella:

• Zwangeren moet bij het eerste bezoek aan de verloskundige of gynaecoloog worden gevraagd naar een doorgemaakte waterpokkeninfectie, waterpokkenvaccinatie of een eerder kind of ander persoon in het huishouden met doorgemaakte waterpokken en met wie de zwangere ten tijde van de waterpokken in contact is geweest.
• Het wordt sterk aanbevolen bij zwangeren met een negatieve of onduidelijke anamnese in het eerste trimester de serostatus voor VZV te controleren.

Aanbevelingen na een significant risicocontact met een patiënt met waterpokken conform de FMS-richtlijn Varicella:

• Vraag of de zwangere (in het verleden) varicella heeft doorgemaakt. Bij een positieve anamnese (doorgemaakte waterpokken in de anamnese, of een eerdere waterpokkenvaccinatie of een eerder kind of ander persoon in het huishouden met doorgemaakte waterpokken met wie de zwangere t.t.v. de waterpokken in contact is geweest) kan de zwangere worden gerustgesteld en is verdere actie niet nodig.
• Bij een onduidelijke of negatieve anamnese voor varicella dient de verloskundige of gynaecoloog (na overleg met de viroloog) zo spoedig mogelijk na het risicocontact (bij voorkeur diezelfde dag) VZV-IgG van de zwangere bepalen (als het nog niet is gedaan bij de verloskundige controles in het eerste trimester). Bij een negatieve uitslag dient postexpositieprofylaxe middels varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) zo snel mogelijk en uiterlijk 10 dagen na het risicocontact te worden toegediend. Indien VZIG niet beschikbaar is kan vanaf 7 dagen na het risicocontact profylactische behandeling met antivirale middelen worden overwogen. Overleg hierover met de gynaecoloog of arts-microbioloog.

Aanbevelingen bij zichtbare waterpokken conform de FMS-richtlijn Varicella:

• Het geven van VZIG heeft geen zin meer als er reeds waterpokken zichtbaar zijn. Dan dient gestart te worden met behandeling met antivirale middelen.
• Geadviseerd wordt te overleggen met de gynaecoloog ten aanzien van voorlichting en eventuele aanvullende diagnostiek naar symptomen van een foetale infectie. 
• De FMS-richtlijn Varicella adviseert om geen electieve inleiding van de bevalling te plannen binnen 7 dagen na het ontstaan van waterpokken bij de zwangere. Voor het beleid ten aanzien van VZIG voor pasgeborenen van wie de moeder waterpokken heeft ontwikkeld, zie Postexpositieprofylaxe.

Postexpositieprofylaxe

Postexpositieprofylaxe kan geïndiceerd zijn bij personen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van waterpokken na significante expositie aan waterpokken. Bij een deel van deze groep is het gebruik van een levend verzwakt vaccin (relatief) gecontra-indiceerd, zoals bij immuungecompromitteerde personen en zwangeren en wordt na expositie primair VZIG aangeboden. Antivirale middelen kunnen overwogen worden indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is. Bij geselecteerde groepen kan postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin worden overwogen. Voor stroomschema’s PEP postexpositieprofylaxe (postexpositieprofylaxe ) bij risicogroepen, zie de bijlage van de FMS-richtlijn Varicella.

Postexpositieprofylaxe is doorgaans niet geïndiceerd voor gezonde kinderen en volwassenen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt (behoudens enkele geselecteerde groepen, zie Postexpositieprofylaxe met varicellazostervaccin)  Voor gezonde kinderen en volwassenenwordt een afwachtend beleid geadviseerd. Overweeg bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar die symptomen van waterpokken ontwikkelen vroegtijdige behandeling met antivirale middelen om complicaties te voorkomen, zie de FMS-richtlijn Varicella.

Postexpositieprofylaxe met varicellazosterimmunoglobuline (VZIG)

De FMS-richtlijn Varicella adviseert VZIG toe te dienen aan:

• pasgeborenen van wie de moeder binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de geboorte waterpokken ontwikkelt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling
• prematuren (geboren bij een amenorroeduur < 28 weken en/of met een geboortegewicht ≤1000 gram, die nog in het ziekenhuis opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, onafhankelijk van de serostatus van moeder → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken
• prematuren ≥ 28 weken van moeders die VZV-IgG-seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problemen EN nog geen amenorroeduur van 35 weken hebben bereikt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken
• bewezen VZV-IgG-seronegatieve zwangeren na een significante expositie aan waterpokken → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie
• bewezen VZV-IgG-seronegatieve immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen, indien zij geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV gebruiken en geen immuunglobuline-substitutietherapie gebruiken → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na significante expositie; overleg hierover met de behandelend specialist

Het geven van VZIG wordt ontraden als blijkt dat het contact langer dan 10 dagen geleden heeft plaatsgevonden of als al waterpokken geconstateerd is. Voor dosering en toediening, zie Passieve immunisatie.

Postexpositiebehandeling met antivirale middelen

De FMS-richtlijn Varicella adviseert valaciclovir te overwegen indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is, vanaf dag 7 na een significante expositie aan waterpokken, gedurende 7 dagen, om de klinische verschijnselen van waterpokken te reduceren dan wel te voorkomen.

Postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin 

Varicellazostervaccinatie als postexpositieprofylaxe is alleen onderzocht in kinderen, toegediend binnen 5 dagen na expositie. Het merendeel ontving het vaccin binnen 3 dagen, waardoor er geen vergelijking gemaakt kon worden met dag 4 of 5. Van de gevaccineerden kreeg 23 procent waterpokken, in vergelijking met 78 procent van de ongevaccineerde kinderen (Macartney 2014). Indien het vaccin later dan dag 3 toegediend wordt, kan het directe voordeel afnemen. Het tijdig uitvoeren van VZV-vaccinatie zal gezien de korte window-fase in de praktijk niet altijd haalbaar zijn.

De FMS-richtlijn Varicella adviseert om VZV-vaccinatie te overwegen binnen 3 dagen na expositie bij niet-immune kinderen en volwassenen uit de volgende groepen:

• seronegatieve volwassenen met een beroep binnen de pediatrische sector, verloskundige sector, of werkzaam met immuungecompromitteerde patiënten;
• seronegatieve vrouwen met een kinderwens;
• varicella-IgG-negatieve gezinsleden van varicella-IgG-negatieve kinderen met verhoogd risico op ernstig ziektebeloop wegens chemotherapie.

Daarnaast adviseert de FMS-richtlijn Varicella VZV-postexpositievaccinatie bij specifieke immuungecompromitteerde patiënten. Overleg hierover met de behandelend arts.

Wering

Wering van school, kinderopvang of consultatiebureau is vanuit volksgezondheidsperspectief doorgaans niet noodzakelijk. Ook hoeven zwangeren met een kind op een school of kinderdagverblijf niet geïnformeerd te worden, brengen en halen waarbij mogelijk contact is tussen de zwangere en een kind met varicella geeft geen verhoogde kans op infectie. Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen (bezoekers/personeel) met varicella of contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact.

Wering van werk is van toepassing voor medewerkers die varicella doormaken (of niet beschermde medewerkers na onbeschermd contact) en met kwetsbare groepen werken, dus de risicovormers. Voor meer informatie zie de Arbeidsrelevante aanvullingen.