Mpoxvaccinatie Uitvoeringsrichtlijn

Versie 9 september 2024 | Vastgesteld LOI: 6 juni 2023 | Voor Versiebeheer zie onderaan de pagina

1. Over deze richtlijn

1.1 Inleiding

In deze richtlijn staan de kaders voor de uitvoering van mpoxvaccinatie en de medische informatie over de uitvoering. De richtlijn is bedoeld voor alle professionals die betrokken zijn bij de uitvoering van de mpoxvaccinatie.

Er wordt een frequente update van de richtlijn voorzien en het is daarom van belang om altijd de laatste versie te consulteren. Belangrijke wijzigingen in de richtlijn zullen via (Lab)Infact kenbaar gemaakt worden en geregistreerd in versiebeheer.

De richtlijn is opgesteld door het RIVM en voor commentaar voorgelegd aan artsen Maatschappij en Gezondheid - Infectieziektebestrijding werkzaam bij de GDD’en en/of Centra Seksuele Gezondheid (CSG), dermatoloog/veneroloog en gemandateerden vanuit de Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen. De inhoud is tot stand gekomen op basis van rapporten van de WHO, ECDC en EMA, de bijsluiter van het vaccin, recente publicaties en algemene principes zoals beschreven in het handboek Plotkin’s Vaccines (2018).

1.2 Achtergrondinformatie

Vanaf mei 2022 is Imvanex in Nederland gebruikt als post-expositieprofylaxe na hoog- en matigrisico-blootstelling aan een persoon met mpox. Imvanex is kortdurend off-label gebruikt tot het vaccin op 22 juli 2022 in de EU geregistreerd werd voor de indicatie mpox.

In 2022-2023 is een pre-expositie-vaccinatiecampagne gehouden met als primair doel het bestrijden van de mpoxuitbraak die op dat moment gaande was. Mpox verspreidde zich met name onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) waarbij wisselende en ook anonieme seksuele contacten een belangrijke rol speelden. Vaccinatie werd aangeboden als pre-expositieprofylaxe aan vooraf gedefinieerde hoogrisicogroepen. Dit waren subgroepen die het hoogste risico hadden op het verkrijgen en verspreiden van mpox. De campagne werd in november 2023 gestopt.

Vaccin

Het vaccin Imvanex is sinds 2013 in Europa geregistreerd voor de preventie van pokken (variola) voor personen van 18 jaar en ouder. Op 22 juli 2022 is de registratie uitgebreid voor de indicatie mpox. Vanwege de gelijkenis tussen het pokkenvirus en het MPXV, wordt verwacht dat de antilichamen die tegen variola worden geproduceerd ook beschermen tegen mpox. Zie voor meer informatie over de werkzaamheid van het vaccin Hoofdstuk 3. Specifieke informatie vaccin.

In verband met de beperkte beschikbaarheid van Imvanex in Europa, heeft een Emergency Task Force (ETF) van de EMA daarnaast aanbevolen dat het Amerikaanse vaccin Jynneos (dat hetzelfde vaccin is als Imvanex en door dezelfde fabrikant gemaakt wordt) gebruikt kan worden voor bescherming tegen mpox.

2. Wettelijke kaders, organisaties, indicatie en financiering

2.1 Wettelijke kaders en organisatie

De overheid heeft via de afdeling Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s binnen het RIVM (RIVM-DVP) Imvanex aangekocht.

Professionals met uitvoeringsvragen over de mpoxvaccinatie kunnen contact opnemen met de LCI-voorwacht, telefoonnummer: 088-689 7000. Het nummer voor uitvoeringsvragen is tijdens kantooruren bereikbaar.

Het melden van bijwerkingen hoort thuis bij het Bijwerkingencentrum Lareb. Zowel zorgverleners als gevaccineerden kunnen een bijwerking melden. Zie ook paragraaf 6.3.

2.2 Het vaccin

De vaccinatie wordt uitgevoerd met het derde generatie pokkenvaccin Imvanex, geleverd door het RIVM. De vaccinatie bestaat uit 1 of 2 dosis van het vaccin: Modified Vaccinia Ankara Smallpox Vaccine (Imvanex, MVA). Primovaccinatie met eerste generatie pokkenvaccins wordt ontraden, omdat dit ernstige bijwerkingen heeft, bij meerdere personen/patiëntengroepen gecontra-indiceerd is en omdat de benefit-risk afweging het gebruik van eerste generatie vaccins niet lijkt te rechtvaardigen, gezien het vaak relatief milde (’self-limiting’) beloop van mpox in deze uitbraak. Voor meer informatie zie hoofdstuk 3. Specifieke informatie informatie vaccin.

2.3 Indicatie voor mpoxvaccinatie

Postexpositievaccinatie (PEP)

Matig- en hoogrisicocontacten komen in aanmerking voor postexpositieprofylaxe middels vaccinatie. Welke contacten hieronder vallen is te vinden in de richtlijn Mpox. Vaccinatie wordt bij voorkeur binnen 4 dagen na blootstelling gegeven, maar kan tot uiterlijk 14 dagen na blootstelling gegeven worden.

Bij personen die aanhoudend substantieel risico lopen op blootstelling aan MPXV en die een eerste PEP-vaccinatie hebben gehad, is het advies om een tweede vaccinatie te geven vanaf 4 weken na de eerste vaccinatie, tenzij zij de ‘oude’ pokkenvaccinatie als zuigeling hebben gehad. Dit werd in Nederland aangeboden tot en met 1974. In dat laatste geval beschouwen we, op basis van de literatuur, personen als beschermd na één dosis Imvanex. Deze tweede vaccinatie voor matig- en hoogrisicocontacten geldt in elk geval voor MSM met wisselende seksuele contacten.

Vaccinatiebeleid laboratorium- en zorgmedewerkers

PrEP wordt aanbevolen en aangeboden aan personen die werkzaam zijn in een mpoxlaboratoriumsetting waar er gericht met gekweekt klinisch materiaal wordt gewerkt, omdat zij een relatief hoog risico hebben op (onbemerkte) blootstelling aan een grote hoeveelheid MPXV. PrEP wordt niet standaard ter beschikking gesteld aan personen die werkzaam zijn in een mpoxlaboratoriumsetting waar er met niet-gekweekt klinisch materiaal wordt gewerkt. Van belang is te werken volgens de geldende procedures, inclusief gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en met een voor alle medewerkers bekend PEP-protocol.

Voor zorgmedewerkers gelden als basis de infectiepreventieprotocollen, waaronder het gebruik van PBM. Als flankerend beleid krijgen zorgmedewerkers laagdrempelig PEP aangeboden als er ondanks de preventieve maatregelen sprake is geweest van een onbeschermde blootstelling. Zorgmedewerkers die PEP hebben ontvangen na een matig- of hoogrisicoblootstelling komen in principe niet in aanmerking voor een tweede vaccinatie bij adequaat gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. In individuele gevallen kan overwogen worden hiervan af te wijken indien toch sprake is van aanhoudend substantieel blootstellingsrisico.

2.4 Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid bij vaccinatie

Vaccineren is een voorbehouden handeling. Dat betekent dat de arts eindverantwoordelijk is voor het stellen van de indicatie en contra-indicaties.

Het zetten van de vaccinatie kan gedelegeerd worden aan verpleegkundigen met een functionele zelfstandige bevoegdheid en professionals zonder een functionele zelfstandige bevoegdheid conform de Wet BIG. Degene die vaccineert, is verantwoordelijk voor de juiste toediening en dient zich te houden aan de professionele standaard zoals beschreven in deze richtlijn.

De uitvoerende organisatie is eindverantwoordelijk voor het inrichten van het vaccinatieproces binnen de eigen organisatie en voor het laatste stuk in de keten van het vaccinbeheer (zie hoofdstuk 5. Vaccinbeheer). Iedere uitvoerende organisatie beschikt over een vaccinverantwoordelijke. De verdere praktische uitwerking van deze richtlijn is aan de uitvoerende partijen zelf, kan per beroepsgroep enigszins verschillen en valt buiten deze richtlijn.

Het RIVM is verantwoordelijk voor de deskundigheidsbevordering voor professionals (inclusief deze richtlijn) en voor het vaccinbeheer volgens GDP (good distribution practice).

De fabrikant is verantwoordelijk voor de kwaliteit van het vaccin.

2.5 Financiële regels

VWS is verantwoordelijk voor de financiering. Mensen die zich laten vaccineren, betalen geen bijdrage voor mpoxvaccinaties.

2.6 Vaccindistributie en -beheer

Het RIVM is verantwoordelijk voor distributie van de vaccins. De uitvoerende organisaties worden bevoorraad door DVP van het RIVM. De vaccins worden verstrekt op voorwaarde dat ze alleen worden gebruikt voor de geïndiceerde doelgroepen.

RIVM-DVP is verantwoordelijk voor distributie en cold chain tot en met de levering aan de uitvoerder. Het vaccin blijft eigendom van het RIVM. De uitvoerder is verantwoordelijk vanaf levering tot en met de toediening en registratie van het vaccin. Vaccins moeten onder gecontroleerde omstandigheden worden bewaard en mogen alleen worden toegediend als dat te allen tijde is gegarandeerd.

2.7 Legitimatie vooraf aan de vaccinatie

Het tonen van legitimatie is wettelijk vereist voor het verkrijgen van een vaccinatie.

2.8 Registratie van vaccinaties

Iedere zorgmedewerker legt zijn/haar medische verrichting conform de wet WGBO vast in het eigen medische dossier van de cliënt, in principe op de dag van vaccinatie.

3. Specifieke informatie vaccin

Imvanex is een derdegeneratiepokkenvaccin geproduceerd door de firma Bavarian Nordic A/S en bevat levend, gemodificeerd vacciniavirus Ankara. Er wordt gebruikgemaakt van levend verzwakte virussen die replicatie-incompetent zijn, zodat de bijwerkingen als gevolg van vaccinvirusreplicatie en -transmissie niet optreden.

Eén dosis (0,5 ml) bevat: gemodificeerd Vaccinia Ankara – Bavarian Nordic levend virus, niet minder dan 5 x 10^7 IE.

Het vaccin bestaat uit 0,5 ml suspensie in een injectieflacon (type I-glas) met stop (bromobutylrubber). Het betreft een lichtgele tot bleekwitte, melkachtige suspensie. Er zitten twintig vaccinflacons in één verpakking.

 

3.1 Toediening, dosering en houdbaarheid

Toedieningsleeftijd

Het vaccin is in Europa voor de preventie van mpox geregistreerd voor personen van 18 jaar en ouder. Voor postexpositieprofylaxe bij kinderen kan gebruik van Imvanex worden overwogen. Hierbij is een afweging nodig over het type contact, het risico op infectie, mogelijke werkzaamheid en bijwerkingen van het vaccin. Zie paragraaf 3.5 Bijzondere groepen.

Gereedmaken van vaccin en toediening

De uitvoerende organisatie krijgt het vaccin ontdooid aangeleverd, met een temperatuur 2-8°C. Het vaccin is daarmee gereed voor toediening. Zwenk de injectieflacon voor gebruik rustig gedurende ten minste 30 seconden. Controleer de suspensie voor gebruik door te kijken of er geen deeltjes aanwezig zijn en de suspensie niet verkleurd is. In het geval dat er een beschadiging van de injectieflacon, aanwezigheid van deeltjes en/of een afwijkend fysisch aspect wordt waargenomen, moet het vaccin worden afgevoerd. Een dosis van 0,5 ml wordt opgezogen in een spuit voor injectie.

Temperatuur, houdbaarheid en expiratiedatum

Bewaren in de vriezer kan bij: -20°C ± 5°C of -50°C ± 10°C of -80°C ± 10°C. De uiterste gebruiksdatum is afhankelijk van de bewaartemperatuur.

De houdbaarheid is:

• 2 jaar bij -20°C ± 5°C
• 5 jaar bij -50°C ± 10°C
• 5 jaar bij -80°C ± 10°C

 
Als het eerder bewaard is geweest bij -20°C ± 5°C, kan het vaccin voor korte termijn gedurende maximaal 8 weken vóór gebruik in het donker worden bewaard bij 2-8°C. Bewaren in de oorspronkelijke verpakking ter bescherming tegen licht.

Een injectieflacon mag na ontdooien niet opnieuw worden ingevroren. Toediening van het vaccin dient direct plaats te vinden nadat het vaccin uit de vaccinkoelkast is gehaald.

3.2 Immunogeniciteit en werkzaamheid

Imvanex is in de jaren zeventig gebruikt bij duizenden mensen als bescherming tegen pokken. Registratie ontbreekt over werkzaamheid en veiligheid daarbij. Hoewel er beperkte klinische gegevens bij mensen zijn over het gebruik van het vaccin om mpox te voorkomen, kan de werkzaamheid van Imvanex tegen mpox worden geëxtrapoleerd uit humane immunogeniciteitsonderzoeken en preklinische onderzoeken. In diermodellen (niet-humane primaten en prairiehonden) werd middels provocatietesten aangetoond dat vaccinatie middels 2 doses het optreden van symptomatische ziekte vermindert en volledig beschermt tegen dodelijke ziekte (Stittelaar, 2005; Hatch, 2013; Earl, 2008; Keckler, 2011). Fase-3-onderzoeken bij mensen tonen een goede immuunrespons en veiligheid (Pittman, 2019; Overton, 2018). Daarbij is de antistofrespons van 2 doses van Imvanex niet inferieur aan die van het tweedegeneratiepokkenvaccin (ACAM2000) in het bereiken van piek neutraliserende antistoftiters (Pittman, 2019). Nog onbekend is in hoeverre het vaccin bij mensen symptomatische ziekte helemaal voorkomt of alleen ernst van ziekte vermindert. Op basis van data uit Afrika meldt de WHO dat eerstegeneratiepokkenvaccins 85% bescherming bieden tegen mpox. Dit is gebaseerd op data uit de jaren 1980 in Zaire (Fine, 1988). Meerdere mpoxinfecties zijn nu beschreven bij personen die in Nederland vóór 1975 (de einddatum van de pokkenvaccinaties in Nederland) zijn gevaccineerd met de eerste generatiepokkenvaccins. Dus onbekend is in welke mate oude vaccinaties nu nog beschermen en of Imvanex vergelijkbare bescherming kan bieden tegen mpox als destijds gemeld voor eerste generatiepokkenvaccin.

Voor meer achtergrondinformatie over de immunogeniciteit zie bijlage Immunogeniciteit en doses.

3.3 Dosering en onderbouwing

Tabel 1a. Doseringsadvies pre-expositieprofylaxe.

	Dosis 1	Dosis 2
Niet voor 1975 gevaccineerd* tegen pokken	Ja	Ja
Voor 1975 gevaccineerd* tegen pokken	Ja	Nee
Immuungecompromitteerde** patiënt onafhankelijk van eerdere pokkenvaccinatie	Ja	Ja, tenzij hiv***
Eerder mpox gehad (laboratoriumdiagnose)	Nee	Nee
Eerder enkele dosis Imvanex gehad langer dan 4 weken geleden	Ja	Nee

 

Tabel 1b. Doseringsadvies postexpositieprofylaxe.

	Dosis 1	Dosis 2
Niet voor 1975 gevaccineerd* tegen pokken	Ja	Ja, tenzij geen verder risico op blootstelling (o.a. kinderen)
Voor 1975 gevaccineerd* tegen pokken	Ja	Nee
Enkele dosis Imvanex in het verleden	Ja	Nee
Eerder mpox gehad (laboratoriumdiagnose)	Nee	Nee
Immuungecompromitteerde patiënt	Ja	Ja, tenzij geen verder risico op blootstelling

 

* Pokkenvaccinatie werd in Nederland toegediend tot met het jaar 1974. In 1980 werd de wereld pokkenvrij verklaard en het vaccineren wereldwijd gestaakt. Oude generatie pokkenvaccins behoren een litteken achtergelaten te hebben, meestal op de bovenarm, anders bovenbeen of bil. Let op bij het uitvragen dat cliënten het niet altijd over dezelfde ‘pokken’ hebben: in het Engels worden 'chickenpox' (waterpokken) en 'smallpox' (pokken) soms door elkaar gebruikt, cliënten kunnen denken dat de P van de DKTP-vaccinatie voor 'pokken' staat.
** Indien er twijfel bestaan over de immuunstatus, dient overleg plaats te vinden met de behandelend arts.
*** Slechts één dosis nodig bij een persoon met een hiv-infectie die in het verleden gevaccineerd is tegen pokken, tenzij een CD4-getal <200 en/of een andere immuuncompromitterende aandoening bestaat (Overton, 2015). In dat laatste geval krijgt de persoon twee vaccinaties ongeacht een pokkenvaccinatie in het verleden. Dit wordt aangegeven in de uitnodigingsbrief.

Interval tussen twee vaccinaties

Op een gekozen datum dient een eerste dosis van 0,5 ml subcutaan te worden toegediend. Niet eerder dan 28 dagen na de eerste dosis dient, indien daarvoor een indicatie bestaat (zie tabel 1), een tweede dosis van 0,5 ml te worden toegediend. Er wordt in principe geen maximaal interval gehanteerd tussen de twee doses. Het is wel mogelijk dat bij een langer interval tussentijds geen of onvoldoende bescherming is. Bij personen met een hoog actueel risico is het van belang om met het interval tussen de twee vaccinaties zo dicht mogelijk bij het advies van minimaal 28 dagen te blijven.

Dosering: twee doses versus één dosis

Personen die niet eerder tegen pokken (in Nederland voor 1975) zijn gevaccineerd, dienen twee vaccindoses te krijgen. Als een eerste vaccindosis is aangeboden als PEP, dient aan personen die blijvend blootstellingsrisico hebben (o.a. MSM met wisselende seksuele contacten) een tweede vaccindosis te worden aangeboden. Bij kinderen kan dat achterwege worden gelaten en volstaat dus een enkele dosis vaccin als PEP.

Bij personen die wel in het verleden (in Nederland voor 1975) een pokkenvaccin (eerstegeneratiepokkenvaccin) hebben gehad, volstaat een enkele dosis, zowel bij gebruik van vaccin als PrEP als PEP. Dat geldt ook voor personen met hiv die in het verleden een pokkenvaccin hebben gehad, tenzij een CD4-getal <200 en/of een andere immuuncompromitterende aandoening bestaat (zie tabel 1).

Voor meer achtergrondinformatie over de immunogeniciteit zie bijlage Immunogeniciteit en doses.

In welke mate natuurlijke infectie herinfectie voorkomt, is niet bekend. Verondersteld wordt dat natuurlijke infectie herinfectie voorkomt of in elk geval de ernst van ziekte sterk vermindert. Daarom is na doorgemaakte laboratoriumbevestigde mpox PrEP middels vaccinatie niet noodzakelijk. Evenzo is bij personen die eerder laboratoriumbevestigde mpox hebben gehad bij hoogrisicoblootstelling PEP niet geïndiceerd. Als onderzoek aantoont dat deze strategie niet voldoende is, dan zal dit aangepast worden.

3.4 Duur van de bescherming

Het is onbekend vanaf wanneer bescherming optreedt, en wat de duur van de bescherming is na vaccinatie. Onderzoek toont aan dat twee jaar na vaccinatie antistoftiters sterk zijn afgenomen. Op dit moment is onduidelijk of dat betekent dat dan ook bescherming tegen mpox is afgenomen of verdwenen en of daarom een booster geïndiceerd zou zijn.

3.5 Bijzondere groepen

Immuungecompromitteerden

Imvanex is een niet-replicerend virus en kan veilig gegeven worden aan personen met een aangeboren dan wel verworven immuunstoornis.

Zwangerschap

Zwangerschap is geen absolute contra-indicatie. Er zijn beperkte gegevens (minder dan 300 zwangerschapsuitkomsten) over het gebruik van Imvanex bij zwangere vrouwen. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op directe of indirecte schadelijke effecten wat betreft reproductietoxiciteit. Uit voorzorg dient het gebruik van Imvanex tijdens de zwangerschap te worden vermeden. Als pre-expositieprofylaxe wordt het niet aangeboden. Bij een aanzienlijke blootstelling aan MPXV kan toediening kan worden overwogen, na individuele afweging van voordelen ten opzichte van risico’s van vaccinatie.

Borstvoeding

Het is niet bekend of Imvanex in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar aanwezigheid van vaccinvirus in moedermelk lijkt niet aannemelijk. Het gebruik is niet gecontra-indiceerd bij borstvoeding. Als pre-expositieprofylaxe wordt het niet aangeboden. Bij een aanzienlijke blootstelling aan MPXV kan toediening worden overwogen, na individuele afweging van voordelen ten opzichte van risico’s van vaccinatie voor henzelf en voor het kind dat de borstvoeding krijgt.

Kinderen

Imvanex is niet geregistreerd als pokkenvaccin voor kinderen. Er is echter wel data over veiligheid na toediening van dit vaccin aan kinderen. Modified Vaccinia Ankara virus wordt namelijk ook als vaccinplatform gebruikt. Vaccinplatform wil zeggen dat aan het DNA van het gemodificeerde vacciniavirus extra genetisch materiaal wordt toegevoegd dat codeert voor andere antigenen. Imvanex is dan een vectorvaccin, waarbij het vaccin niet gebruikt wordt tegen pokken, maar tegen andere micro-organismen: o.a. influenza, SARS-CoV-2, malaria, en ebola. Als vaccinplatform is het al geregistreerd in Europa voor kinderen ≥1 jaar als het Mvabea ebola-vaccin. Het bijwerkingenpatroon was bij kinderen niet anders dan bij volwassenen. Er zijn meerdere onderzoeken bij honderden kinderen bij gebruik van Imvanex als vaccinplatform, waarbij geen ernstige bijwerkingen zijn aangetoond; o.a. malaria (Afolabi 2016). Daarom kan gebruik van een eenmalige vaccindosis in geval van PEP wel worden overwogen mits er sprake is geweest van recent hoogrisicocontact met een indexpatient. Een tweede dosis Imvanex (PrEP-vaccinatie) wordt niet aanbevolen, omdat hernieuwde blootstelling niet aannemelijk is.

3.6 Bijwerkingen

Imvanex heeft een gunstiger bijwerkingenprofiel dan de eerstegeneratiepokkenvaccins, omdat het geen replicerend virus bevat. Bij ruim 7000 personen is Imvanex toegediend zonder ernstige bijwerkingen. Ook bij personen met hiv (Greenberg, 2013), autologe dan wel allogene stamceltransplantatie (Walsh, 2013) is veiligheid aangetoond. De meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn reacties op de injectieplaats en algemene systemische reacties die kenmerkend zijn voor vaccinaties. De meeste van deze bijwerkingen waren mild tot matig ernstig van aard en zonder interventie binnen zeven dagen na de vaccinatie verdwenen.

Van de beschreven reacties op de injectieplaats komt pijn het meeste voor, daarna erytheem, induratie, zwelling van de injectieplaats en jeuk (Frey, 2015; Pittman, 2019; Overton, 2020). De huidreacties kunnen ook langer dan zeven dagen aanhouden. Bij vaccinatie met tweemaal de nu gebruikte dosis, was bij een kwart van de personen na 30 dagen nog een zwelling en/of een huidverkleuring aanwezig (Frey, 2015). Bij een persisterende zwelling en/of huidverkleuring kan overwogen worden om de 2e vaccinatie in de contralaterale arm te geven.

Voor een volledig overzicht van alle bijwerkingen, zie de bijsluiter Imvanex. Toediening van Imvanex aan personen die in het verleden zijn gevaccineerd tegen pokken geeft bij hen niet meer bijwerkingen dan bij personen die nooit eerder een pokkenvaccin hebben gehad (Zitzmann-Roth, 2015). Ook worden er niet meer bijwerkingen gezien na een tweede dosis Imvanex (Frey, 2015; Pittmann, 2019).

3.7 Contra-indicaties

Voor het stellen van een contra-indicatie voor een vaccin moet een individuele afweging gemaakt worden. Voor Imvanex gelden de volgende absolute contra-indicaties:

• een bevestigde ernstige allergie voor een van de bestanddelen (zie tabel 2) van het vaccin;
• een aangetoonde zeer ernstige* en/of onmiddellijke (binnen 4 uur optredende) allergische reactie na een eerdere toediening van hetzelfde vaccin.

 
* Met ‘ernstig’ worden geobjectiveerde major symptomen bedoeld zoals acute dyspneu, hypotensie met snelle pols of gegeneraliseerde huidreactie met urticaria/angio-oedeem. Ook een acute (niet ernstige) gegeneraliseerde voor allergie verdachte huidreactie (zoals jeukend erytheem) is een contra-indicatie.

Tabel 2. Bestanddelen Imvanex.

Hulpstoffen	Trometamol
In sporenhoeveelheden aanwezige residuen	Kippeneiwitten Benzonase Gentamicine Ciprofloxacine

 
Het onderscheid maken tussen anafylactische reacties en stressgerelateerde reacties kan lastig zijn. Voor het beoordelen van stressreacties versus anafylactische reacties gerelateerd aan de vaccinatie is een handreiking van de WHO beschikbaar, waarin met name Table 4.1 ‘Differences between anaphylaxis, general acute stress response and vasovagal reaction with syncope’ goed bruikbaar is in de praktijk.

Voor verdere informatie over postvaccinale verschijnselen zie hoofdstuk 6.

3.8 Relatieve contra-indicaties

Bij relatieve contra-indicaties moet overwogen worden waar het grootste risico ligt; bij de vaccinatie of bij de door deze vaccinatie te voorkomen ziekte. Het kan ook een tijdelijke contra-indicatie zijn en een reden om de vaccinatie uit te stellen.

Voor dit vaccin gelden de volgende algemene relatieve contra-indicaties:

Anesthesie

Een geplande medische ingreep onder volledige anesthesie kan een reden zijn om een vaccinatie uit te stellen. Vaak wordt een interval van 2 weken tussen vaccinatie met een levend verzwakt vaccin en anesthesie gehanteerd. In geval van een medische ingreep onder anesthesie kan het beste bij het ziekenhuis geïnformeerd worden welk interval daar gehanteerd wordt. Imvanex is een levend verzwakt vaccin, echter niet replicerend, waarbij er waarschijnlijk een korter interval kan worden gehanteerd zoals bij geïnactiveerde vaccins. Gezien hier nog geen wijdverspreide ervaring mee is, wordt zekerheidshalve bovenstaand interval aangehouden. Ná de medische ingreep hoeft geen interval gehanteerd te worden.

Het interval tussen vaccin met levend viraal materiaal en anesthesie wordt geadviseerd om de volgende redenen:

• De mogelijke bijwerkingen van de vaccinatie zijn dan meestal over de piek of verdwenen, waardoor er geen verwarring op kan treden met eventuele pre- of postoperatieve complicaties. Tevens wordt de kans beperkt dat door ziekte de ingreep moet worden uitgesteld.
• Het is prettiger om geen anesthesie en medische ingreep te ondergaan tijdens een periode waarin iemand zich niet lekker voelt door mogelijke vaccinatiebijwerkingen.

Bloed- en plasmaproducten en immunoglobulines

Hoewel interferentie met bloed- en plasmaproducten niet onderzocht is, wordt het niet aannemelijk geacht dat er relevante interferentie kan zijn van eventueel aanwezige antistoffen in de producten ten aanzien van vaccinatie met Imvanex. Dit geldt niet voor toediening met immunoglobulines (IVIG), zekerheidshalve dient Imvanex >14 dagen voor of >6 weken (bij voorkeur 3 maanden) na toediening van immunoglobulines te worden gegeven.

Epilepsie

Bij sommige patiënten met epilepsie kan een vaccinatie of koorts na vaccinatie een convulsie uitlokken. De meerderheid van deze patiënten heeft van zijn of haar behandelaar een protocol wat te doen als dit optreedt. Echter, personen die behandeld worden met anti-epileptica, bekend zijn met het krijgen van herhaalde convulsies na vaccinatie of koorts, én die van hun neuroloog geen protocol hebben voor wat zij moeten doen bij koorts, stress of vaccinatie moeten eerst contact opnemen met hun behandelaar. Bij deze patiënten kan de vaccinatie gepland worden als ze hun behandelaar geconsulteerd hebben over instructies rond het vaccinatiemoment.

Alle overige patiëntengroepen hebben ofwel een dermate laag of afwezig risico (bijvoorbeeld eenmalige koortsconvulsie op kinderleeftijd) ofwel ze zijn vanwege het risico al goed geïnstrueerd. Bij deze patiëntengroepen kan op reguliere wijze een vaccinatiemoment gepland worden.

Koorts

Als een persoon te ziek is, kan een vaccinatie beter uitgesteld worden om verwarring tussen ziekteverschijnselen en bijwerkingen te voorkomen. Koorts is daarvoor een graadmeter. Bij een temperatuur van 38,5°C of hoger wordt de vaccinatie uitgesteld.

3.9 Intervallen met andere vaccins

Er is geen onderzoek naar interacties met andere vaccins of geneesmiddelen uitgevoerd. Algemene principes ten aanzien van interferentie tussen vaccins zijn hier van toepassing. Deze principes staan beschreven in de standaard richtlijnen van de LCR.

Imvanex bevat een levend, maar niet replicerend virus en valt daar tussen de groep ‘levend verzwakte vaccins’ en ‘geïnactiveerde vaccins’ in. Gezien hier nog geen wijdverspreide ervaring is, worden de adviezen van ‘levend verzwakte vaccins’ aangehouden. Er kan interferentie zijn met een ander levend verzwakt vaccin, waarbij toediening met een interval van >4 weken veiligheidshalve wordt geadviseerd. Het vaccin mag tegelijk worden toegediend met geïnactiveerde vaccins. De uitzondering hierop is gelijktijdige toediening met een mRNA-COVID-19-vaccin aan personen tot 40 jaar. Mannen in deze leeftijdscategorie hebben een hoger risico op myocarditis na een mRNA-COVID-19-vaccin. Onbekend is of Imvanex een verhoogd risico geeft op (peri)myocarditis, zoals in het verleden wel is gezien voor het tweedegeneratiepokkenvaccin ACAM2000 (Halsell, 2003). Daarom wordt zekerheidshalve geadviseerd om bij personen tot 40 jaar een interval van 4 weken aan te houden tussen Imvanex-vaccinatie en een mRNA-COVID-19-vaccin. Echter, als recent een mRNA-COVID-19-vaccin is toegediend en er is een indicatie voor PEP-vaccinatie met Imvanex vanwege blootstelling, dan moet Imvanex wel worden toegediend.

3.10 Verhoogde bloedingsneiging

Zowel aangeboren bloedingsneiging (bijvoorbeeld hemofilie of ziekte van Von Willebrand) als verworven verhoogde bloedingsneiging door antistollingsmedicatie, zijn geen contra-indicatie voor subcutaan vaccineren.

4. Vaccinatietechniek

4.1 Aandachtspunten en toedieningstechniek

Voor aandachtspunten bij vaccineren (waaronder handhygiëne), zie de bijlage Werkinstructie toediening vaccin Imvanex.

Techniek subcutane injectie

Voer achtereenvolgens de volgende handelingen uit:

• Laat de injectieplaats ontbloten en laat knellende kleding losmaken of uittrekken.
• Verwijder het beschermkapje van de naald.
• Fixeer de injectieplaats tussen duim en wijsvinger en duw een huidplooi op.
• Doorsteek de huid snel en onder een hoek van 45 graden.
• Controleer of de naald los in het onderhuidse bindweefsel ligt (de spuit kan dan soepel heen en weer bewogen worden).
• Injecteer het vaccin volledig.
• Trek de lege spuit terug met een snelle beweging.
• Plaats het beschermkapje niet meer terug op de naald, maar bescherm de naald conform de gebruiksaanwijzing van het veiligenaaldsysteem.
• Naald met spuit moeten als geheel in de naaldencontainer (of Wiva-vat) gegooid worden.
• Vaccinflacon moet na gebruik in de naaldencontainer (of Wiva-vat) gegooid worden.

 
Let op: Voorgevulde spuiten dienen direct gebruikt te worden en kunnen niet in de koeling bewaard worden.

4.2 Fouten bij toedienen van vaccin

Vaccin wordt intramusculair toegediend

Er zijn gegevens beschikbaar die suggereren dat Imvanex ook intramusculair kan worden toegediend. Mocht dit gebeuren, dan hoeft de toediening niet herhaald te worden.

5. Vaccinbeheer

Vaccinvervoer en temperatuur bij vaccinopslag vragen extra aandacht, omdat de vaccins kwetsbaar zijn. Bij verkeerd vaccinbeheer kan de werkzaamheid sterk afnemen.

5.1 Bestelprocedure

Voor het bestellen van Imvanex geldt dat de vaccins uitsluitend op één adres geleverd kunnen worden. Onderling uitleveren van vaccins is niet toegestaan. Ook het distribueren van de vaccins vanuit een zogenaamde Hub is niet toegestaan.

Bestelprocedure PEP

Indien er een indicatie is voor Imvanex, dan neemt de GGD IZB-arts contact op met de LCI-voorwacht via telefoonnummer 088-689 7000. De LCI-voorwacht contacteert vervolgens DVP centraal logistiek (tijdens kantooruren).

Benodigde gegevens zijn:

• het aantal vaccins dat nodig is (veelvoud van 20);
• het exacte afleveradres en het postadres van de GGD voor de bevestiging van de levering;
• naam en mobiel nummer van de contactpersoon die de vaccins in ontvangst zal nemen;

 
Voor de vaccins en het transport worden geen kosten in rekening gebracht.

5.2 Opslag vaccin en cold chain-incidenten

Het vaccin dient in een vaccinkoelkast opgeslagen te worden bij 2-8 graden Celsius. De temperatuur in de koelkast dient gemonitord te worden om cold chain-incidenten te kunnen vaststellen.

5.3 Retournemen van vaccin

Vaccins die zijn uitgeleverd, worden niet retour genomen door RIVM-DVP. Horizontale uitlevering tussen verschillende uitvoerende partijen is op basis van de geneesmiddelenwet niet toegestaan wegens het ontbreken van een groothandelsvergunning.

5.4 Afvalverwerking

Na toediening van het vaccin kan de naald in de naaldencontainer worden gedaan. De lege vaccinflacons gaan in een Wiva-vat. De spuiten kunnen zowel in de naaldencontainer als in een Wiva-vat. Dit kan per vaccinlocatie verschillen. Een vol Wiva-vat moet worden afgesloten. Het Wiva-vat moet in een afgesloten ruimte bewaard worden in verband met het risico op diefstal. In de situatie dat er geen Wiva-vat gebruikt wordt voor afvoer van spuiten en/of vaccinflacons en daarvoor naaldencontainers worden gebruikt, gelden de volgende aandachtspunten:

• De naaldencontainers moeten geschikt zijn om vaccinflacons en spuiten in te doen.
• De naaldencontainer is na afsluiten niet meer te heropenen.
• De afgesloten naaldencontainers worden in een afgesloten ruimte bewaard tot het moment dat ze worden opgehaald voor transport naar de afvalverwerker.
• De naaldencontainers worden als medisch afval afgevoerd.

 
De vaccinflacons mogen ook in UN gekeurde (blauwe, gele of grijze) vaten. Daarnaast is het zo dat wanneer een stof geclassificeerd wordt als besmettelijk medisch (infectueus) afval dat dan in overleg met de afvalinzamelaar de meest logische en makkelijke verpakking hier bepaald kan worden. De vaten en naaldencontainers moeten als medisch afval worden opgehaald en vernietigd door een erkend bedrijf.

6. Postvaccinale verschijnselen

​​​​​6.1 Definities

Bijwerking: een ongewenste medische gebeurtenis waarvan vermoed wordt dat er een relatie bestaat met het vaccin.

Postvaccinale verschijnselen of AEFI (adverse event following immunisation): een gebeurtenis na vaccinatie, waarvan de relatie met de vaccinatie nog niet bepaald is.

Melding (bij Lareb): melding van een of meer ongewenste medische gebeurtenissen ofwel vermoede bijwerkingen na een vaccinatiemoment (lareb.nl).

6.2 Mogelijke bijwerkingen

Reacties die snel na de vaccinatie optreden

Tijdens de vaccinatie moet men bedacht zijn op flauwvallen van deelnemers, zoals dat altijd bij vaccineren het geval kan zijn. Door hier vooraf naar te vragen (gezondheidsverklaring) kan er tijdens en na het vaccineren op geanticipeerd worden.

Anafylactische reacties zijn zeldzaam (≥1/10,000 - <1/1000), waarbij urticaria en angio-oedeem zijn beschreven. De uitvoerende organisatie dient snel 112 te kunnen bellen en beschikken over een protocol voor ernstige acute bijwerkingen na vaccinatie. Een noodkit met stappenplan en medicatie (onder andere adrenaline en EpiPen) moet aanwezig zijn tijdens het vaccineren. Een verplichte observatietijd wordt niet geadviseerd.

Reacties die later optreden

Na vaccinaties kunnen bijwerkingen optreden. De meeste reacties waren op de injectieplaats naast algemene systemische verschijnselen, en verdwenen binnen 7 dagen na vaccinatie zonder interventie. Zie de bijsluiter Imvanex voor een volledig overzicht van bijwerkingen.

6.3Melden van postvaccinale verschijnselen bij Lareb

Professionals kunnen rechtstreeks contact opnemen met Lareb voor overleg over het melden van postvaccinale verschijnselen/bijwerkingen. Als zij een melding aan Bijwerkingencentrum Lareb willen doen, moeten zij de toestemming van de betreffende persoon hebben om relevante (medische) informatie aan Bijwerkingencentrum Lareb door te kunnen geven. Noteer dit in het dossier. Vermeld bij het doen van een melding het chargenummer van het betreffende vaccin.

U kunt een bijwerking aan Bijwerkingencentrum Lareb melden bij:

• ernstige gebeurtenissen (zoals ziekenhuisopnames, blijvende invaliditeit of overlijden) ongeacht het vermeende causale verband;
• onverwachte of bijzondere bijwerkingen;
• twijfel over vervolgvaccinaties;
• onrust of negatieve publiciteit;
• alles wat u verder van belang vindt.

Bijwerkingencentrum Lareb

Telefoon: 073-646 9700 (9:00-17:00 uur) (alleen voor zorgprofessionals)
E-mail: info@lareb.nl
Website: www.lareb.nl

Bronnen

• Afolabi MO et al. Safety and immunogenicity of ChAd63 and MVA ME-TRAP in West African children and infants. Mol Ther 2016; 24 (8): 1470-1477. doi: 10.1038/mt.2016.83.
• Earl PL et al. Rapid protection in a monkeypox model by a single injection of a replication-deficient vaccinia virus. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105 (31): 10889-10894. doi: 10.1073/pnas.0804985105.
• Fine PE et al. The transmission potential of monkeypox virus in human populations. Int J Epidemiol 1988; 17 (3): 643-650. doi: 10.1093/ije/17.3.643.
• Frey SE et al. Comparison of lyophilized versus liquid modified vaccinia Ankara (MVA) formulations and subcutaneous versus intradermal routes of administration in healthy vaccinia-naïve subjects. Vaccine 2015; 33 (39): 5225-5234. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.06.075.
• Greenberg RN et al. Safety, immunogenicity, and surrogate markers of clinical efficacy for modified vaccinia Ankara as a smallpox vaccine in HIV-infected subjects. J Infect Dis 2013; 207 (5): 749-758. doi: 10.1093/infdis/jis753.
• Halsell JS et al. Myopericarditis following smallpox vaccination among vaccinia-naive US military personnel. JAMA 2003; 289 (24): 3283-3289. doi: 10.1001/jama.289.24.3283.
• Hatch GJ et al. Assessment of the protective effect of Imvamune and Acam2000 vaccines against aerosolized monkeypox virus in cynomolgus macaques. J Virol 2013; 87 (14): 7805-7815.
• Keckler M et al. Establishment of the black-tailed prairie dog (Cynomys ludovicianus) as a novel animal model for comparing smallpox vaccines administered preexposure in both high-and low-dose monkeypox virus challenges. J Virol 2011; 85 (15): 7683-7698. doi: 10.1128/JVI.02174-10.
• Overton ET et al. A randomized phase II trial to compare safety and immunogenicity of the MVA-BN smallpox vaccine at various doses in adults with a history of AIDS. Vaccine 2020; 38 (11): 2600-2607. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.01.058.
• Overton ET et al. Immunogenicity and safety of three consecutive production lots of the non replicating smallpox vaccine MVA: A randomised, double blind, placebo controlled phase III trial. PLoS One 2018; 13 (4): e0195897. doi: 10.1371/journal.pone.0195897.
• Overton ET et al. Safety and immunogenicity of modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic smallpox vaccine in vaccinia-naive and experienced human immunodeficiency virus-infected individuals: an open-label, controlled clinical phase II trial. Open Forum Infect Dis 2015; 2 (2): ofv040. doi: 10.1093/ofid/ofv040. Erratum in: Open Forum Infect Dis 2016; 3 (1): ofv183. doi: 10.1093/ofid/ofv183.
• Pittman PR et al. Phase 3 efficacy trial of modified vaccinia Ankara as a vaccine against smallpox. N Engl J Med 2019; 381 (20): 1897-1908. doi: 10.1056/NEJMoa1817307.
• Stittelaar KJ et al. Modified vaccinia virus Ankara protects macaques against respiratory challenge with monkeypox virus. J Virol 2005; 79 (12): 7845-7851. doi: 10.1128/JVI.79.12.7845-7851.2005.
• Walsh SR et al. Safety and immunogenicity of modified Vaccinia Ankara in hematopoietic stem cell transplant recipients: a randomized, controlled trial. J Infect Dis 2013; 207 (12): 1888-1897. doi: 10.1093/infdis/jit105.
• Zitzmann-Roth EM et al. Cardiac safety of modified Vaccinia Ankara for vaccination against smallpox in a young, healthy study population. PLoS One 2015; 10 (4): e0122653. doi: 10.1371/journal.pone.0122653.
• Monkeypox: EMA starts review for Imvanex | European Medicines Agency (europa.eu)
• Monkeypox and Smallpox Vaccine Guidance | Monkeypox | Poxvirus | CDC
• WHO-MPX-Immunization-2022.1-eng.pdf
• Monkeypox (who.int)
• https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2022/25-26/Art_01.pdf?__blob=publicationFile
• Imvanex-epar-product-information_nl.pdf (europa.eu)
• Plotkin's Vaccines | ScienceDirect
• Immunization stress-related response: a manual for program managers and health professionals to prevent, identify and respond to stress-related responses following immunization (who.int)
• LCR-richtlijn-Vaccinatieprotocol stollingsstoornissen (pdf)

Versiebeheer

• 9 september 2024: In november 2023 is de PrEP-vaccinatiecampagne voor risicogroepen afgerond. De uitvoeringsrichtrijn is hierop aangepast. De bijhorende Q&A vaccinatie mpox is ook aangepast.
• 15 maart 2024: literatuurverwijzing.
• 14 juni 2023: Publicatie van de op 6 juni 2023 door het LOI vastgestelde richtlijn. Vervangt de conceptversies die vanaf 20 juli 2022 online stonden.

 
Naar boven