Vaccinatieadvies bij mensen met een cochleair implantaat

cochleair implantaat

Versie december 2022

Totstandkoming

Het ‘Vaccinatieadvies bij mensen met een cochleair implantaat (CI)’ is tot stand gekomen dankzij de medewerking van leden van CI-ON (landelijk overleg CI-centra in Nederland) en medewerkers van het RIVM. Samen met het ‘Advies Preventie Bacteriële Meningitis bij gebruikers na een Cochleair Implantaat’ vormt het document een leidraad voor de KNO-arts betrokken bij de zorg voor CI-gebruikers, de jeugdarts, de kinderarts en de huisarts.

Het doel van dit document is een advies uit te dragen naar CI-centra, CI-gebruikers (en ouders van CI-gebruikers) en andere betrokken professionals inzake de preventie van bacteriële meningitis. De behandelend KNO-arts van het CI-team is de aangewezen persoon om de adviezen praktisch vorm te geven bij de individuele patiënt. De huisarts, eventuele kinderarts en jeugdarts, kunnen ook mede uitvoering geven aan deze adviezen.

Het advies is eveneens van toepassing bij personen met binnenoorafwijkingen die een verhoogd risico hebben op het krijgen van meningitis.

Samenvatting

Risico’s bij personen met cochleaire implantaten
Personen met cochleaire implantaten (CI) hebben een verhoogde kans op bacteriële meningitis. De belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis zijn Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis en Haemophilus influenzae type b. Dit advies is een leidraad voor de praktijk om dit risico te beperken. In dit document staat een overzicht van de vaccinatieadviezen ter preventie van bacteriële meningitis bij mensen met een CI (afgekort in deze richtlijn als ‘CI-gebruikers’).

Vaccinaties
Er zijn verschillende vaccins op de markt ter preventie van de belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis. Een deel van deze vaccins is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Alle kinderen in Nederland komen in aanmerking voor het RVP. Als kinderen niet volgens het RVP-vaccinatieschema zijn gevaccineerd, kan dit binnen het RVP worden ingehaald tot de 18e verjaardag. Als later in het leven de vaccinaties zijn geïndiceerd, dient dit door de behandelend arts te worden voorgeschreven.

Bij CI-gebruikers worden ter preventie van bacteriële meningitis, naast de RVP-vaccinaties, een aantal extra vaccinaties aanbevolen.

Uitganspunten bij het vaccinatieadvies:
1. Een CI wordt doorgaans ingebracht vanaf de leeftijd van 6 maanden.
2. Het kind volgt het normale RVP op de normale leeftijden.
3. De KNO-arts stelt de indicatie van eventuele aanvullende vaccinaties.
4. De KNO-arts kan de huisarts (alleen seizoensgriepvaccinatie), jeugdarts (alleen RVP-vaccinaties) of kinderarts vragen de aanvullende vaccinaties te geven.
5.Vaccinaties dienen het liefst minstens 2 weken voorafgaand aan de CI-operatie te worden gegeven om vanaf de ingreep ook beschermd te zijn. Maar een korter interval kan ook en anders zo snel mogelijk na de operatie. Indien prioritering van vaccinaties nodig is, is het van belang contact op te nemen met een ter zake kundige specialist.
6. De streefintervallen van een serie vaccinaties dienen zo veel mogelijk gehandhaafd te worden. Eventueel kan wel een langer interval gehanteerd worden. Kortere intervallen kunnen leiden tot verminderde effectiviteit.
7. Verschillende vaccins kunnen gelijktijdig gegeven worden.
8. Schema’s worden genoteerd in maanden, waarbij t=0 het moment van de eerste vaccinatie van een serie.
9. Vanaf de start van dit vaccinatieadvies medio 2022, wordt de vaccinatiestatus van patiënten met een CI ingebracht vanaf 1-1-2022 volgens dit advies op peil gebracht.

Beslisboom vaccinatieadviezen

Leeftijd plaatsing CI

Leeftijd nu

Vaccinaties bovenop het RVP

6-11 maanden

6-11 maanden

  • 3 doses PCV13; start min 1 maand na laatste PCV10 in een 0-2-8-maanden schemaa.
  • Optioneel 1 dosis MenACWY. 1 herhalingsvaccinatie vanaf 12 maanden is voldoende met minstens 2 maanden interval met dosis 1b.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 2 maanden interval. Daarna 1 herhalingsvaccinatie vanaf 12 maanden met minstens 2 maanden interval met dosis 2.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

6-11 maanden

12-24 maanden

  • 2 doses PCV13. Interval tussen beide doses PCV13 is 2-6 maanden.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, dan 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 2 maanden interval. Daarna wordt 1 herhalingsvaccinatie aanbevolen met minstens 12-23 maanden interval met dosis 2.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

6-11 maanden

2-5 jaar

  • 2 doses PCV13. Interval tussen beide doses PCV13 is 2-6 maanden.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

12-24 maanden

12-24 maanden

  • 2 doses PCV13. Interval tussen beide doses PCV13 is 2-6 maanden.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB vaccinatie. 2 doses met minimaal 2 maanden interval. Daarna wordt 1 herhalingsvaccinatie aanbevolen met minstens 12-23 maanden interval met dosis 2.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

12-24 maanden

2-5 jaar

  • 2 doses PCV13. Interval tussen beide doses PCV13 is 2-6 maanden.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

2-5 jaar

2-5 jaar

  • 2 doses PCV13. Interval tussen beide doses PCV13 is 2-6 maanden.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

2-5 jaar

6-9 jaar

  • 1 dosis PCV13.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.
  • 1 dosis Hib-vaccinatie.

6-9 jaar

6-9 jaar

  • 1 dosis PCV13.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Indien niet eerder (volledig) gevaccineerd tegen influenza, 2 doses in een 0-1-maanden schema. Daarna jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

6-9 jaar

10 jaar en ouder

  • 1 dosis PCV13.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.

10 jaar en ouder

10 jaar en ouder

  • 1 dosis PCV13.
  • 1 dosis PPV23d,e.
  • Indien nog geen MenACWY-vaccinatie, 1 dosis MenACWY.
  • Optioneel MenB-vaccinatie. 2 doses met minimaal 1 maand intervalf.
  • Jaarlijks 1 influenzavaccinatiec.
  • 1 dosis Hib-vaccinatieg.

a: PCV10, wat wordt gegeven binnen het RVP, bij 11 maanden komt te vervallen.
b: Vervroegde MenACWY-vaccinatie kan vanuit RVP. Overleg en overdracht met jeugdgezondheidszorg is belangrijk.
c :  Kinderen krijgen op alle leeftijden een volledige dosis vaccin, geen halve dosis. Het hebben van een cochleair implantaat is een indicatie voor de jaarlijkse influenzavaccinatie (1).
d: Minstens 2 maanden na de laatste PCV13.
e: PPV23 ook één maal herhalen voorafgaand aan CI-her-implantatie, als eerste PPV23 ≥5 jaar geleden is gegeven. PPV23 ook één maal na 5 jaar herhalen bij patiënten met een afwijkende binnenoorstruktuur en patiënten met recidiverende meningitiden.
f:Een boosterdosis kan overwogen worden bij personen met een blijvend risico op blootstelling aan meningokokkenziekte.
g: Alleen indien patiënt nog niet tegen Hib is gevaccineerd (Hib-vaccinatie is ingevoerd vanaf geboortejaar 1993).

1. Inleiding

Het hebben van een cochleair implantaat (CI) geeft een verhoogd risico op bacteriële meningitis. Het doel van deze richtlijn is het ontwikkelen van een uniform Nederlands vaccinatiebeleid voor de preventie van bacteriële meningitis bij mensen met een CI (afgekort in deze richtlijn als ‘CI-gebruikers’).

Voor een goede implementatie van dit advies is een groot draagvlak van belang. De behandelend arts (KNO-arts van het CI-team) is de aangewezen persoon om de vaccinatieadviezen praktisch vorm te geven bij de individuele patiënt, maar ook andere artsen zoals de huisarts, kinderarts en jeugdarts, kunnen mede uitvoering geven aan dit advies.

In aanvulling op dit document, is er ook: ‘Advies preventie bacteriële meningitis bij gebruikers van een cochleair implantaat’. Hierin staat meer informatie over andere specifiek predisponerende factoren voor een meningitis en is ook aandacht voor mensen met een binnenooranomalie.

In dit advies gaan we er vanuit dat het CI geplaatst wordt bij een leeftijd van minimaal 6 maanden. In uitzonderingsgevallen waarbij het kind jonger is, kan worden overlegd met de kinderarts over aanvullende maatregelen.

1.1 Cochleair implantaat

Een CI is een elektronisch implantaat dat geluid omzet in elektrische signalen die de gehoorzenuw in het slakkenhuis (cochlea) direct stimuleren. Het kan worden toegepast bij zeer ernstig slechthorende volwassenen en kinderen, en bij doof geboren zuigelingen. Het implantaat bestaat uit een inwendig deel (de receiver-stimulator) en een uitwendig deel (de spraakprocessor). De receiver-stimulator wordt onder de spier achter het oor geplaatst en heeft een electrode met diverse contactpunten die wordt opgevoerd in het slakkenhuis via het ronde venster of via een separaat geboorde opening in het slakkenhuis (cochleostomie). De spraakprocessor wordt achter het oor gedragen en vangt geluidsignalen op. De geluidsignalen worden door de spraakprocessor omgezet in een elektrisch signaal en op een zogenoemde elektromagnetische draaggolf naar het inwendige deel van het implantaat geleid, die de gehoorzenuw rechtstreeks stimuleert. De spraakprocessor en de receiver-stimulator zijn met elkaar verbonden door middel van een magneet; de huid is daarbij intact.

Met een CI kunnen personen die geen of slechts een beperkt gehoor hebben (weer) geluiden en meestal ook spraak waarnemen. Voor doof geboren kinderen geldt dat het merendeel van hen met een CI tot spraaktaalontwikkeling komt; met zodoende toegang tot regulier onderwijs voor een deel van hen. De eerste implantatie werd in Nederland uitgevoerd in 1985 in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Sinds 2002 is er in alle acht universitaire centra in Nederland de mogelijkheid tot het plaatsen van een CI.

Sinds 2002 is bekend dat er een verband bestaat tussen het optreden van bacteriële meningitis en het dragen van een CI. Dit werd duidelijk toen er bacteriële meningitiden optraden bij CI-gebruikers in Noord-Amerika en Europa. (2, 3). Jonge kinderen lopen het grootste risico op een bacteriële meningitis (2, 3). Het geopende slakkenhuis staat via het middenoor in open verbinding met de gecontamineerde neuskeelholte, en vormt op die manier een porte d’entree naar de meningen voor diverse ziekteverwekkers. Echter, er lijken meerdere etiologische factoren een rol te spelen.

De huidige trend is dat de incidentie dalende lijkt, echter tot 20 gevallen per jaar komen wereldwijd nog steeds voor. Ook overlijden wereldwijd nog steeds een aantal patiënten als gevolg van postimplantatie bacteriële meningitis (2). Dit alles benadrukt het belang van preventieve maatregelen.

Het Amerikaanse CDC (Centers for Disease Control and Prevention), de Amerikaanse FDA (Federal Drug Administration), en de Canadese, Australische en Europese Gezondheidsautoriteiten adviseren sinds 2002 in samenwerking met de fabrikanten van de CI, om CI-gebruikers te vaccineren tegen de belangrijkste verwekkers van bacteriële meningitis (2, 4). Ook werden consensuspapers gepubliceerd door de American Academy of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery en de American Academy of Pediatrics op dit gebied. De aanbeveling voor vaccineren als krachtig middel tegen meningitis is grotendeels overgenomen door implantatiecentra wereldwijd, maar onduidelijk is hoe goed dit is geïmplementeerd. Met het tot stand komen van de richtlijn ‘Advies preventie bacteriële meningitis bij gebruikers van een cochleair implantaat’ en dit document ‘vaccinatieadvies bij mensen met een cochleair implantaat’ is er ook voor Nederland een geformaliseerd landelijk advies.

Kind met cochleair implantaat
Foto: kind met cochleair implantaat.

2. Bacteriële meningitis en vaccinaties voor mensen met een CI

2.1 Achtergrond

Jaarlijks krijgen 100-150 jonge kinderen in Nederland een cochleair implantaat (CI). Ongeveer 75% hiervan wordt ingebracht in het eerste levensjaar, de rest in de daarop volgende jaren, afhankelijk van progressie van gehoorverlies. CI implantatie kan ook op volwassen leeftijd voorkomen bij diegenen waarbij ernstig gehoorverlies of doofheid zich op volwassen leeftijd ontwikkelt. .

Gekapselde bacteriën zijn een belangrijke oorzaak van bacteriële meningitis, zowel bij gezonde personen als bij bijzondere risicogroepen zoals CI-gebruikers. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken beschreven die de effectiviteit van vaccinaties ter preventie van bacteriële meningitis hebben aangetoond bij mensen met CI ten opzichte van de algemene populatie. Echter, over het algemeen hebben mensen met een CI een normale afweer en is dus de verwachting dat vaccinaties dezelfde effectiviteit hebben als bij gezonde personen. Uitzondering hierop vormen enkele syndromen met aanwezigheid van ernstige slechthorendheid waarbij de kans op een immuunstoornis groter is dan bij de algemene populatie (bijvoorbeeld het CHARGE-syndroom en het syndroom van Down). We veronderstellen dat in de reguliere CI-populatie de opgewekte immuniteit vergelijkbaar is met de algemene populatie.

In andere landen zoals de Verenigde Staten, Australië, Canada en het Verenigd Koninkrijk worden CI-gebruikers gezien als een groep met een hoog risico op invasieve pneumokokkenziekte aan wie vaccinaties worden aangeboden. We hebben kennis genomen van deze richtlijnen. Niet alle internationale richtlijnen geven hetzelfde advies. In wisselende mate includeren deze internationale richtlijnen naast pneumokokkenvaccinatie ook vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis serogroepen A, B, Cx, W en Y en jaarlijks tegen influenza. Voor mensen met een CI was dergelijk beleid in Nederland tot nu toe niet geformaliseerd.

2.2 Voorkomen van bacteriële meningitis in Nederland

Drie groepen gekapselde bacteriën zijn gezamenlijk de belangrijkste veroorzakers van bacteriële meningitis. Het gaat om Streptococcus pneumoniae (pneumokokken), Neisseria meningitidis (meningokokken) en Haemophilus influenzae type b (Hib). De incidentie van bacteriële meningitis is afhankelijk van de leeftijdsgroep, waarbij vooral zuigelingen en kinderen jonger dan 5 jaar een verhoogd risico op meningitis hebben. Daarnaast is de incidentie ook afhankelijk van andere factoren zoals de geografische regio wereldwijd (5).

Andere verwekkers van bacteriële meningitis zijn Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae non-type b, Pseudomonas, Listeria, Streptococcus agalactiae en mycobacterium tuberculosis.

Het aantal gevallen van bacteriële meningitis is in Nederland in de afgelopen jaren sterk gedaald, zie ook figuur 1 (6). Dit is mede dankzij de invoering van vaccinaties tegen de drie belangrijkste verwekkers die opgenomen zijn in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). De meest frequente verwekker is Streptococcus pneumoniae, gevolgd door Neisseria meningitidis en Haemophilus influenzae type b.

Figuur aantal cases Meningitis veroorzaakt door N. meningitidis, H. influenzae en S. pneumoniae

Figuur 1. Meningitis veroorzaakt door N. meningitidis, H. influenzae en S. pneumoniae (7).

2.3 Vaccinaties CI-gebruikers

Bij CI-gebruikers dienen de RVP-vaccinaties en de genoemde vaccinaties voor een reis up-to-date te zijn. Daarnaast wordt een aantal extra of hoger valente vaccinaties aanbevolen voor deze groep zoals hieronder beschreven. We gaan er in dit advies vanuit dat iemand bij het plaatsen van het CI minstens 6 maanden oud is en volgens het RVP is gevaccineerd. Als hiervan is afgeweken wordt het advies mogelijk anders en kan het advies besproken worden met een kinderarts-infectioloog.

Voor meer informatie over de hieronder genoemde vaccinaties kan eventueel naar een kinderarts of GGD-(reizigers)vaccinatiebureau worden verwezen.

2.4 Streptococcus pneumoniae

De Streptococcus pneumoniae is een gekapselde diplokok. Op basis van de polysacchariden in het kapsel worden meer dan negentig verschillende serotypen onderscheiden. Pneumokokken zijn frequente commensalen van de nasopharynx maar kunnen ook leiden tot klinische infecties, variërend van otitis media en sinusitis tot pneumonie en invasieve infecties als sepsis en meningitis. Otitis media komt het meeste voor. Op grond van het aantal isolaten van de Streptococcus pneumoniae van het Referentielaboratorium Bacteriële Meningitis blijkt dat per jaar in Nederland ongeveer 250 gevallen met een pneumokokkenmeningitis voorkomen. De incidentie in het pre-vaccinatietijdperk (voor 2006) was het hoogst onder een leeftijd van 3 jaar (8/100.000) en boven een leeftijd van 65 jaar (4/100.000). Deze groepen behoren dan ook tot de risicogroepen. Meer informatie over pneumokokken is te vinden in de LCI-richtlijn Pneumokokkenziekte.

Er bestaan twee typen vaccins tegen pneumokokken, namelijk conjugaatvaccins (PCV) en polysaccharidevaccins (PPV).

2.4.1 Conjugaatvaccin (PCV)

Conjugaatvaccins zijn vaccins waarbij de polysaccharideantigenen worden gekoppeld aan een dragereiwit (conjugatie). Dit proces zorgt ervoor dat de immuunrespons T-cel-afhankelijk wordt. Hierdoor wordt ook een immunologisch geheugen opgebouwd. Bij een herhaalde vaccinatie zorgt dit voor een boosterrespons. De conjugaatvaccins zijn vanaf zeer jonge leeftijd immunogeen.

Het advies is om CI-gebruikers te vaccineren met het hoogstvalente conjugaatvaccin dat beschikbaar is, op dit moment (juni 2022) is dat voor kinderen PCV-13. Indien iemand eerder is gevaccineerd met een lager valent vaccin (PCV-7 of PCV-10), dan dient diegene alsnog met PCV-13 gevaccineerd te worden ter bescherming tegen de extra serotypen. Een overzicht van dit advies staat in beslisboom. Bij een eventuele tweede implantatie is een nieuwe serie PCV13 niet nodig.

Er zijn momenteel (november 2021) twee conjugaatvaccins geregistreerd voor gebruik in Nederland die beschermen tegen respectievelijk 10 en 13 serotypen. Deze vaccins bieden bescherming tegen de meest voorkomende serotypen die samen verantwoordelijk waren voor 60-80% van de invasieve pneumokokkeninfecties op de kinderleeftijd voor de invoering van de vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (8, 9). Op dit moment (juni 2022) zijn het vooral de niet-vaccin serotypen die meningitis veroorzaken. Een van de veel voorkomende verwekkers is serotype 19A, dat niet is opgenomen in PCV-10 maar wel in PCV-13.

In 2006 is pneumokokkenvaccinatie met PCV-7 (bescherming tegen 7 serotypen) toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma voor kinderen (iedereen geboren vanaf 1 april 2006). In 2011 (iedereen geboren vanaf 1 maart 2011) is dit vervangen door PCV-10 (bescherming tegen 10 serotypen). Dit pneumokokkenvaccin wordt sinds 2020 op de leeftijd van 3, 5 en 11 maanden toegediend, tegelijkertijd met een DKTP-Hib-HepB vaccin (2+1 schema). De gezondheidsraad bereidt momenteel (medio 2022) een nieuw advies over pneumokokkenvaccinaties voor.

2.4.1 Polysaccharidevaccin (PPV)

Polysaccharidevaccins bevatten stukjes van het polysaccharidekapsel van de bacterie als antigeen om een afweerrespons op te wekken. De immuunrespons hierop is T-cel-onafhankelijk. Daardoor wordt geen immunologisch geheugen opgebouwd en is de beschermingsduur beperkt tot 3 jaar bij kinderen onder de 5 jaar en ongeveer 5 jaar bij andere groepen.

Polysaccharidevaccins kunnen worden gegeven vanaf de leeftijd van 2 jaar. T-cel-onafhankelijke antigenen zijn nauwelijks immunogeen bij kinderen jonger dan 2 jaar, waarschijnlijk omdat hun immuunsysteem nog niet voldoende ontwikkeld is. Volgens de huidige inzichten is PPV-23 geschikt om de eerste immuunrespons op een geconjugeerd vaccin te boosten en zo bij te dragen aan een bredere bescherming tegen extra serotypen. Er zijn aanwijzingen dat bij snelle revaccinatie met PPV de immuunrespons kleiner wordt, dit fenomeen wordt uitdoving (hypo-responsiveness) genoemd. Dit treedt nauwelijks tot niet meer op na een minimaal interval tussen twee PPV-vaccinaties van 3-5 jaar.

Er is momenteel (juni 2022) één 23-valente polysaccharidevaccin geregistreerd voor gebruik in Nederland: Pneumovax23. Dit vaccin biedt bescherming tegen de 23 meest voorkomende serotypes die samen verantwoordelijk waren voor 85-90% van alle invasieve pneumokokkeninfecties voorafgaand aan de invoering van PCV-7 in het Rijksvaccinatieprogramma (9-11). PPV 23 is belangrijker geworden, omdat niet-PCV-13 serotypen nu de belangrijkste verwekkers zijn van pneumokokken meningitis. PPV-vaccinatie is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Vanaf 2020 wordt PPV23 wel programmatisch aangeboden aan ouderen vanaf de leeftijd van 60 jaar.

2.5 Neisseria meningitidis

Er zijn in de literatuur geen aanwijzingen dat CI-gebruikers een hoger risico hebben op meningitis veroorzaakt door Neisseria meningitidis, dan mensen zonder CI. Mogelijk komt dat doordat een meningokokkenmeningitis relatief zeldzaam is. Theoretisch is er wel een verhoogd risico en dit advies is hierop gebaseerd. Meningokokken zijn eveneens regelmatige commensalen van de bovenste luchtwegen. Ze worden verdeeld op basis van hun kapsel in 12 serogroepen; 6 serogroepen (A, B, C, Y, W en X) zijn verwekkers van meningitis. Nadat in 2002 de vaccinatie tegen meningokokken C in het Rijksvaccinatieprogramma met een grote inhaalcampagne voor iedereen tussen 1 en 18 jaar is ingevoerd, kwamen meningokokken C-dragerschap en -infecties vrijwel niet meer voor. Van 2015 tot 2018 was er een stijging van het aantal patiënten met meningokokkenziekte W. Na invoering van meningokokken ACWY-vaccinatie in 2018 is het aantal gevallen van meningokokken W-meningitis en -sepsis weer gedaald.

2.5.1 Meningokokken ACWY-vaccin

Binnen het Rijksvaccinatieprogramma krijgen kinderen sinds mei 2018 rond 14 maanden een meningokokken ACWY-vaccinatie. Eerder was dit een meningokokken C-vaccinatie. Sinds 2018 krijgen jongeren in het jaar dat zij 14 worden ook een meningokokken ACWY-vaccinatie aangeboden, eerst als uitbraakmaatregel, vanaf 2020 als reguliere RVP vaccinatie. Zie Bijsluiters van vaccinaties | Rijksvaccinatieprogramma.nl voor meer informatie over de Men-ACWY vaccins binnen het RVP.

2.5.2 Meningokokken B-vaccin

Een vaccinatie tegen meningokokken B is vooralsnog niet in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen vanwege de relatief lage incidentie van meningokokken B-meningitis en de hoge kosten van het vaccin. Voor mensen met een CI wordt meningokokken B-vaccinatie wel aangeraden. Er zijn momenteel (juni 2022) twee meningokokken serogroep B vaccins geregistreerd voor gebruik in Nederland: Bexsero® vanaf de leeftijd van 2 maanden en Trumemba® vanaf de leeftijd van 10 jaar.

2.6 Haemophilus influenzae type b

Haemophilus influenzae type b (Hib) is een gramnegatieve gekapselde bacterie. Tot 1993 was Hib de belangrijkste verwekker bij kinderen onder de 6 jaar van invasieve infecties als meningitis. daarnaast veroorzaakt Hib epiglottitis, pneumonie, artritis en cellulitis. De invoering van vaccinatie tegen Hib in het Rijksvaccinatieprogramma in 1993 heeft ervoor gezorgd dat deze infecties nu nog maar weinig frequent voorkomen. Andere types van H. influenzae, ook wel samengevat als ‘non-b’ H. influenzae, zijn over het algemeen minder virulent. Sinds de introductie van Hib-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma, is de incidentie van meningitis veroorzaakt door Hib afgenomen tot 0,3 per 100,000 per jaar (6).

Ongekapselde Haemophilus influenzae zijn frequente bewoners van de neus en keel en vaak betrokken bij luchtweginfecties als otitis media, sinusitis en pneumonie. Invasieve infecties met ongekapselde H. influenzae komen vooral voor bij ouderen. Er bestaat geen vaccin tegen non-b gekapselde H. influenzae en ongekapselde H. influenzae.

2.6.1 Hib-vaccin

Het Hib-vaccin is een conjugaatvaccin dat een T-celafhankelijke immuunrespons bewerkstelligt. Dit heeft als gevolg het opwekken van immunologische geheugenvorming met daardoor langdurige immuniteit na toediening van het vaccin. Tevens zijn conjugaatvaccins werkzaam bij jonge kinderen. Sinds 1993 is combinatievaccin met Hib-vaccin in combinatie met DKTP en met of zonder hepatitis B opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Deze worden gegeven op de leeftijd van 3, 5 en 11 maanden. Op indicatie wordt een aangepast schema gehanteerd: 2, 3, 5 en 11 maanden.

Het advies is om te vaccineren tegen Hib via het Rijksvaccinatieprogramma. Indien iemand niet eerder gevaccineerd is tegen Hib, dan dient diegene alsnog gevaccineerd te worden. Zie Bijsluiters van vaccinaties | Rijksvaccinatieprogramma.nl voor meer informatie over het DKTP-Hib-HepB vaccin binnen het RVP. Daarnaast is er buiten het RVP los Hib vaccin verkrijgbaar.

2.7 Influenza

Een jaarlijkse influenzavaccinatie wordt voor alle CI-gebruikers geadviseerd (dus ook onder de 18 jaar), vooral om secundaire bacteriële infecties na een influenza-infectie te voorkomen (1). De Gezondheidsraad heeft dit recent geadviseerd, zie ook Gezondheidsraadadvies over influenza. De minister van VWS heeft dit advies overgenomen. Zie Kamerbrief met stand van zaken vaccinatie tegen rotavirus, griep en HPV | Kamerstuk | Rijksoverheid.nl.

3. Praktische uitvoering

Het is belangrijk dat tijdens het KNO-consult van patiënten bij wie een CI-plaatsing wordt besproken, wordt nagevraagd wat de vaccinatiestatus is. Als dit niet helemaal duidelijk is voor ouders, dan kunnen zij dit opvragen. In de RVP-uitvoeringsrichtlijn staat welke vaccins in welk jaar aan het RVP zijn toegevoegd.

De KNO-arts stelt de indicatie voor eventuele vaccinaties. De KNO-arts kan de huisarts (griep vaccinatie), jeugdarts (voor RVP vaccinaties) of kinderarts (overige vaccinaties) vragen om de vaccinaties toe te dienen.

Vaccins genoemd in deze richtlijn zijn geïnactiveerde vaccins en kunnen gelijktijdig intramusculair gegeven worden. Dit gebeurt in principe in verschillende spiergroepen, eventueel in verschillende ledematen, zeker bij kinderen onder de leeftijd van 2 jaar. Normaal worden 2 vaccinaties tegelijk gegeven, maar er is geen limiet aan het aantal vaccins dat tegelijkertijd toegediend mag worden.

Vaccinaties voor CI-gebruikers dienen bij voorkeur minimaal 2 weken voor de geplande implantatie toegediend te worden om direct vanaf de ingreep beschermd te zijn, of zo snel mogelijk na de ingreep als blijkt dat geadviseerde vaccinaties nog niet eerder zijn toegediend (4). Geadviseerd wordt om een interval van 48 uur (geïnactiveerde vaccins) en twee weken (levend verzwakte vaccins) te hanteren tussen vaccinatie en de ingreep om verwarring te voorkomen tussen mogelijke bijwerkingen van de vaccinatie en eventuele pre- of postoperatieve complicaties. Indien preoperatieve vaccinatie niet tijdig uitgevoerd kan worden, dan zo snel mogelijk na operatie. Indien prioritering van vaccinaties nodig is, is het van belang contact op te nemen met een ter zake kundige specialist.

Let op: als het vaccinatieschema van kinderen in de leeftijd waarop zij ook het consultatiebureau bezoeken voor vaccinatie wordt aangepast, dan is het belangrijk dat de KNO-arts hierover de Jeugdgezondheidszorg informeert. Daarnaast kan ook het RIVM-DVP-regiokantoor hiervan op de hoogte gesteld worden, mits ouders hiervoor toestemming geven. Zij kunnen deze gegevens verwerken, zodat kinderen niet als ‘ongevaccineerd’ geregistreerd staan en herinneringsoproepkaarten ontvangen. Dit zal met name het geval zijn als kinderen niet met PCV-10 maar met PCV-13 gevaccineerd worden.

3.1 Geregistreerde vaccins

Vaccins die geregistreerd zijn voor gebruik in Nederland zijn te vinden in de Geneesmiddelen Informatiebank. Hier vindt u ook de bijsluiters van de verschillende vaccins. Houd er rekening mee dat wanneer een vaccin geregistreerd is, dit niet automatisch betekent dat het ook verkrijgbaar is of vergoed wordt in Nederland.

3.2 Bijwerkingen en contra-indicaties van vaccineren

3.2.1 Meest voorkomende bijwerkingen

Zie voor een volledig overzicht van de vaccinspecifieke bijwerkingen de betreffende bijsluiter en SmPC-tekst die te vinden zijn in de Geneesmiddelen Informatiebank.

Voor geïnactiveerde vaccins geldt dat de meeste bijwerkingen beginnen op de dag van de vaccinatie en binnen twee dagen weer over zijn. De volgende klachten komen vaak voor: koorts, hangerigheid, rode plek/zwelling en/of pijn op de plaats van inenting, last bij bewegen van ingeënte arm of been, onrustig of extra veel slapen (bij baby’s) en flauwvallen (vanaf 4 jaar). Meer ernstige bijwerkingen zoals verkleurde benen, koortsstuipen en exanthemen komen veel minder frequent voor. Zorgverleners zijn conform de Geneesmiddelenwet art.78 verplicht om ernstige en onverwachte postvaccinale verschijnselen te melden aan het Bijwerkingencentrum Lareb.

3.2.2 Contra-indicaties voor vaccinaties

Zie voor een volledig overzicht van vaccinspecifieke contra-indicaties de betreffende bijsluiter en SmPC-tekst die te vinden zijn in de Geneesmiddelen Informatiebank.

Absolute contra-indicaties:
Slechts zeer zelden is er een reden om in het geheel niet te vaccineren in verband met een absolute contra-indicatie. Absolute contra-indicaties voor alle vaccinaties zijn:

  • een aangetoonde ernstige allergie voor één van de bestanddelen van het vaccin; voor een volledige lijst van de in een vaccin aanwezige bestanddelen of gebruikte hulpstoffen wordt verwezen naar de betreffende bijsluiter en SmPC-tekst.
     

Tijdelijke contra-indicatie:
Koorts: bij een temperatuur >38,5 graden dient de vaccinatie uitgesteld te worden indien mogelijk, omdat het dan lastig is om te bepalen of de koorts gerelateerd is aan een infectie of aan de vaccinatie.

4. Referenties

1. Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling 2021. Den Haag: Gezondheidsraad; 2021.
2. Lalwani AK, Cohen NL. Does meningitis after cochlear implantation remain a concern in 2011? Otol Neurotol. 2012;33(1):93-5.
3. Reefhuis J, Honein MA, Whitney CG, Chamany S, Mann EA, Biernath KR, et al. Risk of bacterial meningitis in children with cochlear implants. N Engl J Med. 2003;349(5):435-45.
4. Wei BP, Robins-Browne RM, Shepherd RK, Clark GM, O'Leary SJ. Can we prevent cochlear implant recipients from developing pneumococcal meningitis? Clin Infect Dis. 2008;46(1):e1-7.
5.  Hedari CP, Khinkarly RW, Dbaibo GS. Meningococcal serogroups A, C, W-135, and Y tetanus toxoid conjugate vaccine: a new conjugate vaccine against invasive meningococcal disease. Infect Drug Resist. 2014;7:85-99.
6. (NRBM) NRLfBM. Bacterial meningitis in the Netherlands; annual report 2014. University of Amsterdam and The National Institute for Public Health and the Environment ( RIVM ); 2014.
7. Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis (AMC/RIVM). Bacterial meningitis in the Netherlands; annual report 2014. Amsterdam; 2015.
8. Publication WHO. Pneumococcal vaccines WHO position paper - 2012 - recommendations. Vaccine. 2012;30(32):4717-8.
9. Harboe ZB, Benfield TL, Valentiner-Branth P, Hjuler T, Lambertsen L, Kaltoft M, et al. Temporal trends in invasive pneumococcal disease and pneumococcal serotypes over 7 decades. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010;50(3):329-37.
10. Blasi F, Mantero M, Santus P, Tarsia P. Understanding the burden of pneumococcal disease in adults.
Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 5:7-14.
11. Lammers AJ, van der Maas N, Peters EJ, Meerveld-Eggink A, Sanders EA, Kroon FP, et al. [Prevention of severe infections in patients with hyposplenism or asplenia]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(44):A4857.
 

Bijlagen