Psittacose en andere chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong Richtlijn

De familie van de Chlamydiaceae is ondergebracht in het geslacht Chlamydia en bestaat momenteel uit elf soorten (tabel 1). Tot 1 juli 2020 was alleen C. psittaci meldingsplichtig en behandelde deze richtlijn in hoofdzaak C. psittaci. Met enige regelmaat  werden bij patiënten echter ook andere Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong gerapporteerd en bleek dat bronopsporing en bestrijding bij alle Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong van belang is. Sinds 1 juli  2020 is de meldingsplicht daarom uitgebreid naar alle Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong en behandelt deze richtlijn nu alle Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong.

Tabel 1. Soorten van het geslacht Chlamydia

Chlamydiaceae zijn obligaat intracellulaire gramnegatieve bacteriën die zich via binaire deling vermenigvuldigen. In tegenstelling tot alle andere bacteriesoorten zijn ze echter niet in staat zelf energie voor hun metabolisme aan te maken. Ook kunnen ze vrijwel geen aminozuren zelf aanmaken. Om deze behoefte te dekken, zijn ze volkomen afhankelijk van de gastheercellen waarbinnen ze aanwezig zijn.

Chlamydia psittaci

Er zijn momenteel vijftien erkende C. psittaci genotypen (A-F, WC, M56, E/B, 1V, 6N, MatI16, R54, YP84, CPX0308). Elk genotype heeft een voorkeur voor een bepaalde gastheer:

• Genotype A voor papegaaiachtigen
• Genotype B voor duiven
• Genotypen C en E/B voor eenden en ganzen (Sachse 2008, Knittler 2015)
• Genotype D voor kalkoenen
• Genotype E voor o.a. duiven, kalkoenen, eenden en loopvogels (struisvogels, emoe’s, kiwi’s, etc.)
• Genotype F voor papegaaiachtigen en kalkoenen
• Genotype WC voor rundvee
• Genotype M56 voor muskusratten
• Over de overige genotypen (1V, 6N, MatI16, R54, YP84, CPX0308) is nog te weinig bekend om een uitspraak te kunnen doen over voorkeur voor een gastheer
  
   

In Nederland worden genotype A en B het meest frequent gevonden bij gemelde patiënten met een C. psittaci-infectie die getypeerd werden (Heddema 2015, Teirlinck 2014). Recent is, in vier C. psittaci-monsters, een 16^e genotype aangetoond die het meest overeenkomt met genotype C (Heddema 2015).

Overige Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong

Een infectie met C. abortus kan leiden tot ernstige ziekte (pneumonie) en miskramen bij zwangere vrouwen. Hoewel veel Nederlandse schapen- en geitenbedrijven besmet zijn, wordt C. abortus zelden bij mensen gediagnosticeerd. Het wordt beschouwd als een zoönose met een verwaarloosbaar risico voor de volksgezondheid (Vlaanderen 2019).

Bij een beperkt aantal mensen in Nederland met longontsteking (zeven sinds 2013) is een infectie met C. caviae beschreven. Omdat C. caviae tot 1999 geen aparte species was, maar C. psittaci werd genoemd, is het niet aan te geven of longontstekingen door C. caviae in het verleden zijn benoemd als psittacose (Vlaanderen 2019).

Van de sinds kort erkende soorten C. avium (voorkomend bij papegaaiachtigen en duiven) en C. gallinacea (voorkomend bij kippen, kalkoenen, hoenderachtigen en eenden) is nog niet duidelijk of ze zoönotisch zijn. Bij een onderzoek in 2015 testte bijna de helft van de onderzochte leghennenbedrijven positief op C. gallinacea. Een complicerende factor is dat binnen de huidige humane en veterinaire diagnostiek C. avium en C. gallinacea gemist worden met de doorgaans gebruikte PCR-testen (Vlaanderen 2019).

C. felis is een belangrijke oorzaak van conjunctivitis bij katten, maar ziektegevallen bij mensen zijn zeldzaam (Vlaanderen 2019). Eind 2017 is via de psittacose-surveillance in Osiris een humane casus van C. felis gemeld. Deze casus werd in de Staat van Zoönosen 2017 uitgebreider beschreven (Uiterwijk 2018).

C. muridarum wordt gebruikt in muismodellen voor humane C. trachomatis-infecties. Het kan respiratoire klachten veroorzaken bij muizen en hamsters en is zover bekend niet zoönotisch (Vlaanderen 2019).

Bij C. suis, dat bij varkens en schapen voorkomt, is naar een mogelijk zoönotisch potentieel tot nu toe relatief weinig onderzoek gedaan (Vlaanderen 2019).

Ook C. pecorum wordt beschouwd als niet zoönotisch (Vlaanderen 2019).

Chlamydia spp. zijn obligaat intracellulaire bacteriën met een unieke bifasische ontwikkelingscyclus. Ze hebben twee morfologische stadia:

• het infectieuze, maar metabool inactieve elementaire deeltje (elementary body, EB)
• het niet-infectieuze, maar metabool actieve en grotere reticulaire lichaampje (reticulate body, RB).

Het infectieuze deeltje is in staat buiten de gastheer te overleven. Deze deeltjes die zich bevinden in (gedroogde) excreta van vogels en andere dieren (oogvocht, snot of uitwerpselen) kunnen via inhalatie een infectie tot stand brengen bij de mens. Na inhalatie bindt het deeltje aan het celoppervlak en wordt opgenomen in de cel. In de cel gaat het deeltje niet dood, maar ontwikkelt zich tot een niet-infectieus deeltje, deelt zich vervolgens en rijpt dan uit tot nieuwe infectieuze deeltjes. Die verlaten na 48 tot 72 uur de cel om daarna weer nieuwe cellen te infecteren waardoor de cyclus zich herhaalt (Vanrompany 1995, Dautry 2004).

Na toegang via de respiratoire route kunnen Chlamydia spp. invasief worden en een systemische infectie tot stand brengen. In de vroege fase van de ziekte is er een bacteriëmie (Mahony 2003).

De incubatieperiode van een C. psittaci-infectie is meestal 5-14 dagen maar kan oplopen tot een maand (Yung 1988, NASPHV 2008). Voor andere Chlamydia spp. is dit nog niet goed bekend.

C. psittaci

De ernst van de ziekte kan variëren van geen of milde griepachtige klachten (koorts, hevige hoofdpijn, spierpijn, hoesten, rillen en zweten) tot levensbedreigende of dodelijke vormen met mogelijk:

• pneumonie;
• pericarditis;
• endocarditis;
• myocarditis;
• of een septisch ziektebeeld met multi-orgaanfalen.
  
   

Pneumonie is de meest bekende uitingsvorm van de ziekte. Op een röntgenfoto presenteert deze zich als een interstitiële of lobaire pneumonie. De symptomen zijn erg algemeen van aard: hoesten, kortademigheid en soms sputumproductie. Frequent wordt hevige hoofdpijn als symptoom genoemd.

Twee studies met respectievelijk 48 en 42 serologisch en/of PCR-bevestigde C. psittaci-patiënten beschreven psittacose-gerelateerde symptomen: 52-95% koorts, 23-33% hoofdpijn, 21-25% hoesten, 23-33% spierpijn, 5-10% diarree, en 3-19% klachten van benauwdheid (Telfer 2005, Branley 2014). Beide studies zijn in Australië uitgevoerd in het Blue Mountain district. De eerste studie betreft een mogelijke Australische uitbraak in 2002 van 59 patiënten (Telfer 2005), de tweede studie is een cohortstudie uitgevoerd tussen 2003 en 2009 over klinische kenmerken van nieuwe C. psittaci-patiënten (Branley 2014).

In 2017 werd 85% van de gemelde patiënten in Nederland ten gevolge van de ziekte in het ziekenhuis opgenomen (RIVM 2018). Er is sprake van een sterke onderdiagnostiek van minder ernstig verlopende infecties. Met adequate antibiotische behandeling is de mortaliteit minder dan 1% (Yung 1988).

Overige Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong

Een infectie met C. abortus kan leiden tot ernstige ziekte (pneumonie) en miskramen bij zwangere vrouwen (Vlaanderen 2019).

In drie in 2017 beschreven cases van C. caviae-infecties (Ramakers 2017) werden koorts, malaise, hoesten, hoofdpijn, myalgie, misselijkheid en braken beschreven. Bij deze patiënten werd een pneumonie met ernstige respiratoire insufficiëntie gediagnosticeerd (Vlaanderen 2019).

C. felis is een zeldzame oorzaak van  ziektegevallen bij mensen. In 2017 is bij een patiënt met een eenzijdige conjunctivitis een C. felis in een ooguitstrijk gevonden (Vlaanderen 2019). 

Van C. suis zijn geen beschrijvingen of literatuurreferenties bekend die duiden op een mogelijk zoönotisch potentieel, maar er is tot nu toe relatief weinig onderzoek naar gedaan. Een onderzoek bij slachthuismedewerkers toonde C. suis aan in conjunctiva-swabs, maar zonder een link met ziekte. Ook van C. avium en C. gallinacea is nog niet duidelijk of ze zoönotisch zijn (Vlaanderen 2019).

C. muridarum is zover bekend niet zoönotisch; hetzelfde geldt voor C. pecorum (Vlaanderen 2019).

Na infectie ontstaat waarschijnlijk geen langdurige immuniteit. Na infectie komt een tijdelijke antistofreactie op gang (Knittler 2014). Het aantal symptomatische C. psittaci-infecties bij een risicogroep met verhoogde kans op infectie als werkers in een kalkoenen- of kippenslachthuis is echter dusdanig laag (ondanks hoge percentages PCR- en serologisch positieve kalkoenen, kippen én medewerkers), dat er mogelijk toch van enige immuniteit sprake is (Dickx 2010).

Soms kan C. psittaci leiden tot een chronische infectie. Het is nog onduidelijk waardoor en wanneer dit precies ontstaat en percentages zijn onbekend. Mogelijk is het een kwestie van een onvolledig geklaarde primaire infectie (Hogan 2004). Of, zoals in vitro wordt gezien, door ontwikkeling van C. psittaci naar een niet-replicerende, persisterende staat (Wyrick 2010).

Er is momenteel weinig bewijs voor een duidelijk beschermend effect van moedermelk tegen chlamydia-infecties (Lampe 1998, Skinner 2010).

Voor de andere chlamydia-infecties van zoönotische oorsprong is dit alles (nog) niet bekend.

Niet van toepassing.

Besmetting vindt plaats via:

• Met name aerogeen contact met (opgedroogde) excreta van geïnfecteerde vogels of een van de andere dierlijke reservoirs. De besmetting komt vervolgens tot stand via inhalatie van de EB’s (Elliot 2001).
• Waarschijnlijk is er ook een verhoogde kans op transmissie via besmette veren en karkassen van vogels in het wild tijdens tuinieren en grasmaaien indien het gras niet wordt opgevangen (Beeckman 2009, Telfer 2005).
  
   

Besmetting van mens op mens werd tot voor kort als zeer onwaarschijnlijk beschouwd. Voor de jaren ‘90 is er in dit opzicht verwarring, omdat C. pneumoniae toen nog niet van C. psittaci werd onderscheiden. In 2012 en 2014 zijn twee situaties beschreven waarin mens-op-mens besmetting waarschijnlijk wordt geacht. In beide situaties was er primair sprake van een ernstig zieke psittacose-patiënt, waarna zowel familieleden als gezondheidszorgmedewerkers in een korte periode erna ook met C. psittaci besmet zijn geraakt, zonder evident vogelcontact te hebben gehad (Wallensten 2014, McGuigan 2012).

Onbekend.

Zie Besmettingsweg.

Directe diagnostiek

De directe detectie van C. psittaci berust op moleculaire detectie als onderdeel van een panel of multiplex-PCR voor respiratoire pathogenen of op speciale aanvraag als een zelfstandig target. Respiratoir materiaal verkregen via uitstrijk of spoelsels van de keel, sputum, of broncheo-alveolaire lavage (BAL) zijn geschikt. Hoe dieper uit de luchtwegen het materiaal verkregen is, hoe groter de kans op positiviteit, dus BAL of sputum hebben de voorkeur indien beschikbaar. Er is kruisreactiviteit mogelijk, afhankelijk van de testopzet, met andere zoönotische chlamydiasoorten zoals C. caviae en C. abortus. Directe kweek uit lichaamsmaterialen is complex en moet in een virologisch laboratorium worden uitgevoerd, omdat het op cellijnen moet gebeuren. Deze kweek is niet routinematig beschikbaar voor diagnostiek.  

Indirecte diagnostiek

De serologie berust op tweepuntsserologie. Een positieve IgM moet altijd bevestigd worden door IgG-titerstijging. Eenpuntsserologie is onbetrouwbaar. Mogelijke technieken zijn micro-immunofluorescentie (MIF), EIA, complementbinding (CBR) en recombinant line blot. De complementbinding wordt door steeds meer laboratoria verlaten. Micro-immunofluorescentie is in Nederland nauwelijks routinematig beschikbaar. De recombinant line blot lijkt, op grond van tot nu toe beperkte validatie, in staat te zijn C. psittaci te onderscheiden van de andere relevante chlamydiasoorten. Een titer van 1:16 en groter in de CBR is suggestief voor een infectie, maar moet bevestigd worden met tweepuntsserologie. Zowel bij de EIA als de CBR zijn kruisreacties binnen de chlamydiasoorten een groot probleem. Dit is het duidelijkst zichtbaar in de MIF, de gouden standaard, waarbij in één gezichtsveld de 3 antigenen (elementair lichaampjes) zijn samengebracht van de verschillende relevante chlamydiasoorten. De sterkste en daarmee verst door te verdunnen immunofluorescentie bepaalt welke chlamydiasoort de infectie heeft veroorzaakt.

Chlamydia spp van dierlijke oorsprong anders dan C. psittaci kunnen met de huidige diagnostische testen, die gebruikt worden in de meeste medische microbiologische laboratoria (PCR, serologie), meestal wel opgepikt, maar niet onderscheiden worden. De aanvullende diagnostische testen die nodig zijn om hier onderscheid in te maken zijn slechts in een beperkt aantal laboratoria beschikbaar. Zie Diagnostisch Vademecum Chlamydia.

Typering voor brononderzoek

Ter ondersteuning van brononderzoek is OmpA-genotypering op geïsoleerd DNA of klinisch materiaal beschikbaar. Met dit onderzoek is typering van alle bekende OmpA genotypen (A t/m F, E/B, WC, M56) van C. psittaci en identificatie van C. abortus mogelijk. Met aanvullend onderzoek is ook onderscheid van C. psittaci, C. caviae en C. felis mogelijk. Zie Diagnostisch Vademecum Chlamydia.

Mensen die beroepshalve of via hun hobby in nauw contact komen met mogelijk geïnfecteerde vogels en andere dierlijke reservoirs hebben een verhoogde kans op besmetting. Zie arbeidsgerelateerde risicogroepen.

Er is ernstig beloop van infecties met C. psittaci beschreven tijdens de zwangerschap, maar evenzeer bij immuungecompromitteerde volwassenen (Idu 1998, Johnson 1996, Gacouin 2012, Speelberg 2014).

Voor infecties met Chlamydia spp. van andere dierlijke oorsprong is dit niet bekend.

Psittacose komt wereldwijd voor. Psittacose komt zowel sporadisch als in clusters voor. In een aantal landen is psittacose een meldingsplichtige ziekte, maar onderrapportage en onderdiagnostiek is zeer waarschijnlijk (Harkinezhad 2009). Waarschijnlijk wordt ongeveer 1% van alle CAP’s (community-acquired pneumonieën) veroorzaakt door C. psittaci. Een meta-analyse uit 2017 met 57 studies toont een incidentie die varieert van 0 tot 6.7% (Hogerwerf 2017).

De variatie aan gerapporteerde incidentie komt waarschijnlijk door onderrapportage, omdat er zonder duidelijk vogelcontact niet aan gedacht wordt, en gebrek aan het verrichten van psittacosediagnostiek. Het ontbreken van duidelijke vogelcontacten in het recente verleden sluit psittacose zeker niet uit.

Ook infecties met andere chlamydiasoorten komen vermoedelijk wereldwijd voor.

In 2017 was het aantal meldingen van psittacose 52. Dit aantal is vergelijkbaar met het aantal meldingen in de jaren 2012-2016, toen het jaarlijks aantal meldingen varieerde van 41-60, maar lager dan in de jaren 2008-2011 toen dat er 70-80 per jaar waren. Het is onbekend of de daling van de afgelopen jaren komt doordat de incidentie van C. psittaci daadwerkelijk daalt, of dat er minder diagnostiek naar wordt verricht. Vermoedelijk is er sprake van een sterke onderdiagnostiek van minder ernstig verlopende infecties.

De diagnose besmetting met C. caviae werd sinds 2013 bij 7 patiënten met longontsteking gesteld (t/m 2018) (Uiterwijk 2018). Besmetting met C. felis is eind 2017 bij een patiënte met conjunctivitis aangetoond (Uiterwijk 2018). Bij brononderzoek bleek dat patiënte 4 katten in huis had, waarvan 3, in de maanden voordat patiënte conjunctivitis kreeg, klachten hadden van niezen en afscheiding uit de ogen en de neus.

Er is geen vaccin beschikbaar voor C. psittaci of voor de andere Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong. Wel wordt er veel onderzoek verricht naar T-cel vaccinatie voor met name C. trachomatis (Karunakaran 2010, Picard 2012, Li 2013).

Een deel van de algemene preventieve maatregelen moet op een beleidsmatig niveau genomen worden buiten het bereik van deze richtlijn. Hierbij moet men bijvoorbeeld denken aan het beperken van handel in geïmporteerde vogels en het testen van vogels op C. psittaci voordat verkoop in winkels is toegestaan (Scientific Committee on animal health and animal welfare EU 2002, Smith 2010, Halsby 2014).

De maatregelen die binnen het bereik van de dagelijkse praktijk liggen:

• Voorkom stofvorming; gebruik bijvoorbeeld geen hogedrukreinigers of stofzuigers zonder geschikt filter. Maak kooien van (mogelijk) besmette dieren nat schoon.
• Draag handschoenen, beschermende kleding en een mond-neusmasker (FFP2) tijdens contact met mogelijk besmette vogels;
• Maak vogels die geen contact hebben met wilde vogels en waarmee intensief contact bestaat C. psittaci-vrij (Smith 2010).
• Indien een vogel als huisdier gehouden gaat worden kan deze i.o.m. de dierenarts op C. psittaci-infectie of dragerschap getest worden wanneer de vogelhandelaar dit nog niet heeft gedaan (Scientific Committee on animal health and animal welfare EU 2002). Tevens is de dierenarts de aangewezen persoon om verdachte, zieke vogels te beoordelen en eventueel te behandelen.
  
   

Algemene preventieve maatregelen voor infecties met andere Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong zijn van de bovenstaande maatregelen eenvoudig af te leiden.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Psittacose en andere chlamydia-infecties van dierlijke oorsprong is een meldingsplichtige ziekte groep C.

Het laboratorium en de arts melden een geval van psittacose of andere chlamydia-infectie van dierlijke oorsprong binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriteria:

Een patiënt met passend klinisch beeld en een PCR positief voor DNA van een Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong^a uit een bij het ziektebeeld passend monster^b.

OF

Een patiënt met een passend klinisch beeld in combinatie met:

- een viervoudige titerstijging tegen Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong vastgesteld met behulp van CBR of MIF in een acuut en convalescent serummonster

of

- een significante stijging of seroconversie in een acuut en convalescent serummonster van IgM, IgG of ‘IgA in combinatie met IgG’ met behulp van een ELISA tegen Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong.

Toelichting:

a. Bijvoorbeeld C. psittaci, C. caviae, C. abortus of C. felis

b. Voorbeelden van soorten monsters die bij het ziektebeeld passen: respiratoir monster, bloed, serum, plasma, placenta of ooguitstrijk.

Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Melden verdenking psittacose bij vogels niet zijnde pluimvee en mogelijke bronnen van andere humane infecties met Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong bij het Landelijk meldpunt dierziekten van de NVWA.

De GGD inventariseert of er een aannemelijke bron(nen) voor de ziekte gevonden kan worden en onderzoekt of het een geïsoleerd geval betreft of dat er recent meer meldingen geweest zijn van een zoönotische chlamydia-infectie die een gezamenlijke bron kunnen hebben. Er wordt vooral gezocht naar diercontact of contact met uitwerpselen van dieren. Op basis van het genotype kan eventueel gerichter gezocht worden. GGD en NVWA bepalen in gezamenlijkheid of nader onderzoek naar potentiele bronnen verricht wordt.

Bronopsporingstool

Vanaf 1 oktober 2015 tot oktober 2019 heeft er een landelijk project gelopen om de bronopsporing bij psittacose te verbeteren: het project Plat4m-2Bt-psittacosis. Onderdelen ervan zijn onder meer een gestructureerde vragenlijst voor de GGD om mogelijke bronnen uit te vragen en meer samenwerking met de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) om mogelijke bronnen te bemonsteren. Dit was vorm gegeven in extra tabbladen in OSISRIS. Een belangrijk doel van die uitbreiding was het faciliteren van efficiënte en effectieve gegevensuitwisseling tussen GGD en NVWA. De bronopsporingstool (BOT) is aan het eind van het project geëvalueerd door GGD’en en de NVWA. Vanwege de meerwaarde van de BOT, is per 1-7-2020 een aangepaste BOT in Osiris opgenomen, waarin ook de nieuwe meldingscriteria verwerkt zijn. Een toelichting op de BOT is te vinden in Werkwijze bronopsporingstool in Osiris.

Wanneer een dier de bron is van meerdere dierlijke besmettingen kan de NVWA besluiten tot een bron-/contactonderzoek. Wanneer er sprake is van een humaan geval van een zoönotische chlamydia-infectie, bepaalt de GGD het beleid voor contactonderzoek (Smith 2010).

De patiënt moet op de hoogte gebracht worden van de zoönotische aard van de aandoening. Indien de bron niet geëlimineerd kan worden is er kans op nieuwe infecties. Indien de bron bekend is moet deze in isolatie geplaatst en behandeld worden. Het dierverblijf moet schoongemaakt en gedesinfecteerd worden, zie Reiniging, desinfectie en sterilisatie.

Mens-op-mens besmetting is uiterst zeldzaam. Wering is daarom niet nodig.

Geen.

Doxycycline 100 mg eenmaal daags voor 10-14 dagen met eenmalig een oplaaddosis van 200 mg op de eerste dag. Macroliden (zoals claritromycine en erytromycine) zijn tweede keus indien tetracyclines gecontraïndiceerd zijn.

Bij zwangerschap wordt erytromycine aanbevolen. In vitro zijn Chlamydia spp. van dierlijke oorsprong ook gevoelig voor de chinolonen zoals ciprofloxacine. In de klinische setting is de meeste ervaring opgedaan met de tetracyclines. Zie ook: https://swab.nl/nl/swab-id.