Verwekker

De eencellige protozaire parasiet Cryptosporidium behoort tot een aparte groep binnen de apicomplexa. Het geslacht Cryptosporidium bestaat uit minimaal 44 erkende soorten (Ryan 2021). De verschillende soorten zijn gerelateerd aan specifieke gastheren, variërend van reptielen, vissen en vogels tot diverse zoogdieren, waaronder huisdieren en de mens. Er zijn 19 Cryptosporidium-soorten en 4 genotypes beschreven bij de mens (Ryan 2021). Het merendeel (> 90%) van de humane infecties kan worden toegeschreven aan C. hominis of C. parvum. Deze twee soorten werden voorheen aangeduid als C. parvum genotype 1 en 2 (Xiao 2004). C. hominis en C. parvum zijn op basis van sequentieanalyse van het 60kDa glycoproteïnegen onder te verdelen in verschillende subtypes met verschillen in virulentie en overdraagbaarheid. De meest voorkomende subtypen zijn IbA10G2 voor C. hominis en IIaA15G2R1 voor C. parvum. Minder frequent voorkomend zijn humane infecties met C. canis, C. cuniculus, C. felis, C. meleagridis, C. muris, C. ubiquitum en C. viatorum (Feng 2018).

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

In ontwikkelingslanden is cryptosporidiose een veelvoorkomende oorzaak van diarree, maar het wordt minder waargenomen in landen waar hygiëne, waterkwaliteit en voeding adequaat zijn. Cryptosporidium is aanwezig bij 1-3% procent van de immuuncompetente patiënten met diarree in ontwikkelde landen, tegenover >20% in landen met beperkte middelen en voorzieningen (Leder 2024). Cryptosporidium is ook jaarlijks verantwoordelijk voor meer dan 8 miljoen door voedsel overgedragen ziektegevallen wereldwijd (Ryan 2018).

De afgelopen decennia heeft Cryptosporidium enkele grote uitbraken veroorzaakt. Eén van de grootste vond in 1993 plaats in Milwaukee, met meer dan 400.000 zieken ten gevolge van consumptie van gecontamineerd drinkwater (Mac Kenzie 1994). Dit kwam mogelijk door een inadequaat filtratieproces, en door gecontamineerd water afkomstig van een stroomopwaarts gelegen rioolwaterzuiveringsinstallatie ter plaatse van Lake Michigan. Ook in Zweden is in 2010 een grote uitbraak geweest met 27.000 zieken. De oorzaak lag in rioolwater dat zonder behandeling uiteindelijk uitmondde in een meer waar drinkwater uit werd gewonnen (Widerström 2014).

In de Verenigde Staten vindt een toenemend aantal uitbraken per jaar plaats, waarbij een derde wordt veroorzaakt door blootstelling aan behandeld zwemwater (bijvoorbeeld zwembaden en waterspeeltuinen) (Gharpure 2019). In Europa wordt de infectie de afgelopen jaren vooral wordt opgelopen via recreatiewateren en contact met boerderijdieren (Alsmark 2018, Chalmers 2012). In 2021 werden door 24 EU Europese unie (Europese unie)/EAA-landen 4476 infecties gerapporteerd, waarbij 6 landen (België, Finland, Duitsland, Ierland, Noorwegen en Zweden) samen verantwoordelijk waren voor 94% van de bevestigde gevallen. Van de landen die informatie over soorten rapporteerden, betrof 96% C. parvum. Er is sprake van een seizoensgebonden patroon met een kleine piek in het voorjaar en een grote piek in september (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ) 2024). Dit kan onder andere worden verklaard door blootstelling aan zwemwater en import van nieuwe gevallen door een toename aan vakantiereizen gedurende de zomermaanden (Putignani 2010).

Zie ook de onderbouwingsbijlage voor een overzicht van de meest gerapporteerde (alimentaire en omgevings-) bronnen van uitbraken van cryptosporidiose in de westerse wereld.

Voorkomen in Nederland

De meeste infecties in Nederland betreffen kinderen onder de 10 jaar en de incidentie neemt sterk toe aan het eind van de zomer (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) 2019, ten Hove 2007, Wielinga 2008). In de zomer van 2012 werd er een sterke toename van het aantal cryptosporidiuminfecties (vooral C. hominis) waargenomen in Nederland, met meer dan drie keer zoveel cases verspreid over het land (Fournet 2013). De transmissie was gerelateerd aan blootstelling aan besmet zwemwater en naar het buitenland reizen, er kon echter geen gezamenlijke bron worden geïdentificeerd. Naar aanleiding hiervan is in 2013-2016 een studie uitgevoerd naar de risicofactoren van sporadische cryptosporidiose en een follow-up-studie naar langetermijngevolgen (Iglói 2018, Nic Lochlainn 2019). Uit deze studies en uit de vrijwillige surveillance van vier laboratoria vanaf 2016 blijkt dat jaarlijks C. hominis of C. parvum als meer dominante species kan voorkomen. Daarin is echter geen duidelijk patroon en daarnaast kan het aantal cryptosporidiosegevallen per jaar ook fors verschillen (RIVM 2019). In 2023 werden monsters van 589 gevallen van cryptosporidiose ingestuurd, ten opzichte van 222 in 2022 en gemiddeld 323 in pre-COVID-19-jaren (spreiding: 281-381) (Friesema 2024). Ook de fractie van beide soorten verschilt sterk per jaar (in 2023 was 75% C. hominis terwijl dat in 2022 42% was).

Pathogenese

Besmetting met Cryptosporidium vindt gewoonlijk plaats door orale ingestie van gesporuleerde oöcysten. In de maag en dunne darm worden de oöcysten geactiveerd en komen de sporozoïeten daaruit vrij. Met behulp van gespecialiseerde organellen dringen de sporozoïeten binnen in het celmembraan, maar blijven nog buiten het cytoplasma van de gastheer. Hier wordt de parasiet beschermd tegen het gastro-intestinale milieu en voorzien van nutriënten. In de cellen ontwikkelen ze zich tot trofozieten, ondergaan aseksuele vermenigvuldiging waarna uiteindelijk merozoieten worden losgelaten die zich hechten aan naburige cellen. De merozoieten kunnen de aseksuele deling voorzetten of seksuele vermenigvuldiging ondergaan. Dit laatste resulteert in zygoten die zich weer ontwikkelen tot oöcysten. Oöcysten met een dunne celwand kunnen door middel van auto-infectie (zelfbesmetting door ziektekiemen die zich al in het lichaam bevinden) de naburige epitheelcellen binnendringen, terwijl voornamelijk de dikwandige oöcysten met de ontlasting worden uitgescheiden (Bouzid 2013, Guérin 2020). Auto-infectie verklaart hoe een gering aantal oöcysten toch ernstige en persisterende infecties kan veroorzaken (Thompson 2005). De rijpe oöcysten die via de ontlasting worden uitgescheiden, zijn direct weer infectieus. Voor een visuele weergave van de levenscyclus, zie CDC-Parasite Biology.

Schade aan het darmepitheel treedt op door verstoring van de tight-junctions (afsluitmechanisme tussen de darmcellen). Structurele veranderingen in het darmepitheel uiten zich in verkorte villi en verlenging van crypten (Certad 2017). Dit resulteert in een toenemende doorlaatbaarheid van het darmepitheel met een verstoord transport van nutriënten waardoor malabsorptie kan optreden (Bouzid 2013, Certad 2017). Daarnaast ontstaat een inflammatoire respons op de parasieten die resulteert in productie van factoren die de secretie van chloride en water stimuleren en natriumabsorptie remmen, waardoor osmotische diarree optreedt (Vanathy 2017).

Incubatieperiode

De incubatieperiode bedraagt meestal 7-10 dagen (range 2 tot 28 dagen) (Leder 2024). De minimale tijd tussen het moment van besmetting en de eerste mogelijkheid de parasiet aan te kunnen tonen in de feces (de prepatente periode), bedraagt 7 tot 21 dagen (Chappell 1999, Thompson 2005). Symptomen kunnen in sommige gevallen dan ook beginnen voordat de oöcysten zichtbaar zijn in de feces.

Ziekteverschijnselen

Infectie met Cryptosporidium veroorzaakt acute diarree die in principe zelflimiterend is. Asymptomatische infecties zijn mogelijk (Chalmers 2010), dit wordt variërend gerapporteerd met een prevalentie van 1-4% (Cordell 1994, Davies 2009) tot 30% (Crawford 1988, Ungar 1988) in kinderen zonder ziekteverschijnselen die naar een kinderdagverblijf gaan. Bij immuuncompetente personen verdwijnen de klachten meestal na 2-3 weken, met een maximum van 5 weken. De diarree kan variëren van zeer intens en waterdun tot matig en intermitterend en gaat vaak gepaard met darmkrampen. De klachten hangen af van de lokalisatie en uitgebreidheid van de infectie in de darmen. Over het algemeen zijn infecties proximaal in de dunne darm ernstiger en waterdun, en infecties in het distale ileum en/of dikke darm geven vaak intermitterende diarree of kunnen zelfs asymptomatisch zijn (Tzipori 2002). De mate van klachten hangt daarnaast af van de opgelopen dosis oöcysten, soort of genotype Cryptosporidium en de leeftijd en immuunstatus van de patiënt (Chalmers 2010, Chappell 2006).

Met name bij immuungecompromitteerde personen waarbij de T-celfunctie is aangedaan, kan het ziektebeeld ernstig verlopen en kunnen klachten vele maanden tot zelfs jaren aanhouden of een fataal beloop hebben doordat extreme uitdroging optreedt. De ziekte kan zich bij immuungecompromitteerde personen verspreiden naar de galwegen, de galblaas en in zeldzame gevallen kan een infectie in de longen voorkomen (Hunter 2002, Thompson 2005).

De mortaliteit is zeer laag onder immuuncompetente personen (< 0,01%) (Rose 1997), maar hoger onder immuungecompromitteerden (6% tot 40%) (Costa 2018, El-Mahallawy 2004, Foot 1990, Hunter 2002, Lanternier 2017, Petry 2010).

Natuurlijke immuniteit

Een eerder doorgemaakte infectie lijkt enige mate van bescherming te bieden tegen herinfectie en klinische verschijnselen bij een herinfectie, maar deze bescherming is waarschijnlijk kortdurend (Chappell 1999, Okhuysen 1998). De cellulaire immuniteit speelt de belangrijkste rol bij het bestrijden van een infectie, de rol van de humorale immuniteit is vermoedelijk een stuk kleiner (Borad 2010, Thompson 2005). CD4-positieve T-cellen en IFN-gamma spelen een cruciale rol bij het onder controle krijgen van de infectie en het opruimen van de parasieten (Hunter 2002). Bij personen met een CD4-getal lager dan 50-100 cellen/mm3 kan een infectie dan ook tot ernstige complicaties leiden (dehydratie, afvallen, malnutritie, overlijden) (Wang 2018).

Reservoir

Cryptosporidiose is deels zoönotisch. Voor C. hominis is de mens de primaire gastheer, hoewel ook infecties zijn beschreven bij andere zoogdieren, waaronder runderen en schapen. Bij C. parvum zijn herkauwers, in het bijzonder jonge kalveren en lammeren, samen met de mens de primaire gastheer, maar ook hier zijn infecties bij verscheidene andere zoogdiersoorten bekend (Feng 2018).

Kleine gezelschapsdieren (zoals honden en katten) kunnen ook geïnfecteerd zijn met Cryptosporidium, maar dat zijn vaak gastheerspecifieke soorten, deze zoogdieren worden daarom niet beschouwd als belangrijke zoönotische gastheren (El-Alfy 2020, Mateo 2023, Thompson 2008).

Transmissie

Besmettingsweg

Direct

Cryptosporidiuminfecties (zowel C. hominis als C. parvum) worden faeco-oraal overgedragen en kunnen worden opgelopen via direct contact tussen mens en dier of directe overdracht van mens op mens (Feng 2018). Seksuele transmissie is geassocieerd met anogenitaal contact en een hoog aantal sekspartners (Hellard 2003). C. parvum-infecties worden in sterke mate geassocieerd met (fysiek) contact met boerderijdieren, zeker in combinatie met gebrekkige (hand)hygiëne tijdens boerderijbezoek (Peake 2024).

Indirect

Besmetting kan indirect plaatsvinden via de inname van besmet voedsel, drinkwater, oppervlaktewater of zwembadwater. Wereldwijd worden veruit de meeste cryptosporidiuminfecties opgelopen via besmet (drink- of recreatie)water en dit kan tot grote uitbraken leiden (zie Epidemiologie). Dit kan bijvoorbeeld komen door een al dan niet opgemerkte fecale besmetting van het zwemwater of onvoldoende preventieve procedures voor zwembadonderhoud (Fuentes 2015, Polubotho 2021, Schoeps 2024), contaminatie van drinkwater door besmet grondwater of oppervlaktewater (Watier-Grillot 2022, Widerström 2014) of inadequate microbiële barrières (Franceschelli 2022, Mahon 2017, Widerström 2014), of als gevolg van buitenactiviteiten in een recent overstroomd gebied (Gertler 2015).

Hoewel voedselgerelateerde besmettingen minder vaak voorkomen, zijn er enkele uitbraken in verband gebracht met ongepasteuriseerde melk(producten), appelcider, salades, rauwe producten en schaaldieren zoals oesters (Åberg 2015, Costa 2022, Gherasim 2012, McKerr 2015, Rosenthal 2015, Ryan 2018). 

Besmettelijke periode

Besmettelijkheid treedt op vanaf het moment van uitscheiden van oöcysten. Dit is meestal 7-21 dagen na besmetting. Symptomen kunnen in sommige gevallen eerder beginnen dan de uitscheiding, dit is meestal 7-10 dagen na besmetting (zie ook Incubatieperiode). Na het verdwijnen van de klachten kunnen de oöcysten nog tot 14 dagen met de ontlasting worden uitgescheiden. Ook asymptomatische infecties kunnen bijdragen aan secundaire transmissie (Vandenberg 2012). Zie ook Ziekteverschijnselen.

Besmettelijkheid

Inname van slechts een kleine hoeveelheid oöcysten (< 100) kan tot een infectie leiden. Bij immuungecompromitteerden is een infectie al mogelijk na inname van slechts enkele oöcysten. Daarbij is de besmettingsdosis ook afhankelijk van het Cryptosporidium-genotype binnen een Cryptosporidium-soort die de infectie veroorzaakt (Teunis 2002a, 2002b).

Het aantal door een gastheer uitgescheiden oöcysten varieert in de tijd, maar kan zeer hoog zijn: 10⁹/gram feces. Tijdens asymptomatisch verlopende infecties worden daarentegen meestal slechts kleine aantallen oöcysten uitgescheiden (Davies 2009).

Oöcysten overleven langdurig in de buitenwereld (in rivierwater minstens 6 maanden) en zijn weerbaar tegen een brede range aan temperaturen. Bij hogere temperaturen worden oöcysten sneller geïnactiveerd (bij 30°C en >37°C resp. binnen 500 en 72 uur) (King 2007, Robertson 1992).

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Cryptosporidiuminfecties worden het meest gezien bij jonge kinderen en immuungecompromitteerde patiënten (Checkley 2015, ECDC 2024).

Tot de belangrijkste risicofactoren voor het oplopen van C. hominis-infecties behoren contact met een huisgenoot met diarree, het zwemmen in zwembaden, internationaal reizen, en het verschonen van luiers van kinderen jonger dan 5 jaar (Chalmers 2011, Nic Lochlainn 2019, Thompson 2005).

C. parvum-infecties zijn geassocieerd met contact met boerderijdieren (en feces van boerderijdieren), contact met oppervlaktewater en het drinken van water anders dan leidingwater (Chalmers 2011, Nic Lochlainn 2019, Yoder 2010).

Cryptosporidiuminfecties zijn beschreven bij 2,9% van de internationale reizigers die zich melden met reizigersdiarree bij een tropenkliniek, waarbij meer infecties werden gezien na een bezoek aan Azië of Latijns-Amerika dan aan Afrika (Putignani 2010, Weitzel 2006). In een recentere analyse waren reizigers met cryptosporidiose met name afkomstig uit sub-Sahara Afrika en Zuid-Centraal Azië (Weitzel 2024).

Voor werknemers met een verhoogde kans op infectie, zie Arbeidsgerelateerde risicogroepen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Bij personen met een primaire of verworven immuundeficiëntie kan de infectie ernstiger verlopen, in het bijzonder bij personen met hiv met een CD4-getal van < 200 cellen/mm3 (Cohn 2022, Wang 2018). Ook hematologische maligniteiten (met name bij kinderen), patiënten met primaire T-cel-deficiënties, het gebruik van steroïden of T-cel-onderdrukkende medicatie (zoals na orgaantransplantatie) kan gepaard gaan met chronische of ernstige ziekte (Cohn 2022, Davies 2009, Hunter 2002).

Met name in ontwikkelingslanden kan cryptosporidiose, vaak in aanwezigheid van ondervoeding, bij jonge kinderen veelal een ernstiger en langduriger beloop hebben (Davies 2009, Huang 2004, Kotloff 2013). Bij personen ≥85 jaar kan de ziekte leiden tot dehydratie en gepaard gaan met een hoge case fatality rate (Mor 2009).

Behandeling

Acute cryptosporidiose bij immuuncompetente personen is in principe zelflimiterend en behoeft geen antibiotische behandeling. De SWAB Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid ) adviseert om bij ernstige infecties en/of chronische infecties bij immuuncompetente personen, als het middel beschikbaar is, te behandelen met nitazoxanide. Bij immuungecompromitteerde patiënten, en met name personen met een laag CD4-getal, lijkt behandelen met antibiotica weinig zin te hebben. De hoeksteen van behandeling bestaat bij personen met hiv dan ook uit het herstel van het immuunsysteem met antiretrovirale therapie en aanvullende symptomatische behandeling. Een herstel van het CD4-getal >100 cellen/mm3 leidt meestal tot herstel van de symptomen (DHHS 2023). Voor meer informatie zie de SWAB-richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree 2023.

Zie ook Diagnostisch Vademecum Cryptosporidium.

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Het specifiek aantonen van Cryptosporidium-DNA met behulp van realtime PCR is een uiterst gevoelige en specifieke diagnostische methode. Deze techniek wordt ook aanbevolen door de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie )-richtlijn en de meeste Nederlandse laboratoria maken er gebruik van. Er zijn ook commerciële testen beschikbaar. De meeste beschreven diagnostische PCR’s tonen zowel C. parvum als C. hominis aan, maar niet de relatief zeldzamere andere Cryptosporidium-soorten (Verweij 2004). Voor PCR moet het te onderzoeken materiaal (meestal feces, in een enkel geval darm- of longbiopt) ongefixeerd zijn.

De komst van de PCR heeft de andere diagnostische technieken, microscopie en het aantonen van Cryptosporidium-antigenen in ontlasting, grotendeels vervangen. Wanneer er wel gebruik wordt gemaakt van microscopisch onderzoek, zijn er gerichte kleuringsmethoden aangewezen, zoals de gemodificeerde Ziehl-Neelsen (ZN) of de phenolauramine O-fluorescentie (PAF phenol-auramine O fluorescentie (phenol-auramine O fluorescentie )). Feces dient geconcentreerd te worden (bijvoorbeeld d.m.v. de Ridley-concentratietechniek) om de sensitiviteit van microscopisch onderzoek te verhogen. Ook het onderzoeken van meerdere ontlasting monsters verhoogt de gevoeligheid. De oöcysten van C. parvum, C. hominis en verscheidene andere soorten en genotypen zijn gelijk in grootte (4-6 µm) en morfologisch niet van elkaar te onderscheiden. Ook kunnen de oöcysten gemakkelijk verward worden met gisten.

Zowel bij het in kaart brengen van een uitbraak als bij het aantonen van een infectie bij een individueel verdachte patiënt, moet men zich realiseren dat de gevoeligheid en specificiteit van de diagnostiek per laboratorium sterk kan verschillen. Deze zijn zowel afhankelijk van de procedure die gebruikt wordt, als van de (microscopische) ervaring (ten Hove 2007). Dit geldt ook voor de PCR: vergelijking van uitslagen van kwaliteitsrondzendingen toont aanzienlijke verschillen tussen de Nederlandse laboratoria.

Indirecte diagnostiek

Tot slot kunnen ook Cryptosporidium-specifieke antilichamen aangetoond worden bij personen die een infectie hebben doorgemaakt. Deze serologische testen worden alleen voor epidemiologisch onderzoek gebruikt. De antilichaamrespons lijkt vooral geïnduceerd door een C. hominis-infectie en niet door C. parvum (Chappell 2006).

Typering voor bron- en contactonderzoek

Cryptosporidiose kan bij mensen veroorzaakt worden door verschillende Cryptosporidium species. Op basis van DNA-sequentieanalyse is het mogelijk verschillende Cryptosporidium species en genotypen van elkaar te onderscheiden. Het geslacht Cryptosporidium bestaat uit minimaal zestien erkende soorten, waarbinnen weer veel verschillende genotypen bestaan. Meer dan 90% van de humane gevallen van cryptosporidiose wordt veroorzaakt door C. hominis of C. parvum. C. hominis komt uitsluitend bij de mens voor en C. parvum, het zoönotische type, zowel bij mens als dier. Daarnaast zijn ook humane infecties beschreven met onder andere C. meleagridis, C. felis en C. canis. Voor eventueel brononderzoek bij uitbraken van cryptosporidiose kan determinatie van de Cryptosporidium species zinvol zijn.

Immunisatie

Vaccinatie

Momenteel is er nog geen vaccin beschikbaar. Diverse antigeengebaseerde vaccins zijn in ontwikkeling (Checkley 2015, Rahman 2022).

Passieve immunisatie

Er is geen passieve immunisatie beschikbaar. Passieve immunotherapie door het experimenteel toedienen van colostrum met hoge concentraties van anti-Cryptosporidium-specifieke immunoglobulinen lijkt bij dieren effectief, maar is bij de mens nog maar beperkt onderzocht bij kleine aantallen hiv-geïnfecteerden (Abubakar 2007, Diptyanusa 2021).

Algemene preventieve maatregelen

Naast het volgen van algemene hygiëneadviezen, worden de volgende gerichte preventieve maatregelen geadviseerd (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) 2019, Mmbaga 2017, Shrivastava 2017, Vanathy 2017):

• na contact met boederijdieren goed handen wassen met water en zeep en vervolgens goed drogen met papieren handdoekjes, in het bijzonder na contact met jonge kalveren of lammeren. Het gebruik van handenalcohol is niet effectief;
• voorkom bij boerderijbezoek zoveel als mogelijk contact met de mest van de dieren;
• drink geen ongepasteuriseerde dranken, zoals rauwe melk of sommige appelciders;
• vermijd inslikken van oppervlaktewater en zwembadwater;
• seksueel: veilig vrijen, vooral bij oro-anale sekstechnieken; op een juiste manier omgaan met seksspeeltjes. Zie ook de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht en de richtlijn voor seksbedrijven en sekswerkers.
• bij bezoek aan het buitenland neem ter preventie van reizigersdiarree de maatregelen in acht zoals geadviseerd in het LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering )-protocol reizigersdiarree.

Voor immuungecompromitteerden met een gestoorde T-celfunctie kunnen aanvullende preventieve maatregelen van toepassing zijn. De DHHS-richtlijn adviseert aanvullend aan personen met hiv (DHHS 2023):

• beperk of vermijd direct contact met lammeren en kalveren;
• vermijd direct contact met ontlasting van huisdieren (met name voor personen met CD4-aantallen <200 cellen/mm3). Dragen beschermende handschoenen bij het hanteren van ontlasting of schoonmaken van gebieden die hiermee mogelijk besmet zijn;
• wees voorzichtig met het eten van rauwe oesters (met name personen met lage CD4-aantallen), aangezien oöcysten >2 maanden in oesters kunnen overleven en zijn aangetroffen in oesters uit commerciële oesterbanken;
• zo veel mogelijk mijden van andere mogelijke bronnen, zoals direct werken met mensen met diarree, boerderijdieren en jonge huisdieren. Indien blootstelling niet vermeden kan worden, draag handschoenen en zorg voor goede handhygiene.

* Voor meer specifieke preventie-adviezen en -maatregelen voor personen met hiv, zie DHHS Guideline Cryptosporidiosis (DHHS 2023).

In het Nederlandse Waterleidingbesluit is opgenomen dat waterleidingbedrijven voor een aantal pathogenen waaronder Cryptosporidium een risicoanalyse moeten uitvoeren. Dit om vast te stellen of het door hen geproduceerde drinkwater voldoet aan het wettelijk vastgestelde maximale infectierisico van 1 infectie per 10.000 personen per jaar ten gevolge van consumptie van ongekookt drinkwater.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Cryptosporidium-oöcysten zijn resistent tegen chloor en moeten door middel van filtratie, UV- en/of ozondesinfectie uit (drink)waterinstallaties of bij zwembadwaterdesinfectie worden verwijderd (King 2007, McGuigan 2006).

Meldingsplicht

In Nederland zijn individuele gevallen van Cryptosporidiose niet meldingsplichtig.

Hoofden van instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen indien er meerdere gevallen van gastro-enteritis, zoals cryptosporidiose, omschreven zijn binnen één week in een omschreven groep, dit binnen 1 werkdag te melden bij de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Zie het draaiboek Artikel 26-meldingen Wpg-instellingen.

Inschakelen van andere instanties

Bij verdenking op overdracht via besmet voedsel kan de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ingeschakeld worden. Voor verdenking op overdracht via drinkwater of zwembadwater kan respectievelijk de Inspectie Leefomgeving en Transport en de provincie ingeschakeld worden.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Bij clustering van gevallen en/of recidiverende infecties kan bronopsporing van meerwaarde zijn. Voor onderbouwing van de adviezen voor brononderzoek en een overzicht van de meest gerapporteerde (alimentaire en omgevings-) bronnen van uitbraken van cryptosporidiose in de westerse wereld, zie de onderbouwingsbijlage.

Voor het uitvragen van potentiële bronnen wordt geadviseerd:

• Terugkijken tot twee weken vanaf de eerste ziektedag.
• Vragen naar:
  • reisgeschiedenis;
  • (kraan)waterconsumptie*;
  • contact met wateer** (waaronder wateractiviteiten);
  • boerderijbezoek;
  • contact met veevoedselconsumptie***;
  • contact met kindercentra.

* Indien er sprake is van buitenlandbezoek.
** Zie ook bijlage 1 in het LCI-draaiboek Waterrecreatie en infectieziekten.
***Door middel van een voedselanamnesevragenlijst. Potentiële alimentaire bronnen zijn bijvoorbeeld salades, sappen en ongepasteuriseerde melk.

Omdat oöcysten vele maanden in water kunnen overleven kan het, afhankelijk van de lokale situatie, nog steeds zinvol zijn om na een langere periode een potentiële bron in water te identificeren (Bouzid 2008, Karanis 2007). Als het vermoeden is dat de bron voedselgerelateerd is, kan de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) ingeschakeld worden, om de voedselbron te elimineren.

Bij onbegrepen clustering of aanwijzingen voor doorgaande transmissie (bijv. in een kinderdagverblijf of zorginstelling) kan de mens als bron overwogen worden. Hierbij kan diagnostiek verricht worden bij personen die ≤4 weken geleden contact hebben gehad met de ziektegevallen. Langer dan deze periode terugkijken lijkt weinig zinvol, omdat oöcysten in de ontlasting van een geïnfecteerd persoon vanaf 7-21 dagen na blootstelling aangetoond kunnen worden en het uitscheiden van de oöcysten meestal 2 tot 3 weken aanhoudt.

Indien de species bekend is, lijkt C. hominis vaker gerelateerd aan drink-, grond- en zwemwater en C. parvum daarnaast ook aan boerderijen, vee en voedselconsumptie. Het RIVM kan ondersteunen met typeringsonderzoek.

Contactonderzoek

Bij clustering van gevallen en/of recidiverende infecties in zorginstellingen (en vermoeden van de mens als bron) kan contactonderzoek van belang zijn. Dit geldt in het bijzonder voor zorginstellingen met kwetsbare personen (met name personen met immuundeficiënties en ouderen ≥85 jaar) in verband met een mogelijk ernstig beloop van de infectie.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Maatregelen ten aanzien van een geval

Gedurende de periode van oöcystenuitscheiding is het geïnfecteerde individu besmettelijk voor anderen en voor zichzelf. Hygiënemaatregelen zijn dan noodzakelijk, waaronder handhygiëne en op de juiste wijze omgaan met feces en mogelijk fecaal besmette voorwerpen. Met inachtneming van hygiënemaatregelen lijkt de overdracht van Cryptosporidium tussen huisgenoten beperkt (Bruce 2000). Zie voor de te nemen (hygiëne)maatregelen, zowel in de gezinssituatie als in de extramurale setting, en voor adviezen rondom seksueel contact, de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht. Aanvullend wordt geadviseerd af te zien van zwemmen bij diarree, en ook in de eerste 2 weken na het stoppen van de diarree.

Voor specifieke maatregelen voor cryptosporidiose bij personen die werkzaam zijn in de voedselbereiding of zorg, zie Wering van werk. Voor contacten zonder klachten die werkzaam zijn in de zorg of in de voedselbereiding zijn geen specifieke maatregelen nodig, behalve de algemene hygiënemaatregelen (zie ook de algemene hygienerichtlijn).

Maatregelen ten aanzien van bron

Bij een clustering van gevallen bij eenzelfde openbare bron (zoals zwem- of drinkwater), vindt informering van mogelijk blootgestelden plaats en indien nodig uitbraakonderzoek. Zie voor een actieplan ten aanzien van mogelijk besmet recreatiewater en mogelijke handhavingsmaatregelen bij zwemlocaties hoofdstuk 3 in het draaiboek Waterrecreatie en infectieziekten. Voor een generieke aanpak bij een melding van een uitbraak van een gastro-enteritis, zie stap 1 t/m 7 in het draaiboek Gastro-enteritis en voedselvergiftigingen.

Postexpositieprofylaxe

Niet van toepassing.

Wering

In het algemeen wordt wering niet geadviseerd en volstaan goede hygiëneadviezen om transmissie te voorkomen (zie Maatregelen t.a.v. index, contacten en bron). Voor personen met gastro-enteritisklachten die betrokken zijn bij de bereiding, verpakking of behandeling van eet- en drinkwaren en/of verplegend personeel, zie Wering van werk.

Als zich een geval voordoet in een setting waarin personen met een verhoogd risico op ernstig beloop kans lopen om geïnfecteerd te worden (zie Verhoogde kans op ernstig beloop), dan is contact met de lokale GGD gewenst voor een advies op maat. Afhankelijk van de omstandigheden zal dan afgewogen worden of de besmette persoon tot 2 weken na klinisch herstel tijdelijk geweerd dient te worden, tijdelijk andere werkzaamheden dient te krijgen of dat het in acht nemen van strikte hand- en toilethygiëne voldoende is. Bij werknemers is overleg met de bedrijfsarts hierbij gewenst.