Onderbouwing beperkt contactonderzoek bij patiënt met doorbraakinfectie mazelen

Bijlage bij LCI-richtlijn Mazelen | Versie: mei 2024

In deze bijlage is de onderbouwing en afweging beschreven voor het beperken van het contactonderzoek rondom tweemaal BMR-gevaccineerde personen die een doorbraakinfectie met het mazelenvirus doormaken, terwijl bij eenmaal BMR-gevaccineerde personen wel een volledig contactonderzoek wordt uitgevoerd.
Een doorbraakinfectie is een laboratorium-bevestigde mazelenvirusinfectie in een gevaccineerd persoon.

Primair en secundair vaccinfalen

Primair vaccinfalen (PVF) wil zeggen dat er na vaccinatie(s) geen adequate immuunrespons is opgetreden. Na de eerste dosis BMR-vaccin komt dit bij een klein percentage (max. 5%) van de gevaccineerde personen voor. De navolgende tweede BMR-vaccinatie biedt deze personen een nieuwe kans om een adequate immuunrespons te ontwikkelen, waarmee primair vaccinfalen na 2 vaccinaties wordt gereduceerd tot minder dan 1% (zie factsheet BMR-vaccinatie).

Bij secundair vaccinfalen (SVF) wordt in eerste instantie een adequate afweerrespons na vaccinatie(s) gevormd, maar verdwijnen de antistoffen in de loop van de tijd. De kans op secundair vaccinfalen is groter na één BMR-vaccin dan na twee doses.

Klinisch beloop bij doorbraakinfectie

In het algemeen is het klinische beeld bij een doorbraakinfectie met het mazelenvirus milder en is er een lager risico op complicaties en ziekenhuisopname (Perry and Halsey 2004). Patiënten met een doorbraakinfectie, ondanks twee of meer doses vaccin, worden minder ziek dan diegenen met een doorbraakinfectie na één dosis (Cherry and Zahn 2018). Volledig (tweemaal) gevaccineerde patiënten hebben minder vaak hoestklachten, coryza (neusverkoudheid), conjunctivitis en koorts dan ongevaccineerden en patiënten met een doorbraakinfectie na één dosis vaccin. (Fappani 2022). Ook het exantheem kan minder uitgesproken zijn en een atypisch patroon hebben (niet beginnend vanaf het hoofd).

Transmissierisico bij een doorbraakinfectie

Transmissie bij doorbraakinfecties wordt beperkt door het mildere klachtenpatroon (zoals minder hoestklachten) en door een lagere en verkorte virusuitscheiding bij doorbraakinfecties door snelle opkomst van neutraliserende antistoffen in secreties. De besmettelijke periode van een index met een doorbraakinfectie is daardoor waarschijnlijk korter dan de besmettelijkheid bij een primaire mazelenvirusinfectie.

In een recente review van Fappani et al wordt een overzicht gegeven van een aantal studies en case-reports waarbij er geen transmissie bij doorbraakinfectie(s) plaatsvond en een aantal studies en case-reports waarbij dat wel het geval was. Zie tabel 1 voor een samenvatting hiervan, aangevuld met nog enkele artikelen. De index in deze studies en case-reports is relatief vaak een zorgverlener. Dit is te verklaren door de verhoogde kans op blootstelling aan het mazelenvirus bij deze beroepsgroep en de verhoogde alertheid op klachten en symptomen die bij mazelen kunnen passen, plus de snellere toegang tot diagnostiek als men werkzaam is in de gezondheidzorg.

Belangrijk bij de interpretatie van de kans op transmissie bij een doorbraakinfectie is dat het niet bij alle originele studies en case-reports mogelijk was onderscheid te maken tussen: 

  • het aantal vaccinaties van de index (1 of 2 doses); 
  • primair of secundair vaccinfalen van de index.  

 

In het beperkte aantal gevallen waarbij er secundaire transmissie optrad bij een doorbraakinfectie was er sprake van langdurig en/of intensief contact, vrijwel altijd in een huishouden.

Tabel 1. Overzicht van studies met aanwijzingen voor wel/geen transmissie bij doorbraakinfecties van een mazelenvirus, uit de review van Fappani et al en aangevuld met andere artikelen.
Eerste auteur, referentie Indexpatiënten Bevindingen
Studies en case-reports zonder transmissie van doorbraakinfecties
Rota (Rota 2011) 2 HCWs (waarschijnlijk SVF) Geen transmissie ondanks surveillance bij de contacten. 
Hickman (Hickman 2011)

8 cases (zowel 1 als 2 vaccinaties)

2 PVF

6 SVF

 Geen transmissie opgemerkt van de SVF-cases. Er wordt niets vermeld over transmissie bij de PVF-cases. 
Jones (Jones 2015) Case-report van 1 HCW (waarschijnlijk SVF) Geen transmissie naar blootgestelde mensen (71 gevaccineerde collega’s en 478 patiënten/familie)
Sundell (Sundell 2019)

16 gevallen van doorbraakinfecties (waaronder 9 HCW), waarvan n=5 met 2 vaccinaties, 

n=4 minstens 1 gedocumenteerde vaccinatie

n=7 anamnestische in ieder geval 1 vaccinatie

14/16 SVF en 2/16 geen bloedsample beschikbaar

 Geen transmissie van de doorbraakinfecties, ook niet van de HCWs. 
Hahné (Hahné 2016)

7 HCWs waarvan n=6 met 2 vaccinaties 

n=1 met 1 vaccinatie 

4 cases SVF andere niet te duiden

 Geen van de cases heeft anderen besmet, ondanks dat er tijdens besmettelijke periode 2 naar buitenland zijn gereisd, 3 in het OV hebben gezeten en 3 hebben gewerkt in het ziekenhuis. 
Augusto (Augusto 2019) 10 gevallen van mazelen in gevaccineerden, waaronder n=9 HCWs en n=1 huishoudcontact Geen transmissie.
Studies en case-reports waarbij wel transmissie van doorbraakinfecties werd gevonden

Edmonson (Edmonson 1990)

 Eén (schoolgaand) kind, tweemaal gevaccineerd bij een uitbraak tussen 1 jan – 1 sep 1986 13 (gevaccineerde) contacten op school werden cases. Uiteindelijk 218 cases, waarvan 182 (83%) gevaccineerd zouden zijn al voor de uitbraak (ook eerste vaccinatie voor 1e levensjaar en veel gevaccineerd voor 1980). 
Rosen (Rosen 2014) Case report van een tweemaal gevaccineerde case geduid als SVF

In 88 contacten geen mazelen, 4 mensen wel (3x HCW, 1x collega in het theater), deze personen zouden overigens ook allemaal immuun zijn en er waren geen tertiaire cases ondanks hun 231 contacten. 

PM andere artikelen beschrijven deze index als PVF o.b.v. lab-uitslagen, index ontwikkelde een matige humorale afweer. 
Santibanez (Santibanez 2014)

9 gevaccineerde cases (zowel één als twee vaccinaties) tijdens een cluster in Slovenië. 

n=7 SVF

n=1 waarschijnlijk SVF

n=1 niet te duiden of het PVF of SVF was

 Twee opeenvolgende SVF-gevallen binnen een familie, maar ook 5 HCWs zonder nosocomiale transmissie. 
Cherry (Cherry and Zahn 2018) 26 gevallen die ≥ 2 vaccinaties hadden  Bij 3 personen transmissie naar (in totaal 4) niet-immune contacten (huishoudcontacten en een vriend waarmee > 5u bijeen). 
Bianchi (Bianchi 2022)

51 gevaccineerde cases (n=26 eenmaal en n=25 tweemaal gevaccineerd) waarvan n=10 gevallen met onward transmission à

n=4 met PVF

n=4 met SVF

n=2 niet kunnen duiden

 Bij 10 gevallen was er transmissie gerapporteerd naar 8 verschillende familiaire of nosocomiale clusters met 2 tot 4 personen. Er werd (niet significant) meer bewijs voor transmissie in de PVF- dan in de SVF-groep gevonden. 
Iwamoto (Iwamoto 2021) Populatie ingedeeld in PVF (n=9) of SVF (n=53) op basis van IgG aviditeitstesten. Van een groot gedeelte (n=45, 73%) is de vaccinatiestatus onbekend. Bij twee indexen bij wie de vaccinatiestatus onbekend was, maar die op basis van de aviditeitstest waren ingedeeld als SVF, vond er transmissie plaats naar (in totaal) twee (ongevaccineerde) huishoudcontacten. 
Een studie en case-reports niet in review Fappani beschreven
van den Hoek (van den Hoek 2011) Twee tweemaal gevaccineerde cases (waarvan één HCW) Surveillance bij de contacten van de twee cases identificeerde geen extra gevallen. 
van Dam (van Dam 2020) 137 doorbraakinfecties in gevaccineerde personen in een uitbraak van in totaal 2539 gerapporteerde cases van wie de vaccinatiestatus bekend was. Geen informatie over PVF of SVF.  Geen van de minstens tweemaal gevaccineerde personen was een bron voor een andere case, 7 van de eenmaal gevaccineerde cases (totaal n=121) werden genoemd als mogelijke bron voor andere cases. 
Zhang (Zhang 2020) 2 HCWs van een kinderafdeling die beiden in ieder geval één vaccinatie hadden gehad. Geduid als SVF cases.  Bij de 102 contacten kreeg één niet-immuun contact mazelen. Dit was de moeder van één van de indexen met wie ze samenleefde in een bungalow <10m2. 
HCW: health care worker; PVF: primair vaccinfalen; SVF: secundair vaccinfalen

 

Maatregelen bij een doorbraakinfectie

Het contactonderzoek bij een tweemaal BMR-gevaccineerde index beperkt zich buiten het ziekenhuis tot huishoudcontacten. In uitzonderingsgevallen, waarbij er aanwijzingen zijn voor intensief contact met een onbeschermde, kwetsbare groep, kan het contactonderzoek uitgebreid worden. Dit betreft maatwerk. De verantwoordelijkheid en regie voor contactonderzoek in het ziekenhuis ligt bij de instelling.

Overwegingen

  • De kans op primair vaccinfalen bij tweemaal BMR-gevaccineerde personen is klein.
  • Transmissie bij doorbraakinfectie vindt alleen plaats bij langdurige en/of intensieve contacten.
  • De kans op langdurig en intensief contact met ernstig immuungecompromitteerden is buiten het eigen huishouden en ziekenhuis zeer laag. Bij deze groep kan door het intensieve contact mogelijk toch nog een infectie optreden, die deze personen niet kunnen klaren door de mate van immuunsuppressie. 

Uitgebreid contactonderzoek bij een tweemaal BMR-gevaccineerde indexpatiënt buiten het ziekenhuis wordt niet proportioneel geacht. De kans dat door uitgebreider contactonderzoek meer ernstig verlopende mazeleninfecties worden voorkomen dan bij een gericht, beperkt onderzoek is minimaal.

Bij éénmaal BMR-gevaccineerde indexpatiënten vindt regulier contactonderzoek plaats, omdat de kans op primair vaccinfalen bij deze groep groter is dan bij tweemaal BMR-gevaccineerde indexpatiënten.

Referenties

  • Augusto GF, Silva A, Pereira N, Fernandes T, Leca A, Valente P, et al. Report of simultaneous measles outbreaks in two different health regions in Portugal, February to May 2017: lessons learnt and upcoming challenges. Euro Surveill. 2019;24(3). https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.3.1800026.
  • Bianchi S, Gori M, Fappani C, Ciceri G, Canuti M, Colzani D, et al. Characterization of Vaccine Breakthrough Cases during Measles Outbreaks in Milan and Surrounding Areas, Italy, 2017-2021. Viruses. 2022;14(5). https://doi.org/10.3390/v14051068.
  • Cherry JD, Zahn M. Clinical Characteristics of Measles in Previously Vaccinated and Unvaccinated Patients in California. Clin Infect Dis. 2018;67(9):1315-9. https://doi.org/10.1093/cid/ciy286.
  • Edmonson MB, Addiss DG, McPherson JT, Berg JL, Circo SR, Davis JP. Mild measles and secondary vaccine failure during a sustained outbreak in a highly vaccinated population. JAMA. 1990;263(18):2467-71. 
  • Fappani C, Gori M, Canuti M, Terraneo M, Colzani D, Tanzi E, et al. Breakthrough Infections: A Challenge towards Measles Elimination? Microorganisms. 2022;10(8). https://doi.org/10.3390/microorganisms10081567.
  • Hahné SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, Kerkhof J, Sane J, Yap KB, van Binnendijk RS. Measles Outbreak Among Previously Immunized Healthcare Workers, the Netherlands, 2014. J Infect Dis. 2016;214(12):1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480.
  • Hickman CJ, Hyde TB, Sowers SB, Mercader S, McGrew M, Williams NJ, et al. Laboratory characterization of measles virus infection in previously vaccinated and unvaccinated individuals. J Infect Dis. 2011;204 Suppl 1:S549-58. https://doi.org/10.1093/infdis/jir106.
  • Iwamoto M, Hickman CJ, Colley H, Arciuolo RJ, Mahle CE, Deocharan B, et al. Measles infection in persons with secondary vaccine failure, New York City, 2018-19. Vaccine. 2021;39(38):5346-50. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.07.078.
  • Jones J, Klein R, Popescu S, Rose K, Kretschmer M, Carrigan A, et al. Lack of Measles Transmission to Susceptible Contacts from a Health Care Worker with Probable Secondary Vaccine Failure - Maricopa County, Arizona, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(30):832-3. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6430a5.
  • Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis. 2004;189 Suppl 1:S4-16. https://doi.org/10.1086/377712.
  • Rosen JB, Rota JS, Hickman CJ, Sowers SB, Mercader S, Rota PA, et al. Outbreak of measles among persons with prior evidence of immunity, New York City, 2011. Clin Infect Dis. 2014;58(9):1205-10. https://doi.org/10.1093/cid/ciu105.
  • Rota JS, Hickman CJ, Sowers SB, Rota PA, Mercader S, Bellini WJ. Two case studies of modified measles in vaccinated physicians exposed to primary measles cases: high risk of infection but low risk of transmission. J Infect Dis. 2011;204 Suppl 1:S559-63. https://doi.org/10.1093/infdis/jir098.
  • Santibanez S, Prosenc K, Lohr D, Pfaff G, Jordan Markocic O, Mankertz A. Measles virus spread initiated at international mass gatherings in Europe, 2011. Euro Surveill. 2014;19(35). https://doi.org/10.2807/1560-7917.es2014.19.35.20891.
  • Sundell N, Dotevall L, Sansone M, Andersson M, Lindh M, Wahlberg T, et al. Measles outbreak in Gothenburg urban area, Sweden, 2017 to 2018: low viral load in breakthrough infections. Euro Surveill. 2019;24(17). https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.17.1900114.
  • van Dam ASG, Woudenberg T, de Melker HE, Wallinga J, Hahne SJM. Effect of vaccination on severity and infectiousness of measles during an outbreak in the Netherlands, 2013-2014. Epidemiol Infect. 2020;148:e81. https://doi.org/10.1017/S0950268820000692.
  • van den Hoek A, Sonder GJ, Scholing M, Gijselaar D, van Binnendijk RS. Two cases of mild IgM-negative measles in previously vaccinated adults, the Netherlands, April and July 2011. Euro Surveill. 2011;16(48). 
  • Zhang Z, Chen M, Ma R, Pan J, Suo L, Lu L. Outbreak of measles among persons with secondary vaccine failure, China, 2018. Hum Vaccin Immunother. 2020;16(2):358-62. https://doi.org/10.1080/21645515.2019.1653742.