Praktische informatie MARIG menselijke anti rabies immunoglobulinen (menselijke anti rabies immunoglobulinen ) en rabiësvaccin

Berekening en bestellen van benodigde hoeveelheid MARIG

In deze bijlage wordt advies gegeven over hoe de benodigde hoeveelheid MARIG bepaald kan worden op basis van de locatie en grootte van de (afzonderlijke) verwonding(en). Zie voor de indicatie de risicobeoordeling in de LCI-richtlijn Rabiës.
MARIG is uitsluitend verkrijgbaar bij het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ), Dienst Vaccinatievoorziening en Preventieprogramma's. MARIG is in Nederland niet geregistreerd, maar kan op indicatie toegediend worden.

MARIG wordt in het algemeen goed verdragen. Wanneer overgevoeligheid voor bloed of daarvan afgeleide producten bekend is, kan een antihistaminicum worden geadviseerd om in te nemen voorafgaand aan bezoek GGD of huisartsenpost. Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van rabiësimmunoglobulinen, omdat het risico om aan rabiës te overlijden zwaarder weegt dan iedere andere overweging.

In onderstaande tabel vindt u een indicatie van het minimale en maximale aantal milliliters MARIG dat geadviseerd wordt te bestellen na verwonding(en). De exacte benodigde hoeveelheid wordt door de behandelend arts vastgesteld:

• Bij zeer grote, diepe en uitgebreide verwondingen kan er meer MARIG nodig zijn en geldt een maximum van te bestellen MARIG op basis van het lichaamsgewicht (20IE/kg). Indien het aantal milliliters dat nodig is om de verwonding(en) volledig te infiltreren - en daardoor de dosering op basis van het lichaamsgewicht zou overschrijden - kan MARIG verdund worden met fysiologisch zout;
• Bij grote multiple verwondingen geldt de maximale hoeveelheid MARIG aan de hand van het lichaamsgewicht (max. 20IE/kg). Bij kleine multiple verwondingen dienen de hoeveelheden per verwonding bij elkaar opgeteld te worden (max. 20IE/kg);
• Wijze van toediening: wondinfiltratie conform lokale anesthetica, behalve bij wonden in vingers: pas dan op voor compartimentssyndroom;
• Indien in het buitenland reeds RIG is toegediend, maar niet in en rond de wond, wordt geadviseerd dit alsnog te doen tenzij de maximale dosering bereikt is.

Het is conform de Geneesmiddelenwet niet toegestaan om niet-geregistreerde geneesmiddelen zoals MARIG zelf op voorraad te houden. Mocht er onverhoopt te veel MARIG zijn besteld, dan kunt u tijdens kantoortijden contact opnemen met de afdeling DVP van het RIVM op telefoonnummer 088-6897520.

Referenties

• WHO World Health Organization (World Health Organization ) Expert Consultation on Rabies, Third report April 2018
• APPENDIX II: Evidence Profiles WHO Expert Consultation on Rabies, 2018
• Bharti, Madhusudana, Lal Gaunta, Belludi. Local infiltration of rabies immunoglobulins without systemic intramuscular administration: An alternative cost effective approach for passive immunization against rabies. Human vaccines & immunotherapeutics 2016 (12) 3: 837–842
• Bharti, Madhusudana & Wilde. Injecting rabies immunoglobulin (RIG) into wounds only: A significant saving of lives and costly RIG. Human vaccines & immunotherapeutics 2017 (13) 4:762–765
• Begeman, Geurts van Kessel, Finke, Freuling, Koopmans, Müller, Ruigrok, Kuiken. Comparative pathogenesis of rabies in bats and carnivores and implications for spillover to humans. Lancet Infect Dis 2018 (18); 147-159
• Rothe, Tsokos and Handrick. Animal and Human Bite Wounds. Dtsch Arztebl Int. 2015 (25) 112: 433–443

Vragen en antwoorden MARIG en vaccinlevering door RIVM-DVP

Doel: informeren behandelend arts of GGD over praktische zaken rondom MARIG- en rabiësvaccinlevering door RIVM-DVP

Gebruik: bij bestelling van MARIG en/of rabiësvaccin door (huis)arts

1. Waar kunt u in Nederland MARIG bestellen?

Menselijk Anti-Rabiës Immunoglobuline (MARIG) is een schaars en duur medicijn. Het wordt alleen geleverd op indicatie door de afdeling DVP (Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s) van het RIVM. Voordat RIVM-DVP MARIG mag uitleveren moet de LCI akkoord gaan met de indicatiestelling.

• MARIG bestellingen gaan via de afdeling DVP van het RIVM (24/7 bereikbaar).
  • Tijdens kantooruren dient MARIG door de indicerend arts of verpleegkundige van GGD besteld te worden bij de afdeling DVP van het RIVM op telefoonnummer 088-6897520.
  • Buiten kantoortijden wordt MARIG direct door de LCI besteld bij de afdeling DVP.
• MARIG is te bestellen in ampullen van 2 ml.
• Voor inhoudelijke vragen, bijvoorbeeld over de indicatie voor PEP postexpositieprofylaxe (postexpositieprofylaxe ) en inschatten van het risico op rabiës, kunt u contact opnemen met de LCI , tel: 088-6897000 (24/7 bereikbaar).

2. Wat wil DVP van u weten bij een bestelling?

Bij het plaatsen van de bestelling moet u de volgende informatie aanleveren:

• Benodigd product (generieke omschrijving of merknaam);
• Benodigde dosering (aantal doses en gewicht van de patiënt);
• Naam en geboortedatum van de patiënt;
• Naam en telefoonnummer van de behandelend arts/contactpersoon;
• Naam van de instelling (GGD, ziekenhuis, apotheek) die bestelt;
• Adres waar het afgeleverd moet worden;
• Factuuradres

3. Levert RIVM-DVP ook rabiësvaccins?

Bij iedere bestelling van MARIG wordt (indien gewenst) 1 dosis vaccin meegeleverd. Als dag 3 van de vaccinatieserie in een weekend valt, dan worden uit coulance 2 vaccindoses meegeleverd, of kan het Zagrebschema worden toegediend.

4. Waar kan MARIG en rabiësvaccin worden afgeleverd?

De betreffende producten mogen uitsluitend geleverd worden aan GGD’en, apotheken, ziekenhuizen en huisartsenposten of aan een arts die MARIG in ontvangst kan nemen, bijvoorbeeld in een verpleeghuis.

5. Wat is het factuuradres voor MARIG en rabiësvaccin?

De betreffende producten mogen uitsluitend besteld worden door apotheken, ziekenhuizen of GGD’en. Daar gaat ook de factuur naartoe.

6. Wanneer is het product op de plaats van bestemming te verwachten?

Tijdens kantooruren is het product uiterlijk binnen 2,5 uur op de plaats van bestemming. Buiten kantooruren duurt dit maximaal 3 uur. De levertijd is uiteraard afhankelijk van de locatie waar het product naar toe moet. Het product wordt verzonden vanuit Bilthoven.

7. Afhandeling kosten

DVP stuurt de factuur voor MARIG naar de bestellende GGD. De GGD declareert bij de verzekeraar van de client. Wanneer de GGD de vaccinaties plaatst en de producten betaalt, kan de GGD dit vergoed krijgen via de zorgverzekeraar van de patiënt. Deze zorg valt onder de Beleidsregel overige geneeskundige zorg van de NZA (incl. de transportkosten). Zie voor meer informatie GGD GHOR Kennisnet.

8. Waarom kan RIVM-DVP mij geen medisch inhoudelijk advies geven?

De medewerkers van de afdeling Logistiek van RIVM-DVP hebben geen medisch inhoudelijke achtergrond. Voor medisch inhoudelijke vragen kan contact worden opgenomen met de betrokken GGD of de LCI.

9. Hoe bereik ik RIVM-DVP?

RIVM- DVP is tijdens kantoortijden bereikbaar op telefoon 088-6897520 en buiten kantoortijden via de achterwacht van de LCI, telefoon 088-6897000 (vraag naar de dienstdoende arts van LCI).

Instructie toediening PEP voor arts

Voor de meest optimale werking moet MARIG zoveel mogelijk in en rondom de verwonding worden gespoten. Het wondweefsel moet worden geïnfiltreerd met MARIG om zoveel mogelijk virus te neutraliseren, voordat het de zenuwbanen kan infecteren. Ook bij gesloten wonden zoveel mogelijk MARIG rond de wond injecteren. De hoeveelheid MARIG die u ontvangt, kan bestaan uit ampullen van 2 of 5 ml.

De toedieningsmethode is zeer vergelijkbaar met het injecteren van lidocaïne bij het verdoven van een wond.

Het rabiësvaccin dient intramusculair in de bovenarm toegediend te worden. Let erop dat het vaccin aan de contralaterale zijde van de verwonding toegediend wordt. Injectiespuiten en naalden worden met PEP meegeleverd.

Volg de volgende instructies over de toediening van MARIG*:

1. Infiltreer zoveel als anatomisch haalbaar is van de berekende dosis MARIG in en rond de wond(en), waarbij de maximumdosering 20IE per kilogram lichaamsgewicht niet wordt overschreden. Zie voor de dosering de bijlage over MARIG en rabiësvaccinatie.
2. Controleer vóór het inspuiten van MARIG dat de naald niet in een bloedvat zit door te kijken of er bloed in de injectiespuit verschijnt bij terugtrekken van de zuiger van de spuit.
3. Terwijl MARIG wordt geïnjecteerd de naald langzaam terugtrekken, zodat de gehele wond wordt geïnfiltreerd.
4. Injecteer MARIG in de randen en onderkant van de wond(en) tot sporen van MARIG naar buiten komen.
5. Indien er verschillende wonden zijn waar MARIG toegediend wordt, is het te verkiezen om afzonderlijke naalden hiervoor te gebruiken. Probeer het aantal injecties in de wond zo klein mogelijk te houden.
6. Gebruik een insulinespuit en -naald om MARIG te injecteren in wonden op het gezicht, en in het uiteinde van de vingers. Wanneer een vinger of teen moet worden geïnfiltreerd, moet een compartimentsyndroom worden vermeden, dat zich kan voordoen wanneer een overmatige hoeveelheid MARIG wordt geïnfiltreerd onder druk (wat leidt tot aantasting van de bloedsomloop en resulteert in necrose).
7. Als een substantiële hoeveelheid MARIG uit de wonden sijpelt, moet dit worden vervangen door verse infiltratie met een gelijkwaardige hoeveelheid MARIG.

*In lijn met advies van de Association for the Prevention and Control of Rabies in India (APCRI)