Verwekker

Kinkhoest wordt veroorzaakt door infectie met Bordetella pertussis, een aerobe gramnegatieve bacterie die diverse toxines produceert. Infecties met andere Bordetella-species (Bordetella parapertussis (<10%) en minder vaak Bordetella holmesii) kunnen ook een kinkhoestachtig beeld veroorzaken maar verlopen vaak minder ernstig (Plotkin et al. 2017). Bordetella pertussis komt alleen voor bij de mens.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Ondanks een hoge vaccinatiegraad in veel landen, komt kinkhoest wereldwijd voor. In veel landen is er de laatste decennia een toename in het aantal gevallen van kinkhoest. Wel zijn er grote verschillen in incidentie, die mogelijk te verklaren zijn door verschillen in surveillancesystemen, criteria voor melden en verschillen in vaccinatiegraad. De WHO World Health Organization (World Health Organization ) en onderzoekers schatten dat er in 2014 ongeveer 24 miljoen kinkhoestgevallen waren bij kinderen onder de 5 jaar en dat er tussen de 38.000-670.000 kinderen zijn overleden (Yeung 2017) .

Voorkomen in Nederland

Sinds 1996 is er ook in Nederland een toename van het aantal gevallen van kinkhoest onder alle leeftijdsgroepen (De Melker 2000). Vanaf 2005 schommelt het aantal meldingen van kinkhoest jaarlijks tussen 3.500 en 14.000, resulterend in een incidentie in de algemene bevolking van 20 tot 83 per 100.000 (Schurink-van 't Klooster 2017, Van der Maas 2013). De incidentie van kinkhoestmeldingen bij 0-5 maanden oude kinderen was in die periode het hoogst met 64-222 per 100.000. Dit komt overeen met 56 tot 193 meldingen per jaar. Hiervan wordt een groot deel ook opgenomen in het ziekenhuis. De incidentie van opnames bij 0-5 maanden oude kinderen varieerde tussen 46 en 173 per 100.000, overeenkomend met 40 tot 155 kinderen per jaar.

Het 2e grote Pienter-seroprevalentie-onderzoek onder de Nederlandse bevolking, uitgevoerd in 2006-2007, toonde aan dat jaarlijks 9 procent van de mensen van 10 jaar of ouder kinkhoest doormaakte (de Greeff 2010). Ongeveer 25 procent van deze mensen had ook klachten, maar een groot deel verliep subklinisch.

Recent onderzoek, waarbij gegevens over opnames en sterfte als gevolg van kinkhoest in Nederland zijn vergeleken tussen Osiris en de opnamegegevens uit de Landelijke Medische Registratie en tussen Osiris en de doodsoorzakenregistratie van het CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek ) laten zien dat er bij alle bronnen een grote onderschatting is van opnames en sterfte, vooral in de groep van 2 jaar en ouder (Van der Maas 2017). Corrigerend voor deze onderschatting worden er jaarlijks 153-180 kinderen < 2 jaar opgenomen vanwege kinkhoest en 147-189 mensen van 2 jaar of ouder. Jaarlijks sterft gemiddeld één kind onder 2 jaar en één persoon van 2 jaar of ouder aan kinkhoest.

Een medisch dossieronderzoek onder 0-2 jaar oude kinderen, die tussen 2005 en 2014 waren opgenomen in het ziekenhuis vanwege kinkhoest, laat zien dat te vroeg geboren kinderen oververtegenwoordigd zijn bij de opnames (12% tegenover landelijk 8%). Prematuren waren ouder ten tijde van opname, vaker gevaccineerd, hadden vaker co-infecties en verbleven langer op de intensive care unit vergeleken met a terme kinderen. De vaccineffectiviteit van de eerste vaccinatie was lager in prematuren dan in op tijd geboren kinderen (Van der Maas 2018).

Sinds half december 2019 krijgen vrouwen die minstens 22 weken zwanger zijn een maternale kinkhoestvaccinatie aangeboden binnen het Rijksvaccinatieprogramma. 

Zie voor actuele gegevens en grafieken:

• Onderwerp kinkhoest op RIVM.nl
• Atlasinfectieziekten
• Onderwerp kinkhoest op Volksgezondheid en zorg

Pathogenese

B. pertussis en B. parapertussis hechten zich aan het trilhaarepitheel in de luchtwegen. Zij produceren daar meerdere lokaal werkende toxinen. Het organisme kan epitheelcellen infiltreren, maar penetreert geen submucosale cellen en is niet invasief. B. parapertussis produceert in tegenstelling tot B. pertussis geen pertussistoxine (Bennett et al. 2014). Pertussistoxine (PT) veroorzaakt lymfocytose en wordt het ook wel ‘lymfocytosis promoting factor’ of ‘LPF’ genoemd. Lokale necrotiserende weefselschade ontstaat door de inwerking van de verschillende toxinen en leidt tot de typische hoest. Een infectie duurt gemiddeld 6-10 weken, maar langer durende hoestklachten komen voor.

Incubatieperiode

5-21 (meestal 7 -10) dagen dagen (Bennett 2014)

Ziekteverschijnselen

Catarrale stadium (1)

Kinkhoest begint met een gewone (neus)verkoudheid en malaisegevoel. Deze aspecifieke symptomen houden 1 tot 2 weken aan. Bij zuigelingen* kunnen niet-specifieke symptomen zoals een voedingsstoornis of slecht groeien op de voorgrond staan.

Paroxysmale stadium (2)

Dit stadium wordt gekenmerkt door heftige hoestbuien waarna een lange gierende inhalatie volgt. De patiënt kan 5 tot 15 hoeststoten hebben, voordat hij ademhaalt en dit kan wel 50 keer per etmaal optreden. Vaak treden de hoestbuien op in de nacht. Het hoesten gaat samen met het opgeven van helder, taai sputum. Soms braakt de patiënt. Meestal is koorts afwezig. Dit paroxysmale stadium duurt ongeveer 2 tot 6 weken (Bennett 2014).

Reconvalescentiestadium (3)

In dit stadium gaan de typische hoestbuien over in een losse hoest die nog enkele weken kan duren maar zelfs maanden kan aanhouden.

Pasgeborenen

Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest geheel atypisch verlopen met apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt. Een infectie met B. parapertussis kan hetzelfde kinkhoestachtige beeld geven maar is over het algemeen wat milder.

Complicaties

Complicaties doen zich het meest voor bij zuigelingen. Bij meer dan de helft van de zuigelingen is een ziekenhuisopname nodig. De meest voorkomende complicaties bij zuigelingen zijn secundaire pneumonie (30%) en apneus (13%). Daarnaast komen andere respiratoire en neurologische problemen en ondervoeding voor. (Heininger 1997). 

Bij volwassenen kunnen complicaties zoals otitis media, pneumonie, pneumothorax en ribfracturen voorkomen.

Verloop bij gedeeltelijke immuniteit

Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (adolescenten en volwassenen) komt herinfectie veelvuldig voor en treedt meestal een milder beeld op met langdurig hoesten als enige symptoom (Bennett et al. 2014). Zie Voorkomen in Nederland.

Natuurlijke immuniteit

Het doormaken van kinkhoest geeft geen levenslange immuniteit. Enige jaren na het doormaken van kinkhoest kan de immuniteit dusdanig afgenomen zijn dat opnieuw infecties kunnen optreden. Ook vaccinatie beschermt niet levenslang. Zie ‘Immunisatie’.

Transplacentaire overdracht van antistoffen tegen kinkhoest is mogelijk, maar het antistofniveau van de moeder (verkregen door natuurlijke infectie of vaccinatie voor de zwangerschap) is meestal te laag om voldoende beschermende antistoffen over te dragen om de pasgeborene te beschermen. Vaccinatie of natuurlijke infectie tijdens de zwangerschap geeft wel voldoende antistoffen om de zuigeling te beschermen, met uitzondering van immuungecompromitteerde zwangere vrouwen waarbij advies op maat geïndiceerd is. 

De bijdrage van borstvoeding in de overdracht van antistoffen is zeer beperkt (Pandolfi 2017).

Reservoir

De mens

Besmettingsweg

Transmissie vindt plaats door het aanhoesten van druppeltjes (> 5 µm) vanuit de keelholte van de patiënt.

Besmettelijke periode

Besmettelijkheid is het grootst in het begin van het catarrale stadium, voordat de typische hoestbuien beginnen. De patiënt is besmettelijk tot circa 3 weken na het begin van de hoestbuien (Heymann 2008). In totaal gaat het om ongeveer 5 weken. Door antibioticatherapie wordt de besmettelijke periode teruggebracht tot 5 dagen na de start van azitromycine (Pichichero 2003, Langley 2004) en 7 dagen na de start van claritromycine en erytromycine (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) 2005, Machado 2019).

Besmettelijkheid

Kinkhoest is zeer besmettelijk. Bij blootstelling aan een symptomatische kinkhoestpatiënt binnen het gezin raakt circa 90% van de onbeschermde gezinsleden geïnfecteerd (Hodder 1992). Bij zuigelingen met kinkhoest bleek in ongeveer 40 procent van de gevallen de moeder, broer of zus de primair geïnfecteerde te zijn en in 10-20 procent de vader (de Greeff 2010, de Greeff 2012). Kinkhoest wordt overgebracht via hoestdruppels, i.e. door patiënten met een symptomatische infectie. Recent zijn er indirecte aanwijzingen dat B. pertussis ook door personen met een asymptomatische infectie kan worden overgebracht (Craig 2020, Moosa 2023). Echter, in welke mate asymptomatische infecties in de praktijk bijdragen aan de verspreiding van kinkhoest is niet bekend.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Iedereen die niet (meer) beschermd is door vaccinatie of een doorgemaakte infectie kan (opnieuw) kinkhoest krijgen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Zuigelingen

Kinderen < 1 jaar hebben een hoog risico op een ernstig beloop van kinkhoest. Wat de mate van risico betreft, kunnen zuigelingen in vier groepen verdeeld worden:

1. Zuigelingen die niet gevaccineerd worden en van wie de moeder geen maternale kinkhoestvaccinatie (DKT)* heeft gehad. Hoe jonger het kind, hoe groter het risico.
2. Zuigelingen van wie de moeder geen maternale kinkhoestvaccinatie (DKT)* heeft gehad.
   1. Leeftijd 0-2 maanden (d.w.z. voor de start van de vaccinaties): onbeschermd
   2. Leeftijd 2-5 maanden (d.w.z. tot 2 weken na de 3e vaccinatie in de primaire serie): gedeeltelijk beschermd. In deze periode krijgt de zuigeling een primaire serie DKTP Difterie, kinkhoest, tetanus, polio (Difterie, kinkhoest, tetanus, polio)-Hib-HepB aangeboden op de leeftijd van 2-3-5 maanden en bouwt hiermee zelf afweer op. Hierbij verbetert de afweer na iedere vaccinatie en is deze 2 weken na de 3e vaccinatie op niveau. 
3. Leeftijd 5-12 maanden (d.w.z. vanaf 2 weken na de 3e vaccinatie in de primaire serie): beschermd. De bescherming houdt aan tot de revaccinatie voor het voltooien van de basisimmuniteit rond de eerste verjaardag. 3. Zuigelingen van wie de moeder wel maternale kinkhoestvaccinatie (DKT)* heeft gehad maar waarbij er risicofactoren voor onvoldoende overdracht van maternale kinkhoestantistoffen zijn. Risicofactoren voor onvoldoende overdracht van maternale kinkhoestantistoffen zijn:
   1. < 2 weken tussen vaccinatie moeder en geboorte kind;
   2. kind geboren < 37 wk zwangerschapsduur (afhankelijk van het aantal weken tussen de maternale vaccinatie en bevalling, en de zwangerschapsduur) of een kind met foetale groeirestrictie; bijvoorbeeld: een bevalling bij 36 weken na een DKT-vaccinatie bij 28 weken, geeft waarschijnlijk wel bescherming, maar dat is mogelijk niet het geval bij een bevalling bij 30 weken na een DKT-vaccinatie bij 26 weken;
   3. gebruik immuunsuppressiva moeder tijdens zwangerschap; afhankelijk van de gebruikte middelen is er meer of minder overdracht van maternale antistoffen (de Martino 1997, Ghalandari 2023);
   4. wisseltransfusie baby; de maternale antistoffen gaan hierbij verloren. 
   5. de JGZ jeugdgezondheidszorg (jeugdgezondheidszorg )-arts inventariseert in het 4-weken consult of er risicofactoren zijn en zo ja, of er voldoende of onvoldoende overdracht van maternale kinkhoestantistoffen is geweest. Bij onvoldoende overdracht wordt voor het kind het 2-3-5-12 maanden DKTP-Hib-HepB vaccinatieschema gehanteerd (zie ook Tijdstip van vaccinaties RVP-richtlijn).
   6. Leeftijd 0-2 maanden (d.w.z. voor de start van de vaccinaties): gedeeltelijk beschermd, afhankelijk van de risicofactor.
   7. Leeftijd 2-5 maanden (d.w.z. tot 2 weken na de 3e vaccinatie in de primaire serie): gedeeltelijk beschermd. In deze periode nemen evt. resterende maternale antistoffen af. De zuigeling krijgt een primaire serie DKTP-Hib-HepB aangeboden op de leeftijd van 2-3-5 maanden en bouwt hiermee zelf afweer op. Hierbij verbetert de afweer na iedere vaccinatie en is deze 2 weken na de 3e vaccinatie op niveau (Merdrignac 2022, Amirthalingam 2022, Barug 2019).
   8. Leeftijd 5-12 maanden (d.w.z. vanaf 2 weken na de 3e vaccinatie in de primaire serie): beschermd. De bescherming houdt aan tot de revaccinatie voor het voltooien van de basisimmuniteit rond de eerste verjaardag.
4. Zuigelingen van wie de moeder wel maternale kinkhoestvaccinatie (DKT)* heeft gehad met voldoende overdracht van maternale kinkhoestantistoffen
   1. Leeftijd 0-3 maanden: beschermd door maternale antistoffen (Barug 2019, Amirthalingam 2022).
   2. Leeftijd 3-5 maanden (d.w.z. tot 2 weken na de 2e vaccinatie in de primaire serie): beschermd. In deze periode dalen de maternale antistoffen. Ondertussen krijgt de zuigeling een primaire serie DKTP-Hib-HepB aangeboden op de leeftijd van 3-5 maanden en bouwt hiermee zelf afweer op. Hierbij verbetert de afweer na iedere vaccinatie en deze is 2 weken na de 2e vaccinatie op niveau. Al met al wordt het kind in deze periode als voldoende beschermd beschouwd (Merdrignac 2022, Amirthalingam 2022, Barug 2019).
   3. Leeftijd 5-12 maanden: (d.w.z. vanaf 2 weken na de 2e vaccinatie in de primaire serie): beschermd. De bescherming houdt aan tot de revaccinatie voor het voltooien van de basisimmuniteit rond de eerste verjaardag.

* Een laboratoriumbevestigde B. pertussis-infectie tijdens het 2e of 3e trimester van de zwangerschap wordt gelijkgesteld aan maternale kinkhoestvaccinatie (DKT).

Bovenstaande is samengevat in de onderstaande tabel.

Immuungecompromitteerde oudere kinderen en volwassenen

Immuungecompromitteerde oudere kinderen en volwassenen lijken geen verhoogd risico te hebben op een ernstig beloop (gebaseerd op enkele case-reports) (Janda 1994, Schellekens 2005, Troseid 2006). Het kan wel zijn dat er een minder goede immuunrespons is na vaccinatie (de Martino 1997). Mogelijk kunnen bepaalde chronische aandoeningen zoals astma, COPD of hartaandoeningen de klachten bij kinkhoest verergeren, maar er is geen bewijs om dit te ondersteunen.

Zwangerschap

Omdat er bij kinkhoest geen bacteriemie optreedt is er geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen tijdens de zwangerschap. Bij een B. pertussis-infectie van de moeder kort voor de geboorte is er direct na de geboorte risico op besmetting van de pasgeborene.

Behandeling

Het is onduidelijk of vroegbehandeling van de patiënt (< 3 weken na begin hoesten) tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt (Khetsuriani 2001, Altunaiji 2007, Godoy 2016). Een case-controle-studie uit 2015 laat zien dat pasgeborenen die geen antibiotica kregen, vaker overleden dan pasgeborenen die dit wel kregen (Winter 2015). Bij patiënten met een verhoogd risico op ernstig beloop (niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen) wordt behandeling (liefst direct na afname van materiaal voor diagnostiek) daarom toch aangeraden. De keuze van de antibiotica en de behandelduur zijn voor behandeling en postexpositieprofylaxe gelijk, zie onder postexpositieprofylaxe. 

Zie ook Diagnostisch Vademecum Bordetella pertussis.

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Voor detectie van infectie met B. pertussis is PCR van nasofaryngeaal materiaal aanzienlijk gevoeliger dan kweek, maar de gevoeligheid van beide hangt sterk af van de ziekteduur op moment van bemonstering, en voorts van leeftijd en vaccinatiestatus. De sensitiviteit is het hoogst (80-100%) in de catarrale fase (als meestal nog niet aan kinkhoest wordt gedacht) maar daalt snel in het paroxysmale stadium met toename van de ziekteduur (zie figuur).

Na meer dan 3 weken ziekte is de gevoeligheid van PCR heel erg laag en is er kans dat de antistofrespons al op gang is gekomen. Men kan dan eventueel PCR achterwege laten en primair serologie inzetten. Bij kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen < 4 jaar is PCR altijd zinvol, ongeacht de ziekteduur, omdat bij hen de bacterie zich langer kan handhaven terwijl de antistof respons bij hen juist pas relatief laat op gang komt. 

Een negatieve PCR sluit de diagnose kinkhoest niet uit; vervolg van diagnostiek met serologie is dan aan de orde.

Als PCR en geen kweek wordt gedaan kan het nasofaryngeaal aspiraat of de nasofarynx-wat (met tip van dacron of flocked nylon) ‘droog’ of eventueel gestoken in een transportmedium zonder charcoal (charcoal remt PCR) naar het laboratorium worden vervoerd. Kweek van nasofaryngeaal materiaal wordt in de praktijk bij individuele diagnostiek weinig meer toegepast. Kweek is wel van essentieel belang voor surveillance van circulerende stammen. De hoogste gevoeligheid wordt bereikt als nasofaryngeaal materiaal meteen na afname uitgestreken wordt op selectieve vaste media en die meteen in een vochtig aerobe stoof worden geïncubeerd. Als na afname eerst transport van een nasofarynx-wat nodig is (met tip van dacron of flocked nylon) mag dat nooit ‘droog’ geschieden, hoe kort het transport ook duurt: de wat dient dan in een geschikt transportmedium gestoken te worden, bijvoorbeeld Regan-Lowe of Stainer-Scholte bouillon of het bij E-swab (met flocked nylon tip) gebruikelijke Amies transport medium.

Indirecte diagnostiek

Na infectie met B. pertussis komt de antistofrespons tegen antigenen van de bacterie meestal pas tussen de 2-4 weken ziekte op gang en bereikt haar piek na 3-8 weken; piekwaarden blijven dan enkele maanden aanwezig waarna een gestage daling inzet tot weer zeer lage waarden na enkele jaren.

Na vaccinatie is er een gelijksoortig patroon van respons tegen de antigenen in het vaccin, zij het met een sneller begin en gemiddeld wat lagere piekwaarden. De snelheid van opkomst van de respons na infectie hangt af van de leeftijd en de immuunstatus. De meest late opkomst van de antistofrespons is bij de jongste immuun-naïeve kinderen.

Er is internationaal consensus dat voor serologie van kinkhoest alleen ELISA’s geschikt zijn die IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )-antistoffen aantonen tegen pertussistoxine (PT), een eiwit dat alleen door B. pertussis wordt geproduceerd) én gekalibreerd zijn aan het internationale WHO IgC-anti-PT referentieserum (verkrijgbaar bij NIBSC, London, UK). Resultaten kunnen dan uitgedrukt worden in Elisa units per ml (EU Europese unie (Europese unie)/ml) die equivalent zijn aan internationale WHO anti-PT IgC units per ml (IU/ml) zodat directe vergelijking met internationaal aanbevolen diagnostische afkapwaarden mogelijk is.

Als in een enkelvoudig (eerste) serum een waarde voor IgC anti-PT wordt gevonden die kenmerkend is voor de piekrespons na infectie (i.e. >100 IU/ml of >125 IU/ml) kan bij een symptomatische patiënt de diagnose recente/actuele infectie met B. pertussis met grote waarschijnlijkheid gesteld worden. De specificiteit van die afkapwaarden is respectievelijk 98% en 98.8%. Als de patiënt minder dan een jaar tevoren een 3e, 4e of 5e vaccinatie met PT-bevattend acellulair kinkhoestvaccin heeft ontvangen is een diagnose op basis van hoge IgC anti-PT waarde in een enkelvoudig serum niet goed mogelijk omdat hoge waarden dan door vaccinatie geïnduceerd kunnen zijn. Als in een enkelvoudige (eerste) serum een IgG anti-PT waarden lager dan de diagnostische afkapwaarde wordt gevonden is recente/actuele infectie met B. pertussis niet uitgesloten (tenzij zeer lage waarde bij een reeds zeer lange ziekteduur) en is onderzoek van een twee serum afgenomen minstens 14 dagen na het eerste noodzakelijk. In gepaarde sera is een > 3-voudige stijging van anti-PT IgG tot een waarde > 20 IU/ml in het tweede serum diagnostisch voor actuele infectie met B. pertussis en geassocieerd met een specificiteit van vrijwel 100%. Meting van anti-PT IgA immunoglobuline A (immunoglobuline A ) draagt niet bij aan de diagnostische gevoeligheid van anti-PT IgG en compliceert serologische diagnostiek onnodig omdat goed gevalideerde afkapwaarden ontbreken. Omdat IgA niet of nauwelijks door vaccinatie geïnduceerd wordt is er wellicht wél een plaats voor IgA-meting als getwijfeld wordt of een hoge IgG anti-PT-waarde geïnduceerd is door recente infectie of door recente vaccinatie.

Men zou in een dergelijk geval dan gebruik kunnen maken van de voor dat doel wél goed gevalideerde kinkhoest-serologie van RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu )-IDS Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance ): meting van zowel IgG anti-PT als IgA tegen gesonificeerde whole cell B. pertussis met genuanceerde interpretatie van combinaties van IgG- en IgA-waarden. 

Figuur: Relatieve diagnostische sensitiviteit van kweek (groene lijn), PCR (blauwe lijn), serologie (rode lijn) en klinische diagnose (oranje lijn) tijdens verschillende stadia van B. pertussis infectie. Bron: Van der Zee A, Schellekens J, Mooi FR. Laboratory diagnosis of pertussis. Clin Microbiol Rev 2015; 28(4): 1005-26.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Typering voor bron- en contactonderzoek is in de praktijk niet nuttig of noodzakelijk. Structurele kiemsurveillance is van belang ter bewaking van potentiële antigene veranderingen van B. pertussis onder invloed van vaccinatie. Dat betreft een voortdurende activiteit van RIVM-IDS in samenwerking met een aantal MML’s. Met kiemsurveillance en typeringen zijn aanwijzingen verkregen dat varianten van Bordetella pertussis uitgeselecteerd zijn én (zullen) worden die veranderd zijn ten aanzien van productie of structuur van de antigenen die vervat zijn in het kinkhoestvaccin.

Niet-microbiologische diagnostiek

Bij patiënten met kinkhoest veroorzaakt door B. pertussis wordt vaak een lymfocytose gezien, met name bij zuigelingen en ongevaccineerden. Een infectie met B. parapertussis veroorzaakt geen lymfocytose omdat deze bacterie geen pertussistoxine produceert (Van der Zee 2015).

Relatieve diagnostische gevoeligheden van kweek (groen), PCR (blauw), serologie (rood) en klinische diagnose (oranje) gedurende de verschillende stadia van infectie met B. pertussis. Voor duidelijkheid zijn de weergeven gevoeligheden geïdealiseerd. Omdat met PCR-DNA van niet levende bacteriën ontdekt kan worden kunnen positieve PCR-resultaten 1 tot 2 weken langer verkregen worden dan positieve kweekresultaten. 

Immunisatie

Vaccinatie

Kinkhoestvaccinatie is sinds 1953 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Voor de indicaties, de geregistreerde vaccins, eigenschappen, doseringsschema, contra-indicaties, veiligheid, effectiviteit en beschermingsduur, zie Factsheet Kinkhoestvaccinatie.

Eigenschappen vaccin

Er zijn zowel cellulaire als acellulaire vaccins beschikbaar. Vanwege een hogere frequentie van bijwerkingen wordt het cellulaire vaccin in de meeste Westerse landen niet meer gebruikt. (Tot 2005 werd op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden een DKTP-injectie gegeven met een cellulaire K-component en op de leeftijd van 4 jaar een vaccinatie met acellulair kinkhoestvaccin. Vanaf begin 2005 wordt ook in het eerste levensjaar een acellulair kinkhoestvaccin gebruikt.) Acellulaire vaccins bevatten de eiwitcomponenten pertussistoxine, pertactine en filamenteus hemagglutinine met of zonder fimbriae 2 en 3.

Indicaties

• Iedereen van 0-18 jaar en zwangere vrouwen (ter bescherming van jonge ongevaccineerde zuigelingen) in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma.
• Overige indicaties zie Factsheet Kinkhoestvaccinatie.

Contra-indicaties

• (Ernstige) overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor de hulpstoffen;
• (Ernstige) overgevoeligheidsreactie na eerdere toediening van difterie-, tetanus- en pertussisvaccins;
• Acute, ernstige, met koorts gepaard gaande ziekte (dan vaccinatie uitstellen).

Effectiviteit

De effectiviteit van het acellulaire vaccin hangt af van het aantal componenten en het aantal doses. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO schat op basis van observationeel onderzoek dat één dosis vaccin ongeveer 50 procent bescherming biedt tegen de ernstige vormen van kinkhoest en sterfte; na twee doses zou de bescherming ongeveer 80 procent bedragen(WHO 2016). Een recent onderzoek laat zien dat het acellulaire vaccin > 60 procent van de kinkhoestgevallen voorkomt die veroorzaakt worden door B. parapertussis (Liko 2017).

Sinds de introductie van het kinkhoestvaccin in 1953 heeft B. pertussis zich, door genetische veranderingen in het genoom, stapsgewijs kunnen aanpassen aan het vaccin. Hierdoor is de bacterie resistenter geworden tegen het vaccin. Zo zijn er in de jaren 90 B. pertussis-stammen ontstaan die meer toxine produceren en sinds enige jaren worden er B. pertussis-stammen gevonden die eiwitten uit het vaccin kunnen uitschakelen. Hierdoor kunnen de nieuwe stammen zich beter handhaven onder druk van vaccinatie (Mooi 2009, Zeddeman 2014).

Veiligheid en bijwerkingen

Er kunnen lokale en systemische reacties optreden die regelmatig na vaccinaties met het acellulaire vaccin worden gezien, zoals roodheid, pijn en zwelling op de plaats van injectie. Ook huilen en hangerigheid worden gezien. Na regelmatig toedienen van een booster met het acellulaire kinkhoestvaccin kan er een heftigere lokale reactie ontstaan. Dit gebeurt in ongeveer 4-10 procent van de kinderen. In minder dan 1 procent van de kinderen is er sprake van Extensive Limb Swelling (ELS). Hierbij breiden de roodheid en zwelling zich uit over de hele bovenarm, soms zelfs over de schouder of elleboog heen (Kemmeren 2011).

Interacties

Het is onwaarschijnlijk dat gelijktijdige toediening met andere vaccins zal resulteren in een interferentie met de immuunrespons. Hetzelfde geldt voor Rhesus (D) immunoglobuline. Indien gelijktijdige toediening met andere vaccins nodig wordt geacht, moeten de vaccins op verschillende injectieplaatsen worden toegediend. Net als met andere vaccins kan het zijn dat bij patiënten die een immunosuppressieve therapie krijgen geen adequate respons wordt bereikt.

Doseringsschema’s

Afhankelijk van indicatie. Zie RVP-richtlijn uitvoering Rijksvaccinatieprogramma en Factsheet Kinkhoestvaccinatie.

Beschermingsduur en revaccinatie

Elke vaccinatie draagt bij aan bescherming en na drie vaccinaties zijn kinderen beschermd tegen kinkhoest. De vervolgvaccinaties zorgen voor een langere bescherming. De duur van bescherming van een acellulair kinkhoestvaccin wordt geschat op 3-4 jaar (McGirr 2015). Bescherming tegen klinische verschijnselen van kinkhoest houdt waarschijnlijk langer aan dan bescherming tegen infectie (Warfel 2014, Plotkin 2018). Na hernieuwd contact met B. pertussis treedt een boostereffect op en is men weer tijdelijk immuun. 

Voor maternale kinkhoestvaccinatie geldt dat er tijdens iedere zwangerschap opnieuw gevaccineerd moet worden. 

Passieve immunisatie

Niet van toepassing.

Algemene preventieve maatregelen

Hoesthygiëne

Hoestende en niezende personen dienen contact met pasgeborenen te vermijden.

Preventieve maatregelen bij zwangeren en pasgeborenen

Hoestende en niezende personen dienen contact met pasgeborenen te vermijden. Neem contact op met de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) als er in een gezin met een pasgeborene of een zwangere vrouw die op het punt staat om te bevallen (> 34 weken zwanger) kinkhoest is vastgesteld.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Meldingsplicht

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts melden aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

Kinderen en volwassenen met hoestklachten gedurende ten minste 14 dagen of 1 van de 3 volgende symptomen:

• paroxysmaal hoesten
• hoesten met een gierende inademing
• braken na hoesten

En in combinatie met ten minste 1 van de 3 laboratoriumcriteria:

• aantonen van B. pertussis of B. parapertussis
• een hoge antistoftiter in eerste serum, passend bij recente infectie*
• (significante) titerstijging in tweepuntsserologie

of contact (< 3 weken) met een persoon bij wie de infectie is bevestigd

 * Bij personen die recent (korter dan 1 jaar geleden) gevaccineerd zijn met acellulair kinkhoestvaccin is eenpuntsserologie niet geschikt om een recente infectie aan te tonen.

Als er zich in een instelling meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Bronopsporing is niet nodig. Er worden geen maatregelen geadviseerd ten aanzien van de bron.

Contactonderzoek

Ga aan de hand van het schema in de 'Consensus afhandeling kinkhoestmeldingen herziening november 2023' (zie bijlagen) na of het zinvol is om contactonderzoek in te stellen in de directe omgeving van de kinkhoestpatiënt naar personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van kinkhoest.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Het doel van de maatregelen naar aanleiding van een kinkhoestpatiënt is de preventie van ernstige complicaties van kinkhoest bij risicocontacten, zie Risicogroepen. Kinkhoest komt zoveel voor dat de maatregelen naar aanleiding van het relatief kleine aantal gemelde gevallen geen effect heeft op de circulatie van B. pertussis.

Voordat er tot maatregelen wordt overgegaan dient de diagnose kinkhoest bij de indexpatiënt door laboratoriumonderzoek bevestigd te zijn. Echter als er in het gezin een niet- of onvolledig beschermde zuigeling aanwezig is kan, bij verdenking van kinkhoest bij een van de gezinsleden, indien er geen cito PCR-diagnostiek mogelijk is, in afwachting van de laboratoriumdiagnostiek reeds gestart te worden met behandeling en profylaxe. Maatregelen buiten het gezin worden alleen ingesteld na overleg met de GGD en als de diagnose bij de index bevestigd is door laboratoriumonderzoek.

Hieronder wordt per setting beschreven welke maatregelen (bijvoorbeeld postexpositieprofylaxe of vaccineren) geïndiceerd zijn.

Gezinssituatie

Maatregelen zijn geïndiceerd bij een kinkhoestpatiënt die deel uitmaakt van een gezin met niet of onvolledig beschermde zuigelingen, zie Risicogroepen. In deze gevallen is postexpositieprofylaxe voor alle gezinsleden geïndiceerd. Het doel van de profylaxe is om de bacterie uit het gezin te elimineren. Profylaxe moet ingesteld worden binnen 3 weken na de aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt (De Serres 1995, Altunaiji 2007).

Postexpositieprofylaxe geldt ook voor gezinsleden die als kind in het verleden volledig zijn gevaccineerd omdat vaccinatie kortdurend werkt en transmissierisico niet volledig wegneemt.

Verblijfsinstelling

Indien in een verblijfsinstelling zoals een instelling voor kinderen met een verstandelijke beperking één of meer gevallen van kinkhoest worden vastgesteld is het aan te raden om vaccinatiestatus op peil te brengen (conform beslisboom voor inhaalschema’s RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma )) en afhankelijk van de ernst van de beperking eventueel revaccinatie te overwegen. Bij mensen met een ernstige beperking kunnen ziekteverschijnselen zo hinderlijk zijn dat dit een reden kan zijn om kinkhoest te willen voorkomen. Dit is individuele zorg.

Ziekenhuis

Indien er kinkhoest wordt vastgesteld bij een medewerker in het ziekenhuis of bij een patiënt dient te worden nagegaan of deze persoon risicovol contact heeft gehad met niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen of zwangere vrouwen. Hoogrisicoafdelingen zijn de kraamafdeling, verloskamers, neonatologie en kinderafdeling. Vanwege de dynamiek in deze setting (opnameduur, overplaatsingen, dienstroosters) is het van belang goed in kaart te brengen wie, wanneer in welke mate contact heeft gehad met de kinkhoestpatiënt. Overleg met de arts-microbioloog en de afdeling ziekenhuishygiëne van het betreffende ziekenhuis en met de GGD over het al dan niet instellen van profylaxe en een eventueel tijdelijk werkverbod.

Kinderopvang

Indien er bij een kind of pedagogisch medewerker van een kinderdagverblijf kinkhoest wordt vastgesteld, moet er worden nagegaan of er niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen op het kinderdagverblijf komen. In dit geval kan er overwogen worden om de niet- of onvolledig gevaccineerde zuigeling te weren en profylaxe te geven. Dit is maatwerk en afhankelijk van de mate van contact met de index. Daarnaast dient de vaccinatiestatus op peil te worden gebracht. Ook dienen alle ouders gericht geïnformeerd te worden, zodat ze alert kunnen zijn op symptomen. Gezien de hoge vaccinatiegraad in Nederland en het in het Rijksvaccinatieprogramma gehanteerde vaccinatieschema zullen de meeste kinderen die een kindercentrum bezoeken ten minste al gedeeltelijk beschermd zijn tegen kinkhoest.

Daarnaast kan er overwogen worden om een boostervaccinatie te geven aan pedagogisch medewerkers die geen kinkhoestvaccinatie hebben gehad in de afgelopen 5 jaar.

Kraamzorg

Indien bij een kraamverzorgende kinkhoest wordt vastgesteld, dient ze te worden geweerd van werk gedurende de besmettelijke periode. Postexpositieprofylaxe is geïndiceerd voor alle gezinsleden van de gezinnen waar de kraamverzorgende heeft gewerkt vanaf twee weken voor de start van typische hoestbuien tot het einde van de besmettelijke periode. Dit geldt niet als de moeder een maternale kinkhoestvaccinatie heeft gekregen tussen 13 weken zwangerschap en 14 dagen voor de bevalling, omdat de baby dan voldoende beschermd is.

Verloskundige en consultatiebureau

In het geval van een bevestigde patiënt met kinkhoest die in de besmettelijke periode een consultatiebureau heeft bezocht of daar heeft gewerkt, dient er te worden nagegaan of er onvolledig gevaccineerde zuigelingen een risicovol contact hebben gehad met de patiënt in diens besmettelijk periode. Waarschuwing van de ouders/verzorgers is geïndiceerd, opdat zij alert zijn op eventuele symptomen van kinkhoest en tijdig diagnostiek en behandeling kunnen laten instellen.

Kortdurende contacten

Het wordt afgeraden om een kind met kinkhoest mee te nemen op kraambezoek. Indien een kinkhoestpatiënt in de besmettelijke periode toch incidenteel contact heeft gehad met een niet-beschermde zuigeling (bijvoorbeeld tijdens een kraamvisite) is waarschuwing van de ouders/verzorgers geïndiceerd, opdat zij alert zijn op eventuele symptomen van kinkhoest en diagnostiek en behandeling kunnen laten instellen. Er is geen onderzoek bekend naar de noodzaak en effectiviteit van profylaxe na kortdurende contacten.

Maatregelen ten aanzien van zwangeren

Postexpostieprofylaxe wordt geadviseerd voor het hele gezin indien er in het gezin van de kinkhoestpatiënt een onbeschermde zuigeling of een zwangere vrouw (> 34 weken) aanwezig is. Het doel van deze postexpositieprofylaxe om de bacterie uit het gezin te elimineren.

Postexpositieprofylaxe is geïndiceerd als er kinkhoest wordt vastgesteld bij een gezinslid van een zwangere vrouw (> 34 weken) die geen maternale kinkhoestvaccinatie heeft ontvangen of kinkhoest heeft doorgemaakt (tijdens het 2e of 3e trimester van haar zwangerschap) of immuungecompromitteerd is.

Bij zwangere vouwen die immuungecompromitteerd zijn en maternaal gevaccineerd kan men er niet vanuit gaan dat er voldoende transport van antistoffen naar de pasgeborene gaat, omdat de vrouw zelf mogelijk te weinig antistoffen aanmaakt. Men kan er niet vanuit gaan dat de pasgeborene beschermd is en geen PEP nodig is na mogelijke blootstelling. De mate van bescherming bij maternaal gevaccineerde zwangere vrouwen die immuungecompromitteerd zijn is onvoldoende bekend en dient per casus bekeken te worden.

Postexpositieprofylaxe

Indien er in het gezin van de kinkhoestpatiënt een niet of onvoldoende beschermde zuigeling is jonger dan 1 jaar, komt het hele gezin in aanmerking voor postexpositieprofylaxe.

Ook indien er in het gezin van de kinkhoestpatiënt een > 34 weken zwangere vrouw is die niet tijdens de zwangerschap tegen kinkhoest is gevaccineerd, komt het hele gezin in aanmerking voor postexpositieprofylaxe. Daarnaast wordt alsnog vaccinatie van de zwangere geadviseerd (in het kader van het RVP is vaccinatie mogelijk tot aan de bevalling).

Tot slot wordt postexpositieprofylaxe voor het hele gezin geadviseerd als er in het gezin van de kinkhoestpatiënt een > 34 weken zwangere vrouw is die wel tijdens de zwangerschap is gevaccineerd maar waarbij er risicofactoren zijn voor onvoldoende overdracht van antistoffen. Zie daarvoor Risicogroepen.

Bij kinderen > 4 weken en bij volwassenen gaat de voorkeur uit naar azitromycine vanwege een gunstiger bijwerkingenprofiel en een kortere behandelduur ten opzichte van andere macroliden (Langley 2004). Bij zwangerschap en lactatie is azitromycine ook de eerste keus en is erytromycine te overwegen als alternatief. Azitromycine is geregistreerd voor gebruik vanaf 1 jaar. Voor kinderen < 4 weken wordt claritromycine geadviseerd. Bij zuigelingen < 2 weken blijkt het gebruik van erytromycine geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op pylorusstenose (Honein 1999).

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Wering

Wering van school is niet nodig. Als de diagnose kinkhoest wordt gesteld, is de meest besmettelijke periode meestal verstreken of heeft mogelijke besmetting al plaatsgevonden. Indien de school meldt dat er meerdere gevallen van kinkhoest zijn, verdient het de aanbeveling om dit aan de ouders te melden. Zij kunnen dan in hun eigen gezin alert zijn op verschijnselen van kinkhoest en tijdig contact opnemen met hun huisarts. Dit is met name van belang als er niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen in het gezin zijn of zwangere vrouwen zonder maternale kinkhoestvaccinatie in de laatste weken van hun zwangerschap.

Bij een bevestigde kinkhoestpatiënt op de kinderopvang is weren van de patiënt zelf niet zinvol. Wel kan er overwogen worden om niet of niet volledig gevaccineerde kinderen te weren (zie maatregelen naar aanleiding van een geval/ kinderopvang).

Wering van werk kan van toepassing zijn. Werknemers in de besmettelijke fase van kinkhoest (risicovormers) dienen niet te werken met onbeschermde zuigelingen. Zie voor meer informatie over (preventieve) maatregelen op het werk de Arbeidsrelevante aanvullingen.