Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum Richtlijn

Ct-infectie
LGV

Samenvatting

Verwekker: Chlamydia trachomatis (gramnegatieve bacterie), meerdere serotypen A-L.
Besmettingsweg: Horizontaal (seksueel) of verticaal (moeder op kind), afhankelijk van het serotype.
Incubatietijd: Bij klachten: 1-3 weken. Voor LGV 5 weken.
Besmettelijke periode: Onduidelijk, waarschijnlijk lang.
Maatregelen: Bron- en contactopsporing.
Symptomen: Ziektebeeld afhankelijk van serotype en locatie. Urogenitale en anogenitale infecties, procititis, LGV, neonatale infecties, trachoom. 

Ingeklapt

Versiebeheer

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

Chlamydia trachomatis (Ct) is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer die obligaat intracellulair leeft en zich daar vermenigvuldigt. Lichtmicroscopisch zijn Ct-organismen niet waarneembaar, maar wel hun intracellulaire insluitsels (inclusielichaampjes).

Ct-typen worden op grond van de klinische verschijnselen die zij veroorzaken onderscheiden in zogenoemde biovars, te weten biovar trachoom, STD en lymphogranuloma venereum (LGV). De serotypen A, B, Ba en C veroorzaken vaak trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en vooral endemisch in tropische gebieden voorkomt. Deze serotypen worden hier niet besproken. De serotypen D tot en met K veroorzaken (vaak asymptomatisch) anogenitale Ct-infecties.

Ct-serotypen L1, L2 en L3 veroorzaken LGV, wat een veelal heftiger beloop heeft dan de anogenitale Ct-infectie met de serotypen D-K (Mabey 2002). 

Serotypen D-K en L kunnen ook infectie van het rectum geven, maar tot nu toe geven alleen de L-serotypen aanleiding tot een ernstige proctocolitis. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren, terwijl L-typen de dieper gelegen lagen (submucosa) infecteren, met als gevolg versleping van infectie en heftiger immunologische reacties waarbij de lymfeklieren ernstige zwelling kunnen veroorzaken (Nieuwenhuis 2004).

Over het algemeen zijn de serotypen D tot en met L3 seksueel overdraagbaar (horizontaal). Serotypen D tot en met K kunnen tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea worden overgedragen (verticaal), met als mogelijk gevolg neonatale oog- of luchtweginfectie.

Pathogenese

Ct heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel en het overgangsepitheel van niet-verhoornend plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel van de cervix, de urethra en het rectum. Soms vindt er verspreiding plaats naar epididymis, endometrium, salpinx of colon. De bacterie vermenigvuldigt zich in de gastheercel waarbij de cel wordt vernietigd en de bacteriën vrijkomen om weer andere cellen te infecteren (Sharma 2009, Zhong 2009).

In tegenstelling tot non-LGV-Chlamydia trachomatisinfecties blijft bij LGV de infectie niet beperkt tot het epitheel, maar vindt er invasie van micro-organismen naar de onderliggende bindweefsellaag (submucosa) en het lymfedrainagesysteem plaats, waardoor LGV vooral een ziekte van het lymfatisch weefsel is. Dit leidt ertoe dat de meeste LGV-infecties uiteindelijk aanleiding geven tot inflammatie en klachten. 

Bedenk dat rectum, sigmoïd en colon niet draineren via de inguïnale lymfeklieren.

Incubatieperiode

Vanwege het veelal asymptomatische verloop van urogenitale en anogenitale Ct-infecties (vooral bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Als er sprake is van klachten (zoals urethritisklachten) dan is de incubatieperiode één tot 3 weken. Voor LGV geldt ongeveer 5 weken vanaf het moment van besmetting tot het ontstaan van klachten.

Ziekteverschijnselen bij Chlamydia-infecties veroorzaakt door serotypen D-K

  • Urogenitale chlamydia-infecties bij de vrouw
  • Urogenitale chlamydia-infecties bij de man
  • Chlamydia proctitis bij zowel mannen als vrouwen
  • Overige ziekteverschijnselen bij volwassenen
  • Chlamydia-infecties bij neonaten

Urogenitale chlamydia-infecties bij de vrouw

Tot 90% van de gevallen verloopt zonder klachten (Peipert 2003). Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie Ct uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd, heeft klachten als pijn of een branderig gevoel bij het plassen, veranderde afscheiding (qua geur, kleur of consistentie), bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, en pijn in de onderbuik (verdenking op Pelvic Inflammatory Disease) (Ross 2003). 

Complicaties van Ct-infecties bij de vrouw ontstaan door opstijgen van de infectie en bestaan uit endometritis, salpingitis en tubo-ovarieel abces. Dit syndroom is ook bekend onder de verzamelnaam Pelvic Inflammatory Disease (PID), dat overigens ook door andere organismen kan worden veroorzaakt (Ross 2003). 

Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikpijn, verminderde vruchtbaarheid of zelfs onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bovendien kan de ontsteking zich uitbreiden in de buik naar het buikvlies en rond de lever (perihepatitis) of andere organen. Ct speelt een bescheiden rol in ontstekingen van de klier van Bartholin (bartholinitis). 

Een onbehandelde urogenitale Ct-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (Baud 2008, Rours 2011, Andrews 2000). Tevens bestaat bij de vrouw na de bevalling een verhoogd risico op endometritis (Mangione-Smith 1999).

Urogenitale chlamydia-infecties bij de man

Mannen met een urogenitale Ct-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt een Ct-infectie in 50% van de gevallen asymptomatisch. De prevalentie van asymptomatische mannelijke Ct-patiënten varieert van 3-5% in algemeen medische praktijken tot 20% in soaklinieken. Klachten bij mannen zijn een branderig gevoel bij het plassen, vooral ‘s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding, en soms pijn in de balzak (wat kan wijzen op epididymitis). In 1-4% van de gevallen kan een opstijgende Ct-infectie bij mannen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis (Stamm 1999). 

Het risico op infertiliteit is controversieel, hoewel tijdelijk verminderde spermakwaliteit tijdens een Ct-infectie is gevonden (Mazzoli 2010). 

Chlamydia proctitis bij zowel mannen als vrouwen 

Bij zowel mannen als vrouwen kan infectie met Ct een proctitis geven. Non–LGV-serotypen geven over het algemeen veel minder symptomatische infecties. Symptomen bij een anale Ct-infectie variëren van irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding tot pijn, (bloederige) afscheiding en diarree (Stamm 1999, Hoebe 2011) .

Onder MSM wordt een aanzienlijk deel van de Ct-infecties (alleen) anaal gevonden (Koedijk 2012).

Overige ziekteverschijnselen bij volwassenen 

Infectie met Ct kan in zeldzame gevallen aanleiding geven tot een reactief auto-immuun geïnduceerd syndroom bekend onder het acroniem SARA (sexually aquired reactive arthritis). De combinatie van urethritis, conjunctivitis en artritis staat ook wel bekend als het syndroom van Reiter (dit eponiem wordt echter bij voorkeur niet meer gebruikt vanwege de oorlogsmisdaden die Reiter heeft gepleegd in WO II). De prevalentie van reactieve artritis wordt geschat op 30-40/100.000, met de kanttekening dat reactieve artritis ook veroorzaakt kan worden door pathogene darmbacteriën. Specifieke prevalentiecijfers voor SARA zijn niet bekend.

Van oudsher is de theorie dat het pathogeen hierbij de aanmaak van kruisreagerende autoantistoffen veroorzaakt, die lichaamseigen structuren herkennen waardoor steriele ontstekingen ontstaan zoals artritis, conjunctivitis en tenovitis maar ook karakteristieke huidbeelden zoals keratoderma blenorrhagica en balanitis circinata, afteuze ulcera in de mond en nagelafwijkingen (Quint 2010).

Met de opkomst van gevoeligere detectietechnieken komen echter steeds meer aanwijzingen dat bovenstaande pathogenese niet juist is en dat bij een SARA de bacteriën zich via monocyten naar andere locaties in het lichaam verspreiden, waaronder het synoviale vocht (slijmvlies van het gewricht) (Carter 2010). Dit zou betekenen dat het niet meer om een reactieve artritis gaat, maar om een infectieuze artritis en deze heet dan een enteric reactive arthritis (Hamdulay 2006).

Specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend. Ooginfecties beginnen vaak eenzijdig en geven voornamelijk roodheid.

Daarnaast kan Ct-infectie met urogenitale serotypen (D-K) ook bij volwassenen in het oog voorkomen en conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve volwassenen is auto-inoculatie meestal de oorzaak van Ct-conjunctivitis, maar het kan ook via genito-oculair contact gebeuren. In 10% van de gevallen is er sprake van oog-oogverspreiding door middel van een vinger (van der Haar 2010). Ct-conjunctivitis ten gevolge van serovars A, B/Ba en C komt endemisch voor in ontwikkelingslanden en is de meest voorkomende infectieuze oorzaak van blindheid. In dit hoofdstuk wordt alleen Ct-conjunctivitis ten gevolge van seksueel contact met urogenitale Ct-serovars (serovars D-K) besproken. Ct-infectie in het oog kan leiden tot chronische conjunctivitis van milde tot matige ernst. De incubatieperiode is 4-12 dagen en de patiënt presenteert meestal met unilaterale of bilaterale roodheid van het oog met zandkorrelgevoel en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandelde conjunctivitis kan chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van Ct-conjunctivitis zijn grote follikels in de onderste fornix en pre-auriculaire lymfadenopathie. Deze follikels zijn met het blote oog waar te nemen, maar nog beter te zien met behulp van een spleetlamp. 2 tot 3 weken na start van de conjunctivitis ontstaan er perifere corneale infiltraten. Door het aspecifieke beeld duurt het erg lang voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug (Lynn 2008, Sowka 2000, Deschenes 1990).

    Ingeklapt

    Zwangerschap

    Chlamydia-infecties bij neonaten

    Ct-infecties bij de pasgeborenen ontstaan na besmetting tijdens een vaginale bevalling (67%) of een keizersnede (8%) (Bell 1994, Yu 2009). Het risico op besmetting bedraagt 50 tot 75% (Hammerschlag 1989). Veelal gaat het om conjunctivitis, nasofaryngeale infectie en pneumonie.

    Pasgeborenen die blootgesteld zijn aan Ct hebben 20-50% risico op neonatale conjunctivitis. Meestal ontstaan tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van een of beide ogen (Rours 2008). De meeste infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar onbehandelde ooginfectie kan tot groot ongemak voor de pasgeborene (en moeder) leiden of zelfs jaren subklinisch persisteren (Persson 1983). De conjunctiva kunnen een porte d’entrée zijn voor bovenste- en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillovereffect’ naar de nasofarynx. Minstens 50% van de pasgeborenen met Ct-conjunctivitis heeft gelijktijdige infectie in de nasofarynx. Nasofaryngeale infectie en pneumonie (8-22%) kunnen echter ook als gevolg van directe kolonisatie tijdens de geboorte ontstaan; al dan niet met conjunctivitis (Beem 1977, Schachter 1986). Meestal blijft nasofaryngeale infectie asymptomatisch, maar kan sporadisch geïsoleerd voorkomen tussen de eerste levensweek en 3 maanden of als onderdeel van de prodromale fase bij een pneumonie (Cohen 1982, Shinkwin 1995, Tipple 1979). Hoewel de meeste nasofaryngeale Ct-infecties spontaan verdwijnen, kan asymptomatische infectie meer dan 3 jaar persisteren (Bell 1992, Alexander 1983).

    Ct-pneumonie begint meestal tussen 3 en 12 weken na geboorte bij een niet-ernstig zieke pasgeborene zonder koorts, met iets versnelde ademhaling en een karakteristieke droge hoest die in aanvallen komt (Tipple 1979, Schachter 1975, Harrison 1978, Darville 2005). Klachten kunnen wisselend toe- en afnemen tijdens het ziektebeloop en zonder behandeling kan het weken tot maanden duren voordat een infectie spontaan verdwijnt. Bij toename van klachten kan ziekenhuisopname nodig zijn. Gelijktijdige otitis media is beschreven bij Ct-pneumonie. Bij prematuren is een Ct-pneumonie binnen 48 uur na geboorte beschreven (Attenburrow 1985, Sollecito 1992, Colarizi 1996).

    Perinatale overdracht kan tot vaginale en rectale kolonisatie leiden als direct gevolg van perinatale transmissie, of secundair tot infectie in de luchtwegen (Bell 1987, Schachter 1986). Aangezien onbehandelde perinatale infectie enkele jaren kan persisteren, is het mogelijk dat urogenitale Ct pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld (de Barbeyrac 2010, Hammerschlag 1998). Persisterende urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek en documentatie (Black 2009, Bechtel 2010, Hammerschlag 1998, Hammerschlag 2005).

    Ziekteverschijnselen bij Chlamydia-infecties veroorzaakt door serotype L (LGV)

    Een infectie met Ct-type L (LGV-type) kan gepaard gaan met ernstige klachten. Er zijn drie LGV-stadia te onderscheiden:

    • het inoculatiestadium;
    • het locoregionale stadium; 
    • het late stadium.
       

    Inoculatiestadium: ter hoogte van de port d’entrée ontstaat een wondje dat vaak weinig opvalt en kortdurend aanwezig is (enkele dagen) waardoor het vaak gemist wordt.

    Locoregionaal stadium: door invasie van Ct in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kan door versleping van Ct naar de regionale lymfeklieren lymfadenopathie ontstaan. Wanneer ontstoken lymfeklieren ruptureren kunnen zij langdurig bestaande fistels achterlaten.

    Het late stadium: ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV- en/of Ct-infectie kunnen door fibrose van geïnfecteerd weefsel irreversibele complicaties optreden zoals stricturen, infertiliteit en het zogenaamde frozen-pelvissyndroom. Hierbij kunnen verklevingen ontstaan rond alle organen in het bekken zoals de blaas, darmen, baarmoeder en eierstokken, met een scala aan klachtenpresentaties zoals plasklachten, darmpassagestoornissen en onvruchtbaarheid. Daarnaast kan irreversibel lymfeoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan ten gevolge van lymfevatdestructie.

    Naast de drie verschillende LGV-stadia bepaalt de inoculatieplaats het klachtenpatroon. Bij een infectie van de uitwendige genitaliën (labia, penis en perianaal) kunnen de klassieke inguïnale bubo’s (pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen) ontstaan. Inwendige infecties (vagina, cervix, proctum) kunnen langdurig onopgemerkt blijven omdat hierbij drainerende lymfeklieren betrokken zijn die bij uitwendig lichamelijk onderzoek gemist worden. Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden: 

    • anorectale LGV
    • inguïnale LGV;
    • faryngeale LGV.

    Anorectale LGV

    Anorectale LGV is een infectie van het proctum die klachten geeft zoals anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen, rectaal bloedverlies en obstipatie, veelal zonder aantoonbare lymfadenopathie in de liezen. Deze klachten zijn in de regel heftiger dan bij een proctitis veroorzaakt door cerovars D-K. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) geven aanleiding tot diarree. Ook kan een infectie met LGV leiden tot systemische klachten zoals gewichtsverlies en koorts en kunnen er blijvende complicaties optreden zoals de vorming van anale stricturen en fistels. De LGV-uitbraak onder MSM zoals die nu in Nederland voorkomt, presenteert zich vooral als anorectale LGV (MMWR 2004).

    Inguïnale LGV

    Een infectie van de uitwendige genitaliën geeft vaak aanleiding tot pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklierzwelling (bubo’s). Hierbij hoeven ter plekke van de port d’entrée geen afwijkingen (meer) aanwezig te zijn. Daarnaast verloopt deze infectie veelal zonder (Ct-) urethritis. Dit impliceert dat bij de aanwezigheid van bubo’s aanvullende diagnostiek dient te worden ingezet om het oorzakelijk organisme te identificeren (zie verder onder Diagnostiek) (Wolkenstorfer 2004). Onbehandelde inguïnale LGV kan leiden tot een chronische genitale ontsteking met de vorming van fistels en lokale obstructie van lymfevaten, resulterend in genitaal lymfoedeem (elefantiasis).

    Faryngeale LGV

    Inoculatie van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen ter plekke en cervicale lymfadenopathie. 

    Natuurlijke immuniteit

    Een eerdere Ct-infectie resulteert niet in bescherming tegen re-infectie met Ct. Mogelijk treedt zelfs juist extra schade op door een heftiger immuunrespons (Cohen 1999). Een IgM-antilichaamrespons treedt bij een ongecompliceerde infectie met serovar D-K slechts bij een deel van de patiënten op (Stam 1999). Serologische testen kunnen daarom niet gebruikt worden bij de diagnostiek van asymptomatische Ct-infecties met de serotypen D-K. Bij invasief verlopende ernstigere Ct-infecties zoals bij LGV maar ook bij pelvic inflammatory disease (PID), is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie.

    Reservoir

    De mens.

    Besmettingsweg

    • Seksueel contact (horizontale transmissie)
    • Moeder op kind (verticale transmissie)

    Seksueel contact

    De belangrijkste verspreidingsweg is onbeschermd seksueel contact waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen (horizontale transmissie), te weten contact tussen penis-vagina (genitogenitaal) en penis-anus (genitoanaal). Bij orogenitaal contact (pijpen en beffen) is eveneens transmissie mogelijk. Dit is echter zelden het geval. Het is mogelijk dat bij LGV het gebruik van besmette dildo’s een rol speelt in de overdracht. Transmissie kan waarschijnlijk bespoedigd worden door beschadiging van het slijmvlies door het gebruik van anale douches.

    Ingeklapt

    Zwangerschap

    Besmetting van moeder op kind

    Tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd (verticale transmissie). Tevens kan het intra-uterien gebeuren. Aan een Ct-infectie moet ook worden gedacht als één week tot 30 dagen na de bevalling bij de pasgeborene conjunctivitis optreedt (denk hierbij ook aan andere verwekkers zoals N. gonorrhoeae). Neonatale pneumonie veroorzaakt door Ct-infectie kan optreden één tot 3 maanden na de bevalling. Een perinataal verworven Ct-infectie kan langer dan een jaar aanwezig blijven in nasofarynx, tractus urogenitalis en rectum van zuigelingen (Hammerschlag 1999). Bij 18 tot 50% van de geïnfecteerde pasgeborenen ontwikkelt zich een conjunctivitis en bij 3 tot 18% een neonatale pneumonie (Hammerschlag 1999).

    Besmettelijke periode

    Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is er weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat in een jaar bij ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische Ct de infectie zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde (Morré 2002, Molano 2005). Soms worden infecties al in korte tijd geklaard (Geisler 2010). Langdurig persisterende infecties zijn echter ook gerapporteerd.

    Over de besmettelijke periode en het natuurlijk beloop van LGV-Ct-infecties is geen duidelijkheid. Na het starten van de behandeling blijft Ct nog 16 dagen aantoonbaar (de Vries 2009). Op basis hiervan wordt gesteld dat patiënten besmettelijk blijven voor anderen tijdens en enige tijd na de behandeling.

    Besmettelijkheid

    Hierover zijn weinig betrouwbare gegevens beschikbaar, omdat infectie met Ct veelal een asymptomatisch verloop kent. In een oudere studie waarbij diagnostiek door middel van kweek plaatsvond is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen wanneer een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als Ct. (Lycke 1980). Voor gonorroe is de transmissiekans van vrouw naar man 77% en van man naar vrouw 80%. Voor Ct is de transmissiekans van vrouw naar man 28% en van man naar vrouw 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan Ct, maar dit kan vertekening zijn omdat gonorroe gemakkelijker te kweken is. Daarnaast moet men bedenken dat de studie werd verricht met de beperkte detectiemiddelen van toen. Men kan op basis van deze getallen aannemelijk maken dat de transmissie van Ct van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. Uit partnerstudies waarbij gebruik is gemaakt van NAAT’s blijkt bij 50-68% van de partners een Ct-infectie te worden geconstateerd (Quinn 1996). Voor LGV-Ct-infecties zijn geen aparte cijfers bekend.

    Diagnostiek

    Microbiologische diagnostiek

    • Diagnostische technieken bij Ct-infecties
    • Diagnostiek bij LGV 

    Diagnostische technieken bij Ct-infecties

    1. Nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAAT) (zoals PCR) op materiaal afgenomen door een professional uit cervix en urethra (rectum, anus, orofarynx en conjunctiva op indicatie).
    2. Nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAAT) (zoals PCR) op door arts (of de patiënt zelf) afgenomen materiaal zoals urine bij de man, een vaginale swab bij de vrouw of een anale swab (op indicatie).
    3. Kweek, EIA/ELISA en DNA-hybridisatie. Deze technieken voor het aantonen van Ct-infecties zijn minder sensitief en daarom in Nederland weinig gebruikt.

    Ad 1. en 2. Sensitiviteit en specificiteit van materiaal afgenomen door de professional dan wel de (goed ingelichte) patiënt zijn vergelijkbaar. Urinemonsters bij vrouwen zijn minder sensitief omdat cervicale infecties kunnen worden gemist.

    Ad 3. Uit kostenoverwegingen worden deze technieken wel elders gebruikt.

    Bij het maken van een uitstrijkje van de cervix of urethra moet wat harder met een wattenstok worden geschraapt of ten minste 10 seconden gedraaid worden om voldoende epitheelcellen in het afnamemateriaal te verzamelen. Serologische bepalingen hebben beperkt plaats in de diagnostiek, ze zijn ongevoeliger en onnauwkeuriger dan NAAT’s. Tevens kan een serologische respons niet een actuele/recente infectie onderscheiden van een al geklaarde of behandelde infectie uit het verleden.

    Diagnostiek bij LGV 

    De definitieve diagnose LGV wordt gesteld op basis van een positieve PCR voor Ct-serotype L1, L2 of L3. Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct afgenomen worden in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (MSM). Dit kan zijn bij ernstige proctitissymptomen, genitale of anale ulcera al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van bubo’s. In geval van proctitis en ulcera is onderzoek op weefselbiopten het meest gevoelig voor het aantonen van LGV. Als de setting afname van biopten niet toelaat kan ook worden volstaan met NAAT-wattenstokuitstrijkjes. Wanneer fluctuerende bubo’s aanwezig zijn, moet pus uit de lymfeklier worden geaspireerd door middel van een steriel injectiespuitje (nooit incideren). Het spuitje met hierin de pus kan zonder naald worden ingestuurd voor LGV-diagnostiek. Incideren van bubo’s geeft kans op fisteling en het is beter de bubo te ontlasten door middel van aspiratie (en niet door middel van incisie). De kans op fisteling bij aspiratie wordt verminderd als dit gebeurt onder antibiotische bescherming (Najafi 1979). In de praktijk zal dit er op neerkomen alle mannen met een symptomatische Ct-proctitis te onderzoeken op LGV-stammen onafhankelijk van de patiënt zijn hivstatus.

    Het stellen van de diagnose LGV gebeurt in de regel in twee stappen. Eerst wordt het monster getest op de species C. trachomatis. Is dit positief, dan wordt vervolgens diagnostiek naar LGV verricht met behulp van LGV-specifieke NAAT. In Nederland zijn deze LGV-specifieke tests onder andere beschikbaar bij het Streeklaboratorium van de GGD Amsterdam, het microbiologisch laboratorium van het VuMC en het Erasmus MC. Als er geen LGV-specifieke NAAT voorhanden zijn, kan met behulp van Ct-specifieke serologie de diagnose LGV waarschijnlijker worden gemaakt. Een hoge IgA-titer bij een patiënt met klachten is zeer suggestief voor LGV (van der Bij 2006). Een lage titer sluit LGV echter niet uit. Het is ook mogelijk een LGV-waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen op basis van het klinische beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of bubo’s).

    Proctoscopisch onderzoek kan bijdragen aan het vinden van een LGV-infectie in het incubatie-/asymptomatische stadium. Daarnaast is de aanwezigheid van een proctitis bij een MSM die receptief anaal contact heeft, verdacht voor een Ct- of Ng-infectie. Additioneel kan er bij aanwezigheid van een proctitis in een hivpositieve MSM een grampreparaat worden afgenomen voor directe diagnostiek waarbij de aanwezigheid van > 10 lymfocyten in het preparaat en de afwezigheid van diplokokken suggestief is voor een LGV-infectie (van der Bij 2006). Verder is het van belang om de inguïnale lymfeklieren en de onderbuik te palperen om aanwijzingen te vinden voor verdere LGV-stadia. Uiteindelijk blijft de uitslag van het materiaal afgenomen voor PCR-onderzoek de gouden standaard.

    Bij genitale ulcera die verdacht zijn voor LGV (het vroege inguïnale stadium) kan men Ct uitsluiten door middel van NAAT op een ulcusbodemuitstrijk. Dit is vooral het geval bij MSM. Indien Ct wordt gevonden dient LGV-genovaranalyse plaats te vinden om contaminatie met een non-LGV-stam vanaf het slijmvlies uit te sluiten.

    Overige diagnostiek

    Pelvic Inflammatory Disease (PID) en epididymitis zijn primair klinische diagnosen. Ter ondersteuning kunnen algemene inflammatieparameters zoals BSE, CRP en leukocytose behulpzaam zijn. Bij de verdenking op PID is laparoscopie de gouden standaard voor het vaststellen van de diagnose. De positief voorspellende waarde van een klinische diagnose is 65%-90% vergeleken met de laparoscopische diagnose.

    Risicogroepen

    Verhoogde kans op infectie

    Recente Amerikaanse studies tonen aan dat vooral jonge seksueel actieve vrouwen risico lopen op een urogenitale Ct-infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies (van Bergen 2005, Götz 2005). Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25 en vooral onder de 20 jaar. Dit risico is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit en wisselende partners, maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion op jonge leeftijd (het slijmvlies waaruit ectropion is opgebouwd is gevoeliger voor Ct-infectie). Ook onder jonge mannen komt Ct vaak voor. Het risico op Ct-infecties blijkt af te hangen van een combinatie van risicofactoren (zoals leeftijd, sekse, seksueel gedrag, opleidingsniveau) en seksueel netwerk. In grote steden en onder Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen wordt vaker Ct-infectie vastgesteld (Götz 2005). 

    Anogenitale LGV komt in Nederland vooralsnog alleen voor onder MSM die onbeschermde receptieve anale seks hebben met meerdere partners (Spaargaren 2005). Daarbij is het grootste deel hivpositief. Anogenitale LGV is geassocieerd met seksueel hoogrisicogedrag en het gebruik van klysma’s (darmspoelingen) voordat anaal seksueel contact plaatsvindt (de Vries 2008). Omdat LGV gepaard gaat met ulcera, bestaat er ook een verhoogd risico op de transmissie van hiv, hepatitis B en hepatitis C.

    Verhoogde kans op ernstig beloop

    Een Ct-cervicitis kan opstijgen en dan een verhoogd risico op complicaties (PID) geven bij instrumentele ingrepen zoals een abortus en plaatsing van een IUD. Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Ook bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop ernstiger zijn. 

    Onbehandelde Ct-LGV-infecties verlopen vaker ernstiger en geven vaak meer complicaties dan gewone Ct-infecties (zie onder Ziekteverschijnselen).

    Epidemiologie

    Verspreiding in de wereld

    Ct-infecties worden in de geïndustrialiseerde landen beschouwd als de meest voorkomende bacteriële soa, na infectie met mucosale types van het humaan papillomavirus (HPV). Al naar gelang de onderzochte populatie, de aan- of afwezigheid van klachten en de leeftijd worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gerapporteerd. Prevalentiestudies naar Ct in de Verenigde Staten onder specifieke doelgroepen zoals vrouwelijke studenten, bezoeksters van een geboorteregelingkliniek en bezoeksters van een soapolikliniek brachten respectievelijk 2-7%, 4-12% en 6-20% prevalentie aan het licht. Onder bezoekers van geboorteklinieken en huisartspraktijken in Groot-Brittannië is 10,1% van de vrouwen en 13,3% van de mannen geïnfecteerd met Ct

    Lymphogranuloma venereum (LGV) was tot 2004 een soa die beperkt leek tot tropische gebieden en in Nederland alleen als importziekte werd gediagnosticeerd. Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV-uitbraken uit de rest van Nederland, omringende landen in Europa en de Verenigde Staten, hoofdzakelijk onder MSM (Bremer 2006).

    In België, Denemarken, Ierland, Engeland, Duitsland, Spanje, Portugal, Frankrijk en Nederland werd het voorkomen van LGV gerapporteerd in de periode van 1990-2009 (White 2009). Tijdens deze hele periode werden 1398 gevallen gemeld, waaronder 413 in Nederland. Van de personen waar de seksuele geaardheid van bekend was, was 98% MSM. Van 600 gevallen was de hivstatus bekend, van deze groep was 70% hivpositief (Rönn 2011). 

    Het moet gezegd worden dat niet veel landen LGV rapporteren, mede vanwege het feit dat LGV bevestigd moet worden met een genotyperingstest (de incidentie zal in werkelijkheid hoger liggen) (ECDC surveillance report 2009).

    Voorkomen in Nederland

    In Nederland werden in 2010 bijna 11.526 personen met Ct-infectie gediagnosticeerd in de soacentra (Vriend 2011). Het daadwerkelijke aantal Ct-infecties in Nederland wordt echter rond de 60.000 per jaar geschat. Van de heteroseksuele bezoekers aan soacentra had 10,8% een Ct-infectie, vrouwen 10,6% en MSM 9,9%. Van heteroseksuele soapolibezoekers onder de 25 jaar was dit 14% (RIVM 2010), van zwangere vrouwen onder de 25 jaar in Rotterdam was dit 6,7% (Rours 2011). In een algemeen bevolkingsonderzoek in stedelijke en plattelandsgemeenten in Nederland onder 21.000 personen in de leeftijd 15-29 jaar werd in 2003 een prevalentie van 2,3% vastgesteld (van Bergen 2005). Het geschatte aantal door huisartsen geregistreerde Ct in 2006 en 2007 bedroeg 174/100.000 populatie (van den Broek 2010). Tussen 2008 en 2011 liep een grootschalig screeningsonderzoek naar Ct-infecties onder jongeren. Hieruit blijkt dat gemiddeld 4,2% van de deelnemers (16-29 jaar) een Ct-infectie had. Een verhoogd risico bleken jongeren onder de 20 jaar te hebben (7,3%), evenals deelnemers met een Antilliaans-Arubaanse of Surinaamse achtergrond (respectievelijk 9,8% en 8,2%) (van Bergen 2010). Onderzoek onder Rotterdamse zwangere vrouwen toonde eveneens een verhoogd risico voor vrouwen onder de 20 jaar (13,5%), voor Antilliaanse, Kaapverdiaanse of Surinaamse vrouwen (respectievelijk 16,2%, 10,8% en 9,1%) en voor alleenstaande vrouwen (11,9%) (Rours 2011).

    Prospectieve lokale data betreffende moeder-kindoverdracht zijn niet beschikbaar, maar gevolgen van perinatale transmissie zijn onderzocht bij zuigelingen met ziekenhuisbezoek c.q. -opname: Ct was bij 63% van zuigelingen onder de 3 maanden de oorzaak van neonatale conjunctivitis en werd bij 7% van zuigelingen onder de 6 maanden met luchtwegklachten positief getest (Rours 2008, Rours 2009).

    In 2003 werd een cluster van LGV-infecties onder MSM gerapporteerd in Rotterdam. Sindsdien worden ook in de rest van Nederland en andere westerse landen LGV-infecties gerapporteerd onder MSM, van wie het merendeel (70%) hivgeïnfecteerd is (Koedijk 2009, Nieuwenhuis 2003, Nieuwenhuis 2004) Er is ook een aantal LGV-patiënten beschreven met een hepatitis C-co-infectie. (Götz 2004, Agtmael 2004). In 2009 werden er 85 gevallen van LGV gediagnosticeerd, waarvan 84 MSM (RIVM 2010). LGV is nu dan ook een in Nederland endemisch voorkomende soa.

    Zie voor actuele informatie over het voorkomen van Chlamydia-infecties in Nederland:

    Preventie

    Immunisatie

    Een vaccin tegen Ct is vooralsnog niet beschikbaar.

    Algemene preventieve maatregelen

    Vermijden van genitaal slijmvliescontact. Seksuele overdracht van Ct kan sterk worden verminderd doch niet in alle gevallen worden voorkomen door het gebruik van condooms, aangezien condooms niet altijd bijtijds of goed (denk bijvoorbeeld aan scheuren of afglijden) worden gebruikt.

    De kosteneffectiviteit van chlamydiascreening wordt in de literatuur erg wisselend beoordeeld. Aan de hand van de PILOT Ct-studie is selectieve screening geadviseerd op basis van een risicoprofiel. Risicofactoren zijn hierbij: het hebben van wisselende partners, woonachtig zijn in een stedelijk gebied, een leeftijd hebben onder de 20 jaar, van Surinaamse of Antilliaanse afkomst zijn, een lagere opleiding hebben, soagerelateerde klachten hebben en vrijen zonder condoom (Götz 2005).

    Proefimplementatie van een systematische selectieve screening in Nederland in 2008-2011 liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ct-infecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitsratio (van den Broek 2011, Schmid 2011), zodat een nationale uitrol van deze screening niet zal plaatsvinden (VWS 2011).

    Maatregelen

    Meldingsplicht

    Voor Ct-infecties bestaat geen meldingsplicht.

    Inschakelen van andere instanties

    Voor contactopsporing en partnerwaarschuwing kunnen sociaal verpleegkundigen van de GGD worden ingeschakeld.

    Bronopsporing

    Soazorg is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en partnerbehandeling. Hierbij is de patiënt bij wie de soadiagnose is gesteld de indexpatiënt. Wanneer nu alle risicopartners (zie Contactonderzoek) kunnen worden opgespoord, onderzocht en behandeld (inclusief verdere bron- en contactopsporing) worden infectieketens doorbroken, wat bewezen leidt tot een daling van soaprevalentie.

    Partnerwaarschuwing voor chlamydia kan in Nederland nooit afgedwongen worden. De cliënt moet altijd toestemming geven. Met de cliënt wordt besproken of en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden. Het meegeven en gebruiken van zogenaamde waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen en behandelen van partner(s).

    Grote aantallen (anonieme) partners kunnen partnerwaarschuwing aanzienlijk bemoeilijken. Als er hierbij sprake is van een of enkele specifieke locaties waar deze contacten zijn opgedaan, dan kan actieve waarschuwing ter plekke uitkomst bieden. Dit is vooral een taak van lokale GGD’en.

    Contactonderzoek

    Partnerbehandeling is gebaseerd op het principe dat de vaste partners blind (dat wil zeggen: in afwachting van laboratoriumonderzoek) worden meebehandeld. Dit blind behandelen gebeurt om re-infectie en verdere verspreiding via de risicopartners in een zo vroeg mogelijk stadium te voorkomen.

    De behandeling wordt ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. De behandeling bestaat uit een antibioticakuur die standaard wordt gegeven voor de soa waarmee de risicopartner mogelijk is besmet. Contacten van een LGV-patiënt worden behandeld als een urogenitale chlamydia-infectie. Indien bewezen is dat zij zelf ook een LGV-infectie hebben, worden zij hiervoor alsnog aanvullend behandeld.

    Het uitdelen van medicatie aan indexpatiënt ten behoeve van zijn/haar risicopartners die de voorschrijver niet kent ('patient delivered partner therapy': PDPT) is in Nederland niet toegestaan en nog controversieel, hoewel inmiddels wel een randomized controlled trial heeft uitgewezen dat deze PDPT leidt tot meer behandelde partners en minder re-infecties bij de indexpatïent (Golden 2007, Stekler 2005). 

    Bij symptomatische infecties worden seksuele partners van de afgelopen 4-6 weken benaderd. Op praktische gronden vindt bij asymptomatische Ct-infectie als ook bij LGV-infecties partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen 6 maanden geen seksueel contact heeft plaatsgevonden), wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat Ct-infecties meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk dit zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen (CDC 2010).

    Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

    Tot één week na het begin van de behandeling wordt seksueel contact afgeraden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom of bij beffen een beflapje te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld.

    Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau

    Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

    Profylaxe & Behandeling

    Profylaxe

    Buiten de blinde behandeling van partners in het kader van contactopsporing is er geen indicatie voor profylactische behandeling. Vooral met betrekking tot LGV-infecties vermindert consequent condoomgebruik het risico op transmissie. Medicamenteuze profylaxe is niet aan te bevelen vanwege de bijwerkingen en resistentievorming.

    Behandeling anogenitale Chlamydia-infecties

    De behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt seksuele transmissie van de aandoening. Het is van belang om de behandeling snel te starten om complicaties te voorkomen.

    Zie voor sociaalverpleegkundige handelingen het Stappenplan Gonorroe, urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymphogranuloma venereum.

    Aanbevolen behandeling van cervicale en/of urethrale Chlamydia-infecties

    • Azitromycine 1000 mg p.o. eenmalig; OF
    • Doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen.

    Alternatieve behandeling van cervicale en/of urethrale Chlamydia-infecties (bijvoorbeeld bij allergie)

    • Amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd gedurende 7 dagen; OF
    • Erytromycine 500 mg p.o., 4 dd gedurende 7 dagen; OF
    • Erytromycine ethylsuccinaat 800 mg p.o., 4 dd gedurende 7 dagen; OF
    • Evofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 7 dagen; OF
    • Ofloxacine 400 mg p.o. 2 dd gedurende 7 dagen (CDC 2010).
       

    Bij gebruik van tweedekeuspreparaten is een ‘test of cure’ om therapiefalen uit te sluiten geïndiceerd. Het interval na behandeling voor het uitvoeren van een ‘test of cure’ is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek. Raadpleeg de verantwoordelijke arts-microbioloog hiervoor.

    Aanbevolen behandeling van rectale Chlamydia-infecties

    • Doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen, wat bij bewezen LGV-infecties kan worden gecontinueerd tot een totale duur van 3 weken.
       

    In een meta-analyse van 12 klinische trials van azitromycine versus doxycycline werd een genezingspercentage van 97% en 98% respectievelijk gezien, mits deze adequaat worden ingenomen (Lau 2002). Het probleem bij doxycycline is vooral de therapietrouw aangezien er meerdere tabletten geslikt moeten worden. De behandeling moet dan ook zonder onderbreking worden afgemaakt.

    Aanvullend klinisch beleid bij urogenitale en rectale Chlamydia-infecties

    Tot nu toe is er bij Ct-infectie geen noemenswaardige resistentie tegen de gebruikte eerstekeusgeneesmiddelen gebleken. Vanwege het frequenter voorkomen van therapiefalen bij tweede keuspreparaten is een controletest 4 weken na behandeling noodzakelijk. Daarnaast blijken bij personen die behandeld zijn voor een Ct-infectie meer re-infecties binnen een jaar na de behandeling op te treden. Zo waren bij herhaalde Ct-diagnostiek bij deelnemers aan een screeningsonderzoek 5 van 48 eerder positief geteste deelnemers opnieuw positief voor Ct (10,4%; 95% CI, 1.8–19.1) tegenover slechts 4 van 139 eerder Ct-negatieve personen (2,9%; 95% CI, 0.1–5.7) (Fisher exact test P = 0.05) (Veldhuijzen 2005).

    Om pingponginfecties te voorkomen moeten uiteraard ook de huidige partners behandeld worden. 

    Bij klinisch ernstige complicaties of bij een verdenking op PID of epididymitis wordt na afname van materiaal voor laboratoriumonderzoek laagdrempelig gestart met een combinatie van antibiotica. Tijdige en snelle behandeling vermindert de kans op infertiliteit.

    Ingeklapt

    Zwangerschap

    Behandeling van Chlamydia-infecties bij zwangeren, pasgeborenen en kinderen

    Aanbevolen behandeling van zwangeren met een Chlamydia-infectie

    Behandeling van geïnfecteerde zwangere vrouwen voorkomt transmissie van Ct naar de pasgeborene tijdens de partus en verlaagt het risico op vroeggeboorte.
     

    • Azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; OF 
    • amoxicilline 500 mg, 3 dd voor 7 dagen. 
       

    Uit meta-analyse van de beschikbare literatuur blijkt dat het percentage behandelfalen van zwangeren bij azitromycine varieert van 0%-37%, terwijl bij amoxicilline het percentage behandelfalen varieert van 20%-50% (Pitsouni 2007). Echter bij het gebruik van azitromycine treden significant minder bijwerkingen op en is de compliantie beter (Brocklehurst 1998). Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale Ct-infectie is daarom nu gekozen voor azitromycine als eerstekeusbehandeling. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn gevolgd dat is gebaseerd op drie studies waaruit de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht (Jacobson 2001, Kacmar 2001, Rahangdale 2006). In vergelijking met erythromycine is azitromycine effectiever, heeft minder bijwerkingen, een kortere behandelduur en geeft in grote studies onder zwangere vrouwen geen aanwijsbare nadelige gevolgen voor de vrucht (Fischer 2012, Pitsouni 2007). Desondanks wordt in Nederland door fabrikanten en het College voor Zorgverzekeringen overigens nog steeds het gebruik van azitromycine, net als doxycycline, tijdens de zwangerschap (en lactatie) om verschillende redenen ontraden.

    Screening van risico-zwangeren op Ct-infectie is in Nederland nog een punt van discussie en maakt geen deel uit van de routinezwangerschapscontroles. In Amerikaanse richtlijnen is het screenen op Chlamydia trachomatis in de zwangerschap wel routine. Dit is gebaseerd op onderzoek waarbij bij zwangere vrouwen met een onbehandelde Chlamydia trachomatis-infectie meer prematuur gebroken vliezen en kinderen met laag geboortegewicht voorkomen, dan bij zwangere vrouwen met een behandelde chlamydia-infectie of een negatieve Chlamydia trachomatis-test. In recent prospectief Nederlands onderzoek werd bevestigd dat Chlamydia trachomatis-infectie geassocieerd is met vroeggeboorte, maar niet met een laag geboortegewicht. De overall prevalentie van C. trachomatis-infectie in dit onderzoek was 3,9% (Rours 2011).

    Nacontrole zwangeren

    Zwangere vrouwen die jonger zijn dan 25 jaar en/of een verhoogde kans hebben op Ct-infectie (in geval van nieuwe of multipele partners) dienen een nacontrole te krijgen in het derde trimester van de zwangerschap om maternale postnatale complicaties en Ct-infectie van de pasgeborene te voorkomen. Er zijn twee indicaties om toch nacontrole uit te voeren ter uitsluiting van therapiefalen (1) en ter opsporing van een re-infectie, bijvoorbeeld bij aanhoudende klachten (2).

    Ad 1. Indien bij Ct mogelijk therapiefalen kan zijn opgetreden is nacontrole 4-tot 6 weken na het afronden van de behandeling aan te bevelen. Dit is het geval indien niet is behandeld met de eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline of wanneer er twijfels bestaan over therapietrouw. Nacontrole is niet zinvol binnen de periode van 4 weken na behandeling omdat dit bij gebruik van NAAT-testen klinisch niet-relevante uitslagen kan geven, dit is sterk afhankelijk van welke type NAAT wordt gebruikt. Overleg bij twijfel met de arts-microbioloog die de test uitvoert. 

    Ad 2. Uit studies is gebleken dat vooral bij vrouwen veelvuldig re-infecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Daarom worden vrouwen met de diagnose Ct (ongeacht de therapiekeuze) in de VS geadviseerd Ct-controle te herhalen 3 maanden na het stellen van de diagnose (Peipert 2003). Voor vrouwen die veel risico lopen (bijvoorbeeld vanwege meerdere seksuele partners, vrouwen onder de 25, of bij onveilig seksueel gedrag) is het aan te bevelen zich jaarlijks te laten controleren op soa, inclusief Ct (CDC 2010).

    Aanbevolen behandeling van pasgeborenen met Chlamydia-infecties

    Profylactische behandeling van pasgeborenen met een moeder met onbehandelde Ct-infectie is niet geïndiceerd. Lokale behandeling van het oog bij conjunctivitis is onvoldoende gebleken en nasofaryngeale kolonisatie of subklinische luchtweginfecties worden hiermee niet behandeld (Patamasucon 1982, Hammerschlag 1989). Systemische profylaxe zou tot overbehandeling, mogelijke bijwerkingen en resistentie kunnen leiden en is niet kosteneffectief (Rosenman 2003). In Nederland en de meeste andere geïndustrialiseerde landen is gezondheidszorg direct beschikbaar. Daarom is een afwachtende houding te adviseren, waarbij goede follow-up voor tekenen van infectie bij pasgeborenen belangrijk is. Bij verdenking van infectie is adequate diagnostiek en systemische behandeling met antibiotica van belang. Behandeling van conjunctivitis en pneumonie gebeurt met orale macroliden; toevoeging van lokale behandeling is onnodig. Erythromycine is veelal de voorgeschreven eerste keuze voor Ct behandeling bij pasgeborenen (CDC 2010). 
     

    • Erythromycine p.o. 50 mg/kg/dag verdeeld in 3-4 doses voor 10-14 dagen. 
       

    Behandeling met erythromycine duurt lang en is in 20% van de gevallen niet succesvol gebleken, waardoor een tweede kuur nodig kan zijn (Hammerschlag 1982). Daarom is follow up van behandelde pasgeborenen inclusief een ‘test of cure’ aanbevolen. Erythromycine bij pasgeborenen geeft vaak gastro-intestinale bijwerkingen, heeft interacties met andere medicatie en is geassocieerd met pylorushypertrofie bij pasgeborenen (Mahon 2001, Rosenman 2003). Het risico op pylorushypertrofie na behandeling met andere macroliden is niet bekend. Ervaring met andere macroliden bij pasgeborenen met Ct-infectie is zeer beperkt. De CDC adviseert in de richtlijn d.d. 2010 nog steeds systemisch erythromycine bij gebrek aan betere data betreffende azitromycinegebruik. Azitromycine wordt weliswaar gemeld, maar met de opmerking dat het gebruik van azitromycine voor neonatale Ct-infectie slechts in één studie geëvalueerd is waarvan het aantal geïncludeerde patiënten te laag was om definitieve aanbevelingen te kunnen doen (Hammerschlag 1998, CDC 2010). De effectiviteit van de aanbevolen dosis 20 mg/kg/dag azitromycine eenmaal daags gedurende 3 dagen was gelijk aan 2 weken erythromycinegebruik. Azitromycine is geaccepteerd voor de behandeling van pertussis bij pasgeborenen en is als zodanig niet geassocieerd met pylorushypertrofie (Friedman 2004). In de kliniek wordt soms claritromycine gebruikt bij neonatale Ct-infectie, hoewel geen studies hieromtrent bekend zijn.

    Alternatieve behandeling van pasgeborenen met Chlamydia-infecties 
    • Azitromycine 20 mg/kg/dag azitromycine eenmaal daags gedurende 3 dagen. 
    Aanbevolen behandeling van kinderen met Chlamydia-infecties

    Behandeling voor Chlamydia trachomatis-infectie kan worden overwogen als er een verhoogd risico voor infectie bestaat, bijvoorbeeld na seksueel misbruik waarbij de dader mogelijk besmet is, indien testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd en niet wordt verwacht dat het kind terug komt voor behandeling of als tijdens follow-upklachten zijn ontstaan.

    Kinderen < 45 kg: 

    • Erytromycine i.v. 50 mg/kg/dag in 3-4 doses gedurende 10-14 dagen; OF 
    • Azitromycine 10 mg/kg/dag 1 x daags gedurende 5 dagen p.o. 
       

    Kinderen ≥ 45 kg en < 8 jaar: 

    • Azitromycine 1000 mg eenmalig p.o. 
       

    Kinderen ≥ 8 jaar: 

    • Azitromycine 1000 mg eenmalig p.o.

    Behandeling SARA en Ct-conjunctivitis

    De behandeling van SARA is symptomatisch, meestal door middel van NSAID’s. Op dit moment zijn er studies in de VS verricht waaruit gebleken is dat een zesmaandenkuur bestaande uit een combinatie van antibiotica (doxycycline + rifampicine of azitromycine + rifampicine) vaker zorgt voor complete remissie van chronische artritis dan behandeling met een placebo (Carter 2010). 

    Rifampicine werd toegevoegd om de Ct-genexpressie te verminderen. Het heeft de voorkeur om het gebruik van rifampicine zoveel mogelijk te beperken tot de behandeling van tuberculose. Daarom wordt op dit moment aangeraden pas naar combinatiebehandeling met antibiotica over te stappen indien symptomatische behandeling met NSAID’s onvoldoende effect heeft. 
     

    • SARA: NSAID’s; indien onvoldoende effect: doxycyxline + rifampicine; OF azitromycine + rifampicine gedurende 6 maanden 
    • Infectieuze urethritis bij SARA: azitromycine 1000mg p.o., eenmalig 
    • Ct-conjunctivitis: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig. In principe is lokale behandeling met oogdruppels dan niet meer noodzakelijk. Systemische behandeling wordt zeer sterk aangeraden, omdat een oculaire infectie meestal in combinatie voorkomt met een genitale infectie (Haar 2010).

    Behandeling lymphogranuloma venereum

    Zie voor sociaalverpleegkundige handelingen het Stappenplan Gonorroe, urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie en lymphogranuloma venereum.

    Aanbevolen behandeling van LGV

    • Doxycycline 100 mg, 2 dd gedurende 21 dagen.

    Alternatieve behandeling van LGV

    • Erytromycine 500 mg, 4 dd gedurende 21 dagen
       

    Erytromycine is ook effectief, maar geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen. Bij een contra-indicatie voor doxycycline en bij zwangerschap is erytromycine het middel van eerste keus. 

    Ct-type LGV is in staat tot 16 dagen te persisteren onder doxycyclinetherapie (de Vries 2009). Om die reden wordt langduriger behandeld dan bij de overige Ct-typen. Er zijn geen aanwijzingen dat LGV-infecties langer dan deze 3 weken behandeld behoeven te worden. Bij het persisteren van klachten is dat veelal te wijten aan het effect van de antibiotica op de darmflora. Bij verergering van de klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedemen, fistels) dient direct verwezen te worden naar een chirurg/uroloog.

    Wanneer er bubo’s bestaan moeten deze worden ontlast middels aspiratie (en niet middels incisie) om suppuratie en fisteling te voorkomen. Aspiratie van bubo’s geeft minder kans op fisteling. Om deze kans verder te verminderen is het beter dit te doen onder antibiotische bescherming (Najafi 1979).

    Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling

    Ook voor LGV-Ct-infecties bestaat de kans op een pingpongeffect, zeker gezien het feit dat er een langere behandeling noodzakelijk is. Bij recidief is het belangrijk om de anamnese goed uit te vragen en de therapie te evalueren, om erachter te komen of het om een recidief gaat of om een onderbehandelde LGV-infectie.

    Nacontrole

    Nacontrole bestaat uit het herhalen van een Ct-NAAT-test van de eerder besmet bevonden locatie. Behalve bij zwangere vrouwen wordt nacontrole na het afronden van de behandeling niet geadviseerd (zie hierboven onder Behandeling van Chlamydia-infecties bij zwangeren, pasgeborenen en kinderen).

    Alleen anatomische complicaties zijn indicaties voor nacontrole bij LGV-Ct-infecties. 

    Historie

    Anogenitale infectie met Chlamydia trachomatis (Ct) is in Nederland de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening (soa). De dikwijls gebruikte term ‘chlamydia’ wordt hier niet gebruikt als een verzamelnaam voor Ct-infecties van de urethra, cervix en proctum. Deze term geeft de indruk dat de ooginfecties door C. trachomatis-serotypen A-C, waardoor jaarlijks wereldwijd naar schatting 6 miljoen personen blind worden, geen chlamydia-infecties zijn of juist seksueel overdraagbaar zouden zijn.

    De infectie met het klinische beeld van lymphogranuloma venereum (LGV) wordt veroorzaakt door Ct-serotype L1, L2/L2a en L3 en heeft een veelal heftiger beloop dan de urogenitale en anogenitale Ct-infecties (serotypen D-K). Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn vooral landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de LGV-uitbraak in Rotterdam in 2003 met genovariant L2b met een proctitisbeeld en een ernstig colitisbeeld onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), is er sprake van LGV-transmissie in Nederland. Er worden sindsdien wekelijks nieuwe gevallen van LGV gemeld.

    Literatuur

    • Agtmael MA van, Perenboom RM. Twee hivpositieve mannen met anorectale lymphogranuloma venereum en hepatitis C: opkomende soa’s. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148(51):2547-2550.
    • Alexander ER, Harrison HR. Role of Chlamydia trachomatis in perinatal infection. Rev Infect Dis. 1983 Jul-Aug;5(4):713-9.
    • Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B, Iams J, Meis P, Moawad A, Das A, Vandorsten JP, Caritis SN, Thurnau G, Miodovnik M, Roberts J, McNellis D. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2000 Sep;183(3):662-8.
    • Attenburrow AA, Barker CM. Chlamydial pneumonia in the low birthweight neonate. Arch Dis Child. 1985 Dec;60(12):1169-72.
    • Barbeyrac B de, Benali L, Clerc M, Garapon S, Bébéar C, Gromb S. Chlamydia trachomatis infection in children: do not forget perinatal acquisition: a case report of a 7-year old girl, C. trachomatis infected, presumed sexually assaulted. J Forensic Leg Med. 2010 Feb;17(2):96-8.
    • Baud D, Regan L, Greub G. Emerging role of Chlamydia and Chlamydia-like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 21, 70-6.
    • Bechtel K. Sexual abuse and sexually transmitted infections in children and adolescents. Curr Opin Pediatr. 2010 Feb;22(1):94-9.
    • Beem MO, Saxon EM. Respiratory-tract colonization and a distinctive pneumonia syndrome in infants infected with Chlamydia trachomatis. N Engl J Med. 1977 Feb 10;296(6):306-10.
    • Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Delayed appearance of Chlamydia trachomatis infections acquired at birth. Pediatr Infect Dis J. 1987 Oct;6(10):928-31.
    • Bell TA, Stamm WE, Wang SP, Kuo CC, Holmes KK, Grayston JT. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA. 1992 Jan 15;267(3):400-2. Erratum in: JAMA 1992 Apr 22-29;267(16):2188.
    • Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect. 1994 Sep;29(2):165-9.
    • Bergen JEAM van, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect. 2005;81:17-23.
    • Bergen JEAM van et al. Chlamydia screening 2008-2010: resultaten, conclusies en aanbevelingen. Soa Aids Nederland 2010.
    • Bij AK van der, Spaargaren J, Morré SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, de Vries HJ. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis. 2006 Jan 15;42(2):186-94.
    • Black CM, Driebe EM, Howard LA, Fajman NN, Sawyer MK, Girardet RG, Sautter RL, Greenwald E, Beck-Sague CM, Unger ER, Igietseme JU, Hammerschlag MR. Multicenter study of nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):608-13.
    • Bremer V, Meyer T, Marcus U, Hamouda O. Lymphogranuloma venereum emerging in men who have sex with men in Germany. Euro Surveill. 2006 Sep;11(9):152-4.
    • Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4.
    • Broek IV van den, Verheij RA, van Dijk CE, Koedijk FD, van der Sande MA, van Bergen JE. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract. 2010 May 20;11:39.
    • Broek IVF van den, van Bergen JEAM, Fennema HA, et al. Main results and impact analysis of annual Chlamydia screening in a large register-based programme in the Netherlands. Sex Transm Infect 2011;87: Suppl 1 A45.
    • Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, Sneed KB, Ricca LR, Vasey FB, Valeriano J, Stanich JA, Oszust C, Gerard HC, Hudson AP. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis: a double-blind, placebo-controlled, prospective trial. Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1298-307.
    • CDC. Department of Health and Human Services. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Chlamydial infections. MMWR. December 2010; 59(12):44-49.
    • Cohen SD, Azimi PH, Schachter J. Chlamydia trachomatis associated with severe rhinitis and apneic episodes in a one-month-old infant. Clin Pediatr (Phila).1982 Aug;21(8):498-9.
    • Cohen CR, Brunham RC. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. In: Sexually Transmitted Infections 1999;75:21-24.
    • Colarizi P, Chiesa C, Pacifico L, Adorisio E, Rossi N, Ranucci A, Sebastiani Annicchiarico L, Panero A. Chlamydia trachomatis-associated respiratory disease in the very early neonatal period. Acta Paediatr. 1996 Aug;85(8):991-4.
    • Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct;16(4):235-44.
    • Deschenes J, Seamone C, Baines M. The ocular manifestations of sexually transmitted diseases. Can J Ophthalmol 1990;25:177-85.
    • ECDC surveillance report. Sexually transmitted infections in Europe 1990-2009.
    • Fischer JH, Sarto GE, Habibi M, Kilpatrick SJ, Tuomala RE, Shier JM, Wollett L, Fischer PA, Khorana KS, Rodvold KA. Influence of body weight, ethnicity, oral contraceptives, and pregnancy on the pharmacokinetics of azithromycin in women of childbearing age. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Feb;56(2):715-24.
    • Friedman DS, Curtis CR, Schauer SL, Salvi S, Klapholz H, Treadwell T, Wortzman J, Bisgard KM, Lett SM. Surveillance for transmission and antibiotic adverse events among neonates and adults exposed to o a healthcare worker with pertussis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Nov;25(11):967-73.
    • Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies. J Infect Dis. 2010 Jun 15;201 Suppl 2:S104-13.
    • Golden MR, Hughes JP, Brewer DD, Holmes KK, Whittington WL, Hogben M, Malinski C, Golding A, Handsfield HH. Evaluation of a population-based program of expedited partner therapy for gonorrhea and chlamydial infection. Sex Transm Dis. 2007 Aug;34(8):598-603.
    • Götz HM, Ossewaarde JM, Nieuwenhuis RF, Meijden WI van der, Dees J, Thio B. et al. Cluster van lymphogranuloma venereum onder homoseksuele mannen in Rotterdam, met grensoverschrijdende gevolgen. Ned. Tijdschr Geneeskd 2004;148:441-2.
    • Götz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe CJ, Richardus JH. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect. 2005 Feb;81(1):24-30.
    • Haar NM van der, Kilic E. Soa’s in het oog. SekSoa magazine Jaargang 1, nummer 4 - december 2010.
    • Hamdulay SS, Glynne SJ, Keat A. When is arthritis reactive. Postgrad Med J. 2006, 82:446-453.
    • Hammerschlag MR. Activity of trimethoprim-sulfamethoxazole against Chlamydia trachomatis in vitro. Rev Infect Dis. 1982 Mar-Apr;4(2):500-5.
    • Hammerschlag MR. Chlamydial infections. J Pediatr. 1989 May;114(5):727-34. Review.
    • Hammerschlag MR, Cummings C, Roblin PM, Williams TH, Delke I. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention of chlamydial and gonococcal conjunctivitis. N Engl J Med. 1989 Mar 23;320(12):769-72.
    • Hammerschlag MR, Gelling M, Roblin PM, Kutlin A, Jule JE. Treatment of neonatal chlamydial conjunctivitis with azithromycin. Pediatr Infect Dis J. 1998 Nov;17(11):1049-50.
    • Hammerschlag MR. Chlamydial infections in infants and children. Sexually transmitted diseases Chapter 83 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X.
    • Hammerschlag MR. Nucleic acid amplification tests (polymerase chain reaction, ligase chain reaction) for the diagnosis of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in pediatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care. 2005 Oct;21(10):705.
    • Harrison HR, English MG, Lee CK, Alexander ER. Chlamydia trachomatis infant pneumonitis: comparison with matched controls and other infant pneumonitis. N Engl J Med. 1978 Mar 30;298(13):702-8.
    • Hoebe C, van Liere G, Niekamp AM, Dukers-Muijrers N. Epidemiology oral session 7: Neglected issues in anal STIs and transmission: O1-S07.04 Many missed STI when only testing urogenitally without systematic anorectal and oropharyngeal screening in swingers and MSM. Sex Transm Infect 2011;87: A39-A40 doi:10.1136/sextrans-2011-050109.40.
    • Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1352-56.
    • Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202.
    • Koedijk FD, van Bergen JE, Dukers-Muijrers NH, van Leeuwen AP, Hoebe CJ, van der Sande MA. The value of testing multiple anatomic sites for gonorrhoea and chlamydia in sexually transmitted infection centres in the Netherlands, 2006-2010. Int J STD AIDS. 2012 Sep;23(9):626-31.
    • Koedijk FDH, HJ Vriend HJ, Veen MG van, Op de Coul ELM, Broek IVF van den, Sighem AI van, Verheij RA, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2008, 210261005 / 2009.
    • Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497–502.
    • Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infection is less than that of genital Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis. 1980;7:6-10.
    • Lynn W, Lightman S. Ocular Infections Associated with Sexually Transmitted Diseases and HIV/AIDS, 1227-1244. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually Transmitted diseases, 4e ed. The Mc Graw-Hill Companies, 2008.
    • Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect. 2002;78:90-2 (review).
    • Mahon BE, Rosenman MB, Kleiman MB. Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):380-4.
    • Mangione-Smith EJ, O'Leary J, McGlynn EA. Health and Cost-Benefits of Chlamydia Screening in Young Women. In: Sexually Transmitted Diseases. 1999;26:309-316.
    • Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R. Chlamydia trachomatis infection is related to poor semen quality in young prostatitis patients. Eur Urol. 2010;57(4):708-714.
    • MMWR Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men--Netherlands, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Oct 29; 53(42):985-8.
    • Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, Ronderos M, Munoz N, van den Brule AJ. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-up study. J Infect Dis. 2005;191:907-16.
    • Morré SA, van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, Meijer CJ. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS. 2002; 13 Suppl 2:12-8.
    • Najafi J.A., et al. Surgical aspects of inguinal lymphogranuloma venereum. Mil. Med 1979;144:697
    • Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Meijden WI van der, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-I infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003; 79:453-5.
    • Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Götz HM, Dees J, Thio HB, Thomeer MG et al. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis in The Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2004;39:996-1003.
    • Patamasucon P, Rettig PJ, Faust KL, Kusmiesz HT, Nelson JD. Oral v topical erythromycin therapies for chlamydial conjunctivitis. Am J Dis Child. 1982 Sep;136(9):817-21.
    • Peipert JF. Clinical practice: Genital chlamydial infections. N Engl J Med. 2003; 18;349:2424-30 (review).
    • Persson K, Rönnerstam R, Svanberg L, Pohla MA. Neonatal chlamydial eye infection: an epidemiological and clinical study. Br J Ophthalmol. 1983 Oct;67(10):700-4.
    • Pitsouni E, Lavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30:213-221.
    • Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook EW 3rd, Viscidi R, Rompalo A. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA. 1996 Dec 4;276(21):1737-42. PubMed PMID: 8940322.
    • Quint KD, van der Helm-van Mil AH, Bergman W, Lavrijsen AP. Mucocutane afwijkingen bij reactive artritis door Chlamydia trachomatis. Ned Tijdschr. Geneesk. 2010;154:A1614.
    • RIVM rapport Seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder HIV, in Nederland in 2009; 2010.
    • Rönn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex with men: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011 Mar 18;11:70.
    • Rosenman MB, Mahon BE, Downs SM, Kleiman MB. Oral erythromycin prophylaxis vs watchful waiting in caring for newborns exposed to Chlamydia trachomatis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Jun;157(6):565-71.
    • Ross JD. Pelvic inflammatory disease: how should it be managed? Curr Opin Infect Dis. 2003 16:37-41 (review).
    • Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics. 2008 Feb;121(2):e321-6.
    • Rours GI, Hammerschlag MR, Doornum GJ van, Hop WC, Groot R de, Willemse HF, Verbrugh HA, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis respiratory infection in Dutch infants. Arch Dis Child. 2009 Sep;94(9):705-7.
    • Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, de Groot R, Jaddoe VW, Hofman A, Steegers EA, Mackenbach JP, Ott A, Willemse HF, van der Zwaan EA, Verkooijen RP, Verbrugh HA. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study. Eur J Epidemiol. 2011 Jun;26(6):493-502.
    • Schachter J, Atwood G. Chlamydial pharyngitis? J Am Vener Dis Assoc. 1975 Sep;2(1):12.
    • Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA. 1986 Jun 27;255(24):3374-7.
    • Schmid B, Over E, van den Broek I, et al. Chlamydia screening implementation in the Netherlands is not cost-effective. Sex Transm Infect 2011;87:Suppl 1 A344.
    • Sharma M, Rudel T. Apoptosis resistance in Chlamydia-infected cells: a fate worse than death? FEMS Immunol Med Microbiol. 2009 Mar;55(2):154-61.
    • Shinkwin CA, Gibbin KP. Neonatal upper airway obstruction caused by chlamydial rhinitis. J Laryngol Otol. 1995 Jan;109(1):58-60.
    • Sollecito D, Midulla M, Bavastrelli M, Panero A, Marzetti G, Rossi D, Salzano M, Roggini M, Bucci G. Chlamydia trachomatis in neonatal respiratory distress of very preterm babies: biphasic clinical picture. Acta Paediatr. 1992 Oct;81(10):788-91.
    • Sowka JW, Gurwood AS, Kabat AG. Chlamydia and Gonococcal Conjunctivitis. Handbook off ocular disease management; Jobson Publishing, 2000.
    • Spaargaren J, Fennema HSA, Morré SA, Vries HJC de, Coutinho RA. New lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis variant, Amsterdam. Emerg Infect Dis 2005;11:1090-2.
    • Stamm WE. Clamydia trachomatis infections of the adult. In: Sexually transmitted diseases. Chapter 29; Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X.
    • Stekler J, Bachmann L, Brotman RM, Erbelding EJ, Lloyd LV, Rietmeijer CA, Handsfield HH, Holmes KK, Golden MR. Concurrent sexually transmitted infections (STIs) in sex partners of patients with selected STIs: implications for patient-delivered partner therapy. Clin Infect Dis. 2005;40:787-93.
    • Tipple MA, Beem MO, Saxon EM. Clinical characteristics of the afebrile pneumonia associated with Chlamydia trachomatis infection in infants less than 6 months of age. Pediatrics. 1979 Feb;63(2):192-7.
    • Veldhuijzen IK, Van Bergen JE, Götz HM, Hoebe CJ, Morré SA, Richardus JH; PILOT Ct Study Group. Reinfections, persistent infections, and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sex Transm Dis. 2005 Oct;32(10):599-604.
    • Vriend HJ, Koedijk FDH, Broek IVF van den, Veen MG van, op de Coel ELM, Sighem AI van, et al. (RIVM), Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010, 2011.
    • Vries HJ de, van der Bij AK, Fennema JS, Smit C, de Wolf F, Prins M et al. Lymphogranuloma venereum proctitis in men who have sex with men is associated with anal enema use and high-risk behavior. Sex Transm Dis 2008; 35(2):203-8.
    • Vries HJ de, Smelov V, Middelburg JG, Pleijster J, Speksnijder AG, Morré SA. Delayed microbial cure of lymphogranuloma venereum proctitis with doxycycline treatment. Clin Infect Dis. 2009; 48(5):e53-6.
    • VWS. Besluit inzake landelijke invoering chlamydia-screening voor jongeren. Brief aan Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Datum 12 september 2011 Kenmerk PG/CI-3073000.
    • White JA. Manifestations and management of lymphogranuloma venereum. Curr Opin Infect Dis. 2009 Feb;22(1):57-66. Review.
    • Wolkenstorfer A, de Vries HJC, Spaargaren J, Fennema JSA, van Leent EJM. Inguïnale lymphogranuloma venereum bij een man die seks heeft met mannen: wellicht een voorbeeld van de ontbrekende schakel ter verklaring van de transmissie bij de recent vastgestelde anorectale epidemie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148:2544-6.
    • Yu J, Wu S, Li F, Hu L. Vertical transmission of Chlamydia trachomatis in Chongqing China. Curr Microbiol. 2009 Apr;58(4):315-20.
    • Zhong G. Killing me softly: chlamydial use of proteolysis for evading host defenses. Trends Microbiol. 2009 Oct;17(10):467-74. Epub 2009 Sep 16.