Tetanus Richtlijn

C. tetani is een grampositieve sporenvormende anaerobe bacterie. De bacterie groeit niet-invasief rond de porte d’entrée. Kenmerkend zijn sporenvorming en productie van toxines (bv. neurotoxine = tetanospasmine). De sporen zijn zeer resistent tegen omgevingsfactoren, de meeste chemicaliën en verhitting tot temperaturen lager dan 120 ^oC.

Tetanus treedt op wanneer er ergens in het menselijk lichaam sporen van C. tetani ontkiemen en lokaal toxine produceren. De omstandigheden die leiden tot de ontkieming van tetanussporen (overgang naar de vegetatieve vorm) en de daarop volgende productie van toxine (tetanospasmine) zijn niet geheel bekend, maar een omgeving met een lage zuurstofspanning is hiervoor essentieel. De sporen kunnen maanden tot jaren in het lichaam overleven.

Trauma, weefselnecrose, ophoping van melkzuur, bloedingen en een gestoorde bloedvoorziening kunnen bijdragen aan een geschikt milieu voor uitgroei. De aanwezigheid van sommige chemische stoffen, waaronder in het bijzonder calciumionen, verhoogt de kans op het ontstaan van klinische tetanus. Ook infectie van een wond met pusvormende bacteriën bevordert de ontkieming van tetanussporen, waarschijnlijk door het verbruiken van zuurstof. Verstoring van het normale weefselmetabolisme door aanwezigheid van lichaamsvreemde stoffen zoals geneesmiddelen, drugs, vaccins, vreemde voorwerpen of toxinen van andere bacteriën kan het ontstaan van tetanus bevorderen. Eenmaal gevormd vindt hematogene verspreiding van het toxine door het lichaam plaats.
Het toxine kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. Transport via neuronen is de weg waarlangs de toxine het centraal zenuwstelsel bereikt. De toxine bindt aan receptoren van de motorische eindplaat in de spier en gaat vandaar via het axon naar het centraal zenuwstelsel, waar het toxine de reflexboog ontremt, zodat als gevolg van allerlei prikkels voor tetanus typische, ernstige spierspasmen ontstaan. Het toxine is uiterst giftig: < 2,5 ng/kg is fataal voor een mens.

De incubatietijd varieert van 1 dag tot enkele maanden, maar bedraagt meestal 3 tot 21 dagen. De incubatietijd wordt vooral bepaald door de plaats en de aard van de verwonding. De incubatietijd is langer naarmate de wond kleiner en minder gecontamineerd is en naarmate de afstand van de wond tot het centrale zenuwstelsel groter is.

De ziekte begint meestal met niet-specifieke klachten, zoals hoofdpijn en spierstijfheid in de kaken. Vervolgens treden binnen 3 dagen specifieke verschijnselen op, die lokaal of algemeen kunnen zijn.

De ziekteverschijnselen zijn (onder meer) afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij volwassenen en oudere kinderen kan tetanus klinisch op drie manieren verlopen:

• gelokaliseerd (zeldzaam);
• gegeneraliseerd (in circa 80% van de gevallen);
• cefaal (kan uitmonden in gegeneraliseerde vorm).

Gelokaliseerd

Bij deze vorm treedt alleen stijfheid op in het gebied van de verwonding die gedurende 5-7 dagen aanhoudt. Hierna nemen de klachten af en verdwijnen na ongeveer 2 weken. Soms gaat de gelokaliseerde vorm gepaard met temperatuursverhoging.

Gegeneraliseerd 

Kenmerkende verschijnselen zijn:

• toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren; actief bewegen van spieren en uitwendige prikkels (geluid, kou en strelen) kunnen heftige, zeer pijnlijke spierspasmen uitlokken;
• ‘Risus sardonicus’, die wordt veroorzaakt door kramp van de gelaatsspieren;
• Opistotonus, een gespannen, achterovergebogen lichaamshouding, met het hoofd en de hielen naar beneden;
• de ademhaling wordt bemoeilijkt door laryngospasmen, hetgeen hypoxemie tot gevolg kan hebben; het centrale zenuwstelsel kan hierdoor zodanig beschadigd raken dat de patiënt overlijdt.

Cefaal

Deze vorm van (lokale) tetanus kan optreden bij wonden aan hoofd of gezicht. De incubatietijd is 1 tot 2 dagen en wordt gekenmerkt door spasmen in het verzorgingsgebied van (motorische) hersenzenuwen. Er kan sprake zijn van onwillekeurige, pijnlijke contractie van de kauwspieren (trismus).

Bij zuigelingen is het klinisch verloop vaak enigszins anders dan bij oudere kinderen en volwassenen. Neonatale tetanus treedt op in de eerste levensmaand en is een vorm van gegeneraliseerde tetanus. De incubatietijd is 3-14 (1-28) dagen. Oorzaak is doorgaans uitgroei van C. tetani in de navelstomp. Verschijnselen zijn: zuigproblemen, overmatig huilen, vreemde grimassen, trismus, slikproblemen en opistotonus. Oorzaak van de infectie is dan meestal een onhygiënische methode van afnaveling. Vaccinatie tegen tetanus voor of tijdens de zwangerschap verkleint het risico van neonatale tetanus door passieve overdracht van antistoffen tijdens zwangerschap en borstvoeding.

Complicaties

Fracturen van de wervelkolom of pijpbeenderen kunnen optreden, evenals longembolie, hypertensie, cardiale aritmieën, bacteriële pneumonie en coma.

Mortaliteit

Indien een patiënt snel en adequaat wordt behandeld is het herstel volledig. Het grootste gevaar is aspiratiepneumonie (tijdens spasmen). Het sterftepercentage bedroeg in de tetanussurveillance over de jaren 1995-1997 in de Verenigde Staten 2,3% voor de leeftijdsgroep 20-39 jaar, 16% voor de leeftijdsgroep 40-59 jaar en 18% voor de leeftijdsgroep ouder dan 60 jaar.

De afgelopen 10 jaar is in Nederland slechts één geval van tetanus met dodelijke afloop gezien; dit betrof een ongevaccineerd kind van 4  jaar.

Het doormaken van de ziekte geeft nooit immuniteit. Er zijn in de literatuur patiënten beschreven die tweemaal tetanus hebben gekregen. 

De tetanusbacterie komt voor in de bovenste lagen van de bodem. Veel studies laten zien dat spore-vormen vaker voorkomen in een warm, vochtig klimaat en in basische grond die rijk is aan voedingsstoffen. Een Amerikaanse studie uit 1975 toonde echter aan dat spore-vormen voorkwamen in 30% van de monsters (n=21), onafhankelijk van klimaat of samenstelling van de bodem (Smith). Daarnaast wordt C. tetani in het darmkanaal en feces van herbivoren gevonden, zoals paarden, schapen, rundvee, honden, katten, ratten, cavia’s en kippen.

De bron van infectie met C. tetani is meestal contact met straatvuil of mest van dieren (vooral paardenmest).

Voor maternale en neonatale tetanus geldt dat dit vaak optreedt na abortus, miskraam, onhygiënische omstandigheden bij de bevalling en besmetting van de navelstreng (Plotkin 2018).

Sporen of bacteriën komen via een defect in huid of slijmvliezen in het weefsel terecht, ook bij kleine prikverwondingen zoals die bijvoorbeeld ontstaan tijdens tuinieren. Veel gevallen van tetanus ontstaan juist als gevolg van dergelijke kleine verwondingen, omdat mensen met grotere wonden doorgaans tegen tetanus worden ge(re)vaccineerd. Indien een (schaaf)wond zeer oppervlakkig blijft en goed is schoongemaakt, is het risico op tetanus zeer klein (CDC en NHS).

Ook een beet van een dier kan leiden tot tetanus. Het risico op tetanus na een honden- of kattenbeet lijkt klein, maar is niet goed onderzocht (Van Slooten 2013). In wonden van 50 patiënten met hondenbeten en 57 patiënten met kattenbeten werd een mediaan aantal van 5 bacteriële isolaten per wond gevonden (spreiding 0-16). Hieronder was geen C. tetani (Talan 1999).

Bij brandwonden: conform de NHG-Behandelrichtlijn Brandwonden is het advies om alleen bij grotere 2e- en 3e-graads brandwonden die bij HA of SEH gezien moeten worden tetanusprofylaxe te geven.

Niet van toepassing.

Besmetting van mens op mens is niet beschreven.

Zie ook Diagnostisch vademecum Clostridium tetani

De diagnose wordt doorgaans op klinische gronden gesteld. Een enkele maal kan C. tetani uit het wondmateriaal worden geïsoleerd.

Indien kweek positief kan toxigeniciteit geconformeerd worden met behulp van PCR. Zie ook Diagnostisch vademecum Clostridium tetani.

Het bepalen van serologie (antistoffen tegen tetanustoxine) heeft geen diagnostische waarde, maar kan worden gebruikt om vaccinatiestatus te bepalen.

Niet van toepassing. 

Symptomen als gegeneraliseerde spierstijfheid, hyperreflexie, trismus en de karakteristieke spasmen ondersteunen de diagnose, evenals de aanwezigheid van een normaal bewustzijn en het ontbreken van sensibiliteitstoornissen. De anamnese is vaak ook behulpzaam: was er sprake van een voorafgaande verwonding? En: was de patiënt tegen tetanus gevaccineerd?

• Personen met diepe, uitgebreide en/of verontreinigde wonden (zie NHG Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden, in het bijzonder ook grotere tweede- en derdegraads brandwonden (zie NHG Behandelrichtlijn Brandwonden);
• gebruikers van intraveneuze drugs;
• personen die door hun activiteiten een verhoogde kans hebben op verwondingen én contact met tetanussporen: tuinieren, veldsporten, mensen die veel met dieren omgaan;
• pasgeboren baby’s van niet-gevaccineerde moeders die onder slechte hygiënische omstandigheden ter wereld komen.

Zeer jonge en zeer oude personen hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop. Het sterftepercentage bij neonatale tetanus ligt boven de 90%.

Mortaliteit is hoger bij mensen van 60 jaar of ouder en bij ongevaccineerden.

Schattingen van WHO/UNICEF laten zien dat de vaccinatiegraad van drie doses DTP is gestegen van ongeveer 20% in 1980 tot ongeveer 85% in 2014 (WHO). De meeste gevallen van tetanus komen voor in ontwikkelingslanden. Volgens WHO-schattingen was in 2002 het totaal aantal sterfgevallen aan tetanus 213.000, waaronder 180.000 neonaten en 15.000-30.000 door maternale tetanus. In 2014 hadden 24 landen in Afrika, Midden-Oosten en Azië maternale en neonatale tetanus (MNT) nog niet geëlimineerd (WHO). De landen in de overige continenten hadden MNT al geëlimineerd voor 2000. In deze landen komen nog wel sporadisch tetanusgevallen voor.

In de Verenigde Staten wordt sinds de jaren 30/40 van de vorige eeuw gevaccineerd tegen tetanus (CDC) en in alle Europese landen is de vaccinatiegraad van drie doses DTP boven de 90% (WHO en ECDC). In deze landen zijn er sporadische gevallen onder ongevaccineerden (vaak ouderen). Uitschieter is Italië.

Zie ECDC: tetanussurveillance and disease data voor de aantallen.

Mortaliteit van gerapporteerde cases varieert van 6%-60%, afhankelijk van de ernst van de verschijnselen en de behandelingsmogelijkheden, zoals verpleging op intensive care. In de tetanussurveillance over de jaren 1972-2009 in de Verenigde Staten daalde het sterftepercentage van 50% naar 10%, wel variërend afhankelijk van de leeftijd en vaccinatiestatus.

Vóór grootschalig gebruik van de tetanusantitoxine, aanvankelijk verkregen uit paardenserum en de invoering van vaccinaties met tetanus toxoïd begin jaren 50 van de vorige eeuw, stierven er in Nederland jaarlijks 30-60 mensen aan tetanus (0,1% van de totale sterfte). Sinds de vaccinaties is het aantal bijna nul (Wijhe 2016). 

Een groot seroprevalentieonderzoek (Pienter2 2006-2007) liet zien dat 94% van de algemene Nederlandse bevolking beschermd was tegen tetanus (cut-off 0,01IU/ml). De meetkundig gemiddelde concentratie (GMC) was 0,91IU/ml (Steens 2010). Onder de mensen die aangaven dat ze het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) hadden gevolgd, was de seroprevalentie 99% met een GMC van 1,5 IU/ml.

Lagere seroprevalenties werden gevonden bij:

• mensen die geboren zijn voor 1950 (77%);
• eerstegeneratiemigranten uit niet-Westerse landen geboren voor 1984 (86%);
• orthodox protestanten (36%).

Sinds 1990 is het aantal gevallen van tetanus in Nederland gemiddeld 1,8 per jaar (spreiding 0-5) (RIVM 2018). In de periode 2000-2014 stierven 5 mensen aan tetanus. Allen waren geboren voor 1950 (doodsoorzakenregistratie van het CBS, RIVM 2018).

Geregistreerde vaccins en eigenschappen

Er bestaat een los tetanusvaccin (TT) en DKTP-, DTP- en DKT-vaccins (alle geïnactiveerde vaccins). Hiernaast bestaat voor kinderen het DKTP-Hib-HepB vaccin dat alleen binnen het RVP gebruikt wordt. 

• Als pre- en postexpositieprofylaxe tegen tetanus kan het enkelvoudige tetanusvaccin gebruikt worden, zie ook het LCR-protocol. Voor pre-expositievaccinatie gaat zowel voor de primaire serie, als in geval van revaccinatie, de voorkeur uit naar het iets duurdere D(K)T(P)-vaccin boven het enkelvoudige tetanusvaccin, omdat gelijktijdige (boostering van de) bescherming tegen difterie, kinkhoest en polio nuttig kan zijn. 
• Bij zwangeren heeft een combinatievaccin de voorkeur, zie Tetanusprofylaxe bij zwangere vrouwen.  
   

In Nederland wordt DTP niet vergoed als tetanuspostexpositieprofylaxe. TT wordt wel vergoed. Tijdens de zwangerschap worden zowel DTP als DKT vergoed, waarbij DKT beschikbaar is via het RVP.

De volgende TT- en DTP-vaccins zijn geregistreerd voor gebruik in Nederland. Voor een overzicht van DKTP-vaccins: zie geregistreerde vaccins in de factsheet Kinkhoestvaccinatie.

Let op, als een vaccin geregistreerd is in Nederland wil dit nog niet zeggen dat het ook verkrijgbaar is. 

Indicaties

Pre- en postexpositieprofylaxe.

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties komen maar zeer zelden voor, zeker bij geïnactiveerde vaccins. Absolute contra-indicaties zijn:

• een aangetoonde ernstige allergie voor één van de bestanddelen van het vaccin.
• een aangetoonde zeer ernstige allergische reactie na een eerdere toediening van hetzelfde vaccin.

Een relatief risico is een verhoogde bloedingsneiging; men kan dan overwegen om de vaccinatie subcutaan i.p.v. intramusculair toe te dienen. Voor volwassenen geldt dat intramusculair gevaccineerd kan worden bij verworven stollingsstoornissen door medicatie en bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers, mits het volume ≤1 ml is en de vaccinatieplaats gedurende 2 min stevig wordt afgedrukt zonder wrijven. Bij gebruik coumarinederivaten moet INR (International Normalized Ratio) stabiel zijn. Bij aangeboren stollingsstoornissen (zoals hemofilie of Ziekte van Von Willebrand) heeft subcutaan vaccineren de voorkeur. Bij trombopathie of trombopenie (trombocytenaantal <50x10⁹/l) of bij twijfel dient men te overleggen met de behandelend arts. Zie LCR-vaccinatieprotocol stollingsstoornissen op LCR.nl.

Voor kinderen gelden andere richtlijnen, zie RVP-richtlijn Uitvoering Rijksvaccinatiepogramma.

Effectiviteit

Er zijn geen studies waarin de effectiviteit van TT is onderzocht m.b.v. een controlegroep. Wel zorgde een combinatie van tetanus pre- en postexpositieprofylaxe van soldaten in de 2e Wereldoorlog voor zeer weinig tetanusslachtoffers: 12 gevallen van tetanus onder 2,73 miljoen gewonde Amerikaanse soldaten. Dit is een aanwijzing dat de effectiviteit van een dergelijke combinatie goed is (Plotkin 2018).

Veiligheid en bijwerkingen

Bijwerkingen zoals roodheid, pijn en zwelling op de injectieplaats, hoofdpijn of koorts, komen regelmatig voor, maar zijn over het algemeen kortdurend en mild van aard (Kemmeren 2011). In zeldzame gevallen kunnen ernstige mogelijke bijwerkingen optreden, zoals bij voorbeeld gewrichtspijn, een extreme lokale reactie of een allergische reactie. Bij een vermoeden hiervan wordt dringend geadviseerd dit te melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb.

Doseringsschema en wijze van toediening

Een volledige serie vaccinaties bestaat uit drie doses op respectievelijk 0, 1 en 7 maanden en wordt in principe intramusculair toegediend. Bij vaccinatie in het kader van post-expositieprofylaxe kan gestart worden tot maximaal 21 dagen na de verwonding.

Beschermingsduur en revaccinatie

Een basisimmunisatie of boostervaccinatie met tetanustoxoïd (TT) of D(K)TP beschermt nagenoeg 100% gedurende ten minste 10 jaar, maar waarschijnlijk langer (Steens 2010). 

Vaccinatieprogramma’s

Rijksvaccinatieprogramma

Binnen het RVP krijgt een kind vijf doses van een TT-bevattend combinatievaccin. Indien de moeder geen maternale kinkhoestvaccinatie (DKT) heeft ontvangen, krijgt het kind een extra vaccinatie op de leeftijd van 2 maanden. Daarnaast bevat de vaccinatie tegen meningokokken serogroep C vanaf de invoering in 2002 tetanustoxoïd als dragereiwit. Dit leidde tot een stijging in de TT-antistofconcentratie in de leeftijdsgroep die in aanmerking kwam voor de MenC-inhaalcampagne in 2002. Ook de vaccinatiecampagne tegen MenW in 2018 werd uitgevoerd met een MenACWY-vaccin met tetanustoxoid als dragereiwit. De invoering van maternale kinkhoestvaccinatie binnen het RVP zorgde voor een extra boosterdosis voor gevaccineerde vrouwen.

Tetanusimmuunglobulinen (TIG; Tetagam P 250 IU, parallelhandelsvergunning voor tetanus antistoffen) worden bereid uit plasma van donoren. De eiwitfractie in het product bestaat voor minimaal 90% uit immuunglobuline G (IgG). De werking van verzwakt levende vaccins, met name BMR en waterpokken, kan worden verzwakt in aanwezigheid van immuunglobulinen. Het advies is om na TIG ten minste 3 maanden te wachten voordat een levend verzwakt vaccin wordt toegediend. In Nederland gebruikte immuunglobulinen kunnen wel gelijktijdig met het gelekoortsvaccin gegeven worden, omdat deze immuunglobulinen geen of nauwelijks antistoffen tegen gele koorts bevatten (LCI-richtlijn Gele koorts).

TIG biedt geen langdurige bescherming. Daarom is het van belang om iemand die TIG heeft gekregen na een verwonding, ook actief te immuniseren. Zie Postexpositieprofylaxe voor aanbevelingen hiervoor.

Indicaties

Als postexpositieprofylaxe en bij de behandeling van tetanus.

Contra-indicaties

Absolute contra-indicaties zijn:

• overgevoeligheid voor één van de bestanddelen.
• overgevoeligheid voor humane immuunglobulinen.

Relatieve contra-indicaties is een verhoogde bloedingsneiging. Men kan dan overwegen om de immunisatie subcutaan i.p.v. intramusculair toe te dienen. LCR hanteert voor subcutaan of intramusculair toedienen van immuunglobulinen bij stollingsstoornissen dezelfde richtlijn als voor vaccinaties (zie hierboven en Zie LCR-vaccinatieprotocol stollingsstoornissen op LCR.nl. Omdat het volume van TIG >1ml is, zou subcutane toediening de voorkeur hebben. Het is echter niet bekend of de werking dan gegarandeerd is (zie ook SPC).

Doseringsschema

Eén voorgevulde spuit bevat een oplossing voor intramusculaire toediening met 250 IE anti-tetanusimmuunglobuline. Het wordt toegediend als profylaxe na verwondingen als onderdeel van T-PEP. Zie Tabel 1 voor de groepen die hiervoor in aanmerking komen. Een dubbele dosering (500 IE) kan overwogen worden bij een hoogrisicoaccident zoals diepe of gecontamineerde wonden met weefselschade en verminderde zuurstoftoevoer.

Toediening van TIG in het kader van T-PEP moet bij voorkeur zo snel mogelijk gebeuren aangezien de minimale incubatietijd van tetanus 24 uur is. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor de maximale termijn na verwonding, waarbinnen het toedienen van TIG zinnig is. Gezien het feit dat het grootste deel van de patiënten een incubatietijd < 21 dagen heeft, lijkt toediening van TIG als postexpositieprofylaxe tot 3 weken na verwonding zinvol.

TIG en TT-vaccin niet in dezelfde arm spuiten. De dosering TIG is voor volwassenen en kinderen gelijk.

In principe is tetanus een ziekte die volledig te voorkomen is door vaccinatie. Daarnaast is ook een goede wondhygiëne en wondbehandeling van belang.

Neonatale tetanus is te voorkomen door vaccinatie van zwangeren en door een goede hygiëne bij het afbinden van de navelstreng bij pasgeborenen. In ontwikkelingslanden worden zwangere vrouwen vlak voor de bevalling ingeënt ter preventie van neonatale tetanus.

De wond(en) en handen kunnen volgens de normale regels gedesinfecteerd worden conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie. 

Zie ook de NHG Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden voor wonddesinfectie.

Tetanus is een meldingsplichtige ziekte groep C.

Het laboratorium en de arts melden een geval van tetanus binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM en levert gegevens voor de landelijkse surveillance van meldingsplichtige ziekten. 

Meldingscriteria:

Een persoon bij wie de diagnose tetanus gesteld is op basis van ten minste twee van de volgende drie symptomen:

• pijnlijke spiercontracties van de masseter en nekspieren leidend tot gezichtskramp (trismus en risus sardonicus);
• pijnlijke spiercontracties van de rompspieren;
• gegeneraliseerde spasmen met frequente opisthotonuspositie.
  
   

OF

Een persoon met klinische verschijnselen van tetanus en isolatie van C. tetani vanuit de wond en/of detectie van tetanustoxine in serum (dit laatste is in Nederland niet mogelijk).

Niet nodig.

Niet nodig.

Niet nodig.

Geen wering. Tetanus is niet van mens op mens overdraagbaar.

Het postexpositieprofylaxebeleid voor volwassenen en kinderen is uitgewerkt in stroomschema’s, zie bijlage Stroomschema tetanus postexpositieprofylaxe bij wonden. Dit beleid is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad (Gezondheidsraad 2003). 

Keuze van het vaccin

Volwassenen

Boostervaccinatie

Voor een boostervaccinatie bij volwassenen volstaat 20 IE tetanustoxoïd. Voor pre-expositievaccinatie gaat zowel voor de primaire serie als in geval van revaccinatie de voorkeur uit naar het iets duurdere D(K)T(P)-vaccin boven het enkelvoudige tetanusvaccin, omdat gelijktijdige (boostering van de) bescherming tegen difterie, kinkhoest en polio nuttig kan zijn. Geef zwangeren die in aanmerking komen voor tetanusprofylaxe een DKT- of DTP-combinatievaccin. Een los tetanusvaccin bevat als conserveermiddel de kwikverbinding thiomersal. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat dit schadelijk is voor het ongeboren kind, gaat bij zwangeren de voorkeur uit naar een combinatievaccin. Voor meer informatie, zie Tetanusprofylaxe bij zwangere vrouwen. In voorkomende gevallen is er geen bezwaar tegen het gebruiken van het tetanusvaccin, zie ook de NHG-behandelrichtlijn Tetanus.

Nooit eerder gevaccineerde volwassenen

Als een volwassene nooit eerder tegen tetanus gevaccineerd is, is na een verwonding postexpositieprofylaxe met tetanusimmunoglobine geïndiceerd en een serie van drie DTP-vaccinaties (maand 0, 1 en 7).

Kinderen

Niet of onvolledig gevaccineerde kinderen tot 5 jaar: 

Ongevaccineerde kinderen tot 5 jaar moeten een ander D(K)TP-vaccin krijgen dan oudere kinderen en volwassenen, omdat zij nog een basisimmuniteit moeten opbouwen. Voor de opbouw van de basisimmuniteit is een minimale dosis van 40 IE tetanustoxoïd belangrijk. Daar wordt in het Rijksvaccinatieprogramma rekening mee gehouden; het daar gebruikte combinatievaccin bevat ten minste 40 IE tetanustoxoïd. Dit moet dan via het consultatiebureau gegeven worden of speciaal besteld worden in de HAP/SEH.

Niet of onvolledig gevaccineerde kinderen tot 18 jaar

Bij kinderen worden voor de vaccinaties in het kader van postexpositieprofylaxe de vaccins gebruikt die binnen het RVP gebruikt worden. De Beslisboom Inhaalschema’s Rijksvaccinatieprogramma geeft alternatieve schema's voor kinderen die achterlopen op het basisschema.

Voor behandeling van tetanus wordt naar internationale richtlijnen/reviews verwezen (Bae 2023, Yen 2019, CDC). De behandeling bestaat uit het voorkómen van binding van toxine aan zenuwuiteinden middels intramusculair tetanus immunoglobuline (TIG), stoppen van toxineproductie door chirurgisch debridement van de eventuele wond , antibiotische therapie om residuele toxine-producerende bacteriën te elimineren, controle van spierspasmen middels spierverslappende medicatie en sedatie, en ondersteunende (intensive care-) zorg. Bij de verpleging moet worden gelet op het zoveel mogelijk voorkomen van uitwendige prikkels, het voorkomen van botbreuken en het zorgen voor een vrije ademweg dan wel ondersteunen bij de ademhaling.  Na herstel wordt actieve immunisatie geadviseerd omdat het doormaken van de ziekte geen immuniteit geeft.

TIG intramusculair

Toedienen  van TIG intramusculair in geval van klinische tetanus is ter neutralisatie van het nog niet gebonden toxine. Tetanustoxine dat al aan zenuwuiteinden gebonden is wordt niet meer geneutraliseerd – daarom moet de toediening van TIG zo snel mogelijk gebeuren bij klinische verdenking van tetanus. De TIG-dosering bij deze indicatie is hoger dan bij tetanus PEP. De aanbevolen dosis voor volwassenen en kinderen is 3000-6000 IE intramusculair en kan eventueel herhaald worden (a1FB0.tmpa.doc (geneesmiddeleninformatiebank.nl)). De optimale dosis voor behandeling is niet vastgesteld. Een lager dosisadvies gebaseerd op expert opinion in het CDC-advies van 500 IE zou ook mogelijk effectief zijn. Ook wordt gesproken over toediening van een deel van de dosis rond de wond. Data voor de onderbouwing voor deze beide aanbevelingen ontbreken. De meeste internationale aanbevelingen en een recent therapeutisch onderzoek gaan uit van 3000 IE i.m., wat dus in Nederland de aanbevolen dosis en toediening blijft (Hao 2022). Wanneer geen humane TIG beschikbaar is, kan paarden-TIG met gelijke uitkomsten gegeven worden (van Hao 2022). TIG is via reguliere routes verkrijgbaar. 

TIG intrathecaal en intramusculair

Intrathecale TIG in combinatie met intramusculair TIG geeft geen duidelijke verbetering in klinische uitkomsten en wordt dus niet geadviseerd. In dierstudies leek er wel een gunstig effect te zijn. In een gerandomiseerd onderzoek in Brazilië was de duur van spasmen, ziekenhuisopname en eventuele mechanische ventilatie korter in de groep die naast intramusculair (3000 IE) ook intrathecaal (1000 IE) TIG (n=62) had gekregen dan in de groep met alleen intramusculair TIG (n=58), maar er was geen verschil in mortaliteit (de Barros Miranda-Filho, MBJ, 2004). Echter, in 2022 werd een geblindeerde, gerandomiseerde studie uit Vietnam gepubliceerd waarbij bleek dat intrathecale toediening naast intramusculaire toediening (n=136) geen significante verbetering in klinische uitkomsten (kans op mechanische ventilatie en ook weer niet op overlijden) opleverde ten opzichte van alleen intramusculair TIG in de dosis van 3000 IE (n=136) (van Hao 2022).