Listeriose Richtlijn

L. monocytogenes is een grampositieve, staafvormige bacterie die zeer lang onder extreme condities kan overleven en zowel aeroob als anaeroob goed groeit op de gebruikelijke voedingsbodems. De bacterie kan zich vermenigvuldigen bij temperaturen van 3 tot 42 ºC, bij hoge zoutconcentraties (tot 10%) en bij een pH van 6-9,6. L. monocytogenes is een saprofyt die in aarde en grondwater, bij mens en dier voorkomt. De bacterie besmet gemakkelijk allerlei (voedsel)producten en kan endemisch worden in bedrijven die levensmiddelen produceren (Luber 2011).

L. monocytogenes is een bacterie die zich na invasie vanuit de darm intracellulair vermenigvuldigt en verspreidt. Op deze wijze onttrekt het micro-organisme zich aan het humorale afweermechanisme, alleen cellulaire immuniteit biedt bescherming tegen infecties. Het organisme heeft een bijzondere affiniteit voor het centrale zenuwstelsel en is een zoönose (Lorber 2010).

De mediane incubatietijd verschilt per klinische vorm en bedraagt voor:

• gastro-enteritis 24 uur (6-240 uur);
• bacteriëmie 2 dagen (1-12 dagen);
• invasieve listeriose 8 dagen (1-67 dagen);
• infectie van het centraal zenuwstelsel 9 dagen (1-14 dagen);
• infectie tijdens de zwangerschap 27.5 dagen (17-67 dagen, maar kort bij een bacteriëmie tijdens de zwangerschap) (Goulet 2013).

Bij personen met een ongestoorde afweer verloopt de infectie in het algemeen asymptomatisch of als een mild ziektebeeld met griepachtige verschijnselen (koorts, spierpijn, maagdarmklachten zoals misselijkheid en diarree). Bij immuungecompromitteerden met een gestoorde cellulaire afweer verloopt de infectie vaker invasief en ernstiger (Nightingale 2005). Meestal betreft het een gegeneraliseerde infectie met bacteriëmie, meningitis of meningo-encefalitis; soms peritonitis, hepatitis, peri- of endocarditis en een enkele keer papulopustulaire of vesiculopustulaire huidlaesies. Ook zijn bot- en gewrichtsinfecties beschreven (den Hertog 2007, Scholing 2007, Ahmad 2008, Antolin 2008, Oevermann 2010, Dias 2011, Charlier 2012, Liatsos 2012, Godshall 2013). 

Encefalitis is een bijzondere vorm van infectie. Patiënten klagen over hoofdpijn en koorts en hebben tekenen van paralyse die kunnen lijken op een cerebrovasculair accident. Voorbijgaande bewustzijnsdalingen met cerebellaire symptomen kunnen het ziektebeeld compliceren. 

Infectie bij zwangeren, met name in de tweede helft van de zwangerschap, kan leiden tot intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte. Zwangeren hebben lang niet altijd zelf (ernstige/herkenbare) ziekteverschijnselen. De meeste infecties treden in het derde trimester van de zwangerschap op, maar hier is ook de meeste aandacht voor. Bij neonaten kan het sepsis veroorzaken (‘early onset’ binnen 7 dagen post-partum (gemiddeld 1,5 dagen), besmetting waarschijnlijk in utero) en meningo-encefalitis (‘late onset’ langer dan 7 dagen post-partum) (Posfay-Barbe 2009). De CFR is gemiddeld 20-35% maar hangt af van de aanwezigheid van risicofactoren voor een ongunstig beloop (Swaminathan 2007, Barton Behravesh 2011, Okike 2013). Zo is de sterfte bij early onset (binnen een week) neonaten 14-56%; bij late onset (dag 7 t/m dag 28) 25%.

Bij jonge, niet-zwangere patiënten zonder dan wel met predisponerende factoren is de CFR 3% respectievelijk 24%; en bij patiënten ouder dan 70 jaar 20% (Swaminathan 2007, Barton Behravesh 2011, Okike 2013). Predisponerende risicofactoren voor een ongunstig beloop zijn onder andere stoornissen aan de immuniteit (hematologische maligniteit, behandeling met chemotherapie of immunosuppressiva), levercirrose, nieraandoeningen, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, rheumatoïde artritis, psoriasis en ijzerstapelingsziekte (Ganz 2018, Kahn 2007, Metelmann 2010, Hohmann 2012). 

In Nederland varieerde het sterftepercentage tussen 5% (2011) en 31% (2006), en bedroeg 14% in 2012. De meest voorkomende ziektebeelden in 2012 waren sepsis (29%), maagdarminfectie (22%), meningitis (12%) en longontsteking (12%) (Friesema 2014).

Alleen cellulaire afweer biedt bescherming tegen ziekte. Bij gezonde personen is een beschermende cellulaire afweer aanwezig. Deze wordt opgebouwd door herhaaldelijke blootstelling aan L. monocytogenes. 

L. monocytogenes komt vooral voor bij dieren, in grond, in water en op vegetatie. 

L. Monocytogenes is wijdverspreid aanwezig in de omgeving en kan worden gevonden in de aarde, oppervlaktewater en vegetatie en bij verscheidene huis- en wilde dieren. 

Besmetting van mensen vindt vooral indirect plaats, via het eten van voedsel dat besmet is met L. monocytogenes. Doordat L. monocytogenes ook bij lage temperatuur (vanaf 3 ºC) groeit, is het langdurig bewaren van gekoelde consumptieartikelen risicovol. Maar voedsel wordt vooral besmet door slechte hygiëne: er ontstaan gemakkelijk biofilms in apparatuur en transportbuizen die gebruikt worden in de voedselindustrie (Carpentier 2011).

Vooral voor zwangeren en mensen met minder afweer is het belangrijk om geen risicoproducten te eten of te drinken. Zie deze webpagina van het Voedingscentrum voor meer informatie. 

Directe transmissie kan ook plaats vinden via direct dierlijk contact of via het milieu (aarde, vegetatie, water) waarin de listeriacysten zitten. Verder kan er verticale transmissie optreden van moeder naar kind tijdens de zwangerschap of bij de geboorte. Sporadisch zijn nosocomiale infecties bij neonaten beschreven (Lazarus 2013). Directe overdracht van dier naar mens is mogelijk, voornamelijk als gevolg van obstetrische ingrepen bij geïnfecteerde herkauwers. Dit komt zelden voor en uit zich als dermatitis (zie ook 9.1) (Laureyns 2008). 

Na ziekte en na een asymptomatische infectie kunnen mensen tot enkele maanden L. monocytogenes in de ontlasting blijven uitscheiden. Moeders blijven tot 7 à 10 dagen na de bevalling bovendien besmettelijk via urine en vaginale afscheiding. 

Uitbraken zijn vrijwel altijd gerelateerd aan consumptie van besmet voedsel. Er is slechts één epidemie beschreven op een afdeling neonatologie ten gevolge van besmet instrumentarium (Lazarus 2013). Overdracht van mens op mens (met uitzondering van verticale transmissie) komt zelden voor.

Directe diagnostiek

Listeria monocytogenes kan gekweekt worden uit bloed en liquor cerebrospinalis. In een grampreparaat van de liquor zijn soms grampositieve staven te zien, maar een grampreparaat zonder bacteriën sluit Listeria-meningitis zeker niet uit. Als bij een neonaat aan listeriose gedacht wordt, kunnen ook kweken van amnionvocht, meconium, sputum, placenta en huid zinvol zijn. Bij zwangeren met koorts en een mogelijke bacteriëmie is een bloedkweek de beste manier om de diagnose te stellen. Omdat L. monocytogenes langzaam groeit, komt het voor dat de kweek pas positief wordt na 48 of 72 uur incubatie.

Het is mogelijk L. monocytogenes te kweken uit feces, maar asymptomatisch dragerschap komt ook voor, waardoor de interpretatie van een positieve kweek moeilijk is. In Nederland zijn er geen laboratoria waar feceskweken op L. monocytogenes routinematig uitgevoerd worden.

Bij patiënten met meningitis of meningo-encefalitis kan een liquormonster ook door middel van een NAAT geanalyseerd worden. Dit kan nuttig zijn omdat een kweek op L. monocytogenes soms negatief blijft vanwege eerder antibioticagebruik of lage load van bacteriën in de liquor. Er zijn NAAT’s die specifiek zijn voor L. monocytogenes maar L. monocytogenes is ook vaak een onderdeel van multiplex-NAAT’s waarmee verschillende meningitispathogenen kunnen worden aangetoond (Favaro 2013, Le Monnier 2011).

Indirecte diagnostiek

Serologie is niet klinisch bruikbaar en is niet routinematig beschikbaar in Nederland.

Typering van Listeria-stammen wordt uitgevoerd in het kader van nationale surveillance. Gekweekte stammen uit bloed en liquor worden hiervoor opgestuurd naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (RLBM) waar serotypering plaatsvindt. Ook Listeria-stammen geïsoleerd uit andere materialen, zoals abortusmateriaal of nageboorte, kunnen worden ingestuurd. Sinds januari 2017 worden alle stammen die worden ingestuurd naar het RLBM door het RIVM verder getypeerd d.m.v. whole genome sequencing.

N.v.t.

Zwangeren, foetussen, neonaten, ouderen en cellulair immuungecompromitteerden (zoals patiënten met corticosteroïden, chemotherapie, hemodialyse, transplantatie, diabetici, hiv, ijzerstapelingsziekte (Ganz 2018, Kahn 2007) behoren tot de risicogroepen voor invasieve listeriose (Hohmann 2012, Mateus 2013).

Een verhoogde kans op een ernstig beloop komt voor:

• bij zwangeren (vooral in de tweede helft van de zwangerschap kan de infectie leiden tot intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte)
• bij ouderen (invasieve listeriose)
• bij mensen met ernstig onderliggend lijden, onder andere bij chemotherapie, orgaantransplantatie, klepgebreken of klepprotheses, hiv/aids, diabetes mellitus, chronische leverziekten, nierziekten en ijzerstapelingsziekte (Ganz 2018, Kahn 2007) 
• Ook het gebruik van maagzuurremmers of immunosuppressiva verhoogt de kans op een ernstiger beloop van de ziekte (NVAB 2007, KIZA 2014). 

Er zijn weinig gegevens beschikbaar van niet-westerse landen, waar de typische risicoproducten (gekoelde, kant-en-klare producten met lange bewaartijd) waarschijnlijk minder worden geconsumeerd dan in westerse landen, maar waar men wel weer meer in direct contact met dieren leeft. In 2010 bedroeg in Europa de incidentie van L. monocytogenes 0,33 per 100.000 (0,43 voor Nederland) en bleef het aantal gevallen over de periode 2006-2010 stabiel. De incidentie onder mannen ouder dan 65 jaar is het hoogst, gevolgd door jonge kinderen (0-4 jaar), met name in de late zomer en de vroege herfst. In de Verenigde Staten was de gemiddelde incidentie van L. monocytogenes 2,9 per miljoen inwoners over 2009-2011, met de hoogste incidentie onder 65-plussers en een sterftepercentage van 21% (ECDC 2013).

De incidentie in 2012 van L. monocytogenes bedroeg 4,5 ziektegevallen per miljoen inwoners (2006-2011: 3,2-5,2 per miljoen) met een sterftepercentage tussen 5% en 31%. De incidentie varieert per leeftijdsgroep en geslacht, waarbij mannen ouder dan 65 jaar de hoogste incidentie hebben (Friesema 2014). 

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van Listeriose in Nederland: Atlasinfectieziekten.nl.

Geen.

• Voor zwangeren en immuungecompromitteerde personen geldt: vermijd het eten van risicovolle producten, bijvoorbeeld bepaalde vleeswaren (met name met een lange bewaartijd), rauwmelksekaassoorten, gerookte mosselen, gerookte of gemarineerde vis, voorgesneden salades en rauwe (ongepasteuriseerde) melkproducten.
• Was rauwe groenten goed voor consumptie.
• Scheid rauwe voedingsmiddelen goed van bereide voedingsmiddelen.
• Was handen en keukenmaterialen na het verwerken van rauwe voedingsmiddelen.
• Koel restanten zeer snel en bewaar deze slechts korte tijd.
• Let altijd op de uiterste consumptiedatum en hanteer de aanbevolen bewaartemperatuur van producten.
• Verhit kant-en-klare maaltijden en ook kant-en-klare pannenkoeken, door en door.
• Vermijd gedurende de hele zwangerschap contact met mogelijk besmette aarde; draag handschoenen en was na afloop handen met water en zeep.
• Verhit kip, vlees, vis en schaal-/schelpdieren altijd voldoende. 

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Wanneer L. monocytogenes in een bedrijf, dat betrokken is bij levensmiddelenproductie (bijvoorbeeld een kaasfabriek), wordt gevonden dienen in overleg met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit speciale maatregelen genomen te worden om het micro-organisme te elimineren. Het is belangrijk dat de apparatuur zodanig ontworpen is dat alle onderdelen goed te reinigen en te desinfecteren zijn.

Listeriose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden een geval van listeriose binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet Publieke Gezondheid binnen 3 dagen aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. 

Melding bij:

Een persoon bij wie L. monocytogenes wordt geïsoleerd uit feces, bloed of liquor.

OF

In geval van een zwangerschap waarbij L. monocytogenes wordt geïsoleerd uit materiaal van een foetus, doodgeboren kind, pasgeboren kind of de moeder, worden zowel moeder als kind apart gemeld. 

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen voordoen met klachten en symptomen passend bij listeriose, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet Publieke Gezondheid.

De Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit wordt in het kader van surveillance door de GGD ingeschakeld om het voedsel te onderzoeken. De GGD ziet erop toe dat geïsoleerde stammen, van zowel de patiënt als het voedsel, bij het NRBM terechtkomen voor nadere typering als er aanwijzingen zijn dat er mogelijk een relatie is met een bepaald voedingsmiddel. Bij patiënten met een invasieve infectie de geïsoleerde stam(men) opsturen naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis voor typering. 

Bronopsporing is vooral bij clusters van groot belang. Clusters kunnen opgemerkt worden door nationale surveillance (Osiris) of door microbiologische laboratoria of clinici gemeld worden aan GGD of aan het CIb-Signaleringsoverleg. De GGD neemt bij incidentele (geïsoleerde) gevallen een voedselanamnese af. De GGD zendt mogelijk bronmateriaal voor kweek in via de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit en laat isolaten doorsturen naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis voor typering en naar het RIVM voor moleculaire typering (zoals whole genome sequencing; Schjørring 2017). De huidige surveillance van L. monocytogenes wordt uitgevoerd door het RIVM in samenwerking met het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis en betreft de beschrijving van de epidemiologie, inclusief serotypering, moleculaire typering (zoals WGS) en onderzoek naar risicovol voedsel (door case-controlonderzoek). Hierover wordt gerapporteerd in het Infectieziekten Bulletin (Maassen 2012). 

Directe overdracht van dier naar mens is mogelijk, voornamelijk als gevolg van obstetrische ingrepen bij geïnfecteerde herkauwers. Dit komt zelden voor en uit zich als dermatitis. Het treft voornamelijk dierenartsen en veehouders; zij dienen dan ook tijdens een bevalling handschoenen te dragen. Echter, een langdurige bevalling kan minutieuze scheurtjes in de handschoen veroorzaken, waardoor ook deze beschermingsmaatregel onvoldoende kan zijn (Laureyns 2008). 

Bij een bevestigde bron dient te worden nagegaan of er personen zijn die mogelijk hetzelfde voedsel gegeten hebben. Als hier zwangeren bij zijn, moet hen verteld worden dat zij alert moeten zijn op het ontwikkelen van koorts. Indien koorts ontstaat, dienen zij contact op te nemen met de huisarts. 

• Meconium van neonaten van mogelijk geïnfecteerde moeders onderzoeken (gramkleuring en kweek) en bij positieve bevindingen behandelen met antibiotica.
• Een zwangere met koorts (> 38,5 ºC) en een positieve kweek (feces of bloed) behandelen om infectie van de foetus te voorkomen: amoxicilline 4-6 gram/dag intraveneus gedurende 14 dagen. Het kan noodzakelijk zijn om langer te behandelen, bijvoorbeeld wanneer de moeder een verminderde immuniteit heeft (Lamont 2011).

Wering is vanuit het perspectief van de volksgezondheid niet zinvol. 

Profylaxe is niet zinvol, maar behandeling kan wel zinvol zijn wanneer tijdens de bronopsporing door middel van kweken (zie diagnostiekparagraaf) blijkt dat zwangeren met koorts besmette producten hebben genuttigd (zie Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten). 

Zie voor de behandeling van volwassenen met listeriose de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid voor meningitis en voor sepsis, voor kinderen de richtlijn meningitis (primair) en het kinderformularium.

Bij een bewezen listeriose heeft behandeling met amoxicilline de voorkeur, eventueel in combinatie met een aminoglycoside. Een alternatief voor amoxicilline is cotrimoxazol (Lorber 2010, van de Beek 2012). L. monocytogenes is niet gevoelig voor cefalosporinen. 

Profylaxe is niet zinvol, maar behandeling kan wel zinvol zijn wanneer tijdens de bronopsporing door middel van kweken (zie Microbiologische diagnostiek) blijkt dat zwangeren met koorts besmette producten hebben genuttigd (zie ook Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten).