Q&A vaccinatie monkeypox

Bijlage bij de LCI-richtlijn monkeypox (apenpokken) | Versie 5 augustus 2022 (versiebeheer zie onderaan)

Let op. Dit document is voorlopig opgesteld met de huidige inzichten over dit vaccin.
Zie ook de LCI-richtlijn monkeypoxvaccinatie.

Bestaan er vaccins tegen monkeypox?

Ja. Imvanex® is een derdegeneratiepokkenvaccin dat recent (22 juli 2022) in Europa is goedgekeurd voor de preventie van monkeypox. Oude generatie pokkenvaccins werden in Nederland tot en met 1974 toegediend. Deze pokkenvaccins worden niet meer gebruikt, omdat het pokkenvirus (variolavirus) sinds 1980 wereldwijd is uitgeroeid. Daarnaast werden bij deze vaccins soms ernstige bijwerkingen gezien. Mogelijk hebben mensen die ooit gevaccineerd zijn nog gedeeltelijke bescherming tegen de pokken, maar hoe goed die bescherming nog is, is niet duidelijk. Wel is duidelijk dat personen met een normaal werkend afweersysteem die een oude pokkenvaccinatie hebben gehad, maar 1 vaccinatie hoeven te krijgen om voldoende antistoffen aan te maken. Het nieuwe pokkenvaccin, Imvanex® is met moderne technieken gemaakt en geeft daardoor veel minder bijwerkingen. Dit vaccin is in Nederland beperkt voorradig. De pokkenvaccins beschermen mogelijk ook tegen monkeypox, dat is in diermodellen aangetoond o.a. voor Imvanex®. Die bescherming is bij de mens zeker niet volledig, bleek uit een monkeypox uitbraak in 2003 in de VS waarbij eerder gevaccineerde personen toch monkeypox kregen (MMWR, 2003). WHO-data noemen 85%-bescherming door de oude pokkenvaccins tegen monkeypox.

Wie heeft een pokkenvaccinatie in het verleden gehad?

De pokkenvaccinatie werd in Nederland aangeboden aan zuigelingen tot en met het jaar 1974. De gevaccineerde ontving een ‘pokkenbriefje’. In de laatste jaren werd er echter al steeds minder gebruik gemaakt van het pokkenvaccin. Personen geboren vóór 1975 kunnen nagaan of ze een ‘pokkenbriefje’ hebben of bij hun familie navragen of ze gevaccineerd zijn tegen pokken. Hiernaast behoren oude generatie pokkenvaccins een litteken achtergelaten te hebben, meestal op de bovenarm, echter diverse andere plekken zijn ook mogelijk (bovenbeen, bil, rug). In 1980 werd de wereld pokkenvrij verklaard en werd het vaccineren wereldwijd gestaakt.

Wat is Imvanex®?

Imvanex® is een vaccin gebaseerd op het gemodificeerde vaccinia Ankara (MVA) virus en is in Europa geregistreerd sinds 2013 tegen pokken. Op 22 juli 2022 is de registratie in Europa uitgebreid voor de indicatie monkeypox. Er worden 2 doses subcutaan gegeven met een tussenpoos van minimaal 28 dagen. Mensen die eerder gevaccineerd zijn tegen pokken in het verleden, hebben slechts 1 vaccindosis nodig als booster. Dit geldt niet voor immuungecompromitteerden, waarbij 2 dosis wordt geadviseerd onafhankelijk van een oude  pokkenvaccinatie. MVA is een aangepast vacciniavirus, een koepokvirus dat vroeger voor pokkenvaccinatie werd gebruikt. Door het kweken op diercellen heeft het genetisch materiaal verloren, zodat het zelf niet meer kan vermenigvuldigen, maar nog wel immunogeen is. Het is daardoor niet ziekmakend voor de mens en kan het ook aan immuungecompromitteerde patiënten worden toegediend. Dat kon niet met de oudere pokkenvaccins, omdat die levend verzwakt virus bevatten dat nog wel kon vermenigvuldigen. Imvanex® heeft een gunstig bijwerkingenprofiel, de meest frequent waargenomen bijwerkingen zijn reacties op de injectieplaats en algemene systemische reacties die kenmerkend zijn voor vaccinaties. De meeste bijwerkingen waren mild tot matig ernstig van aard en zonder interventie binnen zeven dagen na de vaccinatie verdwenen (EMA-tekst). In tegenstelling tot de 1e-generatie vaccins die tot 1975 werden toegediend, geeft Imvanex® géén littekenvorming op de injectieplaats. Imvanex® wordt  subcutaan (onder de huid) toegediend en niet intracutaan (in de huid), zoals het oude pokkenvaccin.

Voor wie is Imvanex® effectief en veilig?

Imvanex® is alleen geregistreerd voor volwassenen ter bescherming tegen monkeypox. De werkzaamheid tegen monkeypox is alleen in dierstudies onderzocht. Het vaccin kan veilig gegeven worden aan  immuungecompromitteerde personen, maar bij hen kan de immuunrespons minder goed zijn.  Bij kinderen is de veiligheid wel onderzocht, en werden geen ernstige bijwerkingen werden gezien. Zwangerschap is geen absolute contra-indicatie, maar de veiligheid tijdens de zwangerschap is beperkt onderzocht. Bij deze laatste twee groepen zal daarom een advies op maat moeten worden gegeven waarbij een individuele afweging over het risico van blootstelling tegen het risico van vaccinatie moet worden gemaakt.

Voor wie is de vaccinatie tegen monkeypox met Imvanex®?

Het vaccin wordt aanbevolen als post-expositie profylaxe na recente blootstelling aan monkeypoxvirus, en als pre-expositie profylaxe bij personen met een hoog risico op blootstelling en verspreiding van monkeypox. Zie verdere uitleg in de LCI-Uitvoeringsrichtlijn monkeypoxvaccinatie. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) en die hiv-PrEP gebruiken via de Centra Seksuele Gezondheid (CSG), via de huisarts, of op de wachtlijst staan voor hiv-PrEP, en geselecteerde personen met hiv uit de hiv-behandelcentra, zullen worden uitgenodigd voor vaccinatie tegen monkeypox. De vaccinatie begint lokaal in Amsterdam en Den Haag en zal worden uitgebreid naar alle GGD-regio’s in Nederland. Tevens wordt de doelgroep dan uitgebreid naar MSM vanuit de CSG’s met het hoogste risicogedrag. Laboratoriumwerkers die in hoogrisicolaboratoria gericht met gekweekt monkeypoxvirusmateriaal werken, worden preventief gevaccineerd, vanwege het directe risico op blootstelling aan virus. Dit betreft op dit moment de twee referentielaboratoria (Erasmus MC en RIVM). Bij patiëntenzorg en diagnostiek is toepassing van de infectiepreventiemaatregelen, waaronder het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, essentieel. Het risico op ongewenste blootstelling en dus infectie is dan minimaal of afwezig. Indien bij zorgmedewerkers onbeschermde blootstelling toch optreedt, wordt PEP aangeboden. In principe komen zij niet in aanmerking voor een tweede vaccinatie. In individuele gevallen kan overwogen worden hier vanaf te wijken indien toch sprake is van aanhoudend substantieel blootstellingsrisico

Bredere toepassing in de bevolking of in specifieke groepen personen is vooralsnog niet aan de orde. Daarover wordt pas besloten als het virus blijft circuleren, als het zich ook zou verspreiden buiten de groep waar het zich nu voordoet, als er meer duidelijkheid is over het infectierisico en ernst van ziekte, en over de werkzaamheid van het vaccin.

Vaccineren na blootstelling (postexpositieprofylaxe)?

Historische data over het gebruik van 1e-generatievaccins in de eerste 3 dagen na blootstelling aan pokken, toonden aan dat daarmee ziekte door het variolavirus deels voorkomen wordt (Keckler, Vaccine, 2013). De verwachting is dat 7-14 dagen na vaccinatie met een eenmalige subcutane dosis Imvanex® een immuunreactie ontstaat, al tijdens de incubatietijd van monkeypox (max. 21 dagen). Een toediening van Imvanex® binnen 4 dagen na blootstelling aan monkeypox zou daardoor mogelijk het ontstaan van ziekteverschijnselen kunnen voorkomen. Toediening binnen 5-14 dagen na expositie zou mogelijk de ernst van ziekte kunnen beperken. Er is weinig data uit onderzoeken of uit de klinische praktijk om deze aanbeveling te ondersteunen, maar het wordt in de praktijk wel zo toegepast (o.a. PHE advies). Sommige contacten van monkeypoxpatiënten krijgen al (prodromale) symptomen binnen 14 dagen na blootstelling. Als een contact al symptomen heeft op het moment dat hij/zij zich presenteert voor PEP-vaccinatie, is dat te laat om nog effect van het vaccin te kunnen verwachten. Vaccinatie wordt dan niet meer geadviseerd, wel het doen van diagnostiek. Ook als iemand al monkeypox heeft doorgemaakt, is PEP niet meer nodig.

Hoeveel tijd mag er zitten tussen een incident met MPX (= onbeschermde blootstelling aan MPX) en het verstrekken van PEP (= eenmalige MPX-vaccinatie)?

Bij voorkeur wordt zo snel mogelijk gestart met het toedienen van PEP na onbeschermde expositie, doch uiterlijk binnen 4 dagen na expositie. PEP kan nog tot 14 dagen na expositie aan MPX worden toegediend. In alle gevallen geldt: hoe eerder gestart wordt met toediening van PEP hoe beter. PEP-behandeling heeft alleen zin als er nog geen MPX symptomen zijn.

Bij wie wordt Imvanex® als postexpositieprofylaxe geadviseerd?

In principe wordt op dit moment vaccin aangeboden aan personen die gezien worden als matig- of hoogrisicocontacten, zoals:

  • seksuele contacten
  • personen met wie intensief direct huid-huidcontact is geweest
  • personen die zonder adequate persoonlijke beschermingsmiddelen contact hebben gehad met huidlaesies op beschadigde huid
  • personen die langer dan 2 uur face-to-face contact hebben gehad met een monkeypoxpatiënt die hoest of algeheel ziek is, zonder gebruik van een mondneusmasker.

Voor meer informatie, zie Risico-inschatting contacten en maatregelen | LCI richtlijnen (rivm.nl). Deze personen komen in aanmerkingen voor postexpositieprofylaxe middels vaccinatie met Imvanex®. Toediening kan tot dag 14 na blootstelling, maar gebeurt bij voorkeur binnen 4 dagen.

Wat is het beleid na PEP met behulp van vaccinatie?

Een matig- of hoogrisicocontact dient de leefregels te volgen. Ook na vaccinatie blijft dat nodig, PEP middels vaccinatie in de 14 dagen na expositie voorkomt infectie mogelijk niet volledig. Bij 1-10% van de personen kan koorts ontstaan na vaccinatie, die meestal in 2-3 dagen verdwijnt. Omdat koorts ook een van de prodromale verschijnselen van monkeypox kan zijn, dient er bij koorts diagnostiek gedaan te worden om monkeypox uit te sluiten. Imvanex® (MVA) repliceert niet en zal zich niet verspreiden over het lichaam en kan dus geen verwarring geven bij moleculaire testen.

Als ik eerder in het verleden gevaccineerd ben met een oud (1e-generatie) pokkenvaccin, moet ik dan gevaccineerd worden?

Ja, omdat de eerdere vaccinatie met een 1e-generatiepokkenvaccin tientallen jaren geleden gebeurd is, is onbekend of het nog voldoende beschermt. Dus ook bij deze personen wordt het toedienen van een eenmalige boosterdosis met Imvanex® bij het gebruik als PEP geadviseerd.

Hoe snel bij je beschermd na vaccinatie met Imvanex®?

Een volledige vaccinatie bestaat uit 2 vaccinaties met tenminste 28 dagen tussenpoos. Ongeveer 2 weken na de 1e vaccinatie ontstaan beschermende antistoffen, waarbij de piek echter pas wordt bereikt op week 6, ofwel 2 weken na de 2e vaccinatie. Indien een persoon in het verleden een pokkenvaccinatie heeft gehad, wordt de piek al 2 weken na de vaccinatie bereikt. In hoeverre die hoogte van de antistoffen correleert met klinische bescherming is nog onbekend. Daarmee blijven andere maatregelen (snelle diagnostiek, isolatie van cases, bron- en contactopsporing) van belang zolang niet duidelijk is in welke mate vaccineren gaat bijdragen aan beperking van transmissie.

Mag een matig- of hoogrisicocontact naar de GGD komen om gevaccineerd te worden als hij/zij klachtenvrij is?

Ja dat mag.

Hoeveel vaccinaties worden gegeven aan contacten?

Er wordt in principe 1 dosis subcutaan gegeven. Bekende MSM-risicogroepen die een 1e dosis Imvanex hebben gekregen, kunnen minimaal 28 dagen erna een 2e dosis ontvangen.  

Moet de zorgmedewerker die vaccineert ook PBM gebruiken?

Ja: zorgverleners die contacten van de patiënt vaccineren, dragen handschoenen en medische mondneusmaskers. Dit is dus anders dan bij het verrichten van diagnostiek bij een patiënt, waarbij uitgebreider maatregelen nodig zijn (MNM IIR, schort, bril, handschoenen).

Mag het vaccin op kamertemperatuur vervoerd worden?

Nee, dit mag niet. Het vaccin mag wel gekoeld vervoerd worden bij een temperatuur van 2-8 ⁰C.

Hoe lang blijft het vaccin goed?

Het vaccin wordt bij -80 graden bewaard. Na ontdooien kan het nog 8 weken gebruikt worden als het in een farmaceutische koelkast bij 2-8 graden bewaard is.

Hoe wordt Imvanex® gebruikt?

Imvanex® wordt toegediend via injectie onder de huid (subcutaan), bij voorkeur in de bovenarm. Voor postexpositievaccinatie volstaat 1 injectie, ongeacht of iemand eerder tegen pokken gevaccineerd is of niet. Bij personen die aanhoudend substantieel risico lopen op blootstelling aan monkeypoxvirus en die een eerste PEP-vaccinatie hebben gehad, is het advies om een tweede vaccinatie te geven minimaal 28 dagen na de eerste vaccinatie. Dit geldt in elk geval voor MSM met wisselende seksuele contacten.

Voor preventieve vaccinatie van labmedewerkers geldt dat mensen die niet eerder tegen de pokken zijn gevaccineerd twee doses van 0,5 ml dienen te krijgen, waarbij de tweede dosis ten minste 28 dagen na de eerste wordt toegediend.

Wat is het interval van Imvanex® met andere vaccinaties?

Imvanex® bevat een levend verzwakt, niet-replicerend levend virus. Gezien het ontbreken van data over interactie met andere vaccinaties worden de adviezen voor 'levend verzwakte vaccins' aangehouden. Met andere levend verzwakte vaccins wordt een interval van >4 weken aangehouden. Het vaccin mag tegelijk worden toegediend met geïnactiveerde vaccins. De uitzondering hierop is gelijktijdige toediening met een mRNA COVID-19-vaccin aan mannen tot 40 jaar, daar wordt veiligheidshalve een interval van >4 weken geadviseerd. Mannen in deze leeftijdscategorie hebben een hoger risico op myocarditis na een mRNA COVID-19-vaccin. Bij het tweedegeneratie pokkenvaccin ACAM2000 werd in het verleden een verhoogd risico op (peri)myocarditis gezien, onbekend is of Imvanex® hier ook een verhoogd risico op geeft. Echter, als recent een mRNA COVID-19-vaccin is toegediend en er een indicatie is voor PEP-vaccinatie met Imvanex vanwege blootstelling, overweeg Imvanex® wel toe te dienen.

Versiebeheer

  • 5 augustus 2022: Vraag toegevoegd: Hoeveel tijd mag er zitten tussen een incident met MPX en het verstrekken van PEP?
  • 29 juli 2022: Vraag toegevoegd: Wat is het interval van Imvanex® met andere vaccinaties?
  • 28 juli 2022: enkele kleine tekstuele verbeteringen.
  • 27 juli 2022: update in verband met start pre-expositie profylaxe bij MSM en opname van nieuwe LCI-Uitvoeringsrichtlijn monkeypoxvaccinatie en uitbreiding van de registratie van Imvanex® voor de indicatie monkepox.
  • 15 juli 2022: verouderde informatie m.b.t. quarantaine verwijderd.
  • 14 juli 2022: in lijn met de wijzigingen van 8 juli in de richtlijn Monkeypox, paragraaf 'Algemene preventieve maatregelen' is het antwoord op de vraag 'Mag een hoogrisicocontact naar de GGD komen om gevaccineerd te worden als hij/zij klachtenvrij is?' aangepast: er wordt niet langer uitdrukkelijk geadviseerd openbaar vervoer of taxi te mijden.
  • 30 mei 2022: antwoord onder 'Moet de zorgmedewerker die vaccineert ook PBM gebruiken?' is aangepast van 'FFP2, schort met lange mouwen en bril, handschoenen' naar 'handschoenen en medische mondneusmaskers'. Er is onderscheid gemaakt tussen vaccineren en verrichten van diagnostiek. Ook is het antwoord onder 'Vaccineren na blootstelling (postexpositieprofylaxe)?' aangevuld.
  • 25 mei 2022: eerste versie.