Mpox Richtlijn

Monkeypoxvirus (MPXV) is een zoönotisch virus van het genus orthopoxvirus waar ook het pokkenvirus (variolavirus) toe behoort. Het variolavirus werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw door vaccinatie uitgeroeid. Andere leden van dit genus die pathogeen zijn voor de mens, zijn het variola minor virus en het koepokkenvirus.

Het ziektebeeld mpox is een infectie met MPXV.

Van het virus werden tot de uitbraak die begon in 2022 twee verschillende clades onderscheiden, genoemd naar de gebieden waar deze het meest werden gezien. In de huidige naamgeving worden deze clade I (voorheen Congo Basin clade) en IIa (voorheen West-Afrikaanse clade) genoemd. Op basis van sequencing wordt de virusstam die verantwoordelijk is voor de wereldwijde uitbraak sinds 2022, geclassificeerd als een aparte clade IIb. Ten opzichte van gepubliceerde sequenties uit eerdere uitbraken zijn er 46 genoomposities gemuteerd, waardoor de huidige virussen als lineage B.1 worden aangeduid. Wat de effecten zijn van elk van de mutaties op specifieke eigenschappen van het virus, is nog onbekend.

De overige paragrafen in deze richtlijn hebben vooral betrekking op clade IIb.

MPXV dringt het lichaam binnen via de slijmvliezen (oro- of nasofarynx dan wel proctumslijmvlies) of via de huid. Initiële virusreplicatie vindt plaats door inoculatie met verplaatsing naar regionale lymfeklieren. Verdere vermenigvuldiging leidt tot een asymptomatische viremie waarbij verplaatsing van het MPXV kan plaatsvinden naar de organen (milt, beenmerg) (Moore 2022). Het optreden van prodromale symptomen correleert met een tweede massale viremie, waarna virusdeeltjes nestelen in de huid en de mucosa in de mond, farynx of proctum. Hier ontstaan de typische pokken of ulcera (Moore 2022).

De incubatietijd van MPXV is gemiddeld 6 tot 13 dagen (spreiding 5-21 dagen). In diverse studies is dit interval ook voor de clade IIb bevestigd (Miura 2022, Ward 2022, Zachary 2023).

Het klinische beeld varieert van weinig of geen tot zeer uitgebreide symptomen. Symptomen van mpox starten in het algemeen met atypische klachten zoals koorts, hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijn en (pijnlijke) lymfadenopathie. Typisch volgen de huidlaesies 1 tot 4 dagen hierna. In 95% van de gevallen ontstaan de huidlaesies binnen 7 dagen na het ontstaan van de prodromale verschijnselen. Huidafwijkingen kunnen echter ook het eerst presenterende symptoom zijn. De soms jeukende of pijnlijke huidafwijkingen zijn maculopapuleus en evolueren in de loop van dagen tot weken naar vesikels of pustels. Daarna ontstaat de typische pok; een bleke wat elastische papel met centraal een ulcus met of zonder crust. Het laatste stadium is een vlakke korst, die er spontaan afvalt. Secundaire impetiginisatie kan hierbij voorkomen (Guarner 2022, Quarleri 2022). De blaasjes zijn meestal in hetzelfde stadium, maar er kunnen ook verschillende stadia tegelijkertijd aanwezig zijn. Het kan bij enkele blaasjes blijven, maar de laesies kunnen zich over het hele lichaam verspreiden inclusief hoofd, handen en voeten (centrifugale verdeling). De eerste laesies ontstaan meestal op de plek van inoculatie. In de uitbraak van 2022 viel op dat de blaasjes vaak het eerst worden opgemerkt op de genitaliën, bij de anus of rond de mond. De blaasjes kunnen leiden tot blijvende littekens (Quarleri 2022, McCollum 2013). In de uitbraak van 2022 werd ook enkel een rash gezien zonder de typische blaasjes. Daarnaast werd regelmatig proctitis gezien, soms zelfs als enige lichamelijke klacht. Voor foto’s van verschillende uitingen van huidafwijkingen bij mpox, zie Thornhill 2022.

Het ziektebeloop is in het algemeen mild met een volledig herstel na 2-4 weken. In sommige gevallen treden secundaire superinfecties op van de huid- en slijmvlieslaesies. Dit kan variëren van milde impetiginisatie tot forse infiltraten dan wel ulcera. Daarnaast zijn de volgende complicaties beschreven: pneumonie, dehydratie door diarree en braken, sepsis, encefalitis en ooginfecties met blijvende blindheid (NHG-dossier, 2022). Ook komen asymptomatische MPXV-infecties voor, maar de mate waarin deze voorkomen en bijdragen aan transmissie van mpox is onbekend.

Op basis van gegevens die door GGD’en in OSIRIS zijn gemeld, is in Nederland tijdens de uitbraak in 2022 1,3% van de patiënten opgenomen geweest in het ziekenhuis. In de meeste gevallen was dit een kortdurende opname voor pijnbestrijding of behandeling van superinfecties van de huid. Bij een persoon met onderliggend lijden, was een behandeling met een antiviraal middel noodzakelijk. Dit percentage ligt onder het Europese gemiddelde van 6% ziekenhuisopnames (ECDC-WHO 2023).

Vóór de uitbraak van 2022 werd een mortaliteit ten gevolge van mpox tussen de 1 en 11% gerapporteerd in de literatuur, waarbij een verschil is tussen mpox veroorzaakt door clade I (tot 11%) en clade IIa (<4%) (Bunge 2022). Deze getallen zijn waarschijnlijk een overschatting vanwege onderdiagnostiek in de landen waar de mpox-uitbraken voor 2022 veelal zijn beschreven. In de uitbraak van 2022 zijn wereldwijd 152 overlijdens gerapporteerd op ruim 89.000 ziektegevallen; een mortaliteit van 0,2% (WHO 2023).

Differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan (primo) varicella zoster- of herpes simplex-infectie, primaire of secundaire syfilis, hand-voet-mondziekte, molluscum contagiosum, condylomen, scabiës, Rickettsia, bacteriële huidinfectie of niet-infectieuze huidaandoeningen (Quarleri 2022, Moore 2022). Bij verdenking mpox moet men beducht zijn op co-infecties met andere soa’s waaronder chlamydia LGV en hiv.

In een diermodel met MPXV-infectie bij prairiehonden werden neutraliserende antistoffen gevonden vanaf of kort nadat blaasjes zichtbaar waren (Hutson 2015). Omdat antigenen van orthopoxvirussen in grote mate overeenkomen, bestaat er kruisimmuniteit als gevolg van een orthopoxvirusinfectie voor de andere orthopoxviridae (Petersen 2019). Dat blijkt ook uit in vitro-onderzoek: na eerdere vaccinatie met het vacciniavaccin (zoals gedaan werd vóór 1974) zijn bij de meerderheid van personen decennia later nog antistoffen aanwezig tegen Vaccinia en deze antistoffen kunnen ook MPXV neutraliseren. MPXV-infectie zelf geeft een robuuste humorale en cellulaire afweerrespons (Cohn 2023). In hoeverre beide vormen van immuniteit voldoende zijn voor volledige mucosale immuniteit, is niet goed bekend. Mogelijk is die immuniteit niet volledig, gezien de eerste rapportages over cases met een herinfectie.

Dat bleek al bij 3 MSM (mannen die seks hebben met mannen) met ook een bijkomende Chlamydia-infectie (Musumeci 2023, Raccagni 2023). Er was sprake van een lage virale lading in de anale laesies (hoge Ct-waarden), mogelijk door de verworven natuurlijke immuniteit. Het is dus nog onbekend of hergeïnfecteerde immmuuncompetente personen besmettelijk kunnen zijn. Bij immuungecompromitteerde personen is nog onbekend of herinfectie leidt tot ernstige ziekte en of zij besmettelijk kunnen zijn

In april 2023 is een eerste mogelijke re-infectie gerapporteerd in Nederland, hoewel er tijdens de tweede klachtenperiode ook sprake was van een LGV-infectie.

Hoewel de naamgeving naar apen verwijst, vormen knaagdieren het grootste bekende reservoir van MPXV. Voor meer informatie, zie Dierlijke reservoirs.

Direct

Directe overdracht van mens op mens of dier op mens is mogelijk bij slijmvliescontact of via direct huidcontact met infectieuze huidlaesies (inclusief seksueel contact). De kans op transmissie op slijmvliezen en beschadigde huid wordt hierbij hoger ingeschat dan op intacte huid. De meest gerapporteerde besmettingsroute tijdens de wereldwijde uitbraak van 2022 met clade IIb is het directe contact met infectieuze huidlaesies, met name tijdens seksueel contact. Op basis van de gerapporteerde gegevens in OSIRIS was in Nederland 94% van de besmettingen het gevolg van transmissie tijdens seksueel contact.

Indirecte transmissie

Naast direct contact tussen mensen of mens en dier, kan ook het direct contact van slijmvliezen of huid met besmette materialen (zoals een injectienaald of blaasjesvocht) leiden tot een lokale danwel gegeneraliseerde infectie. In de uitbraak van 2022 zijn er wereldwijd enkele gevallen beschreven van nosocomiale infecties, waarbij in de meeste gevallen de ziekte lokaal begon op een vinger, en het gevolg was van het verwonding aan scherpe materialen gebruikt voor diagnostiek. In een paar gevallen was direct huidcontact met besmette omgeving een waarschijnlijke transmissieroute (Safir 2023). Voor de uitbraak van 2022 is een besmetting beschreven bij een verpleegkundige die het beddengoed had verschoond van een bewezen mpox-patiënt maar verder geen direct contact had gehad met de patiënt (Vaughan 2020).

In de literatuur (van voor 2022) is beschreven dat transmissie ook respiratoir kan plaatsvinden, bijvoorbeeld via druppelcontact. Deze transmissieroute is echter tijdens de uitbraak in 2022 niet beschreven als (enige) mogelijke besmettingsroute. Mogelijke verklaring is dat de meeste studies voor 2022 zijn uitgevoerd rondom uitbraken op het Afrikaanse continent met relatief veel secundaire infecties in gezinssettings, waar het vaak moelijk is om de exacte transmissieroutes in beeld te krijgen.

Onder medepassagiers in het vliegtuig rondom 4 bewezen mpox-patiënten in de periode 2018-2021, werden echter ook geen secundaire infecties gezien (Beeson 2023). In westerse setting is rondom een importgeval van mpox uit Nigeria een gezinscluster beschreven, hierbij was echter ook sprake van veel intensief fysiek zorgcontact vanwege een zuigeling in het gezin (Hobson 2021).  

Een indexpatiënt wordt beschouwd als besmettelijk vanaf het ontstaan van systemische verschijnselen zoals koorts (>38,5 °C) of vanaf 2 dagen voor het ontstaan van de huiduitslag (zoals rash of blaasjes) of slijmvlieslaesies (zoals proctitis), totdat alle huidlaesies geëpithelialiseerd (waarbij korstjes van de huid vallen) zijn. Als er tevens sprake is van een proctitis, wordt de index als niet mee besmettelijk beschouwd als er daarnaast geen proctitisklachten (zoals pijnklachten) meer zijn.

Er zijn aanwijzingen (Antinori 2022, De Baetselier 2022) dat het virus mogelijk ook via sperma overgedragen kan worden, het is echter niet bekend hoe lang het virus in sperma uitgescheiden kan worden.

Op basis van literatuur van voor de uitbraak van 2022, werd de secondary attack rate van mpox ingeschat tussen de 0 tot 10%, zoals samengevat in een systematische review (Bunge 2022) Deze percentages waren echter vooral gebaseerd op epidemiologische studies in Arikaanse settings, met veel secundaire infecties in gezinssituaties. In de uitbraak van 2022 had een aanzienlijk deel van de indexpatiënten contact gehad met een andere bewezen mpox-patiënt, in de meeste gevallen via seksueel contact.

De besmettelijkheid van mpox hangt sterk af van het soort contact met een eventuele indexpatiënt. In de uitbraak van 2022 heeft het grootste gedeelte van de patiënten de ziekte opgelopen via seksueel contact. Direct contact op slijmvliezen lijkt dan ook de route te zijn met de hoogste kans op transmissie. Ook beschadigde huid lijkt een reëel risico, gezien nosocomiale besmettingen van hulpverleners met prikaccidenten, waarbij de eerste tekenen op de plek van verwonding begonnen.

Voor de andere transmissieroutes lijkt de kans op transmissie aanzienlijk kleiner of mogelijk zoals in het geval van de respiratoire route, bijna verwaarloosbaar. De uitbraak gerelateerd aan besmette prairiehonden in de VS in 2003 geeft deels goede inzichten in situaties die wel of juist niet hebben geleid tot infecties (betrof toen clade IIa). Alle 47 besmette personen hadden direct contact gehad met besmette dieren of met besmette materialen (zoals het schoonmaken van kooi). Alleen het in de buurt zijn van een besmet dier was niet voldoende om ziek te worden (Reynolds 2007).

Op basis van literatuur geldt dit lage risico ook voor zorgverleners met contact met mpox-patiënten. Bij 57 zorgmedewerkers die contact hadden gehad met 3 patiënten uit de uitbraak van 2003 die zonder directe voorzorgmaatregelen naar het ziekenhuis waren gekomen, waren geen infecties opgetreden. Dit ondanks het feit dat driekwart van hen ten minste 1 onbeschermd contact had gehad (Fleischauer 2005). Gezien het zeer lage aantal zorgverleners dat tijdens de 2022 via een werkcontact een besmetting heeft opgelopen, lijkt het risico op mpox tijdens reguliere werkzaamheden als zorgverlener ook voor de clade IIb erg laag te zijn. In een studie uit 2022 Californië was geen van 313 zorgverleners besmet geraakt, ook niet de 7 zorgverleners met een hoogrisicoblootstelling (aerosolvormende handeling) (Beeson 2023). Ook een andere review uit 2023 vond in de literatuur geen aanwijzingen voor een hoog risico op besmetting van zorgverleners (Szkiela 2023).

In de huidige uitbraak (2022-2023) is er een indicatie om op mpox te testen bij MSM of transgenderpersonen met huiduitslag (wondjes of blaasjes of pukkels) of slijmvlieslaesies (zoals ulcera of proctitis). In de praktijk betekent dit dat men op het CSG:

• bij ulcusdiagnostiek naast PCR op syfilis en chlamydia /LGV ook PCR inzet op mpox
• bij verdenking herpes naast herpes-PCR ook PCR inzet op mpox
• bij proctitisklachten naast PCR op syfilis en chlamydia /LGV ook PCR inzet op mpox

Geadviseerd wordt om diagnostiek bij patiënten waarbij mpox in de differentiële diagnose staat (ook bij lage verdenking) niet uit te stellen tot andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten en tegelijk diagnostiek naar andere potentiële verwekkers in te zetten om vertraging in eventuele maatregelen te voorkomen.

Re-infecties en doorbraakinfecties kunnen voorkomen, daarom wordt geadviseerd om indien nodig ook diagnostiek in te blijven zetten indien een persoon volledig gevaccineerd is of eerder een bevestigde MPXV-infectie heeft gehad.

Directe diagnostiek

De diagnostiek is primair gebaseerd op detectie van viraal DNA middels PCR. Uit de ervaring blijkt dat het voldoende is om 2, en maximaal 3, monsters per patiënt in te zenden.

Bij patiënten met huidlaesies wordt geadviseerd in ieder geval een blaasjeswat in te sturen van een huidlaesie, bij voorkeur van een vochtige laesie als deze aanwezig is. Het is niet nodig om van meer dan 2 afzonderlijke (vochtige) laesies materiaal in te sturen. Bij duidelijke huidlaesies is afname van 1 laesie in principe voldoende, maar bij duidelijk verschillende stadia kan een 2e afzonderlijke swab van een laesie worden overwogen. Daarnaast wordt bij deze patiënten geadviseerd om een anuswat in te sturen. Een keelwat afnemen is optioneel.

Bij patiënten zonder huidlaesies wordt geadviseerd om een anuswat en een keelwat af te nemen.

Bij sommige patiënten bleek bij analyse de PCR op andere materialen, bijvoorbeeld urine of semen, ook positief. Er is op dit moment echter onvoldoende onderbouwing om andere materialen structureel af te nemen. Op indicatie is dit (in overleg met het laboratorium) echter wel mogelijk.

Wattenstokken worden in virustransportmedium, UTM, als droge wattenstok of e-swab verstuurd naar het diagnostisch laboratorium.

Er bestaan verschillende PCR-protocollen voor diagnostiek, die of orthopox-specifiek zijn met vervolgens identificatie door middel van sequentie-analyse, of mpox-specifiek zijn. Wanneer gebruik gemaakt wordt van een orthopox-specifieke PCR moet, bij een positieve diagnostiek, 1 van de positieve materialen (bij voorkeur degene met de laagste Ct-waarde) ingestuurd worden naar het RIVM of Erasmus MC ter bevestiging van mpox. Zie het Diagnostisch Vademecum voor laboratoria die onderzoek doen naar mpox.

Afname-instructies

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Voor de afname van diagnostiek zijn standaard hygiëneadviezen en persoonlijke beschermingsmiddelen voldoende.

• bij contact met slijmvliezen of blaasjes- of ander lichaamsvocht:
  • handschoenen en halterschort;
• bij een hoestende cliënt of risico op spataccidenten (inclusief keelafname):
  • medisch mondneusmasker IIR, spatbril en halterschort, OF;
  • een ‘faceshield’ (ter vervanging van mondneusmasker en spatbril) en halterschort.

Blaasjes en/of korstjes van de huidlaesies

• Van open wond of blaasjesvocht
  Voor diagnostiek hebben ‘natte’ blaasjes de voorkeur boven uitgedroogde blaasjes en korstjes. Wrijf het wattenstaafje (niet te hard) over de laesie en plaats het wattenstaafje in de buis of het transportmedium. Wanneer de blaasjes nog intact zijn wordt aangeraden om deze niet aan te prikken. Geadviseerd wordt om het blaasje met een wattenstok stevig aan te drukken eventueel met een draaiende beweging (‘walsen’). Hiervoor is een stevige droge wattenstok nodig (geen flexibele nasofaryngeale wattenstok). Op deze wijze wordt het vocht dat uit het blaasje komt meteen door de droge wat opgenomen en wordt morsen (‘spill’) voorkomen.
• Van korsten
  Als alleen korsten over zijn, schraap dan korstmateriaal in een droge buis. Gebruik voor elke locatie een andere wattenstok. Houd wattenstokken van verschillende typen materialen uit elkaar. Als er meerdere pokken aanwezig zijn op verschillende huidlocaties, of laesies met een ander aspect, neem dan eventueel van maximaal twee locaties materiaal af, in verschillende buizen met aparte labels per afnamelocatie (dus bijvoorbeeld gelaat, penis) en geef daarbij aan of het om een open wond, blaasjesvocht of korst gaat. Dit kan eenvoudig door de buizen te nummeren en de toelichting van locaties op het inzendformulier te vermelden.

Rectumuitstrijk (anuswat)

Voor het afnemen van een rectumuitstrijk is het van belang om eerst uit te vragen of de patiënt klachten heeft die zouden kunnen passen bij rectumlokalisatie van mpox. De afnameprocedure is ook beschreven in verschillende soa-diagnostiek-richtlijnen waarbij een rectumuitstrijk wordt afgenomen.

Keelwat

Zie de video waarin deze instructie is weergegeven: Video Instructie Keelwat en Neuswat.

Indirecte diagnostiek

De plaatsbepaling van serologische diagnostiek is nog niet afgerond. Een serum in de acute fase kan nog wel worden ingestuurd en er bestaat de mogelijkheid om op indicatie (vervolg)serologie aan te vragen. Hiervoor kan het Erasmus MC gecontacteerd worden.

MPXV is geclassificeerd als een veiligheidsklasse 3-pathogeen (Richtlijn 2000/54/EG). Dit betekent dat voor normale diagnostische behandeling (PCR, serologie) het klinische materiaal onder BSL-2-condities behandeld kan worden. Dit heeft ook gevolgen voor de manier waarop de materialen verpakt en vervoerd mogen worden. De materialen kunnen op kamertemperatuur worden verpakt volgens dezelfde regels die altijd gelden voor klinische materialen die onder BSL-2-condities worden behandeld en, per reguliere laboratoriumpost verstuurd worden.

In de wereldwijde uitbraak sinds 2022 circuleert het virus met name onder MSM, waarbij veel wisselende seksuele contacten een risicofactor is. Risicofactoren zijn o.a. een recente soa en PrEP-gebruik (Zucker 2023). Vermoedelijk zijn personen die in het verleden een pokkenvaccin hebben ontvangen nog in enige mate beschermd tegen infectie met MPXV. Onder personen die in het verleden een pokkenvaccin hebben ontvangen met een bewezen mpox-infectie in Nederland was de geschatte effectiviteit van de eerdere vaccinatie tegen een matig of ernstig verloop van mpox 58% (van Ewijk 2023).

De WHO en ECDC identificeren kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren at risk voor ernstig beloop bij mpox. Een deel van het bewijs over ernstig beloop is gebaseerd op studies en observaties bij variolavirus of respons op vaccinia (het virus dat gebruikt werd voor eerderegeneratievaccins), dus niet bij mpox zelf.

Kinderen

In studies die eerdere mpox-uitbraken beschrijven, worden kinderen beschreven als risicogroep voor het oplopen van infectie en ook voor ernstig beloop. Dit kan mogelijk ook samenhangen met de periode kort na eradicatie van het variolavirus, waarbij orthopoxvirusimmuniteit veel voorkwam in de rest van de populatie als gevolg van eerdere variolainfectie of variolavaccinatie. De mediane leeftijd bij presentatie van mpox verschoof van 4 jaar in de jaren zeventig naar 21 jaar van 2010-2019 (Bunge 2022). Of kinderleeftijd daadwerkelijk een risicofactor is, werd niet duidelijk in een cohort van 282 patiënten uit Zaïre: de mortaliteit in de groep jonge kinderen was 15%, terwijl het 11% was in de hele groep van ongevaccineerde patiënten (Jezek 1987). Er zijn geen actuele data over het beloop van MPXV clade IIb uitgesplitst naar leeftijd. In Nederland is in deze uitbraak een enkele casus beschreven met een mild ziektebeloop (Tutu van Furth 2022).

Immuungecompromitteerde patiënten

Indien er bij hivpositieve patiënten sprake is van onbehandelde hiv met lage CD4-getallen, dan verloopt mpox zeer ernstig. Een ernstige necrotiserende vorm van mpox treedt op bij personen met hiv en een CD4-getal van minder dan 100, waarbij ook frequent longinfectie en secundaire infecties en sepsis optreden (Mitja 2023). Ook is er risico op overlijden ten gevolge van mpox bij personen met hiv en CD4<50-200 (Mitja 2023, Riser 2023). In het eerste grote cohort beschreven in de mpox-uitbraak van 2022 veroorzaakt door clade IIb met daarin 528 patiënten van wie 218 met hiv, was er geen verschil in klinische uitkomstmaten. Van deze hivpositieve patiënten gebruikte 96% antiretrovirale therapie, met in 95% hiv-virale load <50 kopieën/mL en mediaan CD4-getal van 680 (Thornhill 2022).

Uit studies onder makaken is eerder al aangetoond dat vaccinatie met Dryvax (een eerstegeneratievacciniavaccin) bij hen een CD4- en CD8-T-celdepletie veroorzaakte die gedissemineerde vaccinia als gevolg had (Gordon 2011).

Voor de uitbraak van 2022 waren de meeste uitbraken op het Afrikaanse continent. In 2003 was er een uitbraak in de VS met 47 patiënten gerelateerd aan besmette geïmporteerde prairiehonden (CDC 2003). In Europa werden in het Verenigd Koninkrijk 2 importgevallen beschreven in 2018 en 2021, met 3 secundaire gevallen onder de directe contacten (Vaughan 2020, Hobson 2021).

Op 7 mei 2022 meldde het Verenigd Koninkrijk een bevestigd geval van mpox bij een index met een reisgeschiedenis naar Nigeria. Tot aan eind mei volgden nieuwe infecties in meerdere West-Europese landen, waaronder Nederland. Later in mei 2022 werden ook in de Verenigde Staten (Massachusetts) en Canada de eerste infecties vastgesteld. Hier waren ook personen zonder reisgeschiedenis bij. Dat er mpox werd vastgesteld bij personen zonder een reisgeschiedenis naar een endemisch gebied en onder MSM,  werd niet eerder gezien.

In Nederland is bij 1266 personen mpox vastgesteld, tot augustus 2023 (RIVM 2023), met een piek in juli 2022 gevolg door een afname. Wereldwijd werden eind augustus 2022 de meeste besmettingen gezien (7000 per week), daarna is ook wereldwijd het aantal besmettingen gestaag afgenomen. Sinds juli 2023 komt het grootste aandeel besmettingen vanuit Azië, met name China laat een toename zien. In totaal zijn er wereldwijd ruim 89.000 besmettingen gerapporteerd, waaronder 152 sterfgevallen. (WHO 2023 Mpox Outbreak).

Zie voor de meest actuele situatie in Nederland de webpagina Mpox (apenpokken) | RIVM.

Voor meer informatie over de indicatie en uitvoering van vaccinatie tegen mpox zie de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Er is een Q&A opgesteld om antwoord te geven op vragen over de indicatie en toepassing van het Imvanex®-vaccin. Deze kunt u vinden in de bijlage. Let op: dit voorlopige document is opgesteld met de huidige inzichten over dit vaccin en zal bij nieuwe inzichten herzien worden.

Nieuwe pokkenvaccins

Het oorspronkelijke pokkenvaccin is een levend verzwakt vaccin op basis van vacciniavirus. Het is bekend dat de eerderegeneratievacciniavaccins complicaties kunnen veroorzaken in bepaalde patiëntengroepen waarbij de volgende groepen zijn geïdentificeerd met contra-indicatie voor ontvangen van (levend verzwakt) vacciniavaccin: hiv/aids, a- en hypogammaglobulinemie, maligniteit (leukemie, lymfomen) en immuunsuppressie door medicatie (chemotherapie, hoge dosis prednison); bij zwangeren zijn levend verzwakte vaccins altijd gecontra-indiceerd; zie LCI-richtlijn pokken.

In verband met het bewerkelijke productieproces op kalfshuid van de ouderegeneratiepokkenvaccins, is al in de jaren tachtig overgegaan op productie in celkweken waarbij nog altijd het vacciniavirus wordt gebruikt. Deze tweedegeneratie pokkenvaccins hebben dezelfde bijwerkingen als de eerste generatie.

Daarom wordt bij het derdegeneratiepokkenvaccin gebruikgemaakt van gemodificeerd levend verzwakte virussen die replicatie-incompetent zijn, zodat de bijwerkingen als gevolg van vaccinvirusreplicatie en -transmissie niet optreden. Daarom is vaccinatie met dit vaccin wel mogelijk bij immuungecompromitteerde patiënten en de overige groepen waarbij vaccinatie met levend-verzwakte vaccins gecontra-indiceerd is (zwangere vrouwen). Modified Vaccinia Ankara Smallpox Vaccine (MVA, Imvanex®) is een vaccin dat in Europa geregistreerd is voor de preventie van pokken, mpox en ziekte door vacciniavirus voor personen van 18 jaar en ouder.

In Nederland is gekozen voor subcutane vaccinatie in overeenstemming met de bijsluiter. Vanwege vaccinschaarste is elders in de wereld ook gekozen voor een gereduceerde dosis middels intradermale toediening. Dit zou de immunogeniciteit van het vaccin niet sterk negatief beïnvloeden (Frey 2015). Dit kan wel tot meer bijwerkingen leiden, vooral bij een tweede dosis, al zijn dat vooral lokale en geen systemische bijwerkingen (Frey 2023) Voorafgaand aan de huidige vaccinatiecampagne tegen mpox, is aan ruim 7000 personen MVA subcutaan toegediend zonder ernstige bijwerkingen. Ook bij personen met hiv (Greenberg, J Infect Dis 2013) en mensen met atopische dermatitis (Von Sonnenburg, Vaccine, 2014) is veiligheid en immunogeniciteit van MVA aangetoond.

Nederlands onderzoek toonde aan dat met 2 doses Imvanex slechts lage antistoffen tegen mpox bereikt konden worden en dat MPXV-neutralisatie slechts beperkt optrad. Na een derde doses Imvanex werd dat wel bereikt in deze onderzoeksetting, maar dat is niet het officiële dosisadvies in de bijsluiter en de huidige aanbevelingen: dat zijn 2 doses (Zaeck 2023). Of een boostervaccinatie noodzakelijk zal zijn, is nog onbekend. Evenmin is nog bekend of dat dan alleen zou moeten bij nu gevaccineerde personen met 2 doses Imvanex indien zij niet eerder met het oude pokkenvaccin zijn gevaccineerd, of ook bij personen met 1 dosis Imvanex na eerdere pokkenvaccinatie. Een toekomstige vaccinatiestrategie in geval van persisterende viruscirculatie kan pas worden bepaald bij data over de vaccineffectiviteit. Observationele, niet-gerandomiseerde onderzoeken in VK en Israël toonden een vaccineffectiviteit na een enkele dosis Imvanex van circa 80%, maar de methodologie van deze onderzoeken maakt de uitkomst hiervan minder betrouwbaar (Bertran 2023, Sagy 2023)

Een groter observationeel onderzoek uit de VS gaf meer inzicht in vaccineffectiviteit na 1 en 2 doses (Deputy 2023). Uit een grote database werden mpox-positieve cases (n=2266) gematcht met controles (n=8649): personen met een nieuwe hivdiagnose of gebruik van hiv-PrEP. Bij gedeeltelijke vaccinatie (1 vaccindosis ten minste 14 dagen voor mpox-diagnose of een mpox-diagnose binnen 14 dagen na de tweede vaccindosis) was de vaccineffectiviteit 36% en vanaf 14 dagen na de tweede vaccindosis 66%. Bij personen die een heteroloog vaccinschema hadden ontvangen (eerste dosis subcutaan en tweede dosis intradermaal) was de vaccineffectiviteit 75%, dus niet lager dan die in de totale populatie. 

Over de duur van bescherming is niet veel bekend. Er zijn al meerdere gevallen van vaccinfalen beschreven na 2 doses Imvanex in de VS en Frankrijk (Jamard 2023, Payne 2022). Ook in het bovenstaande Amerikaanse vaccineffectiviteitsonderzoek waren 25 mpoxcases ondanks twee vaccindoses. Nog onbekend is welke factor bij deze personen het risico op vaccinfalen vergroot. Evenmin is bekend of herinfectie ondanks eerdere vaccinatie een minder ernstig ziektebeloop kent en besmettelijkheid vermindert.

Niet van toepassing.

(Zie voor organisatorische aspecten het Generiek draaiboek.)

Infectiepreventieadviezen voor Centra voor Seksuele Gezondheid (CSG) en test- en vaccinatielocaties waar mensen met verdenking op mpox komen

De volgende beschermende maatregelen gelden in de volgende situaties:

• als op basis van de casusdefinitie de verdenking bestaat dat een persoon mpox heeft;
• als bevestigd is dat de persoon mpox heeft;

Voor infectiepreventiemaatregelen, waaronder reiniging en desinfectie van ruimtes, in huisartsenpraktijken en huisartsenposten wordt verwezen naar de NHG-richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk.

Triage

Voor zorgverleners van CSG’s en testlocaties gelden de volgende voorschriften:

• de basismaatregelen zijn altijd van toepassing, zoals:
  • een goede handhygiëne;
  • het niet dragen van pols- en handsieraden;
  • de juiste omgang met beschermende kleding en dienstkleding.
• Bij afname van diagnostiek en het lichamelijk onderzoek moet bij mogelijk contact met lichaamsvloeistoffen handschoenen en halterschort te worden gedragen
• Bij een hoestende cliënt of risico op spataccidenten (inclusief keelafname) dient aanvullend
  • medisch mondneusmasker IIR, spatbril en halterschort, OF;
• Bij zowel PEP- als PrEP-vaccineren is het dragen van een mondneusmasker en handschoenen niet meer nodig. Vanuit het voorzorgsprincipe kunnen handschoenen en mondneusmaskers worden overwogen, bijvoorbeeld bij kwetsbare medewerkers met een verhoogd risico op ernstig beloop van mpox.
• Zie voor meer informatie over PBM en handhygiëne de Hygiënerichtlijn voor GGD’en.

Reiniging, desinfectie en afval

• Indien gebruik gemaakt wordt van de onderzoeksbank/-stoel dient deze na elk gebruik te worden gereinigd en alleen te worden gedesinfecteerd bij zichtbare (natte) verontreiniging van het papier of onderzoeksbank/-stoel. Gebruik hierbij een Ctgb-toegelaten desinfectiemiddel met virusclaim. Desinfectie gebeurt conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Het verontreinigde papier dient te worden afgevoerd conform sectorplan 19 Afval van gezondheidszorg bij mens of dier.
• Aan het eind van de dag of na het laatste consult met een (mogelijke) mpox-patiënt vindt een standaardreiniging plaats van de gehele ruimte conform de Hygiënerichtlijn voor GGD’en. Ventileer conform de geldende eisen en richtlijnen.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie.

Mpox is een meldingsplichtige ziekte groep B1.

Het laboratorium en de arts melden een bevestigd geval van mpox binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriteria

Een persoon met laboratoriumbevestigde mpox (PCR-positief getest voor orthopoxvirus met of zonder aanvullende speciesbevestiging voor MPXV middels sequentieanalyse).

(Zie voor organisatorische aspecten het Generiek draaiboek.)

Index

De persoon met een verdenking op mpox wordt verzocht in afwachting van de uitslag in zelfisolatie te gaan en de leefregels voor indexen te volgen en alvast een contactenlijst op te stellen. Indien de testuitslag negatief is kunnen de maatregelen worden opgeheven.

Indien er sprake is van mpox en ziekenhuisopname niet noodzakelijk is wordt de index verzocht in zelfisolatie te gaan. Op basis van de huidige kennis over het klinisch beloop en transmissie, en naar analogie van het recent gewijzigde isolatiebeleid in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten, worden twee fases van leefregels onderscheiden. Elke nieuw gemelde mpoxpatiënt begint in principe met fase 1.

Fase 1: Volledige zelfisolatie
 

• Zelfisolatie (blijf thuis, ontvang geen bezoek)
• Leefregels, zie Informatiebrief index.
   

Een patiënt gaat over naar fase 2 als:

• Er in de afgelopen 3 dagen geen koorts meer is en ook geen sprake van andere algemene lichamelijke klachten die door mpox veroorzaakt zijn, en
• Er geen mpoxlaesies zijn op onbedekte plekken (ook op/in/rond de mond/neus); de eventuele korstjes op deze plekken zijn afgevallen met een zichtbare nieuwe huidlaag eronder, en
• De mpoxleasies op afdekbare plekken zijn afgedekt met kleding of bandage, of er is slechts nog sprake van proctitis als enige klacht.

Fase 2: Geen zelfisolatie meer, maar strikte leefregels

Indien er alleen afgedekte laesies zijn, kan de zelfisolatie komen te vervallen. Daarnaast is het niet meer nodig om apart van een huisgenoot/partner te slapen en extra schoon te maken. Afval in afgesloten zak mag door de index zelf afgevoerd worden. Zie de Informatiebrief index voor een overzicht van de geldende leefregels in fase 2.

Een patiënt mag stoppen met fase 2 als:

• Alle laesies volledig hersteld zijn en de eventuele korstjes zijn afgevallen met een zichtbare nieuwe huidlaag eronder.

Op individuele basis kan in het geval van een patiënt die aan bovenstaande criteria voldoet maar wél orale/nasale laesies heeft, worden besloten fase 2-leefregels op te heffen zolang de patiënt een medisch mondneusmasker draagt wanneer deze op minder dan 1,5 meter afstand bij andere personen in de buurt komt. In een dergelijke casus is het aan te bevelen om diagnostiek naar andere ziekteverwekkers, zoals herpesvirus, in te zetten. Dit geldt ook indien laesies langer dan 4 weken aanwezig blijven.

Er is geen duidelijk bewijs dat genitale excreties besmetting kunnen geven, los van het directe contact tijdens intiem of seksueel contact. Twee recente case-series melden de aanwezigheid van MPXV-DNA in sperma tijdens actieve infectie (Antinori 2022, De Baetselier 2022). Er zijn vooralsnog geen studies uitgevoerd naar de aanwezigheid van MPXV-DNA in vaginaal vocht. Omdat niet bekend is hoe lang het virus in sperma of vaginaal vocht uitgescheiden kan worden, wordt als voorzorgsmaatregel geadviseerd om gedurende 12 weken na het verdwijnen van de huidlaesies condooms te gebruiken bij seksueel contact (zowel oraal, vaginaal als anaal), conform het WHO-advies.

Dit beleid geldt niet voor mpoxpatiënten die zijn opgenomen of werkzaam zijn in een zorginstelling/ziekenhuis. Daar volgt men het beleid van de zorginstelling/het ziekenhuis (zie ook Arbo maatregelen)

Maatregelen in het ziekenhuis

Indien ziekenhuisopname noodzakelijk is, kan de index, in overleg, worden opgenomen in een van de Universitaire Centra. De NVMM heeft een toolkit mpox gemaakt en deze is online te vinden.

Vraag bij de melding van een positief geval na of deze persoon in de afgelopen 21 dagen in contact is geweest met een bekend of verdacht geval van mpox. Vraag daarnaast naar activiteiten zoals seksfeesten of seks-op-locatie zoals sauna’s of darkrooms, ook in het buitenland. Waar mogelijk kunnen overige gasten gewaarschuwd worden.

Mensen die in de besmettelijke periode direct dan wel indirect contact met de index of met diens besmet materiaal (o.a. kleding, beddengoed) hebben gehad, worden gezien als contacten.

De uitwerking per soort risicocontact met bijbehorende maatregelen is te vinden in de tabellen in de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen. Contacten dienen voor de duur van 21 dagen na het laatste blootstellingsmoment de leefregels te volgen. Omdat veel nog niet duidelijk is in deze uitbraak van mpox, is dit een ‘levend’ document en zal deze worden bijgewerkt zodra nieuwe informatie over blootstellingen en risico’s beschikbaar is.

Zie ook de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen.

Hoogrisicocontacten en een deel van de matigrisicocontacten komen in aanmerking voor postexpositieprofylaxe middels vaccinatie met het derdegeneratiepokkenvaccin (Imvanex®). Vaccinatie wordt bij voorkeur binnen 4 dagen na blootstelling gegeven, maar kan tot uiterlijk 14 dagen na blootstelling gegeven worden. Het wordt subcutaan toegediend. Het is een niet-replicerend levend verzwakt vaccin en kan daarom als PEP ook aan immuungecompromitteerde contacten gegeven worden. Over de effectiviteit van PEP-vaccinatie om mpox te voorkomen of ernst van ziekte te verminderen, is weinig bekend. De incubatietijd van mpox is in veel gevallen korter dan de tijd die het kost om vaccin-geïnduceerde immuniteit te ontwikkelen (Merad 2022, Thy 2022).

Voor bestelling van vaccinaties ten behoeve van PEP, zie paragraaf Bestelprocedure in de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Zolang patiënten in zelfisolatie zitten (fase 1) geldt dat zij vanzelfsprekend niet op een locatie mogen werken of naar school of opvang mogen. Voor fase 2 gaat het hervatten van het werk in overleg met een bedrijfsarts. In de zorg en andere sectoren waar mensen werken of in contact komen met kwetsbare groepen, geldt mogelijk een strikter beleid.

Voor het beleid ten aanzien van de contacten, zie de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen.

Sinds 22 juli 2022 is Imvanex® binnen de EU geregistreerd als vaccin voor de preventie van mpox. Het vaccin kan zowel als pre- en postexpositieprofylaxe (PrEP, PEP) ingezet worden. Zie voor de PEP-toepassing de paragraaf Maatregelen. Met betrekking tot pre-expositieprofylaxe heeft vanaf eind juli 2022 een vaccinatiecampagne plaatsgevonden met als primaire doel het bestrijden van de mpox-uitbraak. Vaccinatie middels Imvanex® werd aangeboden als PrEP aan gedefinieerde doelgroepen met het hoogste risico op het verkrijgen en verspreiden van mpox. De campagne werd eind oktober 2022 gestopt wegens het behalen van het primaire doel. Op 3 april 2023 heeft VWS besloten (kamerbrief stand van zaken mpox) tot een vervolgstrategie waarbij ongevaccineerde personen die het hoogste risico lopen op mpox een vaccinatie krijgen aangeboden met als doel om nieuwe uitbraken of verheffingen van mpox te voorkomen en om mpox in Europa te elimineren. Deze campagne zal lopen tot en met oktober 2023. Voor meer informatie, zie de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Een Nederlandse expertgroep heeft een behandelrichtlijn opgesteld, deze is hier te vinden: Behandeladvies mpox (NvII).