Cryptosporidium is een eencellige parasiet waarvan er minimaal 44 verschillende soorten bestaan. Deze soorten zijn gerelateerd aan specifieke gastheren, variërend van reptielen, vissen en vogels tot diverse zoogdieren, waaronder huisdieren en de mens. Ongeveer de helft van de Cryptosporidium soorten kunnen infecties geven bij de mens. Het grootste gedeelte van de humane gevallen wordt veroorzaakt door C. parvum en C. hominis. De incubatieperiode bedraagt 1-12 dagen, gemiddeld 7 dagen (Bouzid et al., 2013). Cryptosporidiose, een infectie met Cryptosporidium spp. kan asymptomatisch verlopen of acute diarree veroorzaken. Bij gezonde personen gaat de diarree vanzelf over na enkele weken. Bij immuungecompromitteerden met een gestoorde T-cel-functie kan het ziektebeeld ernstig verlopen met langdurige diarree, uitdroging en zelden een fataal beloop. Cryptosporidiuminfecties worden faeco-oraal overgedragen waarbij de bron de mens  (C.hominis en C. parvum) en (o.a.) herkauwers (C. parvum) zijn. Transmissie vindt plaats via mens-mens contact, dier-op-mens contact of via water en de omgeving. De minimale tijd tussen het moment van besmetting en de eerste mogelijkheid de parasiet aan te kunnen tonen in de feces (de prepatente periode), bedraagt 7 tot 21 dagen. De oöcysten kunnen maanden overleven in water en vochtige grond.

Er is geen zoekvraag opgesteld middels een PICO-methode (Patient, Interventie, Comparison, Outcome), omdat er geen vergelijkende studies zijn naar diverse methodes van brononderzoek en het effect daarvan op uitbraken. Er is een literatuursearch gedaan in PubMed naar publicaties over uitbraken van cryptosporidiose in Westerse landen gepubliceerd in 2014 tot en met 2024.

Aanvullend is gezocht naar vragenlijsten voor het brononderzoek in bestaande internationale richtlijnen over de preventie en bestrijding van cryptosporidiose in landen in Europa met een hoog aantal bevestigde cryptosporidiose gevallen (European Centre for Disease Prevention and Control., 2019), en in andere landen waarbij de vragenlijsten in het Engels beschikbaar waren (USA, Canada). Hiernaast is bij GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst )’en in Nederland navraag gedaan naar het aantal meldingen van clusters van cryptosporidiose in de laatste 10 jaar met informatieverzameling over hoe brononderzoek verricht is en welke bron gevonden is.

Zie Addendum voor de verrichte zoekactie.

Uit de literatuursearch zijn 24 Europese onderzoeken opgenomen voor in de literatuuranalyse. Daarnaast is ter vergelijking 1 overzichtsartikel uit de Verenigde Staten geïncludeerd (Gharpure, 2019) en 1 overzichtsartikel uit Nieuw-Zeeland (Garcia-R & Hayman, 2023).

Van de 24 Europese artikelen beschreven 23 een enkele uitbraak. 1 artikel betrof een overzichtsartikel (Caccio & Chalmers, 2016) waarin 13 verschillende artikelen over uitbraken van cryptosporidiose in de periode van 2008-2014 worden beschreven. Bij de beschrijving van de uitbraak werd gekeken naar het land, de locatie, het jaar en de setting van de uitbraak, de bron en (in deel van de studies) Cryptosporidium-species. De beschreven uitbraken vonden plaats in het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Zweden, Noorwegen, Finland, Duitsland, Spanje, Kroatië, Italië, Frankrijk en Nederland.

Zie Addendum voor de selectieflowchart en de tabel met de belangrijkste studiekarakteristieken.

De veroorzakende species van uitbraken in Europa en Nieuw-Zeeland waren altijd C. parvum of C. hominis, behoudens 2 uitbraken in Zweden met C. meleagridis via contact met vogels (Silverlås et al., 2012) en C. chipmunk genotype 1 via contact met eekhoorns (Bujila et al., 2021). Er werden geen species beschreven in het overzichtsartikel uit de Verenigde Staten.

De meest gerapporteerde bronnen van uitbraken van cryptosporidiose in Europa zijn watergerelateerd (Schoeps et al., 2024, Polubotho et al., 2021, Mahon & Doyle, 2017, Fuentes et al., 2015, Watier-Grillot et al., 2022, Franceschelli et al., 2022, Gertler et al., 2015, Rehn et al., 2015, Widerström et al., 2014, McCANN et al., 2014, Puleston et al., 2014). Een watergerelateerde bron werd in ongeveer de helft van de uitbraken beschreven en omvatte zwembaden (n=4), drinkwater (n=3), grondwater (n=2) en drinkwatervoorzieningen (n=2). De uitbraken met watergerelateerde bronnen werden het vaakst veroorzaakt door C. hominis (n=7), maar ook door C. parvum (n=2) of C. cuniculus (n=1). Bij een enkele watergerelateerde uitbraak was de species onbekend. Eenzelfde beeld komt naar voren uit het overzichtsartikel uit Nieuw-Zeeland, waarin 11 uitbraken worden beschreven. Drie uitbraken waren watergerelateerd, met zwembaden als bron en C. hominis als veroorzakende species. Bij een van de drie uitbraken werd naast C. hominis ook C. parvum aangetoond. Het overzichtsartikel uit de Verenigde Staten toont dat in de periode van 2009-2017 35% van de cryptosporidiose uitbraken waren gerelateerd aan zwembaden.

Daaropvolgend werd als meest voorkomende bron vee (Alsmark et al., 2018, Kinross et al., 2015), een boerderij (Utsi et al., 2016, Johansen et al., 2015) of een voedselgerelateerde bron genoemd (Gopfert et al., 2022, Robertson et al., 2019, Åberg et al., 2015, McKerr et al., 2015), hierbij was de veroorzakende species enkel C. parvum. Twee uitbraken waren gerelateerd aan kinderdagverblijven (Goñi et al., 2015, Bujila et al., 2021). Een vergelijking met de overzichtsartikelen uit de Verenigde Staten en Nieuw-Zeeland laat zien dat de meest voorkomende bronnen overeenkomen, deze zijn naast zijn zwembaden (C. hominis), ook gerelateerd aan vee (C. parvum, in Nieuw-Zeeland via rauwe melk, 15% van de uitbraken in de VS) en aan kinderdagverblijven (C. hominis, 13% van de uitbraken in de VS).

Bij brononderzoek werd bij uitvragen naar potentiële bronnen in 2 artikelen 14 dagen aangehouden voor start van de klachten (Johansen et al., 2015, Gertler et al., 2015). In 2 artikelen werd 10 dagen voor de start van de klachten aangehouden (McKerr et al., 2015, Fournet et al., 2013). In de gevonden buitenlandse vragenlijsten voor brononderzoek werd 14 dagen teruggekeken voor het brononderzoek (CryptoNet, 2019, Cryptosporidiosis Enhanced Surveillance Form, 2018) of 12 dagen (Cryptosporidiosis Investigation Tool, z.d.).

Kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

Er zijn geen vergelijkende studies naar diverse methodes van brononderzoek en het effect daarvan op uitbraken. Belangrijk is dat er in de gevonden literatuur over uitbraken in de Westerse wereld sprake is van een publicatiebias, omdat er met name artikelen komen uit landen waar ook een meldingsplicht voor Cryptosporidium is ingeregeld, zoals Zweden, het VK en Ierland. In de meeste artikelen werd de methode van uitbraakonderzoek niet duidelijk beschreven en ook niet wat daarvan het effect was op de uitbraak. Ook werd niet beschreven tot hoe ver werd teruggekeken bij brononderzoek. Het uitvoeren van brononderzoek bij uitbraken kan een mogelijke persisterende bron identificeren met als doel de uitbraak te stoppen en verdere ziektegevallen te voorkomen, waaronder complicaties bij risicogroepen. In de gevonden artikelen en buitenlandse vragenlijsten voor brononderzoek werd 14, 12 of 10 dagen teruggekeken voor het brononderzoek. Het is onduidelijk waarom voor 14, 12 of 10 dagen is gekozen. 

Gemelde clusters in Nederland

Voor cryptosporidiose geldt een meldingsplicht volgens art. 26 indien meerdere gevallen van gastro-enteritis optreden in een omschreven groep binnen een week in een instelling. Een navraag bij de GGD’en leert dat er in de afgelopen jaren slechts enkele clusters van gevallen van cryptosporidiose zijn gemeld. De GGD’en krijgen hier sporadisch vragen over. Genoemde mogelijke bronnen bij de gemelde clusters waren onder andere zwemwater, voedselgerelateerd, een kinderdagverblijf en via vee op een boerderij. Slechts in een enkel geval was ook de species bekend.

Waarden en voorkeuren van patiënten/burgers

Brononderzoek zal met name plaatsvinden met betrekking tot voedsel, vee of omgevingswater. Gezien mens-op-mens transmissie niet vaak voorkomt zal dit alleen op indicatie verricht worden. 

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen literatuur over de kosteneffectiviteit van brononderzoek bij uitbraken van cryptosporidiose.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen onderzoek naar de aanvaardbaarheid of haalbaarheid van brononderzoek bij uitbraken van cryptosporidiose. Gezien oöcysten lang kunnen overleven in de omgeving, kan de uitvoering van brononderzoek ook enige tijd na de uitbraak nog een resultaat opleveren.

Overige afspraken/regelgeving

De NVWA (Nederlands Voedsel- en Waterautoriteit) is het Nederlandse agentschap dat de veiligheid bewaakt van voedsel- en consumentenproducten, gezondheid van dieren en planten en het dierwelzijn en de natuurwetgeving handhaaft. De NVWA dient daarmee ingeschakeld te worden bij het vermoeden van overdracht via besmet voedsel. De NVWA kan dan meedenken over mogelijke bronnen en besmettingsroutes en eventueel monsteronderzoek uitvoeren. Voor verdenking op overdracht via drinkwater kan de Inspectie Leefomgeving en Transport ingeschakeld worden.

 * Indien er sprake is van buitenlandbezoek.
**Door middel van een voedselanamnesevragenlijst. Potentiële alimentaire bronnen zijn bijvoorbeeld salades, sappen en gepasteuriseerde melk (Gopfert et al., 2022, Robertson et al., 2019, Åberg et al., 2015, McKerr et al., 2015).

• Åberg, R., Sjöman, M., Hemminki, K., Pirnes, A., Räsänen, S., Kalanti, A., Pohjanvirta, T., Caccio, S. M., Pihlajasaari, A., Toikkanen, S., Huusko, S., & Rimhanen‐Finne, R. (2015). Cryptosporidium parvum caused a large outbreak linked to frisée salad in finland, 2012. Zoonoses and Public Health, 62(8), 618-624. https://doi.org/10.1111/zph.12190
• Alsmark, C., Nolskog, P., Angervall, A. L., Toepfer, M., Winiecka-Krusnell, J., Bouwmeester, J., Bjelkmar, P., Troell, K., Lahti, E., & Beser, J. (2018). Two outbreaks of cryptosporidiosis associated with cattle spring pasture events. Veterinary Parasitology: Regional Studies and Reports, 14, 71-74. https://doi.org/10.1016/j.vprsr.2018.09.003
• Bouzid, M., Hunter, P. R., Chalmers, R. M., & Tyler, K. M. (2013). Cryptosporidium pathogenicity and virulence. Clinical Microbiology Reviews, 26(1), 115-134. https://doi.org/10.1128/CMR.00076-12
• Bujila, I., Troell, K., Fischerström, K., Nordahl, M., Killander, G., Hansen, A., Söderlund, R., Lebbad, M., & Beser, J. (2021). Cryptosporidium chipmunk genotype I – An emerging cause of human cryptosporidiosis in Sweden. Infection, Genetics and Evolution, 92, 104895. https://doi.org/10.1016/j.meegid.2021.104895
• Cacciò, S. M., & Chalmers, R. M. (2016). Human cryptosporidiosis in Europe. Clinical Microbiology and Infection, 22(6), 471-480. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.021
• CryptoNet Case Investigation Form for Cryptosporidiosis Cases. (2019, april 26). CryptoNet: Molecular-Based Tracking to Better Understand U.S. Cryptosporidiosis Transmission; CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) - Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/parasites/crypto/cryptonet.html#print
• Cryptosporidiosis Enhanced Surveillance Form. (2018, oktober 1). Health Protection Surveillance Centre. Availabe at hpsc.ie/az/gastroenteric/cryptosporidiosis/surveillanceforms.
• Cryptosporidiosis Investigation Tool. (z.d.). Public Health Ontario; Public health ontario. https://www.publichealthontario.ca/en/Diseases-and-Conditions/Infectious-Diseases/CCM/OIT
• European Centre for Disease Prevention and Control. (2019). Cryptosporidiosis. [ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ). Annual epidemiological report for 2019. ]. ECDC.
• Fournet, N., Deege, M. P., Urbanus, A. T., Nichols, G., Rosner, B. M., Chalmers, R. M., Gorton, R., Pollock, K. G., Van Der Giessen, J. W., Wever, P. C., Dorigo-Zetsma, J. W., Mulder, B., Mank, T. G., Overdevest, I., Kusters, J. G., Van Pelt, W., & Kortbeek, L. M. (2013). Simultaneous increase of Cryptosporidium infections in the Netherlands, the United Kingdom and Germany in late summer season, 2012. Eurosurveillance, 18(2). https://doi.org/10.2807/ese.18.02.20348-en
• Franceschelli, A., Bonadonna, L., Cacciò, S. M., Sannella, A. R., Cintori, C., Gargiulo, R., Coccia, A. M., Paradiso, R., Iaconelli, M., Briancesco, R., & Tripodi, A. (2022). An outbreak of cryptosporidiosis associated with drinking water in north-eastern Italy, August 2019: Microbiological and environmental investigations. Eurosurveillance, 27(35). https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.35.2200038
• Fuentes, I., Martín, C., Beristain, X., Mazón, A., Saugar, J. M., Blanco, A., García Cenoz, M., Valle-Cristia, M., Ezpeleta, C., & Castilla, J. (2015). Cryptosporidium hominis genotypes involved in increased incidence and clusters of cases, navarra, spain, 2012. Epidemiology and Infection, 143(5), 1033-1036. https://doi.org/10.1017/S0950268814001836
• Garcia-R, J. C., & Hayman, D. T. S. (2023). A review and analysis of cryptosporidiosis outbreaks in New Zealand. Parasitology, 150(7), 606-611. https://doi.org/10.1017/S0031182023000288
• Gertler, M., Dürr, M., Renner, P., Poppert, S., Askar, M., Breidenbach, J., Frank, C., Preußel, K., Schielke, A., Werber, D., Chalmers, R., Robinson, G., Feuerpfeil, I., Tannich, E., Gröger, C., Stark, K., & Wilking, H. (2015). Outbreak of cryptosporidium hominis following river flooding in the city of Halle (Saale), Germany, August 2013. BMC Infectious Diseases, 15(1), 88. https://doi.org/10.1186/s12879-015-0807-1
• Gharpure, R. (2019). Cryptosporidiosis outbreaks—United states, 2009–2017. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 68. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6825a3
• Goñi, P., Almagro-Nievas, D., Cieloszyk, J., Lóbez, S., Navarro-Marí, J. M., & Gutiérrez-Fernández, J. (2015). Cryptosporidiosis outbreak in a child day-care center caused by an unusual Cryptosporidium hominis subtype. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 33(10), 651-655. https://doi.org/10.1016/j.eimc.2015.02.003
• Gopfert, A., Chalmers, R. M., Whittingham, S., Wilson, L., Van Hove, M., Ferraro, C. F., Robinson, G., Young, N., & Nozad, B. (2022). An outbreak of Cryptosporidium parvum linked to pasteurised milk from a vending machine in England: A descriptive study, March 2021. Epidemiology and Infection, 150, e185. https://doi.org/10.1017/S0950268822001613
• Johansen, Ø. H., Hanevik, K., Thrana, F., Carlson, A., Stachurska-Hagen, T., Skaare, D., & Robertson, L. J. (2015). Symptomatic and asymptomatic secondary transmission of Cryptosporidium parvum following two related outbreaks in schoolchildren. Epidemiology and Infection, 143(8), 1702-1709. https://doi.org/10.1017/S095026881400243X
• Kinross, P., Beser, J., Troell, K., Silverlås, C., Björkman, C., Lebbad, M., Winiecka-Krusnell, J., Lindh, J., & Löfdahl, M. (2015). Cryptosporidium parvum infections in a cohort of veterinary students in sweden. Epidemiology and Infection, 143(13), 2748-2756. https://doi.org/10.1017/S0950268814003318
• Mahon, M., & Doyle, S. (2017). Waterborne outbreak of cryptosporidiosis in the South East of Ireland: Weighing up the evidence. Irish Journal of Medical Science (1971 -), 186(4), 989-994. https://doi.org/10.1007/s11845-016-1552-1
• McCANN, R., Jones, R., Snow, J., Cleary, P., Burgess, S., Bothra, V., & Chalmers, R. M. (2014). An outbreak of cryptosporidiosis at a swimming club – can rapid field epidemiology limit the spread of illness? Epidemiology and Infection, 142(1), 51-55. https://doi.org/10.1017/S0950268813001143
• McKerr, C., Adak, G. K., Nichols, G., Gorton, R., Chalmers, R. M., Kafatos, G., Cosford, P., Charlett, A., Reacher, M., Pollock, K. G., Alexander, C. L., & Morton, S. (2015). An outbreak of cryptosporidium parvum across england & scotland associated with consumption of fresh pre-cut salad leaves, may 2012. PLOS ONE, 10(5), e0125955. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0125955
• Polubotho, P., Denvir, L., Connelly, L., Anderson, E., & Alexander, C. L. (2021). The first UK report of a rare Cryptosporidium hominis genetic variant isolated during a complex Scottish swimming pool outbreak. Journal of Medical Microbiology, 70(3). https://doi.org/10.1099/jmm.0.001289
• Puleston, R. L., Mallaghan, C. M., Modha, D. E., Hunter, P. R., Nguyen-Van-Tam, J. S., Regan, C. M., Nichols, G. L., & Chalmers, R. M. (2014). The first recorded outbreak of cryptosporidiosis due to Cryptosporidium cuniculus (Formerly rabbit genotype), following a water quality incident. Journal of Water and Health, 12(1), 41-50. https://doi.org/10.2166/wh.2013.097
• Rehn, M., Wallensten, A., Widerström, M., Lilja, M., Grunewald, M., Stenmark, S., Kark, M., & Lindh, J. (2015). Post-infection symptoms following two large waterborne outbreaks of Cryptosporidium hominis in Northern Sweden, 2010–2011. BMC Public Health, 15(1), 529. https://doi.org/10.1186/s12889-015-1871-6
• Robertson, L. J., Temesgen, T. T., Tysnes, K. R., & Eikås, J. E. (2019). An apple a day: An outbreak of cryptosporidiosis in Norway associated with self-pressed apple juice. Epidemiology and Infection, 147, e139. https://doi.org/10.1017/S0950268819000232
• Schoeps, A., Röbl, K., Walter, N., Neute, A., Walter, B., Freudenau, I., Jurke, A., Klier, C., Heinmüller, P., Saeed, S., Metz, J., Wilking, H., & Zanger, P. (2024). Increased number of cryptosporidiosis cases with travel history to Croatia might be related to swimming pools, Germany, 2023. Eurosurveillance, 29(1), 2300699. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2024.29.1.2300699
• Silverlås, C., Mattsson, J. G., Insulander, M., & Lebbad, M. (2012). Zoonotic transmission of Cryptosporidium meleagridis on an organic Swedish farm. International Journal for Parasitology, 42(11), 963-967. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2012.08.008
• Utsi, L., Smith, S. J., Chalmers, R. M., & Padfield, S. (2016). Cryptosporidiosis outbreak in visitors of a UK industry-compliant petting farm caused by a rare Cryptosporidium parvum subtype: A case-control study. Epidemiology and Infection, 144(5), 1000-1009. https://doi.org/10.1017/S0950268815002319
• Watier-Grillot, S., Costa, D., Petit, C., Razakandrainibe, R., Larréché, S., Tong, C., Demont, G., Billetorte, D., Mouly, D., Fontan, D., Velut, G., Le Corre, A., Beauvir, J.-C., Mérens, A., Favennec, L., & Pommier De Santi, V. (2022). Cryptosporidiosis outbreaks linked to the public water supply in a military camp, France. PLOS Neglected Tropical Diseases, 16(9), e0010776. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0010776
• Widerström, M., Schönning, C., Lilja, M., Lebbad, M., Ljung, T., Allestam, G., Ferm, M., Björkholm, B., Hansen, A., Hiltula, J., Långmark, J., Löfdahl, M., Omberg, M., Reuterwall, C., Samuelsson, E., Widgren, K., Wallensten, A., & Lindh, J. (2014). Large outbreak of cryptosporidium hominis infection transmitted through the public water supply, sweden. Emerging Infectious Diseases, 20(4), 581-589. https://doi.org/10.3201/eid2004.121415