Verwekker

Clostridium tetani is een grampositieve sporenvormende anaerobe bacterie. De bacterie groeit niet-invasief rond de porte d’entrée. Kenmerkend zijn sporenvorming en productie van toxines (neurotoxine = tetanospasmine). De sporen zijn zeer resistent tegen omgevingsfactoren, de meeste chemicaliën en verhitting tot temperaturen lager dan 120 ^o C.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Zie ook het Diagnostisch vademecum Clostridium tetani

Directe diagnostiek

De diagnose wordt doorgaans op klinische gronden gesteld. Een enkele maal kan C. tetani uit het wondmateriaal worden geïsoleerd. Indien de kweek positief is, kan de toxigeniciteit geconformeerd worden met behulp van PCR. 

Indirecte diagnostiek

Het bepalen van serologie (antistoffen tegen tetanustoxine) heeft geen diagnostische waarde, maar kan worden gebruikt om vaccinatiestatus te bepalen.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Niet van toepassing. 

Niet-microbiologische diagnostiek

Symptomen als gegeneraliseerde spierstijfheid, hyperreflexie, trismus en de karakteristieke spasmen ondersteunen de diagnose, evenals de aanwezigheid van een normaal bewustzijn en het ontbreken van sensibiliteitstoornissen. De anamnese is vaak ook behulpzaam: was er sprake van een voorafgaande verwonding? En: was de patiënt tegen tetanus gevaccineerd?

Immunisatie

Geregistreerde vaccins en eigenschappen

Er bestaat een los tetanusvaccin (TT) en DKTP Difterie, kinkhoest, tetanus, polio (Difterie, kinkhoest, tetanus, polio)-, DTP- en DKT-vaccins (alle geïnactiveerde vaccins). Hiernaast bestaat voor kinderen het DKTP-Hib-HepB-vaccin dat alleen binnen het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma ) gebruikt wordt. 

• Als pre- en postexpositieprofylaxe tegen tetanus kan het enkelvoudige tetanusvaccin gebruikt worden, zie ook het LCR-protocol (alleen voor abonnees) .Voor pre-expositievaccinatie gaat zowel voor de primaire serie, als in geval van revaccinatie, de voorkeur uit naar het iets duurdere D(K)T(P)-vaccin boven het enkelvoudige tetanusvaccin, omdat gelijktijdige (boostering van de) bescherming tegen difterie, kinkhoest en polio nuttig kan zijn. 
• Bij zwangeren heeft een combinatievaccin de voorkeur, zie Tetanusprofylaxe bij zwangere vrouwen.  

In Nederland wordt DTP niet vergoed als tetanuspostexpositieprofylaxe. TT wordt wel vergoed. Tijdens de zwangerschap worden zowel DTP als DKT vergoed, waarbij DKT beschikbaar is via het RVP.

De volgende TT- en DTP-vaccins zijn geregistreerd voor gebruik in Nederland. Voor een overzicht van DKTP-vaccins zie geregistreerde vaccins in de factsheet factsheet Kinkhoestvaccinatie.

Indicaties

Pre- en postexpositieprofylaxe.

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties komen maar zeer zelden voor, zeker bij geïnactiveerde vaccins. Absolute contra-indicaties zijn:

• een aangetoonde ernstige allergie voor één van de bestanddelen van het vaccin.
• een aangetoonde zeer ernstige allergische reactie na een eerdere toediening van hetzelfde vaccin.
• Een relatief risico is een verhoogde bloedingsneiging; men kan dan overwegen om de vaccinatie subcutaan i.p.v. intramusculair toe te dienen. Voor volwassenen geldt dat intramusculair gevaccineerd kan worden bij verworven stollingsstoornissen door medicatie en bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers, mits het volume ≤1 ml is en de vaccinatieplaats gedurende 2 min stevig wordt afgedrukt zonder wrijven. Bij gebruik coumarinederivaten moet INR (International Normalized Ratio) stabiel zijn. Bij aangeboren stollingsstoornissen (zoals hemofilie of Ziekte van Von Willebrand) heeft subcutaan vaccineren de voorkeur. Bij trombopathie of trombopenie (trombocytenaantal < 50x10⁹/l) of bij twijfel dient men te overleggen met de behandelend arts. Zie LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering )-vaccinatieprotocol stollingsstoornissen op LCR.nl.

Voor kinderen gelden andere richtlijnen, zie RVP-richtlijn Uitvoering Rijksvaccinatiepogramma.

Effectiviteit

Er zijn geen studies waarin de effectiviteit van TT is onderzocht m.b.v. een controlegroep. Wel zorgde een combinatie van tetanus pre- en postexpositieprofylaxe van soldaten in de 2e Wereldoorlog voor zeer weinig tetanusslachtoffers: 12 gevallen van tetanus onder 2,73 miljoen gewonde Amerikaanse soldaten. Dit is een aanwijzing dat de effectiviteit van een dergelijke combinatie goed is (Plotkin 2018).

Veiligheid en bijwerkingen

Bijwerkingen zoals roodheid, pijn en zwelling op de injectieplaats, hoofdpijn of koorts, komen regelmatig voor, maar zijn over het algemeen kortdurend en mild van aard (Kemmeren 2011). In zeldzame gevallen kunnen ernstige mogelijke bijwerkingen optreden, zoals bij voorbeeld gewrichtspijn, een extreme lokale reactie of een allergische reactie. Bij een vermoeden hiervan wordt dringend geadviseerd dit te melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb.

Doseringsschema en wijze van toediening

Een volledige serie vaccinaties bestaat uit drie doses op 0, 1 en 7 maanden en wordt in principe intramusculair toegediend. Bij vaccinatie in het kader van post-expositieprofylaxe kan gestart worden tot maximaal 21 dagen na de verwonding.

Beschermingsduur en revaccinatie

Een basisimmunisatie of boostervaccinatie met tetanustoxoïd (TT) of D(K)TP beschermt nagenoeg 100% gedurende ten minste 10 jaar, maar waarschijnlijk langer (Steens 2010). 

Vaccinatieprogramma’s

Binnen het Rijksvaccinatieprogramma krijgt een kind vijf doses van een TT-bevattend combinatievaccin op de leeftijd van 3, 5 en 12 maanden, en 4 en 9 jaar. Indien de moeder geen maternale kinkhoestvaccinatie (DKT) heeft ontvangen, krijgt het kind een extra vaccinatie op de leeftijd van 2 maanden. Voor meer informatie zie RVP-richtlijn Uitvoering en wijzigingen in het vaccinatieschema per 2025.

Daarnaast bevat de vaccinatie tegen meningokokken serogroep C op 14 maanden, vanaf de invoering in 2002 tetanustoxoïd als dragereiwit. Het gebruik van dit vaccin tijdens de MenC meningokokken type C (meningokokken type C )-inhaalcampagne in 2002, leidde tot een stijging in de TT-antistofconcentratie in de leeftijdsgroep die hiervoor in aanmerking kwam (kinderen geboren tussen 1 juni 1983 en 31 mei 2001). Ook het MenACWY meningokokken typen A,C,W,Y. (meningokokken typen A,C,W,Y. )-vaccin gebruikt voor de vaccinatiecampagne tegen MenW in 2018 (voor kinderen geboren tussen 2001 en 2005), bevatte tetanustoxoid als dragereiwit. Vanaf deze inhaalcampagne wordt MenACWY-vaccinatie ook routinematig aangeboden op de leeftijd van 14 jaar. De invoering van maternale kinkhoestvaccinatie binnen het RVP zorgde voor een extra boosterdosis voor gevaccineerde vrouwen.

Passieve immunisatie

Tetanusimmuunglobulinen (TIG; Tetagam P 250 IU, parallelhandelsvergunning voor tetanusantistoffen) worden bereid uit plasma van donoren. De eiwitfractie in het product bestaat voor minimaal 90 procent uit immuunglobuline G (IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )). De werking van verzwakt levende vaccins, met name BMR Bof, mazelen, rodehond (Bof, mazelen, rodehond) en waterpokken, kan worden verzwakt in aanwezigheid van immuunglobulinen. Het advies is om na TIG ten minste 3 maanden te wachten voordat een levend verzwakt vaccin wordt toegediend. In Nederland gebruikte immuunglobulinen kunnen wel gelijktijdig met het gelekoortsvaccin gegeven worden, omdat deze immuunglobulinen geen of nauwelijks antistoffen tegen gele koorts bevatten.

TIG biedt geen langdurige bescherming. Daarom is het van belang om iemand die TIG heeft gekregen na een verwonding, ook actief te immuniseren. Zie Postexpositieprofylaxe voor aanbevelingen hiervoor.

Indicaties

Als postexpositieprofylaxe en bij de behandeling van tetanus.

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties zijn:

• overgevoeligheid voor één van de bestanddelen.
• overgevoeligheid voor humane immuunglobulinen.

Relatieve contra-indicaties is een verhoogde bloedingsneiging. Men kan dan overwegen om de immunisatie subcutaan i.p.v. intramusculair toe te dienen. LCR hanteert voor subcutaan of intramusculair toedienen van immuunglobulinen bij stollingsstoornissen dezelfde richtlijn als voor vaccinaties (zie hierboven en Zie LCR-vaccinatieprotocol stollingsstoornissen op LCR.nl). Omdat het volume van TIG > 1ml is, zou subcutane toediening de voorkeur hebben. Het is echter niet bekend of de werking dan gegarandeerd is (zie ook SPC).

Doseringsschema

Toediening van TIG in het kader van T-PEP moet bij voorkeur zo snel mogelijk gebeuren aangezien de minimale incubatietijd van tetanus 24 uur is. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de maximale termijn na verwonding, waarbinnen het toedienen van TIG zinnig is. Gezien het feit dat het grootste deel van de patiënten een incubatietijd < 21 dagen heeft, lijkt toediening van TIG als postexpositieprofylaxe tot 3 weken na verwonding zinvol.

Eén voorgevulde spuit bevat een oplossing voor intramusculaire toediening met 250 IE anti-tetanusimmuunglobuline. Het wordt toegediend als profylaxe na verwondingen als onderdeel van T-PEP. Een dubbele dosering (500 IE) kan overwogen worden bij een hoogrisicoaccident zoals diepe of gecontamineerde wonden met weefselschade en verminderde zuurstoftoevoer.

TIG en TT-vaccin niet in dezelfde arm spuiten. De dosering TIG is voor volwassenen en kinderen gelijk.

Algemene preventieve maatregelen

In principe is tetanus volledig te voorkomen is door vaccinatie. Daarnaast is ook een goede wondhygiëne en wondbehandeling van belang. Neonatale tetanus is te voorkomen door vaccinatie van zwangeren en door een goede hygiëne bij het afbinden van de navelstreng bij pasgeborenen. In lagelonenlanden worden zwangere vrouwen vlak voor de bevalling ingeënt ter preventie van neonatale tetanus.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

De wond(en) en handen kunnen volgens de normale regels gedesinfecteerd worden conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Zie ook de NHG-behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden voor wonddesinfectie.

Meldingsplicht

Tetanus is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden een geval van tetanus binnen 1 werkdag aan de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ). De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM en levert gegevens voor de landelijkse surveillance van meldingsplichtige ziekten. 

Meldingscriterium

Een persoon bij wie de diagnose tetanus gesteld is op basis van ten minste 2 van de volgende 3 symptomen:

• pijnlijke spiercontracties van de masseter en nekspieren leidend tot gezichtskramp (trismus en risus sardonicus);
• pijnlijke spiercontracties van de rompspieren;
• gegeneraliseerde spasmen met frequente opisthotonuspositie.

OF

Een persoon met klinische verschijnselen van tetanus en isolatie van C. tetani vanuit de wond en/of detectie van tetanustoxine in serum (dit laatste is in Nederland niet mogelijk).

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Niet nodig.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Niet nodig.

Postexpositieprofylaxe

Het postexpositieprofylaxebeleid voor volwassenen en kinderen is uitgewerkt in de bijlage Postexpositieprofylaxe bij tetanus. Dit beleid is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad 2003). 

Bij tetanus is er in tegenstelling tot kinkhoest geen sprake van natuurlijke immuniteit. Een enkele DKT-vaccinatie tijdens de zwangerschap geeft bij een ongevaccineerde moeder geen boostereffect tegen tetanus en beschermt de zuigeling onvoldoende tegen tetanus. On(volledig) gevaccineerde zwangere vrouwen met risico op tetanus krijgen T-PEP volgens de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding )-richtlijn voor volwassenen. De  WHO adviseert voor bescherming van de zuigeling van een voorheen ongevaccineerde moeder twee tetanusvaccinaties tijdens de zwangerschap. Echter, in Nederland zijn de meeste vrouwen in hun kinderjaren wel gevaccineerd tegen tetanus, dit blijkt uit de Pienterstudie (Steens 2010).

Keuze van het vaccin

Volwassenen

Boostervaccinatie

Voor een boostervaccinatie bij volwassenen volstaat 20 IE tetanustoxoïd. Voor pre-expositievaccinatie gaat zowel voor de primaire serie als in geval van revaccinatie de voorkeur uit naar het iets duurdere D(K)T(P)-vaccin boven het enkelvoudige tetanusvaccin, omdat gelijktijdige (boostering van de) bescherming tegen difterie, kinkhoest en polio nuttig kan zijn. Geef zwangeren die in aanmerking komen voor tetanusprofylaxe een DKT- of DTP-combinatievaccin. Een los tetanusvaccin bevat als conserveermiddel de kwikverbinding thiomersal. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat dit schadelijk is voor het ongeboren kind, gaat bij zwangeren de voorkeur uit naar een combinatievaccin. Voor meer informatie, zie Tetanusprofylaxe bij zwangere vrouwen. In voorkomende gevallen is er geen bezwaar tegen het gebruiken van het tetanusvaccin, zie ook de NHG-behandelrichtlijn Tetanus.

Nooit eerder gevaccineerde volwassenen

Als een volwassene nooit eerder tegen tetanus gevaccineerd is, is na een verwonding postexpositieprofylaxe met tetanusimmunoglobine geïndiceerd en een serie van drie DTP-vaccinaties (maand 0, 1 en 7).

Zwangerschap

Geef zwangeren die in aanmerking komen voor tetanusprofylaxe een DKT- of een DTP-combinatievaccin. Een los tetanusvaccin bevat als conserveermiddel de kwikverbinding thiomersal. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat dit schadelijk is voor het ongeboren kind, gaat bij zwangeren de voorkeur uit naar een combinatievaccin. Een DKT-vaccinatie gegeven in het tweede of derde trimester van de zwangerschap biedt aan het kind bescherming tegen kinkhoest door de overdracht van maternale antistoffen tegen kinkhoest. Deze vaccinatie heeft invloed op het vaccinatieschema voor het kind. Zie RVP-richtlijn Uitvoering. Daarnaast vindt er ook overdracht van difterie- en tetanus-specifieke antistoffen plaats van moeder naar kind. In het eerste trimester bestaat er geen voorkeur voor een DKT- of DTP-combinatievaccin. Indien DKT als T-PEP wordt gegeven in het eerste trimester, zal voor optimale bescherming van het kind DKT-vaccinatie herhaald worden vanaf 22 weken volgens het RVP. In voorkomende gevallen is er geen bezwaar tegen het gebruiken van het tetanusvaccin, zie ook de NHG-behandelrichtlijn Tetanus.

Kinderen

Niet of onvolledig gevaccineerde kinderen tot 5 jaar: 

Ongevaccineerde kinderen tot 5 jaar moeten een ander D(K)TP-vaccin krijgen dan oudere kinderen en volwassenen, omdat zij nog een basisimmuniteit moeten opbouwen. Voor de opbouw van de basisimmuniteit is een minimale dosis van 40 IE tetanustoxoïd belangrijk. Daar wordt in het Rijksvaccinatieprogramma rekening mee gehouden; het daar gebruikte combinatievaccin bevat ten minste 40 IE tetanustoxoïd. Dit moet dan via het consultatiebureau gegeven worden of speciaal besteld worden in de HAP/SEH.

Niet of onvolledig gevaccineerde kinderen tot 18 jaar

Bij kinderen worden voor de vaccinaties in het kader van postexpositieprofylaxe de vaccins gebruikt die binnen het RVP gebruikt worden. De Beslisboom Inhaalschema’s Rijksvaccinatieprogramma geeft alternatieve schema's voor kinderen die achterlopen op het basisschema.

Wering

Geen wering. Tetanus is niet van mens op mens overdraagbaar.