Imvanex is geregistreerd voor preventie van pokken en mpox in een dosering van twee doses met een interval van vier weken tussen beide doses voor volwassenen. Imvanex bevat een gemodificeerd vacciniavirus, Modified Vaccinia Ankara (MVA), dat door langdurige passage in kippenembryocellen het vermogen tot repliceren heeft verloren, maar nog wel pokkenspecifieke antigenen tot expressie kan brengen in gastheercellen. Daarmee kan wel een immuunrespons tegen pokkenvirus worden opgewekt. Het is een derdegeneratiepokkenvaccin. Het bevat een gemodificeerd vacciniavirus en niet het levende vacciniavirus zoals aanwezig in de eerste- en tweedegeneratiepokkenvaccins.

De immunologische basis voor de effectiviteit van het vaccin wordt waarschijnlijk vooral gevormd door de inductie van antistoffen. Na blootstelling aan mpox van eerder gevaccineerde apen bleek dat depletie van B-cellen wel leidde tot ernstige mpoxinfectie, terwijl depletie van T-cellen dat niet deed (Edghill-Smith 2005). Toch bleek in onderzoek bij mensen tijdens de vaccinatiecampagne dat ook T-celrespons van belang kan zijn: de B-cel- en antistofrespons na vaccinatie was relatief beperkt ten opzichte van na mpoxinfectie, terwijl juist na vaccinatie de T-celrespons tegen mpox- en vaccinia-eiwitten robuust was (Cohn 2023).

Over de duur van vaccineffectiviteit is nog niet veel bekend. Doorbraakinfecties zijn beschreven, maar deze infecties na eerdere vaccinatie zijn milder dan primo-infecties bij niet-gevaccineerde personen (Guagliardo 2024). Twee jaar na vaccinatie dalen antistoftiters weer tot het niveau van voor vaccinatie (Ilchman 2023). Dat is bij meerdere vaccins aangetoond. In het onderzoek van Ilchman et al. werden na een enkele booster na twee jaar weer hoge antistoftiters aangemaakt, waarbij het niet uitmaakte of men één of twee vaccindoses bij baseline had gehad. Omdat nog niet bekend is of die dalende antistoftiters ook resulteren in afgenomen vaccineffectiviteit, is echter de noodzaak van zo’n boostervaccinatie nog niet vastgesteld.

Modified Vaccinia Ankara heeft in diermodellen werkzaamheid getoond als de dieren na vaccinatie werden blootgesteld aan lethale doses monkeypoxvirus (MPXV). Bij vier apen werd drie jaar na twee doses MVA intraveneus MPXV toegediend: er ontstond daarna wel een viremie bij de apen, zodat er bij drie van de vier meer dan 200 huidlaesies aanwezig waren op dag 8 zonder ernstige systemische klachten. De apen waren weer gezond geacht op dag 16 (Nigam 2007).

Bij zes apen werd drie jaar na twee doses MVA intraveneus MPXV toegediend, waarbij er kortdurend huidlaesies te zien waren, die na vaccinatie met Dryvax (een eerstegeneratiepokkenvaccin) niet te zien waren (Earl 2004). Deze laesies ontwikkelden zich niet tot de pustulaire laesies zoals die uiteindelijk bij ongevaccineerde dieren zichtbaar waren. Er was sprake van kortdurende viremie, 4 log lager dan bij ongevaccineerde apen. Daarbij werd geen verschil gezien tussen apen die voorafgaand twee doses Imvanex hadden gehad of eenmalig Dryvax of eenmalig Dryvax met daarna eenmalig MVA.

Vijftien weken na vaccinatie met twee doses MVA werden apen intratracheaal blootgesteld aan MPXV. Bij apen beschermden twee doses MVA niet volledig tegen huidlaesie, maar ze werden niet ernstig ziek en alle apen overleefden de infectie (Stittelaar 2005). Hierbij was de sterkste reductie van viral loads in bloed te zien na voorafgaande vaccinatie met een eerstegeneratiepokkenvaccin.

Een enkele dosis MVA werd vergeleken met eenmalig Dryvax (eerstegeneratiepokkenvaccin) in apen die aan MPXV werden blootgesteld (Earl 2008). Dieren werden tien of dertig dagen na vaccinatie blootgesteld aan twee verschillende virushoeveelheden die intraveneus werden toegediend. In beide gevallen beschermde Dryvax meer tegen viremie en huidlaesies: viremie en ook huidlaesies traden bijna niet op. Na MVA trad er bij minstens de helft van de apen wel viremie en bij minstens drie van de vier dieren ook huidlaesies op. Alleen als er vier dagen na vaccinatie virusblootstelling was, hadden apen na MVA al een zekere mate van protectie opgebouwd die er na vaccinatie met Dryvax nog niet was.

In een ander onderzoek werd MPXV als aerosolen toegediend aan apen 28 dagen na vaccinatie met één of twee doses MVA of na eenmalig Acam2000 (tweedegeneratiepokkenvaccin) (Hatch 2013). Die virusdosis van 2,6x10⁵ PFU resulteerde in het overlijden van zes van zes apen die geen vaccin hadden gekregen. Na één dosis MVA overleden twee van de zes apen ondanks vaccinatie. Na twee doses overleefden alle apen. De laagste aantallen huidlaesies waren aanwezig bij dieren na Acam2000; bij dieren na twee doses MVA waren het er meer en de meeste aantallen na één dosis MVA. Viraal DNA was afwezig na eerdere vaccinatie met Acam2000, maar wel na één of twee doses MVA, waarbij na twee doses die virale load gemiddeld 1000 keer lager was. Geen levend virus werd in de keel van de apen gevonden na eerdere Acam2000-vaccinatie en niet bij vier van de zes na twee doses MVA, maar wel bij alle apen na één dosis MVA.

Immunogeniciteit

In een fase 3-onderzoek werd de antistofrespons vergeleken bij ruim 200 personen die Imvanex kregen en ruim 200 personen die een tweedegeneratiepokkenvaccin (Acam2000) kregen (Pittman 2019). Twee weken na de eerste dosis Imvanex was de antistofrespons (neutraliserende antistoffen) gelijk aan die van de groep die Acam2000 kreeg. Seroconversie werd bereikt bij 91% van de personen twee weken na de eerste dosis Imvanex. Na die eerste twee weken steeg de antistoftiter in de Acam2000-groep verder door en bleef de Imvanex-groep na de eerste dosis op een plateaufase. Na een tweede dosis Imvanex steeg de antistoftiter wel verder door, zodat de uiteindelijke titer op week 6 hoger was dan die ten gevolge van Acam2000 op week 4-6. Daarmee kon de conclusie worden gemaakt dat de twee doses Imvanex non-inferieur zijn ten opzichte van Acam2000 in het bereiken van piekneutraliserende antistoftiters. Dat de twee vaccins verschillen in het tijdstip van het bereiken van piekantistoftiters heeft te maken met type toediening (subcutaan versus percutaan) en de verschillen in vaccinformulering (hogere dosis in Imvanex versus toenemende virusload t.g.v. replicatie van Acam2000-vaccinvirus op de plek van de percutane toediening). Daarom ontstaat er na Acam2000 op de plek van vaccinatie een huidlaesie: bij 92,5% van personen die Acam2000 was dat een majeure huidreactie van minimaal 5 millimeter (‘take’). Om het effect van Imvanex tegen vacciniavirus te meten, werd een aansluitende test gedaan: als personen vier weken na de tweede dosis Imvanex ook nog Acam2000 in de bovenarm geprikt kregen, werd de laesie die normaal vanaf één week ontstaat door vaccinvirusinoculatie bij de meeste personen voorkomen: na eerdere Imvanex trad die slechts bij 23% van de personen op. De grootte was substantieel kleiner of zelfs afwezig (54% had een afwezige ‘take’).

Effectiviteit

Na uitgebreide toepassing van Imvanex vanaf 2022 in meerdere landen ter bestrijding van de mpoxuitbraak onder MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen ) hebben meerdere observationele onderzoeken retrospectief de vaccineffectiviteit berekend. De onderzoeken zijn vergeleken in een meta-analyse. Ze verschillen in onderzoeksopzet, keuze van de controlepopulatie, grootte van de onderzochte populatie en periode van follow-up (Mason 2024). Daardoor verschilde ook de effectiviteit per onderzoek: de schattingen van de vaccineffectiviteit tegen mpox varieerden van 35 tot 86% (n=8 onderzoeken) na één dosis en van 66 tot 90% (n=5 onderzoeken) na twee doses. Daarnaast verminderde Imvanex het risico op mpox-gerelateerde opname in één onderzoek en ernst van mpox in twee onderzoeken.

Er zijn enkele onderzoeken verricht bij personen met of zonder eerdere pokkenvaccinatie, waarin ook personen met hiv (persons living with hiv: PLWH). Niet duidelijk is hoe lang geleden die eerdere pokkenvaccinatie was toegediend. In de VS werden bijvoorbeeld militairen na 9/11 nog met tweedegeneratiepokkenvaccins gevaccineerd.

Onderzoek 1

In een onderzoek werden 351 PLWH die nog niet eerder tegen pokken waren gevaccineerd (vaccinia-naïef) en 131 PLWH na eerdere pokkenvaccinatie vergeleken met hiv-negatieve controles (resp. n=88 en n=9) (Overton 2015). Mediane CD4-getallen waren boven 400/mm³ (range 199-897) en van bovenstaande twee groepen werden 79% en 92% behandeld met antiretrovirale therapie. Vóór toediening van de eerste dosis MVA waren ELISA-antistoftiters bij 14% van vaccinia-naïeve personen (niet verder verklaard) positief en bij 35% van de vroeger gevaccineerden.

• Vaccinia-naïef: seropositiviteit (ELISA) was bij vaccinia-naïeve controles 86% na vier weken en 100% op week 6 (twee weken na de tweede dosis); bij PLWH na vier weken 80% en op week 6 was het 97,5%.
• Bij personen die in het verleden al tegen pokken waren gevaccineerd was de seropositiviteit bij de controles op week 4 al 100%, bij PLWH was dat 93% en op week 6 was deze 99%.

Bij PLWH was het CD4-getal niet van invloed op het bereiken van seropositiviteit.

De antistoftiters (GMT) waren wel significant hoger bij de controles. Hoe lager het CD4-getal des te lager de GMT was. De lagere antistoftiters en lage CD4-getallen waren echter niet significant gerelateerd. De plaque reduction neutralization test (PRNT), die naast ELISA is verricht, toonde overeenkomstige verschillen. Na de tweede vaccindosis was seropositiviteit bij vaccinia-naïeve PLWH 61% (controles 81%) en de seropositiviteit met PRNT was onafhankelijk van CD4-getal. Bij eerder tegen pokken gevaccineerde PLWH was dat na vier weken 80% (gelijk aan controles) en twee weken na de 2e dosis 90% (100% bij controles).

Verder bleek uit dit onderzoek dat er geen specifieke bijwerkingen waren in de PLWH of controles gedurende de zes maanden follow-up.

Onderzoek 2

Een tweede onderzoek bij 56 PLWH die eerder gevaccineerd waren tegen pokken en 28 PLWH zonder eerder pokkenvaccinatie versus controles toonde overeenkomstige uitkomsten (Greenberg 2013). Deze PLWH hadden hogere CD4-getallen (gemiddeld >700/mm³).

• Bij vaccinia-naïeve PLWH bereikte 83% na week 2 al seroconversie (78% bij controles). Op week 6 (twee weken na de tweede dosis in deze groep) werden de hoogste titers gemeten. Bij vaccinia-naïeve personen waren antistoftiters bij PLWH altijd wat lager, maar meestal niet significant ten opzichte van controles. Dat was ook bij de PRNT het geval.
• Personen die eerder tegen pokken gevaccineerd waren: meer dan 75% van de PLWH in deze groep hadden al antistoftiters vóór MVA-vaccinatie, al waren deze laag. Deze personen kregen één boosterdosis, waarbij al na twee weken de hoogste titers werden bereikt. De hoogte van deze titers op week 2 was gelijk aan die op week 6 in vaccinia-naïeve personen. Alleen de neutraliserende antistoftiters waren in deze laatste groep hoger (onafhankelijk van hiv-status) dan in de vaccinia-naïeve personen. Beide gegevens wijzen op een anamnestische respons vanuit een bestaande B-memory-cel-populatie. Seroconversie trad op bij 92% en bij de controles was dat 96%. De hoogte van de titers was altijd lager bij PLWH, dat was voor neutraliserende antistoftiters echter niet significant.

De afname van de antistoftiters over tijd (tot maand 6) was overeenkomstig in de groepen.

Onderzoek 3

In een Italiaans cohort van 164 personen, waarvan 55% al eerder tegen pokken gevaccineerd was, waren 76 PLWH (allen behandeld), waarvan 76% een CD4-getal van >500 cellen/uL (Mazzotta 2024). Er werden mpoxspecifieke antistoffen, mpoxneutraliserende antistoffen (NAb middels PRNT) en T-cel-gemedieerde IFN-gammaproductie gemeten. De eerste dosis Imvanex werd bij de helft subcutaan en de andere helft intradermaal toegediend, en daarna kregen personen die in het verleden niet tegen pokken gevaccineerd waren geweest (vaccinia-naïeve personen) nog een tweede dosis intradermaal.

In de totale populatie met en zonder hiv waren er met één vaccindosis bij eerder tegen pokken gevaccineerde personen significant hogere seroconversie percentages voor IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G ) en NAb dan met twee vaccindoses bij vaccinia-naïeve personen. Maar als er alleen gekeken werd naar de PLWH was daar bij hen die in het verleden tegen pokken waren gevaccineerd na één dosis een lagere kans op seroconversie dan na twee doses bij vaccinia-naïeve PLWH. Een deel van de eerder tegen pokken gevaccineerde personen had op baseline geen antistoffen meer tegen mpox. Bij deze groep bleven de seroconversie-percentages bij PLWH die in het verleden tegen pokken waren gevaccineerd achter ten opzichte van die van personen zonder hiv: IgG-seroconversie bij PLWH 57% versus bij personen zonder hiv 75%; neutraliserende antistofrespons 48% versus 71%, respectievelijk.

De cellulaire respons was op baseline significant hoger in al eerder tegen pokken gevaccineerde personen. Wel is er een invloed van hiv-status: PLWH hebben voor start van vaccinatie een lagere T-cel-respons tegen mpox. Bij personen die geen eerdere pokkenvaccinatie hebben gekregen is er na één vaccinatie een significante toename van de cellulaire respons, die verder significant toeneemt na een tweede vaccindosis, onafhankelijk van hiv-status. Bij personen die wel een eerdere pokkenvaccinatie hadden gehad is er weinig relevante toename na één vaccindosis bij personen zonder hiv, maar bij PLWH is er wel een significante toename van cellulaire respons na één dosis.

Onderzoek 4

Ten slotte zijn drie vaccinatieschema’s vergeleken bij PLWH die allen voor start van ART antiretrovirale therapie (antiretrovirale therapie ) een CD4-nadir van <200/mm³ hadden (Overton 2020). Allen waren vaccinia-naïef. Op het moment van MVA-vaccinatie waren CD4-getallen mediaan 312 (range 104-500). De hoogte van de titers en seroconversie percentages op week 6 waren gelijk bij 27 personen die de standaarddosis MVA op week 0 en week 4 kregen aan die van 29 personen die een dubbele vaccindosis kregen op week 0 en week 4. Op week 6 was er sprake van 100% seroconversie in beide groepen. Als personen na de twee standaarddoses op week 12 een derde vaccindosis kregen (n=31), namen titers verder toe en bleven titers tot maand 12 hoger dan in de twee andere groepen. De auteurs concluderen echter dat dergelijke concentraties niet nodig lijken voor bescherming tegen pokken.

Bovenstaande onderzoeken bieden inzicht in humorale respons bij PLWH.

Bij vaccinia-naïeve PLWH zijn de neutraliserende antistoftiters direct na vaccinatie lager dan bij vaccinia-naïeve hiv-negatieve personen. In de studie van Overton et al. zijn de seroconversie percentages bij vaccinia-naïeve PLWH significant lager (61%) na vaccinatie met twee doses dan bij vaccinia-naïeve hiv-negatieve personen (81%). In de studie van Greenberg et al. was dit verschil niet significant (respectievelijk 89% en 96%). In beide onderzoeken dalen na een half jaar de antistoftiters en zijn deze in beide groepen (met of zonder hiv) weer gelijk.

Na eerdere pokkenvaccinatie zijn vier weken na één dosis MVA de neutraliserende antistoftiters ook lager bij PLWH dan in hiv-negatieve personen. Wel zijn deze neutraliserende antistoftiters bij de eerder tegen pokken gevaccineerde personen na één dosis hoger dan de titers na twee doses MVA bij vaccinia-naïeve hiv-negatieve personen.

In het onderzoek van Mazzotta et al. hebben PLWH die in het verleden zijn gevaccineerd tegen pokken na één dosis nog altijd lagere seroconversie percentages dan vaccinia-naïeve PLWH die twee doses hebben ontvangen. Dit pleit volgens de auteurs voor het gebruiken van twee vaccindoses bij alle PLWH onafhankelijk of zij eerder pokkenvaccinatie hebben ontvangen. Bij personen zonder hiv die in het verleden tegen pokken zijn gevaccineerd zou wel kunnen worden volstaan met één dosis Imvanex.

Deze onderzoeken hebben de volgende beperkingen:

• Er is geen correlate of protection voor mpox (of pokken) vastgesteld. Dus of er verlies van vaccineffectiviteit is bij een lagere GMT is onbekend. Dus of de kwantitatieve verschillen in antistoftiters tussen PLWH en personen zonder hiv veel verschil maken in de bescherming tegen mpox is nog niet bekend. In de eerdere onderzoeken met MVA werd de antistofrespons vergeleken met die na vaccinatie met tweedegeneratiepokkenvaccin (Acam2000) en bleken twee vaccindoses nodig om te komen op het niveau van antistoffen na één dosis Acam2000.
• In de onderzoeken waren PLWH met een CD4-getal <200 uitgesloten van vaccinatieonderzoek. Hiervoor kan dus niet worden verondersteld dat dezelfde vaccinrespons optreedt met of zonder eerdere pokkenvaccinatie.
• Verder zijn de onderzochte populaties van PLWH niet overeenkomstig qua CD4-getal. In de studie van Overton et al. werden 131 eerder gevaccineerde PLWH onderzocht met een gemiddelde leeftijd van 44 ±5 jaar; een mediaan CD4-getal 449 (range 199-741) en had 90% een viral load <400 c/uL. In de studie van Greenberg et al. werden 61 eerder gevaccineerde PLWH onderzocht met een gemiddelde leeftijd van 43 ±4,4 jaar; een gemiddeld CD4-getal 743 (SD 287) en een viral load <400 c/uL. In het onderzoek van Mazzotta et al. waren alle PLWH behandeld en had ruim driekwart een CD4-getal >500 cellen/ml.

Enkele dosis Imvanex

Met een enkele dosis van eerste- of tweedegeneratiepokkenvaccins zijn dieren beschermd tegen overlijden en worden meestal viremie en het ontstaan van huidlaesies voorkomen. Na twee doses MVA/Imvanex is dat ook het geval, maar daarbij ontstaan wel vaker milde ziektesymptomen. Na slechts één dosis MVA zijn dieren hooguit partieel beschermd, want er treedt vaker viremie op, dieren overlijden soms wel na blootstelling aan aerosolen, er is vaker sprake van virusexcretie uit de keel en er ontstaan meer huidlaesies dan na twee doses. Eén dosis bij personen die niet eerder tegen pokken zijn gevaccineerd zal mogelijk slechts een beperkte werkzaamheid hebben. De meta-analyse over vaccineffectiviteit bij de mens van Pischel et al. (2024) van alleen retrospectieve onderzoeken geeft daar niet goed uitsluitsel over, want ook na één dosis leek al een substantiële bescherming tegen infectie te ontstaan. De rationale voor twee doses bij de mens is dus vooral gebaseerd op immunogeniciteitsonderzoek waaruit bleek dat alleen met een tweede dosis Imvanex de antistoftiters toenemen tot gelijk/boven het niveau van antistoffen na eenmalig Acam2000.

Eerdere pokkenvaccinatie

Eén dosis Imvanex bij personen die eerder een pokkenvaccin hadden gekregen induceert een vergelijkbare antistoftiter als die bij vaccinia-naïeve personen na twee vaccindoses. Met één dosis kan in die eerder gevaccineerde groep 96-100% seropositiviteit worden bereikt. Bij eerder tegen pokken gevaccineerde personen kan dus worden volstaan met een enkele MVA-booster als PrEP pre-expositieprofylaxe (pre-expositieprofylaxe ). Bij PLWH die in het verleden tegen pokken gevaccineerd zijn, is met één vaccindosis de antistofrespons echter altijd lager dan bij eerder gevaccineerde personen zonder hiv.

Vaccinatie bij personen met hiv

De hoogte van de antistofrespons bij PLWH is minder dan bij personen zonder hiv. Of dat resulteert in een afgenomen vaccineffectiviteit is niet goed bekend. Zekerheidshalve bevelen de internationale guidelines (HIV.gov Guidelines en BHIVA rapid guidance ) van dit moment (2025) aan om altijd twee doses Imvanex toe te dienen bij PLWH onafhankelijk van CD4-getal, ook als zij in het verleden tegen pokken zijn gevaccineerd. Dit is overeenkomstig met de laatste bevindingen uit het onderzoek van Mazzotta et al., waarbij de humorale en cellulaire immuniteit bij PLWH die in het verleden zijn gevaccineerd minder is op baseline en niet met een enkele vaccindosis hetzelfde niveau bereiken als na twee vaccindoses bij vaccinia-naïeve PLWH.

Dit advies is afgestemd met de Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen en Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren:

• Alle PLWH, waarbij er risico is op mpox infectie ten gevolge van risicogedrag, worden, ongeacht CD4-getal en of zij wel of niet eerder zijn gevaccineerd tegen pokken, vanaf 2025 gevaccineerd met twee doses Imvanex.
• Bij PLWH is met de standaarddosering MVA een adequate immuunrespons te verkrijgen. Een dubbele vaccindosis is niet nodig.

Andere immuungecompromitteerde personen

Er is geen onderzoek gedaan bij andere immuungecompromitteerde patiënten die eerder tegen pokken waren gevaccineerd; dit is alleen bij PLWH gedaan. Voor hen wordt daarom de standaardadvisering uit de SmPC Imvanex aangehouden: ook na eerder pokkenvaccinatie altijd twee vaccindoses.

• Cohn H et al. Mpox vaccine and infection-driven human immune signatures: an immunological analysis of an observational study. Lancet Infect Dis 2023; 23 (11): 1302-1312. doi: 10.1016/S1473-3099(23)00352-3.
• Earl PL et al. Immunogenicity of a highly attenuated MVA smallpox vaccine and protection against monkeypox. Nature 2004; 428 (6979): 182-185. doi: 10.1038/nature02331.
• Earl PL et al. Rapid protection in a monkeypox model by a single injection of a replication-deficient vaccinia virus. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105 (31): 10889-10894. doi: 10.1073/pnas.0804985105.
• Edghill-Smith Y et al. Smallpox vaccine-induced antibodies are necessary and sufficient for protection against monkeypox virus. Nat Med 2005; 11 (7): 740-747. doi: 10.1038/nm1261.
• Greenberg RN et al. Safety, immunogenicity, and surrogate markers of clinical efficacy for modified vaccinia Ankara as a smallpox vaccine in HIV-infected subjects. J Infect Dis 2013; 207 (5): 749-758. doi: 10.1093/infdis/jis753.
• Guagliardo SA et al. Monkeypox virus infections after 2 preexposure doses of JYNNEOS vaccine - United States, May 2022-May 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2024; 73: 460-466. doi: 10.15585/mmwr.mm7320a3.
• Hatch GJ et al. Assessment of the protective effect of Imvamune and Acam2000 vaccines against aerosolized monkeypox virus in cynomolgus macaques. J Virol 2013; 87 (14): 7805-7815.
• Ilchmann H et al. One- and two-dose vaccinations with modified vaccinia Ankara-Bavarian Nordic induce durable B-cell memory responses comparable to replicating smallpox vaccines. J Infect Dis 2023; 227 (10): 1203-1213. doi: 10.1093/infdis/jiac455.
• Mason LMK et al. MVA-BN vaccine effectiveness: a systematic review of real-world evidence in outbreak settings. Vaccine 2024; 42 (26): 126409. doi: 10.1016/j.vaccine.2024.126409.
• Mazzotta V et al. Immunogenicity and reactogenicity of modified vaccinia Ankara pre-exposure vaccination against mpox according to previous smallpox vaccine exposure and HIV infection: prospective cohort study. EClinicalMedicine 2024; 68: 102420. doi: 10.1016/j.eclinm.2023.102420.
• Nigam P et al. DNA/MVA HIV-1/AIDS vaccine elicits long-lived vaccinia virus-specific immunity and confers protection against a lethal monkeypox challenge. Virology 2007; 366 (1): 73-83. doi: 10.1016/j.virol.2007.04.010.
• Overton ET et al. A randomized phase II trial to compare safety and immunogenicity of the MVA-BN smallpox vaccine at various doses in adults with a history of AIDS. Vaccine 2020; 38 (11): 2600-2607. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.01.058.
• Overton ET et al. Safety and immunogenicity of modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic smallpox vaccine in vaccinia-naive and experienced human immunodeficiency virus-infected individuals: an open-label, controlled clinical phase II trial. Open Forum Infect Dis 2015; 2 (2): ofv040. doi: 10.1093/ofid/ofv040. [Erratum in: Open Forum Infect Dis 2016; 3 (1): ofv183. doi: 10.1093/ofid/ofv183.]
• Pischel L et al. Vaccine effectiveness of 3rd generation mpox vaccines against mpox and disease severity: a systematic review and meta-analysis. Vaccine 2024; 42 (25): 126053. doi: 10.1016/j.vaccine.2024.06.021.
• Pittman PR et al. Phase 3 efficacy trial of modified vaccinia Ankara as a vaccine against smallpox. N Engl J Med 2019; 381 (20): 1897-1908. doi: 10.1056/NEJMoa1817307.
• Stittelaar KJ et al. Modified vaccinia virus Ankara protects macaques against respiratory challenge with monkeypox virus. J Virol 2005; 79 (12): 7845-7851. doi: 10.1128/JVI.79.12.7845-7851.2005.