Gordelroos Richtlijn

Gordelroos (herpes zoster) wordt veroorzaakt door reactivatie van het varicellazostervirus (VZV). Dit is hetzelfde virus dat waterpokken veroorzaakt. Het is een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop dat behoort tot de familie der Herpesviridae, subfamilie Alphaherpesvirinae.

Na primaire infectie met VZV, die zich, meestal op de kinderleeftijd, manifesteert als waterpokken, trekt het virus zich terug in de sensibele ganglia, waar het levenslang aanwezig blijft (Cohen 2013). Door een afname van de werking van het immuunsysteem bij het ouder worden (immunosenescence), of door ziekte of medicatie, kan het virus weer actief worden en zich via een spinale zenuw of hersenzenuw verspreiden, waarbij het zich manifesteert als gordelroos in een of meerdere dermatomen. 

Niet van toepassing; het betreft een reactivatie van het virus. De tijd tussen de primaire infectie en reactivering (de latentieperiode) verschilt van persoon tot persoon.

Kenmerkend voor gordelroos zijn de unilaterale gegroepeerde blaasjes op een erythemateuze bodem, gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van een sensibele zenuw. Gordelroos kan overal op het lichaam voorkomen, maar wordt het meest gezien op de romp en soms in het gelaat. Vaak is er enkele dagen voor het ontstaan van de blaasjes sprake van prodromale verschijnselen, zoals tintelingen, overgevoeligheid van de huid, pijn of jeuk (Mueller 2008). Meestal drogen de blaasjes na 7-10 dagen in (Cohen 2013).

Bij het ziektebeeld herpes zoster ophthalmicus is de 1e tak (nervus ophthalmicus) van de 5e hersenzenuw (nervus trigeminus) aangedaan; hierbij kan ook het oog betrokken zijn. Daarbij kunnen keratitis, conjunctivitis, uveïtis, ptosis of episcleritis ontstaan (Liesegang 2008). Soms zijn er blaasjes of roodheid op de neus en mediaal van het oog aanwezig (teken van Hutchinson).

Bij het ziektebeeld herpes zoster oticus (ofwel syndroom van Ramsay Hunt) ontstaan blaasjes of roodheid in het verzorgingsgebied van de 7e hersenzenuw (nervus facialis): op of achter de oorschelp, buitenste gehoorgang, tong of gehemelte. Symptomen zijn een facialisparese, verminderde smaak of (ernstige) oorpijn (Mueller 2008). Naast de 7e kan ook de 8e hersenzenuw (nervus vestibulocochlearis) betrokken zijn met klachten van oorsuizen, gehoorverlies en vertigo (Volpi 2007).

De meest voorkomende complicatie (5-30%) van gordelroos is postherpetische neuralgie (PHN) (Kawai 2014). PHN wordt gekenmerkt door een persisterende ernstige vorm van pijn (> 3 maanden) in aansluiting op gordelroos. Andere (meer zeldzame) complicaties betreffen gedissemineerde gordelroos, neurologische aandoeningen zoals encefalitis of meningitis, blijvende aantasting van het gezichtsvermogen en aantasting van organen (Kovac 2018, Volpi 2007). Dit komt vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten. In zeldzame gevallen overlijden mensen aan gordelroos (Kawai 2014).

Bij immuuncompetente kinderen is gordelroos een veel mildere ziekte dan bij volwassenen (bij kinderen is gordelroos vrijwel nooit pijnlijk) (Petursson 1998). 

Na het doormaken van gordelroos kan een recidief optreden; dit gebeurt in ongeveer 5% van de gevallen (Batram 2021, Kim 2019, Shiraki 2017).

De mens.

Gordelroos ontstaat niet door directe besmetting met het virus; het is een reactivatie van VZV dat latent aanwezig blijft in de sensibele ganglia navolgend op de primaire infectie. Een persoon met gordelroos kan VZV wel overdragen op anderen, waarbij het bij niet-immune personen waterpokken kan veroorzaken. 

VZV wordt overgedragen door direct slijmvliescontact met het blaasjesvocht. In zeldzame gevallen, waarbij er meestal sprake is van gedissemineerde gordelroos, kan transmissie plaatsvinden door het inademen van virusdeeltjes in aerosolen (aerogene transmissie) (Hatsushika 2021). 

De blaasjes zijn, totdat ze zijn ingedroogd, besmettelijk. Meestal duurt dit 7-10 dagen (zie ook Ziekteverschijnselen). 

Aangezien overdracht van VZV door een persoon met gordelroos (doorgaans) plaatsvindt via direct contact, in tegenstelling tot waterpokken waarbij VZV primair aerogeen wordt overgedragen, is de kans op secundaire besmetting bij gordelroos veel lager dan bij waterpokken. Daarnaast is het aantal blaasjes bij ouderen met gordelroos meestal relatief gering en hebben hun leeftijdsgenoten doorgaans voldoende afweer tegen VZV (van Lier 2013); hierdoor is de kans op besmetting klein. 

• Direct: aantonen primo-infectie (waterpokken) of reactivatie (gordelroos)
• Indirect: aantonen doorgemaakte infectie

Directe diagnostiek 

In de meeste gevallen is waterpokken of gordelroos een klinische of visuele diagnose. In geval van twijfel is NAAT-diagnostiek (zoals PCR) op blaasjesvocht uit een huidvesikel de eerste keuze. In sommige gevallen kan het aantonen van varicellazostervirus (VZV) in bloed, liquor of bronchoalveolaire lavage (BAL) van toegevoegde waarde zijn (gedissemineerde varicellazosterinfectie, varicellazoster-geassocieerde infectie van het centraal zenuwstelsel of varicellapneumonie). 

Indirect

Indirecte diagnostiek bestaat uit het aantonen van antistoffen tegen varicellazostervirus (IgM en IgG). De aanwezigheid van virusspecifieke IgG-antistoffen in serum toont een doorgemaakte infectie aan (Saiman 2001, Williams 1974). Er zijn diverse serologische technieken en testen beschikbaar waarmee VZV-IgG-antistoffen in het serum kunnen worden aangetoond. Een aantal van deze testen is geijkt aan een VZV-IgG-standaardserum. Afhankelijk van het gebruikte standaardserum en de gebruikte test is de gehanteerde afkapwaarde voor immuniteit tegen VZV 100 IU/l of 150 IU/l (Tischer 2000, Maple 2009). De rol van serologie bij verdenking op een acute infectie of reactivatie is beperkt vanwege de beperkte sensitiviteit en specificiteit van een IgM-bepaling.

Gordelroos komt vooral voor bij volwassenen ouder dan 50 jaar (Nivel 2022) en mensen met een verzwakt immuunsysteem (door ziekte of medicatie) (Marra 2020, Thomas 2004).

Primaire VZV-infectie van de moeder tijdens de zwangerschap of van het kind zelf tijdens het eerste levensjaar verhoogt de vatbaarheid voor gordelroos tijdens de kindertijd (Enders 1994, Thomas 2004).

Het risico op PHN neemt toe met leeftijd. Andere risicofactoren voor PHN zijn prodromale pijn, ernstige acute pijn, ernstige/grotere omvang van de uitslag, gordelroos waar de hersenzenuwen bij zijn betrokken en immuunsuppressie (Forbes 2016). Gedissemineerde gordelroos wordt vaker gezien bij cellulair immuungecompromitteerde personen (Gomez 2014). Lokalisatie van gordelroos in het gelaat kan gepaard gaan met ernstige lokale complicaties, zie Ziekteverschijnselen. 

In een systematische review uit 2021 naar het wereldwijd voorkomen van herpes zoster onder personen van 50 jaar en ouder liep de incidentie uiteen van 2,9 tot 19,5 per 1.000 personen (van Oorschot 2021). De geïncludeerde studies lieten een toenemende incidentie zien met toenemende leeftijd en over de tijd.

Wanneer verschillende regio’s werden vergeleken, liep de incidentie in Noord-Amerika uiteen van 5,5-8,7 per 1.000 personen; in Europa was dit 5,8-9,9 en in de regio Azië-Pacific 2,9-19,5 per 1.000 personen. Voor de regio’s Oost-Europa, het Midden-Oosten, Zuid-Amerika en Afrika werd vrijwel geen literatuur gevonden. In Europa is de kans om eens in het leven gordelroos te krijgen naar schatting 25%; van de mensen die de leeftijd van 85 jaar bereiken, zal ongeveer 50% gordelroos hebben doorgemaakt (Johnson 2007).

In de literatuur is gesuggereerd dat waterpokkenvaccinatie beschermt tegen de ontwikkeling van gordelroos, doordat het vaccinvirus minder snel een reactivatie in de vorm van gordelroos geeft dan het wildtypevirus (Edmunds 2002). Anderzijds waren er bij de introductie van universele waterpokkenvaccinatie zorgen (op basis van modelleringen) dat dit zou leiden tot een tijdelijke toename van het aantal gevallen van gordelroos bij ouderen, omdat de kans op ontwikkeling van gordelroos wordt gereduceerd door blootstelling aan kinderen met waterpokken - en dit natuurlijke boostereffect mogelijk vermindert bij massale vaccinatie (Brisson 2002). Dit fenomeen lijkt zich (in o.a. de Verenigde Staten, waar al vele jaren op grote schaal tegen waterpokken gevaccineerd wordt) nog niet te hebben voorgedaan (Leung 2022).

In 2022 was de gemiddelde jaarlijkse incidentie van gordelroos in Nederland (op basis van huisartsregistraties) 5,2 per 1.000 inwoners (Nivel 2022). De incidentie was hoger voor vrouwen dan voor mannen (6,1 versus 4,4 per 1.000 inwoners). De incidentie nam toe met leeftijd: onder volwassenen van 50-54 jaar was de incidentie 4,6 per 1.000 inwoners, dit liep op tot 9,8 per 1.000 inwoners in de leeftijdsgroep 65-69 jaar en 17,8 per 1.000 inwoners onder personen van 85 jaar en ouder. 

In 2022 registreerde het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) 38 sterfgevallen wegens herpes zoster (voorlopige cijfers) (CBS 2023). In het geval van overlijden met een diagnose herpes zoster is meestal sprake van comorbiditeit, waardoor het moeilijk is om vast te stellen welke aandoening een doorslaggevende rol speelde bij het overlijden (Gezondheidsraad 2019).

Vaccinatie tegen gordelroos is in Nederland niet opgenomen in een publiek vaccinatieprogramma. In 2019 adviseerde de Gezondheidsraad om het gordelroosvaccin Shingrix^® beschikbaar te stellen aan ouderen van ≥ 60 jaar, mits de prijs van het vaccin aanzienlijk daalt en het vaccin kosteneffectief wordt (Gezondheidsraad 2019). Vooralsnog is er geen financiële ruimte om het advies van de Gezondheidsraad over te nemen (Staatssecretaris van VWS 2023). Vaccinatie is dus alleen op eigen verzoek verkrijgbaar. Een van de overwegingen die meespeelt bij de keuze voor vaccinatie is het bestaan van risicofactoren voor het ontwikkelen van gordelroos en/of PHN, waaronder leeftijd en/of stoornissen in de cellulaire immuniteit. Voor meer informatie over de indicaties voor gordelroosvaccinatie, de geregistreerde vaccins, eigenschappen, contra-indicaties, vaccinatieschema’s en werkingsduur, zie de factsheet Gordelroosvaccinatie. 

Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn niet nodig. 

In het ziekenhuis wordt voor immuungecompromitteerde patiënten met gordelroos strikte isolatie geadviseerd in verband met het risico op gedissemineerde gordelroos, zie ook de SRI-richtlijn Isolatie (SRI 2024).

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Gordelroos is geen meldingsplichtige ziekte.

Bronopsporing bij gordelroos is niet nodig.

Contactonderzoek is nodig om personen op te sporen die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van een waterpokkeninfectie. Deze contacten kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe als er sprake is van een significante blootstelling. Dit betreft gezinscontacten, ofwel contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met gordelroos (American Academy of Pediatrics 2018).

• Algemene hygiënemaatregelen: handen wassen voor de patiënt en contacten.
• Niet zwemmen en niet krabben bij blaasjes.
• Contacten die een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop van een waterpokkeninfectie kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe middels varicellazosterimmunoglobuline (VZIG), antivirale middelen of varicellazostervaccinatie.

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk.

Personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van een waterpokkeninfectie kunnen bij een significante blootstelling in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe. Zie hiervoor de paragraaf Profylaxe in de richtlijn Waterpokken.

Het NHG adviseert in de acute fase een beleid gericht op pijnverlichting met analgetica, volgens de NHG-Standaard Pijn (NHG 2018). Er bestaat geen effectieve behandeling van gordelroos om postherpetische neuralgie (PHN) te voorkomen. De SWAB geeft aan dat aciclovir of valaciclovir geïndiceerd is bij kort bestaande ziekte, immuungecompromitteerden, ernstige infecties, betrokkenheid van de nervus ophthalmicus of meerdere dermatomen (SWAB 2023).