Trichomonas vaginalis Richtlijn

Trichomonas vaginalis is een parasitair levend eencellig organisme, behorend tot de protozoa in de subgroep flagellaten. Een Trichomonas vaginalis-trofozoïet heeft in totaal vier anterieure flagellen (zweepdraden) en één posterieure flagel, waarmee ze zich schoksgewijs voortbeweegt op een manier die ‘twitching’ wordt genoemd. Het organisme meet 7 tot 30 micrometer en heeft een ronde of druppelvorm. Vermeerdering vindt aseksueel plaats doordat het organisme zich splitst. Trichomonas vaginalis kan zich bevinden in het tractus urogenitalis van zowel mannen als vrouwen (Edwards 2016). Extragenitale trichomoniasis, zoals op faryngeale of anale lichaamslocaties, kan voorkomen, maar is zeldzaam en bovendien is het onduidelijk of op deze extragenitale locaties alleen het DNA van de Trichomonas vaginalis wordt aangetroffen of dat er sprake is van een actieve infectie (CDC 2021). Trichomonas vaginalis hecht zich aan het plaveiselepitheel van de lagere tractus urogenitalis en daar kunnen de trichomonaden bacteriën, epitheelcellen en erytrocyten fagocyteren (Dekker 2021). IJzer is een essentiële voedingsstof voor Trichomonas.

Na infectie bindt de parasiet zich aan epitheelcellen van de tractus urogenitalis, waarna de gastheercellen lyseren en erosies in het slijmvlies ontstaan. Dit proces zorgt voor een ontstekingsreactie, alsmede voor een verstoring van het lokale microbioom (Edwards 2016, Mercer 2018). Neutrofiele granulocyten van de gastheer nemen kleine hapjes uit de Trichomonas vaginalis (een proces dat ‘trogocytose’ wordt genoemd), wat leidt tot de dood van de parasiet (Mercer 2018). Uiteindelijk ontstaat er een exsudaat met veel van deze neutrofiele granulocyten, dit veroorzaakt het typische heldere of groengele, soms schuimige aspect van de afscheiding (Edwards 2016).

De incubatieperiode is 5 tot 28 dagen (CDC 2017).

Trichomonas vaginalis-infecties bij vrouwen zijn in 50% van de gevallen symptomatisch (Edwards 2016, Bouchemal 2017). Vrouwen met Trichomonas vaginalis kunnen symptomen hebben van veranderde vaginale afscheiding (42%), foetor ex vaginae (‘vislucht’) (50%), oedeem of erytheem (22%-37%), jeuk, irritatie en dyspareunie. De vaginale afscheiding wordt vaak omschreven als ‘schuimend’, maar dit wordt in minder dan 10% van de gevallen gezien. De kleur van de afscheiding kan erg variëren: van helder of wit tot geelgroen. De zogenaamde ‘colpitis macularis’ (of ‘aardbeien-cervix’) wordt maar zelden gedetecteerd bij routineonderzoek in speculo (2%). Andere symptomen kunnen dysurie en lagere buikpijn klachten zijn, waarvan de etiologie nog onbekend is (Schwebke 2004). Complicaties van Trichomonas vaginalis bij vrouwen zijn pelvic inflammatory disease (PID) en reproductieve morbiditeit (spontane abortus, preterme partus en infertiliteit) (CDC 2021).

Het symptomenspectrum van Trichomonas vaginalis bij mannen is minder goed onderzocht, maar de infectie lijkt voornamelijk asymptomatisch te verlopen (in 90% van de gevallen) (WHO 2023). Bij mannen kan de infectie in enkele gevallen leiden tot urethritis met irritatie van de meatus of mucopurulente afscheiding. Prostatitis met Trichomonas kolonisatie van de prostaat kan leiden tot persisterende infecties en deze kolonisatie verhoogt het risico op prostaatcarcinoom met 23%-40% (Stark 2009). Balanopostitis, epididymitis en infertiliteit zijn andere complicaties die zijn beschreven bij een infectie met Trichomonas vaginalis bij mannen (Edwards 2016, Schwebke 2004).

Trichomoniasis in relatie tot andere micro-organismen

De vaginale pH is normaal rond de 4. Bij een infectie met Trichomonas vaginalis kan deze pH toenemen tot 7 of hoger. De aanwezigheid van Trichomonas vaginalis leidt tot een uitgebreide verandering in het vaginale microbioom, waarbij er een reductie optreedt van Lactobacillus sp., in combinatie met een toename van andere commensalen die normaliter in minder grote hoeveelheden aanwezig zijn, zoals Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii, etc. Dit is de reden dat trichomoniasis vaak in tandem voorkomt met bacteriële vaginose (Fichorova 2013).

Er is tevens toenemend wetenschappelijk bewijs dat een infectie met Trichomonas vaginalis de kans op een hiv-infectie kan vergroten. Dit is met name relevant in hoogprevalente hiv-gebieden (Edwards 2016, Masha 2019, van Gerwen 2021).

Tot slot is er een associatie tussen een infectie met Trichomonas vaginalis en hoog risico humaan papillomavirus (HPV) subtypen. Hoewel het onderliggende mechanisme nog niet geheel opgehelderd is, is de theorie dat trichomoniasis zorgt voor een ontstekingsproces, waardoor het epitheel ontvankelijker is voor HPV (Belfort 2021).

Een eerder doorgemaakte infectie leidt niet tot bescherming tegen re-infecties.

Het enige bekende reservoir van Trichomonas vaginalis is de mens.

Trichomoniasis is een seksueel overdraagbare aandoening. Transmissie van Trichomonas vaginalis geschiedt door seksueel contact, waarbij de excreta van het tractus urogenitalis (sperma, voorvocht, urethrale afscheiding, vaginaal vocht en urine) van een met Trichomonas vaginalis geïnfecteerde persoon in contact komen met de slijmvliezen van niet-geïnfecteerde sekspartners.

Hoewel transmissie via gecontamineerde oppervlakten, objecten of badwater is beschreven, is dit erg zeldzaam en controversieel (Trichomonas vaginalis kan niet lang buiten de gastheer overleven; in een vochtige omgeving ongeveer 3 uur) (Schwebke 2004).

De bevindingen over de infectieuze periode van Trichomonas vaginalis-infecties lopen uiteen, maar aangenomen wordt dat deze periode voor vrouwen enkele maanden tot jaren bedraagt, met of zonder klachten. Voor mannen werd lang gedacht dat deze infectie self-limiting is en dat de parasiet geklaard wordt door het lichaam, zonder antibiotische interventie. Hoewel dit voor een groot deel van de infecties geldt (de percentages lopen uiteen van 36% tot 69%), is er toenemend bewijs dat een infectie met Trichomonas vaginalis bij mannen kan leiden tot kolonisatie van het tractus urogenitalis en daarmee dus een langere infectieuze periode kent (Lee 2012, van Gerwen 2021, Edwards 2016). De lagere prevalentie onder mannen is echter wel indicatief voor een groter zelfklarend vermogen van de mannelijke gastheer ten opzichte van de vrouwelijke gastheer (en voor een kortere infectieuze periode bij mannen met Trichomonas vaginalis) (Van der Pol 2007).

De transmissiekans na eenmalig seksueel contact verschilt per studie. Vooral de transmissiekans van penis naar vagina is zeer hoog, terwijl de transmissiekans van vagina naar penis lager ligt. Onder vrouwen met een Trichomonas vaginalis-infectie bleek 14% tot 60% van hun mannelijke partners geïnfecteerd te zijn. Onder mannen bleek dit percentage hoger te zijn, met 67% tot 100% van hun vrouwelijke partners die geïnfecteerd waren (Hoots 2013, Muzny 2016). Er is beperkte data over de overdraagbaarheid tussen personen van hetzelfde geslacht. In een onderzoek uit de Verenigde Staten werd er bij 600 MSM geen Trichomonas vaginalis gevonden (Kelley 2012). Een verklaring voor de lage kans op transmissie tussen mannen is de grote klaringskans bij mannen (36-69%) (Muzny 2016).

Directe diagnostiek

Een NAAT van cervix-/urethra-uitstrijk in geschikt medium (bv UTM, eSwab) heeft microscopisch onderzoek vervangen als de meest aangewezen methode i.v.m. hogere sensitiviteit en specificiteit. Een alternatief is een NAAT van eerstestraals urine bij mannen of diepe vaginaal afgenomen uitstrijk. De sensitiviteit op deze materialen is echter iets minder dan op cervix-/urethra-uitstrijk. Er zijn ook snelle NAAT-testen beschikbaar die een uitslag binnen 90 minuten kunnen geven. Het is belangrijk om bewust te zijn van het feit dat T. vaginalis-DNA aantoonbaar blijft na behandeling. De duur van aantoonbaarheid is afhankelijk van de voorgeschreven therapie: als multidosisbehandeling 3 weken en als enkeledosisbehandeling 4 weken.

Soms wordt microscopisch onderzoek van het directe fysiologisch zoutpreparaat in combinatie met pH-meting m.b.v strip nog gebruikt. Bij T. vaginalis-infectie is de pH hoger dan 4,5. Met de KOH-aminesnuffeltest (whiff-test) is vaak de zeer kenmerkende visgeur waar te nemen. Deze methoden hebben echter een lage specificiteit en sensitiviteit.

Kweek van T. vaginalis wordt niet gebuikt in de routinediagnostiek.

Gezien de mogelijke consequenties van besmetting is het van belang dat wanneer een asymptomatische infectie toevallig ontdekt wordt (bijvoorbeeld na een uitstrijkje) er contact dient te worden opgenomen met de betrokken patiënt. Er dient behandeld te worden en partnernotificatie (contactonderzoek) te worden gedaan.

Indirecte diagnostiek

Er zijn immunochromatografische of lateral flow antigeentesten beschikbaar voor de diagnostiek van T. vaginalis. De sensitiviteit is afhankelijk van het merk. Deze testen kunnen binnen 15 minuten een uitslag geven, maar worden in Nederland nauwelijks gebruikt.

Niet van toepassing.

Niet van toepassing.

Seksueel actieve personen hebben een verhoogde kans op infectie met Trichomonas vaginalis. Deze kans is groter bij personen met wisselende contacten. Uit onderzoek dat gedaan is in westerse landen blijkt verder dat Trichomonas vaginalis vaker voorkomt bij personen van kleur, personen die heteroseksuele seksuele contacten hebben, personen met een lager opleidingsniveau en personen met een lagere sociaal-economische status (Mitchell 2014, Van der Veer 2016, Patel 2018, Tompkins 2020).

Zwangeren die een Trichomonas vaginalis-infectie oplopen, hebben meer kans op een spontane abortus, het prematuur breken van de vliezen en een preterme partus, alsmede een laag geboortegewicht van de pasgeborene (Klebanoff 2001, Edwards 2016, CDC 2021, van Gerwen 2021). Neonatale genitale en nasofarygeale infecties zijn beschreven, waarbij de transmissie tijdens de geboorte optrad (Smith 2002).

In het 2021 Global Progress Report van de World Health Organization over hiv, virale hepatitis en soa, wordt een incidentie genoemd van 156 miljoen gevallen van trichomoniasis in 2020 wereldwijd. Ter vergelijking, de wereldwijde incidentie van Chlamydia trachomatis is 128 miljoen in 2020. Hiermee is Trichomonas vaginalis de meest voorkomende non-virale seksueel overdraagbare aandoening (WHO 2021).

De prevalentie en incidentie van Trichomonas vaginalis is geografisch variabel; de hoogste prevalenties worden gevonden in Afrika met 35,8 miljoen gevallen (12% bij vrouwen en 1,3% bij mannen) en Noord- en Zuid-Amerika met 20,2 miljoen gevallen (7% bij vrouwen en 0,8% bij mannen), terwijl de prevalentie in Europa lager is met 4 miljoen gevallen (1,7% bij vrouwen en 0,2% bij mannen) (WHO 2021). De epidemiologische situatie van Trichomonas vaginalis is echter niet in elk land bekend. In 2016 waren er in totaal 29 landen die gegevens hadden over vrouwen en 7 landen met gegevens over mannen (Rowley 2019).

De meeste Centra Seksuele Gezondheid (CSG’s) testen niet standaard op Trichomonas vaginalis. Enkel op indicatie wordt er getest op Trichomonas vaginalis. In 2022 zijn er bij de CSG’s in totaal 64 vrouwen, 11 heteroseksuele mannen en 7 mannen die seks hebben met mannen gediagnosticeerd met Trichomonas vaginalis (Kayaert 2023). In 2009 werd er nog bij 223 personen Trichomonas vaginalis gediagnosticeerd door de CSG’s, waarvan 169 gevallen bij vrouwen (Vriend 2010). In een Amsterdamse studie onder mannen die het CSG bezoeken, was de prevalentie van Trichomonas vaginalis 0,5% (Van der Veer 2016).

Ook bij huisartsen wordt er niet standaard getest op Trichomonas vaginalis. Volgens de NHG-standaard ‘het soa-consult’ dient er alleen getest te worden bij vaginale klachten en bij persisterende klachten (langer dan 4 weken bestaand) bij mannen als gonorroe en chlamydia zijn uitgesloten (NHG 2022). In een studie verricht tussen 2002 en 2007 bleek de incidentie van trichomoniasis onder vrouwen 49 per 100.000 (dit was 2 per 100.000 bij de CSG’s) (Van den Broek 2010). In twee andere studies is er een sample genomen van 2000 en 2600 monsters van patiënten die de huisarts bezochten. Hieruit bleek dat respectievelijk 1,5% en 0,4% positief was op Trichomonas vaginalis (Geelen 2013, Nijhuis 2021). Verder blijkt uit Nederlands onderzoek onder uitstrijkjes genomen van meer dan 500.000 vrouwen, dat vrouwen met herkomstland Suriname, Turkije, Marokko en de Antillen een 2 tot 5 keer hogere prevalentie hadden dan in Nederland geboren vrouwen (Boon 2012).

Er is geen werkzaam vaccin tegen Trichomonas vaginalis. In 1960 is er geëxperimenteerd met een intravaginaal vaccin, maar deze bleek beperkt succesvol. Meer recent is er geëxperimenteerd met een subcutaan vaccin bij muizen dat meer effectief is gebleken (Smith 2015, Bouchemal 2017). Hoewel deze studies een mogelijke aanzet zijn voor een vaccin tegen Trichomonas vaginalis bij mensen, blijft het ontwikkelen van een effectief vaccin bij mensen nog een grote uitdaging.

Condoomgebruik is de gouden standaard in het voorkómen van een infectie met Trichomonas vaginalis. Er is conflicterend bewijs dat circumcisie bij mannen een reductie in transmissie tussen man en vrouw kan veroorzaken. Dit zou kunnen worden verklaard, doordat de subpreputiale ruimte bij mannen een vochtige omgeving is, waarin de Trichomonas vaginalis beter kan overleven (Bouchemal 2017).

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Er is geen meldingsplicht voor Trichomonas vaginalis.

Niet nodig.

Aangezien de bron bij soa vaak moeilijk te achterhalen valt, worden er door middel van partnernotificatie mogelijke bronnen in beeld gebracht. Uitgebreide adviezen ten aanzien van partnernotificatie vindt u in het LCI-draaiboek partnermanagement.

Een behandeling van Trichomonas vaginalis is niet compleet zonder contactonderzoek (ook wel partnernotificatie genoemd in de soa-bestrijding) en behandeling. Het testen en ook het behandelen van de partner(s) kan re-infectie en de verdere verspreiding van de infectie voorkomen. In Nederland kan partnernotificatie nooit afgedwongen worden bij de patiënt of index, en is er altijd toestemming van de index nodig om partners te informeren.

Volgens het draaiboek partnermanagement, worden bij een Trichomonas vaginalis-infectie alle partners van de voorafgaande vier weken geïnformeerd. Partners worden behandeld bij een geverifieerde diagnose. Zij worden dus niet ‘blind’ of ‘epidemiologisch’ mee-behandeld. Behandeling bij een geverifieerde diagnose van de partner(s) wordt geadviseerd, ongeacht of er klachten zijn.

Het is aan te bevelen om patiënten met een trichomonasinfectie een compleet soa-onderzoek aan te bieden om andere soa uit te sluiten. Aangeraden wordt om geen seksueel contact te hebben tot 7 dagen na de behandeling.

Wering is vanuit het volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Er is geen geschikte profylactische methode tegen trichomoniasis. Chemoprofylaxe om een infectie te voorkomen is geen geschikte optie, omdat dit kan leiden tot imidazolenresistentie. Er is onderzoek gedaan naar vaginale microbiciden in het voorkómen van een infectie met Trichomonas vaginalis, dit betreft nog een proefdier-experimentele fase (Lushbaugh 2000, Bouchemal 2017). In landen met een lage prevalentie van Trichomonas vaginalis, waaronder Nederland, is profylaxe niet aan de orde.

De eerste keus behandeling bij een Trichomonas vaginalis-infectie is metronidazol oraal. Nitro-imidazolen hebben goede effectiviteit in de behandeling van trichomoniasis (genezing doorgaans bij >90%). Lokale vaginale behandeling met metronidazol heeft succespercentage van < 50% en zou dus niet moeten worden geadviseerd (Seña 2014). Zie voor behandeling de Multidisciplinaire richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen (MDR Soa's).