Mpox Richtlijn

Monkeypoxvirus (MPXV) is een zoönotisch virus van het genus orthopoxvirus waar ook het pokkenvirus (variolavirus) toe behoort. Het variolavirus werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw door vaccinatie uitgeroeid. Andere leden van dit genus die pathogeen zijn voor de mens, zijn het variola minor virus en het koepokkenvirus.

Het ziektebeeld mpox is een infectie met MPXV.

Van het virus werden tot de uitbraak die begon in 2022 twee verschillende clades onderscheiden, genoemd naar de gebieden waar deze het meest werden gezien. In de huidige naamgeving worden deze clade I (voorheen Congo Basin clade) en clade IIa (voorheen West-Afrikaanse clade) genoemd. Op basis van sequencing wordt de virusstam die verantwoordelijk is voor de wereldwijde uitbraak sinds 2022, geclassificeerd als een aparte clade IIb. Ten opzichte van gepubliceerde sequenties uit eerdere uitbraken zijn er 46 genoomposities gemuteerd, waardoor de huidige virussen als lineage B.1 worden aangeduid. Wat de effecten zijn van elk van de mutaties op specifieke eigenschappen van het virus, is nog onbekend (Colson 2023).

De overige paragrafen in deze richtlijn hebben vooral betrekking op clade IIb. Op korte termijn volgen aanvullingen over clade I, aanvullend op de al doorgevoerde aanpassingen in Epidemiologie en Diagnostiek. Hierbij dient te worden vermeld dat het op dit moment nog niet goed bekend is wat de belangrijkste transmissieroute, overdraagbaarheid en het ziektebeloop van clade Ib is. Ook zijn eventuele verschillen tussen de clades en subclades nog niet goed bekend. De richtlijn wordt aan de hand van de meest recente wetenschappelijke inzichten aangepast.

MPXV dringt het lichaam binnen via de slijmvliezen (oro- of nasofarynx dan wel proctumslijmvlies) of via de (niet-intacte) huid. Initiële virusreplicatie vindt plaats ter plaatse van inoculatie met verplaatsing naar regionale lymfeklieren. Verdere vermenigvuldiging leidt tot een asymptomatische viremie waarbij het MPXV kan verplaatsen naar de organen (milt, beenmerg) (Moore 2022). Het optreden van prodromale symptomen correleert met een tweede massale viremie, waarna virusdeeltjes nestelen in de huid en de mucosa in de mond, farynx of proctum. Hier ontstaan de typische pokken of ulcera (Moore 2022).

De incubatietijd van MPXV is gemiddeld 6 tot 13 dagen (spreiding 5-21 dagen). In diverse studies is dit interval ook voor de clade IIb bevestigd (Miura 2022, Ward 2022, Zachary 2023).

Symptomen van mpox starten in het algemeen met atypische klachten zoals koorts, hoofdpijn, moeheid, spierpijn en (pijnlijke) lymfadenopathie. Typisch volgen de huidlaesies 1 tot 4 dagen hierna.

In 95% van de gevallen ontstaan de huidlaesies binnen 7 dagen na het ontstaan van de prodromale verschijnselen. Huidafwijkingen kunnen echter ook het eerst presenterende symptoom zijn. De soms jeukende of pijnlijke huidafwijkingen zijn maculopapuleus en evolueren in de loop van dagen tot weken naar vesikels of pustels. Daarna ontstaat de typische pok; een bleke wat elastische papel met centraal een ulcus met of zonder crust. Het laatste stadium is een vlakke korst, die er spontaan afvalt. Secundaire impetiginisatie kan hierbij voorkomen (Guarner 2022, Quarleri 2022).

De blaasjes zijn meestal in hetzelfde stadium, maar er kunnen ook verschillende stadia tegelijkertijd aanwezig zijn. Het kan bij enkele blaasjes blijven, maar de laesies kunnen zich over het hele lichaam verspreiden, inclusief hoofd, handen en voeten (centrifugale verdeling). De eerste laesies ontstaan meestal op de plek van inoculatie. In de uitbraak van 2022 werd hierbij vaak gezien dat de blaasjes het eerst worden opgemerkt op de genitaliën, bij de anus of rond de mond. De blaasjes kunnen leiden tot blijvende littekens (Quarleri 2022, McCollum 2013).

Enkel een rash zonder de typische blaasjes is ook gezien bij MPXV-positieve patiënten in de huidige uitbraak. In de uitbraak van 2022 werd ook vaak proctitis gezien, soms zelfs als enige lichamelijke klacht (NHG 2022). Voor foto’s van verschillende uitingen van huidafwijkingen bij mpox, zie Thornhill 2022.

Het ziektebeloop is in het algemeen mild en self-limiting met een volledig herstel na 2-4 weken.

In sommige gevallen treden secundaire superinfecties op van de huid- en slijmvlieslaesies. Dit kan variëren van milde impetiginisatie tot forse infiltraten dan wel ulcera. Daarnaast zijn de volgende complicaties beschreven: pneumonie, dehydratie door diarree en braken, sepsis, encefalitis en ooginfecties met blijvende blindheid (NHG 2022). Bij personen die leven met hiv met een laag CD4-getal (<200) kan een mpoxinfectie ernstig verlopen; dit is tevens sterk met overlijden geassocieerd (Mitjà 2023)

Asymptomatische MPXV-infecties komen voor, maar de mate waarin en de mate van bijdragen aan transmissie van mpox, is onbekend.

In Nederland is tijdens de uitbraak 1,3% van de patiënten opgenomen geweest in het ziekenhuis. In de meeste gevallen was dit een kortdurende opname voor pijnbestrijding of behandeling van superinfecties van de huid (RIVM 2023).

In een diermodel met MPXV-infectie bij prairiehonden werden neutraliserende antistoffen gevonden vanaf of kort nadat blaasjes zichtbaar waren (Hutson 2015). Omdat antigenen van orthopoxvirussen in grote mate overeenkomen, bestaat er kruisimmuniteit als gevolg van een orthopoxvirusinfectie voor de andere orthopoxviridae (Petersen 2019).

Wereldwijd wordt herinfectie gerapporteerd na een bewezen eerdere MPXV-infectie. In april 2023 is ook een eerste herinfectie vastgesteld in Nederland. Doorbraakinfecties na een volledige vaccinatieserie worden ook gerapporteerd (The Lancet Infectious Diseases 2023, Golden 2023, Zeggagh 2023).

Hoewel de naamgeving naar apen verwijst, vormen knaagdieren het grootste bekende reservoir van MPXV. Daarnaast is MPXV gevonden in non-humane primaten (Petersen 2019). Bij apen komt vergelijkbare huiduitslag als bij mensen voor. Dier-op-mens-transmissiewegen zijn niet geheel opgehelderd. Aangenomen wordt dat indirect of direct contact met een ziek of dood dier de grootste rol speelt (Petersen 2019).

MPXV wordt van mens op mens overgedragen. Overdracht is mogelijk bij slijmvliescontact (inclusief seksueel contact) of via nauw contact met laesies van geïnfecteerde personen of met MPXV besmet materiaal. De meest waarschijnlijke transmissieroute onder MSM in de uitbraak met clade IIb is het directe contact met infectieuze huidlaesies. Respiratoire transmissie werd zeer zelden gerapporteerd in de uitbraak met clade IIb.

In de literatuur (van voor 2022) is beschreven dat transmissie van clade I en clade IIa ook respiratoir kan plaatsvinden, bijvoorbeeld via druppelcontact. Deze transmissieroute is echter tijdens de uitbraak in 2022 niet beschreven als (enige) mogelijke transmissieroute. Mogelijke verklaring is dat de meeste studies voor 2022 zijn uitgevoerd rondom uitbraken op het Afrikaanse continent met relatief veel secundaire infecties in gezinsettings, waar het vaak moeilijk is om de exacte transmissieroutes in beeld te krijgen.

Een indexpatiënt wordt beschouwd als infectieus vanaf het ontstaan van systemische verschijnselen zoals koorts (>38,5 °C) of vanaf 2 dagen voor het ontstaan van de huiduitslag (zoals rash of blaasjes) of slijmvlieslaesies (zoals proctitis), totdat alle huidlaesies geëpithelialiseerd (waarbij korstjes van de huid vallen) zijn en eventuele proctitisklachten verdwenen zijn. Er zijn aanwijzingen (Antinori 2022, De Baetselier 2022) dat het virus mogelijk ook via sperma overgedragen kan worden. Omdat (nog) niet bekend is hoe lang het virus in sperma uitgescheiden kan worden, wordt als voorzorgsmaatregel geadviseerd om gedurende 12 weken na het verdwijnen van de huidlaesies condooms te gebruiken bij seksueel contact (zowel oraal, vaginaal als anaal), conform WHO-advies (WHO 2022).

De besmettelijkheid van mpox hangt sterk af van het soort contact met een eventuele indexpatiënt. Direct contact op slijmvliezen lijkt de route te zijn met de hoogste kans op transmissie (Moore 2022). Ook beschadigde huid lijkt een reëel risico, gezien nosocomiale besmettingen van hulpverleners met prikaccidenten, waarbij de eerste tekenen op de plek van verwonding begonnen (Zachary 2023).

De testindicatie is in augustus 2024 uitgebreid naar aanleiding van de uitbraken van MPXV op het Afrikaanse continent. Er is een indicatie om op mpox te testen bij:

• MSM of transgenderpersonen met huiduitslag (wondjes of blaasjes of pukkels) of slijmvlieslaesies (zoals ulcera of proctitis);
• personen (onafhankelijk van seksuele voorkeur, gender of leeftijd) met een passend klinisch beeld van mpox
  • en een relevante reisgeschiedenis naar een Afrikaans land met bekende actieve transmissie van MPXV* in de incubatieperiode (maximaal 21 dagen);
  • en nauw contact met de inwoners van die landen (huisgenoten of daarmee vergelijkbare personen en/of meerdere seksuele contacten, gezondheidszorgwerkers);
• contacten van bevestigde mpoxgevallen, met symptomen passend bij mpox.

 
* Zie het actuele overzicht over de verspreiding van MPXV in Afrikaanse landen en het meest actuele situation report.

Geadviseerd wordt om diagnostiek bij patiënten waarbij mpox in de differentiële diagnose staat (ook bij lage verdenking) niet uit te stellen tot andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten en tegelijk diagnostiek naar andere potentiële verwekkers in te zetten om vertraging in eventuele maatregelen te voorkomen. Herinfecties en doorbraakinfecties kunnen voorkomen. Daarom wordt geadviseerd ook diagnostiek in te blijven zetten indien een persoon volledig gevaccineerd is of eerder een bevestigde MPXV-infectie heeft gehad. Er kan in dat geval overwogen worden bij deze personen ook een serummonster af te nemen voor eventuele aanvullende serologische diagnostiek.

Directe diagnostiek

De diagnostiek is primair gebaseerd op detectie van viraal DNA middels NAAT. Uit ervaring blijkt dat het voldoende is om twee (maximaal drie) monsters per patiënt in te zenden. Bij patiënten met huidlaesies wordt geadviseerd in ieder geval een blaasjeswat in te sturen van een huidlaesie, bij voorkeur van een vochtige laesie als deze aanwezig is. Het is niet nodig om van meer dan twee afzonderlijke (vochtige) laesies materiaal in te sturen. Bij duidelijke huidlaesies is afname van één laesie in principe voldoende, maar bij duidelijk verschillende stadia kan een tweede, afzonderlijke swab van een laesie worden overwogen. Daarnaast wordt bij deze patiënten geadviseerd om een anuswat in te sturen. Een keelwat afnemen is optioneel. Bij patiënten zonder huidlaesies wordt geadviseerd om een anuswat en een keelwat af te nemen.

Wattenstokken worden in virustransportmedium, als droge wattenstok of als e-swab, verstuurd naar het diagnostisch laboratorium.

Differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan (primo) varicella zoster of herpessimplexinfectie, primaire of secundaire syfilis, hand-voet-mondziekte, molluscum contagiosum, condylomen, scabiës, Rickettsia, bacteriële huidinfectie of niet-infectieuze huidaandoeningen (Quarleri 2022, Moore 2022). Lymfadenopathie kan hierin onderscheidend zijn (Jezek 1987). Bij verdenking mpox moet men beducht zijn op co-infecties met andere soa’s waaronder chlamydia, LGV en hiv.

Verschillende medisch microbiologische laboratoria hebben een PCR beschikbaar, volgens verschillende protocollen, orthopox generiek, MPXV generiek of MPXV (sub)clade specifiek. Generieke orthopox- of MPXV-PCR-resultaten moeten verder getypeerd worden met clade-specifieke PCR en/of sequencing, omdat, gezien de ontwikkelingen rond de huidige uitbraken, het onderscheiden van clade I en clade II en de subclades daarvan belangrijk is. Voor laboratoria die dit niet beschikbaar hebben, is het van belang het materiaal zo snel mogelijk door te sturen naar IDS/RIVM, ErasmusMC of Amsterdam UMC voor (sub)clade specifieke PCR en/of sequencing voor typering.

Zie de bijlage Testlaboratoria voor moleculaire mpoxdiagnostiek voor laboratoria die onderzoek doen naar mpox.

Afname-instructies

Voor de afname van diagnostiek zijn standaard hygiëneadviezen en persoonlijke beschermingsmiddelen voldoende.

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Bij contact met slijmvliezen of blaasjes- of ander lichaamsvocht:

• handschoenen en halterschort;

 
Bij een hoestende cliënt of risico op spataccidenten (inclusief keelafname):

• medisch mondneusmasker IIR, spatbril en halterschort, OF;
• een ‘faceshield’ (ter vervanging van mondneusmasker en spatbril) en halterschort.

Blaasjes en/of korstjes van de huidlaesies

Voor diagnostiek hebben ‘natte’ blaasjes de voorkeur boven uitgedroogde blaasjes en korstjes. Wrijf het wattenstaafje (niet te hard) over de laesie en plaats het wattenstaafje in de buis of het transportmedium. Wanneer de blaasjes nog intact zijn wordt aangeraden om deze niet aan te prikken. Geadviseerd wordt om het blaasje met een wattenstok stevig aan te drukken, eventueel met een draaiende beweging (‘walsen’). Hiervoor is een stevige droge wattenstok nodig (geen flexibele nasofaryngeale wattenstok). Op deze wijze wordt het vocht dat uit het blaasje komt meteen door de droge wat opgenomen en wordt morsen (‘spill’) voorkomen.

Als er alleen korsten over zijn, schraap dan korstmateriaal in een droge buis. Gebruik voor elke locatie een andere wattenstok. Houd wattenstokken van verschillende typen materialen uit elkaar. 

Als er meerdere pokken aanwezig zijn op verschillende huidlocaties, of laesies met een ander aspect, neem dan eventueel van maximaal twee locaties materiaal af, in verschillende buizen met aparte labels per afnamelocatie (dus bijvoorbeeld gelaat, penis) en geef daarbij aan of het om een open wond, blaasjesvocht of korst gaat. Dit kan eenvoudig door de buizen te nummeren en de toelichting van locaties op het inzendformulier te vermelden.

Rectumuitstrijk (anuswat)

Voor het afnemen van een rectumuitstrijk is het van belang om eerst uit te vragen of de patiënt klachten heeft die zouden kunnen passen bij rectumlokalisatie van mpox. De afnameprocedure is ook beschreven in verschillende soa-diagnostiek-richtlijnen waarbij een rectumuitstrijk wordt afgenomen.

Keelwat

Zie de video waarin deze instructie is weergegeven: Video Instructie Keelwat en Neuswat.

Indirecte diagnostiek

Serologie

Om beter onderscheid te kunnen maken tussen primaire infecties en re-infecties of doorbraakinfecties na vaccinatie kan serologie van toegevoegde waarde zijn. Dit is echter niet relevant voor de acute diagnostiek. Het verzoek is daarom om aan iedere patiënt bij wie een re-infectie of doorbraakinfectie wordt vermoed, te vragen of er serum afgenomen kan worden, zodat er aanvullende MPX-diagnostiek op het Erasmus MC of IDS/RIVM uitgevoerd kan worden. Wij beseffen dat de bloedafname een logistieke uitdaging vormt, maar het is belangrijk, om beter zicht te krijgen op de duur van bescherming na natuurlijke infectie of vaccinatie. Mocht een patiënt voor herhalingsdiagnostiek komen (bijvoorbeeld omdat er nog laesies zijn), dan zou een tweede serummonster overwogen kunnen worden.

MPXV is geclassificeerd als een veiligheidsklasse 3-pathogeen (Richtlijn 2000/54/EG). Dit betekent dat voor normale diagnostische behandeling (PCR, serologie) het klinische materiaal onder BSL-2-condities behandeld kan worden. Dit heeft ook gevolgen voor de manier waarop de materialen verpakt en vervoerd mogen worden. De materialen kunnen op kamertemperatuur worden verpakt volgens dezelfde regels die altijd gelden voor klinische materialen die onder BSL-2-condities worden behandeld en, per reguliere laboratoriumpost verstuurd worden.

In de uitbraak van 2022 circuleerde het virus met name onder MSM met (veel) wisselende seksuele contacten. Vermoedelijk zijn personen die in het verleden een pokkenvaccin hebben ontvangen nog in enige mate beschermd tegen infectie met MPXV. In hoeverre dit de kans op (en mate van) symptomatische ziekte na transmissie van MPXV vermindert, is nog onbekend.

De WHO en ECDC identificeren kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren at risk voor ernstig beloop van mpox (WHO 2022, ECDC 2022). De literatuur om dit te onderbouwen is echter beperkt en vooral afkomstig uit observationele studies in Afrikaanse setting.

Kinderen

In studies die eerdere mpoxuitbraken beschrijven, worden kinderen beschreven als risicogroep voor het oplopen van infectie en ook voor ernstig beloop. Dit kan mogelijk ook samenhangen met de periode kort na eradicatie van het variolavirus, waarbij orthopoxvirusimmuniteit veel voorkwam in de rest van de populatie als gevolg van eerdere variolainfectie of variolavaccinatie. De mediane leeftijd bij presentatie van mpox verschoof van 4 jaar in de jaren zeventig naar 21 jaar van 2010-2019 (Bunge 2022). Of kinderleeftijd daadwerkelijk een risicofactor is, werd niet duidelijk in een cohort van 282 patiënten uit Zaïre: de mortaliteit in de groep jonge kinderen was 15%, terwijl het 11% was in de hele groep van ongevaccineerde patiënten (Jezek 1987). Er zijn geen actuele data over het beloop van MPXV clade IIb uitgesplitst naar leeftijd. In Nederland is in deze uitbraak een enkele casus beschreven met een mild ziektebeloop (Tutu van Furth 2022).

Immuungecompromitteerde patiënten

Indien er bij hiv-positieve patiënten sprake is van onbehandelde hiv met lage CD4-getallen, dan verloopt mpox zeer ernstig. Een ernstige necrotiserende vorm van mpox treedt op bij personen met hiv en een CD4-getal van minder dan 100, waarbij ook frequent longinfectie en secundaire infecties en sepsis optreden (Mitjà 2023). Ook is er risico op overlijden ten gevolge van mpox bij personen met hiv en CD4<50-200 (Mitjà 2023, Riser 2023). In het eerste grote cohort beschreven in de mpoxuitbraak van 2022 veroorzaakt door clade IIb met daarin 528 patiënten van wie 218 met hiv, was er geen verschil in klinische uitkomstmaten. Van deze hivpositieve patiënten gebruikte 96% antiretrovirale therapie, met in 95% hiv-virale load <50 kopieën/mL en mediaan CD4-getal van 680 (Thornhill 2022).

Uit studies onder makaken is eerder al aangetoond dat vaccinatie met Dryvax (een eerstegeneratievacciniavaccin) bij hen een CD4- en CD8-T-celdepletie veroorzaakte die gedissemineerde vaccinia als gevolg had (Gordon 2011).

Voor de uitbraak van 2022 waren de meeste uitbraken van MPXV (clade Ia) op het Afrikaanse continent. In Europa werden bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk twee importgevallen beschreven in 2018 en 2021, met drie secundaire gevallen onder de directe contacten (Vaughan 2020, Hobson 2021).

Sinds 2022 wordt mpox bij mensen in Europa vastgesteld die geen directe link met de gebieden in Afrika hebben. Bij deze uitbraak gaat het om MPXV clade IIb die voornamelijk via seksueel contact bij MSM werd vastgesteld.

MPXV clade IIb heeft zich verspreid door Europa, Noord-Amerika en andere gebieden waar de ziekte van oorsprong niet voorkwam. In augustus 2024 was dit naar totaal in 110 landen met 87.000 meldingen en meer dan 100 doden. Na een piek in de zomer van 2022 nam het aantal meldingen in het najaar van 2022 sterk af in Europa.

In september 2023 werd er een uitbraak van mpox met de nieuwe clade Ib gedetecteerd in het oosten van de Democratische Republiek Congo, met aanhoudende mens-op-mens-transmissie. Vervolgens werd MPXV clade Ib gedetecteerd bij personen in Burundi, en enkelen in Kenia, Rwanda en Oeganda. In landen die mpox clade Ib-meldingen rapporteren, wordt zowel seksuele als niet-seksuele transmissie gerapporteerd. Zowel clade I(a) als clade Ib veroorzaakten in de zomer van 2024 uitbraken in de DRC en andere Centraal-Afrikaanse landen. Bij clade Ib lijkt (hetero)seksuele overdracht een belangrijke rol te spelen, maar ook andere transmissieroutes zijn mogelijk. Er worden infecties gezien bij zowel mannen, vrouwen als kinderen.

Op 14 augustus 2024 heeft de WHO, na een bijeenkomst van de IHR Emergency Committee over mpox, de verschillende mpoxuitbraken beoordeeld als een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) op basis van de epidemiologische ontwikkelingen op het Afrikaanse continent. Clade I veroorzaakt veelal een ernstiger klinisch beeld dan clade II, maar er is nog veel onduidelijkheid over het klinisch beeld van de nieuwe variant Ib. Verdere informatie over de epidemiologische situatie van MPXV en de risico-inschatting voor Europa naar aanleiding van deze ontwikkelingen is te vinden in de Risk assessment van de ECDC, de Public Health Emergency of Continental Security (PHECS) verklaring van de Afrikaanse CDC, en het advies n.a.v. de eerste meeting van het Mpox IHR Emergency Committee.

Zie voor de meest actuele situatie in Nederland de webpagina Mpox (apenpokken) op rivm.nl.

Voor meer informatie over de indicatie en uitvoering van vaccinatie tegen mpox zie de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Er is een Q&A opgesteld om antwoord te geven op vragen over de indicatie en toepassing van het Imvanex-vaccin. Deze kunt u vinden in de bijlage. Let op: dit voorlopige document is opgesteld met de huidige inzichten over dit vaccin en zal bij nieuwe inzichten herzien worden.

Het derdegeneratiepokkenvaccin wordt gebruikt om immunisatie te bewerkstelligen. Modified Vaccinia Ankara Smallpox Vaccine (MVA, Imvanex) is zo’n vaccin dat in Europa geregistreerd is voor de preventie van pokken en mpox voor personen van 18 jaar en ouder. Het wordt subcutaan toegediend. Observationele, niet-gerandomiseerde onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk en Israël toonden een vaccineffectiviteit na een enkele dosis Imvanex van circa 80%, maar de methodologie van deze onderzoeken maakt de uitkomst hiervan minder betrouwbaar (Bertran 2023, Sagy 2023). Over de duur van bescherming is niet veel bekend. Er zijn al meerdere gevallen van vaccinfalen beschreven na twee doses Imvanex in de Verenigde Staten en Frankrijk (Jamard 2023, Payne 2022). Nog onbekend is welke factor bij deze personen het risico op vaccinfalen vergroot. Evenmin is bekend of herinfectie ondanks eerdere vaccinatie een minder ernstig ziektebeloop kent en besmettelijkheid vermindert.

(Zie voor organisatorische aspecten het Generiek draaiboek.)

De volgende beschermende maatregelen gelden in de volgende situaties:

• als op basis van de casusdefinitie de verdenking bestaat dat een persoon mpox heeft;
• als bevestigd is dat de persoon mpox heeft.

 
Voor infectiepreventiemaatregelen, waaronder reiniging en desinfectie van ruimtes, in huisartsenpraktijken en huisartsenposten wordt verwezen naar de NHG-richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk.

Voor zorgverleners van CSG’s en test- en vaccinatielocaties waar mensen met verdenking op mpox komen, gelden de volgende voorschriften:

• De basismaatregelen zijn altijd van toepassing. Basismaatregelen zijn:
  • een goede handhygiëne;
  • het niet dragen van pols- en handsieraden;
  • de juiste omgang met beschermende kleding en dienstkleding.
• Bij afname van diagnostiek en het lichamelijk onderzoek moet bij mogelijk contact met lichaamsvloeistoffen handschoenen en halterschort te worden gedragen.
• Bij een hoestende cliënt of risico op spataccidenten (inclusief keelafname) dient men aanvullend een medisch mondneusmasker IIR, spatbril en halterschort te dragen.
• Bij zowel PEP- als PrEP-vaccineren is het dragen van een mondneusmasker en handschoenen niet meer nodig. Vanuit het voorzorgsprincipe kunnen handschoenen en mondneusmaskers worden overwogen, bijvoorbeeld bij kwetsbare medewerkers met een verhoogd risico op ernstig beloop van mpox.

 
Zie voor meer informatie over PBM en handhygiëne de Hygiënerichtlijn voor GGD’en.

Indien gebruik gemaakt wordt van de onderzoeksbank/-stoel dient deze na elk gebruik te worden gereinigd en alleen te worden gedesinfecteerd bij zichtbare (natte) verontreiniging van het papier of onderzoeksbank/-stoel. Gebruik hierbij een Ctgb-toegelaten desinfectiemiddel met virusclaim. Desinfectie gebeurt conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Het verontreinigde papier dient te worden afgevoerd conform sectorplan 19 Afval van gezondheidszorg bij mens of dier.

Aan het eind van de dag of na het laatste consult met een (mogelijke) mpoxpatiënt vindt een standaardreiniging plaats van de gehele ruimte conform de Hygiënerichtlijn voor GGD’en. Ventileer conform de geldende eisen en richtlijnen.

Methoden reiniging en desinfectie

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Mpox is een meldingsplichtige ziekte groep B1.

Het laboratorium en de arts melden een bevestigd geval van mpox binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriteria

Een persoon met laboratoriumbevestigde mpox (PCR-positief getest voor orthopoxvirus met of zonder aanvullende speciesbevestiging voor MPXV middels sequentieanalyse).

(Zie voor organisatorische aspecten het Generiek draaiboek.)

Index

De persoon met een verdenking op mpox wordt verzocht in afwachting van de uitslag in zelfisolatie te gaan en de leefregels voor indexen te volgen en alvast een contactenlijst op te stellen. Indien de testuitslag negatief is kunnen de maatregelen worden opgeheven.

Indien er sprake is van mpox en ziekenhuisopname niet noodzakelijk is, wordt de index verzocht in zelfisolatie te gaan. Op basis van de huidige kennis over het klinisch beloop en transmissie, en naar analogie van het recent gewijzigde isolatiebeleid in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten, worden twee fases van leefregels onderscheiden. Elke nieuw gemelde mpoxpatiënt begint in principe met fase 1.

Fase 1: Volledige zelfisolatie

• Zelfisolatie (blijf thuis, ontvang geen bezoek)
• Leefregels, zie Informatiebrief index.

 
Een patiënt gaat over naar fase 2 als:

• er in de afgelopen drie dagen geen koorts meer is en ook geen sprake van andere algemene lichamelijke klachten die door mpox veroorzaakt zijn; en
• er geen mpoxlaesies zijn op onbedekte plekken (ook op/in/rond de mond/neus) en de eventuele korstjes op deze plekken zijn afgevallen met een zichtbare nieuwe huidlaag eronder; en
• de mpoxlaesies op afdekbare plekken zijn afgedekt met kleding of bandage, of als er nog slechts sprake is van proctitis als enige klacht.

Fase 2: Geen zelfisolatie meer, maar strikte leefregels

Indien er alleen afgedekte laesies zijn, kan de zelfisolatie komen te vervallen. Daarnaast is het niet meer nodig om apart van een huisgenoot/partner te slapen en extra schoon te maken. Afval in afgesloten zak mag door de index zelf afgevoerd worden. Zie de Informatiebrief index voor een overzicht van de geldende leefregels in fase 2.

Een patiënt mag stoppen met fase 2 als:

• alle laesies volledig hersteld zijn en de eventuele korstjes zijn afgevallen met een zichtbare nieuwe huidlaag eronder.

 
Op individuele basis kan in het geval van een patiënt die voldoet aan bovenstaand criterium maar die wél orale/nasale laesies heeft, worden besloten om de fase 2-leefregels op te heffen zolang de patiënt een medisch mondneusmasker draagt wanneer deze op minder dan 1,5 meter afstand bij andere personen in de buurt komt. In een dergelijke casus is het aan te bevelen om diagnostiek naar andere ziekteverwekkers, zoals herpesvirus, in te zetten. Dit geldt ook indien laesies langer dan vier weken aanwezig blijven.

Dit beleid geldt niet voor mpoxpatiënten die zijn opgenomen of werkzaam zijn in een zorginstelling/ziekenhuis. Daar volgt men het beleid van de zorginstelling/het ziekenhuis (zie ook paragraaf Arbo-maatregelen).

Maatregelen in het ziekenhuis

Indien ziekenhuisopname noodzakelijk is, kan de index, in overleg, worden opgenomen in een van de Universitaire Centra. Zie verder de toolkit mpox voor ziekenhuizen van de NVMM.

Vraag bij de melding van een positief geval na of deze persoon in de afgelopen 21 dagen in contact is geweest met een bekend of verdacht geval van mpox. Vraag daarnaast naar activiteiten zoals seksfeesten of seks-op-locatie zoals sauna’s of darkrooms, ook in het buitenland. Waar mogelijk kunnen overige gasten gewaarschuwd worden.

Mensen die in de infectieuze periode direct dan wel indirect contact met de index of met diens besmet materiaal (o.a. kleding, beddengoed) hebben gehad, worden gezien als contacten.

De uitwerking per soort risicocontact met bijbehorende maatregelen is te vinden in de tabellen in de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen. Contacten dienen voor de duur van 21 dagen na het laatste blootstellingsmoment de leefregels te volgen. 

Zie de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen.

Hoogrisicocontacten en een deel van de matigrisicocontacten komen in aanmerking voor postexpositieprofylaxe middels vaccinatie met het derdegeneratiepokkenvaccin (Imvanex). Vaccinatie wordt bij voorkeur binnen 4 dagen na blootstelling gegeven, maar kan tot uiterlijk 14 dagen na blootstelling gegeven worden. Het wordt subcutaan toegediend. Het is een niet-replicerend levend verzwakt vaccin en kan daarom als PEP ook aan immuungecompromitteerde contacten gegeven worden. Over de effectiviteit van PEP-vaccinatie om mpox te voorkomen of ernst van ziekte te verminderen, is weinig bekend. De incubatietijd van mpox is in veel gevallen korter dan de tijd die het kost om vaccin-geïnduceerde immuniteit te ontwikkelen (Merad 2022, Thy 2022).

Voor bestelling van vaccinaties ten behoeve van PEP, zie de paragraaf Bestelprocedure in de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Zolang patiënten in zelfisolatie zitten (fase 1) geldt dat zij vanzelfsprekend niet op een locatie mogen werken of naar school of opvang mogen. Voor fase 2 gaat het hervatten van het werk in overleg met een bedrijfsarts. In de zorg en andere sectoren waar mensen werken of in contact komen met kwetsbare groepen, geldt mogelijk een strikter beleid.

Sinds 22 juli 2022 is Imvanex binnen de EU geregistreerd als vaccin voor de preventie van mpox. Het vaccin kan zowel als pre- en postexpositieprofylaxe (PrEP, PEP) ingezet worden. Zie voor de PEP-toepassing de paragraaf Maatregelen. Met betrekking tot pre-expositieprofylaxe heeft vanaf eind juli 2022 een vaccinatiecampagne plaatsgevonden met als primaire doel het bestrijden van de mpoxuitbraak. Vaccinatie middels Imvanex werd aangeboden als PrEP aan gedefinieerde doelgroepen met het hoogste risico op het verkrijgen en verspreiden van mpox. De campagne werd eind oktober 2022 gestopt wegens het behalen van het primaire doel. Op 3 april 2023 heeft VWS besloten (kamerbrief stand van zaken mpox) tot een vervolgstrategie waarbij ongevaccineerde personen die het hoogste risico lopen op mpox een vaccinatie krijgen aangeboden met als doel om nieuwe uitbraken of verheffingen van mpox te voorkomen en om mpox in Europa te elimineren. Deze campagne liep tot en met oktober 2023. Voor meer informatie, zie de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Zie het concept behandeladvies van de NvII.

De behandeling voor milde mpoxinfecties bestaat uit symptoombestrijding (jeuk, pijn en/of koorts) en monitoren van het beloop. Voor niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeladviezen in de nulde- en eerste lijn wordt verwezen naar de dossier Mpox van het NHG. Enkele academische centra en het CSG Amsterdam hebben een beperkte voorraad Tecovirimat beschikbaar voor geïndiceerde (ernstige) gevallen van mpox.

Behandeling van mpox lijkt ten eerste geïndiceerd bij een patiënt met een ernstige door een laboratorium bevestigde infectie (o.a. opgenomen patiënten met ernstige lokale infectie of een ernstig gegeneraliseerd beloop, inclusief encefalitis). Daarnaast kan therapie worden overwogen bij ambulante of opgenomen patiënten met risico op ernstig beloop, zoals immuungecompromitteerde patiënten, bij wie virusklaring door het eigen immuunsysteem minder effectief optreedt.