Waterpokken Richtlijn
Samenvatting
Verwekker: Varicellazostervirus
Besmettingsweg: druppels en aerogeen via aerosolen. Slijmvliescontact met inhoud blaasjes. Placentair.
Incubatietijd: 10-21 dagen (meestal 13-18 dagen).
Besmettelijke periode: 2 dagen voor blaasjes tot indrogen.
Maatregelen: Contactonderzoek op indicatie. Onderzoek zwangere op indicatie.
Symptomen: Koorts, hangerigheid, vlekjes beginnen op hoofd/romp en groeien uit tot bultjes en blaasjes.
Overig: Waterpokkenvaccinatie op indicatie.
Zie ook LCI-richtlijn Gordelroos.
Zie ook de multidisciplinaire varicella-richtlijn van het kennisinstituut van de FMS.
Let op: de geldigheidstermijn van deze richtlijn is verlopen. De richtlijn zal worden herzien.
Dit betekent niet dat de inhoud van deze richtlijn incorrect is. Wel bestaat er een kans dat een deel van de informatie verouderd is. Belangrijke wijzigingen worden altijd zo spoedig mogelijk verwerkt en naar het veld gecommuniceerd. Mocht u onjuistheden tegenkomen in een richtlijn dan stellen we het zeer op prijs als u daarover contact opneemt met de LCI. Voor intercollegiaal overleg kunt u contact opnemen met de LCI: lci@rivm.nl / 088-689 7000.
Versiebeheer
De richtlijn is vastgesteld door het LOI op 23 september 2014.
Wijzigingen:
- 14-04-2023: Aanpassingen gedaan op basis van de herziening van de FMS-richtlijn Varicella (2020). Twee indicaties toegevoegd voor pre-expositievaccinatie. Postexpositieprofylaxe aangepast: 1) indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is, kunnen antivirale middelen overwogen worden; 2) postexpositieprofylaxe middels vaccinatie overwegen binnen 3 dagen i.p.v. 5 dagen; 3) bij gezonde kinderen en volwassenen wordt na expositie een afwachtend beleid geadviseerd, overweeg bij het ontwikkelen van symptomen vroegtijdige behandeling met antivirale middelen. Behandeling aangepast: behandel alle zwangeren met waterpokken om potentieel ernstige complicaties te voorkomen. Voor overige behandelindicaties zie de FMS-richtlijn.
- 13-04-2022: Verouderde zin onder 'De dosering van VZIG' (Passieve immunisatie) verwijderd.
- 16-08-2021: Toegevoegd in Passieve immunisatie: VariQuin wordt niet meer geproduceerd door Sanquin Plasma Products (tegenwoordig Prothya Biosolutions); het vervangende product VariZIG wordt door Orly Pharma geleverd.
- 02-10-2020: Toegevoegd in Preventie: op 1 oktober 2020 publiceerde de Gezondheidsraad het advies Vaccinatie tegen waterpokken op https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2020/10/01/vaccinatie-tegen-waterpokken.
- 31-07-2020: Deze richtlijn wordt momenteel aangepast op basis van de nieuwe FMS Richtlijn Varicella. Reeds doorgevoerde wijzigingen: 1) indicatie voor VZIG voor pasgeborene bij optreden waterpokken bij moeder tussen 7 dagen voor en 7 dagen na de geboorte (i.p.v. 5 dagen voor tot 2 dagen na de geboorte) 2) Toedienen VZIG tot uiterlijk 10 dagen na geboorte /risicocontact (i.p.v. binnen 96 uur na geboorte/risicocontact).
- 20-07-2018: Bijlage Doseeradvies VariZiG toegevoegd.
- 22-03-2018: Arbo-onderdelen toegevoegd.
- 09-10-2017: Dosering VZIG aangepast n.a.v. wijzigingen in de SPC-tekst van VariQuin®.
- 21-07-2017: Onderdelen Gordelroos in aparte richtlijn overgezet op verzoek van gebruikers.
- 13-01-2017: Onderdeel Waterpokken ‘Actieve immunisatie’ toegevoegd: informatie voor professionals over waterpokkenvaccinatie.
Ziekte & Besmettelijkheid
Verwekker
Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV): een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop. Het behoort tot de familie der herpesviridae. De weinig gangbare officiële naam is humaan herpesvirus 3 (HHV3). Deze groep van virussen blijft na een infectie latent aanwezig in de non-neuronale cellen van de sensibele ganglia (Harper 1998).
Pathogenese
Porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasofarynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, lever en milt, waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt de tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. Langdurige viremie is beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten. In de praktijk is het virus moeilijk uit bloed te isoleren of met PCR aan te tonen.
In de meeste gevallen is de huid het eindorgaan waar het virus opeenvolgend maculae, papulae en vesiculae veroorzaakt. Opvallend is dat, anders dan bij pokken, de laesies niet tegelijkertijd ontstaan, maar in golven. Na enkele dagen kunnen alle stadia tegelijk worden gezien. Bovendien worden de laesies meer centraal dan perifeer waargenomen. Kenmerkend voor waterpokken is dat er ook blaasjes kunnen ontstaan op het behaarde hoofd of op de slijmvliezen. Na enkele dagen drogen de laesies met korstvorming. Deze korstjes zijn niet meer besmettelijk (AAP 2000).
Na infectie blijft het virus na transport via de sensibele zenuwbanen latent aanwezig in de sensibele ganglia. Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk (Harper 1998). Bij een verminderde immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, en huidverschijnselen en pijn geven in een of meerdere dermatomen (herpes zoster).
Incubatieperiode
10-21 dagen (meestal 13-18 dagen) (Ross 1962).
Ziekteverschijnselen
Kenmerkend is een plotseling begin, soms na een prodromaal stadium van enkele dagen koorts en hangerigheid. Soms eerst een dag roodheid van de huid. De vlekjes beginnen op hoofd of romp en ontwikkelen zich tot bultjes en daarna tot blaasjes. De blaasjes hebben een rode hof en een heldere inhoud. In golven ontstaan er steeds weer nieuwe vlekjes, bultjes en blaasjes. Meestal zijn er 5-7 nieuwe golven. Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in de mond en keel. De jeuk kan zo heftig zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd. De korstjes vallen na 7-10 dagen af. Kenmerkend voor waterpokken is het gelijktijdig bestaan van vlekjes, bultjes en blaasjes.
Epidemiologisch en serologisch onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken bijna 100% betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen antistoffen laat zien (Kelly 1991). Dit betekent dat waterpokken subklinisch kan verlopen, maar ook dat vroeg doorgemaakte waterpokken niet altijd kan worden herinnerd.
Complicaties
Vooral bij volwassenen met een primaire VZV-infectie is er een verhoogde kans op varicellapneumonie; deze is moeilijk te behandelen. Verdere complicaties zijn superinfecties, meestal met aanwezige huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus. Hierbij zijn de patiënten meestal flink ziek met hoge koorts.
Acute cerebellaire ataxie is een complicatie die incidenteel (1:4000) wordt gezien (Connoly 1994, Jenson 2001, Van der Maas 2009). Dit is een postinfectieuze aandoening die meestal begint als de patiënt over het hoogtepunt van de ziekte is. Acute cerebellaire ataxie uit zich met evenwichtsstoornissen, dronkemansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose.
Veel zeldzamer is encefalitis gepaard met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn tot zelfs coma. De prognose hiervan is veel minder goed, omdat er vaak restverschijnselen blijven bestaan (Griffith 1970). Ook deze encefalitis is meestal geen direct effect van het virus, maar immuungemedieerd.
Een primaire VZV-infectie kan bij mensen met een T-cel-deficiëntie heftig verlopen met zich steeds verder uitbreidende laesies (en vasculitiden, ofwel hemorragische waterpokken).

Arbo
Ziekteverschijnselen in relatie tot arbeid
Meer dan 95% van de kinderen en bijna alle volwassenen uit westerse landen hebben waterpokken doorgemaakt. Een varicella-infectie kan bij volwassenen ernstiger verlopen.

Zwangerschap
Waterpokken tijdens de zwangerschap
Zie ook Waterpokken en zwangerschap
Risico voor zwangeren
Zwangeren hebben bij primaire infectie met varicellazostervirus meer kans op ernstige complicaties (Harger 2002); 5-10% procent van de zwangeren met waterpokken krijgt een varicellapneumonie. De sterftekans kan hierbij oplopen tot 14%. Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe groter de kans op complicaties. De meeste andere complicaties bij zwangeren – hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis – zijn zeldzaam.
Risico voor ongeboren vrucht
Partus prematurus komt voor bij ongeveer 5% van de zwangeren met VZV-infectie. VZV-infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een asymptomatische intra-uteriene infectie van de foetus (8-12%). Bij een subgroep van de geïnfecteerde foetussen kan VZV-infectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom (CVS). Het congenitaal varicellasyndroom bestaat uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans op dit syndroom is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de 13e en 20e zwangerschapsweek. Treedt de infectie op vóór de 13e week dan is de kans kleiner, namelijk 0,4%. Ná de 24e week is geen CVS beschreven.
Risico voor pasgeborene
Bij VZV-infectie van de moeder, met de eerste ziektedag (= verschijnen van waterpokkenblaasjes) 5 dagen vóór tot 2 dagen ná de bevalling, is er meestal een neonatale infectie. Dit is het gevolg van aanzienlijke placentaire overdracht van het virus tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er al sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde antistoffen. Deze laat-intra-uteriene infectie leidt neonataal tot ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis, gastro-enteritis en hepatitis.
Besmettingen via derden (vroedvrouw, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder ernstig, aangezien dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt. Bovendien zijn de meeste baby’s nog beschermd door maternale immuniteit, omdat immers 96-99% van de zwangeren al eerder waterpokken heeft doorgemaakt.
Natuurlijke immuniteit
Na het doormaken van de primo-infectie ontstaat immuniteit. Re-infecties zijn wel beschreven, met name bij immuungecompromitteerde patiënten (Arvin 1983, Eckstein 1984). Re-infecties zijn ook beschreven bij immuuncompetente personen na een eerder doorgemaakte varicella. De kans lijkt iets groter te zijn op een re-infectie als de eerste infectie op jonge leeftijd (< 1) wordt doorgemaakt met een mild beloop (Terada 1996, Hall 2002). Verschillende genotypes van het varicellazostervirus spelen mogelijk ook een rol in de re-infecties.
Reservoir
De mens.
Besmettingsweg
De besmetting met varicellazostervirus verloopt via druppels op korte afstand en aerogeen via druppelkernen (aerosolen) op grotere afstand. Deze druppels of druppelkernen van een patiënt komen dan terecht in de slijmvliezen van een ander persoon. Besmetting is ook mogelijk door direct (slijmvlies)contact met de inhoud van de blaasjes van een patient met waterpokken of gordelroos. Daarnaast is er bij zwangeren de mogelijkheid van placentaire overdracht van het virus naar de foetus.
Een reële blootstelling werd arbitrair door the American Association of Paediatrics omschreven als:
- gezinscontacten, dat wil zeggen contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;
- gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;
- gedurende meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.
Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen is volgens bovenstaande beschrijving geen risicocontact.

Zwangerschap
Verticale transmissie varicellazostervirus
Bij zwangeren de mogelijkheid van placentaire overdracht van het virus naar de foetus.
Besmettelijke periode
2 dagen vóór het verschijnen van de blaasjes tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd (dit is bij immuuncompetente mensen maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes). De korstjes zijn niet meer besmettelijk.
Bij immuungecompromitteerde patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding.
Besmettelijkheid
Het varicellazostervirus is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus: 80-90% van de seronegatieve blootgestelden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.
Diagnostiek
Zie ook het Diagnostisch Vademecum Varicella zoster virus
Microbiologische diagnostiek
- Indirect: aantonen doorgemaakte infectie
- Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)
Indirect: aantonen doorgemaakte infectie
De aanwezigheid van virusspecifieke IgG-antistoffen in serum toont een doorgemaakte infectie aan (Saiman 2001, Williams 1974). Er zijn diverse serologische technieken en testen beschikbaar waarmee VZV-IgG antistoffen in het serum kunnen worden aangetoond. Een aantal van deze testen is geijkt aan een VZV-IgG-standaardserum. Afhankelijk van het gebruikte standaardserum en de gebruikte test is de gehanteerde afkapwaarde voor immuniteit tegen VZV 100 IU/l of 150 IU/l (Tischer 2000, Maple 2009).
Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)
In de meeste gevallen is waterpokken of gordelroos een klinische of visuele diagnose. In geval van twijfel is PCR-diagnostiek op blaasjesvocht uit een huidvesikel de eerste keuze. Informeer eventueel bij het microbiologisch laboratorium over de afname-instructies.
Risicogroepen
Verhoogde kans op infectie
Iedereen die geen waterpokken heeft doorgemaakt behoort tot de risicogroep op infectie. In Nederland zijn dit met name mensen afkomstig of geboren uit of in een land waar VZV minder voorkomt.
Verhoogde kans op ernstig beloop
Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:
- personen met een verworven immuundeficiëntie (die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond). Dit betreft in het bijzonder orgaantransplantatiepatiënten, patiënten met leukemie, de ziekte van Hodgkin of een andere maligniteit. Zij hebben een verminderde immuunrespons ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, cytostatica, biologicals, radiotherapie, et cetera;
- volwassenen (zonder varicella in de anamnese) en kinderen vanaf 12 jaar in verband met verhoogde kans op varicellapneumonie.

Zwangerschap
Verhoogde kans op ernstig beloop zwangerschap en neonaten
Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:
- prematuren (< 35 weken) die opgenomen zijn voor prematuriteitgerelateerde problematiek (van VZV-negatieve moeders of moeders met een twijfelachtige VZV-status);
- neonaten van moeders die varicella ontwikkelen binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling;
- zwangere vrouwen (zonder varicella in de anamnese);

Arbo
Medisch kwetsbare werknemers
Zwangere vrouwen zonder varicella in de anamnese en personen (die niet immuun zijn) met een aangeboren/verworven immuundeficiëntie.
Werkgerelateerde risicogroepen (zie www.kiza.nl voor uitgebreide opsomming):
Risicolopers: omdat waterpokken voornamelijk voorkomt bij kinderen, lopen (niet immune) personen die beroepsmatig (ook via vrijwilligerswerk) veel contact met kinderen hebben een verhoogd risico.
- Gezondheidszorg: met name personeel werkend op de afdeling kindergeneeskunde (ook schoonmaakpersoneel, paramedisch personeel, studenten, pedagogisch medewerkers, voedingsassistenten etc (CDC)), alsmede medewerkers laboratoria en ambulancediensten.
- Scholen/kinderopvang: leerkrachten (met name in de onderbouw), medewerkers kinderdagverblijven/verzorgingshuizen.
NB: waterpokken kan ook ontstaan via direct contact met blaasjesvocht van een herpes zosterpatiënt, dit risico speelt bijvoorbeeld in de geriatrische setting/verzorgingshuizen.
Risicovormers: medewerkers in de intramurale gezondheidszorg, betrokken bij de zorg voor patiënten met een risico op een ernstig verlopende varicella. Dit betreft bijvoorbeeld werknemers op de afdelingen kindergeneeskunde, neonatologie, kraam/verloskunde, interne (oncologie/hiv etc) en IC.
Deze groep werknemers dient bij een negatieve of twijfelachtige anamnese voor varicella bij aanstelling gescreend te worden op VZV-specifieke antistoffen (zie FMS-richtlijn Varicella (2020).
Wanneer hieruit onvoldoende bescherming blijkt, dient vaccinatie te volgen.
Epidemiologie
Verspreiding in de wereld
Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar de seroprevalentie op 12-jarige leeftijd niet meer is dan 50% (Longfield 1990, Sinha 1976, Weller 1997).
(Zie voor immuniteit tegen waterpokken bij asielzoekers en het beleid het draaiboek Draaiboek infectieziekten in opvangcentra voor asielzoekers).
Voorkomen in Nederland waterpokken
In onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking bedroeg de seroprevalentie circa 95% voor 0-79-jarigen (94,6% in Pienter 2 2006-2007). De seroprevalentie neemt sterk toe met de leeftijd, van 28% voor 1-jarigen tot 52% bij 2-jarigen, 70% bij 3-jarigen, 78% bij 4-jarigen en 85% bij kinderen van 5 jaar (Pienter 2, De Melker 2006, Van Lier et al. 2013).
Het gemiddelde aantal jaarlijkse huisartsconsulten van waterpokken bedraagt 221 per 100.000 op basis van NIVEL-peilstationregistratie in de periode 2000-2002. De gemiddelde jaarlijkse incidentie was het hoogst voor 0-4 jarigen en nam sterk af voor oudere leeftijdsgroepen (32 per 100.000 voor 15-19-jarigen). Bij 20-34-jarigen is een lichte verhoging te zien.
De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen wegens varicella (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1-3 per 100:000 inwoners in de periode 2007-2011. Mannen worden iets vaker opgenomen dan vrouwen (CBS 2013).
Het CBS registreerde tot nu toe slechts enkele sterfgevallen door waterpokken: één in 2009, twee in 2010 en één in 2011 (CBS 2013). Zie ook: http://www.rivm.nl.
Meldingen van beroepsgerelateerde infecties
Waterpokken is vanaf 2000 viermaal bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) als beroepsziekte gemeld (driemaal binnen de gezondheidszorg en eenmaal binnen de kinderopvang). Dit zegt weinig over het daadwerkelijke aantal beroepsmatig opgelopen infecties; het NCvB heeft te maken met onderregistratie.
Preventie
Actieve Immunisatie
Waterpokkenvaccinatie is niet op genomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Op 1 oktober 2020 publiceerde de Gezondheidsraad het advies Vaccinatie tegen waterpokken. Hierin wordt geen landelijke vaccinatie in Europees Nederland geadviseerd in verband met een lage ziektelast wegens hoge seroprevalentie (95%). In Caribisch Nederland is de seroprevalentie lager (78%) en wordt geadviseerd vaccinatie tegen waterpokken toe te voegen aan het Rijksvaccinatieprogramma.
Vaccinatie kan gericht worden aangeboden aan specifieke risicogroepen en personen met een beroepsgebonden risico. Zie de factsheet Waterpokkenvaccinatie.

Zwangerschap
Immunisatie en bepalen immuunstatus zwangeren
Aanbevelingen FMS-richtlijn Varicella (2020) over bepalen immuunstatus:
- Zwangere vrouwen moet bij het eerste bezoek aan de verloskundige of gynaecoloog worden gevraagd naar een doorgemaakte waterpokkeninfectie, waterpokkenvaccinatie of een eerder kind of andere persoon in het huishouden met doorgemaakte waterpokken en met wie de zwangere ten tijde van de waterpokken in contact is geweest.
- Het wordt sterk aanbevolen bij zwangeren met een negatieve of onduidelijke anamnese in het eerste trimester de serostatus voor VZV te controleren.
- Als een risicocontact heeft plaatsgevonden bij een zwangere met een onduidelijke anamnese, dient de verloskundige of gynaecoloog (na overleg met de viroloog) bij voorkeur op diezelfde dag de serostatus te laten bepalen om zo nodig varicellazosterimmunoglobuline VZIG te geven. Dit dient zo snel mogelijk en binnen 10 dagen na expositie te worden toegediend. Zie ook hoofdstuk Maatregelen.
Algemene preventieve maatregelen
Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn bij waterpokken overbodig. Voor maatregelen rondom personen met een verhoogd risico op ernstig beloop op waterpokken zie Maatregelen.
Dit ligt anders in de ziekenhuissituatie, daar is aerogene isolatie én contactisolatie relevant. Er is dan sprake van ‘strikte isolatie’ tot 7 dagen na het begin van de huidafwijking (tot de blaasjes zijn ingedroogd) (Robert Koch Instituut 2000). Bij immuungecompromitteerde patiënten is, afhankelijk van de kliniek, mogelijk langere isolatie noodzakelijk. Aangezien patiënten met waterpokken uitsluitend mogen worden verpleegd door personeel met voldoende antistoffen, hoeft dit personeel geen mondmasker te dragen.
Desinfectie
Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.
Passieve immunisatie
De antistoffen in humaan varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) neutraliseren het varicellazostervirus waardoor het virus zich niet meer kan binden aan de targetcel, replicatie wordt voorkomen en verdere eliminatie plaatsvindt. Een VZV-infectie kan hierdoor worden voorkomen of afgezwakt; behandeling – ook van ernstige waterpokken – met VZIG is nooit zinvol gebleken. De werkingsduur bij de geadviseerde dosering (zie hierna) is ongeveer 2 weken, mogelijk langer.
Als 3 weken of langer na toediening van humaan VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.
Humaan VZIG (VariZIG, Aptevo BioTherapeutics) wordt geproduceerd uit plasma van gezonde gescreende donoren met een hoge VZV-antistoftiter. Elke flacon met VariZIG bevat een minimale sterkte van 125 IE VZIG in 1,2 ml en bevat minder dan 156 milligram totaal eiwit, voornamelijk humaan immunoglobuline G (IgG, waarvan een klein percentage specifiek voor varicellazostervirus) en kleine hoeveelheden immunoglobuline A (IgA). De halfwaardetijd van humaan VZIG is 3-4 weken, maar kan per persoon verschillen.
De dosering van VZIG
Sanquin Plasma Products (tegenwoordig: Prothya Biosolutions) produceert geen VariQuin meer. De distributie van het vervangende product VariZIG is per 1 juli 2021 overgedragen aan Orly Pharma. Bestellingen van VariZIG dienen vergezeld te worden door een ingevulde artsenverklaring.
Het doseeradvies voor VariZIG is, net als voor VariQuin, gebaseerd op het lichaamsgewicht van de patiënt, maar wijkt wel enigszins af van dat van VariQuin en van de bijsluiter/SPC-tekst van VariZIG. Het geadviseerde doseerschema staat in tabel 1. De toegediende dosis zal bij gebruik van VariZIG iets hoger liggen dan de aanbevolen dosis op basis van VariQuin. Dit is niet schadelijk; er is geen risico op overdosering bij dit product. Zie ook bijlage Doseeradvies Varicella Zoster immunoglobuline (VariZIG).
Tabel 1. Doseeradvies VariZIG
Gewicht patiënt (kg) | Adviesdosis VariQuin (Sanquin en LCI) | Advies VariZIG dosis (IE) | Advies VariZIG in flacons |
≤ 2.0 | 100 IE | 125 IE | 1 flacon |
2-10 | 200 IE | 250 IE | 2 flacons |
10-30 | 400 IE | 500 IE | 4 flacons |
> 30 | 600 IE | 625 IE | 5 flacons |
Maatregelen
Meldingsplicht
Clusters van huidaandoeningen in kindercentra en scholen dienen conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid gemeld te worden bij de GGD. In Nederland zijn individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig.

Arbo
Melden van beroepsgerelateerde infecties
Indien de ziekte (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet dit door een geregistreerd bedrijfsarts worden gemeld bij het NCvB; www.beroepsziekten.nl.
Bronopsporing
Niet nodig.
Contactonderzoek
Nagaan of zich onder de contacten personen bevinden met een verhoogd risico op een ernstig beloop varicella-infectie. Zij worden zo nodig profylactisch beschermd en dienen verder contact te vermijden.
Contacten zijn (zie ook Besmettingsweg):
- gezinscontacten; die contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;
- mensen met ‘gezichtscontact’ (<2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;
- mensen die meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.
Het louter brengen en halen van kinderen naar kinderdagverblijf of school is volgens bovenstaande beschrijving geen risicomoment.
Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Alleen nodig bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop.
Expositie in kinderdagverblijf of school
Het is niet nodig om zwangeren in het bijzonder te informeren over waterpokken op een kinderdagverblijf of een schoolwaar hun eigen kinderen verblijven. Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen geldt namelijk niet als risicocontact.
Expositie in het ziekenhuis
Aan ouders en verzorgers moet kenbaar gemaakt worden dat zij kinderen met waterpokken niet mee moeten nemen bij bezoek aan het ziekenhuis. Het komt echter regelmatig tot ongewenste exposities in ziekenhuizen. Dan dient als volgt te worden gehandeld:
- Bezoek naar huis.
- Personeelsleden moeten zich melden bij arbodienst en naar huis tot blaasjes zijn ingedroogd.
- Inventarisatie op afdeling:
- Zijn er patiënten blootgesteld (vanaf 2 dagen voor eerste blaasjes)?
- Is personeel of bezoek blootgesteld?
- Maak een lijst van bovenstaande personen.
- Zijn er patiënten met verhoogd risico op de afdeling?
- Overweeg VZIG.
Personen met een aangeboren of verworven immuundeficiëntie
Zie Profylaxe. Overleg zo nodig met behandelaar.

Arbo
Voorlichting en beschermende maatregelen (arbo)
Bij herhaling, te beginnen bij indiensttreding, goede voorlichting aan werknemers over infectierisico’s en transmissieroute: zeer besmettelijk, aerogeen (via druppelinfectie) en direct via blaasjesvocht, ook indirecte besmetting mogelijk via besmette voorwerpen/oppervlakken. Dit is met name van belang voor onbeschermde medewerkers van risicoafdelingen waarbij de extra kwetsbare groep gevormd wordt door zwangeren/vrouwen in de vruchtbare periode (expliciet vereiste uit het Arbobesluit) (KIZA).
Infectiepreventiebeleid met extra aandacht voor zwangeren (FCB) en toegankelijk protocol in geval van onbeschermd contact.
Benadrukken belang van een goede hand-, hoest- en nieshygiëne. Handschoenen dienen te worden gebruikt bij contact met open blaasjes (FCB).
Binnen de zorg dienen patiënten met waterpokken uitsluitend verpleegd te worden door personeel met voldoende antistoffen, gebruik van een masker is dan niet nodig (CDC 2007, COB); strikte isolatie wordt uitgevoerd met een mond-neusmasker conform de isolatierichtlijn (WIP).
Screening en vaccinatie: op het moment van indiensttreding bij zowel risicolopers (in het bijzonder vrouwelijke werknemers in de vruchtbare periode in de gezondheidszorg, het primair onderwijs en de kinderopvang (NVAB) als risicovormers nagaan of waterpokken is doorgemaakt. Een positieve anamnese is voor medewerkers afkomstig uit westerse landen voldoende.
Bij een negatieve of twijfelachtige anamnese en bij medewerkers opgegroeid buiten West-Europa (ongeacht de anamnese) dient (tenzij de medewerker documentatie heeft van volledige vaccinatie) bepaling op antistoftiter plaats te vinden (CBO).
Bij een negatieve antistoftiter dient de werkgever de werknemer na goede voorlichting hierover (RITTLE) en na beoordeling van mogelijke contra-indicaties, vaccinatie aan te bieden. Er dient beleid binnen de instelling te zijn mbt het melden van bijwerkingen (met name blaasjesvorming)
Toegang tot preventief consult bij de bedrijfsarts voor vrouwelijke werknemers met een actieve zwangerschapswens uit risicovolle beroepen. Tijdens dit consult kan (hernieuwd) gerichte voorlichting worden gegeven en eventueel screening op antistoffen worden uitgevoerd.

Zwangerschap
Maatregelen bij zwangeren en zwangere contacten
De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert bij een zwangere met een significant risicocontact met een varicellapatiënt of bij verdenking op varicella te vragen of zij (in het verleden) varicella heeft doorgemaakt. Bij doorgemaakte waterpokken in de anamnese of een eerdere vaccinatie kan de zwangere worden gerustgesteld en is verdere actie niet nodig. Ook als een eerder kind van de moeder waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitaal varicellasyndroom (Watson, 2007).
Bij een negatieve anamnese voor varicella moet de verloskundige of gynaecoloog (na overleg met de viroloog) zo spoedig mogelijk na het risicocontact de serostatus van de zwangere bepalen (als het nog niet is gedaan bij de verloskundige controles in het eerste trimester). Bij een negatieve uitslag dient VZIG te worden toegediend. Dit kan tot uiterlijk 10 dagen na het risicocontact. Indien VZIG niet beschikbaar is kan vanaf 7 dagen na het risicocontact profylactische behandeling met antivirale middelen worden overwogen; zie de FMS-richtlijn Varicella (2020). Overleg hierover met de gynaecoloog of arts-microbioloog.
Klinische ervaring met immunoglobulinen heeft aangetoond dat er geen schadelijke effecten op het verloop van de zwangerschap, bij de foetus en bij het pasgeboren kind te verwachten zijn.
Het geven van VZIG heeft geen zin meer als er reeds waterpokken zichtbaar zijn. Dan dient gestart te worden met behandeling met antivirale middelen (zie Behandeling). Geadviseerd wordt te overleggen met de gynaecoloog ten aanzien van voorlichting en eventuele aanvullende diagnostiek naar symptomen van een foetale infectie. De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert om geen electieve inleiding van de bevalling te plannen binnen 7 dagen na het ontstaan van waterpokken bij de zwangere vrouw. Voor het beleid ten aanzien van VZIG voor pasgeborenen van wie de moeder waterpokken heeft ontwikkeld, zie Postexpositieprofylaxe.
Wering van school, kinderdagverblijf of consultatiebureau
Wering van school of kinderdagverblijf is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen met varicella of contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact.

Arbo
Wering van werk
Een volwassene met waterpokken zal over het algemeen te ziek zijn om te werken.
Wering van werk is vanuit volksgezondheidsperspectief in zijn algemeenheid niet zinvol. Uitzondering vormen medewerkers die waterpokken doormaken (of niet beschermde medewerkers na onbeschermd contact*) en met kwetsbare groepen werken, dus risicovormer zijn. Voor deze groep geldt een werkverbod tot alle blaasjes ingedroogd zijn (tot maximaal een week na ontstaan van de blaasjes).
NB: Bij waterpokken in de werkomgeving dienen onbeschermde zwangeren geweerd te worden
* Na onbeschermd contact:
Een positieve anamnese na onbeschermd contact is voor medewerkers, afkomstig uit westerse landen, voldoende om het werk te kunnen blijven verrichten (zie boven). Echter bij een twijfelachtige of negatieve anamnese dient (nadat de antistoftiter bepaald is en er geen bescherming is) een werkverbod ingesteld te worden vanaf 8 (WIP) dagen na het eerste tot 21 dagen na het laatste contact of bij ziekte totdat de blaasjes zijn ingedroogd. Na toedienen van immunglobulinen (VZIG) na onbeschermde blootstelling geldt wering van werk tot 28 dagen na het laatste contact.
Profylaxe & Behandeling
Postexpositieprofylaxe
Postexpositieprofylaxe van waterpokken is in het algemeen geïndiceerd bij personen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van waterpokken. Bij een deel van deze groep is het gebruik van een levend verzwakt vaccin (relatief) gecontra-indiceerd, zoals bij immuungecompromitteerde personen en zwangeren. Daarbij wordt na expositie primair VZIG aangeboden. Antivirale middelen kunnen overwogen worden indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is. Bij geselecteerde groepen kan postexpositieprofylaxe met vaccinatie worden overwogen.
Bij gezonde kinderen en volwassenen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt, wordt na contact met een waterpokkenpatiënt een afwachtend beleid geadviseerd. Overweeg bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar die symptomen van waterpokken ontwikkelen vroegtijdige behandeling met antivirale middelen om complicaties te voorkomen; zie de FMS-richtlijn Varicella (2020).
Postexpositieprofylaxe met varicellazosterimmunoglobuline (VZIG)
De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert VZIG toe te dienen aan:
- pasgeborenen van wie de moeder binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de geboorte waterpokken ontwikkelt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling;
- prematuren (geboren bij een amenorroeduur <28 weken en/of met een geboortegewicht ≤1000 gram, die nog in het ziekenhuis opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, onafhankelijk van de serostatus van moeder → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken;
- prematuren ≥28 weken van moeders die VZV-IgG-seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problemen EN nog geen amenorroeduur van 35 weken hebben bereikt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie aan waterpokken;
- bewezen VZV-IgG seronegatieve zwangere vrouwen na een significante expositie aan waterpokken → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie;
- Bewezen VZV-IgG-seronegatieve immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen, indien zij geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV gebruiken en geen immuunglobuline-substitutietherapie gebruiken→ zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie; overleg hierover met de behandelend specialist.
Zie verder Maatregelen. Het geven van VZIG wordt ontraden als blijkt dat het contact langer dan 10 dagen geleden heeft plaatsgevonden of als al waterpokken geconstateerd is. Voor dosering en toediening, zie Immunisatie.
Sanquin Plasma Products (tegenwoordig: Prothya Biosolutions) produceert geen VariQuin meer. De distributie van het vervangende product VariZIG is per 1 juli 2021 overgedragen aan Orly Pharma. Bestellingen van VariZIG dienen vergezeld te worden door een ingevulde artsenverklaring. Klik hier voor meer informatie. Het doseeradvies voor VariZIG is, net als voor VariQuin, gebaseerd op het lichaamsgewicht van de patiënt, maar wijkt wel enigszins af van dat van VariQuin en van de bijsluiter/SPC-tekst van VariZIG. Het geadviseerde doseerschema staat in tabel 1. De toegediende dosis zal bij gebruik van VariZIG iets hoger liggen dan de aanbevolen dosis op basis van VariQuin. Dit is niet schadelijk; er is geen risico op overdosering bij dit product. Zie ook bijlage Doseeradvies Varicella Zoster immunoglobuline (VariZIG). Tabel 1. Doseeradvies VariZIG
|
Postexpositieprofylaxe met antivirale middelen
De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert valaciclovir te overwegen indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is, vanaf dag 7 na een significante expositie aan waterpokken, gedurende 7 dagen, om de klinische verschijnselen van waterpokken te reduceren dan wel te voorkomen.
Postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin
Varicellazostervaccinatie als postexpositieprofylaxe is alleen onderzocht in kinderen, toegediend binnen 5 dagen na expositie. Het merendeel ontving het vaccin binnen 3 dagen, waardoor er geen vergelijking gemaakt kon worden met dag 4 of 5. Onder de gevaccineerden trad in 23% waterpokken op vergeleken met 78% in de controlegroep (Macartney, 2014). Indien later dan dag 3 toegediend kan het directe voordeel afnemen. Het tijdig uitvoeren van VZV-vaccinatie zal gezien de korte window-fase in de praktijk niet altijd haalbaar zijn.
De FMS-richtlijn Varicella (2020) adviseert om VZV-vaccinatie te overwegen binnen 3 dagen na expositie bij niet-immune kinderen en volwassenen uit de volgende groepen:
- seronegatieve volwassenen met een beroep binnen de pediatrische sector, verloskundige sector, of werkzaam met immuungecompromitteerde patiënten;
- seronegatieve vrouwen met een kinderwens;
- varicella-IgG-negatieve gezinsleden van varicella-IgG-negatieve kinderen met verhoogd risico op ernstig ziektebeloop wegens chemotherapie behandeling.
Daarnaast adviseert de FMS-richtlijn Varicella (2020) VZV-postexpositievaccinatie bij specifieke immuungecompromitteerde patiënten. Overleg hierover met de behandelend arts.
Behandeling waterpokken
Op de kinderleeftijd (<12 jaar) behoeft waterpokken geen therapie, tenzij er sprake is van perinatale overdracht via de moeder. Soms is behandeling tegen de jeuk nodig. Antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop; zie voor de indicaties de FMS-richtlijn Varicella (2020). Hieronder vallen ook alle zwangeren om potentieel ernstige complicaties te voorkomen; zie ‘Behandeling waterpokken bij zwangerschap en lactatie’ (onderstaand).
Bij het optreden van een varicellapneumonie, waarbij de aan de longen aangerichte schade blijvend is, heeft snelle behandeling met intraveneuze aciclovir de voorkeur. Aciclovir remt het virus zeer effectief. Antibiotica kunnen geïndiceerd zijn bij (risico van) superinfectie.
Het antivirale middel acycloguanosine (aciclovir) is een adequaat therapeutisch middel voor infecties met varicellazostervirus (Selby 1979). Het heeft een grote therapeutische breedte en kan zowel intraveneus als oraal gegeven worden. Bij orale toediening wordt de voorkeur aan de esterverbinding (valaciclovir) gegeven omdat die beter geresorbeerd wordt. Ook het verwante middel famciclovir kan (oraal) worden gegeven.
Aciclovir is een DNA-antimetaboliet die selectief werkt. Hij remt het DNA-polymerase en voorkomt verdere DNA-synthese en de replicatie van herpessimplexvirus en varicellazostervirus. Doordat aciclovir pas werkzaam wordt nadat het is omgezet door een viraal enzym tot aciclovir-trifosfaat, is het weinig toxisch voor niet-besmette cellen.

Zwangerschap
Behandeling waterpokken bij zwangerschap en lactatie
Behandel zwangeren met waterpokken met oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir om potentieel ernstige complicaties te voorkomen, voor meer informatie zie de SWAB-richtlijn en FMS-richtlijn. Aciclovir in de zwangerschap is niet teratogeen gebleken, en mag gebruikt worden tijdens de borstvoeding (Farmacotherapeutisch Kompas 2023). Het gebruik van valaciclovir levert geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen in het 1e trimester (<300 gevolgde zwangerschappen) en in het 2e en 3e trimester (circa 750 gevolgde zwangerschappen). Valaciclovir kan worden gebruikt tijdens de borstvoeding (Farmacotherapeutisch Kompas 2023).
Historie
Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV), één van de herpesvirussen. Het ziektebeeld waterpokken is pas in de negentiende eeuw duidelijk gedifferentieerd van pokken (variola). In 1875 werd de besmettelijkheid van het blaarvocht aangetoond. In 1888 werd een relatie gelegd met herpes zoster (gordelroos). In 1953 werd het virus voor het eerst geïsoleerd. In 1958 werd definitief vastgesteld dat waterpokken en gordelroos dezelfde verwekker hebben (Weller 1997).
Waterpokken ontstaat bij primaire infectie met het varicellazostervirus en is een zeer besmettelijke, maar in het algemeen onschuldige kinderziekte, hoewel ook daarbij complicaties kunnen optreden. Bij volwassenen en vooral bij zwangeren zijn de ziekteverschijnselen heviger.
Gordelroos ontstaat als lokale reactivering van latent aanwezig VZV bij een persoon die ooit varicella doorgemaakt heeft.
Literatuur
- AAP, Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village III; 2000.
- American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Uptake. Pediatrics 2000;105:136-141.
- Arvin AM, Koropchak CM, Wittek AE. Immunologic evidence of reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis 1983;148:200-205.
- Asano Y et al. Viraemia is present in the incubation period in nonimmunocompromised children with varicella. J Paedlatr 1985;106:69?71.
- Asano Y, Hirose S, Iwayama S, Miyata T, Yazaki T, Takahashi M. Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken J 1982;25:43-5.
- Briggs, G. G., Freeman, R. K., & Yaffe, S. J. (2007). Drugs in pregnancy & lactation. (8th ed.) Wolters Kluwer, Lippincott. Williams & Wilkins.
- Brisson 2002, Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox
- CBS 2013 (link)
- CDC Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), mmwr 1996;45 (RR11):1-25.
- CDC. Prevention of varicella updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), mmwr 1999;48 (RR06):1-5.
- CDC. Surveillance for Vaccination Coverage Among Children and Adults - United States MMWR 2000;49:No. SS-9.
- Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(October (41)):Q1–4. 2007;56
- Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
- Connolly AM, Dodson WE, Prensky AL, Rust RS. Course and outcome of acute cerebellar ataxia. Ann Neurol 1994;35:673-679.
- Eckstein R, Jehn U, Loy A. Endemic chickenpox on a cancer ward. J. Infect. Dis 1984;149:829-830.
- Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548?51.
- Farmacotherapeutisch Kompas (website 28 mei 2013)
- Feldman S. Epp E. Detection of viraemia during incubation of varicella. J Paediatr 1979;94:746?748.
- Goldman Review of the United States universal varicella vaccination program: Herpeszoster incidence rates, cost-effectiveness, and vaccine efficacy based primarily on http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22659447 2013
- Griffith JF, Salam JV, Adams RD. The nervous system diseases associated with varicella. Acta Neurol Scand 1970;46:279-300.
- Hall S, Maupin T, Seward J, Jumaan AO, Peterson C, Goldman G, et al. Second varicella infections: are they more common than previously thought? Pediatrics. 2002;109(6):1068-1073.
- Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR et al. Risk factors and outcome of Varicella-Zoster virus pneumonia in pregnant women. JID 2002;185:422-7.
- Harper DR, Gilbert LR, Jeffries DJ. UK Advisory Group on Chickenpox. Molecular Biology of varicella-zoster Virus. Journal of Infection 1998;36,Supplement 1:1-10.
- Herman JA. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. Ed. ASM Press 1995; 6th ed: pp 110-22.
- Lareb. Geneesmiddelen bij zwangerschap. Geraadpleegd 4 juni 2013.
- Kelly PW, Petrucelli BP, Stehr-Green P, Ericson RL, Mason CJ. The susceptibility of young adult Americans to vaccine-preventable infections: a national serosurvey of US Army recruits. JAMA 1991; 266: 2724-2729.
- Kuter B, Matthews H, Shinefield H, Black S, Dennehy P, Watson B, Reisinger K, Kim LL, Lupinacci L, Hartzel J, Chan I; Study Group for Varivax. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine, Pediatr Infect Dis J. 2004 Feb;23(2):132-7.
- Landry ML, Cohen SD, Mayo DR, Fong CKY, Andiman WA. Comparison of fluorescent-to-membrane-antigen test, indirect immunofluorescence assay, and a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for determination of antibody to varicella-zoster virus. J Clin Microbiol 1987;25:832-5.
- Lier, van A, van Hoek AJ, Opstelten W, Boot HJ, de Melker HE. Assessing the potential effects and cost-effectiveness of programmatic herpes zoster vaccination of elderly in the Netherlands. BMC Health Serv Res. 2010;10:237.
- Lier, van A, van Smits G, Mollema L, Waaijenborg S, Berbers G, van der Klis F, et al. Varicella zoster virus infection occurs at a relatively young age in The Netherlands. Vaccine. 2013;31(44):5127-33.
- Lier, van EA, et al. Varicella zoster virus (VZV) infection. In: Melker, de H, et al. The National Immunisation Programme in the Netherlands: Developments in 2013. RIVM Report 150202002/2013; 92-99.
- Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hopitalisations: the pre-varicella vaccine era. Journal of Infectious Diseases 2000;181:1897-1905.
- Longfield JN, Winn RE, Gibson RL, Juchau SV, Hoffman PV. Varicella outbreaks in Army recruits from Puerto Rico. 1990. Varicella susceptibility in a population from the tropics.
- Maas, van der, NA, Bondt PE, de Melker H, Kemmeren JM. Acute cerebellar ataxia in the Netherlands: a study on the association with vaccinations and varicella zoster infection. Vaccine 2009;27(13):1970-3.
- Maple, P. A. C., Gray, J., Brown, K., & Brown, D. (2009). Performance characteristics of a quantitative, standardised varicella zoster IgG time resolved fluorescence immunoassay (VZV TRFIA) for measuring antibody following natural infection. J.Virol.Methods, 157, 90-92.
- McKinney WP, Horowitz MM, Bartiola RJ. Susceptibility op hospital-based health care personnel to varicella-zoster virus infections. Am J Infect Control 1989;17:26-30.
- Melker, de H, Berbers G, Hahne S, Rumke H, van den Hof S, de Wit A, et al. The epidemiology of varicella and herpes zoster in The Netherlands: implications for varicella zoster virus vaccination. Vaccine. 2006;24(18):3946-52.
- Melker, de H, et al. The National Immunisation Programme in the Netherlands: Developments in 2013. RIVM Report 150202002/2013.
- Miller E, Cradock?Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given antivaricellazoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella?zoster virus. Lancet 1989;2:371?3.
- Nathwani, D., Maclean, A., Conway, S., & Carrington, D. (1998). Varicella infections in pregnancy and the newborn. A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the Study of Infection. J.Infect., 36 Suppl 1, 59-71.
- Nivel peilstation
- NVMM-richtlijn Varicella
- Pienter 2 study 2006-2007, van der Klis, Molllema en van Weert, RIVM publicatie 2012
- Remington, J. S. & Klein, J. O. (2006). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. (6th ed.) Philadelphia: WB Saunders & Co.
- Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin. Ratgeber Infectionskrankheiten. 20. Folgen Varizellen, Herpes zoster. 2000; 46:365-9.
- Ross AH. Modification of chickenpox in family contacts by administration of gamma globulin. N Engl J Med 1962; 276:369-376.
- Saiman, L., Larussa, P., Steinberg, S. P., Zhou, J., Baron, K., Whittier, S. et al. (2001). Persistence of immunity to varicella-zoster virus after vaccination of healthcare workers. Infect.Control Hosp.Epidemiol., 22, 279-283.
- Schurink-van 't Klooster TM, de Melker HE. The National Immunisation Programme in the Netherlands - Surveillance and developments in 2015-2016. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2016 (RIVM rapport 2016-0141).
- Selby PJ, Powles RL, Janeson B, Kay HE, Watson JG, Thornton R, et al. Parenteral aciclovir therapy for herpesvirus infections in man. Lancet 1979;2:1267-70.
- Sinha DP. Chickenpox – a disease predominantly affecting adults in West Bengal, India. Int J Epidem 1976;5:367-374
- Smith, C. K. & Arvin, A. M. (2009). Varicella in the fetus and newborn. Semin.Fetal Neonatal Med., 14, 209-217.
- Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974;2:1288-90.
- Terada K, Kawano S, Shimada Y, Yagi Y, Kataoka N. Recurrent chickenpox after natural infection. The Pediatric infectious disease journal. 1996;15(2):179-181.
- Tischer A, Färber I, Sauerbrei A, Gericke E, Wutzler P. Seroprävalenz gegen Varicella zoster Virus in Deutschland. 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für paediatrische Infectiologie. Dresden, 2000. Poster 52. Samengevat in Epidemiologisches Bulletin 2000;46:368-369. Robert Koch Institut.
- Watson B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C, Orlin S, Levenson R. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000;105:84-8.
- Weller TH, Witton HM. The etiologic agents of varicella and herpes zoster: serologic studies with the viruses as propagated in vitro. J Exp Med 1958; 228:336-337.
- Weller TH. Varicella-herpes zoster virus. In: Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans. Epidemiology and control, 4th ed. Plenum N York, 1997;865-892
- Williams V, Gershon A, Brunell P. Serologic response to varicella zoster membrane antigens measured by indirect fluorescence. J Infect Dis 1974;130:669-72.
Andere protocollen en richtlijnen
- FMS Richtlijn Varicella.
- de richtlijn van de NVAB 'Zwangerschap postpartumperiode en werk' 2007
- WIP-richtlijnen Handhygiëne medewerkers, Melding infecties bij medewerkers, Infecties in het verpleeghuis en het woonzorgcentrum (anders dan MRSA en scabiës), Veilig werken in de jeugdgezondheidszorg, Indicaties voor isolatie, Veilig werken in de neonatologie, Waterpokken - preventie van verspreiding.
- https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2020/10/01/vaccinatie-tegen-waterpokken.
Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal voor patiënten
Literatuur ivm arbo-onderdelen
- CBO richtlijn Varicella.
- CDC. Recommended Vaccines for Healthcare workers. http://www.cdc.gov/vaccines/adults/recvac/hcw.html
- CDC 2007. Isolation Precautions:Appendix A – HICPAC. http://www.cdc.gov/hicpac/2007ip/2007ip_appenda.html
- CDC shingles (herpes zoster). http://www.cdc.gov/shingles/hcp/HC-settings.html
- Couturier A. Occupational and environmental Infectious diseases. Second edition. Beverly Farms: OEM Press, 2009
- FCB Dienstverlening in arbeidsmarktvraagstukken. Infectiepreventiekaarten.
- National Institute of Health (http://www.nih.gov). Hazmap, Occupational infections: Varicellazoster virus infection. http://hazmap.nlm.nih.gov/category-details?id=391&table=tbldiseases
- KIZA, Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid. www.kiza.nl
- NVAB, Nederlandse Vereniging voor Arbeids en bedrijfsgeneeskunde. Richtlijnen voor bedrijfsartsen. Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk. 2007
- Rittle Ch. Promoting universal vaccination among workers. Workplace Health Saf 2013;61(7):314322
- WIP. Stichting Werkgroep Infectiepreventie. Waterpokkenpreventie van verspreiding.www.wip.nl/ziekenhuizen/waterpokken