Giardiasis Richtlijn

Samenvatting

Verwekker: Eencellige parasiet Giardia lamblia
Besmettingsweg:
Feco-oraal, indirect via voedsel of water of direct.
Incubatietijd: Gemiddeld 7-10 dagen (3-25 dagen)
Besmettelijke periode: 1-3 weken (soms maanden)
Maatregelen: Meldingsplicht artikel 26, bij meerdere gevallen in een instelling. Hygiënemaatregelen..
Symptomen:
Geen, tot acute, ernstige, stinkende diarree met buikkrampen, braken en gasvorming. Chronische vormen.

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

G. lamblia (synoniemen G. duodenalis, G. intestinalis bij dieren) is een ééncellige parasiet (een protozo) behorend tot het subphylum van de Sarcomastigophora waartoe onder meer de flagellaten behoren. Microscopisch is geen onderscheid te maken tussen Giardia species en moleculair onderzoek heeft genetisch verschillende genotypen (assemblages) aangetoond binnen het species G. lamblia. Deze genetisch verschillende maar morfologisch identieke genotypen, worden assemblages genoemd, en daarbinnen subassemblages. Tot op heden zijn er 8 (A-H) assemblages vastgesteld, waarvan twee (A en B) alleen gezien worden bij de mens en soms bij dieren. Assemblages C t/m H zijn diersoortspecifiek en worden niet gezien bij de mens. Alleen assemblages A en B zijn daarom mogelijk zoönotisch, en het is zeker dat ze ook antroponotisch zijn.

De levenscyclus van Giardia is relatief eenvoudig en omvat twee ontwikkelingsstadia waarbij de cyste het overlevingsstadium is en de trofozoïet het actieve stadium (trophe Gr. = voeding; bij heftige diarree kan je ook trofozoïeten vinden in de feces). De parasiet is microscopisch klein (doorsnede van 8-15 x 7-10 µm). Binnen de gastheer bevindt de parasiet zich in de darm (vooral het duodenum en jejunum).(Martinez-Gordillo, Gonzalez-Maciel et al. 2014) De trofozoïeten hechten zich met een grote ‘zuignap’ aan de oppervlakte van het darmepitheel.(Holberton 1974) Vermeerdering van de parasiet vindt aseksueel plaats door deling van de trofozoïeten. Tijdens de passage van de trofozoïeten via het distale deel van het colon naar het externe milieu transformeren de trofozoïeten tot cysten.(Fink and Singer 2017)

Pathogenese

De pathogenese van de infectie is multifactorieel, maar niet volledig opgehelderd. Het aantal Giardia-parasieten dat aan de oppervlakte van de dunne darm gevonden kan worden, is vaak zeer groot. Een mogelijke verklaring voor de gevonden eosinofilie zijn de microscopisch kleine laesies van het epitheel waardoor het beschadigd raakt en er allergenen binnen kunnen dringen.(Certad, Viscogliosi et al. 2017) Daarnaast leidt de inflammatoire en immunologische respons van de gastheer op de parasiet tot vlokatrofie en crypthyperplasie van het dunne darmepitheel. Deze afwijkingen kunnen onder meer resulteren in een tekort aan luminale (trypsine, lipase) en mucosale enzymen (disacharidasen), met malabsorptie en steatorroe als gevolg.(Certad, Viscogliosi et al. 2017) Over de specifieke factoren die het klinisch beloop van de infectie bij de individuele patiënt beïnvloeden is tot op heden weinig bekend.(Cotton, Beatty et al. 2011)

Incubatieperiode

Gemiddeld 7-10 dagen (spreiding 3-25 dagen). De parasiet kan na de besmetting niet direct in feces aangetoond worden, dit kan pas na 13 (9-22) dagen.(Flanagan 1992, Nygard, Schimmer et al. 2006)

Ziekteverschijnselen

Ziekteverschijnselen lopen uiteen van geen of milde zelflimiterende klachten tot een chronisch ziektebeeld dat maanden kan aanhouden. De helft van de Giardia-infecties verloopt asymptomatisch.(Einarsson, Ma'ayeh et al. 2016)

Bij een symptomatische patiënt staan diarreeklachten op de voorgrond vaak gepaard gaande met gasvorming, misselijkheid en buikkrampen. Veelal zal de parasiet na 2-3 weken niet meer aantoonbaar zijn in de feces, waarna de diarreeklachten ook zullen verdwijnen. Er kan echter ook sprake zijn van een chronisch intermitterend ziektebeeld (relaps) waarbij asymptomatische perioden worden afgewisseld met episoden van diarree. (Litleskare, Rortveit et al. 2018)  Klinische symptomen hierbij zijn gewichtsverlies, algehele malaise en vermoeidheid. Bij kinderen kan dit leiden tot ‘failure to thrive’ die zich dikwijls uit in groeiachterstand.(Prado, Cairncross et al. 2005, NVMM 2018)

Tot de ongebruikelijke verschijnselen van een Giardia-infectie horen polyarthritis, cholecystitis, pancreatitis, uveitis en een reactieve artritis.(Halliez and Buret 2013) Een secundaire lactasedeficiëntie kan soms, zelfs na therapeutische interventie, nog wekenlang bestaan.(Einarsson, Ma'ayeh et al. 2016) ). In een studie bij een grote uitbraak van giardiasis in Bergen in Noorwegen bleef een aanzienlijk deel van de patiënten jarenlang klachten houden van het prikkelbare darmsyndroom (irritable bowel syndroom: IBS) (tot > 40%) en postinfectieuze vermoeidheid (26%) (Litleskare et al., 2018).

Natuurlijke immuniteit

De eliminatie van de parasiet door de gastheer berust grotendeels op een activatie van het immuunsysteem. Er is geen blijvende immuniteit tegen herinfectie, al is deze soms moeilijk om een relaps van een herinfectie te onderscheiden.

Reservoir

Bij de mens komen voornamelijk assemblage A en B voor. Bij dieren komen vooral andere assemblages voor.(Certad, Viscogliosi et al. 2017)

Besmettingsweg

Infectie met G. lamblia wordt opgelopen via feco-orale overdracht; direct of indirect door orale opname van cysten die via de feces worden uitgescheiden.

Direct

Van mens op mens (Escobedo, Almirall et al. 2014, Lipoldova 2014).  

Indirect

Door het eten van besmet voedsel, het drinken van besmet water (ook tijdens zwemmen) via zand uit de zandbak (Pijnacker, Mughini-Gras et al. 2016),en via voorwerpen ( toiletten, eetgerei) en contactpunten (deurklinken, toiletbediening).

Besmettelijke periode

Gedurende de gehele periode van de infectie; namelijk zolang men cysten uitscheidt.

Besmettelijkheid

Patiënten scheiden de cysten intermitterend uit: van enkele cysten tot meer dan 107 per gram faeces. Slechts enkele G. lamblia-cysten kunnen al een infectie veroorzaken.(EZIPs. , Rendtorff 1954, Nash, Herrington et al. 1987)

De cyste is zeer resistent voor omgevingsinvloeden en dit verklaart de hardnekkigheid van het voorkomen van de parasiet in het milieu (en daarmee besmettingen). De cysten kunnen vooral in water onder koele omstandigheden (optimum temperatuur 5°C) gedurende lange tijd overleven.(Utaaker, Skjerve et al. 2017) Hogere en lagere temperaturen (onder de 0°C) en uitdroging hebben een negatieve invloed op de overleving van de cysten.(Olson 1999, Robertson and Gjerde 2004) Na uitscheiding zijn de cysten direct besmettelijk voor een volgende gastheer. Ook in feces kunnen de cysten lang overleven.(Olson, Goh et al. 1999)

Diagnostiek

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Gezien het frequent voorkomen van Giardia, de klachten en de mogelijkheid van therapie dient Giardia standaard te worden opgespoord bij mensen met klachten, onafhankelijk van waar de infectie zou zijn opgelopen (reiziger, immigrant, thuisblijver). De laboratoriumdiagnostiek berust op het aantonen van het DNA van Giardia in faeces met behulp van PCR, soms aangevuld met microscopisch onderzoek. Ook PCR van gal, biopt, aspiraat (duodeneum) behoort tot de mogelijkheden.

Indirecte diagnostiek

N.v.t.

Typering voor bron- en contactonderzoek

In de gevallen waarbij zowel gezinsleden als huisdieren klachten vertonen die wijzen op Giardia-infectie, is een onderlinge overdracht van een humane assemblage A of B mogelijk. Om dit aan te tonen is moleculair onderzoek van de Giardia-isolaten van de mens, de hond of de kat nodig. Dit onderzoek kan, na een positieve diagnose bij het dier, worden uitgevoerde bij het RIVM, maar alleen na overleg met de dierenarts of de huisarts.De dierenarts dient bij een gediagnosticeerde Giardia-infectie na te vragen of er maagdarminfectie(s) bij de eigenaar of gezinsleden aanwezig is (zijn) en in dat geval te adviseren om de huisarts te raadplegen.

Niet-microbiologische diagnostiek

N.v.t.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

  • Personen met een beperkte sanitaire hygiëne en in populaties waar nauw contact is met elkaar. Bijvoorbeeld op kinderdagverblijven en bij reizigers naar gebieden met beperkte sanitaire voorzieningen.
  • Personen die reizen naar gebieden met lage standaardhygiëne Bij ‘hikers’ en ‘campers’ in de Verenigde Staten en Nieuw-Zeeland wordt giardiasis veelvuldig aangetroffen; dit onder meer als gevolg van consumptie van en recreatie in oppervlaktewater.(Lal, Lill et al. 2015, Miyamoto and Eckmann 2015)
  • (A)symptomatische adoptiekinderen, afhankelijk van het land van herkomst.(Staat, Rice et al. 2011)

Verhoogde kans op ernstig beloop

Gastheergerelateerde factoren als leeftijd (kinderen jonger dan vijf jaar), slechte voedingsstatus, en een verminderde humorale afweer (Opstelten, Bijlsma et al. 2016) (door bijvoorbeeld de ziekte van Kahler, nefrotisch syndroom, hypogammaglobulinemie) hebben mogelijk invloed op het beloop van de infectie. Evenals genotypische verschillen van de parasiet (Escobedo, Hanevik et al. 2014, Fink and Singer 2017) Met name patiënten met een hypogammaglobulinemie zijn in het bijzonder kwetsbaar voor een chronische infectie.(Certad, Viscogliosi et al. 2017)

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Giardia komt bij dieren en mensen wereldwijd endemisch voor.(NVMM 2018)

Voorkomen in Nederland

De incidentie van G. lamblia-infecties varieert sterk en is afhankelijk van de onderzochte populatie en de gebruikte technieken. Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, echter in Nederland vooral bij kinderen tussen de vijf en veertien jaar.

Verder blijkt de incidentie in enige mate seizoensgebonden te zijn (Lal, Hales et al. 2012); in Nederland wordt infectie vooral gedurende de maanden augustus, september en oktober gezien. De jaarlijkse incidentie van voedselgerelateerde infecties in Nederland wordt geschat op 110.000 gevallen van gastro-enteritis per jaar.(Verhoef, van Pelt et al. 2012) Een studie bij kinderen beschreef een jaarlijks attributieve incidentie van Giardia aan het aantal gastro-enteritisgevallen van 32 per 1000 kindjaren.(Enserink, van den Wijngaard et al. 2015) Uit een onderzoek in 2015 bleek Giardia verantwoordelijk voor 5,6% van de infectieuze gastro-enteritiden.(Bruijnesteijn van Coppenraet, Dullaert-de Boer et al. 2015)

De prevalentie in Nederland varieert, afhankelijk van de onderzochte groep (thuisblijveer, reizigers, migranten) met en zonder klachten van 0.0 tot 10%.(NVMM 2018)

Preventie

Immunisatie

Geen

Algemene preventieve maatregelen

Goede basishygiëne, waaronder hand- (handen wassen met warm water en vloeibare zeep, drogen met wegwerphanddoekjes) en persoonlijke hygiëne ( korte nagels en niet dragen van hand- en polssieraden) vooral ook bij het verschonen/verzorgen van jonge kinderen/patiënten/ouderen). Vooral bij groepen kinderen met onderling nauw contact (basisscholen, peuterspeelzalen en kinderdagverblijven) is hygiëne erg belangrijk (juiste omgang met luiers). Ook het, reinigen (met water en allesreiniger) van de ruimtes en speelgoed -dat in de mond gestopt kan worden-, zijn doeltreffende maatregelen ter onderbreking van de mens op mens transmissie.

Indien dieren (hond/kat) aanwezig zijn in het gezin, kan transmissie een rol spelen. Tegelijkertijd (na diagnostiek, zie boven) behandelen van dieren is dan van belang.

Voedselbereiding: het aan de kook brengen van water is voldoende om G. lamblia cysten te inactiveren. De kerntemperatuur van verhit voedsel moet ten minste 70°C zijn om de cysten te doden. Eerder verhit voedsel moet bij een temperatuur < 7°C worden bewaard.

Maatregelen

Meldingsplicht

Geen.

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Inschakelen van andere instanties

Geen.

Bronopsporing

De meest voorkomende transmissie is direct van mens op mens en bij één enkele patiënt lijkt bronopsporing niet zinvol. Bronopsporing wordt wel aanbevolen bij een sterke verdenking op een cluster van voedselgerelateerde ziektegevallen, of bij terugkerende clusters van ziektegevallen binnen een setting. Voor voedselgerelateerde uitbraken is er een standaardaanpak (zie LCI-Draaiboek ‘Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen’)

Contactonderzoek

Bij clustering van patiënten en/of recidiverende infecties. Giardiasis kan een gezinsinfectie zijn, waarbij tussen de (a-)symptomatische gezinsleden of andere nauw samenlevende groepen makkelijk recidiverende transmissie plaats kan vinden.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Zie voor de te nemen (hygiëne)maatregelen, zowel in de gezinssituatie als in instellingen, de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht.

Gedurende de (a-)symptomatische periode van cystenuitscheiding is het geïnfecteerde individu besmettelijk voor anderen en voor zichzelf. Met name een goede toilethygiëne en behandeling van de infectie kan de transmissieroute van de cysten onderbreken. Het is raadzaam een controle parasitologisch fecesonderzoek te (laten) verrichten tien dagen na therapie. Behandeling van asymptomatische dragers heeft geen significant effect op infectiepreventie en familieleden dienen slechts gescreend en behandeld te worden wanneer er sprake is van klachten. Zie SWAB richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree.

Zie onder desinfectie de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau

De ernst van deze aandoening rechtvaardigt geen wering. Adviseer over de hygiënemaatregelen die genomen kunnen worden. In kindercentra moet de nadruk worden gelegd op verbetering van de toilethygiëne en persoonlijke hygiëne. Handen wassen moet worden gestimuleerd, in het bijzonder na toiletgebruik of na het hanteren van vuile luiers.
Bij vermoeden van een uitbraak epidemiologisch onderzoek starten met als doel alle patiënten (kinderen, leidsters, gezinsleden) te identificeren en (eventueel na laboratoriumonderzoek) te behandelen.

Profylaxe & Behandeling

Profylaxe

Niet van toepassing.

Behandeling

Zie voor uitgebreide informatie over behandeling, incl. kinderdosering, de Therapierichtlijn Parasitaire infecties 2016. (Ned. Vereniging voor Parasitologie) via de website van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB).

Dragerschap zonder symptomen komt voor, dit behoeft bij voorkeur geen behandeling.

Behandeladvies (SWAB):

≥ 18 jaar             
  • Metronidazol po 2000mg 1 dd 3 dagen
  • Bij onvoldoende effect en recidief:
  • Albendazol po 400 mg 1 dd 5 dagen
Zwangerschap     
  • Tijdens zwangerschap is de eerste keus om bij weinig klachten de behandeling uit te stellen tot na de bevalling. Indien behandeling wel geïndiceerd, heeft paromomycine de voorkeur.
  • Paromonycine po 500 mg 3dd 7 dagen

N.B. Paromomycine is in Nederland niet geregistreerd. Een artsenverklaring kan nodig zijn.
                 

Kinderen 12 mnd – 18 jaar 
  • Metronidazol po 10mg/kg 3dd 7 dagen
  • Bij onvoldoende effect en recidief:
  • Albendazol po 5 mg/kg 1 dd 5 dagen 400 mg 1dd 5 dagen (<2 jaar: 200 mg 1 dd)

N.B. Albendazol is geregistreerd voor kinderen vanaf 6 jaar. Bij kinderen tussen 1 en 6 jaar is albendazol wereldwijd uitvoering gebruikt en kan overwogen worden (Keiser, Ingram et al. 2011, Stelma, Hellemond et al. NTMM 2017;25(1)26-30)
 

Opmerkingen:

  • Voor de behandeling van specifieke patiënten (recidiverende infecties, immuungecompromitteerden, aidspatiënten) wordt verwezen naar enkele gepubliceerde overzichtsartikelen.(Granados, Reveiz et al. 2012, Escobedo, Almirall et al. 2014, Escobedo, Hanevik et al. 2014)
  • Metronidazol heeft ongeveer 80% à 90% kans op genezing, maar een ‘evidence-based’ uitspraak is moeilijk te doen over het effect op de duur van de (diarree-) klachten. De praktijk leert echter dat patiënten zo’n vijf dagen na aanvang van de therapie een vermindering van klachten ervaren en ook geen cysten meer uitscheiden.(van den Bijllaardt, Overdevest et al. 2014) Als mogelijke oorzaken van ‘treatment failure’ zijn onder meer beschreven gebrek aan therapietrouw en een toenemende resistentie van de Giardia-stammen tegen metronidazol.(Lalle and Hanevik 2018) Na een flinke/langdurige infectie duurt het sowieso enige tijd voordat de darmen weer optimaal werken. Daarnaast is het van belang dat men zich realiseert dat bij sommige patiënten de zogenaamde post-Giardia-lactose-intolerantie de oorzaak kan zijn van het persisteren van de klachten. Mogelijk kan er ook een dysbactriose zijn opgetreden, waardoor de klachten blijven aanhouden. Het is raadzaam een controle parasitologisch fecesonderzoek te (laten) verrichten ongeveer tien dagen na therapie; zeker indien de patiënt niet opknapt.
  • Het is belangrijk om patiënten met ernstige diarree aan te sporen voldoende te blijven drinken om uitdroging te voorkomen en zo nodig ORS te gebruiken. Een speciaal dieet is niet nodig.

Historie

De parasiet Giardia lamblia werd voor het eerst beschreven door Antoni van Leeuwenhoek in 1681.(Dobell 1920) Rond 1859 werd de morfologie van de parasiet zeer gedetailleerd beschreven door Lambl en Giard.(Lambl 1859) Pas in 1981 werd Giardia lamblia door de WHO officieel erkend als humaan pathogene parasiet.

Literatuur

  • "CAPCvet (companion animal parasite council). Giardia for Cat. Last updated: 2017-06-23 (Bezocht 14_09_2017: https://www.capcvet.org/guidelines/giardia/)."
  • "CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Diergeneesmiddeleninformatiebank. (Bezocht 14-0902017: https://www.diergeneesmiddeleninformatiebank.nl/ords/f?p=111:1:0:::RP,1:P0_DOMAIN,P0_LANG:V,NL)."
  • ESCCAP Richtlijn nr. 6. Bestrijding van darmprotozoën bij hond en kat. Eerste druk, augustus 2011. (Bezocht 16-02-'17 op http://www.esccap.org/uploads/docs/evn8zlwj_ESCCAP_Richtlijn_6_Darmprotozon_NL.pdf).
  • Ballweber, L. R., L. Xiao, D. D. Bowman, G. Kahn and V. A. Cama (2010). "Giardiasis in dogs and cats: update on epidemiology and public health significance." Trends Parasitol 26(4): 180-189.
  • Bruijnesteijn van Coppenraet, L. E., M. Dullaert-de Boer, G. J. Ruijs, W. A. van der Reijden, A. G. van der Zanden, J. F. Weel and T. A. Schuurs (2015). "Case-control comparison of bacterial and protozoan microorganisms associated with gastroenteritis: application of molecular detection." Clin Microbiol Infect 21(6): 592.e599-519.
  • Certad, G., E. Viscogliosi, M. Chabe and S. M. Caccio (2017). "Pathogenic Mechanisms of Cryptosporidium and Giardia." Trends Parasitol.
  • Cotton, J. A., J. K. Beatty and A. G. Buret (2011). "Host parasite interactions and pathophysiology in Giardia infections." Int J Parasitol 41(9): 925-933.
  • Day, M. J., M. C. Horzinek and R. D. Schultz "WSAVA Guidelines for the Vaccination of Dogs and Cats." Journal of Small Animal Practice 2010, 51(6) e1–e32. .
  • Dobell, C. (1920). "The Discovery of the Intestinal Protozoa of Man." Proc R Soc Med 13(Sect Hist Med): 1-15.
  • Duijvestijn, M., L. Mughini-Gras, N. Schuurman, W. Schijf, J. A. Wagenaar and H. Egberink (2016). "Enteropathogen infections in canine puppies: (Co-)occurrence, clinical relevance and risk factors." Vet Microbiol 195: 115-122.
  • Einarsson, E., S. Ma'ayeh and S. G. Svard (2016). "An up-date on Giardia and giardiasis." Curr Opin Microbiol 34: 47-52.
  • Enserink, R., C. van den Wijngaard, P. Bruijning-Verhagen, L. van Asten, L. Mughini-Gras, E. Duizer, T. Kortbeek, R. Scholts, N. Nagelkerke, H. A. Smit, M. Kooistra-Smid and W. van Pelt (2015). "Gastroenteritis attributable to 16 enteropathogens in children attending day care: significant effects of rotavirus, norovirus, astrovirus, Cryptosporidium and Giardia." Pediatr Infect Dis J 34(1): 5-10.
  • Epe, C., G. Rehkter, T. Schnieder, L. Lorentzen and L. Kreienbrock (2010). "Giardia in symptomatic dogs and cats in Europe--results of a European study." Vet Parasitol 173(1-2): 32-38.
  • Escobedo, A. A., P. Almirall, M. Alfonso, S. Cimerman and L. Chacin-Bonilla (2014). "Sexual transmission of giardiasis: a neglected route of spread?" Acta Trop 132: 106-111.
  • Escobedo, A. A., K. Hanevik, P. Almirall, S. Cimerman and M. Alfonso (2014). "Management of chronic Giardia infection." Expert Rev Anti Infect Ther 12(9): 1143-1157.
  • ESSCAP. "Bestrijding van darmprotozoen bij hond en kat. ESSCAP, 1ste druk augustus 2011 (6) 1-24. (Bezocht 29-12-'16 op: http://www.esccap.eu/elements/uploads/ESCCAP%20RL6%20NL%20Darmprotozoen.pdf)."
  • EZIPs. "Bilthoven: RIVM, <http://ezips.rivm.nl> versie 1.0, 17 May 2010. Bezocht 31-8-2017 op: http://ezips.rivm.nl/pathogens/default.aspx?page=detail&patid=4135."
  • Feng, Y. and L. Xiao (2011). "Zoonotic potential and molecular epidemiology of Giardia species and giardiasis." Clinical microbiology reviews 24(1): 110-140.
  • Fiechter, R., P. Deplazes and M. Schnyder (2012). "Control of Giardia infections with ronidazole and intensive hygiene management in a dog kennel." Vet Parasitol 187(1-2): 93-98.
  • Fink, M. Y. and S. M. Singer (2017). "The Intersection of Immune Responses, Microbiota, and Pathogenesis in Giardiasis." Trends in Parasitology.
  • Flanagan, P. A. (1992). "Giardia--diagnosis, clinical course and epidemiology. A review." Epidemiol Infect 109(1): 1-22.
  • Gotfred-Rasmussen, H., M. Lund, H. L. Enemark, M. Erlandsen and E. Petersen (2016). "Comparison of sensitivity and specificity of 4 methods for detection of Giardia duodenalis in feces: immunofluorescence and PCR are superior to microscopy of concentrated iodine-stained samples." Diagn Microbiol Infect Dis 84(3): 187-190.
  • Granados, C. E., L. Reveiz, L. G. Uribe and C. P. Criollo (2012). "Drugs for treating giardiasis." Cochrane Database Syst Rev 12: Cd007787.
  • Halliez, M. C. and A. G. Buret (2013). "Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections." World J Gastroenterol 19(47): 8974-8985.
  • Holberton, D. V. (1974). "Attachment of Giardia-a hydrodynamic model based on flagellar activity." J Exp Biol 60(1): 207-221.
  • Inpankaew, T., F. Schar, P. Odermatt, A. Dalsgaard, W. Chimnoi, V. Khieu, S. Muth and R. J. Traub (2014). "Low risk for transmission of zoonotic Giardia duodenalis from dogs to humans in rural Cambodia." Parasit Vectors 7: 412.
  • Keiser, J., K. Ingram and J. Utzinger (2011). "Antiparasitic drugs for paediatrics: systematic review, formulations, pharmacokinetics, safety, efficacy and implications for control." Parasitology 138(12): 1620-1632.
  • Lal, A., S. Hales, N. French and M. G. Baker (2012). "Seasonality in human zoonotic enteric diseases: a systematic review." PLoS One 7(4): e31883.
  • Lal, A., A. W. Lill, M. McIntyre, S. Hales, M. G. Baker and N. P. French (2015). "Environmental change and enteric zoonoses in New Zealand: a systematic review of the evidence." Aust N Z J Public Health 39(1): 63-68.
  • Lalle, M. and K. Hanevik (2018). "Treatment-refractory giardiasis: challenges and solutions." Infect Drug Resist 11: 1921-1933.
  • Lambl, W. (1859). "Mikroskopische Untersuchungen der Darm-Excrete." Prag. Vierteljarsch.Prakt. Heilkd. 61: 1-58.
  • Lipoldova, M. (2014). "Giardia and Vilem Dusan Lambl." PLoS Negl Trop Dis 8(5): e2686.
  • Litleskare, S., G. Rortveit, G. E. Eide, K. Hanevik, N. Langeland and K. A. Wensaas (2018). "Prevalence of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Fatigue 10 Years After Giardia Infection." Clin Gastroenterol Hepatol 16(7): 1064-1072.e1064.
  • Martinez-Gordillo, M. N., A. Gonzalez-Maciel, R. Reynoso-Robles, E. Montijo-Barrios and M. Ponce-Macotela (2014). "Intraepithelial giardia intestinalis: a case report and literature review." Medicine (Baltimore) 93(29): e277.
  • Miyamoto, Y. and L. Eckmann (2015). "Drug Development Against the Major Diarrhea-Causing Parasites of the Small Intestine, Cryptosporidium and Giardia." Front Microbiol 6: 1208.
  • Nash, T. E., D. A. Herrington, G. A. Losonsky and M. M. Levine (1987). "Experimental human infections with Giardia lamblia." J Infect Dis 156(6): 974-984.
  • NVMM (2018) " Richtlijn Laboratoriumdiagnostiek van Intestinale parasieten 2018. (Bezocht 15-01-2019: https://www.nvmm.nl/media/2385/bijlage-2-richtlijn-laboratoriumdiagnostiek-van-intestinale-parasieten-clean.pdf)."
  • Nygard, K., B. Schimmer, O. Sobstad, A. Walde, I. Tveit, N. Langeland, T. Hausken and P. Aavitsland (2006). "A large community outbreak of waterborne giardiasis-delayed detection in a non-endemic urban area." BMC Public Health 6: 141.
  • Olson, M. E., J. Goh, M. Phillips, N. Guselle and T. A. McAllister (1999). "Giardia cyst and Cryptosporidium oocyst survival in water, soil, and cattle feces." Journal of Environmental Quality 28(6): 1991-1996.
  • Olson, M. E. G., Jeanette; Phillips, Michael; Guselle, Nicole; McAllister, Tim A (1999). "Giardia cyst and Cryptosporidium oocyst survival in water, soil, and cattle feces." Journal of Environmental Quality 28(6): 1991-1996.
  • Opstelten, W., J. W. Bijlsma, L. B. Gelinck, C. M. Hielkema, T. J. Verheij and W. van Eden (2016). "[Impaired immunity: risk groups and consequences for general practice]." Ned Tijdschr Geneeskd 160: A9752.
  • Payne, P. A. and M. Artzer (2009). "The biology and control of Giardia spp and Tritrichomonas foetus." Vet Clin North Am Small Anim Pract 39(6): 993-1007, v.
  • Pijnacker, R., L. Mughini-Gras, M. Heusinkveld, J. Roelfsema, W. van Pelt and T. Kortbeek (2016). "Different risk factors for infection with Giardia lamblia assemblages A and B in children attending day-care centres." Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
  • Prado, M. S., S. Cairncross, A. Strina, M. L. Barreto, A. M. Oliveira-Assis and S. Rego (2005). "Asymptomatic giardiasis and growth in young children; a longitudinal study in Salvador, Brazil." Parasitology 131(Pt 1): 51-56.
  • Rendtorff, R. C. (1954). "The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules." Am J Hyg 59(2): 209-220.
  • Robertson, L. J. and B. K. Gjerde (2004). "Effects of the Norwegian winter environment on Giardia cysts and Cryptosporidium oocysts." Microb Ecol 47(4): 359-365.
  • Sprong, H., S. M. Caccio and J. W. van der Giessen (2009). "Identification of zoonotic genotypes of Giardia duodenalis." PLoS Negl Trop Dis 3(12): e558.
  • Staat, M. A., M. Rice, S. Donauer, S. Mukkada, M. Holloway, A. Cassedy, J. Kelley and S. Salisbury (2011). "Intestinal parasite screening in internationally adopted children: importance of multiple stool specimens." Pediatrics 128(3): e613-622.
  • Stelma, F., v. Hellemond, J.J., v. Genderen, P., v. T. Gool, T. A. M. Hekker, L. M. Kortbeek, T. Mank, B. Mulder, L. G. Visser and R. Sauerwein (NTMM 2017;25(1)26-30). "Therapie van parasitaire infecties in Nederland.".
  • Tangtrongsup, S. and V. Scorza (2010). "Update on the diagnosis and management of Giardia spp infections in dogs and cats." Top Companion Anim Med 25(3): 155-162.
  • Tsui, C. K., R. Miller, M. Uyaguari-Diaz, P. Tang, C. Chauve, W. Hsiao, J. Isaac-Renton and N. Prystajecky (2018). "Beaver Fever: Whole-Genome Characterization of Waterborne Outbreak and Sporadic Isolates To Study the Zoonotic Transmission of Giardiasis." mSphere 3(2).
  • Utaaker, K. S., E. Skjerve and L. J. Robertson (2017). "Keeping it cool: Survival of Giardia cysts and Cryptosporidium oocysts on lettuce leaves." Int J Food Microbiol 255: 51-57.
  • van den Bijllaardt, W., I. T. Overdevest, A. G. Buiting and J. J. Verweij (2014). "Rapid clearance of Giardia lamblia DNA from the gut after successful treatment." Clin Microbiol Infect 20(11): O972-974.
  • van Lieshout, L. and M. Roestenberg (2015). "Clinical consequences of new diagnostic tools for intestinal parasites." Clin Microbiol Infect 21(6): 520-528.
  • van Noort, R., M. Uiterwijk, J. van der Giessen, R. Nijsse, L. Horspool, T. Bosje, G. van Straten and P. Overgaauw (2015). "Giardia infecties deel 2 - Concensus over diagnostiek en therapie bij hond en kat." Ned Tijdschr Diergeneeskd 2015; (8):28-31.
  • van Noort, R., M. Uiterwijk, J. van der Giessen, R. Nijsse, L. Slingerland, L. Horspool, T. Bosje, G. van Straten and P. Overgaauw (2015). "Giardia infecties deel 1 - Epidemiologie bij mens en dier." Ned Tijdschr Diergeneeskd 2015; 7:26-9.
  • Verhoef, L. P. B., W. van Pelt, H. Sprong and H. J. M. Aarts (2012). "Kiemsurveillance van voedselgerelateerde ziekteverwekkers in Nederland: een inventarisatie." RIVM rapport 330261005: 115.
  • Westermarck, E. (2016). "Chronic Diarrhea in Dogs: What Do We Actually Know About It?" Top Companion Anim Med 31(2): 78-84.

Literatuur arboparagrafen

  • CDC Prevention & Control of Giardia. https://www.cdc.gov/parasites/giardia/ . Geraadpleegd: 18-10-2018. 
  • Couturier A. Occupational and environmental Infectious diseases. Second edition. Beverly Farms: OEM Press, 2009.
  • HPA Guidelines. Preventing person-to-person spread following gastrointestinal infections: guidelines for public health physicians and environmental health officers. Vol.7 no.4. December 2004. 
  • Giardia: guidance and data, The symptoms and epidemiology of giardiasis including travel-associated infections. https://www.gov.uk/guidance/giardia . Geraadpleegd: 18-10-2018 
  • Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, kerncijfers beroepsziekten 2007-2017 (NCvB, https://www.beroepsziekten.nl/kerncijfers) geraadpleegd 18-10-2018