Humaanpapillomavirusinfectie - anogenitale wratten Richtlijn

Humane papillomavirussen (HPV’s) zijn kleine bolvormige virussen van circa 55-60 nanometer doorsnede met daarin een dubbelstrengs, circulair DNA-genoom van circa 8000 baseparen (Egelkrout 2008). Ze worden onderscheiden in een cutane groep, die huidafwijkingen (wratten) veroorzaakt, en een mucosale groep, die genitale afwijkingen geeft. Binnen de mucosale HPV’s wordt onderscheid gemaakt tussen de non-oncogene en oncogene HPV-typen. Er zijn momenteel meer dan 200 verschillende HPV-typen bekend, waarvan ten minste 35 het genitale epitheel kunnen infecteren (Sendagorta-Cudós 2019). Tot de genitale groep behoren onder andere HPV-6 en HPV-11; deze twee typen veroorzaken >90% van de AGW. Deze HPV-typen worden gezien als low-risk (of: non-oncogene) HPV-typen. Daartegenover staan de high-risk (of: oncogene) HPV-typen, zoals HPV-16 en -18 (en in mindere mate de typen -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 en -68) (IARC 2011). Deze HPV-typen kunnen hooggradige dysplasie veroorzaken, ook HSIL genoemd (high-grade squamous intra-epithelial lesions), dat een voorstadium van plaveiselcelcarcinoom van vulva, vagina, cervix en anus is (Bosch 2013).

De HPV-typen 6 en 11, de belangrijkste veroorzakers van AGW, zijn epitheliotroop en vermeerderen zich in gedifferentieerd plaveiselcelepitheel en cilindrisch epitheel. Na infectie kan het virale DNA worden aangetoond in cellen van de basale laag van het epitheel. Virale eiwitten en virionen worden alleen in de buitenste lagen van het epitheel aangetroffen. Voor expressie van de zogenaamde late genen van viraal DNA, die noodzakelijk is voor de vorming van de virale capside-eiwitten en viruspartikels, is echter differentiatie van de keratinocyten een noodzakelijke voorwaarde (Egelkrout 2008). Het geïnfecteerde epitheel wordt hyperplastisch en de retelijsten langer en scherp begrensd. Typisch zijn de koilocyten: rijpe plaveiselcellen met grote, heldere perinucleaire zones en grote, soms dubbele celkernen, waarin virussen gevonden kunnen worden. Daarnaast kan er hypergranulose aanwezig zijn, wat een kenmerk is voor een virale infectie.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de volgende morfologische typen AGW:

• condylomata acuminata, met de typische bloemkoolachtige structuur;
• papuleuze wratten van 1-4 mm;
• keratotische wratten, met een dikke, keratotische bovenlaag;
• platte maculopapuleuze wratten.

 
De kleur varieert van rozerood tot grijzig wit (Von Krogh 2001, Zielinski 1999).

Durante partu besmetting van de pasgeborene kan leiden tot de zeer zeldzame, maar potentieel ernstige juveniele larynxpapillomen: recurrent respiratory papillomatosis (RRP) (Donne 2010, Niyibizi 2014, Derkay 2019). RRP wordt meestal door HPV-11 veroorzaakt. HPV-typen 6 en 11 worden ook geassocieerd met conjunctivale, nasale, orale, urethrale en laryngeale wratten (CDC 2021).

De incubatieperiode is 1 tot 8 maanden, meestal 3 maanden. Incubatieperioden langer dan 20 maanden (tot 7 jaar in uitzonderlijke gevallen) zijn beschreven.

HPV-infecties, ook de oncogene typen, zijn veelal latent, dus zonder symptomen of zichtbare afwijkingen (Egelkrout 2008). Dit betekent dat slechts een klein deel van de geïnfecteerde personen daadwerkelijk genitale wratten ontwikkelt.

HPV-typen 1, 2 en 4

De HPV-typen 1, 2 en 4 veroorzaken de gewone huidwratten en zijn overdraagbaar via direct huid-huidcontact, voornamelijk onder kinderen.

HPV-typen 6 en 11

Infecties veroorzaakt door HPV-6 of HPV-11 zijn seksueel overdraagbaar en hebben als klinisch beeld condylomata acuminata (AGW). De door HPV-6 of HPV-11 veroorzaakte AGW zijn exofytisch (naar buiten) groeiende, scherp begrensde verhevenheden die een verruceus (bloemkoolachtig) oppervlak hebben. Soms zijn er klachten zoals jeuk, pijn of een brandend gevoel, soms vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra.

De voorkeurslokalisaties van de wratten zijn bij de man: penis, scrotum, meatus urethrae en het perianale gebied. Bij de vrouw zijn de voorkeurslokalisaties de introïtus, vulva, clitoris, perineum en het perianale gebied. Soms worden ze ook gevonden in de vagina en op de cervix (CDC 2010, Egelkrout 2008, Lacey 2010). Wratten rond de anus hoeven niet te betekenen dat er anale seksuele contacten zijn geweest; voor intra-anale wratten geldt dat wel (Van Voorst Vader 2000, Lacey 2010).

AGW zijn multifocaal en komen meestal met tussen de vijf en vijftien laesies tegelijk voor. Invloed op het natuurlijke beloop en ernst van een HPV-infectie wordt beschreven voor factoren zoals gebruik van orale contraceptiva, roken, zwangerschap en andere soa, maar eenduidige bewijzen hiervoor ontbreken (Egelkrout 2008). In het algemeen geneest een HPV-infectie zonder behandeling. Van nieuwe infecties was 20% na drie maanden spontaan genezen en 90% na twee jaar (Boeke 1999, Zielinski 1999).

Voor veel mensen is het hebben van genitale wratten omgeven met schaamte, met negatieve gevolgen voor mentale en seksuele gezondheid (Dominiak-Felden 2013, Vriend 2014, Polet 2021). Door deze gevoelens te bespreken, maakt de zorgverlener de aandoening voor deze personen dragelijker. Zie ook HPV (rivm.nl) en de LCI-richtlijn Humaanpapillomavirusinfectie - cervixkanker.

Over immuniteit is weinig bekend. HPV-infecties zijn doorgaans voorbijgaand en ‘self-limiting’ van aard, maar kunnen lang persisteren en het recidiefpercentage van AGW na behandeling is hoog. Het is niet duidelijk of de gastheer het virus volledig elimineert of dat het virus zich in niet-detecteerbare vorm kan handhaven. Na infectie is er bij sommigen een beperkte antilichaamvorming die serologisch aantoonbaar is. De rol hiervan in mogelijke immuniteit is onduidelijk. Bij vrouwen en MSM treedt vaker een serologische respons op dan bij heteroseksuele mannen. Onbekend is in hoeverre een doorgemaakte infectie met een bepaald HPV-type bescherming biedt tegen een infectie met hetzelfde type in de toekomst. Co-infecties met meerdere HPV-typen tegelijkertijd komen vaak voor. In hoeverre kruisimmuniteit bestaat, is niet bekend (Egelkrout 2008). De titer van antilichamen ten gevolge van vaccinatie met VLP’s (virus like particles) zijn een factor 10 tot 100 maal hoger dan antilichamen geïndiceerd door natuurlijke infecties; deze hoge titers geven bescherming tegen nieuwe infecties met hetzelfde type en enige kruisbescherming.

Zie ook de LCI-richtlijn Humaanpapillomavirusinfectie - cervixkanker.

Elk zoogdier heeft zijn eigen papillomavirussen. De mens is alleen bevattelijk voor de humane (HPV).

De belangrijkste transmissieroute voor genitale HPV-infecties is seksueel. Microlaesies, ten gevolge van bijvoorbeeld seksuele activiteit of scheren, zijn nodig voor inoculatie van het slijmvlies met virus.

Transmissie kan ook plaatsvinden via vingers en zelfs handdoeken van personen met AGW. Dit is vooral belangrijk bij kinderen met AGW. De aanwezigheid van AGW bij kinderen hoeft dus niet te betekenen dat er sprake is van seksueel misbruik. De transmissiekans via niet-seksuele weg is kleiner dan via een seksuele route. Bovendien neemt de waarschijnlijkheid van seksuele transmissie toe met de leeftijd van het kind, onder andere door de steeds minder intensief wordende verzorging van het kind.

Perinatale transmissie via het geboortekanaal is zeldzaam, maar mogelijk; hierdoor kunnen larynxpapillomen ontstaan (Egelkrout 2008, Von Krogh 2001).

De transmissiekans is het grootst tijdens de ‘wrattenperiode’ of symptomatische fase. Over het algemeen zijn nieuwe AGW besmettelijker dan oude. Ook als er geen zichtbare of subklinische laesies meer zijn, is virusuitscheiding mogelijk. Behandeling en het verdwijnen van de AGW heeft niet altijd invloed op de virusuitscheiding en dus ook niet op de infectieuze periode. Bovendien kunnen virussen aanwezig zijn in haarfollikels in de anogenitale regio en zo infecties of recidieven blijven veroorzaken (Egelkrout 2008, Von Krogh 2001, Boeke 1999, CDC 2021).

HPV is zeer besmettelijk en 60 tot 80% van de seksuele partners van personen met AGW is ook geïnfecteerd. De berekende transmissiekans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60%. De transmissiekans via een niet-seksuele weg is veel kleiner dan via een seksuele route (Egelkrout 2008, Zielinski 1999). Transmissie via de handen is geen belangrijke transmissieroute (Malagon 2019). HPV wordt snel geïnactiveerd bij kamertemperatuur en in droge omstandigheden.

De diagnose condylomata acuminata geschiedt op het klinische beeld. Het is niet gebruikelijk om een biopt te nemen voor histologisch en HPV-onderzoek. Het verdient wel aanbeveling om ook standaard soa-onderzoek (inclusief speculumonderzoek bij vrouwen en proctoscopisch onderzoek bij perianale wratten) te verrichten, waaronder syfilisserologie ter differentiatie met condylomata lata (papels).

NAAT HPV draagt niet bij aan diagnostiek of behandelbeleid.

Histopathologisch onderzoek kan worden overwogen:

• bij lang bestaande, therapieresistente AGW;
• bij twijfel over eventuele (pre-)maligne laesies (wratten zijn gepigmenteerd, geïndureerd, bloeden of zijn ulceratief);
• bij immunogecompromitteerden patiënten.

 
Gezien het ontbreken van een causale relatie tussen AGW en cervixcarcinomen is een cervixuitstrijk bij patiënten met AGW buiten het bevolkingsonderzoek niet nodig. Differentiaaldiagnostisch dient gedacht te worden aan syfilis vanwege het soms moeilijke onderscheid met condylomata lata.

Andere soa’s (hiv, hepatitis B, infectie met Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae en zeker syfilis) dienen op indicatie te worden uitgesloten.

Zoals bij alle soa’s is de kans dat iemand wordt geïnfecteerd afhankelijk van het aantal seksuele partners en de aard van de seksuele activiteiten. Over het algemeen worden hogere HPV-prevalenties gevonden bij mensen met immuundeficiënties (Egelkrout 2008, Welling 2015).

Een ernstiger beloop van een infectie wordt vooral gezien bij immuungecompromitteerden. De meeste studies zijn gedaan bij mensen met hiv en onderzoeken gedaan onder transplantatiepatiënten bevestigen dit (Egelkrout 2008). Bij immuungecompromitteerden, en ook bij sommige zwangeren, kunnen zich zeer veel en zeer grote AGW ontwikkelen. In zeer zeldzame gevallen kunnen invasieve, destructieve, maar niet-metastaserende tumoren ontstaan (de zgn. reuzencondylomen van Buschke-Löwenstein). Er is geen causale relatie tussen het voorkomen van cervixcarcinomen en AGW (Van Voorst Vader 2000). Wel vermelden publicaties een verhoogde kans op anuscarcinomen bij immuungecompromitteerde patiënten met AGW (Byars 2001, Nielsen 2011, Sobhani 2001).

Voor de volledigheid wordt hier nog vermeld dat een aantal HPV-typen (onder andere 5, 8, 9, 12 en 20) kan worden gevonden in tumoren bij patiënten met de zeldzame huidaandoening epidermodysplasia verruciformis. Riscofactoren voor HPV-persistentie in het algemeen zijn tevens jongvolwassen leeftijd, roken en gelijktijdige infectie met meerdere HPV-typen (Leslie 2022, Sichero 2019, Kaderli 2014).

Zie ook de LCI-richtlijn Humaanpapillomavirusinfectie - cervixkanker.

HPV is de meest voorkomende seksueel overdraagbare virale infectie; meer dan 80% van alle seksueel actieve personen raakt ooit geïnfecteerd door een of meer HPV-typen. De meeste infecties zijn asymptomatisch en zonder consequenties. Van de geïnfecteerden ontwikkelt mogelijk slechts 1% AGW (Gilson 2001, Egelkrout 2008, Zielinski 1999). Anogenitale wratten komen overal in de wereld voor (Forman 2012, Mariani 2015, Serrano 2017). De meeste AGW worden gezien in de leeftijd 15-29 jaar in populaties die niet met multivalent HPV-vaccin gevaccineerd zijn (Forman 2012, Bruni 2023).

In 2021 waren er 808 diagnoses van genitale wratten bij de Centra Seksuele Gezondheid. Veruit het grootste deel van de diagnoses van genitale wratten werd gesteld door huisartsen: in 2020 waren er daar 46.494 diagnoses voor genitale wratten (Van Wees 2022). Huisartsen rapporteerden vaker genitale wratten bij mannen dan bij vrouwen (3,1 per 1.000 mannen en 2,2 per 1.000 vrouwen per jaar). De gemiddelde leeftijd van vrouwen en heteroseksuele mannen was 24-27 jaar; bij MSM was dit gemiddeld 38 jaar. De meest voorkomende co-infectie is, in 10% van de gevallen, chlamydia-infectie. (Van Wees 2022).

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van HPV in Nederland: HPV (rivm.nl).

Zie de factsheet HPV-vaccinatie.

Voorlichting en persoonlijke hygiëne vormen hier de hoekstenen. Contact met laesies of geïnfecteerd materiaal dient vermeden te worden. Het is van belang om goede handhygiëne te adviseren; en badhanddoeken niet delen. Het gebruik van condooms met vaste sekspartners lijkt niet effectief te zijn (Manhart 2002, Winer 2006, Pierce Campbell 2013). Bij nieuwe seksuele relaties kan condoomgebruik de transmissiekans van HPV mogelijk verminderen, afhankelijk van de locatie van de laesies (Von Krogh 2001, Van Voorst Vader 2000).

Indien de cliënt rookt, leg dan uit dat HPV-infectie bij rokers slechter wordt geklaard en dat roken kan zorgen voor een langere infectieduur (Kaderli 2014).

Conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Voor individuele gevallen geldt geen meldingsplicht.

Voor infecties met humaan papillomavirus geldt sinds december 2008 alleen meldingsplicht voor alle artsen aan de GGD als zij een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen van HPV-infecties vaststellen, als die een gevaar vormen voor de volksgezondheid (Wet Publieke Gezondheid, Hoofdstuk V, paragraaf 2, Artikel 21.3).

Zie het draaiboek Partnermanagement voor partnernotificatie en partnerbehandeling.

In paragraaf 3.2 van het draaiboek Partnermanagement zijn per soa (tabel 3) en per syndroom (tabel 4) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

Gezien de hoge infectieprevalentie in de bevolking en het grote aantal asymptomatische HPV-dragers, heeft contactonderzoek weinig zin. Wel wordt geadviseerd huidige vaste partner(s) te informeren. In een vaste relatie waarbij een van de partners AGW heeft, is in de meerderheid van de gevallen de partner reeds besmet. In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie is goede en duidelijke informatie over het langdurig (asymptomatische) beloop van de infectie belangrijk (CDC 2021).

De soms zeer lange infectieuze periode wordt soms ervaren als een belemmerende factor voor het aangaan van seksuele relaties. Door genitale wratten te ‘normaliseren’ en te spreken over de psychosociale gevolgen ervan, kan de zorgverlener de ziektelast van genitale wratten verminderen. Het feit dat HPV overgedragen kan worden door asymptomatische dragers maakt effectieve preventie bijzonder lastig. Condooms hebben maar een heel beperkt beschermend effect (Pierce Campbell 2013). Bij nieuwe seksuele relaties kan condoomgebruik de transmissiekans van HPV verminderen (CDC 2021, Von Krogh 2001, Van Voorst Vader 2000).

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Zie de factsheet HPV-vaccinatie.

De belangrijkste reden om AGW te behandelen is cosmetisch. Daarnaast kunnen AGW ook obstructies veroorzaken van bijvoorbeeld de urethra of anus. AGW zijn in principe een self-limiting disease: tot 90% van de AGW verdwijnt spontaan binnen 2 jaar (CDC 2021). Doel van de behandeling is het verwijderen van de wratten. Hierbij zal de virusuitscheiding, en dus de overdraagbaarheid, waarschijnlijk afnemen, maar niet verdwijnen.

Ongeacht de behandelmethode varieert het genezingspercentage tussen 32 en 88%. De recidiefkans is groot. Mogelijk heeft dit ook te maken met de reeds genoemde aanwezigheid van HPV in de haarfollikels in de anogenitale regio. Keuze van behandeling wordt gemaakt in overleg met de cliënt, waarbij aspecten als de hoeveelheid AGW, de anatomische locatie ervan, gebruiksgemak en therapietrouw, doeltreffendheid en kosteneffectiviteit een rol spelen.

Primaire behandeling

Door patiënt toegepaste therapie bestaat uit lokale applicatie van podofyllotoxine, imiquimod, 5-fluoro-uracil of sinecathechins 10%. Behandeling met podophylline is inmiddels obsoleet i.v.m. de instabiliteit van de actieve stof, bijwerkingen voor de patiënt en betere alternatieven.

Er bestaan verschillende vormen van ablatieve (weefselvernietigende) behandeling van condylomata. De hiermee gepaard gaande weefseldestructie brengt vervolgens een lokale immunologische reactie op gang die uiteindelijk het virus opruimt. Meest gangbare ablatieve therapie is middels cryotherapie en eventueel ook elektrocoagulatie. Hiernaast is er ervaring met verschillende ablatieve lasers waarbij met de CO₂-laser de meeste positieve ervaringen zijn, maar goede studies (RCT’s) ontbreken. Er is ook wisselende ervaring met fotodynamische therapie (PDT) al dan niet in combinatie met ablatieve laserbehandeling. Bij alle ablatieve therapieën is het van belang om rekening te houden met lokale bijwerkingen tijdens (pijn) en na de behandeling (pigmentverschuiving, littekenvorming) (Elfallal 2022, CDC 2021).

Geen enkele therapie is doelmatiger dan een andere therapie en er zijn er geen evidence-based aanwijzingen dat combinatietherapieën effectiever zijn dan monotherapieën. Wel zijn er aanwijzingen dat het middel imiquimod een lager recidiefrisico kent. Ook kunnen de behandelingen verschillen in kosten en applicatiewijze. Het topicaal aanbrengen van 5-fluoro-uracil (5-FU) in niet-immuungecompromitteerde patiënten met AGW lijkt eenzelfde effect te hebben als gebruik van podofyllotoxine (Grillo-Ardila 2014, Batista 2010, Egelkrout 2008, Wilson 2001, Zielinski 1999, Garland 2001). De meeste behandelingen kunnen in de eerstelijn plaatsvinden.

Aanbevolen (standaard)behandelingen van AGW:

• podofyllotoxine (crème 0,15%, vloeistof 0,5%): 2 dd gedurende drie achtereenvolgende dagen per week, maximaal vijf opeenvolgende weken; OF:
• imiquimodcrème 5%: driemaal per week om de dag (bijv. maandag, woensdag, vrijdag), maximaal zestien opeenvolgende weken; OF:
• sinecathechins 10% zalf: 3 dd, maximaal zestien opeenvolgende weken.

Overige behandelingen van AGW

Door een terzake kundig arts, veelal de dermatoloog, kunnen overige therapieën worden uitgevoerd al dan niet in combinatie met lokale therapie door de patiënt:

• coagulatie (CDC 2021);
• cryotherapie met vloeibare stikstof of cryoprobe, eventueel gecombineerd met een topicale therapie;
• 5-fluoro-uracil (5-FU-)crème, 50 mg/g;
• trichloorazijnzuur (TCA) 80-90%;
• cidofovircrème 1% lokaal bij therapieresistente AGW bij transplantatiepatiënten: 1 dd appliceren gedurende twee weken (Coremans 2009); cidofovir is in Nederland niet in de handel en dient met een artsenverklaring te worden voorgeschreven.

 
AGW in de fossa navicularis van de urethra kunnen op verschillende manieren worden behandeld (o.a. shave-excisie met coagulatie, cryotherapie, 5-fluoro-uracil creme, CO₂-laser). Belangrijk is om op deze plaats een meatusstenose c.q. urethrastrictuur te voorkomen en laagdrempelig te overleggen met een ter zake kundige arts, meestal een uroloog. Podofyllotoxine is, vooral bij recent ontstane AGW, sneller effectief en goedkoper dan imiquimod. Bij imiquimod lijken er echter minder recidieven op te treden (Grillo 2014). Sinecatechins, dat ook duurder is dan podofyllotoxine en vaker en langer moet worden gebruikt (en daardoor ook duurder dan imiquimod), wordt niet aanbevolen voor patiënten met hiv, immuungecompromitteerde patiënten en patiënten met klinische genitale herpes, omdat de veiligheid en effectiviteit bij deze groepen patiënten onbekend is. De veiligheid van het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap is onbekend (CDC 2021).

Bij langer bestaande AGW kiest de cliënt, zeker na mislukken van behandeling met lokale therapie, vaak voor een ablatieve therapie (vooral cryochirugie), waarbij de resultaten mogelijk verbeteren door combinatie met lokaal podofyllotoxine of imiquimod (expert opinion). Het is essentieel om met de cliënt een duidelijk behandelplan met evaluatiemomenten overeen te komen (LCI 2008).

Indicaties voor verwijzing naar de tweedelijn zijn (Van Voorst Vader 2001, Zielinski 1999):

• kinderen (cave seksueel misbruik), met name bij kinderen ouder dan 4 jaar; tot die leeftijd is perinatale transmissie waarschijnlijk;
• zeer grote (aantallen) wratten;
• zwangeren (cave juveniele laryngeale papillomatose en recurrent respiratory papillomatosis);
• immunosuppressie;
• therapieresistentie;
• inwendige locaties (urethraal, intra-anaal, cervicaal etc.) met atypische presentatie of klachten;
• diagnostische problemen;
• (verdenking van) neoplasie.

Behandeling bij recidief/persisterende/zeer uitgebreide infectie

Anogenitale wratten kunnen zeer lastig te behandelen zijn, met een recidiefkans na behandeling van rond de 34%. Als er weinig tot geen klachten zijn, is het goed om opnieuw te bespreken dat spontane remissie vrijwel altijd na verloop van tijd optreedt. Het is aan te bevelen om in overleg met cliënt te besluiten om wel of geen vervolgbehandeling in te zetten, ook rekening houdend met de voor- en nadelen van de behandelmogelijkheden. Ook is het van belang om preventieve maatregelen te herhalen (zie paragraaf Algemene preventieve maatregelen).

Bij uitgebreide en persisterende of ‘giant AGW’ (reuzencondyloom van Buschke-Löwenstein, condyloma acuminatum giganteum) is het van belang om een eventueel onderliggende hiv-infectie uit te sluiten.

Met name wanneer het gaat om zeer grote condylomata, zoals een reuzencondyloom van Buschke-Löwenstein (condyloma acuminatum giganteum), kunnen combinatietherapieën (bijvoorbeeld ablatie + imiquimod) bijdragen aan het verdwijnen van de AGW (expert opinion). Persisterende AGW kunnen worden behandeld met lokale interferoninjecties; in de meta-analyse van Yang et al. (2009) wordt een significante verbetering in totale klaring gevonden in vergelijking met placebo. Het systemisch gebruik van interferon toont geen significant verschil met placebogebruik en wordt dus ook niet aangeraden, mede vanwege de kans op systemische bijwerkingen. Daarnaast lijkt de recidiefkans van lokaal interferongebruik significant lager te liggen dan bij placebo (RR 0,57, 95% BI 0,38-0,88). Een andere mogelijkheid zou fotodynamische therapie (PDT) met 5-aminolevulinezuur (5-ALA) zijn. In case-reports zijn goede resultaten beschreven bij externe genitale wratten (Nucci 2010).

Genezing, bijwerking en recidiefkans na behandeling

Cryotherapie heeft een genezingspercentage van 60-90% met een recidiefkans van 20-40%. Bijwerkingen van cryotherapie bestaan vooral uit pijn en blaarvorming. Behandeling met imiquimod heeft een genezingspercentage van 30-50% en een recidiefkans van ongeveer 15%. Bijwerkingen van imiquimod bestaan uit erytheem (70%), irritatie, ulceratie en pijn (<10%) en griepachtige symptomen (1-10%). Behandeling met podofyllotoxine heeft een genezingspercentage van 45-80% en een recidiefkans van 5-30%. Bijwerkingen van podofyllotoxinecrème bestaan uit pijn (50%), branderig gevoel na aanbrengen (75%) en ontsteking (70%). Therapie met trichloorazijnzuur heeft een genezingspercentage van 50-80% en een recidiefkans van 35%. Bijwerkingen bestaan vooral uit lokale pijn en irritatie. Bij chirurgische excisie is het genezingspercentage 35-70% en de recidiefkans 20%. Naast bijwerkingen als pijn en bloedingen is littekenvorming ook een bijwerking (Nugent 2024, Kodner 2004).

Effectiviteit van HPV-vaccinatie bij bestaande HPV-infectie/recidiefkans

In verscheidene landen waar het quadrivalente of nonavalente vaccin gebruikt wordt in het nationale vaccinatieprogramma is de prevalentie van AGW afgenomen onder adolescenten, jonge vrouwen en heteroseksuele mannen (CDC 2021). HPV-vaccinatie heeft niet geleid tot een eerder seksueel debuut of toegenomen seksueel gedrag met een verhoogde kans op een soa (Mayhew 2014, Brouwer 2019, CDC 2021). Ondanks het goede effect op preventie van AGW lijkt er vooralsnog geen rol weggelegd voor HPV-vaccinatie bij behandeling van reeds bestaande AGW of het beperken van de recidiefkans hiervan (Sarro 2021, Donato 2022).

Nacontrole

Nacontrole is medisch niet noodzakelijk. Additionele afname van cervixuitstrijken lijkt niet zinvol (CDC 2010).