Kinkhoest Richtlijn

Dit is een meldingsplichtige ziekte

B2

Meldingsplichtige ziekte groep B2

  • Laboratorium en behandelend arts melden binnen 1 werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD.
  • De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb.
pertussis

Samenvatting

Verwekker: Bordetella pertussis (gramnegatieve bacterie).
Besmettingsweg: druppelinfectie uit neus- en keelholte (hoesten, niezen).
Incubatietijd: meestal 7-10 dagen (spreiding 5-21 dagen.
Besmettelijke periode: Van het begin van het catarrale stadium, voordat de typische hoestbuien beginnen tot 3 weken (onbehandeld) na het begin van de hoestbuien (in totaal ca 5 weken). Na antibiotica 5-7 dagen.
Maatregelen: Meldingsplicht B2 en art. 26 bij 1 of meer gevallen in instelling. Contactinventarisatie voor directe contacten met een verhoogd risico op een ernstig beloop. Maatregelen op indicatie.
Symptomen: Catarraal stadium (neusverkoudheid 1-2 weken), paroxysmaal stadium (typische hoestbuien, soms met braken, 2-6 weken), reconvalescentie stadium (losse hoest, enkele weken). Niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen <1 jaar hebben een verhoogd risico op complicaties.
Overig: vaccinatie via RVP (DKTP).

Ingeklapt

Versiebeheer

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

Bordetella pertussis is een aërobe, gramnegatieve bacterie die diverse toxines produceert. Ook Bordetella parapertussis, nauw verwant aan B. pertussis kan een kinkhoestachtig ziektebeeld veroorzaken.

Pathogenese

B. pertussis en B. parapertussis hechten zich aan het trilhaarepitheel in de luchtwegen en produceren daar meerdere lokaal werkende toxinen. B. pertussis produceert in tegenstelling tot B. parapertussis bovendien pertussistoxine. (Omdat pertussistoxine lymfocytose veroorzaakt wordt het ook wel ‘lymfocytosis promoting factor’ of ‘LPF’ genoemd). Lokale necrotiserende weefselschade, ontstaan door de inwerking van toxine, leidt tot de typische hoest en vormt mogelijk ook de uitlokkende factor voor apneus bij zuigelingen. B. pertussis is niet invasief.

Incubatieperiode

7 tot 10 dagen, nooit langer dan 21 dagen.

Ziekteverschijnselen

Kinkhoest begint met een catarraal stadium: een gewone (neus)verkoudheid en algeheel malaisegevoel. Vooral ‘s nachts is er een harde droge prikkelhoest. Later treedt deze hoest ook overdag op. Na 1-2 weken gaat het catarrale stadium over in een paroxysmaal stadium: verscheidene expiratoire hoeststoten, die elkaar snel opvolgen, waarna een lange piepende inhalatie volgt. De patiënt kan 5 tot 15 hoeststoten hebben voordat hij ademhaalt en dit kan wel vijftig keer per etmaal optreden. Het hoesten gaat gepaard met het opgeven van helder, taai sputum. Soms braakt de patiënt. Dit paroxysmale stadium kan ruim 2 weken duren. In het derde stadium, het reconvalescentie stadium gaan de typische hoeststoten over in een losse hoest die nog enkele weken duurt. Bij zuigelingen kunnen in het catarrale stadium niet-specifieke symptomen zoals voedingsstoornissen en niet goed groeien op de voorgrond staan. Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest zelfs geheel atypisch verlopen met apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt. Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (gevaccineerde kinderen, volwassenen) kan een milder beeld optreden met langdurig hoesten als enige symptoom.

Ingeklapt

Arbo

Ziekteverschijnselen in relatie tot arbeid

Bij volwassenen kan een infectie met B. pertussis als een milde bovenste luchtweginfectie of zelfs asymptomatisch verlopen. Langdurig hoesten kan het enige symptoom zijn. Tijdens een infectie (ook als deze mild of asymptomatisch verloopt) bestaat de kans op besmetting naar derden (de Greeff et al. 2010).

Bij volwassenen kan echter ook aanzienlijke ziektelast ontstaan (Rothstein and Edwards 2005). Begeleidende symptomen (zoals vermoeidheid, braken, incontinentie) of complicaties (zoals otitis media, pneumonie, pneumothorax, ribfracturen) kunnen leiden tot ziektelast en tijdelijke arbeidsongeschiktheid.

Natuurlijke immuniteit

Het doormaken van kinkhoest geeft geen levenslange immuniteit. 4 tot 20 jaar na doorgemaakte kinkhoestinfectie neemt de immuniteit af. Ook vaccinatie beschermt niet levenslang maar circa 4 tot 12 jaar. Zowel doorgemaakte infectie als vaccinatie beschermen langer tegen klinische verschijnselen van kinkhoest dan tegen infectie. Na hernieuwd contact met B. pertussis treedt een boostereffect op en is men weer tijdelijk immuun.

Ingeklapt

Zwangerschap

Maternale antistoffen

Hoewel er wel transplacentaire overdracht van antistoffen tegen pertussis mogelijk is, bieden maternale antistoffen in de praktijk nauwelijks bescherming aan de pasgeborene: de antistoftiter bij de moeder is over het algemeen laag en de overgedragen antistoffen worden door het kind snel afgebroken (Hea04). De bijdrage van borstvoeding in de overdracht van antistoffen is beperkt (Pandolfi 2016).

Een effectieve manier om jonge zuigelingen te beschermen tegen kinkhoest is door middel van het vaccineren van zwangere vrouwen. Via de placenta geven zwangere vrouwen beschermende antistoffen door aan hun kind. Deze antistoffen beschermen de zuigeling de eerste levensmaanden tegen (een ernstig verloop van) kinkhoest.

Zie Kinkhoestvaccinatie zwangere vrouwen.

Reservoir

De mens.

Besmettingsweg

Transmissie vindt plaats door het aanhoesten van druppeltjes vanuit de keelholte van de patiënt.

Besmettelijke periode

Besmettelijkheid is het grootst in het begin van het catarrale stadium, voordat de typische hoestbuien beginnen en duurt tot 3 weken nadat deze hoestbuien begonnen zijn. Door antibioticatherapie wordt de besmettelijkheid teruggebracht tot 5-7 dagen na de start van de therapie. Dit geldt ook indien 3 dagen azitromycine gegeven wordt, in verband met de lange halfwaardetijd van azitromycine.

Besmettelijkheid

Kinkhoest is zeer besmettelijk. Bij blootstelling aan een symptomatische kinkhoestpatiënt binnen het gezin raakt 90% van de onbeschermde contacten geïnfecteerd. Kinkhoest wordt overgebracht door patiënten met een symptomatische infectie. Met name in landen met een hoge vaccinatiegraad spelen adolescenten en volwassenen een steeds belangrijkere rol in de transmissie van kinkhoest.

Diagnostiek

Vastgesteld door de NVMM: september 2018

Zie ook het Diagnostisch Vademecum Bordetella pertussis

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Voor detectie van infectie met B.pertussis is PCR van nasofaryngeaal materiaal aanzienlijk gevoeliger dan kweek, maar de gevoeligheid van beide hangt sterk af van de ziekteduur op moment van bemonstering, en voorts van leeftijd en vaccinatiestatus.
De sensitiviteit is het hoogst (80-100%) in de catarrale fase (als meestal nog niet aan kinkhoest wordt gedacht)  maar daalt snel in het paroxysmale stadium met toename van de ziekteduur (zie figuur).

Na meer dan 3 weken ziekte is de gevoeligheid van PCR heel erg laag en is er kans dat de antistofrespons al op gang is gekomen. Men kan dan eventueel PCR achterwege laten en primair serologie inzetten. Bij kinderen < 1 jaar en ongevaccineerde kinderen <4 jaar is PCR altijd zinvol, ongeacht de ziekteduur, omdat bij hen de bacterie zich langer kan handhaven terwijl de antistof respons bij hen juist pas relatief laat op gang komt. 

Een negatieve PCR sluit de diagnose kinkhoest niet uit; vervolg van diagnostiek met serologie is dan aan de orde.
Als PCR en geen kweek wordt gedaan kan het nasofaryngeaal aspiraat of de nasofarynx-wat (met tip van dacron of flocked nylon) ‘droog’  of eventueel gestoken in een transportmedium zonder charcoal (charcoal remt PCR) naar het laboratorium worden vervoerd. Kweek van nasofaryngeaal materiaal wordt in de praktijk bij individuele diagnostiek weinig meer toegepast. Kweek is wel van essentieel belang voor surveillance van circulerende stammen (zie paragraaf 3.2). De hoogste gevoeligheid wordt bereikt als nasofaryngeaal materiaal meteen na afname uitgestreken wordt op selectieve vaste media en die meteen in een vochtig aerobe stoof worden geïncubeerd. Als na afname eerst transport van een nasofarynx-wat nodig is (met tip van dacron of flocked nylon) mag dat nooit ‘droog’ geschieden, hoe kort het transport ook duurt: de wat dient dan in een geschikt transportmedium gestoken te worden,  bv Regan-Lowe of  Stainer-Scholte bouillon of het bij E-swab (met flocked nylon tip) gebruikelijke Amies transport medium.

 

Indirecte diagnostiek

Na infectie met B. pertussis komt de antistofrespons tegen antigenen van de bacterie meestal pas tussen de 2-4 weken ziekte op gang en bereikt haar piek na 3-8 weken; piekwaarden blijven dan enkele maanden aanwezig waarna een gestage daling inzet tot weer zeer lage waarden na enkele jaren.
Na vaccinatie is er een gelijksoortig patroon van respons tegen de antigenen in het vaccin, zij het met een sneller begin en gemiddeld wat lagere piekwaarden. De snelheid van opkomst van de respons na infectie hangt af van de leeftijd en de immuunstatus. De meest late opkomst van de antistofrespons is bij de jongste immuun-naïeve kinderen.

Er is internationaal consensus dat voor serologie van kinkhoest alleen ELISA’s geschikt zijn die IgG-antistoffen aantonen tegen pertussistoxine (PT), een eiwit dat alleen door B. pertussis wordt geproduceerd) én gekalibreerd zijn aan het internationale WHO IgG anti-PT referentieserum (verkrijgbaar bij NIBSC, London, UK). Resultaten kunnen dan uitgedrukt worden in Elisa units per ml (EU/ml) die equivalent zijn aan internationale WHO anti-PT IgG units per ml (IU/ml) zodat directe vergelijking met internationaal aanbevolen diagnostische afkapwaarden mogelijk is.

Als in een enkelvoudig (eerste) serum een waarde voor IgG anti-PT wordt gevonden die kenmerkend is voor de piekrespons na infectie (i.e. >100 IU/ml of >125 IU/ml) kan bij een symptomatische patiënt de diagnose recente/actuele infectie met B.pertussis met grote waarschijnlijkheid gesteld worden. De specificiteit van die afkapwaarden is respectievelijk 98% en 98.8%. Als de patiënt minder dan een jaar tevoren een 3e, 4e of 5e vaccinatie met PT-bevattend acellulair kinkhoestvaccin heeft ontvangen is een diagnose op basis van hoge IgG anti-PT waarde in een enkelvoudig serum niet goed mogelijk omdat hoge waarden dan door vaccinatie geïnduceerd kunnen zijn. Als in een enkelvoudige (eerste) serum een IgG anti-PT waarden lager dan de diagnostische afkapwaarde wordt gevonden is recente/actuele infectie met B.pertussis niet uitgesloten (tenzij zeer lage waarde bij een reeds zeer lange ziekteduur) en is onderzoek van een twee serum afgenomen minstens 14 dagen na het eerste noodzakelijk. In gepaarde sera is een > 3-voudige stijging van anti-PT IgG tot een waarde >20 IU/ml in het tweede serum diagnostisch voor actuele infectie met B.pertussis en geassocieerd met een specificiteit van vrijwel 100%. Meting van anti-PT IgA draagt niet bij aan de diagnostische gevoeligheid van anti-PT IgG en compliceert serologische diagnostiek onnodig omdat goed gevalideerde afkapwaarden ontbreken. Omdat IgA niet of nauwelijks door vaccinatie geïnduceerd wordt is er wellicht wél een plaats voor IgA-meting als getwijfeld wordt of een hoge IgG anti-PT-waarde geïnduceerd is door recente infectie of door recente vaccinatie.
Men zou in een dergelijk geval dan gebruik kunnen maken van de voor dat doel wél goed gevalideerde kinkhoest-serologie van RIVM-IDS: meting van zowel IgG anti-PT als IgA tegen gesonificeerde whole cell B.pertussis met genuanceerde interpretatie van combinaties van IgG- en IgA-waarden.  

Situatie

Diagnostiek

Kinderen <1 jaar en ongevaccineerde kinderen <4 jaar

PCR en/of kweek

Overige groepen

Binnen 3 weken na hoesten: PCR en/of kweek

Bij hoesten >3 weken: serologie

 

Bij twijfel

Eerst PCR, gevolgd door serologie indien PCR negatief is.

Bron: van der Maas, et al. (manuscript in preparation)

 

 

Typering voor bron- en contactonderzoek

Typering voor bron- en contactonderzoek is in de praktijk niet nuttig of noodzakelijk. Structurele kiemsurveillance is van belang ter bewaking van potentiële antigene veranderingen van B.pertussis onder invloed van vaccinatie. Dat betreft een voortdurende activiteit van RIVM-IDS in samenwerking met een aantal MML’s.  Met kiemsurveillance en typeringen zijn aanwijzingen verkregen dat varianten van Bordetella pertussis uitgeselecteerd zijn én (zullen) worden die veranderd zijn ten aanzien van productie of structuur van de antigenen die vervat zijn in het kinkhoestvaccin.

Niet-microbiologische diagnostiek

Bij patiënten met kinkhoest veroorzaakt door B.pertussis wordt vaak een lymfocytose gezien, met name bij zuigelingen en ongevaccineerden. Een infectie met B.parapertussis veroorzaakt geen lymfocytose omdat deze bacterie geen pertussistoxine produceert.

Figuur Van der Zee, 2015, figuur 5, zie https://cmr.asm.org/content/28/4/1005/figures-only

Relatieve diagnostische gevoeligheden van kweek (groen), PCR (blauw), serologie (rood) en klinische diagnose (oranje) gedurende de verschillende stadia van infectie met B.pertussis. Voor duidelijkheid zijn de weergeven gevoeligheden geïdealiseerd. Omdat met PCR DNA van niet levende bacteriën ontdekt kan worden kunnen positieve PCR resultaten 1 tot 2 weken langer verkregen worden dan positieve kweek resultaten.
 

Gebruikte referenties diagnostiek:

  1. Van der Zee A, Schellekens J, Mooi FR. Laboratory diagnosis of pertussis. Clin Microbiol Rev 2015; 28(4): 1005-26.
  2. Guiso N, Berbers G, Fry NK, He Q, Riffelmann M, Wirsing von König CH; EU Pertstrain group. What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Mar; 30(3): 307-12.
  3. de Greeff SC, Teunis P, de Melker HE, Mooi FR, Elvers B, Notermans DW, Schellekens JFP. Two-Component Cluster Analysis of a Large Serodiagnostic Database for Specificity of Increases of IgG Antibodies against Pertussis Toxin and of Absolute Values in Single Serum Samples. Clin Vaccine Immunol 2012; 19(9): 1452-56.
  4. Riffelmann M, Thiel K, Schmetz J, Wirsing von König CH. Performance of Commercial Enzyme-Linked Immunosorbent Assays for Detection of Antibodies to Bordetella pertussis. J Clin Microbiol 2010; 48(12): 4459-63.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Iedereen die niet (meer) beschermd is door vaccinatie of een doorgemaakte infectie kan (opnieuw) kinkhoest krijgen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Niet of gedeeltelijk gevaccineerde zuigelingen jonger dan een jaar hebben een verhoogd risico op complicaties. Bij hen kan cerebrale schade ontstaan door hypoxie tijdens hoestbuien of door apneu. Ook kinderen met ernstige hart- of longafwijkingen hebben bij kinkhoest een verhoogd risico op complicaties door hypoxie. Ten gevolge van de verhoogde druk door het hoesten kunnen subconjunctivaal, in de alveoli of intracerebraal, bloedingen ontstaan. De meest voorkomende complicatie van kinkhoest is een secundaire pneumonie. Sterfte ten gevolge van kinkhoest komt in Westerse landen weinig voor, en dan voornamelijk bij ongevaccineerde kinderen jonger dan een half jaar. In ontwikkelingslanden zonder vaccinatieprogramma maar met ondervoeding en vele onderliggende infecties verloopt kinkhoest vaker fataal, ook bij peuters.

Ingeklapt

Arbo

Arbeidsgerelateerde risicogroepen en medisch kwetsbare werknemers

Kinkhoest komt endemisch voor. De wetenschappelijke literatuur levert onvoldoende aanwijzingen dat er werknemersgroepen te benoemen zijn die een extra risico op arbeidsgerelateerde kinkhoest lopen ten opzichte van blootstelling van de algemene bevolking (Gezondheidsraad 2017).

Medisch kwetsbare werknemers

Zwangeren in het laatste trimester (zwangerschapsduur van ten minste 34 weken) vormen een kwetsbare groep vanwege het risico op overdracht na de bevalling naar de pasgeborene.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Kinkhoest komt wereldwijd voor. Naar schatting van de WHO zijn er jaarlijks 45 miljoen ziektegevallen en 400.000 sterfgevallen door kinkhoest. Er zijn grote verschillen in de gerapporteerde incidentie, deels reëel door verschillen in de preventie- en bestrijdingsstrategie, deels ook door verschillen in diagnose en rapportagecriteria.

Voorkomen in Nederland

Sinds 1996 is het aantal gevallen van kinkhoest in Nederland toegenomen. Jaarlijks worden er nu 4000 tot 8000 gevallen van kinkhoest gemeld. In 250 tot 500 gevallen is ziekenhuisopname noodzakelijk. Sterfte ten gevolge van kinkhoest komt weinig voor (in de orde van één geval per jaar) en treedt met name op bij ongevaccineerde zuigelingen.

Zie voor actuele gegevens en grafieken:

 

Preventie

Vaccinatie

Er zijn zowel cellulaire als acellulaire vaccins beschikbaar. Beide vaccins moeten intramusculair worden toegediend. De dosis voor DKTP is 1 ml per injectie, voor aK-vaccin 0,5 ml. De voorkeursplaats voor injectie bij kinderen tot twee jaar is de Musculus vastus lateralis. Bij oudere kinderen komt de Musculus deltoideus het eerst in aanmerking; de Musculus triceps is een alternatief.

Cellulaire vaccins
Cellulaire vaccins zijn gemaakt van gedode, hele bacteriën. Zij bevatten veel antigenen en veroorzaken soms milde bijwerkingen. In het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma werd tot 2005 cellulair kinkoestvaccin gebruikt in de DKTP-inenting. De bescherming van de verschillende cellulaire kinkhoestvaccins is wisselend. De K-component van de Nederlandse DKTP-inenting leek sinds 1994 minder effectief te zijn geworden, mogelijk door verandering in de circulerende B. pertussis-bacteriën. Er kunnen lokale en systemische reacties optreden die vrijwel altijd na vaccinaties worden gezien, zoals roodheid, pijn en zwelling op de plaats van injectie alsmede huilen en wat hangerigheid. Heftige bijwerkingen van het DKTP-vaccin zijn vrijwel altijd toe te schrijven aan de K-component daarin.
Er blijkt geen oorzakelijk verband te bestaan tussen kinkhoestvaccinatie en epilepsie. Wel is het zo dat er bij het syndroom van West (een vorm van epilepsie) een relatie bestaat tussen het manifest worden van de ziekte en vaccinatie. De eerste verschijnselen treden vaker dan gemiddeld kort na vaccinatie op. Later na vaccinatie is de kans juist kleiner dan gemiddeld, er is dus geen sprake van een toename van de ziekte, maar van een verschuiving van het manifest worden ervan.
(Re-)vaccinatie met cellulaire vaccins na de leeftijd van 4-6 jaar wordt onwenselijk geacht vanwege de bijwerkingen.

Acellulaire vaccins
Acellulaire vaccins bevatten in verschillende combinaties de eiwitcomponenten pertussistoxine, pertactine, filamenteus hemagglutinine en fimbriae. De effectiviteit van het vaccin hangt af van het aantal componenten. Er kunnen lokale en systemische reacties optreden die vrijwel altijd na vaccinaties worden gezien, zoals roodheid, pijn en zwelling op de plaats van injectie alsmede huilen en wat hangerigheid. Acellulaire vaccins kunnen wel gebruikt worden voor (re-)vaccinatie op latere leeftijd, het is echter nog niet duidelijk hoe vaak men vaccinatie mag herhalen.

Vaccinatie tegen kinkhoest is sinds 1953 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.
Tot 2005 werd op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden een DKTP-injectie gegeven met een cellulaire K-component en op de leeftijd van 4 jaar een vaccinatie met acellulair kinkhoestvaccin. Vanaf begin 2005 wordt ook in het eerste levensjaar een acellulair kinkhoestvaccin gebruikt.

Zie ook Informatie voor professionals kinkhoestvaccinatie voor volwassenen.

Ingeklapt

Zwangerschap

Vaccinatie zwangere vrouwen

Een effectieve manier om jonge zuigelingen te beschermen tegen kinkhoest is door middel van het vaccineren van zwangere vrouwen. Via de placenta geven zwangere vrouwen beschermende antistoffen door aan hun kind. Deze antistoffen beschermen de zuigeling de eerste levensmaanden tegen (een ernstig verloop van) kinkhoest. 

Update (situatie per 17 juli 2018):
Er is een besluit genomen over de uitvoering van de vaccinatie bij zwangeren tegen kinkhoest. De staatssectretaris heeft de jeugdgezondheidszorg (JGZ) aangewezen als uitvoerende partij van het programma. De JGZ zal vanuit het Rijksvaccinatieprogramma de vaccinatie toedienen aan de zwangere vrouw, zodat de zuigeling vanaf geboorte beschermd is tegen kinkhoest. Een nauwe lokale samenwerking met verloskundigen, gynaecologen en verloskundig actieve huisartsen zal moeten worden opgezet. De betrokken partijen streven ernaar om in 2019 te beginnen met het aanbieden van deze vaccinatie aan alle zwangere vrouwen. Zwangeren zijn in het kader van het RVP een nieuwe doelgroep. Ook bij deze vaccinatie is het de bedoeling dat er in 2019 mee gestart wordt.

Algemene preventieve maatregelen

Hoesthygiëne

Contact van nog ongevaccineerde zuigelingen met hoestende en niezende personen dient men te vermijden.

Ingeklapt

Arbo

Vaccinatie en andere preventieve maatregelen op het werk

In 2017 kwam de Gezondheidsraad met het advies om werknemers die op het werk in direct contact komen met kinderen tot een half jaar oud, vaccinatie aan te bieden (Gezondheidsraad 2017). Dit om blootstelling aan B. Pertussis van de meest kwetsbare groep tegen te gaan. In de uitvoering van dit advies zou prioriteit moeten worden gegeven aan werknemers in de zorg die beroepsmatig in contact komen met pasgeborenen en prematuren. Vaccinatie van andere beroepsgroepen buiten de intramurale setting (zoals verloskundigen, kraamzorg) berust op maatwerk met een goede risico-inschatting op overdracht.

Zie: ‘Werknemers en kinkhoest: criteria voor vaccinatie'. Zie ook artikel Werknemers en kinkhoest: criteria vaccinatie.pdf

Hier vindt u een korte weergave van de context van dit advies aangevuld met de betekenis voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk.

Preventieve maatregelen op het werk

Zie ook paragraaf ‘Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten’.

Risicolopers: bij verzorging van een patiënt dient goede handhygiëne te worden toegepast en dient adembescherming te worden gedragen (en tevens een schort wanneer kans op contaminatie van kleding met respiratoir secreet bestaat). Het is daarnaast van belang transmissie naar derden te voorkomen.

Risicovormers: tijdens een infectie bestaat de kans op besmetting naar (kwetsbare) derden. Werknemers moeten goed op de hoogte zijn hoe transmissie te voorkomen (dragen van mondkapjes, goede nies-, hoest- en handhygiëne).

Wanneer de mogelijkheid speelt van transmissie naar derden met kans op ernstig beloop (dit speelt met name binnen de intramurale setting) wordt periodieke vaccinatie geadviseerd.

Maatregelen

Meldingsplicht

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte groep B2.

Het laboratorium en de arts melden binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 1 week aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

  • kinderen en volwassenen met hoestklachten gedurende ten minste 14 dagen.

of
1 van de 3 volgende symptomen:

  • paroxysmaal hoesten
  • hoesten met een piepende ademhaling
  • braken na hoesten

in combinatie met:
ten minste 1 van de 3 laboratoriumcriteria

  • aantonen van B. pertussis of B. parapertussis
  • een hoge antistoftiter in eerste serum, passend bij recente infectie*
  • (significante) titerstijging in tweepuntsserologie

of

  • contact (<3 weken) met een persoon bij wie de infectie is bevestigd
  • bij personen die recent (korter dan 1 jaar geleden) gevaccineerd zijn met acellulair kinkhoestvaccin is eenpuntsserologie niet geschikt om een recente infectie aan te tonen.

* Als er zich in een instelling meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Bronopsporing

Bronopsporing is niet nodig. Er worden geen maatregelen geadviseerd ten aanzien van de bron.

Contactonderzoek

Ga altijd na of er in de directe omgeving van een kinkhoestpatiënt personen zijn met een verhoogd risico op een ernstig beloop van kinkhoest.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Het doel van de maatregelen naar aanleiding van een geval van kinkhoest is uitsluitend de preventie van ernstige complicaties van kinkhoest bij contacten. Gezien het veelvuldig voorkomen van niet als zodanig herkende kinkhoestinfecties bij volwassenen hebben maatregelen naar aanleiding van het relatief kleine aantal gemelde gevallen geen effect op de circulatie van B. pertussis.

Voordat er tot maatregelen wordt overgegaan dient de diagnose kinkhoest bij de indexpatiënt door laboratoriumonderzoek bevestigd te zijn. Echter als er in het gezin een niet- of onvolledig gevaccineerde zuigeling aanwezig is dient, bij verdenking van kinkhoest bij een van de gezinsleden, in afwachting van de laboratoriumdiagnostiek reeds gestart te worden met behandeling en profylaxe. Maatregelen buiten het gezin worden alleen ingesteld na overleg met de GGD en als de diagnose bij de indexpatiënt bevestigd is door laboratoriumonderzoek.
Onderbouwing
Klinische diagnose van kinkhoest is niet betrouwbaar. Met bevestiging door laboratoriumonderzoek wordt voorkomen dat er ten onrechte profylaxe wordt ingesteld.

Gezinssituatie:
Maatregel
Indien een kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin met niet of onvolledig gevaccineerde kinderen <1 jaar of kinderen die op het punt staan om geboren te worden (zwangerschap >34 weken) is chemoprofylaxe voor alle gezinsleden geïndiceerd. Elke vaccinatie draagt bij aan bescherming en na drie vaccinaties (gegeven tussen 2 tot 4 maanden) zijn kinderen beschermd tegen kinkhoest. De vervolgvaccinaties (11 maanden en 4 jaar) zorgen voor een langere bescherming.
Onderbouwing
Profylaxe voor de zuigeling zelf beschermt deze tegen ernstige symptomen van de ziekte. (Gra87) (Buy95-7) Profylaxe voor de overige gezinsleden wordt ingesteld om verdere transmissie binnen het gezin te stoppen. (Ser95) (Hal99)

Maatregel
Profylaxe moet ingesteld worden binnen drie weken na de aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt.
Onderbouwing
De attack-rate in gezinnen die na 3 weken met profylaxe starten is gelijk aan attack-rate in gezinnen zonder profylaxe. (Ser95)

Maatregel
Overweeg bij nog ongevaccineerde zuigelingen in het gezin van een kinkhoestpatiënt om tevens vervroegd te starten met vaccinatie, vanaf de leeftijd van 4 weken.
Onderbouwing
Vaccinatie geeft langdurigere bescherming dan profylaxe.

Maatregel
Indien een kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin waar een van de kinderen een verhoogd risico heeft op complicaties van kinkhoest door ernstig onderliggend hart- of longlijden kan profylaxe voor alle gezinsleden overwogen worden. Overleg hierover met de behandelend specialist.
Onderbouwing
Profylaxe voor het kind zelf beschermt het tegen ernstige symptomen van de ziekte. Profylaxe voor de overige gezinsleden wordt ingesteld om verdere transmissie binnen het gezin te stoppen.

Maatregel
Indien er in het gezin van een kinkhoestpatiënt een kind is met verhoogd risico wordt bij alle kinderen de vaccinatiestatus gecontroleerd en zo nodig op peil gebracht.
Onderbouwing
Ter preventie van reïntroductie van kinkhoest in het gezin. Vaccinatie geeft langdurigere bescherming tegen kinkhoest dan profylaxe.

Verblijfsinstelling:
Maatregel
Indien in een verblijfsinstelling zoals een verpleeghuis of een instelling voor mensen met een beperking één of meer gevallen van kinkhoest worden vastgesteld en er zijn tevens personen aanwezig met een verhoogd risico op ernstig beloop van kinkhoest kan profylaxe overwogen te worden.
Onderbouwing
De omvang van de outbreak, de intensiteit van de onderlinge contacten, de vaccinatietoestand van de bewoners en het risico op complicaties van kinkhoest zijn bepalend voor het vaststellen van de doelgroep voor profylaxe.
In de literatuur zijn enkele outbreaks beschreven waar profylaxe effectief is gebleken om de transmissie te doorbreken. (Ste88) ( Fis89)

Maatregel
In plaats van profylaxe kan ook overwogen worden om verscherpte surveillance in te stellen.
Onderbouwing
Door verscherpte surveillance worden vroegtijdig nieuwe gevallen opgespoord. Behandeling in een vroeg stadium vermindert de besmettelijkheid en zodoende de kans op verspreiding binnen de instelling. Het is onduidelijk of vroegbehandeling, in het catarrale stadium, tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. (Ber87) (Wir98) Echter na bekende blootstelling is bij personen met klachten die een verhoogd risico hebben op ernstig beloop vroegbehandeling liefst na afname van materiaal voor diagnostiek toch aan te raden.

Ziekenhuis:
Maatregel
Indien in een ziekenhuis kinkhoest wordt vastgesteld bij een medewerker of patiënt dient te worden nagegaan of deze intensief contact heeft gehad met patiënten met een verhoogd risico op ernstig beloop van kinkhoest. Vanwege de dynamiek in deze setting (opnameduur, overplaatsingen, dienstroosters) is het van belang goed in kaart te brengen wie, wanneer in welke mate contact heeft gehad met de kinkhoestpatiënt. Overleg met de arts-microbioloog en de afdeling ziekenhuishygiëne van het betreffende ziekenhuis en met de LCI.
Overweeg om profylaxe in te stellen.
Onderbouwing
De omvang van de outbreak, de intensiteit van de contacten, de vaccinatietoestand van de betrokken patiënten en het risico op complicaties van kinkhoest zijn bepalend voor het beleid. In de literatuur zijn enkele outbreaks beschreven waar profylaxe werd toegepast. (Lin75) (Chri95)

Maatregel
In plaats van profylaxe kan ook overwogen worden om verscherpte surveillance in te stellen.
Onderbouwing
Door verscherpte surveillance worden vroegtijdig nieuwe gevallen opgespoord. Behandeling in een vroeg stadium vermindert de besmettelijkheid en zodoende de kans op verspreiding binnen de instelling. Het is onduidelijk of vroegbehandeling tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. (Ber87) (Wir98) Echter na bekende blootstelling is bij personen met een verhoogd risico op ernstig beloop vroegbehandeling, liefst na afname van materiaal voor diagnostiek toch aan te raden.

Kinderdagverblijf:
Maatregel
Indien er bij een kind of leidster van een kinderdagverblijf kinkhoest wordt vastgesteld dienen de ouders hierover geïnformeerd te worden. De ouders van onvolledig gevaccineerde kinderen jonger dan één jaar dienen gericht geïnformeerd te worden, waarbij hen geadviseerd wordt om de vaccinatie op peil te brengen en in de tussentijd alert te zijn op symptomen.
Onderbouwing
Gezien de hoge vaccinatiegraad in Nederland en het in het Rijksvaccinatieprogramma gehanteerde vaccinatieschema zullen de meeste kinderen die een kindercentrum bezoeken tenminste al gedeeltelijk beschermd zijn tegen kinkhoest. De circulatie van B. pertussis lijkt beperkt. (Fij00) (Sru00) Er zijn in de literatuur geen onderzoeken beschreven naar de effectiviteit van profylaxe in kindercentra. Een belangrijke voorwaarde voor een effectieve profylaxe te weten het volgens voorschrift innemen van de medicatie door alle personen van de doelgroep blijkt echter al moeilijk te vervullen. (Bos04)

Kortdurende contacten:
Maatregel
Indien een kinkhoestpatiënt in de besmettelijke periode incidenteel contact heeft gehad met een niet-gevaccineerde zuigeling (bijvoorbeeld tijdens een kraamvisite) is waarschuwing van de ouders/verzorgers geïndiceerd, opdat zij alert zijn op eventuele symptomen van kinkhoest en tijdig diagnostiek en behandeling kunnen laten instellen.
Onderbouwing
Er is geen onderzoek bekend naar de noodzaak en effectiviteit van profylaxe na kortdurende contacten. Het is onduidelijk of vroegbehandeling, in het catarrale stadium, tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. (Ber87) (Wir98) Echter na bekende blootstelling is bij kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop vroegbehandeling liefst na afname van materiaal voor diagnostiek toch aan te raden.

Ingeklapt

Zwangerschap

Maatregelen bij zwangeren of pasgeborenen

  • Indien een kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin met niet of onvolledig gevaccineerde kinderen <1 jaar of kinderen die op het punt staan om geboren te worden (zwangerschap >34 weken) is chemoprofylaxe voor alle gezinsleden geïndiceerd. Elke vaccinatie draagt bij aan bescherming en na drie vaccinaties (gegeven tussen 2 tot 4 maanden) zijn kinderen beschermd tegen kinkhoest. De vervolgvaccinaties (11 maanden en 4 jaar) zorgen voor een langere bescherming.Profylaxe voor de zuigeling zelf beschermt deze tegen ernstige symptomen van de ziekte. (Gra87) (Buy95-7) Profylaxe voor de overige gezinsleden wordt ingesteld om verdere transmissie binnen het gezin te stoppen. (Ser95) (Hal99)
  • Overweeg bij nog ongevaccineerde zuigelingen in het gezin van een kinkhoestpatiënt om tevens vervroegd te starten met vaccinatie, vanaf de leeftijd van 4 weken. Vaccinatie geeft langdurigere bescherming dan profylaxe.
  • Indien een kinkhoestpatiënt in de besmettelijke periode incidenteel contact heeft gehad met een niet-gevaccineerde zuigeling (bijvoorbeeld tijdens een kraamvisite) is waarschuwing van de ouders/verzorgers geïndiceerd, opdat zij alert zijn op eventuele symptomen van kinkhoest en tijdig diagnostiek en behandeling kunnen laten instellen. Er is geen onderzoek bekend naar de noodzaak en effectiviteit van profylaxe na kortdurende contacten. Het is onduidelijk of vroegbehandeling, in het catarrale stadium, tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. (Ber87) (Wir98) Echter na bekende blootstelling is bij kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop vroegbehandeling liefst na afname van materiaal voor diagnostiek toch aan te raden.

Wering van school of kinderdagverblijf

Wering van school of kinderdagverblijf is niet nodig. Wel verdient het aanbeveling om het vóórkomen van kinkhoest bijvoorbeeld op een school te melden aan de ouders van klasgenoten van de patiënt. Zij kunnen dan in hun eigen gezin alert zijn op verschijnselen van kinkhoest en tijdig contact opnemen met hun huisarts. Dit is met name van belang als er ongevaccineerde zuigelingen in het gezin zijn of andere personen met een verhoogd risico op ernstig verloop van kinkhoest.

Als de diagnose kinkhoest wordt gesteld, is de meest besmettelijke periode meestal verstreken of heeft mogelijke besmetting reeds plaatsgevonden.

Voor iedereen waarbij kinkhoest voorkomt in het gezin en die professioneel contact heeft met kinderen waarbij een verhoogde kans is op ernstig beloop, wordt geadviseerd diagnostiek in te zetten en te onderzoeken of de werknemer kinkhoest heeft. Als de medewerker kinkhoest blijkt te hebben, overleg dan met een arts-microbioloog of met de LCI. Overweeg om profylaxe in te stellen. In plaats van profylaxe kan ook overwogen worden om verscherpte surveillance in te stellen.

Het is onduidelijk of vroegbehandeling, in het catarrale stadium, tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de symptomen leidt. (Ber87) (Wir98) Echter na bekende blootstelling is bij kinderen met een verhoogd risico op ernstig beloop vroegbehandeling liefst na afname van materiaal voor diagnostiek toch aan te raden.
Door verscherpte surveillance worden vroegtijdig nieuwe gevallen opgespoord.

Ingeklapt

Arbo

Wering van werk

Profylaxe & Behandeling

Profylaxe

Wat betreft profylaxe van kinkhoest zijn er alleen studies bekend met erytromycine. Het is echter aannemelijk dat andere macroliden, die bij de behandeling van kinkhoest even effectief zijn gebleken als erytromycine, deze werkzaamheid ook als profylaxe hebben. (Aoy96) (Leb01) Op grond van een gunstiger bijwerkingenprofiel en een kortere behandelduur gaat de voorkeur uit naar azitromycine. (Lan04) Voor kinderen jonger dan 4 weken wordt claritromycine geadviseerd. Bij zwangerschap en lactatie blijft erytromycine de eerste keus. In het verleden werd bij kinkhoest erytromycine gedurende veertien dagen voorgeschreven, een kortere kuur van zeven dagen is echter even effectief. (Hal97)
Bij zuigelingen jonger dan twee weken blijkt het gebruik van erytromycine geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op pylorusstenose. (Hon99) Azitromycine is geregistreerd voor gebruik vanaf 1 jaar.

Profylaxe en therapieadvies

Volwassenen

azitromycine 500 mg 1 dd; gedurende 3 dagen

Kinderen > 4 weken

azitromycine 10 mg/kg 1 dd, maximaal 500 mg; gedurende 3 dagen

Kinderen < 4 weken

claritromycine
kind < 1 week en > 2000 gram en kind ouder dan 1 week: 15 mg/kg per 24 uur, verdeeld in 2 doses, gedurende 5 dagen

Bij zwangerschap

erytromycine 500 mg 4 dd; gedurende 7 dagen

Behandeling

De hoestbuien bij kinkhoest zijn het gevolg van de schade aan het epitheel van de luchtwegen. B. (para)pertussis is alleen in het catarrale en vroeg-paroxismale stadium in de luchtwegen aantoonbaar. Door behandeling met macroliden wordt de bacterie geëlimineerd en secundaire ziektegevallen voorkomen. Het is onduidelijk of behandeling in het catarrale stadium tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de ernst van de symptomen leidt.
In het verleden werd bij kinkhoest erytromycine gedurende 14 dagen voorgeschreven. Uit recent onderzoek blijken echter een kortere behandelduur met erytromycine en behandeling met azitromycine of claritromycine ook effectief.

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Historie

Vanaf 1957 krijgen alle kinderen in Nederland vaccinatie tegen kinkhoest aangeboden via het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Van de Nederlandse bevolking is 97% gevaccineerd tegen kinkhoest. Vaccinatie geeft bescherming gedurende een aantal jaar, maar niet volledig. Daarom worden niet alleen zuigelingen maar ook jonge kinderen gevaccineerd tegen kinkhoest. Sinds de jaren ’90 van de vorige eeuw neemt kinkhoest toe, ook onder volwassenen. Onderzoek naar betere kinkhoestvaccins is van belang. Bij jonge baby’s kan de ziekte heel ernstig verlopen, soms zelf met overlijden als gevolg. Daarom worden aanpassingen in het vaccinatieschema bestudeerd om de jonge baby’s beter te beschermen.
Naar advies Gezondheidsraad (2 december 2015) over kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap en naar vragen en antwoorden over kinkhoestvaccinatie voor zwangere vrouwen.

Literatuur

  • Aoyama T, Sunakawa K, Iwata S et al. Efficacy of short-term treatment of pertussis with clarithromycin and azithromycin. J Pediatr. 1996;129:761-764.
  • Bergquist SO, Bernander S, Dahnsjo H, Sundelof B. Erythromycin in the treatment of pertussis: a study of bacteriological and clinical effects. Pediatr Infect Dis J 1987;6(11):1035.
  • Brouwer AFJ, Gils JF van, Brand PLP, Graaf JH de.Perinatale pertussis: van moeder naar kind. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145 (47):2257-9.
  • Buynder PG van, Owen D, Vurdien JE, Andrews NJ, Matthews RC, Miller E. Bordetella pertussis surveillance in England and Wales: 1995-7. Epidemiol. Infect. 1999;123:403-411.
  • Christie CDC, Glover AM, Wilkie MJ, Marx ML, Reising SF, Hutchinson NM. Containment of pertussis in the regional pediatric hospital during the Greater Cincinnati Epidemic of 1993. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:556-63.
  • Dodhia H, Miller E. Review of the evidence for the use of erythromycin in the management of persons exposed to pertussis. Epidemiol Infect 1998;120:143-149.
  • Fije C, Hoebe C, Bové L et al. Transmissie van kinkhoest in kinderdagverblijven lijkt gering. Infectieziektenbulletin 2000;11(2):21-24.
  • Fisher MC, Long SS, McGowan KL, Kaselis E, Smith DG. Outbreak of pertussis in a residential facility for handicapped people. J Pediatr 1989;114:934-9.
  • Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen kinkhoest. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004; publicatie nr 2004/04.
  • Granstrom G, Sterner G, Nord CE, Granstrom M. Use of erythromycin to prevent pertussis in newborns of mothers with pertussis. J infect Dis 1987;155:1210-1214.
  • Halperin SA, Bartolussi R, Langley JM et al. Seven days of erythromycin is as effective as fourteen days for the treatment of Bordetella pertussis infections. Pediatrics 1997;100:65-71.
  • Halperin SA, Bortolussi R et al. A randomised placebo-controlled trial of erythromycin estolate chemoprophylaxis for household contacts of children with culturepositive B. pertussis infection. Pediatrics 1999;104(4):e42.
  • Healy CM, Munoz FM, Rench MA et al. Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery,cord and infant serum. J Infect Dis 2004;15 190(2):335-40.
  • Honein MA, Paulozzi LJ, Himmelright IM et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis after pertussis prophylaxis with erythromycin: a case review and cohort study. Lancet 1999;354:2101-2105.
  • Langley JM, Halperin SA, Boucher FD et al. Azithromycin is as effective and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004:14,96-101.
  • Lebel MH, Mehra S. Efficacy and safety of clarithromycin versus erythromycin for the treatment of pertussis: a prospective randomized single blind trial. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1149-1154.
  • Linnemann CC Jr, Ramundo N, Perlstein PH, Minton SD, Englender GS. Use of pertussis vaccine in an epidemic involving hospital staff. Lancet 1975;ii:540-3.
  • Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC et al. Pertussis in the Netherlands: an outbreak despite high levels of immunisation with whole cell vaccine. Emerg Inf Dis 1997;3;2:175-178.
  • Mertens PL et al. An epidemic of pertussis among elderly people in a religious institution in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18(4):242-7.
  • Serres G de, Boulianne N, Duval B. Field effectiveness of erythromycin prophylaxis to prevent pertussis within families. Pediatr Infect Dis J1995;14:969-75.
  • Srugo I, Benilevi D, Madeb R et al. Pertussis Infection in fully vaccinated children in day-care centers, Israel. Emerg Infect Dis. 2000;6(5):526-529.
  • Steketee RW, Wassilak SGF, Adkins WN Jr et al. Evidence for a high attack-rate and efficacy of erythromycin prophylaxis in a pertussis outbreak in a facility for the developmentally disabled. J Infect Dis 1988;157:434-40.
  • Versteegh FG, Schellekens JF, Nagelkerke AF, Roord JJ. Laboratory-confirmed reinfections with Bordetella pertussis. Acta Paediatr 2002;91:95-7.
  • Wirsing von König CH, Postels-Multani S, Bogaerts H et al. Factors influencing the spread of pertussis in households. Eur J Pediatr 1998;157:391-394.
  • Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland VIII. Herziene SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis-opgelopen pneumonie.
    http://www.swab.nl/swab/swabcms.nsf/%28WebFiles%29/72C3381A6BF9F86FC12570C70043C519/$FILE/cap_nl2005.pdf