Achtergronden

Verwekker

Rabiës (synoniem: hondsdolheid) is een zoönose, veroorzaakt door verschillende soorten en varianten neurotrope virussen uit de familie Rhabdoviridae, genus Lyssavirus. Lyssavirussen zijn kogelvormige enkelstrengs RNA-virussen (Williams 2019). Fylogenetische studies hebben geleid tot de term ‘genotypen’ voor het classificeren van lyssavirussen. In de classificatie van lyssavirussen door het International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV), gebaseerd op de genotypen, is elke virussoort als een apart lyssavirus gedefinieerd (WHO 2018a). 

Er zijn anno 2024 uit het genus Lyssavirus 18 verschillende virusspecies bekend, waaronder het klassieke rabiësvirus (RABV), Lagos bat virus, Mokolavirus, Duvenhagevirus, de European bat lyssavirussen (EBLV-1 oftewel lyssavirus Hamburg, en EBLV-2 oftewel lyssavirus Helsinki, die voorkomen bij vleermuizen in Europa) en Australian bat lyssavirussen (ABLV)) (ICTV 2024). De meeste gevallen van rabiës bij mensen worden veroorzaakt door het klassieke rabiësvirus, RABV, maar er zijn ook patiënten met rabiës door infectie met andere lyssavirussen gemeld (Fooks 2014, WHO 2018a).

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Jaarlijks komen er wereldwijd naar schatting van de WHO ongeveer 60.000 personen te overlijden aan rabiës. De meeste gevallen komen voor in Azië en Afrika en zijn het gevolg van een hondenbeet (WHO 2018a). In Europa is rabiës bij mensen een zeer zeldzame ziekte. In Roemenië in 2025 overleed een man aan rabiës na gebeten te zijn door een zwerfhond (WHO 2025). Dit was het eerste autochtone humane geval in Roemenië en de EU/EER Europese Unie/Europese Economische Ruimte (Europese Unie/Europese Economische Ruimte ) sinds 2012. In Turkije (deels Azië, deels Europa) waren in 2013 voor het laatst vier humane gevallen. De ziekte wordt door mensen voornamelijk opgelopen in het buitenland, in landen waar rabiës nog bij honden voorkomt en waar sprake is van het ontbreken van pre-expositieprofylaxe (PrEP pre-expositieprofylaxe (pre-expositieprofylaxe )) en/of late, niet volledige of niet adequate toediening van post-expositieprofylaxe (PEP), meestal door schaarste daar ter plaatse. Ook de illegale import van huisdieren naar Europa vormt een risico op blootstelling van mensen aan rabiës (EFSA 2023). Aangezien er in Europa over het algemeen geen schaarste is aan PEP, is het ontwikkelen van de daadwerkelijke ziekte in deze gevallen waarschijnlijk een gevolg van een gebrek aan bewustzijn van het risico op rabiës bij geïmporteerde dieren en het te laat melden van een blootstellingsincident.

In Noord-Amerika is door effectieve bestrijding de incidentie van hondgemedieerde rabiës afgenomen en wordt nu rabiës vastgesteld vanuit andere bronnen, zoals vleermuizen (PAHO 2023). 

De WAHIS-interface op de website van de World Organization for Animal Health (WOAH) geeft een overzicht van voorkomen van rabiës bij dieren wereldwijd. Voor de risicobeoordeling gebruikt de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) de landenlijst, opgesteld door het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) in samenwerking met de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) en het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Zie voor de risicobeoordeling bij Postexpositieprofylaxe.

Voorkomen in Nederland

Rabiës bij mensen komt in Nederland zelden voor: in de afgelopen decennia zijn slechts acht patiënten met rabiësinfectie beschreven. In 1962 is er een cluster geweest met vier patiënten, na illegale import van een hond. Drie andere mensen overleden in Nederland nadat zij in het buitenland waren gebeten door een hond en geen of onvolledige PEP hadden gehad (in 1996, 2013 en 2014). Daarnaast overleed in 2007 een Nederlandse reiziger nadat in Kenia een vleermuis krassen in het gezicht had toegebracht en geen PEP was toegediend. 

In wilde en gedomesticeerde dieren is het klassieke rabiësvirus in Nederland al geruime tijd geëlimineerd. Specifieke vleermuisgerelateerde rabiësvirussen, European Bat Lyssa Virus (EBLV)-1 en EBLV-2, komen wel endemisch voor (Keur 2023). 

Pathogenese

De meeste beschikbare informatie over de pathogenese betreft RABV, maar voor andere lyssavirussen is de pathogenese bij de mens waarschijnlijk vergelijkbaar (WHO 2018a).

Het rabiësvirus komt het lichaam binnen via niet-intacte huid (wondjes) of via direct contact met de slijmvliezen, na blootstelling aan speeksel van een met lyssavirus geïnfecteerd dier – in de meeste gevallen door een beet. Het virus verblijft daarna een groot deel van de (vaak lange) incubatietijd in het onderhuids bindweefsel of spierweefsel (Baer 1972). Daarna dringt het virus een perifere zenuw binnen. Beten vinden doorgaans plaats op een spierdeel van het lichaam, bedekt met huid. Zowel de huid als de skeletspieren bevatten veel verschillende zenuwtypen (somatisch/visceraal, motorisch of sensorisch) en hebben daardoor veel blootliggende zenuwuiteinden (Begeman 2018). Via motorische en sensorische zenuwen verplaatst het virus zich naar het centraal zenuwstelsel, met een snelheid van 5-10 cm per dag (Warrell 2004). 

Vanuit het centraal zenuwstelsel verspreidt het virus zich vervolgens via hersenzenuwen naar de speekselklieren en het tongoppervlak. Het virus kan ook worden gevonden in tal van andere weefsels, waaronder de retina, de cornea, vrije sensorische zenuwuiteinden in haarfollikels, het bijniermerg, de lever, de pancreas, neurale ganglia in de borst- en de buikholte, de hartspier en de skeletspier (Warrell 2004).

Incubatieperiode

De in de literatuur gerapporteerde incubatietijden bij de mens lopen sterk uiteen, van enkele weken tot jaren (Hemachudha 2013). Driekwart van de gevallen wordt ziek binnen 90 dagen na de blootstelling (Williams 2019). 

De incubatietijd wordt waarschijnlijk beïnvloed door de hoeveelheid virus in het inoculum, de dichtheid van de zenuwuiteinden op de wondplaats en de nabijheid van de plaats van inoculatie tot het centrale zenuwstelsel (WHO 2018a).

Ziekteverschijnselen

De hier beschreven ziekteverschijnselen gaan over RABV; van gevallen van overige lyssavirussen zijn weinig klinische data beschikbaar. In algemene zin is rabiës lastig te diagnosticeren, er zijn lang niet altijd dusdanig specifieke symptomen die het mogelijk maken om de infectie voor de dood te herkennen. Daarnaast is niet altijd bekend dat er een blootstelling heeft plaatsgevonden. 

In het ziektebeloop kunnen verschillende fases worden onderscheiden, maar ook deze zijn niet altijd duidelijk herkenbaar. Dit zijn de prodromale fase, neurologische fase, coma en overlijden (Hemachudha 2013).

Prodromale fase: Deze fase wordt gekenmerkt door niet-specifieke symptomen, zoals rillingen, koorts, malaise, anorexie, misselijkheid, braken en hoofdpijn (Williams 2019). De plaats van de wond kan jeuken en pijnlijk zijn, mogelijk ten gevolge van vermenigvuldiging van het virus in sensorische zenuwen. 

Neurologische fase: Het rabiësvirus veroorzaakt een encefalitis met aspecifieke neurologische verschijnselen. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen rabiës furiosa (dit zou in ongeveer 80% van de gevallen optreden) en rabiës paralytica (ongeveer 20% van de gevallen) (Hankins 2004). De neurologische verschijnselen passen niet altijd precies bij één van deze beide vormen. Patiënten met rabiës furiosa vertonen het klassieke beeld van rabiës met hydrofobie of aerofobie, krampen in de slikspieren en hyperactiviteit, gevolgd door verlamming. Hydrofobie en aerofobie komen maar weinig voor, maar zijn pathognomonisch (Udow 2013). De angst om te slikken en de krampen in de slikspieren kunnen in combinatie met speekselvloed leiden tot schuimvorming om de mond. De patiënt kan hallucineren en is vaak angstig. Bij paralytische rabiës treedt progressieve slappe verlamming op, waardoor verwarring met het syndroom van Guillain-Barré mogelijk is (Williams 2019). 

Coma en overlijden: De infectie leidt vrijwel altijd tot coma en de dood. De progressie naar coma en overlijden duurt bij de paralytische vorm vaak langer dan bij rabiës furiosa (Fooks 2014). Voor zover bekend zijn er in de literatuur (tot en met 2019) 27 personen beschreven met klinische verschijnselen passend bij rabiësinfectie, die de ziekte meer dan 6 maanden overleefd hebben; de meesten met zeer ernstige neurologische restverschijnselen (Jackson 2020). 

Natuurlijke immuniteit

Als een persoon ziek wordt door lyssavirus, leidt dit zowel behandeld als onbehandeld in nagenoeg alle gevallen tot de dood. Er is daarom niet of nauwelijks sprake van natuurlijke afweer ten gevolge van het doormaken van een rabiësinfectie. Voor de immuniteit na vaccinatie, zie Preventie.

Reservoir

Er is geen humaan reservoir. De hond is wereldwijd het primaire reservoir voor gevallen van rabiës bij de mens (Aklilu 2021, Bizri 2014, Dimaano 2011, Gautret 2020, Guzman 2022, Hossain 2012, Hossain 2011, Mani 2016, Muyila 2014, Qi 2018, Salahuddin 2023, Salomão 2017, Suraweera 2012, Susilawathi 2012, Tiembré 2018, Weyer 2020). Daarnaast kunnen ook vleermuizen, wilde zoogdieren en katten het lyssavirus bij zich dragen en overdragen. Zie voor meer informatie Dierlijke reservoirs in de veterinaire informatie en de Onderbouwing.

Transmissie

Besmettingsweg

Het rabiësvirus wordt vooral overgedragen door een beet van een besmet dier, zie ook de Onderbouwing. Minder vaak voorkomend is besmetting door andere blootstellingsincidenten zoals krabben, of ander contact met speeksel, via huidlaesies, of (beschadigde) slijmvliezen. De kans op besmetting als gevolg van contact met bloed, urine of feces van een dier met rabiës is verwaarloosbaar klein (Sitprija 2003). Dieren kunnen rabiësvirus via het speeksel uitscheiden voordat klinische verschijnselen ontstaan (presymptomatische virusuitscheiding). De precieze duur hiervan is meestal niet bekend. Zie ook de Veterinaire informatie. 

Andere transmissieroutes dan direct contact zijn zeldzaam. In de literatuur is een beperkt aantal gevallen van rabiës na cornea- of orgaantransplantatie gerapporteerd (Maier 2010, Srinivasan 2005, Wohlsein 2011).  In het algemeen gaat men er vanuit dat rabiës niet via virusdeeltjes in de lucht wordt overgedragen (Gibbons 2002).

Er is voor zover bekend nog nooit een geval van rabiëstransmissie beschreven van een rabiëspatiënt naar een ander persoon via direct contact. Overdracht van mens op mens kan op theoretische gronden echter niet worden uitgesloten. In een serie van 175 patiënten met bewezen rabiës werd het virus aangetroffen in speeksel (59%), traanvocht (20%), sputum (67%) en neussecreet (50%), maar niet in urine, feces en bloed (Helmick 1987).

Besmettelijke periode

Niet bekend; directe mens-op-mens transmissie is niet beschreven.

Besmettelijkheid

Zie voor besmettelijkheid van dieren en dierlijke kadavers de Veterinaire informatie. Het rabiësvirus is relatief fragiel en overleeft niet langdurig buiten de gastheer. Indirecte blootstelling aan speeksel wordt daarom niet als blootstellingsrisico gezien. In het algemeen kan het virus als niet-infectieus worden beschouwd als het besmet materiaal is opgedroogd (CDC 2019).

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

In Nederland: personen die veelvuldig in contact komen met vleermuizen hebben een verhoogd risico op blootstelling aan EBLV (voor risicogroepen met beroepsgebonden blootstelling zie Arbeidsgerelateerde risicogroepen). Ook bij eigenaren van illegaal geïmporteerde dieren uit een land waar rabiës voorkomt kan er sprake zijn van een verhoogd blootstellingsrisico (van Rijckevorsel 2012). Reizigers naar gebieden waar het klassieke rabiësvirus RABV endemisch is en die contact hebben met (zwerf)dieren, lopen eveneens risico op blootstelling (Gautret 2007). Het risico op daadwerkelijke infectie hangt af van de aard van de blootstelling en de epidemiologische setting, zie Epidemiologie.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Het normale verloop van de ziekte is altijd ernstig en leidt, ongeacht interventies, in nagenoeg 100% van de gevallen tot de dood.

Behandeling

Er bestaat geen effectieve therapie voor klinische rabiës (Zeiler 2015). Voor de maatregelen om infectie gevolgd door klinische rabiës te voorkomen, zie Postexpositieprofylaxe.

Diagnostiek

In 2016 vastgesteld. Zie ook het Diagnostisch Vademecum Rabiës. 

Microbiologische diagnostiek

Een laboratoriumdiagnose van een verdachte humane casus van rabiës kan alleen worden gesteld nadat er symptomen zijn ontstaan. Gedurende de incubatietijd kan het virus niet worden gedetecteerd en wordt er geen adaptieve immuunrespons (in de vorm van antistoffen) opgebouwd.

Hoewel overdracht van rabiësvirus van mens-op-mens niet beschreven is, moeten zorgverleners en personeel die de monsters voor diagnostiek verzamelen bij verdachte gevallen (met name wanneer de patiënt is geïntubeerd) beschermende kleding dragen en patiënten die nog bij bewustzijn zijn, in bedwang houden om blootstelling via speeksel te voorkomen. 

Alvorens diagnostiek in te sturen voor rabiës, wordt er door de aanvrager overlegd met de LCI en de dienstdoende viroloog van het Erasmus MC Medisch Centrum (Medisch Centrum ) Viroscience laboratorium (WHO-referentielaboratorium voor rabiësdiagnostiek in Nederland), waar onder andere de diagnostiek wordt uitgevoerd.

Vervoer van potentieel met rabiësvirus geïnfecteerde monsters naar het laboratorium moet worden gedaan in de juiste verpakkingsmaterialen (‘box in a box in a box’), gekoeld en via Biologistics koeriersdienst. De monsters moeten worden verwerkt in een BSL-3-laboratorium, totdat eventueel aanwezig virus voldoende is geïnactiveerd. 

Directe diagnostiek

Real-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) is tegenwoordig de aanbevolen methode voor accurate, tijdige, gevoelige en specifieke laboratoriumdiagnostiek van rabiës. Viraal RNA kan met een hoge gevoeligheid worden gedetecteerd in biopten van de nekhuid (haargrens), in speeksel en in cerebrospinale vloeistof van patiënten, zodra de eerste specifieke symptomen van rabiës verschijnen en er sprake is van een passende anamnese. Met genotype-specifieke probes, kan het infecterende Lyssavirus-genotype worden gedetecteerd. Bij autopsie kan hersenweefsel worden verstuurd voor de bevestiging van de diagnose door middel van RT-PCR, immunofluorescentie en/of histologische kleuringen.

Antigeen kan worden gedetecteerd door middel van een directe immunofluorescentietest (DFA). Geschikte materialen voor de opsporing van antigeen omvatten hoornvliesafdrukken, huidbiopten en hersenbiopten (na autopsie). Voor de DFA wordt een fluorescent gelabeld antilichaam gericht tegen genotype 1 gebruikt, zodat de specificiteit en gevoeligheid van deze test (licht) gereduceerd kunnen zijn, wanneer andere genotypen zijn betrokken. Het resultaat van de DFA moet door zeer ervaren laboratoriumpersoneel worden beoordeeld, aangezien niet-specifieke reacties kunnen optreden. De RT-PCR heeft de plaats van DFA in de diagnostiek overgenomen. 

Indirecte diagnostiek

Detectie van antistoffen wordt in het algemeen niet aanbevolen voor het diagnosticeren van rabiësvirusinfectie. In de meeste gevallen van rabiësvirusinfectie worden er tijdens het beloop van de ziekte namelijk geen antistoffen aangemaakt. De hypothese is dat als er tijdens rabiësvirusinfectie al antistoffen worden aangemaakt, dit te laat in het beloop van de ziekte zal zijn om nog klinische consequenties te hebben. Toch worden antistoffen bij een bevestigde rabiëspatiënt vaak gemonitord, omdat er aanwijzingen zijn dat de productie van antistoffen het ziektebeloop positief zou kunnen beïnvloeden.

Neutraliserende antistoffen worden wel bepaald om de vaccinatierespons te monitoren. Vaccinatie tegen rabiës zal beschermende neutraliserende antistoffen opwekken bij de meerderheid van de immuuncompetente personen. De WHO adviseert bepaling van neutraliserende antistoftiters, die worden uitgedrukt in internationale eenheden (IE) met 0.5 IU/ml als beschermende cutoff. Er worden twee assays door de WHO en de OIE geaccepteerd om neutraliserende antilichamen te bepalen tegen het rabiësvirus: de fluorescent antibody virus neutralization (FAVN-)test en de rapid fluorescent focus inhibition test (RFFIT). Op de afdeling Viroscience van het Erasmus MC en de afdeling virologie van WBVR Wageningen Bioveterinary research (voorheen Centraal veterinair instituut CVI) (Wageningen Bioveterinary research (voorheen Centraal veterinair instituut CVI) ) in Lelystad wordt de FAVN-test uitgevoerd.

Typering voor bron- en contactonderzoek

De afdeling Viroscience van het Erasmus MC kan de volgende rabiëstests uitvoeren:

• RT-PCR voor genotypen 1 t/m 7;
• DFA;
• virusisolatie (in researchsetting, altijd na overleg met dienstdoende viroloog);
• FAVN-test op humaan serum.

Zend materialen voor diagnostiek met Biologistics naar:
Erasmus MC
Afdeling Viroscience
Westzeedijk 20, NB gebouw 10e verdieping – NB-1052 
Telefoon 010-7033431 

De afdeling Virologie van Wageningen Bioveterinary Research (WBVR) in Lelystad, voormalige CVI Centraal Veterinair Instituut (Centraal Veterinair Instituut ), kan veterinaire diagnostiek op rabiësvirus (FAVN-test) uitvoeren in opdracht van het NVIC Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum ) (NVWA incident en crisiscentrum, tel. 088-2233773).

Niet-microbiologische diagnostiek

De diagnose is gebaseerd op anamnese, klinische verschijnselen en laboratoriumdiagnostiek. Afwijkingen in de MRI kunnen aanknopingspunten verschaffen bij de differentiatie van andere vormen van encefalitis. De afwijkingen op de MRI bij rabiës kunnen variëren, aangezien ze kunnen worden veroorzaakt door de infectie, de reactie van de gastheer of door complicaties zoals bloeding, shock en metabole stoornissen [Hemachudha 2011].

Preventie

Immunisatie

Vaccinatie (pre-expositie)

Reizigers naar endemische gebieden komen in aanmerking voor pre-expositievaccinatie, het Landelijk Coordinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) adviseert voor welke gebieden vaccinatie vooraf zeker nodig is. Zie voor uitgebreide informatie het betreffende LCR-protocol, te raadplegen via Mijn.LCR.

Ook werknemers die regelmatig met vleermuizen in contact kunnen komen, zoals vleermuisonderzoekers (binnen en buiten laboratoria) en vleermuisverzorgers zoals in dierentuinen, komen in aanmerking voor vaccinatie, zie Arbeidsgerelateerde risicogroepen.

De doelen van pre-expositievaccinatie zijn:

• Sneller bescherming bieden tegen rabiës na blootstelling, doordat al voor het incident een immunologisch geheugen is opgebouwd. Daarnaast hoeft na een volledige pre-expositievaccinatieserie geen rabiës immunoglobuline (RIG) meer te worden toegediend en kan worden volstaan met de toediening van twee vaccinaties in plaats van vier vaccinaties (zie PEP-vaccinaties). Uitzondering hierop zijn immuungecompromitteerde personen en vleermuiswerkers met onbemerkte blootstelling, zie Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid.
• Bescherming tegen onbemerkte blootstelling, in het geval van vleermuiswerkers of laboranten die met lyssavirussen werken (zie Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid en Arbeidsgerelateerde risicogroepen).

De informatie in deze paragraaf is bedoeld om bij een blootstellingsincident te beoordelen of de pre-expositievaccinatie adequaat is geweest en zodoende de juiste postexpositiebehandeling te geven. Voor meer informatie over postexpositievaccinatie, zie Postexpositieprofylaxe.

Doseringsschema

De WHO adviseert voor de pre-expositievaccinatie van immuuncompetente personen twee verschillende vaccinatieschema’s (WHO 2018a):

• Intramusculaire vaccinatie van 0,5-1 ml op dag 0 EN dag 7,
• Intradermale vaccinatie van 0,1 ml op twee verschillende plaatsen op het lichaam, op dag 0 EN dag 7. 

De WHO beschouwt beide toedieningsvormen als gelijkwaardig qua bescherming, maar de intradermale toediening vereist een specifieke techniek (Soentjes 2019). In Nederland wordt de intradermale toediening alleen als een goed alternatief beschouwd als de zorgprofessional voldoende ervaring heeft met deze vaccinatietechniek. 

De vaccinatiestatus van immuuncompetente personen wordt als volledig beschouwd indien deze bestaat uit tenminste twee vaccinaties met een interval van minimaal 7 dagen en maximaal 1 jaar, zie voor bepalen van PEP-vaccinaties verder bij Postexpositieprofylaxe.

Voor de volgende groepen wordt een ander vaccinatieschema gehanteerd: 

• Kinderen onder de leeftijd van 1 jaar
• Personen met een immuunstoornis
• Vleermuismedewerkers

Zij krijgen allen het 3-dosesschema op dag 0, 7 en 21-28 (zie Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid), dit schema dient binnen 1 jaar te worden afgemaakt. 

Bijwerkingen

Na vaccinatie kunnen bijwerkingen zoals hoofdpijn, malaise, myalgie en pijn op de injectieplaats optreden. Zie voor een volledig overzicht van bijwerkingen de SmPC-teksten, beschikbaar via de Geneesmiddeleninformatiebank. 

Effectiviteit

Na 14 dagen laten bijna alle gevaccineerde personen een antistofrespons zien (> 0,5 IE/ml) (WHO 2017).

Titerbepaling en revaccinatie

Na basisimmunisatie is het immunologisch geheugen levenslang aanwezig. Antistoftiterbepaling en revaccinatie wordt daarom alleen in specifieke gevallen aanbevolen. Voor de indicaties voor titerbepaling en revaccinatie bij reizigers zie het LCR-protocol.

Bij laboratoriummedewerkers en andere personen die zeer frequent en mogelijk onbemerkt blootgesteld worden aan lyssavirussen, inclusief het klassieke rabiësvirus, dient elke 1 à 2 jaar een titerbepaling te worden uitgevoerd. Zij dienen bovendien een revaccinatie te krijgen als de titer onder 0,5 IE/ml is gedaald (een titer van >0,5 IE/ml geldt internationaal als afkapwaarde waarboven er voldoende neutraliserende antistoffen aanwezig zijn tegen verschillende lyssavirussen (WHO 2018b)). Voor personen die continu of zeer frequent potentieel worden blootgesteld aan het EBLV-1/2-virus geldt een afwijkend beleid (inclusief afwijkende afkapwaardes), zie de Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid.

Voor immuungecompromitteerde personen kan het uitvoeren van een titerbepaling overwogen worden op 4-6 weken na afronding van het pre-expositievaccinatieschema. Voor meer informatie over het postexpositiebeleid bij deze groep mensen zie de Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid.

Algemene preventieve maatregelen

In Nederland wordt aangeraden onnodig contact met vleermuizen te vermijden. Wanneer een vleermuis toch moet worden aangeraakt, dient dit te gebeuren met handschoenen die voldoende beschermen tegen beten (NVWA). 

Bij een bezoek aan het buitenland dient contact met zoogdieren te worden vermeden, in het bijzonder zwerfdieren. Zie voor meer informatie voor reizigers de paragraaf Immunisatie en de website van de LCR.

Voor de import van huishonden- en katten uit het buitenland gelden strenge regels, onder andere vanwege het risico op introductie van rabiës. Zie ook de veterinaire informatie en de website Op reis met mijn huisdier (NVWA).

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Het virus wordt geïnactiveerd door hitte en is o.a. gevoelig voor ultraviolet (UV-)licht, zeepwater en 70% ethanol (zie voor spoelen van de wond Wondverzorging en wonddesinfectie). Het reinigen en desinfecteren van oppervlakken en materialen dient te gebeuren conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Maatregelen

Meldingsplicht

Rabiës is een meldingsplichtige ziekte groep B1. Artsen en hoofden van laboratoria melden bij vermoeden van rabiës binnen 24 uur aan de GGD, óók in het weekend. De GGD meldt gepseudonimiseerd conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur telefonisch aan het CIb Centrum Infectieziektebestrijding (Centrum Infectieziektebestrijding )-RIVM en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium

• Een persoon met acute encefalomyelitie,

én ten minste 2 van de onderstaande symptomen:

• zintuiglijke veranderingen gerelateerd aan de plek van een voorafgaande dierenbeet,
• verlammingsverschijnselen,
• spasmen van de slikspieren,
• hydrofobie,
• delier,
• stuiptrekkingen (spasmen),
• angst,

én ten minste 1 van de volgende laboratoriumbevindingen:

• aantonen van het rabiësvirus (of een ander lyssavirus) bij de mens, bijvoorbeeld uit speeksel, de huid, hersenweefsel, cornea of liquor;
• aantonen van het rabiësvirus bij een op rabiës verdacht dier waarmee de patiënt direct contact heeft gehad (type II- of III-verwonding);
• aantonen van antistoffen in serum of liquor bij een niet-gevaccineerd persoon, dan wel een significante titerstijging bij gevaccineerde personen.

Voor rabiës als dierziekte is een aangifteplicht en een bestrijdingsplicht van kracht, dierenartsen melden aan de NVWA. Zie Meldingsplicht rabiës (NVWA) en de veterinaire informatie.

Inschakelen van andere instanties

Neem bij dieren in Nederland die verdacht worden van rabiës contact op met het NVIC (NVWA Incident- en Crisiscentrum) via 0900-0388.

Ook voor de beoordeling van de vaccinatiestatus van een dier, kan de GGD of dierenarts contact opnemen met het NVIC. In spoedgevallen kan ook buiten kantooruren via dit nummer overlegd worden met de dienstdoende dierenarts van het NVIC. Het NVIC draagt indien noodzakelijk zorg voor vervoer van vleermuizen of andere dieren naar WBVR in Lelystad (voorheen CVI). Dierenartsen bellen het landelijk meldpunt dierziekten 045-5463188.

Zie ook Vademecum Zoönosen.

Maatregelen naar aanleiding van een humaan geval

De GGD is verantwoordelijk voor de maatregelen naar aanleiding van een humaan geval, bij complexe risicobeoordelingen kan de GGD overleggen met LCI.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Bronopsporing is bij een humaan geval in Nederland nodig in verband met de mogelijkheid van blootstelling van andere personen in Nederland. De GGD werkt voor de bronopsporing samen met het NVIC. Zie ook het Vademecum Zoönosen voor de rollen en taken.

Als in Nederland rabiës wordt geconstateerd bij een dier (anders dan een vleermuis), is het mogelijk dat dieren en/of mensen zijn blootgesteld. Brononderzoek is daarom noodzakelijk. Het NVIC brengt in beeld welke dieren mogelijk zijn blootgesteld. De GGD verzamelt informatie over mogelijke blootstelling bij mensen (zie Contactonderzoek). De organisaties werken hierbij nauw samen.

Contactonderzoek bij contacten van de index

Neem bij een humaan geval in Nederland contact op met de LCI voor het contactonderzoek. Hoewel mens-op-mens transmissie nog nooit is beschreven, wordt uit voorzorg geadviseerd om de contacten van een patiënt met rabiës in kaart te brengen. Gezien de ernst van de ziekte is het advies om elk risico op mens-op-mens transmissie te voorkomen. Personen die mogelijk risico hebben gelopen op overdracht van het virus, komen voor profylaxe in aanmerking. Dit omvat personen die risicovol contact hebben gehad met speeksel of traanvocht van een persoon met rabiës. Hierbij valt te denken aan verzorgenden en directe naasten/huisgenoten.

Contactonderzoek bij contacten blootgesteld aan dezelfde (vermoedelijke) bron

Contactonderzoek wordt geadviseerd om eventuele blootgestelde personen aan dezelfde dierlijke bron te vinden bij een waarschijnlijke of bevestigde rabiëspatiënt die de infectie (mogelijk) in Nederland heeft opgelopen.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Maatregelen ten aanzien van index

Onbeschermd contact met besmettelijke lichaamsvochten moet worden vermeden. Direct contact met speeksel en traanvocht van de patiënt zou in theorie besmettelijk kunnen zijn voor andere personen (zie ook Besmettelijkheid). Bloed, urine en feces zijn niet besmettelijk.

Maatregelen ten aanzien van contacten van de index

Postexpositieprofylaxe wordt geadviseerd aan personen die daadwerkelijk blootgesteld zijn aan een persoon met rabiës, overleg hiervoor met de LCI. Zie ook bij Contactonderzoek. 

Maatregelen ten aanzien van de bron

Zie voor maatregelen t.a.v. de bron ook Rabiësrisicobeoordeling van de bron en Maatregelen bij dieren in de Veterinaire informatie.

Maatregelen naar aanleiding van mogelijke blootstelling aan rabiës

Bij mogelijke blootstelling aan rabiës gaat het in de praktijk meestal over:

• een (bijt- of krab)incident in het buitenland met een hond, kat of ander zoogdier of;
• een incident met een vleermuis in Nederland, of in het buitenland, of;
• een incident in Nederland, met een geïmporteerd dier afkomstig uit een land waar rabiës endemisch is.

Voor patiënten die in Nederland zijn wordt de beoordeling van het incident meestal gedaan door een (waarnemend) huisarts van de patiënt of een specialist (in opleiding), door een SEH Spoedeisende hulp (Spoedeisende hulp)-arts of door de GGD. Als iemand in een buitenland verblijft, adviseert een alarmcentrale van de zorgverzekering over het te volgen beleid.

Indien het incident pas net heeft plaatsgevonden dient er altijd grondige wondreiniging plaats te vinden, dit is een essentieel onderdeel van een goede postexpositiebehandeling. Zie ook Wondverzorging en wonddesinfectie.

Zie voor de risicobeoordeling voor het geven van postexpositieprofylaxe (PEP) het onderdeel Postexpositieprofylaxe hieronder. 

Risicobeoordeling voor PEP

Voor het bepalen van de indicatie en aard van postexpositieprofylaxe vindt een systematische beoordeling van het incident plaats. Deze bestaat uit drie elementen, die in onderstaande volgorde worden uitgevoerd:

1. Rabiësrisicobeoordeling van de bron: het dier in relatie tot de situatie en het land waarin de blootstelling heeft plaatsvonden (zie het stappenplan in figuur Rabiësrisicobeoordeling van de bron).
2. Risicobeoordeling van de wond: zie tabel Blootstellingsrisico per type verwonding.
3. Risicobeoordeling bij de blootgestelde persoon: afwegingen ten aanzien van de mate van immuuncompetentie en bestaande immuniteit van de blootgestelde persoon.

Zie ook de bijlage Vragenlijst bij risico-inschatting na blootstelling voor het verzamelen van de benodigde gegevens voor de risicobeoordeling.

1. Rabiësrisicobeoordeling van de bron

Onderstaand stroomschema geeft de stappen weer voor risicobeoordeling t.a.v. de bron, oftewel het dier van blootstelling. Overleg bij twijfel bij de afwegingen altijd met het NVIC. Indien het verdachte dier zich in Nederland bevindt, neem direct contact op met het NVIC, tel. 0900-0388. Zie ook Inschakelen van andere instanties.

Figuur. Rabiësrisicobeoordeling van de bron. Raadpleeg hiervoor ook Dierlijke reservoirs, de lijst Rabiësrisico per land. 
* Indien patiënten zich pas later melden met een potentiële blootstelling, waarbij kan worden achterhaald dat het dier van de blootstelling na 10 dagen (of langer) nog in goede gezondheid verkeert, dan is postexpositieprofylaxe niet meer nodig.
** Overweeg omzetten in een pre-expositievaccinatieschema.

2. Risicobeoordeling van de wond

Wanneer na doorlopen van de stappen in bovenstaande figuur is vastgesteld is dat er risico bestaat op blootstelling voor wat betreft de bron (het dier van blootstelling), wordt op geleide van het contact met speeksel  - dat wil zeggen aan de hand van de aard van de verwonding - bepaald om wat voor blootstellingsrisico het gaat (Zie tabel Blootstellingsrisico per type verwonding). Na blootstellingen met type II- en type III-verwondingen door een potentieel rabide dier is postexpositieprofylaxe (PEP) geïndiceerd. Om het juiste PEP-schema te adviseren, worden eerst nog factoren ten aanzien van de blootgestelde persoon afgewogen, zie hieronder bij stap 3. In de onderbouwing wordt het beleid toegelicht. 

3. Risicobeoordeling immuuncompetentie en bestaande immuniteit van de blootgestelde persoon

Als derde element in de risicobeoordeling voor PEP wordt afgewogen wat de mate van immuuncompetentie en reeds bestaande immuniteit van de blootgestelde persoon is. Indien immuuncompetente blootgestelde personen reeds een volledige PrEP-vaccinatieserie hebben gehad, is een minder uitgebreide PEP-behandeling geïndiceerd. Voor vleermuismedewerkers geldt een specifiek beleid, zie Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid, onderdeel pre-expositieprofylaxe voor vleermuismedewerkers met potentiële blootstelling aan EBLV-1 en-2. Indien het gaat om een immuungecompromitteerd persoon of persoon waarvan de immuuncompetentie onbekend is, (bijvoorbeeld bij gebruik van een medicijn met onbekende immunosuppressieve werking), zijn rabiësimmunoglobulinen (RIG) geïndiceerd als dit nodig is volgens de risicobeoordeling van de bron (zie figuur Rabiësrisicobeoordeling van de bron) en de wondclassificatie een type II of III betreft (zie tabel Blootstellingsrisico per type verwonding). Indien er twijfel bestaat of iemand immuungecompromitteerd is, wordt een (klinisch) expert geraadpleegd. Raadpleeg Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid voor de PEP-schema’s bij immuungecompromitteerde personen. Zie ook de LCI-Handleiding Vaccinatieadviezen bij chronisch inflammatoire aandoeningen.

Postexpositieprofylaxe (PEP)

Postexpositieprofylaxe (PEP) bestaat uit drie onderdelen: 

1. wondverzorging en wonddesinfectie;
2. PEP-vaccinaties;
3. indien geïndiceerd: rabiësimmunoglobulinen (RIG, conform WHO-richtlijn). 

Hieronder worden de verschillende onderdelen verder toegelicht.

1. Wondverzorging en wonddesinfectie

Grondige wondverzorging van type III-verwondingen onmiddellijk na ontstaan van de verwonding, op dag 0, in combinatie met PEP-vaccinatie maar zonder RIG geeft waarschijnlijk al >99% bescherming (WHO 2018a).

Stappen wondverzorging:

• Spoel en reinig de wond eerst zorgvuldig en grondig met lauwwarm water en zeep gedurende 15 minuten, indien mogelijk gevolgd door desinfectie met alcohol 70% of jodiumoplossing (betadine).
• Hecht de wond niet. Indien nodig, kan een eenvoudig verband worden aangebracht. Wanneer hechten nodig is, dan mag dit alleen worden gedaan nadat RIG in het wondgebied is toegediend of nadat ieder risico op rabiës(besmetting) is uitgesloten.
• Tetanusvaccinatie is aan te raden na dierenbeten (zie LCI-richtlijn Tetanus).
• Ter overweging voor de behandelaar: behandeling met een antibioticum ter voorkoming van een bacteriële infectie.

2. PEP-vaccinaties

Het postexpositievaccinatieschema hangt af van eventuele pre-expositievaccinatie en verschilt voor immuuncompetente en immuungecompromitteerde personen. In onderstaande tabel wordt het vaccinatieschema voor immuuncompetente personen weergegeven. Voor PEP-vaccinaties bij immuungecompromitteerde personen, zie de Bijlage Uitzonderingen profylaxebeleid.

Postexpositieprofylaxebehandeling van ongevaccineerde personen bestaat uit actieve immunisatie (vaccinatie) door middel van vier intramusculaire vaccinaties (de voorkeurslocatie is de m. deltoideus, niet in de bilspier) die gegeven worden volgens het WHO-Essenschema of het WHO-Zagrebschema, waar nodig gecombineerd met passieve immunisatie. Zie bovenstaande tabel. In het buitenland kan een verkort WHO-intradermaal (ID) vaccinatieschema gebruikt worden. Dit schema bestaat uit drie vaccinatiemomenten met twee intradermale vaccinaties op dag 0, 3 en 7.
Alle door de WHO aangeraden PEP-schema's zorgen voor een goede antistofrespons na 14 dagen. Dat betekent dat het Essenschema, het Zagrebschema en het verkorte ID-schema als gelijkwaardig worden beschouwd (zie onderstaande tabel).

In Nederland wordt de voorkeur gegeven aan intramusculaire vaccinatie (Essen of Zagreb), omdat intradermale vaccinatie enkel betrouwbaar is bij het gebruik van de juiste vaccinatietechniek, die veel ervaring vereist (WHO 2022). Vaccinaties die in het buitenland zijn toegediend met een ander vaccin of volgens een ander schema dan in Nederland wordt aanbevolen, kunnen als geldig worden beschouwd. Voorwaarde is dat het vaccin een geconcentreerd en gezuiverd celkweek- of geëmbryoneerd-eivaccin betreft, met een minimale potentie van 2,5 IE per flacon. Overleg bij twijfel met de LCI. Het vaccinatieschema kan in deze gevallen worden voortgezet volgens het Nederlands beleid.

Bepaling van de postvaccinatietiter na PEP is bij immuuncompetente personen niet nodig.

Elke arts is bevoegd te starten met PEP-vaccinaties. Het advies aan de behandelend arts is om contact op te nemen met de arts infectieziektebestrijding van de GGD in zijn of haar regio voor de indicatiestelling van passieve immunisatie (RIG). Indien nodig kan deze arts overleggen met de LCI.

Alternatieve PEP-vaccinatieschema’s bij immuuncompetente personen

Onderstaande alternatieve PEP-schema’s worden in Nederland niet toegepast, maar het kan zijn dat deze in het buitenland zijn gegeven. De vaccinaties toegediend volgens deze schema’s kunnen worden beschouwd als gelijkwaardig aan de in Nederland geadviseerde PEP-schema’s, tenzij het vermoeden bestaat dat de procedure niet goed is gevolgd. Dit advies is gebaseerd op de WHO rapporten: Expert Consultation on rabies en WHO position paper on rabies vaccines (zie Control of Neglected Tropical Diseases). 

Bij personen die eerder een volledig PrEP-schema hebben gehad:

• Intradermale vaccinatie op één plaats op het lichaam op dag 0 en 3 (geen verdere actie nodig).
• Intradermale vaccinatie op vier plaatsen op het lichaam op dag 0 (in dit geval wordt nog eenmaal een aanvullende intramusculaire vaccinatie geadviseerd).

Bij personen die onvolledig of geen PrEP hebben gehad:

• Intradermale vaccinatie op twee plaatsen op het lichaam op dag 0, 3 en 7 (=verkort WHO-ID schema, geen aanvullende vaccinatie nodig).

Eigenschappen vaccins voor PEP-vaccinatie

Vrijwel overal ter wereld wordt gebruikgemaakt van weefselkweekvaccins. In Nederland zijn twee rabiësvaccins geregistreerd voor intramusculaire toediening bij mensen:

1. Rabipur, een dosis (1 ml) bevat ≥ 2,5 IE geïnactiveerd, op kippenembryocellen gekweekt rabiësvirus (PCEV). Geregistreerd voor intramusculaire toediening.
2. Verorab, een dosis (0,5mL) bevat 3,25 IE geïnactiveerd, op VERO-cellen gekweekt rabiësvirus. Geregistreerd voor intramusculaire en intradermale toediening.

In een beperkt aantal landen worden incidenteel nog vaccins gebruikt die gekweekt zijn op dierlijke zenuwcellijnen. Vanwege de beperkte effectiviteit wordt het gebruik hiervan sterk ontraden door de WHO. Ook zijn ernstige bijwerkingen mogelijk. Als bekend is dat toegediende vaccins gekweekt zijn op dierlijke zenuwcellijnen dienen deze vaccinaties als niet gegeven te worden beschouwd. Ook indien niet bekend is met welk vaccin men in het buitenland (met name in een ontwikkelingsland) is gevaccineerd, dienen deze vaccinaties als niet gegeven te worden beschouwd (overleg indien nodig met LCI). 

Contra-indicaties

Er zijn geen contra-indicaties voor toepassing van weefselkweekvaccins en immunoglobulinen in het kader van postexpositieprofylaxe voor rabiës (Chutivongse 1989, Chutivongse 1995, Sudarshan 1999). Het vaccin kan veilig aan ouderen, zwangere vrouwen en kinderen worden toegediend.

Termijn van toediening PEP-vaccinaties

De WHO adviseert dat de eerste dosis PEP-vaccin zo snel mogelijk na blootstelling moet worden toegediend en dat vaccin altijd nog moet worden toegediend na een categorie III-blootstelling (zelfs als dit maanden of jaren geleden is). In het advies stelt de WHO ook dat 12 maanden na de blootstelling zelden nog klinische rabiës optreedt (WHO 2018a). In Nederland wordt aangehouden dat zowel bij type II- als type III-verwondingen nog tot 12 maanden na de blootstelling gevaccineerd kan worden. Het advies bij blootstellingen langer dan 12 maanden geleden is afhankelijk van de situatie, hiervoor kan overlegd worden met de LCI. 

3. Rabiësimmunoglobulinen (RIG)

In de Onderbouwing worden kennis en afwegingen t.a.v. de effectiviteit van rabiësimmunoglobulinen (RIG) toegelicht. In Nederland bestaat een behandeling met RIG in de praktijk altijd uit behandeling met MARIG (Menselijk Anti Rabies ImmunoGlobuline, Engels: Human rabies immunoglobulin - HRIG). Voor deze Nederlandse richtlijn zijn de termen MARIG en RIG daarom uitwisselbaar. In de rest van de richtlijn wordt ‘RIG’ gebruikt, tenzij specifiek MARIG bedoeld wordt.

Het doel van behandeling met (RIG), oftewel passieve immunisatie, is om zo snel mogelijk na een blootstellingsincident bescherming te bieden, door eventueel aanwezig rabiësvirus lokaal al te neutraliseren, voordat het de zenuwuiteinden infiltreert. Met de toediening van RIG wordt ongeveer 1 week tijdwinst behaald in het (lokaal) bereiken van beschermende antistoftiters ten opzichte van actieve immunisatie. Deze tijdwinst wordt relatief minder naarmate een incident langer geleden is (zie hieronder bij Termijn van toediening RIG).

Indien geïndiceerd op basis van de risicobeoordeling (zie figuur Rabiësrisicobeoordeling van de bron in hoofdstuk Maatregelen), dient bij blootstellingsincidenten met verwonding type III zo snel mogelijk (bij voorkeur binnen 48 uur) RIG te worden toegediend. Indien de indicatie is gesteld voor RIG, dient deze voorafgaand aan de bestelling door de GGD bij de LCI geverifieerd te zijn. Zie de Bijlage Praktische informatie MARIG en rabiësvaccin.

De dosering van RIG is in eerste instantie afhankelijk van de locatie en grootte van de verwonding. Bovendien geldt een maximale dosering van 20 IU/kg lichaamsgewicht. RIG dient, afhankelijk van de lokale anatomie en aard van de verwonding, zoveel als mogelijk in en rondom de wond te worden gegeven. Indien RIG in het buitenland is toegediend, maar niet in en rondom de wond, overweeg alsnog RIG toe te dienen, tenzij de maximale dosering op basis van het lichaamsgewicht bereikt is. Zie de Bijlage Praktische informatie MARIG en rabiësvaccin voor meer informatie over de dosering en de toediening. 

Bij blootstelling aan speeksel via slijmvliezen wordt geen RIG geadviseerd. Het is niet mogelijk RIG toe te dienen in of rondom het oog omdat hier volgens experts te veel risico’s aan verbonden zijn. Daarnaast is toediening (door spoelen) in neus of mond niet bewezen effectief en lastig in de praktische uitvoering. Intramusculaire toediening van RIG na blootstelling van oog/neus/mond zorgt lokaal voor onvoldoende bescherming en is daarom niet zinvol. Het in Nederland gebruikte MARIG (Berirab) is niet geschikt voor intraveneuze toediening.

Alternatieve rabiësimmunoglobulines

De beschikbaarheid van MARIG (Menselijk Anti Rabies ImmunoGlobuline, Engels: Human rabies immunoglobulin - HRIG) is buiten de westerse wereld beperkt. Wel is er soms gezuiverd paardenserum (Equine rabies immunoglobulin - ERIG) beschikbaar. Hoewel de kans op bijwerkingen bij ERIG iets hoger is dan bij MARIG, is deze nog steeds erg klein. Deze kleine kans op bijwerkingen geldt ook voor zwangeren (Sudarshan 2007) en kinderen (Wilde 1989). ERIG is even effectief als MARIG en er gelden geen contra-indicaties voor ERIG. Het toedienen van ERIG als onderdeel van het postexpositieprofylaxebeleid is daarom een goed alternatief voor landen waar MARIG/HRIG niet of minder goed beschikbaar is. De maximale dosering van ERIG bedraagt 40 IU/kg lichaamsgewicht. Verder gelden dezelfde adviezen als bovenstaande adviezen voor MARIG. Indien MARIG/HRIG in een land beschikbaar is, gaat hier de voorkeur naar uit, maar in situaties waarbij het verkrijgen van MARIG tot relevant tijdsverlies of hoge kosten zal leiden, is ERIG een goed alternatief. De verzekeraar (alarmcentrale) van de verwonde adviseert hierin.

Monoklonale antilichamen (mAb’s) tegen rabiësvirus zijn een volwaardig alternatief voor RIG. Producten met monoklonale antilichamen tegen rabiës zijn veilig en effectief en kunnen een breed scala aan rabiësvirusisolaten neutraliseren (WHO 2018b).

In Nederland worden producten met monoklonale antilichamen niet gebruikt voor passieve immunisatie als onderdeel van PEP. In het buitenland wordt wel gebruikgemaakt van de mAb-producten. De volgende mAb-producten zijn momenteel door de WHO op haar lijst van essentiële geneesmiddelen geplaatst (WHO 2021, 2023): 

• RAB1, SIIRMAB of Rabishield (een homoloog humaan mAb), geregistreerd in India en verschillende landen in Azië en Afrika.
• Rabimab of Twinrab (een heterologe mix van muis-mAb’s docaravimab en miromavimab), geregistreerd in India.

Deze lijst is niet volledig, omdat een aantal mAb-producten nog in ontwikkeling is. Overleg met de LCI indien nodig.

Termijn van toediening RIG

Als RIG niet op dezelfde dag als de eerste vaccinatie (dag 0) is gegeven, dan dient dit alsnog binnen 7 dagen (tot en met dag 7) na de eerste vaccinatie te gebeuren. Rond 7 dagen na de 1e vaccinatie zullen namelijk bij de meeste personen reeds hogere antistoftiters bereikt worden dan met passieve immunisatie mogelijk is.

Er is geen wetenschappelijke grond gevonden voor een termijn na het contact met een mogelijk rabide dier waarbinnen toediening van RIG nog zinvol is. Er bestaat hierover internationaal evenmin consensus. In deze richtlijn wordt daarom op pragmatische gronden geadviseerd om in principe geen RIG te geven als het incident langer dan 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden. Hoe langer het interval tussen mogelijke blootstelling en de toediening van RIG, des te kleiner de kans dat de ziekte nog zal optreden en dat toediening van RIG meerwaarde biedt. In uitzonderlijke gevallen (bijvoorbeeld in geval van contact met een bewezen rabide dier) kan RIG ook langer dan 6 maanden na een incident nog worden toegediend, overleg hiervoor met de LCI.

Wering

Wering van patiënten met rabiës is niet van toepassing, omdat deze personen een intensieve medische behandeling nodig hebben en te ziek zijn om werk, school of kinderdagverblijf te bezoeken. Zie ook de Arbeidsrelevante aanvullingen.