Salmonellose Richtlijn

In deze richtlijn worden salmonellosen besproken die niet worden veroorzaakt door Salmonella Typhi of Salmonella Paratyphi. Zie hiervoor de LCI-richtlijn Buiktyfus & Paratyfus.

De overige leden van het genus Salmonella worden aangeduid als ‘non-typhoidale of non-typhoidale Salmonellae’ (NTS). Hiervoor is gekozen omdat S. Typhi en S. Paratyphi een tyfeuze ziekte (systemische infectie met bacteriëmie) veroorzaken en non-typhoide Salmonellae meestal een zelflimiterende gastro-enteritis veroorzaken.

Salmonella is een genus van de order Enterobacterales. Het is een facultatief anaerobe gramnegatieve staaf die geen sporen vormt. Salmonella kan worden onderverdeeld in twee species, meerdere subspecies en ruim 2500 serotypen (of serovars) op grond van verschillen in biochemische omzettingen en de O- en H-antigenen (WHO 2018). Verreweg de meeste voor de mens pathogene Salmonella-serotypen behoren tot serotypen van species enterica, subspecies enterica. De serotypen worden vernoemd naar de plaats of omgeving van herkomst: bijvoorbeeld S. Panama, S. Manchester (Brenner 2000). In het verleden werden serotypenamen ook wel afgeleid van de bron/gastdiersoort, bijvoorbeeld S. Typhimurium bij muisachtigen).

Salmonella komt het lichaam binnen via het maagdarmstelsel. Na inname inactiveert het maagzuur het merendeel van de bacteriën, maar bij inname van sommige voedingsmiddelen functioneert de bufferfunctie van het maagzuur minder optimaal. Na het passeren van de maag worden de Salmonella-bacteriën in de dunne en dikke darm opgenomen door zowel enterocyten als M (‘microfold’)-cellen. Dit zijn gespecialiseerde cellen van de darmwand die contact hebben met zowel de darminhoud als cellen van het immuunsysteem. De bacterie heeft mechanismen waardoor deze kan overleven in zowel fagocytaire (macrofagen) als non-fagocytaire cellen, onder andere door overleving in vacuolen die niet fuseren met lysosomen (Fierer 2022). Vanuit de darm vindt verspreiding plaats naar lymfoïd weefsel in de darmwand en incidenteel via de bloedbaan naar andere organen. De mucosa van zowel de dunne als de dikke darm wordt geïnvadeerd door neutrofiele granulocyten. Gastro-intestinale verschijnselen worden veroorzaakt door zowel uitgebreide infiltratie van enterocyten als door toxische producten die worden uitgescheiden door de granulocyten. Een eventuele rol van enterotoxinen is vooralsnog onduidelijk (Pegues and Miller 2019).

Meestal 12 tot 96 uur (mediaan 45 uur). Echter, incubatieperioden van >4-6 dagen zijn niet ongebruikelijk en kunnen in 5% van de gevallen 7 dagen of langer duren (Eikmeier 2018). De duur van de incubatieperiode is onder meer afhankelijk van de productklasse, het serotype en de setting van de uitbraak (Eikmeier 2018).

Infecties met non-typhoidale Salmonella spp. veroorzaken een gastro-enteritis die bij het begin van de symptomen klinisch niet te onderscheiden is van gastro-enteritis veroorzaakt door andere verwekkers. De ziekte wordt gekenmerkt door het plotseling ontstaan van buikkrampen, diarree (met soms macroscopisch bloed) en koorts na inname van besmet voedsel of water. Soms ook bijkomende misselijkheid en braken. Naast de gastro-intestinale klachten kunnen hoofdpijn en spierpijn optreden. De gastro-intestinale verschijnselen duren 3 tot 7 dagen en gaan meestal vanzelf over, de koorts verdwijnt meestal binnen 72 uur (Healy and Bruce 2019).

De ernst van de ziekte hangt samen met het serotype, de hoeveelheid geïnoculeerde bacteriën en gastheerfactoren. Bij risicogroepen zoals zuigelingen en ouderen kan aanhoudende diarree leiden tot dehydratie en kan een ziekenhuisopname noodzakelijk zijn. Daarnaast ontwikkelt 1 tot 2% van de patiënten met een Salmonella-infectie een reactieve artritis.

In een klein gedeelte (<5%) van de gevallen van infectie met non-typhoidale Salmonella-species treedt een bacteriëmie op of kan zelfs een tyfeus ziektebeeld gezien worden (Leinert 2021, Eckerle 2010). Bij sommige serotypen zoals S. Dublin (in Nederland vaak bij runderen en soms bij varkens) en S. Choleraesuis (al jaren niet meer voorkomend in Nederland) komt dit relatief vaak voor. Het betreft hier de groep ‘invasieve non-typhoidale Salmonellae’. Uitbreiding naar de bloedbaan kan leiden tot complicaties zoals endocarditis, mycotische aneurysmata, infectie van vaatprotheses, septische artritis, osteomyelitis, meningitis en urologische infecties (Leinert 2021, Marchello 2022).

In Nederland steeg het aandeel invasieve infecties tussen 2005 en 2018 significant (Mughini-Gras 2020). Met name serovars Dublin, Panama en Poona laten een relatief hoge fractie invasieve infecties zien.

Over de periode 1971-2019 bedroeg wereldwijd de gemiddelde case fatality rate (CFR) van invasieve non-typhoidale salmonellose ongeveer 14,7% (95% CI 12,2–17,3), in Europa was dit ongeveer 10% met het hoogste percentage bij personen ouder dan 15 jaar (Marchello 2022).

Salmonella kan intracellulair overleven in macrofagen, hierdoor kan de antigeenpresentatie uitblijven of verminderd zijn. Er is weinig bekend over de relatieve rol van cellulaire en humorale respons bij de afweer tegen Salmonella (Pegues and Miller 2019). Omdat herinfectie kan optreden, wordt aangenomen dat een infectie met een non-typhoidale Salmonella geen of slechts beperkte kruisbescherming biedt tegen infectie met andere serotypen.

Vrijwel alle dieren kunnen drager zijn van Salmonella, maar de belangrijkste reservoirs van de Salmonella-stammen die mensen infecteren zijn (landbouw)huisdieren en sommige wilde dieren die Salmonella kunnen uitscheiden in mest, urine, melk of eieren.

Via besmet voedsel, water en contact met besmette (huis)dieren.

Indirect

Ongeveer 85% van de Salmonella-infecties treedt op door consumptie van besmet voedsel zoals rauwe of onvoldoende verhitte eieren en vleesproducten, ongepasteuriseerde zuivelproducten en rauwe groenten en fruit. De hoeveelheid die geconsumeerd wordt, de bereiding en mate van verhitting spelen een belangrijke rol bij de besmetting. Door inadequate hygiënische maatregelen bij de voedselbereiding kunnen nagenoeg alle voedingsmiddelen worden gekruiscontamineerd met Salmonella (Mkangara 2023).
Een andere transmissieroute is via contact met besmette (huis)dieren (onder andere reptielen (Mughini Gras 2016), vogels), water of een besmette omgeving (bijvoorbeeld zandbakken) (Doorduyn 2006). Via mest van besmette dieren kan de bacterie terechtkomen op het land of in het water, en van daaruit op het voedsel belanden (bijvoorbeeld door bemesten en besproeien van groenten en fruit).

Direct

Overdracht van mens naar mens speelt slechts een zeer kleine rol. In enkele gevallen kan dit echter een rol spelen, zowel bij sporadische cases als bij uitbraken, bijvoorbeeld binnen gezinnen of in kwetsbare groepen met een minder goed hygiënebesef. In een enkel geval is transmissie via moedermelk beschreven.
 

Vanaf het begin tot eind van de symptomatische periode. Salmonella wordt uitgescheiden door patiënten in de symptomatische periode (Pegues and Miller 2019). De uitscheidingsduur bij volwassenen varieert van enkele dagen tot weken. Bij zeer jonge kinderen (<1 jaar) kan de uitscheiding tot 6 maanden oplopen (Leinert 2021). Chronisch dragerschap komt afhankelijk van het serotype voor bij <1% van de volwassenen tot 5% van de kinderen onder de leeftijd van 5 jaar (Onwuezobe 2012, Pegues and Miller 2019).

De kans op klachten is gerelateerd aan de hoeveelheid ingenomen bacteriën. Daarnaast is de infectieuze dosis bij levensmiddelen sterk afhankelijk van het type levensmiddel. Vooral bij het nuttigen van vet voedsel (bijvoorbeeld chocolade) zijn slechts 10¹-10² bacteriën nodig om ziekteverschijnselen te veroorzaken. Bij normale hygiënische maatregelen speelt directe overdracht van mens op mens slechts een zeer kleine rol.

Directe diagnostiek

Bij gastro-enteritisklachten is diagnostiek op feces aangewezen. Detectie van Salmonella door middel van NAAT (vaak als onderdeel van een symptoom-gebaseerd panel) heeft de voorkeur als screeningstest vanwege snelheid en sensitiviteit. Bij een positieve NAAT wordt alsnog een kweek ingezet om gevoeligheidsbepaling en (sero)typering te kunnen verrichten. Bij een verdenking op een gedissemineerde infectie is het van belang om bloedkweken en materiaal van de verdachte locaties zoals abcesvocht, gewrichtspunctaat, botbiopten of liquor af te nemen voor kweek. 

Salmonella spp groeien op standaard kweekmedia, maar voor feceskweek worden speciale platen gebruikt om de groei van andere darmflora te remmen en kolonies van Salmonella een herkenbaar uiterlijk te geven. Verdachte kolonies kunnen worden geïdentificeerd tot speciesniveau door middel van Maldi-TOF, maar gezien de voor de mens pathogene Salmonella-soorten serovars van S. enterica subspecies enterica zijn, wordt verdere determinatie dmv serotypering gedaan. De meeste laboratoria serotyperen door middel van een basis set  antistoffen tegen de O- en H-antigenen en het Vi-antigeen, waarmee het mogelijk is om snel Salmonella Typhi, Paratyphi A/B/C, Enteritidis, Typhimurium en Choleraesuis met redelijke zekerheid te onderscheiden van andere serovars. Het is van belang dat deze uitslagen snel bekend zijn, omdat ziekte door S. Typhi en Paratyphi A/B/C meldingsplichtig (categorie B2) is. Ook moeten laboratoria in het geval van S. Typhi extra maatregelen nemen om besmetting van medewerkers te voorkomen. Verdere (sero)typering wordt door het referentielaboratorium (RIVM) gedaan (zie ‘Typering voor bron- en contactonderzoek’).

Indirecte diagnostiek

Niet van toepassing.

Medisch-microbiologische laboratoria worden verzocht om Salmonella-isolaten naar het RIVM te sturen in het kader van kiemsurveillance. Het RIVM typeert alle Salmonella-isolaten routinematig met whole genome seqeuncing (WGS). Hiermee worden clusters en uitbraken geïdentificeerd, waarna bronopsporing kan plaatsvinden in opdracht van en/of in samenwerking met GGD’en. Ook wordt WGS-data van isolaten uit humane ziektegevallen gedeeld en vergeleken met isolaten geïsoleerd (door Wageningen Food Safety Reserach in opdracht van de NVWA) uit voedsel om zo tot snellere bronopsporing te komen.

Niet van toepassing.

De kans om een infectie met Salmonella op te lopen is verhoogd in geval van (CDC 2022, Crump 2015, Guillier 2021):

• verminderde maagzuursecretie (bij zuigelingen, ouderen, pernicieuze anemie, antacida, H2-blokkers, protonpompremmers, na maagoperaties);
• verstoring van de normale darmflora (antibioticumgebruik, darmchirurgie; inflammatoire darmziekten);
• diverse chronische ziekten en medicijngebruik (bijvoorbeeld DM, maligniteiten, hart- en vaatziekten, alcoholmisbruik, auto-immuunziekten en corticosteroïdgebruik).

Een verhoogde kans op een ernstig beloop (bacteriëmie) is aanwezig bij (CDC 2022, Crump 2015, Feasey 2014, Fierer 2022):

• personen ouder dan 65 jaar;
• kinderen jonger dan 5 jaar;
• immuungecompromitteerde patiënten (onder andere patiënten met hiv en een CD4-getal <200/mm³, corticosteroïdgebruik, chronisch granulomateuze ziekte, hematologische maligniteiten, chemotherapie en na beenmerg- en orgaantransplantatie);
• hemoglobinopathieën: sikkelcelziekte en thalassemie major;
• patiënten met systemische lupus erythematosus;
• patiënten met vaatwandafwijkingen (onder meer aandoeningen van hartkleppen, vaatprothesen);
• patiënten met anatomische afwijkingen van gal- of urinewegen (onder meer stenen, schistosomiasis).

Gastro-enteritis door non-typhoidale Salmonella is endemisch in de gehele wereld (Marchello 2022). Het is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van bacteriële diarree met naar schatting jaarlijks ongeveer 94 miljoen gevallen van gastro-enteritis en 155.000 sterfgevallen (Majowicz 2010). Uitbraken kunnen het aantal besmettingen snel opdrijven, met name onverwachte en daarmee relatief laat geïdentificeerde besmetting van een voedingsproduct dat voorafgaand aan consumptie niet meer verhit hoeft te worden, kan een enorme uitbraak veroorzaken. Dit gebeurde bijvoorbeeld met gerookte zalm in 2012 die besmet bleek met S. Thompson. Daardoor verdubbelde in dat jaar het aantal zieken door non-typhoidale Salmonella.

Inzicht in de trend van salmonellose wordt verkregen via kiemsurveillance die door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) binnen het RIVM wordt uitgevoerd in samenwerking met de medisch microbiologische laboratoria. De geschatte dekkingsgraad van deze surveillance op basis van de deelnemende streeklaboratoria is 64% van de Nederlandse bevolking (voor laboratoriumbevestigde salmonellose). Sinds 2021 worden alle Salmonella-isolaten in silico geserotypeerd op basis van analyse van het hele genoom, bepaald door whole genome sequencing (WGS). WGS-data wordt ook gebruikt om de Salmonella-isolaten verder te typeren voor monitoring en om uitbraakonderzoek en brononderzoek te verrichten.

Sinds 2015 is in Nederland de daarvoor continu dalende trend in Salmonella-infecties bij de mens gestabiliseerd. Het totaal aantal geschatte gediagnosticeerde salmonellosegevallen was in 2022 met 1290 gevallen (geschat o.b.v. 827 laboratoriumbevestigde gevallen in de kiemsurveillance) hoger dan in 2020 (n=888) en 2021 (n=1062) maar nog niet op hetzelfde niveau als voor de COVID-19-pandemie (langjarig gemiddelde 2016-2019 is 1595) (Franz 2022). De incidentie van serotype Enteritidis is gestegen vanaf 2015, met de meeste cases gedurende de zomer en in de leeftijdsgroep 15-59 jaar (Chanamé Pinedo 2022).

De meest voorkomende serotypen als veroorzaker van humane salmonellose zijn Enteritidis (29%), Typhimurium (10%) en monofasische Typhimurium (8%) (Franz 2022).

Er is geen humaan vaccin beschikbaar. 

Beheersing van de risico's wordt hoofdzakelijk geborgd door preventie (toepassing van goede hygiënepraktijken en HACCP-procedures). De Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) houdt toezicht op naleving van de relevante wet- en regelgeving. Daarnaast is het belangrijk dat burgers de nodige (keuken)hygiëne in acht nemen bij diercontact en bereiding van voedsel om besmetting met Salmonella zo veel als mogelijk te beperken.

Een aantal algemene preventieve maatregelen met betrekking tot overdracht van Salmonella zijn:

• handhygiëne na toilet;
• toepassen handhygiëne voor en na voedselbereiding;
• goed verhitten van levensmiddelen met een relatief hoge kans op besmetting door Salmonella: eieren en vlees, met name van varkens en kip; 
• consumptie van ongepasteuriseerde (zuivel)producten vermijden;
• het voeren van rauw vlees (ook na invriezen) aan honden en katten vermijden; 
• handen wassen na diercontact (kinderboerderijdieren en huisdieren waaronder reptielen zoals schildpadden, slangen, hagedissen);
• voorlichting over hygiënische procedures aan personen die voedsel bereiden/verstrekken in (zorg-)instellingen;
• voorlichting over hygiëne aan reizigers (zie LCR-Algemene reizigersfolder);
• reductie van Salmonella-besmetting van levensmiddelen door maatregelen in landbouw en voedselproductie, zie ook de paragraaf 'Preventieve maatregelen bij dieren'.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Bekend is dat Salmonella in reeds aanwezige biofilms lastig te desinfecteren zijn (Corcoran 2014, Ohashi 2022), een goede reiniging is derhalve een voorwaarde voor een juiste en effectieve desinfectie.

Individuele gevallen van salmonellose zijn niet meldingsplichtig, maar salmonellose is een meldingsplichtige ziekte groep B2 wanneer vastgesteld bij twee of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als een bron.

Artsen en hoofden van laboratoria melden dit binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen meerdere gevallen van gastro-enteritis binnen een week in een omschreven groep te melden bij de GGD conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Zie het draaiboek Artikel 26-meldingen Wpg-instellingen.

Voor meldingsplicht buiktyfus veroorzaakt door S. Typhi en S. Paratyphi, zie de LCI-richtlijn Buiktyfus & Paratyfus.

De GGD coördineert de samenwerking met andere instanties zoals de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Bij een verdenking op overdracht via contact met dieren of besmet voedsel wordt de NVWA ingeschakeld. De NVWA voert toezicht uit op exploitanten van levensmiddelenbedrijven als ook overige professionele voedselbereiders, en is in die hoedanigheid bevoegd om nader onderzoek (inspectie, bemonstering en labonderzoek van verdacht voedsel) uit te voeren bij de voedselbereider. Afstemming met de NVWA over onderzoek bij uitbraken van voedselvergiftiging en –infectie vindt plaats via het Expertisecentrum voedselvergiftiging, 24/7 bereikbaar (088-2233032 / expertisecentrumVV@nvwa.nl).

Als er sprake is van meldingsplicht of na individuele inschatting, dan coördineert de GGD de bronopsporing. Bij een landelijke uitbraak of als de uitbraak regio-overschrijdend is, zal de algemene coördinatie van het onderzoek in de meeste gevallen bij het CIb/RIVM terechtkomen in samenwerking met de betrokken GGD’en, laboratoria en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) (inclusief het laboratorium Wageningen Food Safety Research). De GGD start dan vaak een brononderzoek met behulp van een vragenlijst. Hierin staan vragen over wat mensen gegeten hebben, waar zij gegeten hebben en waar zij hun boodschappen hebben gedaan.

In geval van voedsel als potentiële bron is het van belang snel te handelen. Het advies is om snel de NVWA in te schakelen, en vraag daarnaast direct om de voedselresten te bewaren tot nadere advisering. Aanvullend onderzoek naar de potentiële bron kan door de NVWA worden uitgevoerd door middel van traceringsonderzoek of een analyse van data verzameld uit inspecties door de NVWA. Indien nodig kan ook monstername worden uitgevoerd op een verdacht product of in een verdachte productieomgeving. Ook in geval van verdenking van zoönotische risico’s (contactoverdraagbare zoönosen) kan de NVWA worden ingeschakeld.

Contactonderzoek vindt alleen plaats als er sprake is van een cluster van infecties met een vermoedelijke gemeenschappelijke bron en wordt gecoördineerd door de GGD. Het contactonderzoek betreft personen die mogelijk aan dezelfde (verdachte) bron zijn blootgesteld.

Aangezien de kans op transmissie van mens op mens bij normale hygiëne zeer klein is, zullen geen extra maatregelen (behoudens algemene hygiëneadviezen, zie Algemene hygiënerichtlijn) hoeven te worden getroffen bij het optreden van een Salmonella-infectie buiten zorginstellingen. Om het risico op transmissie binnen een instelling te verkleinen, zijn hygiënische maatregelen zoals beschreven in de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht voldoende, mits goed nageleefd.

Bij een bewezen infectie met non-typhoidale Salmonella is wering van school of een kinderdagverblijf niet zinvol. Voor werknemers, zie de paragraaf 'Wering van werk'.

Geen.

Zie voor uitgebreide info over behandeling de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree 2023.

Therapie bij gastro-enteritis veroorzaakt door een non-typhoidale Salmonella bestaat uit het bestrijden van vocht- en mineralenverlies. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat het gebruik van antibiotica de duur en de ernst van ziekteverschijnselen bij gezonde kinderen en volwassen met milde diarree gunstig beïnvloeden (De Greeff 2021, Onwuezobe 2012). Ook het elimineren van fecesdragerschap wordt niet geadviseerd (Sirinavin 2003). Het gebruik van antibiotica bij milde infecties bij personen zonder verhoogd risico op complicaties wordt door de SWAB afgeraden.

Alleen bij een ernstig infectie en bij personen met een verhoogd risico op complicaties wordt antibiotische therapie door de SWAB geadviseerd.