Pneumokokkenvaccinatie voor ouderen Richtlijn

Samenvatting

  • Vaccinatie tegen pneumokokken kan de kans op het krijgen van invasieve pneumokokkenziekte en, in mindere mate, longontsteking (community acquired pneumonia (CAP)) door pneumokokken verlagen.
  • De incidentie en ernst van pneumokokkenziekte neemt toe met de leeftijd. 
  • De Gezondheidsraad zal naar verwachting eind 2017 een advies uitbrengen over pneumokokkenvaccinatie voor ouderen.

1. Achtergrond

Pneumokokken

Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) zijn gekapselde bacteriën en frequente commensalen van de bovenste luchtwegen bij de mens. Het zijn de meest frequente bacteriële verwekkers van longontsteking. Daarnaast kunnen ze een spectrum aan andere ziektebeelden veroorzaken zoals otitis media en sinusitis, en zijn het de belangrijkste verwekkers van invasieve bacteriële infecties zoals sepsis en meningitis. Deze invasieve infecties kunnen leiden tot restverschijnselen of overlijden. Ziektebeelden die minder frequent voorkomen zijn artritis, endocarditis en peritonitis.

Pneumokokkenziekte

Pneumokokkenziekte komt over de hele wereld voor en treft met name jonge kinderen, ouderen en mensen met primaire of secundaire afweerstoornissen of comorbiditeit zoals COPD, chronisch hart- of longlijden en diabetes mellitus. De mens is het belangrijkste reservoir. Pneumokokkendragerschap wordt gevonden bij 60-80% van alle gezonde kinderen (1). Kinderen zijn ook de belangrijkste verspreiders van pneumokokken in de populatie. Met de leeftijd neemt de dragerschapsduur af en is de dragerschapsprevalentie lager. Transmissie vindt plaats via aerosolen of via druppeltjes uit de neus-keelholte. De Streptococcus pneumoniae is een gekapselde diplokok. Op basis van de verschillen in chemische structuur van het polysaccharidenkapsel worden meer dan negentig verschillende serotypen onderscheiden. Niet alle serotypen veroorzaken in dezelfde mate ziekte; een twintigtal serotypen is verantwoordelijk voor het merendeel van alle infecties wereldwijd.

Epidemiologie

Per jaar zijn er ongeveer 2500 gevallen van invasieve pneumokkenziekte (meningitis, sepsis of invasieve pneumonie) in Nederland. Deze patiënten worden allemaal opgenomen in het ziekenhuis. Van deze 2500 patiënten, overlijden er ongeveer 300 en hebben 75-100 patiënten ernstige restverschijnselen. Invasieve pneumokokkenziekte (IPD) komt het meest voor bij kinderen onder de twee jaar en bij ouderen (>65 jaar).

Daarnaast worden er naar schatting respectievelijk 71,2 (65-74 jaar), 147,0 (75-84 jaar) en 229,4 (>85 jaar) per 100.000 personen per jaar opgenomen in het ziekenhuis met een CAP. Deze incidentie is hoger bij risicogroepen. Het is onduidelijk welk percentage hiervan veroorzaakt wordt door pneumokokken (2).

Tot slot zijn er naar schatting minimaal 60.000 tot 70.000 gevallen van niet-invasieve pneumokokkenziekte bij alle leeftijdsgroepen (3).

Tabel 1. Gerapporteerde aantal nieuwe gevallen in de jaren 2010-2013 in Nederland (3).

Ziekte

 

Gerapporteerde aantal nieuwe gevallen

 

 

2010

2011

2012

2013

Invasieve pneumokokkenziekte

Alle leeftijden

2.496

2.472

2.592

2.152

 

≥50 jaar

2.000

2.088

2.092

1.788

Figuur 1. Incidentie van IPD veroorzaakt door alle serotypen, afgebeeld per epidemiologisch jaar (bijv. 04-05 = juni 2004-mei 2005). Let op: PCV7 is ingevoerd in juni 2006 en PCV10 in mei 2011. Data van de sentinelsurveillance is gebruikt en geëxtrapoleerd naar de Nederlandse Bevolking. Bron: NRLBM (4)
Figuur 1. Incidentie van IPD veroorzaakt door alle serotypen, afgebeeld per epidemiologisch jaar (bijv. 04-05 = juni 2004-mei 2005). Let op: PCV7 is ingevoerd in juni 2006 en PCV10 in mei 2011. Data van de sentinelsurveillance is gebruikt en geëxtrapoleerd naar de Nederlandse Bevolking. Bron: NRLBM (4).
Figuur 2 Incidentie van IPD veroorzaakt door alle serotypen naar leeftijdsgroep voor de epidemiologische jaren 2013-14, 2014-15 en 2015-16. Data van sentinelsurveillance is gebruikt en geëxtrapoleerd naar de Nederlandse bevolking. Bron: NRLBM.
Figuur 2 Incidentie van IPD veroorzaakt door alle serotypen naar leeftijdsgroep voor de epidemiologische jaren 2013-14, 2014-15 en 2015-16. Data van sentinelsurveillance is gebruikt en geëxtrapoleerd naar de Nederlandse bevolking. Bron: NRLBM.

2. Geregistreerde vaccins voor ouderen

In onderstaande tabel staan de pneumokokkenvaccins die in Nederland geregistreerd zijn voor gebruik bij ouderen. Er bestaat ook een 10-valent conjugaat pneumokokkenvaccin dat alleen geregistreerd is voor gebruik bij kinderen, te weten Synflorix® (PCV10).

 

Merknaam

Samenstelling

Overige informatie*

Bijzonderheden

Pneumovax 23®

 

Serotypen

1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

SmPC

Patiëntenbijsluiter

Polysaccharidevaccin

Pneumo 23®

 

Serotypen

1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F

 

SmPC

Patiëntenbijsluiter

 

Polysaccharidevaccin

Prevenar 13®

 

Serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F

SmPC en patiëntenbijsluiter

Conjugaatvaccin

Link naar de Geneesmiddeleninformatiebank van het CBG naar de patiëntenbijsluiter en de samenvatting van de productkenmerken (SmPC). De SmPC bevat medische informatie voor zorgverleners. De patiëntenbijsluiter is gebaseerd op de SmPC.

Houd er rekening mee dat wanneer een vaccin geregistreerd is in Nederland, dit niet automatisch betekent dat het ook vergrijgbaar is in Nederland.
 

3. Eigenschappen vaccin

Er bestaan twee typen vaccins tegen pneumokokken, namelijk polysaccharidevaccins en conjugaatvaccins.

Polysaccharidevaccins (PPV23)

Polysaccharidevaccins bevatten stukjes van het polysaccharidekapsel van de bacterie als antigeen om een afweerrespons op te wekken. De immuunrespons hierop is T-cel onafhankelijk. Daardoor wordt geen immunologisch geheugen opgebouwd en is de beschermingsduur beperkt. T-cel onafhankelijke antigenen zijn slecht immunogeen bij kinderen jonger dan 2 jaar, waarschijnlijk omdat hun immuunsysteem nog niet voldoende gerijpt is. Pas vanaf de leeftijd van 5 jaar is de immuunrespons op polysaccharidevaccins voldoende voor de verschillende serotypen. De duur van de bescherming is over het algemeen korter bij jonge kinderen (3 jaar) dan bij ouderen (mogelijk 5 tot 10 jaar).

Conjugaatvaccins (PCV13)

Conjugaatvaccins zijn vaccins waarbij de polysaccharideantigenen worden gekoppeld aan een dragereiwit (conjugatie). Dit proces zorgt ervoor dat de immuunrespons T-cel afhankelijk wordt. Hierbij wordt ook een immunologisch geheugen opgebouwd. Bij een herhaalde vaccinatie zorgt dit voor een boosterrespons. De conjugaatvaccins zijn vanaf zeer jonge leeftijd immunogeen. De beschermingsduur bij ouderen boven de 65 jaar is niet bekend, maar neemt de eerste 4 jaar niet duidelijk af (5).

4. Indicaties

Leeftijdsgebonden risico

Volwassenen van 65 jaar en ouder.

Medische risicogroepen

  • Personen met (functionele) asplenie, bijvoorbeeld door een splenectomie hebben een verhoogd risico op ernstige infecties door gekapselde bacteriën, waaronder pneumokokken. Voor hen geldt een specifiek vaccinatieschema met PCV gevolgd door PPV. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Asplenie: Preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie.
  • Personen met liquorlekkage of een cochleair implantaat. Een richtlijn voor deze patiëntengroep is in ontwikkeling.
  • Specifieke medische indicaties zoals een immuunsuppressie vallen buiten het bestek van deze pagina. Voor meer informatie geldt het advies om te overleggen met de betreffende behandelend arts. Een richtlijn voor deze patiëntengroep is in ontwikkeling.

Overwegingen bij individuele indicatiestelling

Bij de individuele indicatiestelling voor pneumokokkenvaccinatie bij ouderen moet per persoon worden afgewogen wat de voor- en nadelen zijn. Enerzijds moet bekeken worden hoe groot de kans is om (invasieve) pneumokokkenziekte op te lopen en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn. Anderzijds moet stilgestaan worden bij de mate van bescherming die de verschillende pneumokokkenvaccins opleveren en de mogelijke bijwerkingen van vaccinatie voor deze persoon.

Overwegingen die hierbij een rol kunnen spelen:

  • Leeftijd: de kans om IPD te krijgen neemt toe met de leeftijd, met name vanaf 65 jaar.
  • Gezondheidstoestand: de kans om pneumokokkenziekte te krijgen neemt toe bij comorbiditeit.
  • Serotypen waartegen het vaccin beschermt. PCV13 biedt bescherming tegen 13 serotypen en PPV23 tegen 23 serotypen. Dat betekent dat de dekkingsgraad met PPV23 hoger is dan bij PCV13. Omdat kinderen middels het RVP gevaccineerd worden tegen pneumokokken met een conjugaatvaccin (PCV) circuleren de serotypen die in dit vaccin zitten steeds minder. Hier staat tegenover dat andere serotypen deze plaats innemen en steeds meer voorkomen.
  • Beschermingsduur en werkingsmechanisme vaccin. PCV13 biedt waarschijnlijk veel langer bescherming dan PPV23 waardoor revaccinatie met PCV13 niet nodig is. Er zijn aanwijzingen dat de antistofproductie na revaccinatie met PPV23 minder wordt bij elke revaccinatie, waardoor revaccinatie op den duur minder zinvol lijkt te worden.

Samenvattend zijn de belangrijkste verschillen dat PCV13 tegen minder serotypen beschermt dan PPV23 en de circulatie van het merendeel van deze serotypen afneemt door vaccinatie van kinderen. Hier staat tegenover dat de beschermingsduur van PCV13 waarschijnlijk veel langer is dan bij PPV23.

Circulatie van serotypen

In 2006 is pneumokokkenvaccinatie toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma voor kinderen. (Sinds 2006 het 7-valente pneumokokken-conjugaatvaccin Prevenar®; sinds maart 2011 het 10-valent pneumokokken-conjugaatvaccin Synflorix®.) Hierdoor is het aantal gevallen van pneumokokkenziekte veroorzaakt door de serotypen die opgenomen zijn in het vaccin ook bij ouderen gedaald. Deze serotypen veroorzaken momenteel nog maar 15% van het aantal gevallen van IPD bij 65-plussers, terwijl dit vóór invoering van vaccinatie ruim 65% was. De 3 extra serotypen die in Prevenar13® zitten, veroorzaken momenteel 20% en de extra serotypen die in Pneumovax23® en Pneumo23® zitten, veroorzaken momenteel 47% van het aantal gevallen van IPD bij 65-plussers. De overige 18% wordt veroorzaakt door serotypen die in geen van de huidig beschikbare vaccins zitten.

Dat betekent dat in het epidemiologisch jaar 2015-2016 35% van de IPD werd veroorzaakt door serotypen die in PCV13 zitten. 82% werd veroorzaakt door serotypen die in PPV23 zitten (bron: NRLBM, epidemiologisch jaar 2015-2016).

5. Contra-indicaties

Polysaccharidevaccins

  • Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de hulpstof(fen). Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende SmPC-tekst.
  • Bij koorts, actieve infectie of bij een verergering van een chronische aandoening dient de vaccinatie te worden uitgesteld, behalve wanneer het risico van uitstellen van vaccinatie groter is.

Conjugaatvaccins

  • Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de hulpstof(fen) of voor het difterietoxoïd. Voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende SmPC-tekst.
  • Vaccinatie dient te worden uitgesteld bij patiënten die aan een acute, ernstige ziekte met koorts lijden. Echter, bij aanwezigheid van een milde infectie, zoals een verkoudheid, is uitstel van vaccinatie niet nodig.

6. Effectiviteit

De effectiviteit (efficacy) van vaccinaties wordt bepaald op populatieniveau waarbij gekeken wordt naar het voorkomen van ziekte bij een groep gevaccineerde personen versus een groep ongevaccineerde personen. De effectiviteit is nooit 100%, in individuele gevallen kan het zijn dat er geen beschermende immuunrespons optreedt.

Introductie van pneumokokkenvaccinatie met PCV7 en later PCV10 voor kinderen binnen het Rijksvaccinatieprogramma, heeft ervoor gezorgd dat er, naast minder ziekte, ook minder dragerschap en verspreiding van vaccintype pneumokokken voorkomt. Ook bij ouderen heeft dit een afname van ziektegevallen door vaccintype pneumokokken veroorzaakt. Echter, serotypen die niet in het vaccin voorkomen, nemen weer wat toe. Dit zorgt er ook voor dat de dekking van PCV10 en PCV13 bij ouderen de laatste jaren is afgenomen. De dekking van PPV23 neemt juist toe met de tijd.

Polysaccharidevaccin (PPV23)

Het is moeilijk om uitspraken te doen over de effectiviteit van PPV23. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van PPV23 bij ouderen. Zij laten echter uiteenlopende resultaten zien. Over het algemeen wordt effectiviteit op het voorkomen van invasieve ziekten veroorzaakt door vaccinserotypen geschat op 50-70% (6-10). Er is geen consensus over de effectiviteit van vaccinatie op het voorkomen van niet-invasieve pneumokokkenziekte, maar dit lijkt laag te zijn (11). In het epidemiologisch jaar 2015-2016 werd 82% van de IPD veroorzaakt door serotypen die in PPV23 zitten.

Conjugaatvaccin (PCV13)

Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van PCV13 bij ouderen. Een groot Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van conjugaatvaccin onder 85.000 immuuncompetente 65-plussers gevaccineerd met PCV laat een effectiviteit zien van 46% tegen vaccintype pneumokokkenpneumonie en een effectiviteit van 75% tegen vaccintype IPD (5).

In het epidemiologisch jaar 2015-2016 werd 35% van de IPD veroorzaakt door serotypen die in PCV13 zitten.

7. Veiligheid en bijwerkingen

Veiligheid

Vaccinatie tegen pneumokokken is veilig bevonden (5, 12-15).

Bijwerkingen

Zoals bij alle vaccinaties kunnen milde bijwerkingen worden verwacht. Binnen 48 uur na vaccinatie wordt vaak een lokale reactie (erytheem, pijn, zwelling) gezien. Algemene reacties (koorts, spierpijn) komen bij het polysaccharidevaccin veel minder vaak voor dan bij het conjugaatvaccin (16). Zeer zeldzame reacties, zoals een ernstige allergische reactie, zijn niet uit te sluiten. Voor meer informatie en een overzicht van de meldingen van vermoede bijwerkingen na een vaccinatie kunt u terecht op de website van het Bijwerkingencentrum Lareb. Het gaat bij deze meldingen dus om het vermoeden bij de melder dat het een bijwerking betreft. De relatie met het vaccin staat niet vast, het kan ook gaan om een gebeurtenis die toevallig in de tijd samenvalt met vaccinatie. Een uitgebreide beschrijving van mogelijke bijwerkingen is te vinden in de bijsluiter van het vaccin (zie 2. Geregistreerde vaccins)

8. Interacties

In verband met het ontbreken van onderzoek naar onverenigbaarheden, mag dit geneesmiddel niet met andere geneesmiddelen in dezelfde spuit gemengd worden.

Polysaccharidevaccin

Geen bekend.

Conjugaatvaccin

Geen bekend. Onderzoek laat zien dat bij volwassenen van 50 jaar en ouder conjugaatvaccin gelijktijdig kan worden toegediend met het trivalente geïnactiveerde seizoenvaccin tegen influenza.

9. Doseringsschema

Leeftijdsgroep

Primaire immunisatie

Intervallen tussen primaire doses

Booster

Polysaccharidevaccin

 

 

 

65 jaar en ouder

Eenmalig 0,5 ml subcutaan of intramusculair

N.v.t.

Noodzaak niet vastgesteld

Conjugaatvaccin

 

 

 

65 jaar en ouder

Eenmalig 0,5 ml intramusculair

N.v.t.

Noodzaak niet vastgesteld

10.  Beschermingsduur en revaccinatie:

Polysaccharidevaccin

Het is niet precies duidelijk hoe lang polysaccharidevaccin bescherming biedt en hoe dit verschilt tussen de serotypen in het vaccin. Bij ouderen wordt 4-7 jaar na vaccinatie een antistoftiter gevonden die ongeveer gelijk is aan de titer voor vaccinatie. Wat hier de klinische betekenis van is, is onduidelijk.

Conjugaatvaccin

Een studie onder bij 85.000 Nederlanders van 65 jaar en ouder, laat een beschermingsduur zien van minstens 4 jaar (5).

11. Vaccinatieprogramma’s

In Nederland bestaat geen vaccinatieprogramma om ouderen te vaccineren te pneumokokken. Sinds 2006 worden zuigelingen binnen het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd tegen pneumokokken. In onder meer het Verenigd Koninkrijk (PPV23) en de Verenigde Staten (PCV13 en PPV23) bestaat er wel een vaccinatieprogramma waarin ouderen tegen pneumokokken worden gevaccineerd.

Eind 2017 wordt een advies van de Gezondheidsraad (in samenwerking met Zorginstituut Nederland) verwacht over vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen.

Literatuur

  1. Wyllie AL, Wijmenga-Monsuur AJ, van Houten MA, Bosch AA, Groot JA, van Engelsdorp Gastelaars J, et al. Molecular surveillance of nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in children vaccinated with conjugated polysaccharide pneumococcal vaccines. Sci Rep. 2016;6:23809.
  2. Mangen MJ, Rozenbaum MH, Huijts SM, van Werkhoven CH, Postma DF, Atwood M, et al. Cost-effectiveness of adult pneumococcal conjugate vaccination in the Netherlands. Eur Respir J. 2015;46(5):1407-16.
  3. Kristensen M, van Lier A, Eilers R, McDonald SA, Opstelten W, van der Maas N, et al. Burden of four vaccine preventable diseases in older adults. Vaccine. 2016;34(7):942-9.
  4. Schurink-van 't Klooster T, de Melker H. The National Immunisation Programme in the Netherlands: Surveillance and developments in 2015-2016. Bilthoven: RIVM; 2016. Report No.: 2016-0141.
  5. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372(12):1114-25.
  6. Fedson DS. The clinical effectiveness of pneumococcal vaccination: a brief review. Vaccine. 1999;17 Suppl 1:S85-90.
  7. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994;154(23):2666-77.
  8. Mangtani P, Cutts F, Hall AJ. Efficacy of polysaccharide pneumococcal vaccine in adults in more developed countries: the state of the evidence. Lancet Infect Dis. 2003;3(2):71-8.
  9. Melegaro A, Edmunds WJ. The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Part I. Efficacy of PPV in the elderly: a comparison of meta-analyses. Eur J Epidemiol. 2004;19(4):353-63.
  10. Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000422.
  11. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL, et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med. 2003;348(18):1747-55.
  12. Greenberg RN, Gurtman A, Frenck RW, Strout C, Jansen KU, Trammel J, et al. Sequential administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naive adults 60-64 years of age. Vaccine. 2014;32(20):2364-74.
  13. Jackson LA, Gurtman A, Rice K, Pauksens K, Greenberg RN, Jones TR, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in adults 70 years of age and older previously vaccinated with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine. 2013;31(35):3585-93.
  14. Jackson LA, Gurtman A, van Cleeff M, Jansen KU, Jayawardene D, Devlin C, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naive adults. Vaccine. 2013;31(35):3577-84.
  15. Schwarz TF, Flamaing J, Rumke HC, Penzes J, Juergens C, Wenz A, et al. A randomized, double-blind trial to evaluate immunogenicity and safety of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given concomitantly with trivalent influenza vaccine in adults aged >/=65 years. Vaccine. 2011;29(32):5195-202.
  16. Namkoong H, Funatsu Y, Oishi K, Akeda Y, Hiraoka R, Takeshita K, et al. Comparison of the immunogenicity and safety of polysaccharide and protein-conjugated pneumococcal vaccines among the elderly aged 80 years or older in Japan: an open-labeled randomized study. Vaccine. 2015;33(2):327-32.

Versiebeheer

Vastgesteld en gepubliceerd oktober 2017.

De informatie is opgesteld voor gebruik door alle zorgprofessionals die vragen krijgen over deze vaccinaties en is van commentaar voorzien en geaccordeerd door vertegenwoordigers van de betrokken beroepsverenigingen en experts:

  • NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap
  • NVK = Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verenso = Vereniging Specialisten Ouderengeneeskunde
  • NVKG = Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • NVAB = Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • NVOG = Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • LCR = Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering