Creutzfeldt-Jakob, ziekte van Richtlijn

Klassieke vorm (CJD)

Afwijkende prionen zijn kleine lichaamseigen eiwitten met een afwijkende vorm (Proteinase resistant Prion, PrPSc). Ze worden verantwoordelijk gehouden voor een groep chronische progressieve neurodegeneratieve aandoeningen, waaronder Kuru, ziekte van Creutzfeldt-Jakob, Gerstmann-Straüssler-Scheinkersyndroom en fatale familiale slapeloosheid (fatal familial insomnia). De fysiologische functie van prionen is niet zeker.

Variant-vorm (vCJD)

Zie CJD. BSE en vCJD worden verondersteld door hetzelfde agens te worden veroorzaakt.

Klassieke vorm (CJD)

Prionen hebben een eigenschap om langs een vooralsnog onbekend mechanisme nabijgelegen prioneiwitten van vorm te laten veranderen. Door stapeling van deze afwijkende prionen in hersenweefsel ontstaan progressieve neurodegeneratieve afwijkingen, met de dood tot gevolg. Prionen kunnen zich niet vermenigvuldigen. Omdat het een lichaamseigen eiwit is, is er tijdens het ziekteproces geen betrokkenheid van het immuunsysteem.

Variant-vorm (vCJD)

Zie CJD. Een zekere genetische predispositie lijkt een rol te spelen in het ontstaan van de ziekte en/of de duur van de incubatietijd: vrijwel alle tot nu toe beschreven patiënten met vCJD zijn homozygoot voor methionine/methionine op codon 129 van het PRNP-gen, het gen dat codeert voor het PrP-eiwit. In afwijking van klassieke CJD speelt bij vCJD het lymfesysteem een rol bij de pathogenese.

Klassieke vorm (CJD)

De iatrogene vorm kent een incubatietijd variërend van één tot meer dan dertig jaar.

Variant-vorm (vCJD)

De incubatietijd van vCJD is onzeker. De eerste gevallen in het Verenigd Koninkrijk traden ongeveer tien jaar na het hoogtepunt van de BSE-epidemie op.

Klassieke vorm (CJD)

CJD wordt gekenmerkt door een snel verlopende dementie (vergeetachtigheid, moeite met dagelijkse handelingen), gedragsveranderingen, coördinatiestoornissen, spraakstoornissen, problemen met zien en stijfheid. De ziekte heeft een dodelijke afloop gemiddeld vijf maanden na het begin van de symptomen. De gemiddelde leeftijd bij het begin van symptomen ligt tussen 60 en 70 jaar, echter ook jongere patiënten (tot 17 jaar) en ouderen zijn beschreven.

Variant-vorm (vCJD)

De meeste patiënten bij wie de diagnose vCJD wordt gesteld zijn jong (gemiddeld 30 jaar). Bij hen staat aanvankelijk niet de dementie op de voorgrond, maar andere psychiatrische stoornissen (depressie, gedragsstoornissen) en cerebellaire ataxie. Na gemiddeld twaalf tot veertien maanden overlijdt de patiënt.

Niet van toepassing.

Geen. Voor de iatrogene vorm van CJD kan de mens als reservoir worden beschouwd.

Klassieke vorm (CJD)

Iatrogene transmissie is zeldzaam, maar kan optreden na toediening van humaan groeihormoon of humaan gonadotropinehormoon voor de behandeling van endocriene stoornissen, na implantatie van een duraplastiek, na transplantatie van geïnfecteerde cornea’s of na gebruik van besmet neurochirurgisch instrumentarium. Besmetting via direct contact met hersenen en hersenvocht afkomstig van patiënten en/of overledenen is niet uitgesloten. Er zijn echter geen gevallen bekend waarbij het bewezen is dat CJD is opgelopen door werkzaamheden in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld bij een patholoog-anatoom). Overdracht via bloed, bloedproducten, huidcontact, speeksel, urine, ontlasting of seksueel contact is nooit aangetoond. Via voedsel kan CJD niet worden overgedragen.

Variant-vorm (vCJD)

Aangenomen wordt dat vCJD door consumptie van met BSE besmette voedingsmiddelen (met name hersenweefsel en zenuwweefsel) wordt overgedragen. Het is nog onbekend of er sprake is van een eenmalige hoge expositie of van een langdurige expositie. Organen en weefsels met de hoogste concentratie prionen zijn hersenen, ruggenmerg en zenuwen. Ook lymfklieren, milt, amandelen en darmen vormen een risico. Besmetting via direct en indirect contact (instrumentarium) met hersenen en hersenvocht afkomstig van patiënten en/of overledenen is niet uitgesloten. Overdracht via huidcontact, speeksel, urine, ontlasting of seksueel contact is nooit aangetoond. Recent is beschreven dat twee mensen in het Verenigd Koninkrijk vCJD vermoedelijk hebben opgelopen via een bloedtransfusie.

Bij runderen komen prionen van BSE vooral voor in zenuwweefsel (m.n.centraal zenuwstelsel en het autonome zenuwstelsel van de darmen), Peyerse plaques en tonsillen, maar niet in andere weefsels, zoals skeletspieren, milt of ander lymfeweefsel. In 2012 zijn prionen in zeer lage hoeveelheden aangetoond in speeksel, dit vormt geen belangrijke bron van infectie voor de mens. Er zijn geen aanwijzingen dat mensen via direct contact met klinisch zieke runderen worden besmet. Het drinken van melk van klinisch zieke koeien geeft een verwaarloosbaar besmettingsrisico. De kans op infectie vanuit de omgeving is klein. Geiten en schapen besmet met klassieke BSE zouden mogelijk via voedsel een risico voor mensen kunnen vormen. Bij deze diersoorten komen BSE-prionen verspreid door het gehele karkas voor (Spiropoulos et al, 2011).

Klassieke vorm (CJD)

Besmet weefsel of besmette hormoonpreparaten blijven besmettelijk voor anderen.

Variant-vorm (vCJD)

De besmettelijke periode verschilt per soort weefsel (zie Besmettelijkheid).

Klassieke vorm (CJD)

Het risico op besmetting is niet voor alle weefsels en vloeistoffen gelijk: er is sprake van een hoog besmettingsrisico bij direct of indirect contact met dura mater, hersenen, hypofyse, het binnenste van het oog en ruggenmerg.

Variant-vorm (vCJD)

Het risico op besmetting is niet voor alle weefsels en vloeistoffen gelijk. Er bestaat een hoog besmettingsrisico bij direct of indirect contact met de volgende weefsels: appendix, dura mater, hersenen, hypofyse, lymfklieren, milt, oog, ruggenmerg, terminale ileum (plaques van Peyer) en tonsillen.

Schatting besmettelijkheid bij vCJD naar bron en blootstelling:

Geen.

Klassieke vorm (CJD)

Gouden standaard is pathologisch onderzoek van hersenweefsel verkregen bij obductie. Histopathologisch is er sprake van spongiforme degeneratie, neuronverlies en astrocytaire gliose. Immunohistochemisch onderzoek kan het afwijkende prion PrPSc aantonen. Tijdens het leven kan bij 60-70% van de patiënten een EEG met karakteristieke kenmerken worden gevonden. Bij een even groot percentage patiënten worden karakteristieke afwijkingen op een MRI gezien. Een test met een hoge sensitiviteit en specificiteit is de 14-3-3 eiwittest in de liquor cerebrospinalis.Voor vragen omtrent diagnostiek kan contact worden opgenomen met de Landelijke Registratie Prionziekten, via de afdeling epidemiologie van het erasmus MC. Telefoon: 010-7043391, e-mail: info.cjd@erasmusmc.nl.

Variant-vorm (vCJD)

Neuropathologisch onderzoek leidt tot de bevestiging van vCJD. Histopathologisch is er sprake van spongiforme verandering en uitgebreide prioneiwitdeposities met floride plaques in het cerebrum en cerebellum. Dit is duidelijk verschillend van CJD. Tijdens het leven laat een EEG niet de typische verschijnselen van sporadische CJD zien. Wel kan op de MRI-scan een bilateraal symmetrisch verhoogd signaal in het pulvinar worden waargenomen. Een tonsilbiopt kan verdere aanwijzingen geven voor het bestaan van vCJD, maar dit wordt niet routinematig geadviseerd.

Voor vragen omtrent diagnostiek kan contact worden opgenomen met de Landelijke Registratie Prionziekten, via de afdeling epidemiologie van het erasmus MC. Telefoon: 010-7043391, e-mail: info.cjd@erasmusmc.nl.

Klassieke vorm (CJD)

Mensen die in het verleden medische ingrepen hebben ondergaan waarbij gebruik is gemaakt van besmet instrumentarium of besmet materiaal kunnen CJD ontwikkelen. Dit komt zeer zelden voor. Personeel werkzaam in de gezondheidszorg is gezien de besmettingsweg een potentiële risicogroep. Er zijn echter geen gevallen bekend waarbij bewezen is dat CJD is opgelopen door werkzaamheden in de gezondheidszorg.

Variant-vorm (vCJD)

Mensen die met BSE besmette producten hebben gegeten. Dit zou in Nederland mogelijk gebeurd kunnen zijn vóór 1997. Na 1997 zijn extra maatregelen genomen om te voorkomen dat met BSE besmette producten in de voedselketen zouden kunnen komen.

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een verband tussen ziekte bij jagers en CWD.

Klassieke vorm (CJD)

Niet van toepassing.

Variant-vorm (vCJD)

Niet van toepassing.

Klassieke vorm (CJD)

De klassieke vorm van CJD kent wereldwijd een vrij constant voorkomen (ongeveer één geval per miljoen personen per jaar). Het merendeel van de patiënten heeft de sporadische vorm (± 85%).

Variant-vorm (vCJD)

In het Verenigd Koninkrijk heeft zich in de jaren ’80 en ’90 een grootschalige epidemie voorgedaan van BSE. Tot op heden worden de meeste gevallen van vCJD dan ook gemeld vanuit het Verenigd Koninkrijk.
Van mei 1995 tot april 2004 zijn 146 gevallen van vCJD gerapporteerd uit het Verenigd Koninkrijk en 6 uit Frankrijk. Daarnaast is er nog een aantal landen met een enkel geval van vCJD (Canada, Ierland, Italië en de VS).

Klassieke vorm (CJD)

In Nederland komt de klassieke vorm van CJD gemiddeld één keer per miljoen personen per jaar voor. Per jaar worden gemiddeld vijftien tot twintig patiënten gemeld die voldoen aan de criteria voor CJD. (Cijfers in 2007, bij de vaststelling van de richtlijn).

Variant-vorm (vCJD)

In Nederland is bij drie patiënten de diagnose vCJD gesteld de afgelopen jaren.

Geen.

Klassieke vorm (CJD)

Het treffen van algemene preventieve maatregelen ter voorkoming van besmetting met CJD vindt met name plaats binnen het ziekenhuis. Een mogelijke besmettingsweg naar medewerkers zou kunnen zijn het spatten van liquor in het oog of verwonding aan instrumentarium wat in aanraking is geweest met weefsel of vloeistoffen met een hoog besmettingsrisico. Algemene voorzorgsmaatregelen (dragen van een beschermende bril, chirurgisch mond-neusmasker en disposable handschoenen) zijn voldoende om besmetting te voorkomen.

Variant-vorm (vCJD)

Preventie bestaat uit het voorkomen dat met BSE besmette producten in de voedselketen terechtkomen en het proberen te elimineren van de ziekte BSE. In 1989 werd het in Nederland verboden om diermeel afkomstig van herkauwers te voeren aan herkauwers. In 1990 werd een verbod ingesteld op import van Brits diermeel. In 1993 zijn maatregelen getroffen om te voorkomen dat resten van diermeel in mengvoeders voor herkauwers terechtkomen. In 1997 zijn organen die een verhoogd risico vormen in verband met BSE uitgesloten van menselijke consumptie. Het gaat hier om onder andere hersenen, ruggenmerg, ogen, tonsillen van runderen. Vanaf 2001 worden in Nederland ter monitoring alle koeien ouder dan 30 maanden getest op BSE voordat ze worden toegelaten voor consumptie.
Ook moeten preventieve maatregelen worden getroffen ter voorkoming van besmetting binnen het ziekenhuis. Een mogelijke besmettingsweg naar medewerkers in een ziekenhuis zou kunnen zijn het spatten van liquor in het oog of verwonding aan instrumentarium wat in aanraking is geweest met weefsel of vloeistoffen met een hoog besmettingsrisico. Algemene voorzorgsmaatregelen (dragen van een beschermende bril, chirurgisch mond-neusmasker en disposable handschoenen) zijn voldoende om besmetting te voorkomen. Het gebruikte instrumentarium blijft bij gebruik van standaard desinfectie- en sterilisatiemethoden infectieus voor anderen. De WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie met betrekking tot prionziekten’ beschrijft wat te doen met (mogelijk) gecontamineerd instrumentarium (www.wip.nl).

Vanwege de mogelijkheid van transmissie via bloed zijn de afgelopen jaren ook in Nederland diverse maatregelen getroffen:

• verwijdering van witte bloedcellen uit donorbloed (leukodepletie): dit vermindert de infectiviteit van het bloed;
• uitsluiting van donoren die tussen 1 januari 1980 en 31 december 1996 gedurende zes maanden of langer in het Verenigd Koninkrijk verbleven;
• per 1 februari 2005 worden donoren uitgesloten die vanaf 1980 zelf een bloedtransfusie hebben ontvangen.

In het Verenigd Koninkrijk zijn naar aanleiding van de aanwijzingen van transmissie via bloed extra maatregelen getroffen. Mensen die bloed hebben ontvangen van donoren die later vCJD hebben ontwikkeld, worden hierover geïnformeerd. Hen wordt geadviseerd af te zien van het doneren van bloed, organen of weefsels en bij operaties en tandheelkundige ingrepen de (tand)artsen te waarschuwen opdat extra voorzorgsmaatregelen kunnen worden genomen. Daarnaast worden ook in het Verenigd Koninkrijk donoren uitgesloten die vanaf 1980 een bloedtransfusie hebben ontvangen.

Klassieke vorm (CJD)

De standaard chemische en fysische reinigings-, desinfectie- en sterilisatiemethoden zijn niet toereikend voor het inactiveren van prionen. Bij verdenking op CJD of wanneer CJD is vastgesteld bij een patiënt moeten aanvullende maatregelen worden getroffen. Welke maatregelen dit zijn is afhankelijk van het besmettingsrisico (welke weefsels en/of vloeistoffen betrokken zijn) en in welke mate de diagnose CJD vaststaat. Voor de juiste werkwijze wordt verwezen naar de WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie met betrekking tot prionziekten‘.

Variant-vorm (vCJD)

De standaard chemische en fysische reinigings-, desinfectie- en sterilisatiemethoden zijn niet toereikend voor het inactiveren van prionen. Bij verdenking op vCJD of wanneer vCJD is vastgesteld bij een patiënt moeten aanvullende maatregelen worden getroffen. Welke maatregelen dit zijn is afhankelijk van het besmettingsrisico (welke weefsels en/of vloeistoffen betrokken zijn) en in welke mate de diagnose vCJD vaststaat. Voor de juiste werkwijze wordt verwezen naar de WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie met betrekking tot prionziekten’.

De ervaringen uit het Verenigd Koninkrijk (CJD Incidents Panel) worden hieronder samengevat:

1. Een goede reinigingsprocedure van (chirurgische) instrumenten vermindert de besmettelijkheid met een factor 100-1000 in de eerste ronde. In de volgende reinigingscycli met een factor 100 per keer.
2. Autoclaveren vermindert de besmettelijkheid in de eerste ronde met een factor 100-1.000.000. De volgende rondes met een factor 100.
3. De combinatie autoclaveren en reinigen geeft in de eerste ronde een reductie van besmettelijkheid van minimaal een factor 100.000. In de volgende rondes een reductie met een factor 10.

Klassieke vorm (CJD)

CJD is een meldingsplichtige ziekte, groep C volgens de Wet publieke gezondheid. De huidige meldingsprocedure wijkt af van die van andere meldingsplichtige aandoeningen.

De behandelaar stelt de diagnose ‘waarschijnlijke’ of ‘zekere' klassieke vorm van CJD en meldt dit aan het landelijke registratiecentrum (secretariaat afdeling epidemiologie & biostatistiek, Erasmus MC Rotterdam: 010-7043391).

Het landelijke registratiecentrum geeft binnen 2 werkdagen de melding door aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD (de GGD in de regio waar de patiënt woont). Het landelijke registratiecentrum bezoekt op zo kort mogelijke termijn de patiënt en diens familie, verifieert de diagnose en benadrukt bij de familie de noodzaak van obductie. De GGD registreert de melding in Osiris (binnen 1 week).

Zie voor een uitgebreidere beschrijving van de meldingsprocedure het LCI-draaiboek Extramurale procedures bij melding van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

Criteria voor de melding van de klassieke vorm van CJD:

Ziektebeeld gekenmerkt door:

• progressieve dementie
  in combinatie met twee of meer van de volgende vier verschijnselen:
• myoclonus
• visuele of cerebellaire stoornissen
• piramidale of extrapiramidale kenmerken
• akinetisch mutisme
  in combinatie met:

karakteristiek EEG

en/of

• positieve 14-3-3 liquortest en duur <2 jaar

en/of

• neuropathologische bevestiging

en/of

• immunohistochemische bevestiging PrPSc.

Variant-vorm (vCJD)

Variant vorm CJD is een meldingsplichtige ziekte groep C volgens de Wet publieke gezondheid. Gelijk aan de klassieke vorm CJD wijkt de meldingsprocedure af van die van andere meldingsplichtige aandoeningen. De behandelaar stelt de diagnose waarschijnlijke of zekere variant-vorm van CJD en meldt dit aan het landelijke registratiecentrum (secretariaat afdeling epidemiologie & biostatistiek, Erasmus MC Rotterdam: 010-7043391).

Het landelijke registratiecentrum schakelt binnen 2 werkdagen de LCI in (088-689 70 00) en vermeldt de woonplaats van de patiënt. De LCI geeft direct de melding door aan de GGD in de regio waar de patiënt woonachtig is. De GGD registreert de melding en overlegt met de LCI over de te nemen maatregelen (telefonisch binnen 24 uur).

Criteria voor de melding van de variantvorm van CJD zijn:

Ziektebeeld gekenmerkt door

• progressieve neuropsychiatrische stoornis
• duur van de ziekte > 6 maanden
  waarbij routine onderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose, er geen voor-geschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling en er geen bewijs voor een familiaire vorm van de overdraagbare spongiforme encefalopathieën bestaat in combinatie met vier van de vijf volgende verschijnselen:
• vroege psychiatrische symptomen
•  aanhoudende pijnlijke sensibiliteitsstoornissen
• ataxie
• myoclonus of chorea of dystonie
• dementie

in combinatie met een EEG dat niet de typische verschijnselen van sporadische CJD vertoont of er is geen EEG verricht
in combinatie met een bilateraal symmetrisch verhoogd signaal in het pulvinar op de MRI-scan.

of

ziektebeeld gekenmerkt door:

• progressieve neuropsychiatrische stoornis
• duur van de ziekte > 6 maanden
  waarbij routine onderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose en er geen voor-geschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling
  in combinatie met positief tonsil biopt

of

• progressieve neuropsychiatrische stoornis in combinatie met neuropathologische bevestiging van de variant vorm van CJD.

Geen.

Klassieke vorm (CJD)

Het ziekenhuis waarin de patiënt heeft gelegen/is overleden is verantwoordelijk voor de inventarisatie van personen (patiënten en medewerkers) die mogelijk risico hebben gelopen op besmetting in het ziekenhuis.

Variant-vorm (vCJD)

Het ziekenhuis waar de patiënt heeft gelegen/is overleden is verantwoordelijk voor de inventarisatie van personen (patiënten en medewerkers) die mogelijk risico hebben gelopen op besmetting in het ziekenhuis. De GGD coördineert de inventarisatie van eerdere ingrepen en mogelijke risico’s buiten het ziekenhuis. De IGJ (voorheen IGZ) zorgt, indien van toepassing, voor het uit de roulatie nemen van eventueel resterende bloedproducten en andere gedoneerde weefsels van de patiënt.

Klassieke vorm (CJD)

Het ziekenhuis verstrekt informatie aan de direct betrokkenen. De belangrijkste vragen zullen zorg voor de patiënt en preventie van mogelijk secundaire transmissie betreffen. De GGD kan zo nodig vragen van het algemene publiek of de pers beantwoorden (in samenwerking met het ziekenhuis).
Wanneer na overlijden van een patiënt aan (vermoedelijk) CJD obductie wordt toegestaan, wordt dit centraal uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (zie ‘WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie met betrekking tot prionziekten’).

Variant-vorm (vCJD)

Het ziekenhuis verstrekt informatie aan direct betrokkenen. De GGD beantwoordt in samenspraak met het ziekenhuis vragen van lokale media en het algemeen publiek. De landelijke pers wordt verwezen naar het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM.

Wanneer de GGD de melding van een waarschijnlijke of zekere patiënt met de variant vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob krijgt, overlegt zij met de LCI over de noodzakelijke gegevensverzameling. De GGD-arts of verpleegkundige vergezelt de neuroloog van het registratiecentrum in Rotterdam bij het verrichten van het huisbezoek en het invullen van de vragenlijst. Wanneer na overlijden van een patiënt aan (vermoedelijk) vCJD obductie wordt toegestaan, wordt dit centraal uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (zie WIP-richtlijn ‘Infectiepreventie met betrekking tot prionziekten’). Zie verder ‘Draaiboek extramurale procedures bij melding van de ziekte Creutzfeldt-Jakob’.

Geen.

Geen.

Klassieke vorm (CJD)

Geen.

Variant-vorm (vCJD)

Er is nog geen behandeling die tot genezing leidt. Als experimenteel medicijn tegen vCJD wordt al pentosanpolysulfaat gebruikt. Het belemmert de vouwing van prionen.