Cryptosporidiose Richtlijn

Het geslacht Cryptosporidium bestaat uit 16 erkende soorten, die in meer dan 33 genotypes kunnen worden onderscheiden. [Smit07] De verschillende soorten zijn gerelateerd aan specifieke gastheren, variërend van reptielen, vissen en vogels tot diverse zoogdieren, waaronder huisdieren en de mens. Omdat de morfologie van de oöcysten van de diverse humane en niet-humane soorten weinig van elkaar verschilt, is het lang onduidelijk gebleven hoe de verschillende transmissieroutes tot stand komen. Echter, door het toepassen van moleculaire technieken zijn veel nieuwe gegevens ontdekt en gepubliceerd over de biologie, geografische verspreiding en transmissieroutes van deze parasiet. [Xia08] Zo behoort het organisme tot een aparte groep binnen de apicomplexa en niet, zoals voorheen werd gedacht, tot de groep van coccidiën. [Thom05]

Het volledige genoom van de drie meest relevante Cryptosporidium-soorten is inmiddels in kaart gebracht. Meer dan 90% van alle humane gevallen van cryptosporidiose wordt veroorzaakt door C. hominis of C. parvum. [Xia08] Deze twee soorten werden voorheen aangeduid als C. parvumgenotype 1 (humane stam) en C. parvumgenotype 2 (runderstam). [Xia04] Daarnaast zijn ook humane infecties beschreven met C. muris, C. suis, C. felis, C. canis en C. meleagridis. [Cac06, Xia09] Er lijkt een verschil te zijn tussen de genotypen in virulentiefactoren. [Hunt02]

Hoewel er recent meer duidelijk is geworden over de ziekteveroorzakende mechanismen, is de volledige pathogenese van de infectie nog niet opgehelderd.

Besmetting met Cryptosporidium vindt gewoonlijk plaats door het oraal binnenkrijgen van rijpe oöcysten, hoewel een luchtweginfectie ook mogelijk is. Eenmaal in de dunne darm komen de sporozoïeten vrij die het celmembraan van de epitheelcellen penetreren. [Thom05]

Binnen het celmembraan, maar buiten het cytoplasma van de gastheercel, vindt zowel een aseksuele als een seksuele delingsfase plaats, die resulteert in de productie van gesporuleerde oöcysten. Oöcysten met een dunne celwand kunnen door middel van auto-infectie de naburige epitheelcellen invaderen, terwijl voornamelijk de dikwandige oöcysten met de ontlasting worden uitgescheiden. Invasie van de epitheelcellen verstoort de borstelzoom van de microvilli en veroorzaakt beschadigingen aan het celoppervlak. Verstoring van de ‘tight-junctions’ zorgt voor een toenemende doorlaatbaarheid van de epitheelcellen en een verstoord transport van nutriënten. Mogelijk spelen secundaire ontstekingsreacties daarbij ook een rol. Door deze schade aan de microvilli ontstaat malabsorptie. [Merc07]

De rijpe oöcysten die via de ontlasting worden uitgescheiden, zijn direct weer infectieus. Uit recente studies is gebleken dat de parasiet tevens alle ontwikkelingsstadia binnen de darm kan doorlopen zonder invasie van een gastheercel, maar de biologische betekenis hiervan is nog onduidelijk. Mogelijk speelt de immuunstatus van de gastheer in dit proces een belangrijke rol. [Thom05]

Auto-infectie is mogelijk en dit verklaart hoe een gering aantal oöcysten toch ernstige en persisterende infecties kan veroorzaken. [Thom05]

De incubatietijd bij C. parvum en C. hominis is gewoonlijk 7 tot 10 dagen (range 4-28 dagen) en is gerelateerd aan de hoeveelheid parasieten die men binnengekregen heeft. [Hunt04] De minimale tijd tussen het moment van besmetting en de eerste mogelijkheid de parasiet aan te kunnen tonen in de feces (de prepatente periode), bedraagt 7 tot 21 dagen. [Chap99, Thom05]

Het ziektebeeld kan ernstig verlopen, met name bij imuungecompromitteerde personen. Asymptomatische infecties zijn echter ook mogelijk. [Chal10a] Of verschijnselen zich voordoen hangt ondermeer af van de opgelopen dosis oöcysten, soort of genotype Cryptosporidium, de immuunstatus en leeftijd van de gastheer en het bestaan van andere infecties zoals cytomegalovirus en candida oesofagitis in aidspatiënten. [Chap06, Chal10a]

Infectie met Cryptosporidium veroorzaakt acute diarree die in principe zelflimiterend is. De diarree kan variëren van zeer intens en waterdun tot matig en intermitterend en gaat vaak gepaard met darmkrampen. De mate van klachten hangt onder andere af van de immuunstatus van de patiënt. In sommige gevallen kan de infectie zich uitbreiden over de gehele dunne en dikke darm. Daarnaast kan bij personen met zeer ernstige immuno-incompetentie de ziekte dissemineren naar de galwegen, de galblaas en in zeldzame gevallen kan een infectie in de longen voorkomen. Deze gedissemineerde presentaties worden vaker gezien bij immuungecompromitteerden, maar genetische variatie in virulentiefactoren lijken ook een rol te spelen. [Hunt02, Thom05]

Bij immuuncompetente personen verdwijnen de klachten meestal na 2-3 weken, met een maximum van 5 weken, maar bij immuungecompromitteerden kunnen ze vele maanden tot zelfs jaren aanhouden, of tot de dood leiden doordat extreme uitdroging optreedt. [Hunt02] De mortaliteit is erg laag in immunocompetenten (< 0.01%), maar is hoog in immuungecompromitteerden (50%). [Ros97]

Er lijkt bij gezonde vrijwilligers geen verschil te zijn in de klinische presentatie tussen infecties met C. parvum of C. hominis. [Chap06] Toch zijn er enkele studies die suggereren dat er gedurende een infectie met C. hominis meer oöcysten worden uitgescheiden en de infectie langer aanhoudt. Ook worden er bij deze soort relatief heftigere klinische presentaties beschreven. [Hunt04]

Personen met een goed functionerend immuunsysteem zijn in staat om de infectie binnen enkele weken onder controle te krijgen. Een eerder doorgemaakte infectie lijkt enige mate van bescherming te bieden tegen herinfectie en klinische verschijnselen, maar deze bescherming is zeker niet absoluut. De cellulaire immuniteit speelt de hoofdrol, maar ook de humorale immuniteit speelt een rol. [Thom05] CD4-positieve T-cellen en IFN-gamma spelen een cruciale rol in het controleren van de infectie en het opruimen van de parasieten. [Hunt02] Een CD4-getal van beneden de 50 cellen/ml kan tot een direct levensbedreigende situatie leiden. Daarbij lijkt er ook een verschil te zijn tussen de genotypen in virulentie factoren. [Hunt02]

Cryptosporidium wordt beschouwd als een zoönose, maar ook directe mens-op-mensinfecties zijn mogelijk. Voor C. hominisis de mens de primaire gastheer, hoewel infecties ook zijn beschreven bij andere zoogdieren, waaronder runderen en schapen. Bij C. parvum zijn runderen, in het bijzonder jonge kalveren, samen met de mens de primaire gastheer, maar ook hier zijn infecties bij verscheidene andere zoogdiersoorten bekend. [Xiao08]. Kleine gezelschapsdieren (zoals honden en katten) werden in het verleden beschouwd als mogelijke bron voor humane Cryptosporidium-infecties, maar blijken uit recentere studies nauwelijks een rol van betekenis te spelen. [Thom08] Het naast elkaar bestaan van verschillende soorten en genotypes van Cryptosporidium, die ieder weer een eigen gastheerspecificiteit en wijze van overdracht hebben, bemoeilijkt het onderzoek naar de epidemiologie en transmissie van cryptosporidiosis.

Cryptosporidium-infecties kunnen worden opgelopen via de fecaal-orale route: via direct contact tussen mens en dier, directe overdracht van mens op mens, maar ook indirect door fecaal besmet drinkwater, oppervlaktewater en zwembadwater of via besmet voedsel. Voedsel kan besmet raken door bijvoorbeeld irrigatie met besmet oppervlaktewater, maar overdracht kan ook plaatsvinden via een geïnfecteerde voedselbereider. [Qui00, Ins08, Seme07, Eth09].

In Nederland zijn tot op heden geen uitbraken van cryptosporidiose gerelateerd aan drinkwater, zwemmen in oppervlaktewater en zwembadwater gerapporteerd. Bij de meeste Cryptosporidium-infecties in Nederland is de mens de bron en er is een sterke toename van het aantal cryptosporidiosegevallen in de nazomer. [TenH07, Wiel08]. Wel zijn in het Nederlandse oppervlaktewater oöcysten van Cryptosporidium aangetoond; deze zijn waarschijnlijk afkomstig van lozing van al dan niet gezuiverd rioolwater, riooloverstorten of afspoeling van op het land uitgereden mest. [Mede01] In een aantal Amsterdamse grachten en enkele recreatieplassen in en om Amsterdam zijn lage aantallen oöcysten van Cryptosporidium aangetroffen. [Sche08] Onderzoek van het terugspoelwater van zwembadfilters in vijf verschillende Nederlandse zwembaden heeft aangetoond dat oöcysten van Cryptosporidiumin ongeveer 5% van de zwembadfilters aanwezig waren. [Sche04] Mondiaal worden veruit de meeste Cryptosporidium-infecties opgelopen via water. Daarnaast is uit epidemiologische patiëntcontrolestudies gebleken dat internationale reizen en het verschonen van luiers van kinderen beneden de 5 jaar tot de belangrijkste risicofactoren behoren voor het oplopen van een C. hominis-infectie, terwijl C. parvum-infecties worden geassocieerd met fysiek contact met boerderijdieren. [Thom05, Yode10] Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de mate waarin C. parvum van mens tot mens wordt overgedragen. Sommige genetische subtypes van C. parvum lijken toch strikt mensgebonden te zijn, terwijl andere een zoönotische oorsprong lijken te hebben. [Xia09] Deze bevinding is van belang voor eventuele bronopsporing.

Een wereldwijd overzicht van de ziekte-uitbraken veroorzaakt door parasitaire protozoa laat zien dat 50,8% van de 325 gerapporteerde uitbraken veroorzaakt werd door Cryptosporidium. [Kara07] De meeste van de 325 uitbraken werden gerapporteerd in de Verenigde Staten en Europa (met name Groot-Brittannië); dit is waarschijnlijk het gevolg van meer geavanceerde surveillancesystemen in deze landen. Meer dan de helft (50,3%) van de 165 Cryptosporidium-uitbraken was geassocieerd met zwembaden, terwijl ongeveer 20% het gevolg was van besmet drinkwater of besmette drinkwaterdistributiesystemen. [Kara07]

Doordat Cryptosporidium-oöcysten resistent zijn tegen chloor, en de chloorconcentraties die gebruikt worden voor de desinfectie van zwembadwater en bij de productie van drinkwater niet voldoende afdodend zijn, zijn andere processen nodig om Cryptosporidium uit het water te verwijderen en transmissie via water tegen te gaan. [Kori90] Cryptosporidium-oöcysten zijn door middel van filtratie uit water te verwijderen en ze zijn gevoelig voor desinfectie door UV-straling of ozon. Bij de productie van drinkwater worden filtratie en UV- en/of ozondesinfectie toegepast, maar bij de desinfectie van zwembadwater is meestal alleen een filtratiesysteem in combinatie met coagulatie in gebruik. In oppervlaktewater kunnen oöcysten lang overleven, zeker wanneer de watertempe­ratuur laag is. [King07] Bovendien kunnen zij uitzakken en in het sediment terecht komen, daar overleven en bij opwerveling voor herbesmetting van het water zorgen. [Mede98] Hoewel voedselgerelateerde besmettingen relatief niet zo vaak voorkomen zijn er verscheidene rapportages van Cryptosporidium-infecties die zijn opgelopen via besmet appelsap, kipsalade, melk en voedsel bereid door een geïnfecteerd persoon. Het is vrij waarschijnlijk dat het aantal voedselgerelateerde uitbraken onderschat wordt, omdat de incubatietijd relatief lang is en de uitbraken veelal van beperkte schaal zijn. [Cac06] Dergelijke kleinschalige uitbraken zullen sneller worden geconstateerd bij een alerte publieke gezondheidszorg, in combinatie met het toepassen van een uiterst gevoelige laboratoriumdiagnostiek. [Hajd08]

Na besmetting is er aanvankelijk een latente periode (nog geen uitscheiding van oöcysten) van meestal 2 tot 5 dagen (tot maximaal 28 dagen). Tot 14 dagen na het verdwijnen van de klachten kunnen de oöcysten met de ontlasting worden uitgescheiden. Asymptomatisch uitscheiden van oöcysten is mogelijk. [Davi09]

Inname van slechts een kleine hoeveelheid oöcysten (< 100) kan bij gezonde personen tot een infectie leiden. Bij immuungecompromitteerden is een infectie al mogelijk na inname van slechts enkele oöcysten. Daarbij is de besmettingsdosis ook afhankelijk van het Cryptosporidium-genotype dat de infectie veroorzaakt. [Teun02a, Teun02b] In een studie waarin drie verschillende Cryptosporidium-isolaten werden toegediend aan gezonde vrijwilligers, was de ID₅₀ voor deze isolaten 1042, 87 en 9 oöcysten. [Teun02b]

Het aantal door een gastheer uitgescheiden oöcysten wisselt in de tijd, maar kan zeer hoog zijn: 10⁹/gram. Tijdens asymptomatisch verlopende infecties worden meestal slechts kleine aantallen oöcysten uitgescheiden. [Davi09]

Oöcysten overleven langdurig in de buitenwereld, in rivierwater minstens 6 maanden; bij een lagere watertemperatuur is de overleving langer. [Thom05, King07]

Directe diagnostiek

Het specifiek aantonen van Cryptosporidium-DNA met behulp van realtime PCR is een uiterst gevoelige en specifieke diagnostische methode. Deze techniek wordt ook aanbevolen door de NVMM-richtlijn en de meeste Nederlandse laboratoria maken er gebruik van. Er zijn ook commerciële testen beschikbaar. De meeste beschreven diagnostische PCR’s tonen zowel C. parvum als C. hominis aan, maar niet de relatief zeldzamere andere Cryptosporidium-soorten. [Verw04] Voor PCR moet het te onderzoeken materiaal (meestal feces, in een enkel geval darm- of longbiopt) ongefixeerd zijn.

De komst van de PCR heeft de andere diagnostische technieken, microscopie en het aantonen van Cryptosporidium-antigenen in ontlasting, grotendeels vervangen. Wanneer er wel gebruik wordt gemaakt van microscopisch onderzoek, zijn er gerichte kleuringsmethoden aangewezen, zoals de gemodificeerde Ziehl-Neelsen (ZN) of de phenolauramine O-fluorescentie (PAF). Feces dient geconcentreerd te worden (bijvoorbeeld d.m.v. de Ridley-concentratietechniek) om de sensitiviteit van microscopisch onderzoek te verhogen. Ook het onderzoeken van meerdere ontlasting monsters verhoogt de gevoeligheid. De oöcysten van C. parvum, C. hominis en verscheidene andere soorten en genotypen zijn gelijk in grootte (4-6 µm) en morfologisch niet van elkaar te onderscheiden. Ook kunnen de oöcysten gemakkelijk verward worden met gisten.

Zowel bij het in kaart brengen van een uitbraak als bij het aantonen van een infectie bij een individueel verdachte patiënt, moet men zich realiseren dat de gevoeligheid en specificiteit van de diagnostiek per laboratorium sterk kan verschillen. Deze zijn zowel afhankelijk van de procedure die gebruikt wordt, als van de (microscopische) ervaring. [TenH07] Dit geldt ook voor de PCR: vergelijking van uitslagen van kwaliteitsrondzendingen toont aanzienlijke verschillen tussen de Nederlandse laboratoria.

Indirecte diagnostiek

Tot slot kunnen ook Cryptosporidium-specifieke antilichamen aangetoond worden bij personen die een infectie hebben doorgemaakt. Deze serologische testen worden alleen voor epidemiologisch onderzoek gebruikt. De antilichaamrespons lijkt vooral geïnduceerd door een C. hominis-infectie en niet door C. parvum. [Chap06]

Cryptosporidiose kan bij mensen veroorzaakt worden door verschillende Cryptosporidium species. Op basis van DNA-sequentieanalyse is het mogelijk verschillende Cryptosporidium species en genotypen van elkaar te onderscheiden. Het geslacht Cryptosporidium bestaat uit minimaal zestien erkende soorten, waarbinnen weer veel verschillende genotypen bestaan. Meer dan 90% van de humane gevallen van cryptosporidiose wordt veroorzaakt door C. hominis of C. parvum. C. hominis komt uitsluitend bij de mens voor en C. parvum, het zoönotische type, zowel bij mens als dier. Daarnaast zijn ook humane infecties beschreven met onder andere C. meleagridis, C. felis en C. canis. Voor eventueel brononderzoek bij uitbraken van cryptosporidiose kan determinatie van de Cryptosporidium species zinvol zijn.

In principe kan iedereen een infectie oplopen, maar zowel in Europa als wereldwijd wordt Cryptosporidium het meest gezien bij kinderen. [Sem07] Cryptosporidium-infecties zijn beschreven bij 2.9% van de internationale reizigers die zich melden met reizigersdiarree bij een tropenkliniek, waarbij meer infecties werden gezien na een bezoek aan Azië of Latijns-Amerika, dan aan Afrika. [Weit06, Puti10] In de Verenigde Staten is een toename geconstateerd in de periode 1991 tot 2004 van het aantal cryptosporidiose-gerelateerde ziekenhuisopnamen bij ouderen (> 65 jaar). Deels zou dit te wijten kunnen zijn aan de toegenomen bekendheid van de infectie, waardoor vaker de juiste diagnostische test wordt ingezet en de uitkomst ook wordt gerapporteerd. [Mor09]Ook contact met runderen en schapen, in het bijzonder jonge kalveren, verhoogt het risico om een infectie op te lopen. Epidemiologisch onderzoek heeft met name in Groot-Brittannië een associatie aangetoond tussen veehouderij en C. parvum. [Hunt03] Ook in Nederland is onderzoek gedaan naar de distributie van Cryptosporidium-soorten bij zowel de mens als bij runderen. [Huet01, Wiel08] Recente analyse laat zien dat ook hier de meeste infecties bij kinderen voorkomen, maar dat de transmissie voornamelijk antroponotisch is. [Wiel08]

Bij immuno-incompetenten verloopt de infectie ernstiger, in het bijzonder bij aidspatiënten. Ook een hematologische maligniteit, het gebruik van chemotherapeutica of andere immuunsupressiva, een IgA-deficiëntie, hypogammaglobulinemie, Severe Combined Immune Deficiency (SCID) of het hyper-IgM-syndroom en daarnaast een situatie van ondervoeding, kunnen de symptomen verergeren, en in sommige gevallen leiden tot een gedissemineerde infectie. [Dav09] Sinds het grootschalig gebruik van antivirale therapie bij aidspatiënten is de incidentie van cryptosporidiose in de Westerse landen sterk afgenomen, maar in ontwikkelingslanden komen infecties nog steeds veel voor, waarbij aidspatiënten en ondervoede kinderen de grootste risico’s lopen.

Ten opzichte van volwassenen is het beloop bij jonge kinderen, vooral beneden de 5 jaar, veelal ernstiger en langduriger. [Hua04]

Bij personen met verminderde afweer (immuno-incompetente personen, bijvoorbeeld met onbehandelde aids, met chemotherapie of gebruik van immuunsuppressiva) kan de infectie ernstig verlopen.

Humane infecties komen wereldwijd voor, zowel bij immuungecompromitteerden als bij immuno-incompetenten. De prevalenties kunnen zeer sterk verschillen, van 2% in de Westerse wereld tot 24% in gebieden met een hoge hivprevalentie. De distributie van C. parvumen C. hominis verschilt tussen de ontwikkelingslanden en de industrielanden, en tussen rurale gebieden en de steden. [Bou08] In 1993 vond een grote uibraak plaats in Milwaukee, USA met meer dan 400.000 zieken. [Cor03] Uitbraken komen ook in Europa voor. Eind 2010 was er een uitbraak van Cryptosporidium in het Zweedse Östersund met 12.700 zieken. Cryptosporidium hominis werd gevonden bij 174 patiënten. De oorzaak lag in rioolwater dat zonder behandeling in een stroompje uitkwam, dat weer naar een meer ging waar drinkwater uit werd gewonnen.

In veel landen is sprake van een seizoensgebonden patroon, onder andere door blootstelling aan zwemwater en een toename aan vakantiereizen gedurende de zomermaanden. [Puti10]

Met eenmalig microscopisch onderzoek op ontlasting is Cryptosporidium in Nederland aangetoond bij 2-3% van de mensen die zich presenteren met een gastro-enteritis, vergeleken met een prevalentie van ongeveer 0,2% bij personen zonder klachten. [DeW01a, DeW01b] Bij het toepassen van moleculaire diagnostische technieken worden hogere prevalenties gezien. [TenH07] De meeste infecties in Nederland betreffen kinderen beneden de 10 jaar en de incidentie neemt sterk toe aan het eind van de zomer, wanneer een scherpe piek wordt gezien in het aantal C. hominis-infecties. [TenH07, Wiel08] Het dominante genotype gedurende deze verheffing betreft een Cryptosporidium hominis dat bij runderen niet voorkomt. [Wiel08] Dit duidt erop dat, net als in vele andere gebieden in West-Europa, de transmissie in Nederland sterk gerelateerd is aan blootstelling aan besmet zwemwater. [Chal10b, Puti10]

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar, ook omdat er nog weinig bekend is over welke immunologische mechanismen bij bescherming tegen infectie en ernstige klinische presentatie betrokken zijn. Passieve immunotherapie door het toedienen van colostrum met hoge concentraties van anti-Cryptosporidium-specifieke immunoglobulinen lijkt bij dieren wel effectief, maar geeft bij mensen nog wisselende resultaten. [Cac06]

De belangrijkste preventieve maatregelen bestaan uit:

• alleen drinken van schoon drinkwater;
• vermijden van ongewassen groente, salade en fruit;
• algemene hygiënische voorzorgsmaatregelen, dat wil zeggen: handen wassen voor het eten en na toiletbezoek, luiers verwisselen en tuinieren; en verder contact met feces vermijden;
• goed handen wassen na direct fysiek contact met boerderijdieren, in het bijzonder jonge kalveren;
• het gebruik van handenalcohol is niet voldoende, was de handen met water en zeep;
• bovenstaande punten vooral in acht nemen bij bezoek aan buitenland.
  
   

Immuungecompromitteerden, inclusief personen met een primaire T-celdisfunctie en kinderen met acute leukemie, dienen contact met boerderijdieren te vermijden en absoluut geen water in te slikken tijdens het zwemmen (zowel in gechloreerde als in niet-gechloreerde baden). [Cac06] Specifieke behandeling van drinkwater, zoals minimaal 1 minuut koken en het toepassen van geschikte filtratie (< 1 micron), is voor dergelijke risicogroepen te adviseren, in het bijzonder bij bezoek aan landen waar geen zekerheid is over de kwaliteit van het drinkwater. [Hunt02] Voor evidence-based uitwerking zie bijlage I, vraag 1. Aangezien Cryptosporidium-oöcysten zijn aangetoond in Nederlandse oesters dient de consumptie hiervan door risicogroepen vermeden te worden. [Sche07] Dit geldt tevens voor oesters en andere rauw geconsumeerde schelpdieren die geïmporteerd worden uit andere landen en in Nederland worden verkocht en geserveerd.In het Nederlandse Waterleidingbesluit is opgenomen dat waterleidingbedrijven voor een aantal pathogenen waaronder Cryptosporidium,een risicoanalyse moeten uitvoeren om vast te stellen of het door hen geproduceerde drinkwater voldoet aan het wettelijk vastgestelde maximale infectierisico van 1 infectie per 10 000 personen per jaar ten gevolge van consumptie van ongekookt drinkwater.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheid.

Geen.

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Op Europees niveau is cryptosporidiosis een meldingsplichtige aandoening. Gegevens uit 2005 laten zien dat er 7.960 infecties werden gemeld vanuit 16 landen. Er worden grote verschillen gezien tussen de landen onderling. [Seme07]

Bij verdenking op overdracht via besmet voedsel of drinkwater de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit inschakelen.

De bedrijfsarts inschakelen indien van toepassing.

Bij clustering van patiënten en/of recidiverende infecties.

Bij clustering van patiënten en/of recidiverende infecties. In vergelijking met Giardia worden opmerkelijk weinig gezinsinfecties gezien.

Gedurende de periode van oöcystenuitscheiding is het geïnfecteerde individu besmettelijk voor anderen en voor zichzelf. Hygiënemaatregelen zijn dan noodzakelijk, waaronder handhygiëne en op de juiste wijze omgaan met feces en mogelijk fecaal besmette voorwerpen.

Zie voor de te nemen (hygiëne)maatregelen, zowel in de gezinssituatie als in instellingen, de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht.

Het bereiden van voedsel door iemand met cryptosporidiosis is sterk af te raden, aangezien op deze wijze veroorzaakte uitbraken zijn beschreven, zie Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau.

Niet van toepassing.

Voor gezonde personen is cryptosporidiose een ‘selflimiting’ darminfectie. In het algemeen is wering dan ook niet zinvol en volstaan goede hygiëneadviezen om transmissie te voorkomen (zie Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten). Mocht een geval zich echter voordoen in een setting waarin personen met een verhoogd risico op ernstig beloop kans lopen om besmet te worden, dan is contact met de lokale GGD gewenst voor een advies op maat. Afhankelijk van de omstandigheden zal dan afgewogen worden of de besmette persoon tot 2 weken na klinisch herstel tijdelijk geweerd dient te worden, tijdelijk andere werkzaamheden dient te krijgen of dat het in acht nemen van strikte hand- en toilethygiëne voldoende is.

Niet van toepassing.

Ondanks uitgebreid onderzoek bestaat er momenteel geen afdoende therapie tegen cryptosporidiose. [Colli10] De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is het feit dat de parasiet zich op een uitzonderlijke locatie bevindt binnen de epitheelcellen. De parasiet is dan ook weinig gevoelig voor de gebruikelijk tegen coccidiën/apicomplexa gerichte geneesmiddelen. [Ros10]

Omdat de infectie bij immuuncompetente personen in principe zelflimiterend is, wordt voor deze groep geen behandelingsadvies gegeven, anders dan zo nodig symptoombestrijding door middel van het toedienen van vocht en elektrolyten. Alleen bij uitzondering, indien de klachten ernstiger zijn of lang duren, kan worden overwogen om antibiotische therapie voor te schrijven, hoewel het effect omstreden is. [Cac06, Hewt00, Ros01] De middelen die hiervoor het meest worden toegepast, zijn paramomycine, azitromycine en nitazoxanide. [Ros10] Bij immuungecompromitteerden is het herstel van het immuunsysteem de belangrijkste vorm van behandeling. Bij aidspatiënten is therapie met HAART uiterst effectief, niet alleen vanwege de immuunreconstitutie, maar ook door een direct antiparasitair effect. [Cac06, Guer01] Het toedienen van paramomycine, azitromycine of nitazoxanide blijkt uit verscheidene studies juist bij niet-immuuncompetente personen slechts wisselend effectief. [Ros10] De huidige Nederlandse richtlijnen adviseren op basis van internationale richtlijnen eventueel bij immuungecompromitteerden paramomycine voor te schrijven. [Guer01] In de Verenigde Staten is nitazoxanide sinds 2004 geregistreerd voor de behandeling van cryptosporidiose bij immuuncompetente personen, en wordt met name geadviseerd bij kinderen. [Huan04, Ros10]

Het toedienen van hyperimmune polyklonale antistoffen afkomstig uit serum of uit colostrum kan de uitscheiding van oöcysten en de mate van klinische verschijnselen reduceren, maar de therapeutische toepassing hiervan is nog slechts experimenteel. [Thom08, Ros10]

Er is momenteel geen vaccin beschikbaar, ook omdat er nog weinig bekend is over welke immunologische mechanismen bij bescherming tegen infectie en ernstige klinische presentatie betrokken zijn. Passieve immunotherapie door het toedienen van colostrum met hoge concentraties van anti-Cryptosporidium-specifieke immunoglobulinen lijkt bij dieren wel effectief, maar geeft bij mensen nog wisselende resultaten. [Cac06]