Verwekker

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) wordt veroorzaakt door prioneiwitten die anders gevouwen zijn. Deze verkeerd gevouwen prioneiwitten hebben een rol in de spongiforme encefalopathieën (sponsvormige hersenafwijkingen) (Prusiner, 1998). CJD hoort bij deze groep progressieve en ongeneeslijke neurodegeneratieve aandoeningen. De fysiologische functie van het gezonde prioneiwit in cellen is niet helemaal duidelijk. Prioneiwit kan zowel schadelijk zijn als een beschermende functie hebben (Carlson & Prusiner 2021, Corbett 2020, Kovač & Čurin Šerbec 2022, Laurén 2009, Matamoros-Angles 2023).

De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) wordt onderverdeeld in vier verschillende vormen:

Sporadisch 

Dit is de meest voorkomende vorm van CJD. Deze vorm wordt sporadisch genoemd, omdat de oorzaak tot nu toe onbekend is. Bij deze vorm zijn er geen familieleden met de ziekte en is er geen aanwijsbare overdraagbare oorzaak (Karamujić-Čomić 2022). Voorheen werd deze vorm vaak aangeduid als de 'klassieke vorm'.

Genetisch

Bij deze vorm is er een erfelijke oorzaak, zoals een mutatie in het priongen (PRNP), het gen dat codeert voor het prioneiwit. De PRNP-genmutaties leiden ook tot andere prionziekten. Binnen de genetische prionziekten worden naast CJD ook de ziekte van Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) en de fatale familiaire insomnia (FFI) onderscheiden. Vanuit het oogpunt van de infectieziektebestrijding worden deze ziektebeelden hetzelfde behandeld als sporadische CJD.

Iatrogeen

Als CJD ontstaat door instrumentarium dat is besmet met prionen, spreken we van de iatrogene vorm. Dit is zeldzaam: in de periode 1993-2021 zijn slechts zes patiënten met deze vorm gezien in Nederland (Karamujić-Čomić 2022). Het gaat om personen die in de jaren zeventig en tachtig zijn behandeld met menselijk groeihormoon of een hersenvliestransplantatie hebben ondergaan.

Variant (vCJD variant Creutzfeldt-Jakob Disease (variant Creutzfeldt-Jakob Disease ))

vCJD is de aanduiding voor de vorm die van dier-op-mens wordt overgedragen. Het wordt veroorzaakt door consumptie van producten van dieren met boviene spongiforme encefalopathie (BSE bovine spongiform encephalopathy (bovine spongiform encephalopathy ), 'gekkekoeienziekte') (Brandel 2009, Karamujić-Čomić 2022). Tussen 2005 en 2008 is deze diagnose in Nederland drie keer gesteld. Ook is vCJD incidenteel mens-op-mens overgedragen via bloedtransfusie in het Verenigd Koninkrijk (Hewitt 2006).

CJD is een zeldzame aandoening (iets meer dan 1 op de miljoen per miljoen inwoners per jaar), waarbij sporadische CJD de meest voorkomende vorm is (85-95% van de gevallen is sporadisch). Van het totale aantal CJD-gevallen is 5-15% genetische CJD. Variantvorm CJD en iatrogene CJD betreffen samen slechts 1% van de gevallen. Beide laatste vormen van CJD zijn in Nederland al meer dan 10 jaar niet meer voorgekomen.

In deze richtlijn wordt de variantvorm CJD onderscheiden van de overige vormen vanwege de bijzondere besmettingsroute bij vCJD, daarom is er ander beleid voor vCJD. Voor de overige drie vormen is het beleid hetzelfde (namelijk als bij de sporadische vorm). Een belangrijke reden daarvoor is het zeldzame karakter van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. In deze richtlijn worden de sporadische, genetische en iatrogene vorm daarom gezamenlijk aangeduid als CJD, de variantvorm wordt aangeduid als vCJD.

Verwekker bij dieren

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

CJD

De incidentie van sporadische CJD is in Nederland en wereldwijd de afgelopen decennia iets toegenomen. Deze toename lijkt onder andere veroorzaakt door toegenomen bekendheid met de ziekte, verbeterde diagnostiek en verbeterde surveillance (Rhoads 2020). Het voorkomen van genetische CJD is 30-100 keer hoger in bepaalde delen van de wereld: Noord-Afrika, Israël, Italië en Slowakije (Ladogana 2005).

vCJD

De vCJD-epidemie heeft zich met name afgespeeld in het Verenigd Koninkrijk in de jaren tachtig en negentig, gerelateerd aan de toen grootschalige epidemie van BSE. Tot op heden worden de meeste gevallen van vCJD dan ook gemeld vanuit het Verenigd Koninkrijk (in oktober 2021 waren er 232 gevallen wereldwijd, waarvan 178 uit het Verenigd Koninkrijk (Figuur 1) (McManus 2022). Na het Verenigd Koninkrijk heeft Frankrijk de meeste gevallen gehad (28). Daarnaast zijn er enkele gevallen geweest in onder meer Spanje (5), Ierland (4) en de Verenigde Staten (4), Italië (3) en Nederland (3) (zie Figuur 1: Gerapporteerde gevallen van vCJD wereldwijd). Individuele gevallen in Japan en Taiwan hebben zich voorgedaan bij personen die ten tijde van de BSE-crisis gedurende ten minste enkele weken in het Verenigd Koninkrijk verbleven.

Figuur 1: Gerapporteerde gevallen van variant Creutzfeldt-Jakob (vCJD) wereldwijd tot maart 2021
Bron: Creutzfeldt-Jakob Disease International Surveillance Network en casus rapport uit Frankrijk in 2020 (Brandel 2020, McManus 2022). Verspreiding in de wereld bij dieren

Voorkomen in Nederland

CJD

De incidentie van CJD in Nederland is vergelijkbaar met de wereldwijde incidentie. De jaarlijkse incidentie in Nederland is licht toegenomen sinds 2010. Zie ook dit artikel met een overzicht van 29 jaar surveillance van prionziekten in Nederland. Tot 2009 werd gemiddeld 1,1 per miljoen inwoners per jaar gediagnosticeerd met prionziekte, in de periode 2010-2021 waren dit er gemiddeld 1,8 per miljoen per jaar (Karamujić-Čomić 2022). Wat betreft genetische CJD, zijn er van 1993-2021 in Nederland 28 patiënten met een genetische prionziekte geregistreerd, dat is 5% van het totale aantal geregistreerde prionziekten (Karamujić-Čomić 2022).

vCJD

Tot 2022 is in Nederland de diagnose variant-CJD gesteld bij drie patiënten: in 2005, 2006 en 2009. Ondanks dat de hersenobductie sinds 2022 niet meer wordt uitgevoerd in Nederland (alleen op verzoek van de nabestaanden), bestaat er nog steeds actieve surveillance voor vCJD.

Voorkomen in Nederland bij dieren

Pathogenese

Bij prionziekten vindt er een conformationele verandering (andere vouwing) plaats van het normale prioneiwit PrP^C naar het pathologische eiwit PrP^Sc. De verkeerd gevouwen prioneiwitten laten ook de nabijgelegen prioneiwitten van vorm veranderen (Prusiner 1998), deze pathogenese is uniek voor prionziekte. Door de stapeling van deze afwijkende prioneiwitten in hersenweefsel ontstaan progressieve neurodegeneratieve afwijkingen, met de dood tot gevolg. De prioneiwitten worden gecodeerd door het PRNP-gen op chromosoom 20. Genetische predispositie in dit PRNP-gen speelt een rol in zowel de kans op ontwikkelen van prionziekte als het klinisch beloop. Variatie in codon 129 is daarbij een genetische determinant, coderend voor methionine (M) en valine (V) (Parchi 2012, Parchi 1999).

CJD

Patiënten in Nederland met klinisch manifeste sporadische CJD zijn vaak homozygoot (71%) voor methionine (MM) op codon 129 van het PRNP-gen (Jansen 2012). Recent is aangetoond dat er naast codon 129 meer genetische risicovarianten zijn die een rol spelen in het ziekteproces van sporadische CJD. De genetische varianten verhogen het risico op prionziekte door de sequentie van het prioneiwit te veranderen of door een verhoogde expressie in hersenweefsel (Jones 2020).

vCJD

Ook voor vCJD is het genotype MM een risicofactor. Eerder waren er alleen homozygote MM-dragers bekend die vCJD ontwikkelden, in 2017 is er ook een MV-drager met vCJD gerapporteerd (Jansen 2012, Mok 2017). In tegenstelling tot sporadische CJD spelen bij vCJD de lymfoïde organen een rol in de pathogenese. Bij vCJD hebben prionen een voorkeurslocatie voor de tonsillen en blindedarm (Glatzel 2004, Hill 1999). Dit is relevant in relatie tot de risicogroepen voor vCJD.

Incubatieperiode

CJD

De iatrogene vorm van CJD kan een zeer lange incubatietijd hebben, tot wel 40 jaar in het geval van besmettingen uit hypofysair groeihormoon (Rudge 2015).

vCJD

De exacte incubatietijd van vCJD is niet bekend, maar betreft vaak meerdere jaren. Daarnaast kunnen geïnfecteerde individuen asymptomatisch zijn. De eerste gevallen in het Verenigd Koninkrijk vonden plaats ongeveer twaalf jaar na het hoogtepunt van de BSE-epidemie bij runderen (en blootstelling, m.a.w. consumptie van besmette vleesproducten). Hoewel de epidemie voorbij lijkt, kan het zijn dat er een reservoir van dragers is: asymptomatische aanwezigheid van prionen werd vastgesteld in weefsels van patiënten in het Verenigd Koninkrijk met niet-homozygote codon 129-genotypes (Ironside 2006, Gill 2020).

Incubatieperiode bij dieren

Ziekteverschijnselen

CJD

De gemiddelde leeftijd bij de start van symptomen door sporadische CJD is beschreven in de literatuur als 62 jaar (Ladogana 2005). In de database van de Landelijke Registratie Prionziekten in Nederland is de gemiddelde leeftijd bij aanvang 67,0 jaar. De uitingsvormen kunnen verschillen, mede afhankelijk van de genetische variatie op het codon 129-gen van de patiënt en van diverse andere moleculaire kenmerken van de verkeerd gevouwen prionen (Jansen 2012). Een gemeenschappelijk beloop is de snelle neuro-psychiatrische achteruitgang in een relatief kort tijdsbestek, vaak binnen een jaar, die altijd een fatale afloop heeft. In uitzonderlijke gevallen duurt het 4 jaar. Noodzakelijk voor de diagnose CJD is een snel progressieve dementie, met verschijnselen zoals gedragsveranderingen, initiatiefloosheid, vergeetachtigheid en moeite met dagelijkse handelingen. Andere kernsymptomen zijn onregelmatige spierschokken (myoklonieën), coördinatiestoornissen (ataxie), piramidale verschijnselen (verlamming, verhoogde reflexen, spasticiteit), extrapiramidale verschijnselen (stijfheid, tremoren, maskergelaat), visuele stoornissen en in het eindstadium een toestand waarin een patiënt nergens meer op reageert en niet meer beweegt of spreekt (akinetisch mutisme). Hiernaast zijn epileptische aanvallen, spraak- en slikproblemen, hallucinaties en urine-incontinentie veel voorkomende problemen (Thompson 2014).

vCJD

In tegenstelling tot de sporadische CJD treft de variantvorm meestal jongere mensen. De gemiddelde leeftijd bij het begin van symptomen is 29 jaar (16-48 jaar) (Zeidler 1997), al is er in de literatuur een grote spreiding in leeftijd beschreven: 11-74 jaar (Ironside 2017). Kenmerkend voor de variantvorm zijn vroege psychiatrische symptomen en (pijnlijke) gevoelsstoornissen, die aan het begin van de ziekte optreden. In later stadium van de ziekte kunnen ook alle andere neurologische symptomen (zoals bij sporadische CJD; cognitieve achteruitgang, myoclonus, ataxie, pyramidale- en extrapyramidale verschijnselen) erbij komen. De chronologie van de symptomen is dus belangrijk om het onderscheid met andere vormen van CJD te kunnen maken. Na twaalf tot veertien maanden overlijdt de patiënt.

Ziekteverschijnselen bij dieren

Natuurlijke immuniteit

Omdat het prioneiwit een lichaamseigen eiwit is, treedt er geen immuunreactie tegen op.

Immuniteit bij dieren

Reservoir

Voor de iatrogene vorm van CJD kan de mens als reservoir worden beschouwd. Voor vCJD zijn herkauwers met BSE het meest relevante reservoir.

Dierlijke reservoirs

Transmissie

Besmettingsweg

CJD

In de normale omgang, seksueel contact, contact met normaal uitgescheiden lichaamsvloeistoffen of verpleging is er geen risico op overdracht van prionen. Een besmettingsgevaar bestaat alleen bij direct contact met specifieke weefsels of bij contact met instrumentarium dat hiermee in aanraking is geweest. Het is niet bekend vanaf welk moment voor de klinische manifestatie de risicoweefsels van een CJD-patiënt besmettelijk zijn. Een overzicht van de risico's per weefselcategorie is te vinden in de WIP-richtlijn Prionziekten en aankomende SRI-richtlijn Prionziekten. Zie ook Besmettelijkheid.

Tot nu toe is iatrogene transmissie bijna alleen opgetreden na toediening van uit kadavers gewonnen humaan groei- of gonadotropinehormoon en dura matertransplantaten (Lyodura). Zeer sporadisch ook na het gebruik van besmette elektroden direct in de hersenen, wat nu niet meer voorkomt. Deze bronnen zijn erkend als oorzaak van iatrogene besmettingen in de jaren tachtig en werden daarna wereldwijd verboden. Gezien de incubatietijd van iatrogene CJD, die tot 40 jaar kan bedragen, is het niet uitgesloten dat er nog nieuwe gevallen zullen volgen (Rudge 2015).

Ook gebruikt neurochirurgisch instrumentarium kent een theoretisch risico van iatrogene transmissie, omdat gebruikelijke sterilisatiemethoden prioneiwitten niet vernietigen. Besmetting via direct contact met hersenen en hersenvocht afkomstig van patiënten en/of overledenen is niet uitgesloten, maar er zijn tot nu toe geen gevallen bekend van besmetting op deze manier. Overdracht via bloed, bloedproducten, huidcontact, speeksel, urine, ontlasting of seksueel contact is nooit aangetoond. Bij twijfel over een risico op overdracht van prionen, dient altijd contact opgenomen te worden met de lokale infectiepreventie-afdeling van de zorginstelling.

Besmettelijke periode

CJD

Besmet weefsel of besmette hormoonpreparaten blijven permanent besmettelijk.

vCJD

De besmettelijke periode verschilt per soort weefsel (zie Besmettelijkheid).

Besmettelijkheid

CJD

Het risico op besmetting is niet voor alle weefsels en vloeistoffen gelijk: er is sprake van een hoog besmettingsrisico bij direct of indirect contact met hersenen, hersenzenuwen, hypofyse, het achterste deel van het oog en ruggenmerg (ACDP TSE 2023). Prionen zijn geen levende organismen, ze kunnen daarom niet gedood worden en blijven onder diverse omstandigheden intact (ook bij normaal gebruikte desinfectiemethoden). Prionen kunnen alleen met grote moeite vernietigd worden. Het lichamelijk overschot is besmettelijk, met name de hersenen. Zie Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron.

vCJD

Het risico op besmetting is niet voor alle weefsels en vloeistoffen gelijk. Er bestaat een hoog besmettingsrisico bij direct of indirect contact met de volgende weefsels: appendix, dura mater, hersenen, hypofyse, lymfklieren, milt, oog, ruggenmerg, terminale ileum (plaques van Peyer) en tonsillen. Bloed van vCJD-patiënten of -dragers is in beperkte mate besmettelijk. De meeste besmettingsrisico's vinden plaats tijdens procedures in ziekenhuizen. Een overzicht van de risico's per weefselcategorie is te vinden in de WIP-richtlijn Prionziekten en aankomende SRI-richtlijn Prionziekten.

Transmissie bij dieren

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

CJD

Een potentiële risicogroep voor het ontwikkelen van CJD zijn mensen die in het verleden medische ingrepen hebben ondergaan waarbij gebruik is gemaakt van besmet instrumentarium of besmet materiaal.

Gezien de besmettingsweg, is een potentiële risicogroep het zorgpersoneel werkend aan procedures waarbij voornamelijk het centraal zenuwstelsel aangetast is/wordt. Er zijn echter geen gevallen bekend waarbij bewezen is dat CJD is opgelopen door werkzaamheden in de gezondheidszorg.

vCJD

De voornaamste risicogroep betreft personen die met BSE besmette producten hebben gegeten. Dit zou in Nederland gebeurd kunnen zijn vóór 1997. Tijdens die epidemie waren jonge mensen een risicogroep, mogelijk heeft dit te maken met dat zij meer lymfoïde weefsel in de darm hebben en vCJD-prionen een voorkeur voor lymfoïde weefsel vertonen (zie Pathogenese). Na 1997 zijn extra maatregelen genomen om te voorkomen dat met BSE besmette producten in de voedselketen zouden kunnen komen. Omdat de incubatietijd van vCJD zeer lang kan zijn, zijn ouderen (die in het verleden blootgesteld zijn) nu een potentiële risicogroep.

Behandeling

CJD

Er is geen genezing voor CJD mogelijk. Trials met medicatie worden bemoeilijkt door de zeldzaamheid van de ziekte en het feit dat de diagnose pas gesteld wordt als de pathologische processen al vergevorderd zijn (Geschwind 2008). De behandeling van een CJD-patiënt is gericht op symptoombestrijding en comfort.

vCJD

Er is vooralsnog geen behandeling die tot genezing leidt. Experimenten met intrathecaal pentosanpolysulfaat hebben wisselende resultaten laten zien in het vertragen van het ziekteproces.

Behandeling bij dieren

Microbiologische diagnostiek

Geen.

Niet-microbiologische diagnostiek

Voor algemene vragen omtrent diagnostiek van CJD kan contact worden opgenomen met de Landelijke Registratie Prionziekten, via de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC Medisch Centrum (Medisch Centrum ) (010-7043391; info.cjd@erasmusmc.nl). De diagnostiek om tot een (waarschijnlijkheids)diagnose te komen, wordt uitgevoerd in verschillende laboratoria en klinieken, zie hieronder.

CJD

Indien na anamnese en lichamelijk onderzoek een klinische verdenking op CJD bestaat moet aanvullend onderzoek worden ingezet om een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen. Volgens de diagnostische criteria kan de diagnose al worden gesteld op basis van progressieve dementie in combinatie met een positieve prion Real-Time Quaking-Induced Conversion (RT-QuIC) test. Een negatieve RT-QuIC-testuitslag sluit CJD niet helemaal uit en bij blijvende twijfel moet de test worden herhaald.

Gezien de uitslag enige tijd duurt en er een differentiaal diagnose bestaat, wordt ook een MRI-scan van de hersenen gemaakt. Specifiek afwijkend bij CJD is een hoog signaal in de basale kernen en corticale gebieden (op 'fluid-attenuated inversion recovery' (FLAIR)-opnames en/of diffusiegewogen imaging (DWI)). MRI-afwijkingen in de basale kernen en/of de cortex worden bij ca. 83% van de gevallen gevonden, maar zijn nog niet voldoende voor diagnosestelling (Meissner 2009, Zerr 2009).

Overleg bij twijfel met experts van de Landelijke Registratie Prionziekten: 010-7043391 of de gespecialiseerde dementie-centra (Alzheimercentrum AUMC en ErasmusMC).

Hersenvochtonderzoek

Tot 2022 werd pathologisch onderzoek van hersenweefsel, verkregen bij obductie, als de gouden standaard beschouwd voor de diagnose van CJD. Bij histopathologisch onderzoek worden kenmerkende veranderingen gezien, waaronder spongiforme degeneratie, neuronverlies en astrocytaire gliose (Budka 2003, Parchi 1999). Hersenobductie is in Nederland geen standaardonderdeel meer van de diagnostiek voor CJD (alleen als de nabestaanden dit willen, op eigen kosten). Tegenwoordig wordt de RT-QuIC-test ingezet voor bevestiging van de diagnose (Green 2019). Dit is een zogenaamde eiwit amplificatietest, die uitgevoerd wordt in het hersenvocht, waarbij het pathologische prioneiwit (PrP^Sc) in hersenvocht wordt gedetecteerd. De test is gebaseerd op dit principe: als er verkeerd gevouwen PrP^Sc eiwit aanwezig is in hersenvocht, kan dit het exogeen toegevoegd, correct gevouwen, PrP^C eiwit omzetten tot PrP^Sc eiwit. De toegenomen hoeveelheid van dit verkeerd gevouwen PrP^Sc eiwit wordt real-time gevolgd met behulp van fluorescerende kleurstoffen. De RT-QuIC-test heeft een sensitiviteit van 91-92% en een specificiteit van 98-100% (Green 2019, ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ) 2023). Echter, indien de test te vroeg in het ziekteproces wordt ingezet, kan deze nog negatief zijn. Bij blijvende klinische verdenking op CJD kan daarom overwogen worden de RT-QuIC-test te herhalen. Twee laboratoria in Nederland hebben de specialisatie de RT-QuIC-test uit te voeren: het Radboud UMC Universitair Medisch Centrum Utrecht (Universitair Medisch Centrum Utrecht ) te Nijmegen (Neurochemisch Laboratorium; zie hiervoor: Translationeel Metabool Laboratorium - Radboudumc) en het UMC Utrecht (Prionlab). Meer informatie over de RT-QuIC-test is hier beschikbaar of via de volgende link: eLabgids (getincontrol.eu) (Radboudumc).

Dan is er nog het 14-3-3 eiwit, gemeten in het hersenvocht. Dit is een aspecifieke marker voor snel progressief verval van hersenweefsel, die bij veel snel verlopende hersenziekten in het hersenvocht wordt gevonden. De specificiteit voor het uitsluiten van CJD in klinische studies ligt doorgaans rond de 90% en de sensitiviteit voor het aantonen van CJD is rond de 75% (Stoeck 2012), maar in de praktijk kunnen nog lagere waarden worden gevonden (Geschwind 2003). Mede hierdoor fungeert het 14-3-3 eiwit enkel als een aanvullende marker, naast klinische beoordelingen en andere diagnostische onderzoeken.

Een andere marker die in het hersenvocht wordt aangetroffen is een verhoogd totaal tau-eiwit bij normaal gefosforyleerd tau-eiwit (ofwel een verhoogde totaal-tau/gefosforyleerde tau-ratio), dit wijst op versneld verval van axonen (Blennow 2005). Er wordt bij CJD vrijwel altijd een sterk verhoogde totaal-tau/gefosforyleerd tau-ratio aangetroffen; een normale ratio sluit met grote mate van zekerheid de diagnose CJD uit. Deze analyses kunnen dus zeer behulpzaam zijn bij een lage klinische verdenking op CJD om de diagnose uit te sluiten. Andere eiwitten die bij CJD in (zeer) hoge concentraties in het hersenvocht worden aangetroffen zijn S-100b, neuronspecifiek enolase (NSE) en neurofilament light chain (NFL).

Het is daarnaast belangrijk alert te zijn op behandelbare mimics van CJD, zoals auto-immuun encefalitis, al dan niet op paraneoplastische basis (Geschwind 2008). Screening op deze anti-neuronale antistoffen, inclusief anti-voltage-gated kaliumkanalen (VGKC) en de anti-N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-antistoffen en anti-schildklier antistoffen, moet daarom altijd worden overwogen. Ook centraal zenuwstelselinfecties dienen uitgesloten te worden (Simon & Peter 2017). Onderzoek naar paraneoplastische/anti-neuronale antilichamen vindt plaats in het Radboudumc (Neurochemie laboratorium) of in het Erasmus MC Rotterdam (afdeling Immunologie).

Voor vragen over het hersenvochtonderzoek dan wel het immunologisch onderzoek kan overlegd worden met de betreffende laboratoria.

Elektro-encefalografie (EEG)

Bij een deel van de patiënten kan het EEG een karakteristiek patroon laten zien, de zogenaamde trifasische golven. Deze golven worden vaak later in het ziekteproces waargenomen en komen bij 50-75% van de gevallen voor, afhankelijk van het subtype CJD (Wieser 2006).

Bij positieve familieanamnese en/of specifieke klinische beelden die duiden op een genetische vorm van CJD is genetisch onderzoek en verwijzing naar een klinisch geneticus geïndiceerd.

vCJD

In verband met een hoog risico op transmissie van prionen, moet een verdenking op vCJD binnen 24 uur gemeld worden bij de Landelijke Registratie Prionziekten, via de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC (010-7043391; info.cjd@erasmusmc.nl). Hier kunnen tevens vragen gesteld worden omtrent de diagnostiek. Zie ook Maatregelen.

Patiënten met de variantvorm presenteren zich meestal anders dan patiënten met de sporadische vorm. Bij de variantvorm staan aan het begin van de ziekte psychiatrische symptomen (depressie, angst, emotionele terugtrekking) op de voorgrond. Andere neurologische symptomen ontwikkelen zich later. Daarnaast kan er sprake zijn van persisterende pijnlijke sensorische stoornissen (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) 2021, ECDC 2017). Alleen post mortem neuropathologisch onderzoek kan de diagnose vCJD compleet bevestigen. Histopathologisch vertoont de ziekte kenmerken van spongiforme veranderingen en uitgebreide afzettingen van prioneiwitten, met opvallende floride plaques in zowel het cerebrum als het cerebellum. Deze bevindingen zijn duidelijk verschillend van andere vormen van CJD (Ironside & Head 2004). Antemortem laat een EEG in de vroege fase niet de typische verschijnselen van sporadische CJD zien (Will 2000) en ook de RT-QuIC-test valt bij vCJD negatief uit (Green 2019, Orrú 2015). Op een MRI-scan kan echter wel een bilateraal symmetrisch verhoogd signaal in het pulvinar worden waargenomen. Een tonsilbiopt kan aanvullende aanwijzingen bieden voor de aanwezigheid van vCJD, maar dit wordt in de Nederlandse praktijk weinig meer toegepast. Een tonsilbiopt is vooral nuttig bij klinisch verdachte patiënten met een negatieve MRI. De diagnostiek van hersenvocht heeft een veel lagere gevoeligheid dan bij de klassieke/sporadische vorm van CJD. Uitslag van de RT-QuIC-test kan vCJD niet bevestigen of uitsluiten, deze test is niet ontwikkeld voor vCJD.

Diagnostiek bij dieren

Immunisatie

Vaccinatie

Geen.

Algemene preventieve maatregelen

CJD

Het treffen van algemene preventieve maatregelen ter voorkoming van iatrogene transmissie van CJD is met name van toepassing binnen het ziekenhuis. In ziekenhuizen en klinieken waar met risicomateriaal wordt gewerkt moeten algemene preventieve maatregelen worden genomen om te voorkomen dat potentieel aanwezige prioneiwitten op instrumentarium of in liquor in direct contact komen met risicoweefsel van patiënten en medewerkers. Zie hiervoor verder de WIP-richtlijn Prionziekten en aankomende SRI-richtlijn Prionziekten, die beschrijft wat te doen met (mogelijk) gecontamineerd instrumentarium.

vCJD

Preventie bestaat uit het voorkomen van BSE en voorkomen dat met BSE besmette producten terechtkomen in de voedselketen. Dit is bereikt door dierlijke producten volledig te weren uit voer voor herkauwers, waardoor besmettelijke BSE grotendeels geëlimineerd is (m.u.v. de atypische 'ouderdoms-BSE', zie ook Epidemiologie).

Er is daarnaast ook nog een klein risico op overdracht van vCJD via bloedtransfusie.

Daarom zijn in Nederland diverse maatregelen van kracht:

• De verwijdering van witte bloedcellen uit donorbloed (leukodepletie) vermindert de infectiviteit van bloed (Gregori 2004, van Aken 2001).
• Uitsluiting van donoren die tussen 1 januari 1980 en 31 december 1996 gedurende zes maanden of langer in het Verenigd Koninkrijk verbleven.

Naar aanleiding van de aanwijzingen van transmissie via bloed in het Verenigd Koninkrijk zijn extra maatregelen getroffen. Mensen die bloed hebben ontvangen van donoren die later vCJD hebben ontwikkeld, worden hierover geïnformeerd. Hen wordt geadviseerd af te zien van het doneren van bloed, organen of weefsels en bij operaties en tandheelkundige ingrepen de (tand)artsen te waarschuwen opdat extra voorzorgsmaatregelen kunnen worden genomen. Daarnaast worden in het Verenigd Koninkrijk donoren uitgesloten die vanaf 1980 een bloedtransfusie hebben ontvangen. Er is geen methode om betrouwbaar de aanwezigheid van prionen in donorbloed aan te tonen (McManus 2022).

Preventieve maatregelen bij dieren

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Bij verdenking op vCJD of wanneer vCJD is vastgesteld bij een patiënt moeten bij medische ingrepen aanvullende maatregelen worden getroffen. Welke maatregelen dat zijn, is afhankelijk van het besmettingsrisico (welke weefsels en/of vloeistoffen) en in welke mate de diagnose vCJD vaststaat. Voor de juiste werkwijze wordt verwezen naar de WIP-richtlijn Prionziekten en aankomende SRI-richtlijn Prionziekten.

De standaardmethoden voor reiniging, desinfectie en steriliseren zijn niet toereikend voor het inactiveren van prionen. Instrumenten die gebruikt zijn bij weefsels die aangemerkt zijn als een hoog of middelhoog risico, dienen na gebruik worden weggegooid of enkel hergebruikt te worden bij dezelfde patiënt.

Meldingsplicht

CJD is een meldingsplichtige ziekte, groep C volgens de Wet publieke gezondheid. De meldingsprocedure wijkt af van die van andere meldingsplichtige aandoeningen. Zie voor de rollen en taakverdeling de bijlage Extramurale procedures bij melding van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

CJD

De behandelend arts en/of het laboratorium dient zowel een waarschijnlijke als vastgestelde diagnose van CJD binnen één werkdag te melden aan de Landelijke Registratie Prionziekten van het Erasmus MC: 010-7043391.

Toelichting: In de praktijk worden er in Nederland geen obducties meer gedaan bij verdenkingen van (v)CDJ. Hierdoor komt het zelden tot nooit tot een bevestigde diagnose van CJD maar meestal tot een (zeer) waarschijnlijke diagnose (zie ook de criteria voor de melding en paragraaf Diagnostiek), vandaar dat de behandelend arts de waarschijnlijke diagnose dient te melden.

De Landelijke Registratie Prionziekten verifieert de diagnose en geeft binnen twee werkdagen de melding door aan de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) (de GGD in de regio waar de patiënt woont). De GGD registreert de melding in Osiris (binnen één week). De Landelijke Registratie Prionziekten neemt vervolgens contact op met de patiënt en diens familie via online consultaties en bespreekt de optie tot deelname aan wetenschappelijk onderzoek (en het belang daarvan) in de vorm van een vragenlijst en bloedafname.

Meldingscriteria CJD:

Let op: Zowel waarschijnlijke CJD als vastgestelde CJD moet worden gemeld.

Vastgestelde CJD

Neuropathologische bevestiging (door hersenobductie of biopsie).

Waarschijnlijke CJD

Ziektebeeld gekenmerkt door progressieve dementie in combinatie met

• twee of meer van de volgende vier verschijnselen:
  • myoclonus
  • visuele of cerebellaire stoornissen
  • piramidale of extrapiramidale verschijnselen

  • akinetisch mutisme
    in combinatie met; 
    - karakteristiek EEG
    en/of
    - hyperintense signaal van de basale kernen op Flair of DWI-serie op MRI
    en/of
    - positieve 14-3-3 liquortest en duur < 2 jaar.

    OF

• een positieve RT-QuIC test.

Zie voor toelichting van de diagnostische stappen de paragraaf Diagnostiek.

vCJD

De behandelend arts en/of het laboratorium dient zowel een waarschijnlijke als vastgestelde diagnose van vCJD binnen 24 uur te melden aan de Landelijke Registratie Prionziekten van het Erasmus MC: 010-7043391.

Toelichting: In de praktijk worden er in Nederland geen obducties meer gedaan bij verdenkingen van (v)CDJ, hierdoor komt het zelden tot nooit tot een bevestigde diagnose van (v)CJD, maar meestal tot een (zeer) waarschijnlijke diagnose (zie ook de criteria voor de melding en de paragraaf Diagnostiek), vandaar dat de behandelend arts de waarschijnlijke diagnose dient te melden.

De Landelijke Registratie Prionziekten neemt na verificatie van de verdenking, binnen 24 uur telefonisch contact op met de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ) en GGD. LCI en GGD hebben vervolgens binnen 24 uur contact over te nemen maatregelen. De GGD registreert elektronisch de melding in OSIRIS (binnen 24 uur).

Meldingscriteria vCJD

Let op: Zowel waarschijnlijke vCJD als vastgestelde vCJD moet worden gemeld.

Vastgestelde vCJD

Progressieve neuropsychiatrische stoornis met neuropathologische bevestiging van vCJD (spongiose en uitgebreide PrP-deposities in cerebrum en cerebellum met floride plaques).

Waarschijnlijke vCJD

Ziektebeeld gekenmerkt door:

• progressieve neuropsychiatrische stoornis
• duur van de ziekte > 6 maanden
• waarbij routineonderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose
• er geen voorgeschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling
• er geen bewijs bestaat voor een familiaire vorm van de overdraagbare spongiforme encefalopathieën

in combinatie met vier van de vijf volgende verschijnselen:

• vroege psychiatrische symptomen
• aanhoudende pijnlijke sensibiliteitsstoornissen
• ataxie
• myoclonus of chorea of dystonie
• dementie

in combinatie met:

• een EEG dat in een vroeg stadium niet de typische verschijnselen van sporadische CJD vertoont (in een laat stadium van vCJD kunnen soms trifasische periodieke complexen worden gezien)

in combinatie met:

• een bilateraal symmetrisch verhoogd signaal in het pulvinar op de MRI-scan

  OF

Een ziektebeeld gekenmerkt door:

• progressieve neuropsychiatrische stoornis
• duur van de ziekte > 6 maanden
• waarbij routine-onderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose
• er geen voorgeschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling
• er geen bewijs bestaat voor een familiaire vorm van de overdraagbare spongiforme encefalopathieën

in combinatie met

• positief tonsil biopt.

Meldingsplicht veterinair

Inschakelen van andere instanties

Zie voor de rollen en taakverdeling de bijlage Extramurale procedures bij melding van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

CJD

Geen. Eventueel kan een onderzoek worden ingesteld als er zich een bijzonder aantal casus in een bepaalde regio voordoen in korte tijd.

vCJD

Bij vCJD wordt nagegaan hoe de patiënt kan zijn besmet. Zie voor de rollen en taakverdeling de bijlage Extramurale procedures bij melding van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

Contactonderzoek

CJD

Het ziekenhuis of de instelling waarin de patiënt ligt of is overleden of een medische ingreep heeft ondergaan, is verantwoordelijk voor het beoordelen van het besmettingsrisico en eventueel benodigde inventarisatie van personen (patiënten en medewerkers) die mogelijk risico hebben gelopen op besmetting in het ziekenhuis. Zie de WIP-richtlijn Prionziekten en aankomende SRI-richtlijn Prionziekten.

vCJD

Het ziekenhuis waar de patiënt heeft gelegen, is overleden of een medische ingreep heeft ondergaan, is verantwoordelijk voor het beoordelen van het besmettingsrisico en eventueel benodigde inventarisatie van personen (patiënten en medewerkers) die mogelijk risico hebben gelopen op besmetting in het ziekenhuis. Zie de WIP-richtlijn Prionziekten en aankomende SRI-richtlijn Prionziekten. De GGD heeft alleen een rol in de inventarisatie van ingrepen en mogelijke risico's buiten het ziekenhuis of de zorginstelling, in de praktijk komt dit heel weinig voor. De IGJ zorgt, indien van toepassing, voor het uit de roulatie nemen van eventueel resterende bloedproducten en andere gedoneerde weefsels van de patiënt.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

CJD

Het ziekenhuis of de zorginstelling onderzoekt de besmettingsrisico’s en zal daarnaast informatie aan de direct betrokkenen verstrekken. De belangrijkste vragen zullen zorg voor de patiënt en preventie van mogelijk secundaire transmissie betreffen. De Landelijke Registratie Prionziekten (Afdeling Epidemiologie, Erasmus MC) is beschikbaar voor overleg voor artsen, GGD en familieleden. De GGD kan zo nodig vragen van het algemene publiek of de pers beantwoorden (in samenwerking met het ziekenhuis).

Indien er een risico is op besmetting van anderen via instrumentarium dat in contact is geweest met hoog-risicoweefsel van een patiënt, neemt het ziekenhuis indien mogelijk het instrumentarium direct in quarantaine bij de eerste verdenking, of vernietigt het bij een zekere diagnose of overlijden zonder obductie. Het ziekenhuis verricht een risico-inschatting en zo nodig worden patiënten die mogelijk zijn blootgesteld geïdentificeerd. De GGD is hierbij betrokken. De LCI en de Landelijke Registratie Prionziekten kunnen worden geconsulteerd om te beoordelen of er verdere stappen/maatregelen nodig zijn.

Het lichamelijk overschot is potentieel besmettelijk. Er is geen besmettingsrisico bij opbaren en begraven of cremeren van het lichaam (zie Besmettelijkheid). Balseming dient vermeden te worden en bij uitzondering alleen verricht door speciaal geschoold personeel. Geadviseerd wordt aan academische centra om het lichaam van een patiënt met vermoedelijk CJD niet als anatomisch specimen te accepteren.

vCJD

Het ziekenhuis verstrekt informatie aan direct betrokkenen. De GGD beantwoordt in samenspraak met het ziekenhuis eventuele vragen van lokale media en het algemeen publiek. De landelijke pers wordt verwezen naar de persvoorlichting van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ). Ook de Landelijke Registratie Prionziekten is beschikbaar voor overleg voor GGD, ziekenhuizen en direct betrokkenen.

Wanneer de GGD de melding van een waarschijnlijke of vastgestelde vCJD krijgt, overlegt zij met de LCI over de noodzakelijke gegevensverzameling ten aanzien van de patiënt. In tegenstelling tot bij de sporadische vorm van de ziekte, kan obductie zo nodig juridisch worden afgedwongen in het belang van de publieke gezondheid; tot nu toe is dit in Nederland niet nodig geweest. Zie verder de bijlage Extramurale procedures bij melding van de ziekte Creutzfeldt-Jakob.

Postexpositieprofylaxe

Geen.

Wering

Geen.