Waterpokken Richtlijn

Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV), dit is de verwekker die ook gordelroos veroorzaakt. Het is een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop dat behoort tot de familie der Herpesviridae, subfamilie Alphaherpesvirinae. De weinig gangbare officiële naam is humaan herpesvirus 3 (HHV3).  

De porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasofarynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, lever en milt, waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt de tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. In de meeste gevallen is de huid het eindorgaan waar het virus opeenvolgend maculae, papulae en vesiculae veroorzaakt. Langdurige viremie is beschreven bij immuungecompromitteerde patiënten. 

Na infectie blijft het virus latent aanwezig in de non-neuronale cellen van de sensibele ganglia (Arvin 2018). Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk. Bij oudere en immuungecompromitteerde personen neemt de cellulaire immuniteit af en kan het virus reactiveren en huidverschijnselen en pijn geven in één of meerdere dermatomen (herpes zoster ofwel gordelroos) (AAP 2021, Arvin 2018). Zie ook LCI-richtlijn Gordelroos.

Meestal 14-16 dagen (range 10-21 dagen) (AAP 2021) 

Waterpokken wordt gekenmerkt door het plotseling ontstaan van een huiduitslag, soms na een prodromaal stadium van enkele dagen koorts en hangerigheid. De uitslag verschijnt meestal eerst op de borst, rug en gezicht en verspreidt zich vervolgens over het hele lichaam. De laesies worden meer centraal dan perifeer waargenomen. De maculaire huiduitslag ontwikkelt zich snel tot bultjes en daarna tot blaasjes. De blaasjes hebben een rode hof en een heldere inhoud. 
Kenmerkend voor de ziekte is de gelijktijdige aanwezigheid van alle stadia (AAP 2021, Arvin 2018). De ziekte veroorzaakt vaak jeuk (en soms pijn), waarbij de jeuk zo heftig kan zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden. Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen ook aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in de mond en keel. Na enkele dagen drogen de laesies met korstvorming. Deze korstjes zijn niet besmettelijk (AAP 2021). 

Complicaties

Een varicellapneumonie is de meest voorkomende complicatie. 
Complicaties bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten zijn onder andere bacteriële superinfecties van huidlaesies, dehydratie, convulsies of gastro-enteritis (van Lier, 2019). In de huisartsenpraktijk worden superinfecties van de huid frequent gerapporteerd, naast otitis media, faryngitis/tonsillitis, conjunctivitis en gastro-enteritis (Modderman 2021, van Lier 2014).

Neurologische complicaties waaronder (meningo)encefalitis en cerebellaire ataxie komen zelden voor, waarschijnlijk in minder dan 0,1% van de personen met een primaire VZV-infectie. Cerebellaire ataxie is een postinfectieuze complicatie die typisch is voor VZV (Kennedy and Mogensen, 2020).
Een andere bijzondere en soms late complicatie is de varicella-vasculopathie. Dit kan tot cerebrale infarcering en andere intracerebrale vasculaire afwijkingen leiden.

Personen vanaf 12 jaar hebben een grotere kans op complicaties dan personen <12 jaar. Ook zwangeren met een primaire VZV-infectie hebben een sterk verhoogd risico op complicaties, waarbij er ook complicaties kunnen optreden bij de foetus, zie Waterpokken tijdens de zwangerschap. 

Bij patiënten met een T-cel-deficiëntie kan een primaire VZV-infectie heftig verlopen met gedissemineerde ziekte, zich steeds verder uitbreidende laesies en soms bloedingen (hemorragische waterpokken) (Kennedy and Mogensen 2020). 

Waterpokken tijdens de zwangerschap

Na het doormaken van de primaire VZV-infectie ontstaat immuniteit. Onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken bijna 100% betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 43-75% van de gevallen antistoffen laat zien (Kelley 1991, van Lier ongepubliceerde data PIENTER 2). Dit kan betekenen dat het vroeg doormaken van waterpokken niet altijd herinnerd wordt. Naast de hoge positief voorspellende waarde van de persoonlijke anamnese, blijkt het doormaken van waterpokken bij kinderen binnen het gezin (waarin in die periode reële blootstelling is geweest), ook voorspellend voor de seropositiviteit van ouders (Linder 2001). 

Zuigelingen die waterpokken doormaken in de eerste 6 levensmaanden, als ze relatief beschermd zijn door antistoffen van hun moeder, kunnen geen goede eigen immuniteit opbouwen. Deze kinderen kunnen op latere leeftijd opnieuw besmet raken en klinische waterpokken doormaken of een reactivatie in de vorm van herpes zoster doormaken.

De mens.

De besmetting met varicellazostervirus verloopt via druppels op korte afstand en via druppelkernen (aerosolen) op grotere afstand. Deze komen vervolgens terecht in de slijmvliezen van een ander persoon. Het meeste virus is van de huid afkomstig, waar het sterk geconcentreerd is in blaasjes. Shedding van de huidcellen met VZV is waarschijnlijk de belangrijkste bron van celvrij virus in de lucht (Chen 2004, Tsolia 1990).

Besmetting is ook mogelijk door direct (slijmvlies)contact met de inhoud van de blaasjes van een persoon met waterpokken of gordelroos. 

Bij zwangeren is er de mogelijkheid van placentaire (verticale) overdracht.

De besmettelijke periode begint 2 dagen vóór het verschijnen van de huiduitslag en duurt tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd. Dit is bij immuuncompetente mensen maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk. In de literatuur is geen conclusief bewijs van transmissie voor het ontstaan van de huiduitslag, maar dit kan niet worden uitgesloten (Marin 2021).

Bij immuungecompromitteerde patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding (Dooling 2019, McKay 2019).

Het varicellazostervirus is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus met een secondary attack rate van waterpokken van 61-100% (WHO 2018).

• Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)
• Indirect: aantonen doorgemaakte infectie

Directe diagnostiek 

In de meeste gevallen is waterpokken of gordelroos een klinische of visuele diagnose. In geval van twijfel is NAAT-diagnostiek (zoals PCR) op blaasjesvocht uit een huidvesikel de eerste keuze. In sommige gevallen kan het aantonen van varicellazostervirus (VZV) in bloed, liquor of bronchoalveolaire lavage (BAL) van toegevoegde waarde zijn (gedissemineerde varicellazosterinfectie, varicellazoster-geassocieerde infectie van het centraal zenuwstelsel of varicellapneumonie). 

Indirect

Indirecte diagnostiek bestaat uit het aantonen van antistoffen tegen varicellazostervirus (IgM en IgG). De aanwezigheid van virusspecifieke IgG-antistoffen in serum toont een doorgemaakte infectie aan (Saiman 2001, Williams 1974). Er zijn diverse serologische technieken en testen beschikbaar waarmee VZV-IgG-antistoffen in het serum kunnen worden aangetoond. Een aantal van deze testen is geijkt aan een VZV-IgG-standaardserum. Afhankelijk van het gebruikte standaardserum en de gebruikte test is de gehanteerde afkapwaarde voor immuniteit tegen VZV 100 IU/l of 150 IU/l (Tischer 2000, Maple 2009). De rol van serologie bij verdenking op een acute infectie of reactivatie is beperkt vanwege de beperkte sensitiviteit en specificiteit van een IgM-bepaling.

Iedereen die geen waterpokken heeft doorgemaakt behoort tot de risicogroep met een verhoogde kans op infectie. In Nederland zijn dit met name jonge kinderen (<6 jaar) en mensen afkomstig uit of geboren in een land waar VZV minder voorkomt. 

Een ernstig beloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen:

• seronegatieve personen vanaf 12 jaar, met name zwangeren;
• immuungecompromitteerde personen* (die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond). 

*Dit betreft in het bijzonder stamcel- en orgaantransplantatiepatiënten en/of GVHD, primaire immuundeficiëntie, hiv-infectie met CD4-getal <200/mm³, actieve hematologische maligniteit, maligniteit met chemotherapie of immunotherapie en immuunsuppressivagebruik bij auto-immuunziekten. Zie ook FMS richtlijn varicella: 4. Risicogroepen ernstig beloop.

Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. Er zijn 7 clades geïdentificeerd met elk een bijbehorende geografische distributie (Jensen 2017). Clade 1 t/m 5 komen het meeste voor in de wereld, waarbij clade 1 en 3 het meest voorkomend in Amerika, Oceanië en Europa, clade 2 in Azië, clade 4 in Zuid-Azië en clade 5 in Zuid-Azië en Afrika (Loparev 2007). 

In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar de seroprevalentie op 12-jarige leeftijd lager ligt (Al-Turab and Chehadeh 2018, Daulagala and Noordeen 2018, Hussey 2017). 

Ook binnen Europa bestaan substantiële verschillen in leeftijdsspecifieke incidentie van primaire VZV-infectie en seroprevalentie (range 85%-100% tot 15-jarige leeftijd) (Nardone 2007, Bollaerts 2017). Oorzaken voor de verschillen kunnen liggen in virale, gastheer- en geo- en socio-klimatologische verschillen. Zo is bijvoorbeeld het dominante VZV-genotype niet voor elke regio hetzelfde, zijn er verschillen tussen landelijk en stedelijk gebied en zijn klimaatfactoren waarschijnlijk van invloed op de VZV-transmissie (Daulagala and Noordeen 2018). 

In onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking bedroeg de seroprevalentie circa 95% voor 0-79-jarigen (94,6% in Pienter 2 2006-2007) (van Lier 2013). De seroprevalentie neemt sterk toe met de leeftijd; bijna 70% van de kinderen op 3-jarige leeftijd en meer dan 95% van de kinderen op 6-jarige leeftijd heeft antistoffen tegen het virus (Van Lier 2013). Een studie naar seroprevalentie onder asielzoekers in Nederland (afkomstig uit Syrië, Iran, Iraq, Afghanistan, Eritrea en Ethiopië) toonde eveneens een hoge seroprevalentie van 96% (92-98%) (Freidl 2018).

Het gemiddelde aantal jaarlijkse huisartsenregistraties van waterpokken bedroeg in 2022 voor mannen en vrouwen 4,1 per 1000 (NIVEL - jaarlijkse huisartsenregistraties). NIVEL meldt sinds begin 2022 een toename van huisartsbezoeken in Nederland in verband met klachten van waterpokken. Bij kinderen tussen 0 en 4 jaar werd in 2022 een stijging gezien van 400 tot 500% ten opzichte van dezelfde periode in 2021. Opvallend is dat er ook een forse toename is in de groep kinderen tussen 5 en 15 jaar; bij hen komt tweemaal zo vaak waterpokken voor als het jaar daarvoor. Dit betreft mogelijk een inhaaleffect na de coronajaren (NIVEL).

De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen wegens varicella (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1-2 per 100.000 inwoners in de periode 2019-2021 (CBS). Het CBS registreert jaarlijks 1-9 sterfgevallen (CBS Statline – doodsoorzaken).

Zie ook ‘Hoe vaak komt waterpokken voor’ op RIVM.nl

Waterpokken is vanaf 2000 viermaal bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) als beroepsziekte gemeld (driemaal binnen de gezondheidszorg en eenmaal binnen de kinderopvang). Dit zegt weinig over het daadwerkelijke aantal beroepsmatig opgelopen infecties; het NCvB heeft te maken met onderregistratie.

Actieve immunisatie

Waterpokkenvaccinatie is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). 

De Gezondheidsraad heeft in 2020 geadviseerd om vaccinatie tegen waterpokken in Caribisch Nederland wel toe te voegen aan het RVP, en in Europees Nederland niet. Dit heeft te maken met verschillen in ziektelast (Gezondheidsraad 2020). Voor indicaties voor waterpokkenvaccinatie, de geregistreerde vaccins, eigenschappen, contra-indicaties, vaccinatieschema’s en werkingsduur, zie de factsheet Waterpokkenvaccinatie.

Passieve immunisatie

De antistoffen in humaan varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) neutraliseren het varicellazostervirus waardoor het virus zich niet meer kan binden aan de targetcel, replicatie wordt voorkomen en verdere eliminatie plaatsvindt. Een VZV-infectie kan hierdoor worden voorkomen of afgezwakt. Behandeling – ook van ernstige waterpokken – met VZIG is niet zinvol gebleken. De werkingsduur bij de geadviseerde dosering (zie hierna) is ongeveer 2 weken, mogelijk langer. Als 3 weken of langer na toediening van humaan VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.

Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn bij waterpokken niet nodig. Specifieke maatregelen:

• Maatregelen rondom personen met een verhoogd risico op ernstig beloop, zie Maatregelen hieronder
• Aanvullende (isolatie)maatregelen in zorginstellingen, zie de SRI-richtlijn Isolatie. 
• Voorlichting en beschermende maatregelen aan werknemers, zie de arboparagrafen in deze richtlijn.

Desinfectie is gezien de transmissieroute en besmettelijkheid niet van toepassing.

In Nederland zijn individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig.
Instellingen waar personen verblijven die kwetsbaar zijn voor infectieziekten, dienen conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid te melden aan de GGD als er twee of meer personen in een groep in een bepaalde tijdsperiode overeenkomstige huidafwijkingen hebben (zoals varicella), zie ook het Draaiboek artikel 26 meldingen Wpg-instellingen. 

Bronopsporing bij varicella is niet nodig.

Contactonderzoek is nodig om personen op te sporen die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van een waterpokkeninfectie. Deze contacten kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe als er sprake is van een significante expositie.

Definitie van significante expositie (omschreven door AAP 2021):

• Gezinscontacten; contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken ;
• Face to face contacten: direct ‘gezichtscontact’ (<2 meter) met een indexpatiënt met waterpokken, gedurende ten minste 5 minuten.
• Mensen die meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een indexpatiënt met waterpokken.

Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen is volgens bovenstaande beschrijving geen risicocontact (AAP 2018, Lachiewicz and Srinivas 2019).

Ten aanzien van patiënt en contacten worden de volgende maatregelen geadviseerd:

• Algemene hygiënemaatregelen: hand-, hoest- en nieshygiëne. 
• Niet zwemmen en krabben bij een huiduitslag.
• Patiënten met waterpokken niet meenemen naar het ziekenhuis voor bijvoorbeeld ziekenbezoek.
• Contacten die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop, kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe middels varicellazosterimmunoglobuline (VZIG), antivirale middelen of varicellazostervaccinatie, zie postexpositieprofylaxe. 
• Patiënten met een verhoogd risico op ernstig beloop kunnen in aanmerking komen voor (vroeg)behandeling met antivirale therapie, zie FMS richtlijn Varicella 2020. 

Wering van school, kinderdagverblijf of consultatiebureau is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. Ook hoeven zwangeren met een kind op een school of kinderdagverblijf niet geïnformeerd te worden, brengen en halen waarbij mogelijk contact is tussen de zwangere en een kind met varicella geeft geen verhoogde kans op infectie.

Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen met varicella of contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact.

Postexpositieprofylaxe kan geïndiceerd zijn bij personen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop van waterpokken na significante expositie aan waterpokken. Bij een deel van deze groep is het gebruik van een levend verzwakt vaccin (relatief) gecontra-indiceerd, zoals bij immuungecompromitteerde personen en zwangeren en wordt na expositie primair VZIG aangeboden. Antivirale middelen kunnen overwogen worden indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is. Bij geselecteerde groepen kan postexpositieprofylaxe met vaccinatie worden overwogen. Voor stroomschema’s PEP bij risicogroepen, zie de bijlage van de FMS-richtlijn Varicella 2020. 

Postexpositieprofylaxe is doorgaans niet geïndiceerd voor gezonde kinderen en volwassenen die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt (behoudens enkele geselecteerde groepen, zie Postexpositieprofylaxe met varicellazostervaccin)  Voor gezonde kinderen en volwassenenwordt een afwachtend beleid geadviseerd. Overweeg bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar die symptomen van waterpokken ontwikkelen vroegtijdige behandeling met antivirale middelen om complicaties te voorkomen; zie de FMS-richtlijn Varicella 2020.

Postexpositieprofylaxe met varicellazosterimmunoglobuline (VZIG)

De FMS-richtlijn Varicella 2020 adviseert VZIG toe te dienen aan:

• pasgeborenen van wie de moeder binnen een periode van 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de geboorte waterpokken ontwikkelt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de bevalling;
• prematuren (geboren bij een amenorroeduur <28 weken en/of met een geboortegewicht ≤1000 gram, die nog in het ziekenhuis opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problematiek, onafhankelijk van de serostatus van moeder → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie* aan waterpokken;
• prematuren ≥28 weken van moeders die VZV-IgG-seronegatief zijn, die nog opgenomen zijn in verband met prematuriteit gerelateerde problemen EN nog geen amenorroeduur van 35 weken hebben bereikt → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na de significante expositie* aan waterpokken;
• bewezen VZV-IgG seronegatieve zwangeren na een significante expositie* aan waterpokken → zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na expositie;
• bewezen VZV-IgG-seronegatieve immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen, indien zij geen antivirale profylaxe met activiteit tegen VZV gebruiken en geen immuunglobuline-substitutietherapie gebruiken→ zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 10 dagen na significante expositie*; overleg hierover met de behandelend specialist.

* De definitie van significante expositie staat beschreven in paragraaf Contactonderzoek.

Het geven van VZIG wordt ontraden als blijkt dat het contact langer dan 10 dagen geleden heeft plaatsgevonden of als al waterpokken geconstateerd is. Voor dosering en toediening, zie Passieve immunisatie.

Postexpositiebehandeling met antivirale middelen

De FMS-richtlijn Varicella 2020 adviseert valaciclovir te overwegen indien VZIG niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is, vanaf dag 7 na een significante expositie aan waterpokken, gedurende 7 dagen, om de klinische verschijnselen van waterpokken te reduceren dan wel te voorkomen.

Postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin 

Varicellazostervaccinatie als postexpositieprofylaxe is alleen onderzocht in kinderen, toegediend binnen 5 dagen na expositie. Het merendeel ontving het vaccin binnen 3 dagen, waardoor er geen vergelijking gemaakt kon worden met dag 4 of 5. Van de gevaccineerden kreeg 23% waterpokken, in vergelijking met 78% van de ongevaccineerde kinderen (Macartney 2014). Indien het vaccin later dan dag 3 toegediend wordt, kan het directe voordeel afnemen. Het tijdig uitvoeren van VZV-vaccinatie zal gezien de korte window-fase in de praktijk niet altijd haalbaar zijn.

De FMS-richtlijn Varicella 2020 adviseert om VZV-vaccinatie te overwegen binnen 3 dagen na expositie bij niet-immune kinderen en volwassenen uit de volgende groepen:

• seronegatieve volwassenen met een beroep binnen de pediatrische sector, verloskundige sector, of werkzaam met immuungecompromitteerde patiënten;
• seronegatieve vrouwen met een kinderwens;
• varicella-IgG-negatieve gezinsleden van varicella-IgG-negatieve kinderen met verhoogd risico op ernstig ziektebeloop wegens chemotherapie.

Daarnaast adviseert de FMS-richtlijn Varicella 2020 VZV-postexpositievaccinatie bij specifieke immuungecompromitteerde patiënten. Overleg hierover met de behandelend arts.

De FMS adviseert geen antivirale behandeling bij gezonde kinderen (<12 jaar) bij ongecompliceerde waterpokken, tenzij er sprake is van perinatale overdracht via de moeder. Antivirale therapie middels oraal valaciclovir of intraveneus aciclovir kan geïndiceerd zijn bij personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop. Hieronder vallen ook alle zwangeren om potentieel ernstige complicaties te voorkomen. Voor uitgebreide informatie over de indicaties zie de FMS-richtlijn Varicella 2020 en ‘Behandeling waterpokken bij zwangerschap en lactatie’ hieronder.