Mpox Richtlijn

Monkeypoxvirus (MPXV) is een zoönotisch virus van het genus orthopoxvirus waar ook het pokkenvirus (variolavirus) toebehoort. Het variolavirus werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw door vaccinatie uitgeroeid. Andere leden van dit genus die pathogeen zijn voor de mens, zijn variola minor virus en koepokken.

MPXV dankt de naam aan de eerste identificatie in cynomolgusapen (makaken) in Kopenhagen (1958) (Magnus 1959). Het ziektebeeld mpox is een infectie met MPXV. De eerste humane casus van mpox werd in 1970 in Zaïre geïdentificeerd (Ladnyj 1972).

Er worden twee verschillende clades van MPXV beschreven (WHO 2022): clade I (voorheen Congo Basin clade) en clade II (voorheen West-Afrikaanse clade). Clade II bestaat uit twee subclades: clade IIa en clade IIb. Het genoom van het MPXV dat de huidige uitbraak veroorzaakt, valt binnen clade IIb. Ten opzichte van gepubliceerde sequenties uit eerdere uitbraken zijn er 46 genoomposities gemuteerd, waardoor de huidige virussen als lineage B.1 worden aangeduid. Wat de effecten zijn van elk van de mutaties op specifieke eigenschappen van het virus, is nog onbekend.

MPXV dringt het lichaam binnen via de slijmvliezen (oro- of nasofarynx dan wel proctumslijmvlies) of via de (niet-intacte) huid. Initiële virusreplicatie vindt plaats ter plaatse van inoculatie met verplaatsing naar regionale lymfklieren. Verdere vermenigvuldiging leidt tot een asymptomatische viremie waarbij verplaatsing van het MPXV kan plaatsvinden naar de organen (milt, beenmerg) (Moore 2022). Het optreden van prodromale symptomen correleert met een tweede massale viremie, waarna virusdeeltjes nestelen in de huid en de mucosa in de mond, farynx of proctum. Hier ontstaan de typische pokken of ulcera (Moore 2022).

De incubatietijd van MPXV is gemiddeld 6 tot 13 dagen (spreiding 5-21 dagen).

Symptomen van mpox starten in het algemeen met atypische klachten zoals koorts, hoofdpijn, moeheid, spierpijn en (pijnlijke) lymfadenopathie. Typisch volgen de huidlaesies 1 tot 4 dagen hierna. In 95% van de gevallen ontstaan de huidlaesies binnen 7 dagen na het ontstaan van de prodromale verschijnselen. Huidafwijkingen kunnen echter ook het eerst presenterende symptoom zijn. De soms jeukende of pijnlijke huidafwijkingen zijn maculopapuleus en evolueren in de loop van dagen tot weken naar vesikels of pustels. Daarna ontstaat de typische pok; een bleke wat elastische papel met centraal een ulcus met of zonder crust. Het laatste stadium is een vlakke korst, die er spontaan afvalt. Secundaire impetiginisatie kan hierbij voorkomen (Guarner 2022, Quarleri 2022). De blaasjes zijn meestal in hetzelfde stadium, maar er kunnen ook verschillende stadia tegelijkertijd aanwezig zijn. Het kan bij enkele blaasjes blijven, maar de laesies kunnen zich over het hele lichaam verspreiden inclusief hoofd, handen en voeten (centrifugale verdeling). De eerste laesies ontstaan meestal op de plek van inoculatie. In de huidige uitbraak wordt hierbij vaak gezien dat de blaasjes het eerst worden opgemerkt op de genitaliën, bij de anus of rond de mond. De blaasjes kunnen leiden tot blijvende littekens (Quarleri 2022, McCollum 2013). Enkel een rash zonder de typische blaasjes is ook gezien bij MPXV-positieve patiënten in de huidige uitbraak.

Het ziektebeloop is in het algemeen mild met een volledig herstel na 2-4 weken. In het eerste mpoxcohort beschreven binnen deze uitbraak werd 13% van de patiënten opgenomen en was er geen sterfte. Redenen voor opname waren: ernstige anorectale pijn bij proctitis, weke delen superinfectie, faryngitis, laesies in de ogen, acute nierschade en myocarditis (Thornhill 2022).

In de literatuur beschreven complicaties van mpox zijn pneumonie, dehydratie als gevolg van diarree en braken, sepsis, encefalitis en ooginfecties met blijvende blindheid (McCollum 2013, Kabuga 2019). Kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren hebben een verhoogd risico op ernstige uitkomst bij infectie (Kabuga 2019, Bunge 2022, Mbala 2017). Mortaliteit ten gevolge van mpox wordt tussen de 1 en 11% gerapporteerd in de literatuur, waarbij een verschil is tussen mpox veroorzaakt door clade 1 (tot 11%) en clade 2/3 (<4%) (Bunge 2022). Deze getallen zijn waarschijnlijk een overschatting vanwege onderdiagnostiek in de landen waar mpoxuitbraken veelal zijn beschreven. In de huidige uitbraak zijn enkele overlijdens gemeld, waar bij 1 casus de immuunstatus bekend was (lymfoom). Nader onderzoek van de huidige uitbraak moet meer duidelijkheid scheppen over het ziektebeeld en de ernst ervan.

Differentiaal diagnostisch moet worden gedacht aan (primo) varicella zoster of herpes simplex-infectie, primaire of secundaire syfilis, hand-voet-mondziekte, molluscum contagiosum, condylomen, scabiës, Rickettsia, bacteriële huidinfectie of niet-infectieuze huidaandoeningen (Quarleri 2022, Moore 2022). Lymfadenopathie kan hierin onderscheidend zijn (Jezek 1987). Bij verdenking mpox moet men beducht zijn op co-infecties met andere soa’s waaronder chlamydia LGV en hiv.

Voor foto’s van verschillende uitingen van huidafwijkingen bij mpox, zie Thornhill 2022.

In een diermodel met MPXVinfectie bij prairiehonden werden neutraliserende antistoffen gevonden vanaf, of kort nadat blaasjes zichtbaar waren (Hutson 2015). Omdat antigenen van orthopoxvirussen in grote mate overeenkomen, bestaat er kruisimmuniteit als gevolg van een orthopoxvirusinfectie voor de andere orthopoxviridae (Petersen 2019).

Hoewel de naamgeving naar apen verwijst, vormen knaagdieren het grootste bekende reservoir van MPXV. Knaagdieren zijn de grootste groep zoogdieren met meer dan 1500 soorten. Welke knaagdiersoorten precies een rol spelen bij de verspreiding van MPXV is niet bekend, maar MPXV is onder andere gevonden in eekhoorns, buidelratten, prairiehonden en muizen en daarnaast in non-human primaten (Petersen 2019). Sommige van deze diersoorten hebben mogelijk asymptomatische infecties, maar bij apen komt vergelijkbare huiduitslag zoals bij mensen voor. Dier-op-mens-transmissiewegen zijn niet geheel opgehelderd. Aangenomen wordt dat indirect of direct contact met een ziek of dood dier de grootste rol speelt (Petersen 2019). Mens-op-dier-transmissie is nog niet gedocumenteerd, maar hier wordt wel rekening mee gehouden (ECDC-factsheet mpox 2022).

MPXV wordt matig overgedragen van mens-op-mens. Overdracht is mogelijk bij slijmvliescontact (inclusief seksueel contact) of via nauw contact met leasies van besmette personen of met MPXV besmet materiaal. Transmissie kan daarnaast ook respiratoir plaatsvinden via druppelcontact. De meest waarschijnlijke besmettingsroute onder MSM is het directe contact met infectieuze huidlaesies.

Een indexpatiënt wordt beschouwd als besmettelijk vanaf het ontstaan van systemische verschijnselen zoals koorts (>38,5 °C) of vanaf 2 dagen voor het ontstaan van de huiduitslag (zoals rash of blaasjes) of slijmvlieslaesies (zoals proctitis), totdat alle huidlaesies geëpithelialiseerd (waarbij korstjes van de huid vallen) zijn. Als er tevens sprake is van een proctitis, mag de index uit isolatie als er daarnaast geen proctitisklachten (zoals pijnklachten) meer zijn.

Er zijn aanwijzingen (Antinori 2022, De Baetselier 2022) dat het virus mogelijk ook via sperma overgedragen kan worden. Omdat niet bekend is hoe lang het virus in sperma uitgescheiden kan worden, wordt als voorzorgsmaatregel geadviseerd om gedurende 12 weken na het verdwijnen van de huislaesies, condooms te gebruiken bij seksueel contact (zowel oraal, vaginaal als anaal), conform het WHO-advies.

De secondary attack rate van mpox varieert in studies, samengevat in een systematische review (Bunge 2022) van 0 tot ca 10%. In westerse settings is er alleen secundaire transmissie beschreven naar een zorgmedewerker die zonder adequate PBM beddengoed had verschoond (Vaughan 2020) en naar 2 personen binnen een gezin in het Verenigd Koninkrijk na een reis naar Nigeria (Hobson 2021).

Geadviseerd wordt om diagnostiek bij patiënten waarbij mpox in de differentiaaldiagnose staat (ook bij lage verdenking) niet uit te stellen tot andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten en tegelijk diagnostiek naar andere potentiële verwekkers in te zetten om vertraging in eventuele maatregelen te voorkomen.

Moleculaire diagnostiek

De diagnostiek is primair gebaseerd op detectie van viraal DNA middels PCR. Uit de ervaring blijkt dat het voldoende is om 2, en maximaal 3, monsters per patiënt in te zenden.

Bij patiënten met huidlaesies wordt geadviseerd in ieder geval een blaasjeswat in te sturen van een huidlaesie, bij voorkeur van een vochtige laesie als deze aanwezig is. Het is niet nodig om van meer dan 2 afzonderlijke (vochtige) laesies materiaal in te sturen. Bij duidelijke huidlaesies is afname van 1 laesie in principe voldoende, maar bij duidelijk verschillende stadia kan een 2e afzonderlijke swab van een laesie worden overwogen. Daarnaast wordt bij deze patiënten geadviseerd om een anuswat in te sturen. Een keelwat afnemen is optioneel.

Bij patiënten zonder huidlaesies wordt geadviseerd om een anuswat en een keelwat af te nemen.

Bij sommige patiënten bleek bij analyse de PCR op andere materialen, bijvoorbeeld urine of semen, ook positief. Er is op dit moment echter onvoldoende onderbouwing om andere materialen structureel af te nemen. Op indicatie is dit (in overleg met het laboratorium) echter wel mogelijk.

Wattenstokken worden in virustransportmedium, UTM, als droge wattenstok of e-swab verstuurd naar het diagnostisch laboratorium.

Er bestaan verschillende PCR-protocollen voor diagnostiek, die of orthopox-specifiek zijn met vervolgens identificatie door middel van sequentie-analyse, of mpox-specifiek zijn. Wanneer gebruik gemaakt wordt van een orthopox-specifieke PCR moet, bij een positieve diagnostiek, 1 van de positieve materialen (bij voorkeur degene met de laagste Ct-waarde) ingestuurd worden naar het RIVM of Erasmus MC ter bevestiging van mpox. Zie het Diagnostisch Vademecum voor laboratoria die onderzoek doen naar mpox.

Afname-instructies

Persoonlijke beschermingsmiddelen

Geadviseerd wordt om diagnostiek af te nemen volgens contact-/druppel-isolatieprotocol, waarbij er handschoenen, schort met lange mouwen, spatbril en medisch mond-neusmasker type IIR wordt gedragen.

Blaasjes en/of korstjes van de huidlaesies

• Van open wond of blaasjesvocht
  Voor diagnostiek hebben ‘natte’ blaasjes de voorkeur boven uitgedroogde blaasjes en korstjes. Wrijf het wattenstaafje (niet te hard) over de laesie en plaats het wattenstaafje in de buis of het transportmedium. Wanneer de blaasjes nog intact zijn wordt aangeraden om deze niet aan te prikken. Geadviseerd wordt om het blaasje met een wattenstok stevig aan te drukken eventueel met een draaiende beweging (‘walsen’). Hiervoor is een stevige droge wattenstok nodig (geen flexibele nasofaryngeale wattenstok). Op deze wijze wordt het vocht dat uit het blaasje komt meteen door de droge wat opgenomen en wordt morsen (‘spill’) voorkomen.
• Van korsten
  Als alleen korsten over zijn, schraap dan korstmateriaal in een droge buis. Gebruik voor elke locatie een andere wattenstok. Houd wattenstokken van verschillende typen materialen uit elkaar. Als er meerdere pokken aanwezig zijn op verschillende huidlocaties, of laesies met een ander aspect, neem dan eventueel van maximaal twee locaties materiaal af, in verschillende buizen met aparte labels per afnamelocatie (dus bijvoorbeeld gelaat, penis) en geef daarbij aan of het om een open wond, blaasjesvocht of korst gaat. Dit kan eenvoudig door de buizen te nummeren en de toelichting van locaties op het inzendformulier te vermelden.

Rectumuitstrijk (anuswat)

Voor het afnemen van een rectumuitstrijk is het van belang om eerst uit te vragen of de patiënt klachten heeft die zouden kunnen passen bij rectumlokalisatie van mpox. De afnameprocedure is ook beschreven in verschillende soa-diagnostiek-richtlijnen waarbij een rectumuitstrijk wordt afgenomen.

Keelwat

Zie de video waarin deze instructie is weergegeven: Video Instructie Keelwat en Neuswat.

Serologie

De plaatsbepaling van serologische diagnostiek is nog niet afgerond. Een serum in de acute fase kan nog wel worden ingestuurd en er bestaat de mogelijkheid om op indicatie (vervolg)serologie aan te vragen. Hiervoor kan het Erasmus MC gecontacteerd worden.

Laboratoriumveiligheid, verpakken en verzenden afnamematerialen

MPXV is geclassificeerd als een veiligheidsklasse 3-pathogeen (https://eur-lex.europa.eu/legal-content/NL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32000L0054&from=EN). Dit betekent dat voor normale diagnostische behandeling (PCR, serologie) het klinische materiaal onder BSL-2-condities behandeld kan worden. Dit heeft ook gevolgen voor de manier waarop de materialen verpakt en vervoerd mogen worden. De materialen kunnen op kamertemperatuur worden verpakt volgens dezelfde regels die altijd gelden voor klinische materialen die onder BSL-2-condities worden behandeld en, per reguliere laboratoriumpost verstuurd worden.

In de huidige uitbraak circuleert het virus met name onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarbij veel wisselende seksuele contacten een belangrijke rol spelen. Vermoedelijk zijn personen die in het verleden een pokkenvaccin hebben ontvangen nog in enige mate beschermd tegen infectie met MPXV. In hoeverre dit de kans op (en mate van) symptomatische ziekte na besmetting met MPXV vermindert, is nog onbekend.

De WHO en ECDC identificeren kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren at risk voor ernstig beloop bij mpox. De literatuur om dit te onderbouwen is beperkt. Een deel is gebaseerd op studies en observaties bij variolavirus of respons op vaccinia (het virus dat gebruikt werd voor eerdergeneratievaccins), dus niet bij mpox zelf.

Kinderen

In vroegere studies die mpoxuitbraken beschrijven, worden kinderen beschreven als risicogroep voor het oplopen van infectie en ook voor ernstig beloop. Dit kan mogelijk ook samenhangen met de periode kort na eradicatie van het variolavirus, waarbij orthopoxvirusimmuniteit veel voorkwam in de rest van de populatie als gevolg van eerdere variolainfectie of variolavaccinatie. De mediane leeftijd bij presentatie van mpox verschoof van 4 jaar in de jaren zeventig naar 21 jaar van 2010-2019 (Bunge 2022). Echter, in een cohort van 282 patiënten uit Zaïre bleek de mortaliteit in jonge kinderen 15%, terwijl het 11% was in de hele groep van ongevaccineerde patiënten (Jezek 1987). Er zijn geen actuele data over het beloop van MPXV clade 3 uitgesplitst naar leeftijd. In Nederland is in deze uitbraak een enkele casus beschreven met een mild ziektebeloop (Tutu van Furth 2022).

Immuungecompromitteerde patiënten

CD4- en CD8-T-celdepletie veroorzaakte gedissemineerde vaccinia in makaken wanneer deze gevaccineerd werden met Dryvax (een eerstegeneratievaccinia-vaccin) (Gordon 2011). Het is bekend dat de eerdere generatie vacciniavaccins complicaties kunnen veroorzaken in bepaalde patiëntengroepen waarbij de volgende groepen zijn geïdentificeerd met contra-indicatie voor ontvangen van (levend verzwakt) vacciniavaccin: hiv/aids, a- en hypogammaglobulinemie, maligniteit (leukemie, lymfomen) en immuunsuppressie door medicatie (chemotherapie, hoge dosis prednison); zie LCI-richtlijn pokken.

Het thans gebruikte Imvanex-vaccin is een derdegeneratiepokkenvaccin en bevat in tegenstelling tot eerderegeneratievaccins een levend verzwakt, replicatie-incompetent virus. Imvanex is daarom voor ook voor immuungecompromitteerde patiënten veilig te ontvangen.

Op dit moment is er nog weinig informatie beschikbaar over het beloop van mpox bij immuungecompromitteerde patiënten. Het is aannemelijk dat met name een gestoorde cellulaire immuniteit het beloop van de ziekte nadelig zal beïnvloeden.

In het eerste grote cohort beschreven in de huidige mpoxuitbraak met daarin 528 patiënten van wie 218 met hiv, was er geen verschil in klinische uitkomstmaten. Van deze hivpositieve patiënten gebruikte 96% antiretrovirale therapie, met in 95% hiv-virale load <50 kopieën/mL en mediaan CD4-getal van 680 (Thornhill 2022). In een mpoxcohort van 21 patiënten in Nigeria (2017) waren 2 hivpositieve patiënten met CD4-getallen van 280-350. Deze patiënten hadden opvallend veel huidlaesies en één had ook een trombocytopenie (Ogoina 2019). In een uitbraak van totaal 262 verdachte en 115 bevestigde mpoxcases in Nigeria beschreven in 2018 zijn er volgens de meldingen 7 personen overleden van wie er 4 immuungecompromitteerd waren. Bij een van deze patiënten was de immuunsuppressie medicamenteus; de rest is onbekend (Kabuga 2019, Epidemiological summary 2022).

Op 7 mei 2022 meldde de gezondheidsdienst van het Verenigd Koninkrijk (UK Health Security Agency) een bevestigd geval van mpox bij een index met een reisgeschiedenis naar Nigeria. Tussen 13 en 16 mei werden 2 clusters van nieuwe gevallen gemeld van mpox: een familiecluster (2 bevestigde cases en 1 verdenking met symptomen van wijdverspreide vesculaire uitslag), en 1 cluster van 4 (bevestigde) mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarvan 2 gevallen een onderlinge link hebben. Op 18 mei werden 2 nieuwe individuele bevestigde gevallen onder MSM gemeld. Epidemiologisch onderzoek toonde vooralsnog geen link tussen de clusters onderling of met de eerste index met de reisgeschiedenis. Geen van de nieuwe gevallen in de clusters rapporteerde zelf een recente reisgeschiedenis. Whole genome sequensing (WGS) toonde bij alle gevallen de West-Afrika-clade aan. De patiënten vertonen op één patiënt na een mild ziekteverloop met symptomen van (urogenitale) vesiculaire uitslag.

Vanaf 17 mei meldde de gezondheidsdienst van Portugal 14 bevestigde en meerdere mogelijke gevallen van mpox onder MSM. De (mogelijke) gevallen toonden vooralsnog geen link onderling of met het Verenigd Koninkrijk, noch was er sprake van een reisgeschiedenis. De mannen presenteerden zich bij de Portugese Centra Seksuele Gezondheid met perianale en genitale ulceratieve laesies waaronder blaasjes; sommigen hadden ook bilaterale inguinale lymfadenopathie. Ze tonen verder een mild ziektebeloop. Whole genome sequencing is ingezet.

In beide landen zijn (mogelijke) gevallen van mpox geïsoleerd en vindt er uitgebreid contactonderzoek plaats om nog onbekende gevallen in de transmissieketens op te sporen. Dat er mpox wordt gezien bij personen zonder een reisgeschiedenis en onder MSM, is niet eerder gezien.

Op 18 mei meldden daarnaast de gezondheidsdiensten van Zweden, Massachusetts Department of Public Health in de Verenigde Staten en Spanje bevestigde gevallen. Canada meldde meerdere verdenkingen op mpox.

Zie voor de meest actuele situatie in Nederland de webpagina Mpox (apenpokken) | RIVM.

Nieuwe pokkenvaccins

Het oorspronkelijke pokkenvaccin is een levend verzwakt vaccin op basis van vacciniavirus. In verband met het bewerkelijke productieproces op kalfshuid van de oudere generatie pokkenvaccins, is al in de jaren '80 overgegaan op productie in celkweken waarbij nog altijd het vacciniavirus wordt gebruikt. Deze tweede generatie pokkenvaccins hebben dezelfde bijwerkingen als de eerste generatie.

Daarom wordt bij het derdegeneratiepokkenvaccin gebruikgemaakt van levend verzwakte virussen die replicatie-incompetent zijn, zodat de bijwerkingen als gevolg van vaccinvirusreplicatie en -transmissie niet optreden. Omdat vaccinvirusinfectie dan onmogelijk wordt, is vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten en de overige groepen waarbij vaccinatie gecontra-indiceerd is, dan wel mogelijk. Modified Vaccinia Ankara Smallpox Vaccine (MVA, Imvanex^®) is een vaccin dat in Europa geregistreerd is voor de preventie van pokken en mpox en ziekte door vacciniavirus voor personen van 18 jaar en ouder. Het betreft een vaccin dat subcutaan kan worden toegediend in 2 doses, met een tussenperiode van minimaal 4 weken. MVA beschermt makaken tegen respiratoire blootstelling aan mpox (Stittelaar J Virol 2005). Bij de mens is aangetoond dat vaccinatie met MVA replicatie in de huid van de virusstammen in het eerste generatievaccin, Dryvax, voorkomt (Parrino, Vaccine 2007). Bij ruim 7000 personen is MVA toegediend zonder ernstige bijwerkingen. Ook bij personen met hiv (Greenberg, J Infect Dis 2013) en mensen met atopische dermatitis (Von Sonnenburg, Vaccine, 2014) is veiligheid en immunogeniciteit van MVA aangetoond. De duur van immuniteit door vaccinatie met MVA is nog niet bekend.

Voor meer informatie over vaccinatie tegen mpox zie de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Er is een Q&A opgesteld om antwoord te geven op vragen over de indicatie en toepassing van het Imvanex^®-vaccin. Deze kunt u vinden in de bijlage. Let op: dit voorlopige document is opgesteld met de huidige inzichten over dit vaccin en zal bij nieuwe inzichten herzien worden.

Niet van toepassing.

(Zie voor organisatorische aspecten het Generiek draaiboek.)

Infectiepreventieadviezen voor Centra voor Seksuele Gezondheid (CSG) en test- en vaccinatielocaties waar mensen met verdenking op mpox komen

De volgende beschermende maatregelen gelden in de volgende situaties:

• als op basis van de casusdefinitie de verdenking bestaat dat een persoon mpox heeft;
• als bevestigd is dat de persoon mpox heeft;
• voor risicocontacten van een persoon met mpox die worden gevaccineerd.

 
Uitgangspunt is om het contact tussen de (mogelijke) patiënt of het risicocontact aan de ene kant en de zorgverlener en de ruimte(s) aan de andere kant zo beperkt mogelijk te houden.

Voor infectiepreventiemaatregelen, waaronder reiniging en desinfectie van ruimtes, in huisartsenpraktijken en huisartsenposten wordt verwezen naar de NHG-richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk.

Triage

Voor komst naar een CSG of naar een test- of vaccinatielocatie is het van belang om triage af te nemen op hoestklachten en aanwezigheid van huidlaesies of blaasjes op onbedekte (niet te bedekken) huid, zoals in het gelaat of op de handen of de onderarmen. De tabel hieronder beschrijft de maatregelen volgend uit die triage.

* Om dit mogelijk te maken wordt er voor gezorgd dat de patiënt zo kort mogelijk hoeft te wachten en zo min mogelijk handcontactpunten hoeft aan te raken. Voorbeelden: deur hoeft niet te worden aangeraakt opengedaan en/of de (mogelijke) patiënt of het contact wordt aan het einde van een spreekuur ingepland. Als de (mogelijke) patiënt of contact zich heeft moeten uitkleden voor het consult, dan wordt gevraagd na aankleden direct handhygiëne toe te passen.

Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)

• Bij afname diagnostiek:
  Voor zorgverleners van CSG’s en testlocaties gelden de volgende voorschriften voor het dragen van PBM conform contact/druppel-isolatiemaatregelen tijdens de afname van diagnostiek en het lichamelijk onderzoek: handschoenen, schort lange mouw, medisch mondneusmasker IIR. Een spatbril wordt bij voorkeur gedragen bij handelingen met een kans op spatten/aanhoesten, zoals bij de afname van een keelkweek. Indien achteraf blijkt dat er geen spatbril gedragen is tijdens consult of afname keelkweek, en er heeft zich geen spat/hoestaccident voorgedaan, dan valt de zorgverlener hierdoor niet in een risicogroep. Verwijder de PBM op correcte wijze; pas altijd handhygiëne toe nadat alle PBM zijn verwijderd. Zie voor meer informatie over PBM en handhygiëne de Hygiënerichtlijn voor GGD’en.
• Bij vaccineren:
  Zorgverleners die risicocontacten van een patiënt vaccineren dragen handschoenen en medische mondneusmaskers IIR. Verwijder de PBM op correcte wijze; pas altijd handhygiëne toe nadat alle PBM zijn verwijderd. Zie voor meer informatie over PBM en handhygiëne de Hygiënerichtlijn voor GGD’en.

Reiniging, desinfectie en afval

• Als de (mogelijke) patiënt in de behandelkamer kleding moet uittrekken, zorg er dan voor dat dit op ‘rustige’ wijze wordt uitgevoerd om zo veel mogelijk stofvorming te voorkomen. Probeer contact van de kleding met de ruimte te beperken om contaminatie te voorkomen. Zorg bijvoorbeeld voor een losstaande kapstok of een bak waarin de kleding kan worden geplaatst. Reinig en desinfecteer de haak van de kapstok of de bak na afloop van het consult.
• Na het consult worden alle oppervlakken in de ruimte die de patiënt heeft aangeraakt, zowel met de handen als met andere delen van het lichaam (uitgezonderd schoenen), gereinigd en daarna gedesinfecteerd. Gebruik een Ctgb-toegelaten desinfectiemiddel met virusclaim. Voor vaccinatielocaties volstaat alleen reinigen na elke vaccinatie van een risicocontact. Aan het eind van de dag of nadat er geen consulten met (mogelijke) mpoxpatiënten meer plaatsvinden, vindt een standaardreiniging plaats van de gehele ruimte conform de Hygiënerichtlijn voor GGD’en. Ventileer conform de geldende eisen en richtlijnen.
• Indien gebruikgemaakt wordt van papier op de behandeltafel: verwijder het papier op ‘rustige’ wijze om verspreiding van (eventuele) virusdeeltjes tegen te gaan. Scheid het papier van regulier afval en voer het af als Sectorplan 19-afval. Indien er wasgoed (bijv. handdoek) is gebruikt dat in aanraking kan zijn gekomen met (mogelijk) patiëntmateriaal: het wasgoed scheiden van ander wasgoed en (laten) wassen volgens de geldende richtlijnen (op een volledig wasprogramma bij 60 °C en daarna drogen in de wasdroger). Reinig en desinfecteer de behandeltafel na het consult.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie.

Mpox is een meldingsplichtige ziekte groep B1.

Het laboratorium en de arts melden een bevestigd geval van mpox binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriteria

Een persoon met laboratoriumbevestigde mpox (PCR-positief getest voor orthopoxvirus met of zonder aanvullende species bevestiging voor MPXV middels sequentieanalyse).

(Zie voor organisatorische aspecten het Generiek draaiboek.)

Index

De persoon met een verdenking op mpox wordt verzocht in afwachting van de uitslag in zelfisolatie te gaan en de leefregels voor indexen te volgen en alvast een contactenlijst op te stellen. Indien de testuitslag negatief is kunnen de maatregelen worden opgeheven.

Indien er sprake is van mpox en ziekenhuisopname niet noodzakelijk is wordt de index verzocht in zelfisolatie te gaan. Op basis van de huidige kennis over het klinisch beloop en transmissie, en naar analogie van het recent gewijzigde isolatiebeleid in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten, worden twee fases van leefregels onderscheiden. Elke nieuw gemelde mpoxpatiënt begint in principe met fase 1.

Fase 1: Volledige zelfisolatie
 

• Zelfisolatie (blijf thuis, ontvang geen bezoek)
• Leefregels, zie Informatiebrief index.
   

Een patiënt gaat over naar fase 2 als:

• Er in de afgelopen 3 dagen geen koorts meer is en ook geen sprake van andere algemene lichamelijke klachten die door mpox veroorzaakt zijn, en
• Er geen mpoxlaesies zijn op onbedekte plekken (ook op/in/rond de mond/neus); de eventuele korstjes op deze plekken zijn afgevallen met een zichtbare nieuwe huidlaag eronder, en
• De mpoxleasies op afdekbare plekken zijn afgedekt met kleding of bandage, of er is slechts nog sprake van proctitis als enige klacht.

Fase 2: Geen zelfisolatie meer, maar strikte leefregels

Indien er alleen afgedekte laesies zijn, kan de zelfisolatie komen te vervallen. Daarnaast is het niet meer nodig om apart van een huisgenoot/partner te slapen en extra schoon te maken. Afval in afgesloten zak mag door de index zelf afgevoerd worden. Zie de Informatiebrief index voor een overzicht van de geldende leefregels in fase 2.

Een patiënt mag stoppen met fase 2 als:

• Alle laesies volledig hersteld zijn en de eventuele korstjes zijn afgevallen met een zichtbare nieuwe huidlaag eronder.

Op individuele basis kan in het geval van een patiënt die aan bovenstaande criteria voldoet maar wél orale/nasale laesies heeft, worden besloten fase 2-leefregels op te heffen zolang de patiënt een medisch mondneusmasker draagt wanneer deze op minder dan 1,5 meter afstand bij andere personen in de buurt komt. In een dergelijke casus is het aan te bevelen om diagnostiek naar andere ziekteverwekkers, zoals herpesvirus, in te zetten. Dit geldt ook indien laesies langer dan 4 weken aanwezig blijven.

Er is geen duidelijk bewijs dat genitale excreties besmetting kunnen geven, los van het directe contact tijdens intiem of seksueel contact. Twee recente case-series melden de aanwezigheid van MPXV-DNA in sperma tijdens actieve infectie (Antinori 2022, De Baetselier 2022). Er zijn vooralsnog geen studies uitgevoerd naar de aanwezigheid van MPXV-DNA in vaginaal vocht. Omdat niet bekend is hoe lang het virus in sperma of vaginaal vocht uitgescheiden kan worden, wordt als voorzorgsmaatregel geadviseerd om gedurende 12 weken na het verdwijnen van de huidlaesies condooms te gebruiken bij seksueel contact (zowel oraal, vaginaal als anaal), conform het WHO-advies.

Dit beleid geldt niet voor mpoxpatiënten die zijn opgenomen of werkzaam zijn in een zorginstelling/ziekenhuis. Daar volgt men het beleid van de zorginstelling/het ziekenhuis. Ook patiënten die werken met kleine kinderen, zwangeren of mensen met een kwetsbare gezondheid kunnen nog niet terug aan het werk tot alle laesies volledig hersteld zijn. In overige sectoren kan de patiënt in overleg met de bedrijfsarts/werkgever mogelijk weer fysiek aan het werk.

Maatregelen in het ziekenhuis

Indien ziekenhuisopname noodzakelijk is, is het tijdelijk de afspraak dat de index wordt opgenomen in een van de Universitaire Centra. De NVMM heeft een toolkit mpox gemaakt en deze is online te vinden.

In de Amsterdamse regio is sprake van een toenemende druk bij het AUMC, met name in de dienst, doordat patiënten standaard naar het AUMC worden gestuurd. Om de druk te verdelen wordt geadviseerd om de werkdruk regionaal meer te decentraliseren en hier goede afspraken over te maken. Bij ernstig verlopende infecties blijft echter sprake van centralisatie.

Vraag bij de melding van een positief geval na of deze persoon in de afgelopen 21 dagen in contact is geweest met een bekend of verdacht geval van mpox. Vraag daarnaast naar activiteiten zoals seksfeesten of seks-op-locatie zoals sauna’s of darkrooms. Waar mogelijk kunnen overige gasten gewaarschuwd worden.

Mensen die in de besmettelijke periode direct dan wel indirect contact met de index of met diens besmet materiaal (o.a. kleding, beddengoed) hebben gehad, worden gezien als contacten.

De uitwerking per soort risicocontact met bijbehorende maatregelen is te vinden in de tabellen in de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen. Contacten dienen voor de duur van 21 dagen na het laatste blootstellingsmoment de leefregels te volgen. Omdat veel nog niet duidelijk is in deze uitbraak van mpox, is dit een actief document en zal deze worden bijgewerkt zodra nieuwe informatie over blootstellingen en risico’s beschikbaar is.

Zie de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen.

Hoogrisicocontacten en een deel van de matigrisicocontacten komen in aanmerking voor postexpositieprofylaxe middels vaccinatie van derdegeneratiepokkenvaccin (Imvanex^®). Vaccinatie wordt bij voorkeur binnen 4 dagen na blootstelling gegeven, maar kan tot uiterlijk 14 dagen na blootstelling gegeven worden. Het wordt subcutaan toegediend. Het Imvanex^®-vaccin heeft een geschatte vaccinatie-effectiviteit voor systemische mpoxverschijnselen van 85%. Het is een niet-replicerend vaccin en kan gegeven worden aan immuungecompromitteerden.

Voor bestelling van vaccinaties ten behoeve van PEP, zie paragraaf Bestelprocedure in de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Zie de bijlage Risico-inschatting contacten en maatregelen.

Sinds 22 juli 2022 is Imvanex^® binnen de EU geregistreerd als vaccin voor de preventie van mpox. Het vaccin kan zowel als Pre- en Postexpositieprofylaxe ingezet worden. Zie voor de PEP-toepassing de paragraaf Maatregelen. Met betrekking tot Pre-expositieprofylaxe, heeft vanaf eind juli 2022 een vaccinatiecampagne plaatsgevonden met als primaire doel het bestrijden van de mpoxuitbraak. Vaccinatie middels Imvanex^® werd aangeboden als PrEP aan gedefinieerde doelgroepen met het hoogste risico op het verkrijgen en verspreiden van mpox. De campagne werd eind oktober 2022 gestopt wegens het behalen van het primaire doel. Op 3 april 2023 heeft VWS besloten (kamerbrief stand van zaken mpox) tot een vervolgstrategie waarbij personen die het hoogste risico lopen een vaccinatie krijgt aangeboden met als doel om nieuwe uitbraken of verheffingen van mpox te voorkomen en om mpox in Europa te elimineren. Voor meer informatie, zie de Uitvoeringsrichtlijn mpoxvaccinatie.

Een Nederlandse expertgroep heeft een behandelrichtlijn opgesteld, deze is hier te vinden: Behandeladvies mpox (NvII).