Hepatitis A Richtlijn

Het hepatitis A-virus (HAV) is een RNA-virus uit de familie Picornaviridae (waaronder ook de enterovirussen vallen). Het virus heeft twee vormen: een ‘naakte’ vorm, zonder envelop (HAV virions) en een vorm waarbij het virus met een quasi envelop wordt omsloten (eHAV) (Feng et al. 2013). Beiden verhogen de virulentie van het virus door enerzijds een verbeterde transmissie en anderzijds door bescherming tegen neutraliserende antistoffen (Lemon, SM. 2019]. Het virus is thermostabiel (Barrett et al. 1997).

Het virus komt via de mond in de maag en vervolgens in de darm en in het bloed terecht, waarna het zich in de lever vermenigvuldigt. Via geïnfecteerde levercellen komt het virus in de leversinusoïden. Via de galgangen komt het weer in de darm terecht en verlaat het lichaam met de feces. De hepatitisverschijnselen worden slechts gedeeltelijk veroorzaakt door een direct cytopathogeen effect van het virus. De nadruk ligt meer op immunologische mechanismen zoals het verschijnen van hepatitis A-virusspecifieke IgM-antistoffen, neerslagen van immuuncomplexen en verlaagd serumcomplement. Het is vooralsnog onduidelijk of levercelbeschadiging geactiveerd wordt door humorale of celgemedieerde immuniteit (Pintó et al. 2021).

Gemiddeld ongeveer 28 dagen met een spreiding van 14-50 dagen (Czumbel et al. 2018). De incubatietijd is afhankelijk van de grootte van het inoculum: hoe groter het inoculum des te korter de incubatietijd (Istre & Hopkins 1985).

Het percentage symptomatische infecties neemt toe met de leeftijd (bij kinderen jonger dan vijf jaar verloopt de meerderheid van de infecties asymptomatisch). Vermoeidheid en vermagering komen vaak voor, naast malaise, verminderde eetlust, misselijkheid, diarree, koorts en buikpijn (WHO 2022). Jeuk ten gevolge van cholestase wordt bij minder dan de helft van de symptomatische patiënten gezien. De symptomen duren meestal minder dan 2 maanden, hoewel 10-15% langdurig klachten dan wel recidiverende ziekte gedurende 6 maanden heeft (Glikson et al. 1992, Koff et al. 1992). Deze periode wordt gekenmerkt door moeheid en lusteloosheid, daarnaast is vaak sprake van intolerantie voor vet, alcohol en tabak. Een hepatitis A-virusinfectie wordt nooit chronisch.

Er worden vijf klinische patronen herkend (Lemon et al. 2018):

1. Een asymptomatische HAV-infectie, meestal bij kinderen jonger dan vijf jaar;
2. Een symptomatische HAV-infectie, waarbij donkere urine en soms ‘stopverfkleurontlasting’, vaak gepaard met of gevolgd door icterus (geelzucht);
3. Cholestatische hepatitis, gekarakteriseerd door jeuk, aanhoudend verhoogde leverwaarden (AF, γGT, bilirubine) en gewichtsverlies;
4. Recidiverende/bifasische hepatitis A-infectie met terugkerende klinische, biochemische en virologische markers van een acute hepatitis A-infectie na een initieel herstel;
5. Fulminante hepatitis, die spontaan kan herstellen, maar waarbij vaker een levertransplantatie nodig is.

Cholestatische hepatitis (gedurende >4 weken) en recidiverende hepatitis (treedt meestal <3 weken op) komen voor bij respectievelijk 5-7% en tot 12% van de patiënten met hepatitis A (Shin et al. 2018, Glikson 1992). Het optreden van een fulminante hepatitis is zeldzaam. Voor een uitgebreidere bespreking van de klinische verschijnselen (waaronder extrahepatische manifestaties) wordt verwezen naar recente reviews (bijvoorbeeld Gholizadeh et al. 2023 of over kinderen Murlidharan et al. 2022).

De meeste patiënten met hepatitis A genezen uiteindelijk zonder restverschijnselen. De case fatality rate van hepatitis A is laag en neemt toe met de leeftijd (0,3-1,8%)(Kiyohara, 2023). 

Doorgemaakte infectie leidt tot levenslange immuniteit. Herinfectie is voor zover bekend niet beschreven.

Naar boven

De mens.

Direct

Fecaal-oraal, door nauw persoonlijk contact met een geïnfecteerd persoon. Hieronder valt ook transmissie via seksueel (oro-anaal) contact. Bij anti-HAV IgM-positieve patiënten is HAV-RNA in serum (67,6%), ontlasting (52,3%), speeksel (8,7%) en urine (12,3%) aangetoond (Joshi, 2014). In een andere studie was viraal RNA bij ca. 50% van de patiënten in speeksel aantoonbaar, zij het in veel lagere concentraties dan in feces (Amado Leon et al. 2015). De literatuur levert helaas geen informatie over eventuele besmettelijkheid van RNA-positief speeksel voor derden. Aantonen van viraal RNA betekent niet zonder meer dat er sprake moet zijn van besmettelijkheid, maar besmettelijkheid kan ook niet worden uitgesloten. 

Indirect

Via verontreinigd water, al dan niet in ijsvorm, dranken zoals melk en vruchtensap, met gecontamineerd water bewerkt voedsel, of ongewassen en/of ongekookt voedsel. Vooral schaal- en schelpdieren die grote hoeveelheden water filteren en zich aldus voeden met organisch materiaal. Maar ook ingevroren, met HAV gecontamineerde producten kunnen langdurige en geografisch wijdverspreide voedseluitbraken veroorzaken (Bellou, 2013, Chatziprodromidou, 2018, Enkirch, 2018, Severi, 2015, Takuissu, 2023). Transmissie kan ook plaats vinden via fomieten (besmette voorwerpen, oppervlakken), bijvoorbeeld via (anale) seksspeeltjes/-attributen. 

Iatrogeen 

Besmetting via bloedtransfusie is mogelijk tijdens de viremische fase, maar komt slechts zelden voor. Dit is waarschijnlijk te verklaren door de afwezigheid van chronisch dragerschap, dat geïnfecteerde volwassenen vaak symptomatisch zijn en door de anti-HAV-immuniteit bij donors en ontvangers (Gallian 2018). Bloeddonoren die contact hebben gehad met een persoon met hepatitis A, mogen drie maanden niet doneren (Sanquin). Tijdens een uitbraak van hepatitis A in Polen (2017-2019) bedroeg het aantal aangetoonde infecties 1,13/100.000 donaties (Sulkowska 2022). 

Verticale overdracht

Intra-uteriene transmissie van moeder op kind is in de literatuur zelden beschreven.  Moedermelk kan anti-HAV-antilichamen (IgG en IgM) en HAV-RNA bevatten. Alhoewel HAV-RNA kan worden gedetecteerd in moedermelk van moeders met een acute hepatitis A-infectie, zijn er geen aanwijzingen dat het geven van borstvoeding bijdraagt aan de transmissie van HAV naar het kind (Daudi 2012). 

Er is slechts weinig (recente) literatuur over de duur van de besmettelijkheid bij infectie met HAV. Er is meer bekend over de mate en periode waarin het virus door patiënten wordt uitgescheiden, maar uitscheiding van virus houdt niet automatisch ook besmettelijkheid voor anderen in. Er wordt in de praktijk vanuit gegaan dat de besmettelijke periode loopt van 1 week (N.B. zie de opmerking hieronder) voor het ontstaan van de icterus ( of koorts, indien er geen icterus is) tot 1 week na het begin van de klachten (koorts of icterus). Ook personen met een asymptomatische of subklinische infectie zijn besmettelijk, de besmettelijke periode is bij hen echter niet op klinische gronden vast te stellen. 

Opmerking: In andere richtlijnen (waaronder het draaiboek soa en hiv-partnermanagement en de multidisciplinaire soa-richtlijn) wordt een langere besmettelijke periode van 2 weken vóór tot 1 week na het begin van de icterus/koorts gehanteerd. Er is momenteel geen harde wetenschappelijke informatie voorhanden over het moment waarop mensen met een  infectie met HAV besmettelijk worden en wat dan eventueel de mate van besmettelijkheid is in de periode  van 14-8 dagen vóór het begin van de klachten. 

Er zal een systematisch literatuuronderzoek naar deze kwestie worden uitgevoerd, waarna de tekst van de richtlijn zo nodig op dit punt wordt aangepast. Tot dat moment houden we bij het instellen van maatregelen een besmettelijke periode van 1 week vóór tot 1 week na het begin van de icterus/koorts aan.

Uitscheiding van HAV in feces

Uitscheiding van HAV-RNA in feces is aangetoond van 3 tot 10 dagen vóór het begin van de klachten (koorts of icterus) tot ruim 80 dagen en soms langer na het begin van de klachten en meestal niet korter dan circa 50 dagen. De grootste mate van virusexcretie bestaat kort voor het uitbreken van de icterus (tot 10⁸ RNA-kopieën per ml feces). De hoeveelheid virus neemt daarna af. Het is onbekend in hoeverre deze lagere viruskopieën nog in staat zijn anderen te infecteren. Tijdens een HAV-uitbraak in een weeshuis scheidden 3 symptomatische en 5 asymptomatische kinderen virus-RNA uit tot maximaal 90 dagen (follow-up-periode 120 dagen; Hundekar et al. 2015). Tjon et al. (2006) lieten zien dat HAV-RNA aantoonbaar is in de feces gedurende een mediane periode van 81 dagen na het begin van de symptomen, met een maximum van 127 dagen. Waarschijnlijk is er na de empirisch bepaalde periode van een week na begin van de icterus (of koorts) (vrijwel) geen sprake meer van besmettelijkheid. 

Recidiverende hepatitis A (relapse)

Over de immunologie en de besmettelijkheid van recidiverende hepatitis A is bijna niets gepubliceerd. Bij recidiverende hepatitis A kan na een periode van remissie opnieuw HAV-RNA in de ontlasting worden aangetoond (Sjogren et al. 1987) en is er tevens bij sommige patiënten mogelijk sprake van besmettelijkheid voor anderen (Tanno et al. 1988). Bij een deel van de patiënten met recidiverende hepatitis A kon tijdens de relapse HAV-RNA in het serum worden aangetoond (Glikson et al. 1992).

Personen met hiv

Bij personen met een hivinfectie blijft HAV-RNA langer aantoonbaar in het serum en feces. Ida et al. vonden in hun onderzoek (N=37 personen met hepatitis A) dat bij personen met een hiv-1-infectie (CD4 171-716; 60% antiretrovirale behandeling) de virale load in serum bij het begin van de klachten hoger was en de periode van de viremie langer, vergeleken met patiënten zonder hivinfectie. In een case report werd beschreven dat in serummonsters van een man met hiv-1-infectie tot 256 dagen na het klinisch begin HAV-RNA werd gedetecteerd (Costa-Mattioli et al. 2002). Ishizaka et al. (2021) vonden bij vijf herhaaldelijk bemonsterde patiënten met hiv en acute hepatitis A-infectie dat bij alle vijf 100 dagen na het klinische begin hun feces positief testten op HAV-RNA; één van hen was nog positief tot dag 168.

Hepatitis A-virus is buiten het lichaam zeer stabiel en kan langdurig infectieus blijven. Het virus heeft een T_50,10 van 61^oC. Dit houdt in dat bij incubatie gedurende 10 minuten bij pH=7 en bij een temperatuur van 61^oC 50% van de viruspartikeltjes irreversibel is gedesintegreerd (Siegl 1984).

Besmetting met hepatitis-A-virus is mogelijk via uiteenlopende routes: via handen, voedsel, water en oppervlakken en voorwerpen (denk bij oppervlakken bijvoorbeeld aan toiletten). Voor meer achtergrondinformatie over de besmettelijkheid van HAV op handen, oppervlakken, specifieke voorwerpen en in voedsel en water, zie de bijlage ‘Besmettelijkheid van hepatitis A voor verschillende transmissieroutes’.

Directe diagnostiek

Detectie van het virus kan door middel van PCR op zowel bloed als feces, met de beste kans op HAV-RNA-detectie vanaf 2 weken voor tot 4 weken na de eerste ziektedag (Kuan-Yin Lin, 2017; Pinto, 2012; UpToDate Graphic, 2019); langduriger uitscheiding is beschreven (Kuan-Yin Lin, 2017). PCR kan gebruikt worden om een vroeg stadium van infectie aan te tonen, als de IgM-respons nog niet op gang is, of zwak-positief, en om fout-positieve IgM-uitslagen te ontkrachten (zie Indirecte diagnostiek). PCR kan ook worden gebruikt voor het opsporen van asymptomatische gevallen bij uitbraken. HAV-PCR kan in verschillende centra worden uitgevoerd (zie Diagnostisch Vademecum Hepatitis-A en WMDI-database).

Indirecte diagnostiek

De diagnose HAV-infectie kan worden gesteld op basis van de detectie van HAV-specifieke IgM-antistoffen. Hiervoor wordt meestal gebruik gemaakt van geautomatiseerde enzym-immunoassays. Deze IgM-antistoffen kunnen al voor de eerste ziektedag gevormd worden en zijn bij klachten over het algemeen goed aantoonbaar (De Almeida Pondé, 2017; Pinto, 2012; UpToDate Graphic, 2019). Het verdwijnen van de IgM-antistoffen kan maanden duren (De Almeida Pondé, 2017). Het ontstaan van een HAV-specifieke IgG-respons parallel aan de IgM-respons ondersteunt de diagnose. De IgG-antistoffen blijven levenslang aanwezig en correleren met immuniteit tegen HAV. Er kan serologisch geen onderscheid gemaakt worden tussen immuniteit ontstaan ten gevolge van een doorgemaakte infectie en ten gevolge van vaccinatie.

Het stellen van een diagnose op basis van een IgM-respons alleen kent risico’s, omdat de sensitiviteit en specificiteit van een test zelden 100% zijn en de IgM-respons niet bij elke patiënt hetzelfde verloopt (De Almeida Pondé, 2017). Het kan daarom in voorkomende gevallen van belang zijn om een vervolgmonster te testen op HAV-IgM- en IgG-antistoffen, om te kijken of er serologische dynamiek optreedt, of aanvullende moleculaire diagnostiek te verrichten (zie Directe diagnostiek).

Typering voor bron- en contactonderzoek

Typering van HAV kan zinvol zijn bij bron- en contactonderzoek in het kader van uitbraken. HAV-typering kan in verschillende centra worden uitgevoerd (zie Diagnostisch Vademecum Hepatitis-A en WMDI-database).

Niet-microbiologische diagnostiek

N.v.t.

Een verhoogd risico op hepatitis A-infectie wordt gezien in bepaalde populaties, al dan niet secundair aan een geïdentificeerde indexcasus:

• Personen die seksueel hoogrisicogedrag vertonen, waaronder oraal-anale en digitaal-anale seks, seks met meerdere partners, het bezoeken van gay sauna’s en dark rooms en andere ontmoetingsplaatsen voor anonieme seks (Andani et al. 2023).
• Internationale reizigers (van laag naar hoog/intermediair endemische landen) (Beauté 2018, Andani 2023).
• Tweede- en derdegeneratiemigranten die op bezoek gaan bij familie en vrienden in een (HAV-endemisch) land van herkomst. 
• Patiënten met hemofilie: transmissie van hepatitis A is in het verleden beschreven via het gebruik van de stollingsfactoren VIII en IX. Testen van bloedproducten op HAV is geen wettelijke verplichting; buitenlandse producenten zouden producten op de markt kunnen brengen zonder te zijn getest op hepatitis A.
• Gezinsleden, verzorgers en partners van patiënten met hepatitis A.
• Kinderen op kinderopvang en scholen. 
• Groepsleiding van kinderopvang en de eerste 2 groepen van het basisonderwijs.
• Bewoners/cliënten en verzorgers/groepsleiding in instellingen voor in het bijzonder verstandelijk gehandicapten als het moeilijk is de hygiëne te handhaven.
• Druggebruikers: wegens slechte hygiëne makkelijke verspreiding, ook mogelijke verspreiding naar de overige populatie.
• Dak- en thuislozen (Hennessey 2009).

• Personen met pre-existente chronische leverafwijkingen (Hofmeister 2021)
• Personen met chronische ziekten (diabetes mellitus en hartenvaatziekten) (Hofmeister 2021)
• Personen > 40 jaar hebben een verhoogde kans op ziekenhuisopname (Collier 2015), opgenomen personen > 40 jaar hebben een verhoogd risico op een ernstige hepatitis (afwijkende protrombinetijd) (Lee 2015) en verhoogd risico op overlijden (Chen 2016). 
• Personen met hiv (gezien vaak een bijkomende leverziekte) (Koziel 2007, Lin 2017)

Er is weinig literatuur over een verhoogd risico op complicaties bij immuungecompromitteerden, behoudens een retrospectieve studie van Cheungpasitporn (2020) waarbij het hebben van een niertransplantatie geassocieerd was met een verlengde IC-opnameduur en leverfalen. 

Zwangerschap

Er zijn geen aanwijzingen dat een infectie met hepatitis A bij zwangeren ernstiger verloopt dan bij anderen. Hoewel HAV bij de moeder tijdens de zwangerschap in het algemeen niet geassocieerd is met ernstige zwangerschapsuitkomsten, is er een beperkt aantal studies dat een verhoogd risico laat zien op complicaties als placentaloslating, preterme bevallingen (met name bij infectie in het tweede en/of derde trimester) en vroegtijdige breking van de vliezen (Chaudhry 2015, Cho 2013, Elinav 2006, Terrault 2020).

Wereldwijd wordt het jaarlijkse aantal gevallen van infectie met het HAV geschat op ongeveer 1,5 miljoen (Guenifi, 2022, Stanaway, 2016). Rekening houdend met het grote aantal asymptomatische infecties bij jonge kinderen en de hoge percentages onderrapportage, bedraagt het werkelijke aantal infecties waarschijnlijk ongeveer 100-120 miljoen per jaar (WHO 2012). Voor meer gedetailleerde informatie over de incidentie in verschillende delen van de wereld wordt, naast een beknopt overzicht van de CDC, verwezen naar een aantal recente, merendeels systematische reviews over Latijns-Amerika (Andani et al. 2020), het Midden-Oosten (Badur et al. 2022), Zuidoost-Azië (Hernandez-Suarez et al. 2021), Afrika (Patterson et al. 2019) en Europa (Carrillo-Santisteve et al. 2017).

Andani et al. deden een systematisch literatuuronderzoek naar gegevens over het vóórkomen van hepatitis A in Frankrijk, Duitsland, Italië, Spanje en het Verenigd Koninkrijk. De meldingspercentages bedroegen 5,1-9,7/100.000 inwoners. Het individuele aantal overgedragen gevallen en het aantal uitbraken nam bij kinderen af, maar nam toe bij andere risicogroepen, zoals bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). Het hoogst gevonden percentage MSM onder de gemelde gevallen was 83,0%. Dat maximum werd bereikt in 2017, tijdens een in meerdere landen optredende, jarenlange uitbraak onder MSM. 

In het kader van de meldingsplicht worden gevallen van hepatitis A door de GGD centraal gemeld bij het RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding. De afgelopen decennia is het aantal patiënten sterk gedaald, al kunnen (grote) uitbraken voor tijdelijke pieken zorgen. In de periode 2013-2022 werden er jaarlijks tussen 50 (2020) en 373 (2017) gevallen gemeld. De incidentie in Nederland bedroeg daarmee tussen 0,3 en 2,1 gevallen per 100.000 inwoners.

Tussen 2016-2018 was er een internationale hepatitis A-uitbraak (inclusief Nederland) onder MSM, geassocieerd met drie hepatitis A-virusstammen. Hoewel voornamelijk MSM werden getroffen, werden er ook niet-MSM-mannen, vrouwen en kinderen met één van de drie uitbraakstammen gemeld (Friesema et al. Euro Surv 2018, Friesema et al. Inf Bull. 2018). 

In 2020 was het aantal hepatitis A-infecties historisch laag. Belangrijke transmissieroutes zijn reizen, met name buiten Europa, en mens-op-menstransmissie. Door de coronapandemie en de bijbehorende maatregelen werd ook de transmissie van het hepatitis A-virus sterk verminderd. 

Het buitenland, met name buiten Europa, vormt over het algemeen de grootste bron van besmetting (35%), al blijft ook voor een groot deel van de infecties de bron onbekend (25%). Regelmatig zijn er ook clusters zichtbaar, waarbij er onderscheid gemaakt kan worden naar clusters veroorzaakt door voedsel (bijvoorbeeld bessen, zongedroogde tomaten, mosselen (Petrignani et al. 2010, Mollers et al. 2018, Boxman et al. 2016) of secundaire transmissie binnen groepen, met name gezinnen, scholen en homoseksuele mannen. 

Op basis van een seroprevalentiestudie onder de Nederlandse bevolking in 2006-2007 blijkt dat ongeveer 12% van de bevolking meetbare antistoffen door vaccinatie heeft, en ongeveer 30% antistoffen heeft doordat ze blootgesteld zijn geweest aan het virus (natuurlijke immuniteit) (Verhoef et al. 2011). De seroprevalentie verschilt aanzienlijk tussen leeftijdsgroepen, met duidelijk hogere seroprevalentie bij pasgeborenen en personen die voor of tijdens de Tweede Wereldoorlog geboren zijn. De hogere seroprevalentie bij pasgeborenen kan verklaard worden door maternale immuniteit, en de relatief lagere seroprevalentie bij jongeren in vergelijking met ouderen door de verbeterde hygiëne sinds de Tweede Wereldoorlog waardoor minder natuurlijke blootstelling aan hepatitis A plaatsvindt in Nederland. Zo was in 2006-2007, 75% van de bevolking geboren voor of in 1945 blootgesteld geweest aan het virus, terwijl dit bij de bevolking geboren na 1945 ongeveer 20% betrof.

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van Hepatitis A in Nederland:

• Atlasinfectieziekten
• Hepatitis A (RIVM.nl)
• Virologische weekstaten

Actieve immunisatie

Voor pre-expositieprofylaxe is actieve immunisatie door middel van vaccinatie de standaard. Vaccinatie tegen hepatitis A geschiedt met een geïnactiveerd hepatitis A-vaccin dat tweemaal toegediend wordt met een interval van 6 tot 12 maanden. Verschillende studies laten een langdurige immuunrespons zien, met persistentie van antistoffen tot 25 jaar na vaccinatie (Ott et al. 2012; WHO 2022). Op basis van mathematische modellen wordt de beschermingsduur na een serie van twee vaccinaties geschat op 60 jaar (WHO hepatitis A vaccines 2022). Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) hanteert in haar protocol een beschermingsduur van ten minste 30-40 jaar bij immuuncompetente personen. Indicaties voor pre-expositieprofylaxe zijn o.a. reizigers naar risicogebieden (zie LCR-protocol Hepatitis A), beroepsblootstelling, personen met chronische hepatitis B of C of een leverziekte, en kan ook overwogen worden bij MSM. Volgens de Zorgverzekeringswet wordt hepatitis A-vaccinatie vergoed aan patiënten met een chronische hepatitis B- of hepatitis C-infectie en aan patiënten met een niet-virale chronische leverziekte.

Passieve immunisatie

Dit gebeurt met normaal menselijk immunoglobuline. De dosering is afhankelijk van de concentratie van de specifieke antistoffen per ml in het product, het lichaamsgewicht van de te beschermen persoon en de gewenste duur van de bescherming. De dosering van producten die ten minste 100 IE hepatitis A-specifieke-antistoffen per ml bevatten is 0,03 ml/kg voor 6 weken beschermingsduur (Zaaijer 1993). Immunoglobulineproducten met voldoende hepatitis A-specifieke-antistoffen geven direct kortdurende bescherming; niet altijd tegen infectie, maar wel tegen de symptomen. De injectie geldt als pijnlijk, bijwerkingen zijn vrijwel afwezig. Bij personen met een selectieve IgA-deficiëntie kan een anafylactische reactie optreden. In 2001 is een rapport van de Gezondheidsraad verschenen waarin wordt gesteld dat het risico van overdracht van prionen door toediening van bloed en bloedproducten niet te kwantificeren is, doch niet is uit te sluiten (Gezondheidsraad, 2001). De indicaties voor toediening van immunoglobulineproducten zijn als gevolg hiervan beperkt; alleen immuungecompromitteerde reizigers die zeer waarschijnlijk nog niet immuun zijn (door infectie of actieve immunisatie) komen hiervoor, kort voor vertrek, in aanmerking.

• Hygiëne benadrukken in settings (zoals kinderopvang en basisscholen) waar ongemerkt besmettelijke personen kunnen vóórkomen:
  • Handhygiëne toepassen op de juist wijze (met stromend water en zeep en goed drogen) en op de juiste momenten, na toiletgebruik en vóór het bereiden van eten. In kinderopvang handen wassen na elke luierverwisseling. 
  • In kinderopvang en basisscholen e.d. wegwerphanddoeken en zeeppompjes gebruiken. Zie ook: [1] LCHV-richtlijnen voor kinderdagverblijven, peuterspeelzalen en buitenschoolse opvang en voor basisscholen van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV): Hygiënerichtlijnen; en [2] De richtlijn Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht.
  • Reizigers naar HAV-endemische gebieden (zie www.lcr.nl) dienen af te zien van het drinken van ongekookt water of het gebruik van ijsklontjes, en het eten van (vaak met water gewassen) rauwkost, salades of ongeschild fruit. Eet uitsluitend vers en goed verhit (d.w.z. nog heet) gekookt of doorbakken vlees of vis eten, inclusief schaal- en schelpdieren. 
• Seksueel: veilig vrijen, vooral bij oro-anale sekstechnieken; op een juiste manier omgaan met seksspeeltjes. Zie verder de richtlijn voor seksbedrijven en sekswerkers: https://www.rivm.nl/hygienerichtlijnen/seksbedrijven-sekswerkers.

Conform de standaardmethoden in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Bij te desinfecteren onderdeel textiel: volledig wasprogramma van 80°C aanhouden.

Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte groep B2.

Dit houdt in dat laboratorium en arts na vaststelling van een geval dit binnen 1 werkdag telefonisch moeten melden aan de GGD. De GGD meldt binnen 3 dagen aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij hepatitis A voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van clusters, conform de Wet publieke gezondheid (artikel 26).

Meldingscriteria

[A] Een persoon met een herkenbaar begin van symptomen (bijv. moeheid, buikpijn, verminderde eetlust, intermitterende misselijkheid en braken)
en
ten minste 1 van de volgende 2:

• koorts
• icterus

en
ten minste 1 van de volgende 3:

• het aantonen van hepatitis A-specifieke IgM-antistoffen in het serum (in afwezigheid van vaccinatie tegen hepatitis A in de afgelopen 12 maanden);
• detectie van HAV door middel van PCR in feces of serum;
• een epidemiologische relatie met een serologisch of door PCR bevestigd geval.

 
OF

[B] Een persoon al dan niet met klachten in combinatie met detectie van HAV door middel van PCR in feces of serum.

• Indien uitbraak op school: jeugdgezondheidszorg informeren.
• Indien sprake lijkt te zijn van een cluster veroorzaakt door voedsel: NVWA en CIb. Veelal zal een dergelijk cluster regio-overschrijdend zijn en is coördinatie door het CIb wenselijk.

Om de bron op te sporen moet informatie worden verzameld gedurende de incubatieperiode van de index (2 tot 7 weken voor ziekteverschijnselen) over:

• Reishistorie naar een HAV-endemisch land door index of zijn/haar huishoudcontact
• Ziektegevallen met icterus in de omgeving. Hepatitis A wordt niet in alle gevallen gemeld bij de GGD, bijvoorbeeld omdat de diagnose op basis van klinisch beeld is gesteld en er geen diagnostiek is ingezet. In de praktijk blijkt soms dat er al sprake is van een uitbraak met meerdere gevallen, voor de GGD actie kan ondernemen. Omgeving bestaat uit:
  • Huishoudcontacten of daarmee vergelijkbare contacten (gebruikmakend van dezelfde toiletvoorziening)
  • Kinderopvang en basisscholen (met name groep 1 en 2)
  • Seksuele contacten
• Verricht een voedselanamnese indien de bron uit bovenstaande niet kan worden aangetoond en/of bij wie er op basis van de anamnese een verdenking op een voedselbron bestaat. De vragen zijn gericht op ongewassen en/of ongekookt voedsel zoals fruit, rauwkost of schelpdieren (zie bijlage 2). Verzoek het diagnostisch laboratorium om serum van de patiënt naar het RIVM te sturen t.b.v. de landelijke surveillance op voedselclusters d.m.v. moleculaire typering van het HAV (zie Diagnostiek), tenzij bij de GGD bekend is dat het betrokken laboratorium dat standaard doet.
•  Verzamel indien bovenstaande informatie nog steeds geen bron heeft aangetoond de volgende informatie:
  • Heeft iemand tijdens de incubatieperiode contact gehad met iemand die behoort tot één van de risicogroepen (zie Risicogroepen)?
  • Blootstelling aan recreatiewater
  • Blootstelling aan afvalwater of falende rioleringssystemen

Indien de bron onbekend blijft en één of meer contacten mogelijk een asymptomatische bron zijn, kan het meerwaarde hebben om (cito) die persoon/personen te screenen op hepatitis A, bijvoorbeeld jonge kinderen. 

Contactonderzoek wordt zo snel mogelijk verricht om de effectiviteit van immunisatie te vergroten. Inventariseer de contacten die tijdens de besmettelijke periode van de index een hoog risico gelopen hebben op blootstelling aan het hepatitis A-virus. Dit zijn:

• Huishoudcontacten of vergelijkbare contacten (gebruikmakend van dezelfde toiletvoorziening)
• Personen die (in)direct contact hebben met ontlasting van de index, bijvoorbeeld:
  • Die de index assisteren met naar het toilet gaan of luierverwisseling
  • Schoonmakers van de (zorg)instelling bezocht door de index
• Seksuele contact(en) van index
• Personen die naalden hebben gedeeld met index (bijvoorbeeld intraveneus drugsgebruik)

Bij contactonderzoek bij asymptomatische personen met een positieve test op HAV-RNA in serum of feces is het advies op pragmatische gronden om 2 weken terug te gaan, tenzij uit de omstandigheden van de casus blijkt dat een kortere periode kan worden aangehouden.

Zoek in het geval van 2 of meer indexpatiënten met een gemeenschappelijke bron naar andere personen die aan die bron blootgesteld zijn.

Hygiënemaatregelen

In geval van bewezen hepatitis A moeten strenge hygiënemaatregelen getroffen worden om overdracht naar anderen te voorkomen. In instellingen voor gezondheidszorg, kinderopvang en basisscholen dienen deze maatregelen 3 maanden te worden volgehouden om secundaire en tertiaire gevallen te voorkomen.

Zie voor de te nemen (hygiëne)maatregelen, zowel in de gezinssituatie als in instellingen, de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht.

Aanvullende maatregelen voor kinderopvang:

• Handen met vloeibare zeep wassen na elke luierverwisseling en wegwerphanddoeken gebruiken. 
• In de groep waarin hepatitis A voorkomt wordt het aankleedkussen huishoudelijk gereinigd na ieder gebruik. In situaties waarbij 2 groepen gebruikmaken van dezelfde verschoningsruimte (veelal de praktijk) dienen de kinderen uit de groep waarbij sprake is van mogelijke besmetting van hepatitis A op een eigen aankleedkussen te worden verschoond, gebruikmakend van een eigen handdoek. Indien dit niet mogelijk is dient de kussen bij zichtbare verontreiniging na reiniging te worden gedesinfecteerd.
• Bij gebruik van babyzalf etc. geen gezamenlijke pot gebruiken, alleen tubes/dispensers gebruiken (of ieder kind eigen pot).
• Peuters die zindelijk zijn, begeleiden naar het toilet en de handen laten wassen met water en zeep.
• Juiste omgang/afvoer van vuile luiers waarbij transmissie naar contactpunten wordt voorkomen (pedaalemmers/no touch-deksels van de afvalemmers, gebruik luiercontainers inclusief bijbehorende reiniging van deksel).
• Naast de vastgelegde dagelijkse algemene schoonmaakschema dienen de contactpunten na iedere verschoningsronde te worden gereinigd. Bij zichtbare verontreiniging van toilet/contactpunten deze meteen reinigen.
• De GGD houdt contact met het kinderdagverblijf/de school totdat twee keer de incubatietijd is verstreken.

Aanvullende maatregel voor zorgorganisaties en locaties voor openbare gezondheidszorg:

• Bij zichtbare verontreiniging van oppervlakken met bloed of excreta na huishoudelijk reinigen: desinfecteren.

Immunisatie

Voor contacten van de index wordt naast hygiënemaatregelen immunisatie tegen hepatitis A geadviseerd om de transmissie te doorbreken en/of kwetsbare individuen te beschermen. In onderstaande tabel is aangegeven bij welke contacten en in welke situaties immunisatie is geïndiceerd. 

Voor zwangeren die contact hebben gehad met iemand met hepatitis A zijn geen extra maatregelen nodig.

Zie voor de keuze tussen actieve en passieve immunisatie paragraaf Postexpositieprofylaxe.

De kosten van de immunisatie betreffen individuele zorg en vallen daarmee onder de Zorgverzekeringswet. De GGD kan deze kosten bij de zorgverzekeraar declareren op basis van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg. Meer informatie over deze beleidsregel kunt u bij GGD GHOR NL terugvinden. Indien er op scholen, kinderopvang en instellingen gevaccineerd dient te worden, kan per cliënt de entstof en een vaccinatie(consult) gedeclareerd worden.

Geadviseerd wordt contacten te informeren om alert te blijven op het ontwikkelen van symptomen tot 7 weken na blootstelling ongeacht of zij postexpositieprofylaxe middels immunisatie hebben ontvangen, en bij het ontwikkelen van symptomen de huisarts te raadplegen.

Schoolkinderen weren tot één week na het ontstaan van icterus.

Op een kinderopvang heeft wering van een kind met HAV-infectie geen meerwaarde, want één geval van hepatitis A betekent immunisatie van de hele groep (hoogstwaarschijnlijk zijn er al meerdere asymptomatische gevallen en/of bevindt de (asymptomatische) bron zich ook in de kinderopvang). 

Uitzondering is een kind dat ziek van vakantie terugkomt en nog geen andere kinderen besmet kan hebben. Hier is wering tot een week na het ontstaan van icterus wel zinvol en hoeven de pedagogisch medewerkers en andere kinderen, die nog geen contact hebben gehad met hun zieke groepsgenoot, niet geïmmuniseerd te worden.

Postexpositieprofylaxe

Immunisatie

Als postexpositieprofylaxe voor contacten van de indexpatiënt kan gekozen worden voor passieve immunisatie met immunoglobuline of actieve immunisatie, zie tabel 2. De uiteindelijke keuze is afhankelijk van de exacte situatie. Voor een beschrijving van de overwegingen en een onderbouwing op basis van de literatuur zie de onderbouwingsbijlage.

Het algemene advies is om immunoglobuline of vaccinatie zo snel mogelijk toe te dienen. Na een interval langer dan 28 dagen (de gemiddelde incubatietijd) wordt (actieve of passieve) immunisatie niet meer zinvol geacht. 

Bepalen van beschermende antistoffen

• Indien een persoon is geboren voor 1950 in een niet HAV-endemisch gebied of indien een persoon uit een HAV-endemisch land afkomstig is, kan citobepaling van beschermende antistoffen voorafgaand aan vaccinatie voor een volwassene kosteneffectief zijn (zie de onderbouwingsbijlage).
• Indien een persoon met hiv in het verleden gevaccineerd is tegen HAV, kan er sprake zijn van een minder langdurige bescherming door vaccinatie. Overweeg bij personen met hiv die >5 jaar geleden gevaccineerd zijn (en aangetoond HAV-IgG-seropositief) om na expositie cito HAV-IgG bepaling te verrichten of direct een booster middels actieve vaccinatie toe te dienen (Cheng et al. 2017, Crum-Cianflone et al. 2011, Kerneis et al. 2011, Jablonowska et al. 2014, Chen et al. 2018).

Tabel 2. Indicaties actieve en passieve immunisatie

* Met interval wordt bedoeld: de tijd verlopen sinds het eerste waarschijnlijke besmettelijke contact met de index. 
** Waaronder ook personen met hiv, ongeacht CD4-getal.
*** Bij frequente blootstelling kan actieve immunisatie eventueel aanvullend aan passieve immunisatie worden gegeven.
**** Afhankelijk van de leeftijd:
Havrix Junior: 1 tot en met 15 jaar;
Vaqta Junior: 1 tot en met 17 jaar;
Avaxim: 16 jaar en ouder;
Havrix 1440: 16 jaar en ouder;
Vaqta Adult: 18 jaar en ouder.

Nota bene: bij kinderen <1 jaar is het toedienen van het vaccin off-label, de enige indicatie voor toediening is het doorbreken van transmissie en bescherming van derden. Kinderen <1 jaar hebben wegens de afwezige of beperkte klachten voor hun persoonlijke bescherming geen vaccinatie nodig. 

Het doseerschema voor Berigobin P voor postexpositieprofylaxe is 0,03 ml/kg voor 6 weken beschermingsduur. Dit wijkt af van het doseerschema dat in de bijsluiter van Beriglobin P® wordt vermeld. Indien passieve en actieve immunisatie wordt gecombineerd, hoeft beschermingsduur van de passieve immunisatie niet 'ten minste 6 weken' te zijn. Dan volstaat een dosering van 0,02 ml/kg, die ten minste 4 weken bescherming geeft, waarna de bescherming wordt voortgezet door de actieve immunisatie. Zie ook Passieve immunisatie. Immunoglobuline kan veilig worden toegediend met een hepatitis A-vaccin, mits in verschillende ledematen.

• Symptomatisch
• Alcoholonthouding
• Ziekenhuisopname in het zeldzame geval van een fulminante hepatitis, eventueel levertransplantatie

Medicamenteuze behandeling van hepatitis A is niet beschikbaar.