Soa en hiv partnermanagement Draaiboek

Waarschuwen, testen en behandelen van seksuele partners

December 2018

Versiebeheer

• Opgesteld 2015 door Soa Aids Nederland in opdracht van de LCI. Auteurs: Hannelore Götz (arts maatschappij en gezondheid, GGD Rotterdam) en Ralph Spijker (beleidsmedewerker Soa Aids Nederland). Advies: Hanna Bos, arts maatschappij en gezondheid, Soa Aids Nederland. Vastgesteld: mei 2015.
• Update door Hannelore Götz in 2018. Concept update besproken in WASS 5 maart 2018 en in LOI-seksuele gezondheid 29 mei 2018. Gepubliceerd: december 2018.

Voorwoord

Het doel van dit draaiboek is professionals handvatten geven op het gebied van partnermanagement na een soadiagnose. Het draaiboek kan gebruikt worden in de centra seksuele gezondheid van de GGD’en en in elke andere professionele situatie zijn waar partnermanagement plaatsvindt. We spreken in dit draaiboek over partnermanagement, omdat het totale proces van het waarschuwen, testen en behandelen van een cliënt met een soa en zijn of haar seksuele partner(s) aan de orde komt.

Bij het tot stand komen van dit draaiboek zijn we enorm geholpen door de vele professionals uit de GGD praktijk. Zij gaven via de Vakgroep verpleegkundigen seksuele gezondheid van de V&VN en de Werkgroep Artsen Seksuele gezondheid en Soa van de VIZ-sib feedback en input op concepten. We bedanken hen hiervoor en staan voortdurend open voor suggesties en aanpassingswensen op dit draaiboek. Het is immers een hulpmiddel voor de praktijk om sterk(er) te staan in de soabestrijding.

Inleiding

De verspreiding van soa’s kan worden voorkomen door sekspartners van mensen met een soa te waarschuwen, hen tijdig te testen en te behandelen, én, in geval van een soa, hun sekspartners ook weer te waarschuwen, te testen en te behandelen. Dit heet partnermanagement. Partnermanagement is een kerntaak van de publieke seksuele gezondheidszorg en daarmee van alle artsen en sociaal-verpleegkundigen die werken binnen deze zorg.

Op individueel niveau is het doel van partnermanagement om actief soagevallen op te sporen, de duur van infectie te verkorten en het voorkómen van herinfecties. Op populatieniveau is het doel van partnermanagement het onderbreken van transmissie. Door de gemiddelde duur van de infectie in de populatie te verkorten, wordt uiteindelijk de prevalentie van de soa, en daarmee ook de complicaties, lager. Daarnaast vergroot partnermanagement het inzicht in seksuele netwerken en de verspreiding van soa.

Professionals kunnen barrières ervaren bij het uitvoeren van partnermanagement. De primaire focus ligt bij een goede behandeling van de cliënt zelf waardoor het collectieve belang wat ondergesneeuwd kan raken. In dit draaiboek komen beide aspecten aan bod. Alle tools en mogelijkheden om cliënten efficiënt te ondersteunen bij het waarschuwen van sekspartners worden weergegeven. Ook het behandelen en monitoren van de indexcliënt en de gewaarschuwde zullen aan bod komen.

Leeswijzer

In het eerste hoofdstuk worden de essentiële aspecten van partnermanagement beschreven. Tabel 1 geeft een samenvatting van de voor de praktijk belangrijkste elementen van partnermanagement per soa en syndroom. Hoofdstuk 2 behandelt de systematische uitvoering van partnerwaarschuwing in de praktijk. Het counselingsgesprek vormt in deze bespreking de leidraad. Tabel 2 biedt een samenvatting van de prioriteiten die in partnerwaarschuwing gegeven worden. Hoofdstuk 3 behandelt het management van de gewaarschuwde partner waarvoor de tabellen 1 en 2 de basis vormen. Hoofdstuk 4 bespreekt het wettelijk kader van partnermanagement en de wijze waarop omgegaan wordt met dilemma’s die in de praktijk ontstaan. Ten slotte bevat het draaiboek een aantal bijlagen met tools en achtergrondinformatie over proces van partnermanagement.

Terminologie

• Indexcliënt: dit is de persoon bij wie recentelijk een soa is vastgesteld waarvan de seksuele partner(s) een mogelijk risico loopt ook besmet te zijn.
• Hulpverleners: dit draaiboek richt zich op GGD professionals; sociaal-verpleegkundigen seksuele gezondheid en artsen Maatschappij en Gezondheid – infectieziektebestrijding. Ook andere hulpverleners werkzaam binnen de seksuele gezondheidszorg kunnen gebruik maken van dit draaiboek zoals huisartsen en specialisten.
• Soa: seksueel overdraagbare aandoeningen, inclusief hiv.
• Partnerwaarschuwing: een onderdeel van partnermanagement, namelijk het proces om tot het informeren/waarschuwen van de sekspartners te komen.
• Huidige partner (veelal 'vaste' partner genoemd): partner met wie ook na de behandeling seksueel contact zal plaatsvinden.
• Meldingsplicht: wettelijke plicht om de besmetting te melden bij de directeur publieke gezondheid van de gemeentelijke gezondheidsdienst
• Windowfase: periode tussen seksueel contact waarbij infectie plaatsvond en positieve testuitslag.
• Incubatieperiode: periode tussen seksueel contact waarbij infectie plaatsvond en start klachten.

1. Partnermanagement

Dit eerste hoofdstuk geeft kort een introductie op het wat en waarom van partnermanagement.

1.1 Definitie partnermanagement

De definitie van partnermanagement is als volgt: partnermanagement omvat het totale proces van het informeren/waarschuwen, testen en behandelen van een cliënt met een soa en zijn of haar seksuele partner(s).

Het doel van partnermanagement is de transmissie van soa te onderbreken door actief soagevallen op te sporen. Tot deze personen horen degenen die mogelijk de indexcliënt besmet heeft en degenen die de indexcliënt zelf mogelijk besmet heeft. Doordat veel geïnfecteerden geen symptomen ervaren, zoeken ze vaak geen medische hulp (Hawkes 2003).

Het informeren en benaderen van een netwerk waarin bewezen een ernstige soa voorkomt, valt strikt gezien niet onder partnermanagement maar is er wel onlosmakelijk mee verbonden. De informatie die bij partnermanagement verkregen wordt, is essentieel om deze netwerken op het spoor te komen. Registeren van deze informatie en het beoordelen daarvan behoort tot de taken van de publieke seksuele gezondheidszorg.

Partnermanagement begint bij het eerste consult waarbij anamnese en onderzoek uitgevoerd worden. Het bespreken van partnerwaarschuwing wordt, als het goed is, dan al aangekaart. Cliënten met een soa komen voor een behandeling terug; dit is opnieuw een moment voor partnerwaarschuwing. Huisartsen en specialisten verwijzen cliënten voor partnerwaarschuwing naar de GGD.

1.2 Methoden van partnerwaarschuwing

Hieronder volgen zes methoden om partnerwaarschuwing uit te (laten) voeren:

1. Partnerwaarschuwing door de indexcliënt (patient referral): de indexcliënt neemt zelf de verantwoordelijkheid om de eigen sekspartner(s) te waarschuwen. Hierbij spreekt de hulpverlener met de indexcliënt af of er wel/geen contact wordt opgenomen na een bepaalde tijd en of de waarschuwing wordt overgenomen door de hulpverlener als blijkt dat het de indexcliënt niet is gelukt (zie contract referral). In de meeste gevallen heeft deze methode de voorkeur.

2. Partnerwaarschuwing door hulpverlener (provider referral): het waarschuwen van de seksuele partner(s) wordt uitgevoerd door de professional met toestemming van de indexcliënt. Hierbij wordt de anonimiteit van de indexcliënt gewaarborgd. Dit beschermt indexcliënten voor potentiële nadelen zoals schaamte, reputatieverlies of geweld. Deze methode wordt vaak gebruikt bij ex-partners. Vanuit public health oogpunt gezien kunnen met provider referral partners bereikt worden die anders wellicht niet gewaarschuwd zouden zijn (Ward 2014). Bij infecties die prioriteit hebben voor partnerwaarschuwing, is het in het bijzonder aanbevolen om te proberen provider referral te doen of in ieder geval contract referral.

3. Partnerwaarschuwing aan de hand van een contract tussen indexcliënt en hulpverlener (contract referral): de hulpverlener gaat een contract aan met de indexcliënt. In het contract is een periode vastgesteld waarbinnen de indexcliënt zijn/haar sekspartner(s) waarschuwt. In het geval dat de indexcliënt niet in staat is om binnen de afgesproken tijd de sekspartner(s) te waarschuwen, neemt de professional de partnerwaarschuwing op zich.

4. Partnerwaarschuwing door indexcliënt en hulpverlener samen (dual referral): de hulpverlener of de indexcliënt nodigt de sekspartner uit voor een gesprek waarin de sekspartner wordt geïnformeerd. Hierbij is van te voren afgesproken wie welke rol neemt in het gesprek. Dit kan gebruikt worden bijvoorbeeld bij een hivwaarschuwing of een andere waarschuwing waarbij gevreesd wordt voor een agressieve reactie.

5. Netwerkwaarschuwing (network notification): het seksuele netwerk waar de indexcliënt deel van uitmaakt wordt gewaarschuwd. Dit netwerk bestaat uit voor de indexcliënt bekende personen die met elkaar seks hebben gehad. Dit wordt in de praktijk bijvoorbeeld door swingers onderling gedaan.

6. Locatiewaarschuwing: we introduceren deze term omdat het een waarschuwing betreft binnen netwerken waar niet per se directe sekscontacten met de cliënt hebben plaatsgevonden. Het gaat om een netwerk van mensen die elkaar ontmoeten op een bepaalde locatie, waar de cliënt sekscontacten had of partners ontmoette, en geeft een seksueel netwerk aan waarin verspreiding van soa plaatsvindt. Locatiewaarschuwing wordt voornamelijk toegepast bij een uitbraak van een ernstige soa. Voorbeelden zijn homosauna’s, homobanen, darkrooms of parenclubs alsmede instellingen waar sekswerkers werken. Hierbij stelt de GGD de eigenaar van de locatie op de hoogte van de soa die overgedragen wordt en biedt voorlichting en soadiagnostiek.

Manieren en hulpmiddelen

Het ondersteunen van patient referral door schriftelijke informatie (bijvoorbeeld een contactstrook) kan de effectiviteit van partnerwaarschuwing verhogen (Kissinger 2005). Ook waarschuwingen via internet (sms/e-mail) en een telefoongesprek, om na te gaan of het waarschuwen gelukt is, kunnen de indexcliënt ondersteunen en de uitkomsten van partnerwaarschuwing verbeteren (Götz 2014, Wilson 2009).

Internationaal kader

Expedited partner therapy wordt in andere landen wijdverspreid gebruikt. Het verbeteren van partnerwaarschuwing en testen kan bijvoorbeeld door testkits voor de partner aan de indexcliënt mee te geven. (Ostergaard 2003). Internationaal wordt expedited partner therapy uitgevoerd, waarbij zonder contact met de te waarschuwen partner medicatie of een recept aan de indexpatiënt meegegeven wordt (Golden 2007, Shiely 2010). In Nederland mag medicatie niet zonder contact met de partner voorgeschreven worden. Dit is ook het geval in Engeland waar accelerated partner therapy (APT) ontwikkeld is (Estcourt 2012). Hierbij kunnen partners na een consult (ook telefonisch) bij een apotheek medicatie en een testkit afhalen.

In een systematische review van partnerwaarschuwing werd gevonden dat ondersteunende partnertherapie door EPT of APT de herinfectiekans met 30% verlaagde (Althaus 2014). Echter, ook additionele counseling vergeleken met simpele referral verlaagde de herinfectiekans (Althaus 2014, Ward 2014). De toepassing van deze methoden in Nederland zou nader onderzocht moeten worden.

In het PICC-Up project is onderzocht of partnertherapie geïnitieerd door de patiënt met chlamydia (PIPT: patient-initiated partner therapy) een optie zou kunnen zijn. Ook de legale mogelijkheden zijn uitgezocht. Zie het samenvattende artikel in het NTVG (Götz 2018).

1.3 Waarschuwingsperiode

Bij partnerwaarschuwing is het hoofdzaak om sekspartners te waarschuwen die door de indexcliënt mogelijk geïnfecteerd zijn in de besmettelijke periode en de persoon door wie de cliënt is geïnfecteerd. De besmettelijke periode start in de windowfase.

Bij cliënten met klachten is de besmettelijke periode, de periode sinds de klachten begonnen zijn plus de incubatieperiode vooraf (zie figuur 1).

Bij asymptomatische infecties moet rekening gehouden worden met besmettelijkheid gedurende de hele periode van de mogelijke infectie. Bijvoorbeeld bij een infectie met Chlamydia trachomatis. De windowfase van een Chlamydia trachomatis-infectie is 1-3 weken (in de WASS is een consensus afgesproken om voor de windowfase voor Chlamydia trachomatis-infecties 2 weken aan te houden). De gemiddelde duur van de infectie is echter 1 jaar; een indexcliënt kan dus al meer dan een jaar geïnfecteerd én besmettelijk zijn. Het gaat er ook om dat partners gewaarschuwd worden die de cliënt mogelijk besmet hebben. Dat zijn dus alle partners van voor de incubatieperiode tot het verste moment in de tijd dat de infectie opgelopen kan zijn. Voor het bepalen van de periode van te waarschuwen partners is rekening gehouden met de kennis per ziekte die hierover bestaat. Om praktische redenen wordt bij een syndroom dat veroorzaakt kan zijn door meerdere soa’s rekening gehouden met de langst mogelijke incubatieperiode. Om praktische redenen wordt bij chlamydia en gonorroe de periode in principe beperkt tot 6 maanden, al weten we dat ook bij partners tot langer terug infecties gevonden worden (Carre 2008).

1.4 Risicopartners toegelicht

Alle sekspartners met wie de indexcliënt seksueel contact had in de waarschuwingsperiode horen gewaarschuwd te worden. Argumenten voor dit beleid zijn de volgende:

In de praktijk wordt een dilemma ervaren tussen een algemene vrij veilig voorlichtingsboodschap en het advies om alle sekspartners te waarschuwen, in het bijzonder bij hiv. We weten dat naleving van de adviezen niet 100% is. In partnermanagement streven we ernaar om 100% van de personen die mogelijk een soa hebben te testen en te behandelen. Je kunt bijvoorbeeld een cliënt uitleggen dat orale seks geen groot risico voor hiv is en het toch wel nodig is die partners te waarschuwen.

Nuances in de anamnese: hoe je de anamnese afneemt (welke vragen je stelt en hoe) is zeer bepalend voor de uitkomst van de anamnese. In de anamnese wordt uitgevraagd of er per seksuele techniek altijd een condoom gebruikt is. Als er een soa gevonden is, is het raadzaam dit nog een keer door te spreken; de anamnese blijkt bij nader inzien vaak genuanceerder. Hierbij spelen factoren van herinnering een rol, ook de perceptie van eigen gedrag en “sociaal wenselijke antwoorden”. Condooms zijn niet 100% beschermend en door vingeren en speeltjes is het mogelijk een soa over te dragen. Regelmatig worden hivinfecties gevonden bij mensen die zeggen/zich herinneren alleen veilige anale seks gehad te hebben; bij nader inzien hebben ze toch ook onveilig seks gehad.

Active case finding bij soa en in het bijzonder hiv:

• Het contacteren van alle partners is een kans voor hen om zich ook op soa te testen.
• Personen die seks hebben in een netwerk waarin veel soa’s voorkomen, lopen  meer risico op een soa (ook los van een mogelijk sekscontact met de cliënt). Het waarschuwen en motiveren tot het testen op soa’s bij deze groep is nuttig vanuit oogpunt van soabestrijding.
• Juist bij hiv is eerdere opsporing belangrijk omdat de meeste infecties van hiv veroorzaakt worden door mensen die zelf niet weten dat ze besmet zijn (Bezemer 2010). Voor prioritering van partners: zie stap 2 van paragraaf 2.2 en tabel 2).

1.5 Partnermanagement per soa en syndroom

Het meebehandelen van gewaarschuwden is onderdeel van de soabestrijding. Het wel of niet indiceren van medicatie is de verantwoordelijkheid van de arts. Partners worden altijd getest. Partnermanagement is een gedeelde verantwoordelijkheid van arts en verpleegkundige met inachtneming van de bevoegdheden. Raadplegen van de arts over medicatie kan telefonisch, tenzij lichamelijk onderzoek geïndiceerd is.

Tabel 1 vat het beleid ten aanzien van partnermanagement per soa en syndroom samen. Tevens bevat deze tabel essentiële informatie voor de advisering van de indexcliënt over veilig vrijen na behandeling. Hoofdstuk 3 gaat nader in op het beleid bij een gewaarschuwde cliënt.

Tabel 1A. Partnermanagement per soa

Tabel 1A. Partnermanagement per soa.
Noten bij tabel 1A:
(1) Bij voorkeur seksuele onthouding, indien niet mogelijk beschermd seksueel contact. Onthoudingsperiode moet worden verlengd indien er nog symptomen zijn. Tevens rekening houden met eventuele besmettelijkheid en onthoudingsperiode van de (vaste) sekspartner(s). 
(2) Ter info: gezien incubatietijd go en Ct lijkt 4 weken voldoende. In MDR-soa 2e lijns richtlijn staat 4-6 weken; BASHH: 4 weken, CDC: 2 maanden.
(3) Voor MSM geldt in het algemeen een halfjaarlijks soatestadvies.
(4) Geen literatuur hierover gevonden. Zelfde periode aanhouden als bij penicilline.
(5) https://www.hivandmore.de/sti/konsiliarlabor-fuer-treponema-diagnostik-der-syphilis.shtml.

Soa en windowfase	Partnerwaarschuwing & nazorg: WIE en PERIODE (uitgaand van incubatietijd)	Besmettelijkheid na behandeling	Advies seksuele onthouding1	Management van sekspartner: onderzoek, epidemiologisch meebehandelen,follow-up
Chlamydia trachomatis (CT) 1-3 weken	Symptomatische CT bij man (urethritis): alle partners sinds begin klachten en de 4-6 weken2 daarvoor. Asymptomatische CT man en alle vrouwen: alle partners van de laatste 6 maanden. Als laatste partners >6 maanden geleden verder terug gaan. Advies heteroseksuelen: opnieuw CT-test laten doen na 4-6 maanden. Hertestbeleid om nieuwe (her)infectie op te sporen.3	DNA aanwezig tot 4-6 weken na behandeling. Dit DNA is waarschijnlijk niet besmettelijk.	Azitromycine 1000 mg eenmalig: 7 dagen geen seks na behandeling. Doxycycline 100 mg 2dd 7d: geen seks totdat 7-daagse behandeling klaar is.	Huidige sekspartners testen en behandelen. Recente (ex) sekspartners < 60 dagen: testen en overwegen blind mee te behandelen (frequentie sekscontact/ overige vragen). Sekspartners > 60 dagen geleden: testen en pas behandelen bij bewezen soa.
Lymfogranuloma venereum (LGV) 1-5 weken	Symptomatische LGV (doorgaans proctitis): alle partners uit voorafgaande 4-6 weken voorafgaand aan begin klachten. Asymptomatische LGV: alle partners uit de 6 maanden voor aanvang van de klachten en/of het vaststellen van de diagnose. Als laatste seksuele contact >6 maanden geleden: verder terug gaan in de tijd.	LGV proctitis tot 16 dagen na start behandeling aangetoond (de Vries 2009).	Doxycycline 100 mg 2dd, 21 dagen: geen seks tot einde van behandeling.	Verificatie diagnose bij indexcliënt. Partner testen. Huidige en ex-partner: doxycycline 100 mg 2dd, gedurende 21 dagen, kan gestopt als LGV negatief/niet aantoonbaar. Partners met LGV verdachte klachten zoals proctitis: doxycycline 100 mg 2dd, gedurende 21 dagen. NB gewaarschuwden voor LGV met chlamydia extragenitaal: doortesten LGV.
Gonorroe 2 dagen-3 weken (bij vrouwen asympto­matische persisterende infecties aangetoond tot 6 maanden)	Symptomatische GO mannen: alle partners sinds begin klachten en de 4-6 weken daarvoor. Asymptomatische GO en vrouwen: alle partners van de laatste 6 maanden.	Waarschijnlijk 24 uur na behandeling met ceftriaxon injectie.	7 dagen geen seks na R/ ceftriaxon.	Bij voorkeur geverifieerde diagnose bij indexcliënt. Huidige sekspartners testen en blind meebehandelen (bij geverifieerde diagnose indexcliënt). Asymptomatische ex-partners 6 maanden geleden: testen en behandelen indien pos. Symptomatische partners behandelen conform protocol urethritis.
Syfilis I 10-90 dagen (3 weken)	Alle partners sinds begin van de klachten en de 3 maanden daarvoor.	Zie advies onthouding.	In geval van penicilline: geen seksueel contact tot 7 dagen na het einde van de behandeling en tot de besmettelijke afwijkingen genezen zijn. In geval van doxycycline: 7 dagen na stoppen.4	Diagnose indexcliënt verifiëren. Ex-sekspartners van >90 dagen geleden testen en behandelen indien positief. Blootstelling aan indexcliënt met L1, L2 of LLR in de laatste 90 dagen: sekspartner kan nog negatief zijn en dient presumptief behandeld te worden en serologisch vervolgd (huidig en ex / los en vast). Als huidige sekspartner niet meebehandeld wil worden kan 4-wekelijks screeningstest gedaan worden tot week 12. Lichamelijk onderzoek (o.a. ulcus? roseolen? exantheem?). NB negatieve partners hertesten 4-8 weken en 12 weken na laatste sekscontact.5
Syfilis II 4-8 (6) weken na syfilis I-klachten; tot 6-12 maanden na besmetting	Alle partners sinds begin van de klachten en de 6 maanden daarvoor. Bij eerdere negatieve syfilisscreening: alle sekspartners tot 3 maanden voorafgaand aan laatste negatieve test.	Zie advies onthouding.	Zie advies Syfilis I.	Zie management Syfilis I
Syfilis latens recens (seroconversie in laatste 12 maanden)	Alle partners van de afgelopen 12 maanden. Bij eerdere negatieve syfilis screening: alle sekspartners tot 3 maanden voorafgaand aan laatste negatieve test.	Zie advies onthouding.	Zie advies Syfilis I.	Zie management Syfilis I
Syfilis latens van onbekende duur VDRL/RPR >=1:8 besmettelijk	Alle partners van de afgelopen 24 maanden.	Zie advies onthouding.	Zie advies Syfilis I.	Zie management Syfilis I
Syfilis latens tarda en syfilis III (niet besmettelijke syfilis)	In het geval van een langdurige relatie, waarschuw de partner en eventuele kinderen van vrouwelijke cliënten (Steenbergen 2008).	Onwaarschijnlijk dat er 1 jaar na besmetting nog besmettelijke laesies zijn.	Daarom geen adviezen m.b.t. seksuele onthouding.	Huidige partner testen. Behandelen op basis van de testuitslag.
Hiv seroconversie zelden na 3 maanden, veelal seroconversie binnen 45 dagen; P24-antigeen aantoonbaar vanaf 15 dagen na besmetting (Fiebig 2003, Hoornenborg 2014)	Bij eerdere negatieve hivtest: alle sekspartners tot 3 maanden voorafgaand aan laatste negatieve test. Zonder eerdere negatieve hivtest: huidige sekspartner(s) en ex-partners van minstens 1 jaar terug, indien mogelijk nog eerder terug. Bij klachten van acuut retroviraal syndroom kan de periode ingekort worden tot 3 maanden voor het ontstaan van deze klachten. Bij waarschuwing langer dan een jaar terug partners waarmee duidelijk risico is gelopen.		Seksueel contact met condoom met losse en vaste partners. Bespreken bij acute hivinfectie of seroconversie laatste 6 maanden: hoge besmettelijkheid.	Bij elke hivdiagnose (ook sneltest positief) navragen of er seksueel contact < 72 uur is. Bij mogelijke overdracht van hiv PEP adviseren. Uitvragen klachten van retroviraal syndroom, lichamelijk onderzoek (check afwijkingen zoals exantheem, vergrote lymfklieren). Bij hivgewaarschuwden met negatieve combotest advies hertesten 3-4 weken na laatste contact en einde windowfase (3 maanden) of eerder bij klachten passend bij acuut retroviraal syndroom (griepachtig, huidklachten). Zie Draaiboek Consult Seksuele gezondheid, hoofdstuk testbeleid CSG.
Hepatitis B 40-160 dagen	Acute hepatitis B: partners laatste 6 maanden. Chronische hepatitis B: tot minstens 1 jaar terug (uitvoer afdeling IZB). Meldplicht aan afdeling infectieziektebestrijding GGD.	Besmettelijk 6 weken voor geelzucht.		Melding aan afdeling IZB; daar advies t.a.v. testen en vaccinatie risicocontacten.
Hepatitis A 15-45 dagen	Meldplicht aan afdeling infectieziektebestrijding GGD. Besmettelijk 2 weken voor tot een week na geelzucht. Zonder geelzucht: risicoanamnese. Waarschuwen tot 6 weken voor begin icterus of diagnose indien geen klachten.	Besmettelijk 2 weken voor tot een week na geelzucht.		Melding aan afdeling IZB; daar advies t.a.v. testen en vaccinatie risicocontacten.
Hepatitis C 90% seroconversie binnen 3 maanden, maar tot 9 maanden; seroconversie bij hivpositieven vertraagd	MSM-contacten (anaal, oraal, vingeren, rectaal penetratie, naalden/drugsrietjes delen). Bij klachten: 3 maanden terug. Acute hepatitis C zonder klachten: 3 maanden voor laatste negatieve test. Indien nooit of lang geleden getest: i.i.g. 1 jaar terug.	Gedurende infectie tot succesvolle behandeling (niet aantoonbare viral load).		Recente infecties meldingsplichtig aan afdeling IZB GGD. Chronische hepatitis C meldingsplichtig (per 1-1-2019). Screening gewaarschuwden met anti-HCV en HCV-RNA (tegelijk of als anti-HCV negatief).
Herpes genitalis (HSV) 2-10 dagen	Partnerwaarschuwing is niet zinvol, het informeren van vaste partners wel.		Zichtbare laesies: geen seksueel contact.	Het feit dat herpes vaak overgedragen wordt door asymptomatische dragers maakt effectieve preventie bijzonder lastig.
Condyloma acuminata (HPV)	Partnerwaarschuwing is niet zinvol, het informeren van vaste partners wel.
Trichomonas 5-28 dagen	Alle partners voorafgaande 4 weken.		Geen seksueel contact tot 1 week na metronidazolbehandeling (2 gram stat).	Bij geverifieerde diagnose testen en meebehandelen, ongeacht klachten.
Scabiës 2-6 weken	Alle sekspartners sinds klachten en 2 maanden ervoor (LCI 2014). Ook alle gezinsleden/huisgenoten en personen met >15 minuten huidcontact, bed gedeeld.			Meebehandelen alle gewaarschuwden tegelijk met indexcliënt plus hygiënische maatregelen. NB bij grotere groepen, werkzaam in of betrokkenheid van (zorg)instellingen: schakel GGD afdeling IZB in.
Pediculosis pubis onbekend, minimaal 5 dagen	Alle partners 2 maanden terug.			Huidige sekspartner (McClean 2013).
Chancroid 3-10 dagen	Partners van 10 dagen voor klachten.			Alle partners zekerheidsbehandeling.

Tabel 1B. Partnermanagement per syndroom

Tabel 1B. Partnermanagement per syndroom. 
Noten bij tabel 1B:
(1) Bij voorkeur seksuele onthouding, indien niet mogelijk beschermd seksueel contact. Onthoudingsperiode moet worden verlengd indien er nog symptomen zijn. Tevens rekening houden met eventuele besmettelijkheid en onthoudingsperiode van de (vaste) sekspartner(s).
(2) BASHH: chlamydia 4 weken, Ng: 2 weken; omdat het om Ct en Ng kan gaan periode gelijk trekken. In belang opsporing in elk geval 4 weken.
(3) Mycoplasma genitalium wordt alleen getest op indicatie persisterende urethritis. In die gevallen dan partnerwaarschuwing conform deze tabel.

Syndroom	Partnerwaarschuwing & nazorg: WIE en PERIODE (uitgaand van incubatietijd)	Advies seksuele onthouding1	Management van sekspartner: onderzoek, epidemiologisch meebehandelen, follow-up
Urethritis (Ct/ Ng/ NSU)	Alle partners sinds 4-6 weken2 voorafgaand aan het begin van de klachten. Ook zonder labuitslag waarschuwen laatste sekspartner.	Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn en in elk geval tot 1 week na de laatste pilinname.	Sekspartners laatste 4-6 weken testen en behandelen op basis van testuitslag. Dit al bespreken bij eerste consult bij behandeling klinische urethritis.
Persisterende urethritis o.b.v. Mycoplasma genitalium3	indien Mg positief: vaste partner waarschuwen.		Vaste partner testen voor Mg en indien positief behandelen conform behandeladvies Mg.
Proctitis	Symptomatisch: alle partners uit 4-6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten. Asymptomatisch: afhankelijk van gevonden soa (zie daar).	Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn, in elk geval tot einde antibiotische therapie.	Partners uit laatste 4-6 weken voor gevonden soa meebehandelen.
Epididymo-orchitis Incubatieperiode onbekend	Symptomatisch Ct/Ng: alle partners uit 4-6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten. Indien geen verwekker aangetoond: afgelopen 6 maanden.	Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn, in elk geval tot einde antibiotische therapie.	Overweeg: behandeling huidige partner (vrouw) onafhankelijk van laboratoriumuitslag voor chlamydia-infectie.
PID Incubatieperiode onbekend	Indien soa aangetoond: alle partners van de 4-6 weken voor het begin van de klachten. Indien geen verwekker aangetoond: afgelopen 6 maanden – er kan bij partner nog wel een Ct/Ng aanwezig zijn.	Geen seksueel contact totdat klachten verdwenen zijn, in elk geval tot einde antibiotische therapie.	Meebehandelen huidige partner minimaal voor chlamydia, overweeg ook empirische behandeling van gonorroe bij huidige partner onafhankelijk van lab resultaat.

 

2. Partnermanagement: het consult

Partnermanagement begint al bij het eerste soaconsult. Gedurende de pre-test counseling zal partnerwaarschuwing benoemd moeten worden. Het doel is dat potentiële indexcliënten weten dat partnerwaarschuwing op de agenda komt tijdens een behandelconsult. Zij kunnen zich dan voorbereiden. Ook is het belangrijk dat cliënten worden gemotiveerd om zich te onthouden van seks totdat de soa-uitslag bekend is. Bij een behandelconsult wordt advies gegeven over abstinentie en veilig vrijen conform tabel 1.

Partnerwaarschuwing wordt altijd een onderdeel van het consult als een soadiagnose vastgesteld is. Alleen dan kan er gericht aan partnerwaarschuwing worden gewerkt. Als een cliënt op grond van een klinisch syndroom behandeld wordt bij het eerste consult is het advies om partnerwaarschuwing alvast te bespreken. Ook bij het doorgeven van uitslagen – telefonisch of per sms – kan partnermanagement genoemd worden door bijvoorbeeld te vragen ook een afspraak voor de huidige partner te maken.

Het Soa Aids Gespreksmodel illustreert de keuzemogelijkheden om partnerwaarschuwing te prioriteren (Heijman 2011) (zie bijlage 2).

Om een indexcliënt te ondersteunen hanteert u tijdens alle drie de bovengenoemde onderdelen de gespreksmethodiek van motiverende gespreksvoering. Daarbij is het raadzaam om de verschillende stappen van partnerwaarschuwing tijdens het consult door één en dezelfde professional uit te laten voeren.

Een consult waarin partnerwaarschuwing tot prioriteit is gemaakt en besproken moet worden, bestaat uit drie onderdelen:

• Partnerwaarschuwing agenderen.
  Bestaat uit: instemming vragen, het agendaformulier;
• Exploreren van sekspartners.
  Bestaat uit: waarschuwingsperiode, risicopartners toegelicht, exploreren van sekspartners, prioriteren van sekspartners, vaststellen van waarschuwbare partners.
• Plan van aanpak en monitoring.
  Bestaat uit: plannen en monitoren.

In dit hoofdstuk worden deze drie onderdelen besproken.

2.1 Partnerwaarschuwing agenderen

Het doel van agenderen is om partnerwaarschuwing tot een gezamenlijke prioriteit van de professional en de indexcliënt te maken. De professional stelt samen met een cliënt de gespreksagenda op. Hierbij wordt het “agendaformulier” aangereikt als hulpmiddel voor beiden (Spijker 2013).

Instemming vragen

Vraag voor iedere stap van de samengestelde agenda instemming van de cliënt. Leg ook kort uit waarom bepaalde onderwerpen besproken worden. Hierdoor wordt miscommunicatie in het proces voorkomen, krijgt de cliënt de gelegenheid zich te committeren aan het proces en kunnen beiden teruggrijpen op een gemaakte afspraak.

Hoe instemming te vragen?

Een professional vraagt om instemming door bijvoorbeeld te beginnen met:

• ‘Kun je je erin vinden om eerst partnerwaarschuwing en het behandelen van je soa te bespreken?’
• ‘Naast het behandelen van je soa wil ik graag partnerwaarschuwing bespreken met je, is dit oké voor jou? Wat is voor jou belangrijk om te bespreken naast deze onderwerpen?’
• ‘Vandaag hebben we 20 minuten om jouw soa te behandelen en partnerwaarschuwing te bespreken, zijn er voor jou andere onderwerpen die je met mij wilt bespreken?’

Wat als een cliënt niet wil instemmen?

Een cliënt kan ook ‘nee’ antwoorden. Als professional is het belangrijk om te weten waarom. In dat geval stelt u open vragen ter exploratie of reflecteert u op wat de indexcliënt zegt, zoals:

• ‘Je vindt het moeilijk of spannend om over partnerwaarschuwing te praten.’
• ‘Je bent bang dat ik iets van je ga vragen waarvan je denkt niet aan te kunnen voldoen.’
• ‘Waar ligt het aan dat je het niet over partnerwaarschuwing wilt hebben?’

Hoe als hulpverlener ervoor te zorgen dat partnerwaarschuwing op de gespreksagenda blijft?

Een consult bestaat uit beperkte tijd. Het helpt om deze tijd duidelijk voor ogen te hebben en te communiceren met de cliënt (Op De Coul 2013). Zorg ervoor dat partnerwaarschuwing altijd tijdens het behandelconsult aan bod komt. U zorgt ervoor dat er niet te veel onderwerpen op de gespreksagenda komen door de onderwerpen samen met de cliënt te prioriteren, bijvoorbeeld:

• ‘We hebben 20 minuten vandaag waarin we je behandeling en partnerwaarschuwing bespreken. Jij hebt 5 onderwerpen die je wilt bespreken. Welke twee zijn voor jou het meest belangrijk om vandaag te bespreken?’
• ‘Je hebt een aantal vragen over anticonceptie. We hebben nog maar 10 minuten waarin we partnerwaarschuwing moeten bespreken. Ik stel voor dat je een afspraak maakt voor volgende week zodat we meer ruimte hebben om hierop in te kunnen gaan.’

Tool: het agendaformulier

Het doel van het agendaformulier (zie bijlage 3) is om in samenwerking met de indexcliënt een gezamenlijke agenda op te stellen en deze te visualiseren. Dit kan een hulpmiddel zijn om tijdens het consult structuur aan te brengen voor zowel de hulpverlener als de indexcliënt. Het agendaformulier bestaat uit themaballonen die u in samenwerking met de indexcliënt invult. U bedenkt enkele thema’s en vult deze in de ballonen in. Of u heeft een voorgedrukt exemplaar met de onderwerpen reeds in de ballonnen geschreven. De lege themaballonnen zijn voor de indexcliënt bestemd. Het agendaformulier gebruikt u in het geval dat er veel diverse thema’s worden genoemd en er structuur nodig is om de meest relevante thema’s te behandelen.

2.2 Systematisch exploreren van partners

Het doel van het systematisch exploreren van sekspartners is om duidelijk te krijgen welke sekspartners te waarschuwen zijn. Ongeacht of de cliënt aangeeft slechts enkele of veel sekspartners te hebben of partners al heeft gewaarschuwd, is het belangrijk om systematisch te werken (Van Aar 2012). In de praktijk zal duidelijk worden dat er geleidelijk een ‘trechter’ ontstaat van genoemde sekspartners, naar risicopartners, naar waarschuwbare partners en uiteindelijk naar daadwerkelijk gewaarschuwde partners. Vertel hier kort dat er verschillende manieren zijn om partners te waarschuwen en dat dit ook anoniem kan. Anoniem waarschuwen kan ook door de GGD gedaan worden.

In het systematisch exploreren van partners komen de volgende stappen aan bod:

• het inventariseren van sekspartners;
• het prioriteren van sekspartners;
• het vaststellen welke van de sekspartners gewaarschuwd kunnen worden.

Stap 1: inventariseren van sekspartners

Met kennis over de waarschuwingsperiode en risicopartners is het uitvragen van sekspartners de eerste stap in het systematisch exploreren van partners. Het uitvragen van partners gaat als volgt:

• Leg aan de cliënt uit waarom het belangrijk is om alle sekspartners in kaart te brengen.
• Bepaal voor elke soa die een cliënt heeft, tot hoever terug in de tijd je naar sekspartners gaat vragen en leg dit ook uit.
• Vraag toestemming aan de cliënt om de sekspartners uit te vragen.
• Vraag de cliënt zoveel sekspartners als mogelijk te benoemen. Dit kan volgens vrije associatie of via het aanreiken van hints met behulp van een locatielijst (zie vervolg hieronder).
• Vraag altijd opnieuw naar alle sekspartners. Begin met de meest recente. Dit ook wanneer in de eerder afgenomen anamnese een bepaald aantal is genoemd. De betrouwbaarheid van de anamnese wordt daarmee groter.
• Registreer nieuwe gegevens in het dossier.

Vrije associatie

Een eerste manier om sekspartners te inventariseren is door vrije associatie. Het doel is om de cliënt zoveel mogelijk sekspartners te laten benoemen. Dit gaat als volgt:

• Nodig de cliënt actief uit alle sekspartners te benoemen waarmee seksueel contact is geweest binnen het tijdsbestek passend bij de desbetreffende soa.
• Leg uit dat het om alle sekspartners gaat, dus bijvoorbeeld ook die volgens de cliënt anoniem zijn of waarvan de cliënt aangeeft beschermde seks mee te hebben gehad.
• Spreek af de echte namen te noemen. Van contacten waarbij dat niet gaat vanwege anonimiteit spreken jullie een nummer af met de eerste letter van het geslacht of de locatie van ontmoeting of seks.
• Moedig de cliënt aan met non-verbaal gedrag: rustige ontspannen houding, lichtelijk achterover zittend, knikken als teken van aanmoediging.
• Moedig de cliënt aan door vragen als ‘Kun je nog meer partners benoemen?’ en ‘Denk nog eens goed na, herinner je je nog andere sekspartners?’
• Leg aan de cliënt uit dat als er geen sekspartners meer opkomen, de tot dusver opgestelde lijst met sekspartners langzaam wordt opgelezen. Door het oplezen van sekspartners kan het geheugen verder worden geactiveerd.
• Lees de lijst met sekspartners op.
• Stel dan de vraag of er nog andere sekspartners zijn die in gedachten opkomen.
• Stel samen met de cliënt de lijst met sekspartners vast. Vraag nogmaals of dit alle partners zijn. Als de cliënt twijfelt, kan de locatielijst ondersteuning bieden om sekspartners te herinneren.

Het aanreiken van hints

Een tweede manier om sekspartners uit te vragen is door hints aan te reiken met behulp van een locatielijst (zie bijlage 4). Deze hints kunnen de cliënt helpen om zich sekspartners te herinneren. Het doel van de locatielijst is om op gestructureerde wijze partners te ontlokken bij de cliënt (Brewer 2001, Brewer 2005). Dit is een algemene lijst met locaties waar mensen elkaar mogelijk kunnen ontmoeten om afspraken voor seks te maken of seks te hebben. Per regio kunnen deze locaties verschillen en dus gespecificeerd worden. Ook landelijke of internationaal veel bezochte gespecificeerde locaties kunnen op deze lijst geplaatst worden. Daarmee wordt de lijst ook interessant voor netwerkwaarschuwing.

Bij tien of meer partners of als de cliënt twijfel toont of alle partners zijn benoemd, wordt de locatielijst (lijst met hints) ingezet. Dit gaat als volgt:

• Leg uit dat het geheugen geholpen kan worden bij het ophalen van herinneringen. Dat kan door met elkaar een lijst met locaties langs te lopen waar sekspartners elkaar kunnen ontmoeten en/of seks hebben.
• Vraag toestemming aan de cliënt om deze locatielijst te gebruiken.
• Lees de locaties op en sta stil bij elke genoemde locatie. Vraag aan de cliënt of hij/zij daar een sekspartner heeft ontmoet en/of seks heeft gehad.
• Geef deze sekspartner een naam zoals eerder afgesproken.

Partner is al gewaarschuwd

Het komt regelmatig voor dat zodra de professional partnerwaarschuwing wil agenderen, de cliënt aangeeft de sekspartners te hebben gewaarschuwd. Om een goed beeld te krijgen of de juiste sekspartners zijn gewaarschuwd gaat de professional als volgt te werk:

• Vraag aan de cliënt hoe hij/zij het waarschuwen heeft aangepakt, wat er goed ging, wat er minder goed ging.
• Geef aanvullende informatie over partnerwaarschuwing als nodig en de cliënt dit wil.
• Vraag of er mogelijk sekspartners zijn vergeten of die te moeilijk waren om te waarschuwen.
• In het geval dit zo is, vraag of je er samen met de cliënt nog eens naar kunt kijken om de barrières te verkleinen.

Stap 2: prioriteren van sekspartners

Er zijn inhoudelijke redenen om een prioritering aan te geven in indexcliënten met specifieke soa en bijbehorende partners. Bij een hogere prioritering zal meer tijd gestoken worden in partnerwaarschuwing en de methodiek uitgebreider zijn. Zie tabel 2 in hoofdstuk 1.

In de prioritering van partners kan en moet uiteraard rekening gehouden worden met het seksuele contact met en de aard van de partner, een huidige of een ex-partner (Mimiaga 2009). Onder een 'huidige' partner (veelal ‘vaste’ partner genoemd) wordt die partner verstaan met wie ook na de behandeling nog seksueel contact zal plaatsvinden. Deze partner kan de cliënt opnieuw besmetten en hoort altijd gewaarschuwd te worden. Cliënten zeggen soms te weten door wie ze besmet zijn, maar dat sluit niet uit dat ze (ook) door een ander besmet zijn. De professional adviseert hierin, met de volksgezondheid in het achterhoofd, zonder mogelijkheden uit te sluiten.

Ga als volgt te werk om informatie te krijgen van de cliënt over de sekspartners:

• Leg uit dat je graag meer informatie over de sekspartners nodig hebt om te kunnen prioriteren bij het waarschuwen.
• Vraag of deze (on)beschermde vaginale of anale seks heeft gehad en of deze gepijpt is/heeft.
• Vraag: Hoe zeker weet je wat er gebeurd is? Is er bij nader inzien toch ook onveilig seks geweest?
• Vraag in geval van hiv of de cliënt de afgelopen 72 uur seks heeft gehad. Indien dit zo is, raadpleeg het protocol seksaccidenten.
• Vraag of er sekspartners zijn waarvan de cliënt weet of er een zwangerschap speelt of een kind is geboren binnen de waarschuwbare periode.
• Kijk voor de soa-specifieke prioritering in tabel 2B.
• Herhaal anamnese partners als de diagnose bekend is.
• Maak een prioritering van sekspartners gebaseerd op de bevindingen met behulp van tabel 2.
• Registreer de bevindingen in het dossier.

Tabel 2A beschrijft kenmerken van de indexcliënten die een hogere prioriteit voor partnerwaarschuwing geven. Voorbeelden zijn:

• zwangere vrouw en partners met een bekende zwangere partner;
• cliënten waarbij hoog risico op verspreiding van soa bestaat doordat zij een groot seksueel netwerk hebben, of cliënten met een herinfectie waarbij specifiek uitgevraagd moet hoe het met partnerwaarschuwing is gegaan bij de vorige soa-episode;
• de huidige partner, zonder wiens behandeling een risico op herinfectie (pingponginfectie) van de cliënt bestaat;
• specifieke groepen die op grond van lokale epidemiologische kennis prioriteit verdienen, bijvoorbeeld gonorroe bij heteroseksuelen in een regio met een verhoogd voorkomend hiervan.

Tabel 2B beschrijft per soa en syndroom factoren bij indexcliënt en partners die een hogere prioriteit voor partnerwaarschuwing geven. In deze tabel zijn ernstige soa, die in Nederland in hoogrisicogroepen en in hotspots voorkomen, boven aan de tabel geplaatst: zij verdienen een hogere prioriteit in partnerwaarschuwing.

Het verdient aanbeveling om alle cliënten met een ernstige soa, te weten (acute) hiv, syfilis, LGV, hepatitis B en (acute) hepatitis C naar een specialist in partnerwaarschuwing (een sociaal verpleegkundige seksuele gezondheid) door te verwijzen. Chlamydia is onderaan de tabel geplaatst: chlamydia komt in Nederland endemisch voor bij jongeren. Bij een chlamydia-infectie moet wel nagegaan worden of de cliënt uit een groep met een hoger risico dan gemiddeld komt en bijvoorbeeld al eerder een chlamydia-infectie had. Bespreking van partnermanagement (ook hoe het bij de vorige infectie ging) verdient dan meer nadruk dan bij een eerste infectie.

Stap 3: vaststellen van te waarschuwen partners

Deze laatste stap in het proces van partners exploreren is het vaststellen van waarschuwbare partners. Dit zijn alle partners die bereikbaar zijn én waarmee de indexcliënt instemt om hen te (laten) waarschuwen.

Het vaststellen van waarschuwbare partners gaat als volgt:

• Leg aan de cliënt uit dat je samen met hem/haar wilt vaststellen welke sekspartners bereikbaar én benaderbaar zijn. Vraag of de cliënt hiermee kan instemmen.
• Als de cliënt bij voorbaat al aangeeft bepaalde partners wel of niet te willen waarschuwen, geef dan aan dat je hier later op terug zal komen of maak gebruik van open vragen en reflecties; stel een open vraag als: ‘Stel je eens voor dat iemand jou niet waarschuwt voor een soa, waardoor jij je niet kunt laten testen en behandelen. Hoe zou dat voor je zijn?’; of geef een reflectie als: ‘Je ziet er tegenop om deze sekspartner te waarschuwen’ of ‘Je voelt je niet bij machte om deze sekspartner te waarschuwen’.
• Leg aan de cliënt uit dat er verschillende manieren zijn om sekspartners te bereiken én dat dit zowel met afzender als geheel anoniem mag en kan.
• Stel voor om eerst met elkaar de contactgegevens per te waarschuwen contact vast te stellen.
• Vraag door als de cliënt aangeeft geen contactgegevens te hebben; denk hierbij ook aan online datingprofielen bijvoorbeeld, waardoor een sekspartner eventueel benaderbaar is.
• Neem de lijst samen met de cliënt door en check bij de cliënt of de gegevens voor bereikbaarheid juist zijn.
• Stel samen met de cliënt een overzicht van sekspartners met contactgegevens vast.
• Registreer je bevindingen in het dossier.

2.3 Plan van aanpak en registratie

Het laatste onderdeel van het consult is het plan van aanpak. Het is belangrijk dat de cliënt instemt met het zelf informeren van sekspartners of de professional toestemming geeft dit over te nemen. Na deze instemming wordt het plan van aanpak opgesteld. Met de cliënt wordt besproken welke partners hij/zij zelf waarschuwt en welke door de hulpverlener worden gewaarschuwd. Ook wordt afgesproken welke methode de cliënt en de hulpverlener gaan gebruiken om te waarschuwen én welke waarschuwingsboodschap wordt gegeven. Het is belangrijk dat de hulpverlener oog heeft voor de mogelijke nadelen of complicaties die een cliënt ziet of die de professional zelf voorziet.

Plan van aanpak

Een plan van aanpak is een plan op maat. De hulpverlener neemt de volgende stappen om de cliënt te ondersteunen bij het opstellen van een concreet plan om sekspartners te waarschuwen:

• Lees in paragraaf 1.2 en tabel 1 in hoofdstuk 1 welke methode van partnerwaarschuwing geadviseerd wordt.
• Bespreek per te waarschuwen contact wie de waarschuwing gaat uitvoeren. Leg daarbij uit dat de GGD anoniem kan waarschuwen, ook buiten de eigen regio. Waarschuwing van partners woonachtig in een andere GGD-regio wordt aan de betreffende GGD overgedragen.
• Stel samen vast per te waarschuwen sekspartner hoe deze gewaarschuwd wordt: face-to-face met waarschuwingsstrook, telefonisch, sms, Whatsapp, e-mail, post met waarschuwingsstrook, online datingprofielen of via andere media. Zie bijlage 1.
• Bespreek met de cliënt als deze zelf de sekspartner gaat waarschuwen welke boodschap hij/zij gaat geven. Er wordt geadviseerd om in de boodschap te melden om welke soa het gaat en dat de sekspartner zo spoedig mogelijk naar de GGD of de huisarts moet om zich te laten testen op soa.
• Vertel welke boodschap door de hulpverlener wordt verzonden als de waarschuwing anoniem door de GGD wordt gedaan.
• Bespreek waar de waarschuwing gaat plaatsvinden.
• Bespreek wanneer de waarschuwing gaat plaatsvinden.
• Bespreek de verwachtingen van de cliënt als deze waarschuwt en anticipeer op barrières. Vraag de cliënt hoeveel vertrouwen hij/zij heeft dat het waarschuwen gaat lukken op een schaal van 0-10. Laat de cliënt benoemen waarom hij/zij kiest voor een bepaald cijfer en niet één cijfer lager. Vraag wat hij/zij nodig heeft om zijn/haar cijfer te verhogen.
• Maak afspraken met de cliënt over wel/geen contact opnemen na een week.
• Leg uit dat het doel hiervan is om te verifiëren of het waarschuwen is gelukt en/of dat de professional de waarschuwing kan overnemen.
• Anticipeer op de kans dat een cliënt niet bereikbaar is door dit onderdeel te maken van het plan van aanpak.
• Vat de gemaakte afspraken samen en bevestig samen met de cliënt het plan van aanpak.
• Registreer de gemaakte afspraken in het dossier.

Registratie

Sinds 2013 kunnen vragen van professionals over partnermanagement landelijk in het SOA-EPD worden gebouwd. De regionale GGD-registratie van partnermanagement is hiermee vanaf 2013 komen te vervallen. Landelijk kunnen vragen over partnermanagement per uitzondering nog worden gesteld. Dit in het geval een soa is vastgesteld met als doel aandacht te vestigen op een specifieke (partnermanagement)situatie. Het is gebleken dat aandacht voor partnermanagement en het registreren van deze gegevens in de praktijk tot verbetering leiden. Om de effectiviteit van partnermanagement te kunnen monitoren is het wenselijk om partnermanagementgegevens ook in het SOAP op te nemen.

Tabel 2A. Prioritering partnerwaarschuwing transmissierisico’s

Tabel 2A. Prioritering partnerwaarschuwing transmissierisico’s.

Risico (op soa)	Indexcliënt	Reden prioritering	Prioriteit partners voor waarschuwing
Consequenties voor zwangerschap en ongeboren vrucht	Zwangere vrouw; Indexcliënt met zwangere partner	Risico zwangerschap en foetus	Zwangere partner Partner(s) van zwangere indexcliënt
Hoog risico op verspreiding soa	Indexcliënt met veel partners; Indexcliënt die eerder genoemd is als partner; Indexcliënt met eerder soa; Indexcliënt met herinfectie zelfde soa	Groot seksueel netwerk: veel kansen op overdracht; Indexcliënt niet goed behandeld?; Partner niet behandeld; Pingpongeffect; Antibioticaresistentie	Partners met meerdere partners (bekend of vermoed); Partners met wie indexcliënt onbeschermd vaginaal of anaal seks had (CDC 2008)
Epidemiologie/ surveillancedata: risicogroepen/ gebieden	Indexcliënt uit groep met bekend hoog risico in specifieke regio	Afhankelijk van regionale epidemiologie prioriteren; Zijn er core-gebieden met verhoogd voorkomen?; NB ook bij relatief laag risicogedrag kan kans op transmissie veel groter zijn in bepaalde populaties (bijv. NL: Surinaams/Antilliaans) (Master 2013)	Partner(s) uit core-groepen (bijv. biseksuele man, Antilliaanse afkomst) of core-gebieden
Individueel gezondheidsrisico indexcliënt-cliënt		Risico herinfectie (pingponginfectie door huidige onbehandelde partner)	Huidige partner(s)

Tabel 2B. Prioritering partnerwaarschuwing per soa en partnerkarakteristieken

Tabel 2B. Prioritering partnerwaarschuwing per soa en partnerkarakteristieken.

Aandoening	Indexcliënt	Reden prioritering	Prioriteit partners voor waarschuwing /  consult
Hiv en vroege syfilis		Ernstige complicaties.	Alle partners.
Hiv	Indexcliënt met hoge virale load (>50 000) (vaak bij acute infectie maar ook later in infectie); Indexcliënt met acute infectie (acuut retroviraal syndroom); Indexcliënt met recente (<6 maanden) seroconversie	Grotere kans op transmissie door hoge viral load bij recente infectie (Pilcher 2004); Semen en cervicovaginale afscheiding hoogste viral load 2 maanden na infectie (Clark 1991, Daar 1991, Shugars 2001); Partner heeft mogelijk acuut retroviraal syndroom (vroege behandeling van belang want beter klinisch beloop) (Grijsen 2012)	Partners met wie seks in de laatste 72 uur: PEP-indicatie overwegen; Partners die voor het eerst aan indexcliënt blootgesteld zijn (seks gehad hebben met) in de laatste 3 maanden; Partners met wie (onveilige) anale seks
Bekende hivinfectie & co-infectie soa	Waarschuwen voor soa maar ook hiv!	Grotere kans op transmissie­s van hiv bij soa	Partners die mogelijk zelf een andere soa hebben of juist grotere kans op hiv
Syfilis, gonorroe, chlamydia	Klachten van of bij lichamelijk onderzoek tekenen van deze infectie	Met symptomen grotere kans op transmissie; Recent seksuele blootstelling en risicogedrag	Recente partner(s); Partner(s) met wie onveilig seks plaatsvond
LGV	Prioritering partner­waarschuwing alle partners*	Ernstige soa met grotere kans op overdracht hiv en andere soa	*NB partner van MSM met CT kunnen veranderen in partner LGV als genotyperings­uitslag later bekend wordt! Nogmaals bespreken met indexcliënt.
Hepatitis C	Alle besmettelijke hepatitis C; Recente infecties urgent met mogelijk recente transmissie	Behandelbaar met direct-acting antiviral behandeling; Treatment as prevention = dus public health effect	Alle partners
Gonorroe	Indexcliënt met veel partners; Indexcliënt met herinfectie zelfde soa	Groot seksueel netwerk: meer kans op verspreiding; Individueel risico op complicaties groter bij elke herinfectie; Mogelijke toename resistentie
Chlamydia	Indexcliënt met veel partners; Indexcliënt met herinfectie zelfde soa	Groot seksueel netwerk: meer kans op verspreiding; Individueel risico op complicaties groter bij elke herinfectie
Co-infecties soa	Indexcliënt met meerdere soa	Verspreiding van meerdere soa

3. Partnermanagement: de gewaarschuwde

Dit betreft de cliënten die gewaarschuwd zijn voor een soa.

3.1 Prioriteit van het zien van partners bij triage

Het Kwaliteitsprofiel aanvullende seksuele gezondheid stelt dat alle partners binnen 24 uur gezien moeten worden als ze zich melden bij een CSG (RIVM-Cib 2011). Gezien de grote kans op een soa bij gewaarschuwden is het zeker relevant hen zo snel mogelijk te zien. Vanuit de gewaarschuwde is ook te begrijpen dat hij/zij zo snel mogelijk getest wil worden.

Inhoudelijk kan er echter een verschil gemaakt worden in prioriteit waarmee gewaarschuwde partners een consult krijgen. Dit hangt af van de ernst van de soa waarvoor gewaarschuwd is (zie tabel 3) of de mate van besmettelijkheid (indien bekend, bijvoorbeeld acute hiv, primair stadium syfilis) en of het om een huidige of ex-partner ging (zie tabel 1A en B).

Iemand die gewaarschuwd wordt voor hiv moet binnen 24 uur nadat hij/zij zich meldt, gezien kunnen worden. Of er een indicatie voor PEP bestaat moet bij het eerste contact met een professionele instelling besproken worden.

Syfilis, gonorroe en LGV komen voor bij specifieke hoogrisicogroepen en hebben, vanwege de ernst en het risico op complicaties, een hogere prioriteit.

Chlamydia is endemisch in Nederland, meestal asymptomatisch en van lange duur. Een gewaarschuwde zal dus de infectie mogelijk al lang hebben of zelf reeds geklaard kunnen hebben. Deze epidemiologische feiten rechtvaardigen inhoudelijk niet dat een partner binnen 24 uur gezien zou moeten worden. Zowel vanuit het individuele gezondheidsbelang als volksgezondheidsbelang is de kans op additionele schade zeer klein als een gewaarschuwde zonder klachten enkele dagen moet wachten op een consult. Als een partner een indicatie tot meebehandeling heeft, dan moet de behandeling wel zo snel mogelijk gegeven worden.

Tabel 3. Advies voor prioriteit bij triage indien gewaarschuwde geen soaklachten heeft.

Soa	Advies
Hiv	Bij seksaccident <24 hr i.v.m. PEP <24 uur, uiterlijk binnen 3 dagen
Syfilis, gonorroe, LGV, hepatitis B/C	Bij voorkeur <24 hr maar uiterlijk binnen 3 dagen
Chlamydia, trichomonas, onbekend welke soa	Bij voorkeur <3 dagen, maar uiterlijk binnen 7 dagen

3.2 Het management van gewaarschuwde partners

Het meebehandelen van gewaarschuwden is onderdeel van de soabestrijding. Het wel of niet indiceren van medicatie is de verantwoordelijkheid van de arts. Een logisch gevolg hiervan is dat bij consulten met gewaarschuwden de arts geraadpleegd moet worden. Deze bepaalt ook het beleid naar aanleiding van de uitslag, ook als deze negatief is.

Bij direct meebehandelen zal een gewaarschuwde doorgaans niet meer op een behandelspreekuur terugkomen. Partnerwaarschuwing moet dan tijdens het eerste consult besproken worden en er moet worden aangegeven dat dit telefonisch opgevolgd wordt.

Net zoals bij alle eerste consulten wordt seksuele onthouding of in elk geval veilig vrijen aangeraden totdat de uitslag bekend is. Bij een positieve diagnose tot 7 dagen na einde behandeling.

Bij cliënten die niet meebehandeld worden: veilig vrijen advies totdat de soatest na de windowfase uitsluitsel geeft.

Bij een positieve uitslag wordt de gewaarschuwde zelf indexcliënt en wordt het beleid van een nieuwe positieve soa gevolgd.

Bij een negatieve uitslag wordt soa-specifiek vervolgbeleid geadviseerd, zie tabel 1 en paragraaf 3.4.

3.3 Beslisfactoren t.a.v. meebehandelen zonder laboratoriumuitslag

Er zijn een aantal beslisfactoren waarop de keuze om mee te behandelen zonder laboratoriumuitslag wordt bepaald:

• Voor welke soa is gewaarschuwd en is de diagnose geverifieerd?
• Is verificatie bij alle soa’s van belang voor de beslissing om direct mee te behandelen?
• Het type partners en sekscontacten (bekende of niet, tijdstip, frequentie, sekstechnieken, volgende ring, soavoorgeschiedenis, windowfase, zwanger).

Hieronder worden ze stuk voor stuk besproken.

Voor welke soa is gewaarschuwd en is de diagnose geverifieerd?

Een zeker vastgestelde diagnose bij de indexcliënt maakt de keuze om mee te behandelen makkelijker. Informatie van de hulpverlener geeft een betrouwbare verificatie, toestemming van de indexcliënt is hierbij nodig. De hulpverlener dient bij voorkeur een gecodeerde internetwaarschuwing of een contactstrook te gebruiken.

Verschillende wijzen van verificatie met enkele voor- en nadelen:

• Code van internet waarschuwingssysteem (www.partnerwaarschuwing.nl). In de code wordt de diagnose van de indexcliënt verwerkt zodat de partner weet waarvoor gewaarschuwd wordt. De code biedt zekerheid over diagnose en besmettelijkheid bij syfilis.
• Contactstrook: biedt zekerheid over diagnose inclusief stadia van syfilis.
• Indexcliënt bellen en bevragen, vereist toestemming om informatie te delen van indexcliënt. Deze methode is tijdrovend.
• Dossier EPD van indexcliënt raadplegen; toestemming van indexcliënt vereist. Deze methode is tijdrovend.
• Huisarts/behandelaar van indexcliënt bellen en info opvragen. (Schriftelijke) toestemming van indexcliënt is vereist. Deze methode is tijdrovend.
• Verhaal over indexcliënt door gewaarschuwde partner: geen zekere diagnose.

Is verificatie bij alle soa’s van belang voor de beslissing om direct mee te behandelen?

Bij syfilis heeft het de voorkeur om de diagnose van de indexcliënt zeker te weten, of in elk geval zeker te weten dat het om syfilis gaat.

Een geverifieerde diagnose van gonorroe heeft de voorkeur wanneer gekozen wordt voor behandeling zonder testuitslag. Onjuiste behandeling van een resistente stam kan verdere resistentie bevorderen. Dit speelt echter geen rol bij behandeling met de eerste keuze therapie, waarvoor momenteel nog geen resistentie voorkomt.

Het heeft de voorkeur om bij Chlamydia trachomatis-infectie de partnerwaarschuwing te verifiëren. Bij een zeer aannemelijk verhaal van een gewaarschuwde (bijvoorbeeld door het noemen van details medicatie) kan bij deze veel voorkomende soa met een lange infectieduur op individuele basis besloten worden tot meebehandeling over te gaan. Met inachtneming van bevoegdheden wordt hiervoor de arts geraadpleegd. Dit kan telefonisch.

LGV komt niet frequent voor, maar is ernstig. Een geverifieerde diagnose van de indexcliënt is noodzakelijk aangezien een LGV-waarschuwing specifiek testbeleid nodig maakt en een langdurige behandeling van de gewaarschuwde.

Type partners en sekscontacten

Er wordt vaak over losse of vaste/reguliere partners gesproken. Dit zijn meestal door de cliënt gedefinieerde categorieën. Voor partnerwaarschuwing is het belangrijker of het een huidige sekspartner betreft of een ex-partner. De frequentie van het sekscontact bepaalt het risico op een soa. Als de indexcliënt voornemens is om na behandeling nog seksueel contact te hebben met degene die hem/haar gewaarschuwd heeft (=huidige partner) is er een risico op herbesmetting door een onbehandelde partner (pingponginfecties). Meebehandelen van huidige partners is dan ook belangrijk in het voorkómen van herinfecties. Een huidige partner kan in de beleving van de partners zelf een vaste maar ook een losse partner zijn.

Is degene die gewaarschuwd heeft bekend of niet?

• Bekende indexcliënt, huidige partners: de gewaarschuwde is nog voornemens om weer seks te hebben met de indexcliënt. Het voorkómen van pingponginfecties is essentieel. Huidige partners bij voorkeur meebehandelen.
• Bekende indexcliënt, ex-partners: de frequentie van sekscontact. Bij kortdurend contact met iemand dat al >2 maanden terug ligt kan de uitslag afgewacht worden. Er is risico op besmetting en ook kans dat een chlamydia- of gonorroe-infectie reeds geklaard is.
• Onbekende/ anonieme indexcliënt: verificatie van soa veelal onmogelijk, met uitzondering van internetwaarschuwing via partnerwaarschuwing.nl. Het beleid bij anonieme waarschuwing hangt af van de soa.

Wat is het tijdstip laatste sekscontact?

Uiteraard is dit niet bekend bij anonieme waarschuwingen. Bij chlamydia dienen alle partners met wie seksueel contact was in de laatste 2 maanden behandeld te worden en een afwachtend beleid als het contact >2 maanden terug was (CDC 2008).

Advies^*: aangezien de kans op chlamydia bij de partner boven 50% is als het laatste seksuele contact <2 maanden terug is, is het geïndiceerd om dan direct te behandelen. Het afwachtende beleid om niet te behandelen bij een seksueel contact langer dan 2 maanden geleden, conform CDC-richtlijnen, is te verdedigen. Immers het betreft een endemisch voorkomende soa met een lange infectieduur en er zijn geen aanwijzingen dat het individuele en volksgezondheidsbelang geschaad wordt in deze gevallen.

^* De gevonden positiviteit van net boven 20% bij het afkappunt 2 maanden wordt ook bepaald door contacten die veel langer terug liggen (in elk geval 6 maanden terug). Meer recente contacten tussen 4-6 maanden kunnen een hogere positiviteit hebben. Een Zweedse studie vond dat het percentage positieve partners terugliep als de periode sinds het laatste contact opliep (Carre 2008). Hun bevindingen werden bevestigd in modelstudies: 67% van de meest recente partners (0-2 maanden terug) waren positief, vergeleken met 50% van de partners waarmee het laatste contact 3-6 maanden terug lag, 30% bij 7-12 maanden en >10% bij 18 maanden (Althaus 2012). De BASHH-richtlijnen adviseren directe meebehandeling bij partners van 6 maanden terug.

Hoe frequent was het sekscontact?

De frequentie van sekscontact bepaalt het risico op soa. Voor chlamydia is de kans op infectie bij een onbeschermd eenmalig contact 10% (Althaus 2012). Bij gonorroe is de transmissiekans per sekscontact hoger dan bij chlamydia, en groter van man naar vrouw dan andersom (Garnett 2000). In de praktijk kan de frequentie van het sekscontact meewegen bij de beslissing om mee te behandelen, omwille van vereenvoudiging van het beslisschema wordt dit achterwege gelaten.

Sekstechnieken

Als de locatie van de infectie bij de indexcliënt bekend is en het seksuele contact beperkt was (bijvoorbeeld alleen anaal actieve seks), dan kan dit in de overwegingen meegenomen worden bij de keuze van antibiotica (bijvoorbeeld azitromycine of doxycycline). Neem wel in acht dat anamnestische gegevens subjectief zijn en dat met reden alle sekspartners gewaarschuwd dienen te worden.

Aantal partners van de gewaarschuwde cliënt

Een overweging hierbij kan ook zijn het aantal partners dat de gewaarschuwde cliënt zelf heeft. Enerzijds heeft de gewaarschuwde daardoor een hoger risico op soa, anderzijds komt hij bij meebehandelen niet meer terug voor een behandelspreekuur en zal het partnerwaarschuwinggesprek telefonisch plaats vinden, terwijl een goede counseling juist wel geïndiceerd is. Dat kan een reden zijn om iemand nog niet te behandelen, maar terug laten komen.

Soavoorgeschiedenis van de gewaarschuwde

Een andere overweging is als de partner zelf in het verleden een soa doorgemaakt heeft. Er zijn blijkbaar redenen waardoor deze cliënt een groter risico heeft op een soa; preventief counselen is belangrijk. Overweeg om de cliënt nog niet te behandelen, maar terug te laten komen om partnerwaarschuwing en counseling goed uit te voeren.

Windowfase

Als het laatste sekscontact in de windowfase heeft plaatsgevonden, kan een reeds opgelopen infectie bij de partner niet altijd aangetoond worden.

Als er wel een soa gevonden wordt, kan waarschuwing van zijn/haar partners plaatsvinden.

Als geen soa gevonden wordt en de gewaarschuwde cliënt niet behandeld is, moet, om een soa met zekerheid uit te sluiten, de diagnostiek herhaald worden. Als de partner wel behandeld is, kan hij/zij niemand meer besmetten, maar is er geen zekerheid over besmetting verkregen en kan geen partnerwaarschuwing uitgevoerd worden. Theoretisch kan de cliënt al besmettelijk geweest zijn zonder dat de infectie aangetoond kan worden. Dit dient afgewogen te worden tegen de kans dat iemand geïnfecteerd en besmettelijk is en anderen gaat besmetten voordat de infectie aangetoond wordt.

Partner is zwanger

Zwangere partners worden met voorrang gewaarschuwd in verband met risico voor de foetus.

Naast terughoudend beleid voor medicatie in de zwangerschap wordt, in verband met grote kans op bijvoorbeeld chlamydia en complicaties in de zwangerschap, wel geadviseerd om de vrouw mee te behandelen.

3.4 Meebehandelbeleid bij diverse soa’s en syndromen

Het meebehandelbeleid bij diverse soa’s en syndromen is in het algemeen samengevat in tabel 1. Hieronder worden enkele specifieke situaties toegelicht.

Chlamydia en gonorroe

Het behandelbeleid bij chlamydia en gonorroe is in figuren 2 en 3 in een algoritme weergegeven, analoog de hierboven uitgewerkte beslisfactoren.

LGV

Een voor LGV gewaarschuwde heeft een grote a priori kans om ook LGV te hebben. LGV komt in specifieke hoogrisiconetwerken met veelvuldige contacten voor.

Het CDC heeft (nog) geen adviezen in hun richtlijnen over LGV-waarschuwingen. BASHH adviseert behandeling van partners met doxycycline gedurende 21 dagen (White 2013).

In een casestudie zijn vier gevallen beschreven waarbij na negatieve uitslag na een LGV-waarschuwing toch later LGV-complicaties optraden (Oud 2014). Mogelijk was de gewaarschuwde nog in de windowfase of hij heeft opnieuw risico gelopen. Gezien de ernst van de infectie is het geadviseerde beleid om bij een gewaarschuwde waarbij zeker is dat de indexcliënt LGV had wel 21 dagen doxycycline te geven.

Bij een negatieve LGV-uitslag kan overwogen worden de medicatie te stoppen (mits een bestaande CT-infectie voldoende behandeld is; en mits er geen grote kans op blootstelling aan LGV is; en mits de windowfase verstreken is).

Omdat er ook zonder anaal receptieve seks wel anale infecties (via vingeren etc.) kunnen optreden, is er geen plaats voor meebehandeling met azitromycine bij een LGV-waarschuwing.

In een studie in Amsterdam onder 341 MSM met anorectale LGV, hadden 7 (2,1%) concurrent urethrale LGV. Vier van 59 partners (6,8%) had urethrale LGV-infectie. De auteurs concludeerden dat urethrale LGV mogelijk een sleutelfactor is in transmissie van LGV en in de huidige anale screening gemist wordt (de Vrieze 2013). Daarom wordt als testbeleid bij voor LGV gewaarschuwden aanbevolen om in geval van urethrale chlamydia door te testen voor LGV.

Syfilis

Het behandelbeleid bij syfilis is in figuur 4 uitgewerkt. Het syfilisstadium van de indexcliënt bij besmettelijke syfilis (syfilis I, syfilis 2 of syfilis latens recens), doet er niet toe voor het behandelbeleid van de partner, omdat waarschuwing gebeurt voor alle partners met wie de indexcliënt seks had in het besmettelijke stadium. Wel is de datum van het laatste seksuele contact relevant. Conform internationale richtlijnen wordt, om potentiële besmettingen te voorkomen, een actief behandelbeleid voorgesteld. Het motiveren tot dit behandelbeleid hoort bij het professionele handelen. Ervaring leert dat gewaarschuwden die aangeven geen (onveilige) seks te gaan hebben in de windowfase zich toch niet hieraan houden. Uiteraard heeft een cliënt inspraak in de keuze om meebehandeld te worden.

Bij de gewaarschuwde wordt nagegaan of er bij syfilis passende klachten zijn. Ook als de gewaarschuwde geen klachten aangeeft, wordt lichamelijk onderzoek verricht. Zijn er ulcera in de mond? Zijn er huidafwijkingen op romp, handpalmen, voetzolen, genitalia? Zijn er ulcera op genitalia? Doorgaans geven cliënten het aan als er afwijkingen op de genitalia zijn; bij cliënten die geen klachten noemen kan daarom beperkt lichamelijk onderzoek worden gedaan; het uitvragen van neurologische klachten hoort hier ook bij. Bij klachten passend bij neurolues moet neurologisch onderzoek uitgevoerd worden. Maak hiervoor afspraken met een neuroloog.

 

Mogelijke situaties waarin de gewaarschuwde partner zich bevindt:

• Gewaarschuwde partner met bij syfilis passende klachten: behandelen conform klinische diagnose, of indien mogelijk sneldiagnostiek. PCR/RPR/donkerveldmicroscopie).
   
• Gewaarschuwde partner, syfilisdiagnose indexcliënt is onduidelijk: afwachten uitslag.
   
• Gewaarschuwde partner, syfilisdiagnose indexcliënt is zeker, indexcliënt onbekend (anonieme waarschuwing): de datum van het laatste sekscontact is bij een anonieme waarschuwing uiteraard onbekend. Het syfilis stadium van de indexcliënt doet er niet toe aangezien het sekscontact in de besmettelijke periode van de indexcliënt was. Het advies is om de gewaarschuwde partner direct te behandelen indien deze cliënt behoort tot een groep met verhoogd risico (MSM). Het voordeel is hierbij dat een potentiële besmettingshaard wordt geëlimineerd. De testuitslag bevestigt misschien de diagnose, maar als deze negatief is, zegt het niet dat gewaarschuwde cliënt niet geïnfecteerd was. Het nadeel hierbij is de kans op overbehandeling. Indien de gewaarschuwde cliënt niet direct meebehandeld wordt dient bij een aangetoonde syfilisinfectie behandeld te worden. Bij een negatieve uitslag moet de cliënt gevolgd worden. Deze moet terugkomen voor een nieuwe test na 4, 8  weken en indien dan negatief nog een keer 3 maanden na het laatste seksuele contact. Hiermee is de diagnose bij de gewaarschuwde cliënt te stellen, maar het heeft als nadeel dat deze potentieel anderen besmet in deze periode. Ook is het niet zeker of hij terugkomt voor testen. Het is dus belangrijk dat er counseling plaatsvindt ten aanzien van besmettelijkheid en vrij veilig advies tot de volgende test.
   
• Gewaarschuwde partner, syfilisdiagnose indexcliënt is zeker, indexcliënt bekend, huidige partner: gezien de kans op herinfectie wordt geadviseerd om altijd mee te behandelen en uiteraard te testen, onafhankelijk van de termijn van het laatste sekscontact. Indien het laatste seksuele contact < 3 maanden geleden is, kan de gewaarschuwde partner in de windowfase zitten en nog een negatieve testuitslag hebben terwijl betrokkene mogelijk wel geïnfecteerd is.
   
• Gewaarschuwde partner, syfilisdiagnose indexcliënt is zeker, indexcliënt bekend, ex-partner, laatste sekscontact >3 maanden geleden: testuitslag afwachten.
   
• Gewaarschuwde partner, syfilisdiagnose indexcliënt is zeker, indexcliënt bekend, ex-partner, laatste sekscontact <3 maanden geleden: het advies is om ook de gewaarschuwde ex-partner die zich mogelijk in de windowfase bevindt te behandelen, zeker als deze uit een hoogrisico groep komt (MSM). Dit behandelbeleid is conform BASHH richtlijnen.(McClean 2013) Als de testuitslag afgewacht wordt en deze negatief is, moet hergetest worden bij voorkeur na 4-8 weken en 3 maanden na het laatste seksuele contact. De risico’s van afwachtend beleid zijn dezelfde als bij een onbekende indexcliënt.

Urethritis

Op de Centra Seksuele Gezondheid worden vaak mannen met urethritis gezien. Het advies om alle partners van 4-6 weken voor begin van de klachten te waarschuwen is afgeleid van de waarschuwingsperiodes bij chlamydia en gonorroe in dit draaiboek. Het advies aan huidige partner(s) zich te laten testen kan reeds bij het eerste consult besproken worden.

In de helft van de gevallen van urethritis wordt chlamydia of gonorroe gevonden. Het is aannemelijk dat pathologie bij vrouwelijke partners van mannen met urethritis veroorzaakt wordt door de verwekkers van urethritis. Daarom wordt in de BASHH-richtlijn urethritis aanbevolen om de huidige partner te testen en epidemiologisch mee te behandelen met azitromycine te behandelen (BASHH 2015). In deze Nederlandse richtlijn wordt in elk geval het waarschuwen van de huidige partner aanbevolen.

Proctitis

Proctitis kan onder andere veroorzaakt worden door chlamydia, LGV, gonorroe, syfilis en herpes. Bij symptomatische proctitis moeten de partners van 4-6 weken terug gewaarschuwd worden. Verder afhankelijk van de gevonden verwekker.

Epididymo-orchitis

De incubatietijd van epididymo-orchitis is onbekend. Uitgaand van verwekkers chlamydia en gonorroe wordt een waarschuwingsperiode van 4-6 weken aanbevolen (BASHH 2010, Street 2013). Partners worden meebehandeld voor chlamydia (en gonorroe als bij indexcliënt gonorroe gevonden wordt).

PID

Het CDC adviseert alle partners van de laatste 2 maanden te waarschuwen. Vermoedelijk is de argumentatie van 2 maanden ontleend aan de tweemaandenperiode van chlamydia/gonorroe om alle partners mee te behandelen. Aangezien in Nederland geadviseerd wordt om bij een symptomatische infectie met chlamydia/gonorroe een partnerwaarschuwingstermijn van 4-6 weken aan te houden, lijkt het opportuun om deze periode ook voor PID aan te houden. Uiteraard worden bij de partner gevonden infecties ook behandeld.

Bij ‘silent’ PID zonder duidelijke klachten of PID met langer durende klachten lijkt traceren van 6 maanden conform chlamydia en gonorroe protocol adequaat.

Op te merken is dat het CDC adviseert om alle huidige partners empirisch te behandelen voor zowel gonorroe als chlamydia, los van de etiologie van de PID of de gevonden verwekkers bij de vrouw (CDC 2008). Omdat niet alle gevallen van PID geassocieerd zijn met gonorroe of chlamydia adviseert de BASHH en IUSTI om alle mannelijke partners empirisch met azitromycine 1 gram te behandelen. Dit advies is gebaseerd op expert opinion (Ross 2011). Het meebehandelen van de huidige mannelijke partner voor in elk geval chlamydia (azitromycine) is in de tabel opgenomen.

4. Dilemma’s en wettelijk kader

In Nederland berust partnerwaarschuwing op vrijwilligheid. Er geldt als basisprincipe binnen de publieke gezondheidzorg dat professionals adequate inspanning verrichten om met de cliënten, desnoods vaker dan één keer, de partnerwaarschuwing te bespreken. Bij het bespreken van de gevolgen van een soa voor sekspartners is contact houden en in gesprek blijven met de indexcliënt belangrijk. Hierdoor wordt tevens gewerkt aan het beter in beeld brengen van het seksuele netwerk en de mogelijkheden voor netwerkwaarschuwing.

Er vindt een afweging plaats van verschillende rechten en plichten: de bescherming van de privacy van de indexcliënt, het beroepsgeheim van de professional, het recht op informatie omtrent het risico op een soa bij de sekspartner.(Adler 2004) De precieze afweging zal per situatie verschillen, in dit hoofdstuk komen enkele handvaten aan bod.

4.1 Uitgangspunt soabestrijding

Als uitgangspunt van de soabestrijding geldt dat in geval van seksueel contact tussen twee individuen beiden de verantwoordelijkheid hebben om de eigen gezondheid te beschermen en de mogelijke nadelige consequenties van het sekscontact te voorkomen. Dit geldt uiteraard niet indien er sprake is van machtsongelijkheid en/of seksueel misbruik. Voor soa’s (uitgezonderd hepatitis B en acute hepatitis C) geldt geen meldingsplicht.

Bij partnerwaarschuwing door de hulpverlener is toestemming van de cliënt nodig. Professionals binnen de publieke gezondheidszorg zien vanuit hun taak de noodzaak en het belang de sekspartners te informeren. Hun taak is om de cliënt te begeleiden én om keuzemogelijkheden aan te reiken. De cliënt wordt ondersteund in zijn/haar keuzeproces om sekspartners te (laten) waarschuwen. (Kissinger 1998) Hierbij heeft de professional een maximale inspanningsverplichting.

Een ander uitgangspunt is de bescherming van het collectief. Partnermanagement beoogt naast individuele gezondheidswinst ook het voorkomen van transmissie. Het belang van het collectief en de individuele cliënt met zijn/haar eigen verantwoordelijkheid, kan een dilemma bij de professional oproepen.

4.2 Privacy en geheimhouding

Het benoemen van de bescherming van de privacy van de cliënt en de geheimhoudingsplicht zijn belangrijke elementen in het gesprek.

Het doorbreken van het beroepsgeheim is volgens de wet alleen toegestaan wanneer door een soa van de indexcliënt een derde (iemand anders dus dan de sekspartner zelf) acuut levensgevaar loopt. Dit is het geval als de sekspartner in verwachting is of een net geboren kindje heeft. De belangen van het nog ongeboren kind of de net geboren baby, (met borstvoeding) staan dan voorop. Maar ook in deze gevallen is dwang een allerlaatste middel.

4.3 Kracht en uitdaging van de professional

In de meeste gevallen kunnen sekspartners geïnformeerd worden over de kans op overdracht van een soa. Als een indexcliënt aarzelt om toestemming te geven, bespreek dan de voor- en nadelen van het al dan niet vertellen en de vervelende gevolgen bij overdracht van een soa. Vertel dat er goede behandelmethoden beschikbaar zijn en benadruk het belang van tijdig aanbieden ervan (vooral bij hiv).

Het besef dat je samen met de indexcliënt aan de slag kunt gaan, dient een tweeledig doel: met elkaar in gesprek blijven over veilig vrijen en het informeren van de sekspartner(s). De toestemming en medewerking van de cliënt blijft de basis van een vertrouwensrelatie.

Overleg met collega’s. Het advies is om, bij complexe situaties, bezwaren of juridische vragen te overleggen binnen het eigen team, met een collega elders in het land of met een jurist.

4.4 Wettelijk Kader

Het bestrijden van infectieziekten is nader uitgewerkt in de Wet publieke gezondheid. Het betreft verplichte bepalingen met betrekking tot signaleren, het nemen van maatregelen en voorwaarden tot het beschermen tegen infectieziekten. Er is geen meldingsplicht voor soa, uitgezonderd hepatitis B en acute hepatitis C. De Wet gaat er van uit dat men zich in het algemeen tegen een soa kan beschermen en het een verantwoordelijkheid van beide partners is om de eigen gezondheid te beschermen.

Geen wettelijke verplichting in Nederland

Om een aantal redenen is er in Nederland geen wettelijke verplichting tot het waarschuwen van partners bij een soa, namelijk:

• (Mogelijke) patiënten zouden minder snel en in mindere mate soa-onderzoek laten verrichten.
• Mensen met een mogelijk soarisico zouden dan langer met klachten blijven rondlopen en hierdoor meer mensen kunnen infecteren.
• Het aantal anonieme seksuele contacten zou hierdoor waarschijnlijk gaan toenemen.

Geheimhoudingsplicht

Hulpverleners die betrokken zijn bij partnerwaarschuwing hebben een geheimhoudingsplicht. De geheimhoudingsplicht is in diverse wetten verankerd (WBGO, Wet BIG en Wetboek van Strafrecht). Hulpverleners hebben dus altijd toestemming van hun cliënt nodig om over te gaan tot waarschuwing. Er zijn geen wettelijke criteria die het doorbreken van deze plicht een juridisch kader geven en eveneens bestaat er geen aangifteplicht voor hulpverleners (artikel 160, Wetboek van Strafvordering). In uitzonderlijke situaties (gevaar voor ongeboren kind) kan er een conflict van plichten ontstaan voor de professional. Het doorbreken van de geheimhoudingsplicht kan alleen weloverwogen en gedocumenteerd gedaan worden. Het informeren van de indexcliënt hierover blijft aangewezen.

Hivpreventie gaat voor strafrechtelijk optreden

Hiv testen is van belang om behandeld te kunnen worden. Strafrechtelijke vervolging als iemand een ander geïnfecteerd heeft, zou het testen van hiv kunnen belemmeren. De Hoge Raad heeft begin 2005 bepaald dat er geen reden is voor vervolging als bij onbeschermde seks door iemand met hiv de sekspartner niet is geïnfecteerd (HR 02659/03, 18 januari 2005). De Hoge Raad heeft in 2007 verder nog bepaald dat er geen sprake is van een strafbaar feit ook al heeft overdracht van hiv plaatsgevonden (HR, LJN AY 9659, 02965/05, 20 februari 2007). Met andere woorden: er is geen juridische grond voor strafrechtelijke vervolging.

Bijlagen

Bijlage 1. Methoden van waarschuwen uitgewerkt

Er zijn verschillende methoden om als professional de sekspartners te waarschuwen zoals via telefoon, sms, e-mail of brief. De voorkeur gaat uit naar telefonisch contact, zodat er meteen afspraken kunnen worden gemaakt. Het tijdstip waarop cliënten bereikbaar zijn is ook van invloed. De methode (telefoon, brief, sms) is ook sterk afhankelijk van de beschikbare gegevens over de sekspartners (zoals alleen telefoonnummer, of alleen een adres). Vraag daarom aan de indexcliënt of er mogelijke risico’s zijn tijdens het contacteren van de sekspartners. Bijvoorbeeld sekspartners die alleen mobiel bereikbaar zijn, geen post willen ontvangen vanwege een vaste partner in huis of alleen op gezette tijden zijn te benaderen.

De laatste optie, een huisbezoek, is vooral gewenst bij ernstige soa’s waarbij de eerdere methodes om te waarschuwen niet effectief waren. Uw instelling dient zelf een intern beleid op te stellen, uitgaand van het belang van de publieke gezondheid, waarin per situatie wordt aangegeven wanneer er al dan niet voor een huisbezoek wordt gekozen. Afhankelijk van de mogelijkheden van de GGD, de eigen professionele inschatting van de situatie en de desbetreffende soa (schema hoofdstuk 3) is de prioriteit om telefonisch, dan schriftelijk en als laatste optie via huisbezoek de sekspartner te waarschuwen.

Telefonisch benaderen betekent bellen of een sms versturen.

Bellen:

• Maak uzelf bekend, zonder direct te vermelden van de GGD te zijn.
• Controleer of u met de juiste persoon spreekt: naam, geboortedatum andere beschikbare gegevens.
• Ga na of de persoon vrijuit kan spreken en of het gelegen komt.
• Deel mee namens de GGD te bellen en leg uit waarom contact is opgenomen.
• Bespreek de informatie met de cliënt en motiveer de cliënt voor het maken van een afspraak bij de GGD.
• Noteer in het dossier dat een telefonisch gesprek heeft plaatsgevonden.
• Overweeg eventueel het inschakelen van de tolkentelefoon.

Indien de sekspartners telefonisch niet of moeilijk bereikbaar zijn, probeert u het via sms. Sms is gemakkelijk toepasbaar, kort en duidelijk met als aandachtspunt dat het niet meteen duidelijk is of de juiste persoon bereikt is.

• Geef in de sms-tekst een vast telefoonnummer door en de werkdagen waarop u gemakkelijk te bereiken bent.
• Noteer in het dossier dat een sms is verstuurd.
• Indien niet bereikbaar via sms, neem schriftelijk contact op.

Schriftelijk contact opnemen kan zowel per e-mail als per brief. E-mails zijn minder formeel dan brieven per post.

E-mail:

• Stuur korte en krachtige mails.
• Vul altijd de onderwerpregel in en verstuur het bericht in gewone tekst.
• Noteer in het dossier dat een e-mail is verstuurd.

Brief:

• Gebruik bij voorkeur een blanco envelop (zonder logo van de GGD) voor het verzenden van de brief.
• Vraag in de brief of de persoon contact op wil nemen met de GGD.
• Indien de cliënt niet binnen 14 dagen reageert: verzend een herhalingsbrief binnen 4 weken na de eerste melding.
• Indien de cliënt niet reageert en de mogelijkheid voor een huisbezoek niet is aangegeven dan vermeld dan dat de GGD er niet in is geslaagd contact te leggen.
• Indien een huisbezoek wel is aangegeven wordt dit uitgevoerd.
• Noteer de gang van zaken in het dossier.

Een huisbezoek is vooral gewenst bij ernstige soa waarbij de eerdere methodes om te waarschuwen niet effectief waren.

Bij de volgende soa wordt een huisbezoek als laatste methode geadviseerd:

• hiv;
• syfilis;
• LGV;
• hepatitis B.

In zeer uitzonderlijke situaties kan een huisbezoek zonder toestemming van de indexcliënt worden afgelegd (zie § 4.4 onder Geheimhoudingsplicht). Uw eigen instelling heeft een intern beleid, uitgaand van het belang van de publieke gezondheid, waarin per situatie wordt aangegeven wanneer er al dan niet voor een huisbezoek wordt gekozen.

• Plan een huisbezoek voor een waarschuwing voor hiv altijd apart in, in verband met mogelijke extra tijdsinvestering.
• Neem geen (kopie van het) dossier van de indexcliënt mee, maar maak gebruik van een registratieformulier voor het vastleggen van gegevens.
• Neem visitekaartjes mee om achter te laten indien cliënt niet thuis is.
• Maak een inschatting of het veilig is alleen op huisbezoek te gaan. Bedenk hierbij ook of het haalbaar is met twee personen te gaan. Neem het instellingsbeleid van de organisatie met betrekking tot huisbezoeken in acht.

Bijlage 2. Het Soa Aids gespreksmodel

Bijlage 3. Het agendaformulier

 

Bijlage 4. De locatielijst

Lijst met ‘hints’ om sekspartners te herinneren op basis van locaties.

Graag bij elke locatie aangeven (met een x) of deze herkenbaar voor je is als locatie waar mensen elkaar ontmoeten en een seksafspraak plannen/elkaar oppikken/seks hebben.

Locatie	Namen/aantallen etc.
Je woning
De woning van een vriend
De woning van je partner
De woning van familie
Iemand anders’ woning
Auto/Vrachtauto
Feestje/verjaardag
Hotel
Andere stad of dorp
Nachtclub/discotheek
Restaurant
Werk
Bar/kroeg/terras
Cruise plekken: park/duinen/banen
School/opleiding/cursus
Internet/chatsite/datingsite
Op straat
Grote dansfeesten
Centrum van de stad
Gevangenis
Concert
Trein/vliegtuig/bus
Festival
Homo sauna
Darkroom
Parenclub
Bordeel
Vakantieplek
Sportschool/gym
Leerfeest/ (groep)seksfeest/barebackparty
Sekslijnen/0900 nummers
Seksbioscoop
Pick-up bar/ pick-up plek
Ontmoetingsplek voor transseksuelen
Openbaar toilet
Anders

Bijlage 5. Proces partnermanagement