Giardiasis Richtlijn

G. lamblia (synoniemen G. duodenalis, G. intestinalis bij dieren) is een ééncellige parasiet (een protozo) behorend tot het subphylum van de Sarcomastigophora waartoe onder meer de flagellaten behoren. Microscopisch is geen onderscheid te maken tussen Giardia species en moleculair onderzoek heeft genetisch verschillende genotypen (assemblages) aangetoond binnen het species G. lamblia. Deze genetisch verschillende maar morfologisch identieke genotypen, worden assemblages genoemd, en daarbinnen subassemblages. Tot op heden zijn er 8 (A-H) assemblages vastgesteld, waarvan twee (A en B) alleen gezien worden bij de mens en soms bij dieren. Assemblages C t/m H zijn diersoortspecifiek en worden niet gezien bij de mens. Alleen assemblages A en B zijn daarom mogelijk zoönotisch, en het is zeker dat ze ook antroponotisch zijn.

De levenscyclus van Giardia is relatief eenvoudig en omvat twee ontwikkelingsstadia waarbij de cyste het overlevingsstadium is en de trofozoïet het actieve stadium (trophe Gr. = voeding; bij heftige diarree kan je ook trofozoïeten vinden in de feces). De parasiet is microscopisch klein (doorsnede van 8-15 x 7-10 µm). Binnen de gastheer bevindt de parasiet zich in de darm (vooral het duodenum en jejunum).(Martinez-Gordillo, Gonzalez-Maciel et al. 2014) De trofozoïeten hechten zich met een grote ‘zuignap’ aan de oppervlakte van het darmepitheel.(Holberton 1974) Vermeerdering van de parasiet vindt aseksueel plaats door deling van de trofozoïeten. Tijdens de passage van de trofozoïeten via het distale deel van het colon naar het externe milieu transformeren de trofozoïeten tot cysten.(Fink and Singer 2017)

De pathogenese van de infectie is multifactorieel, maar niet volledig opgehelderd. Het aantal Giardia-parasieten dat aan de oppervlakte van de dunne darm gevonden kan worden, is vaak zeer groot. Een mogelijke verklaring voor de gevonden eosinofilie zijn de microscopisch kleine laesies van het epitheel waardoor het beschadigd raakt en er allergenen binnen kunnen dringen.(Certad, Viscogliosi et al. 2017) Daarnaast leidt de inflammatoire en immunologische respons van de gastheer op de parasiet tot vlokatrofie en crypthyperplasie van het dunne darmepitheel. Deze afwijkingen kunnen onder meer resulteren in een tekort aan luminale (trypsine, lipase) en mucosale enzymen (disacharidasen), met malabsorptie en steatorroe als gevolg.(Certad, Viscogliosi et al. 2017) Over de specifieke factoren die het klinisch beloop van de infectie bij de individuele patiënt beïnvloeden is tot op heden weinig bekend.(Cotton, Beatty et al. 2011)

Gemiddeld 7-10 dagen (spreiding 3-25 dagen). De parasiet kan na de besmetting niet direct in feces aangetoond worden, dit kan pas na 13 (9-22) dagen.(Flanagan 1992, Nygard, Schimmer et al. 2006)

Ziekteverschijnselen lopen uiteen van geen of milde zelflimiterende klachten tot een chronisch ziektebeeld dat maanden kan aanhouden. De helft van de Giardia-infecties verloopt asymptomatisch.(Einarsson, Ma'ayeh et al. 2016)

Bij een symptomatische patiënt staan diarreeklachten op de voorgrond vaak gepaard gaande met gasvorming, misselijkheid en buikkrampen. Veelal zal de parasiet na 2-3 weken niet meer aantoonbaar zijn in de feces, waarna de diarreeklachten ook zullen verdwijnen. Er kan echter ook sprake zijn van een chronisch intermitterend ziektebeeld (relaps) waarbij asymptomatische perioden worden afgewisseld met episoden van diarree. (Litleskare, Rortveit et al. 2018)  Klinische symptomen hierbij zijn gewichtsverlies, algehele malaise en vermoeidheid. Bij kinderen kan dit leiden tot ‘failure to thrive’ die zich dikwijls uit in groeiachterstand.(Prado, Cairncross et al. 2005, NVMM 2018)

Tot de ongebruikelijke verschijnselen van een Giardia-infectie horen polyarthritis, cholecystitis, pancreatitis, uveitis en een reactieve artritis.(Halliez and Buret 2013) Een secundaire lactasedeficiëntie kan soms, zelfs na therapeutische interventie, nog wekenlang bestaan.(Einarsson, Ma'ayeh et al. 2016) ). In een studie bij een grote uitbraak van giardiasis in Bergen in Noorwegen bleef een aanzienlijk deel van de patiënten jarenlang klachten houden van het prikkelbare darmsyndroom (irritable bowel syndroom: IBS) (tot > 40%) en postinfectieuze vermoeidheid (26%) (Litleskare et al., 2018).

De eliminatie van de parasiet door de gastheer berust grotendeels op een activatie van het immuunsysteem. Er is geen blijvende immuniteit tegen herinfectie, al is deze soms moeilijk om een relaps van een herinfectie te onderscheiden.

Bij de mens komen voornamelijk assemblage A en B voor. Bij dieren komen vooral andere assemblages voor.(Certad, Viscogliosi et al. 2017)

Infectie met G. lamblia wordt opgelopen via feco-orale overdracht; direct of indirect door orale opname van cysten die via de feces worden uitgescheiden.

Direct

Van mens op mens (Escobedo, Almirall et al. 2014, Lipoldova 2014).  

Indirect

Door het eten van besmet voedsel, het drinken van besmet water (ook tijdens zwemmen) via zand uit de zandbak (Pijnacker, Mughini-Gras et al. 2016),en via voorwerpen ( toiletten, eetgerei) en contactpunten (deurklinken, toiletbediening).

Gedurende de gehele periode van de infectie; namelijk zolang men cysten uitscheidt.

Patiënten scheiden de cysten intermitterend uit: van enkele cysten tot meer dan 107 per gram faeces. Slechts enkele G. lamblia-cysten kunnen al een infectie veroorzaken.(EZIPs. , Rendtorff 1954, Nash, Herrington et al. 1987)

De cyste is zeer resistent voor omgevingsinvloeden en dit verklaart de hardnekkigheid van het voorkomen van de parasiet in het milieu (en daarmee besmettingen). De cysten kunnen vooral in water onder koele omstandigheden (optimum temperatuur 5°C) gedurende lange tijd overleven.(Utaaker, Skjerve et al. 2017) Hogere en lagere temperaturen (onder de 0°C) en uitdroging hebben een negatieve invloed op de overleving van de cysten.(Olson 1999, Robertson and Gjerde 2004) Na uitscheiding zijn de cysten direct besmettelijk voor een volgende gastheer. Ook in feces kunnen de cysten lang overleven.(Olson, Goh et al. 1999)

Directe diagnostiek

Gezien het frequent voorkomen van G. lamblia, de klachten en de mogelijkheid van therapie dient Giardia standaard te worden opgespoord bij mensen met klachten, onafhankelijk van waar de infectie mogelijk is opgelopen (NVMM 2018). 

De laboratoriumdiagnostiek berust op het aantonen van het DNA van Giardia in feces met behulp van NAAT (zoals PCR) vanwege de hoge sensitiviteit en specificiteit (Verweij, 2003). Diverse laboratoria maken gebruik van een multiplex NAAT, waarbij diagnostiek naar verschillende darmparasieten (o.a ook Cryptosporidum en Entamoeba) wordt gecombineerd (Verweij 2004). NAAT is ook mogelijk van gal, biopt of (duodeneum)aspiraat.

In sommige laboratoria wordt de moleculaire diagnostiek aangevuld met microscopisch onderzoek. Giardia-cysten en/of trofozoiëten kunnen worden aangetoond in zowel ongefixeerde als gefixeerde feces middels microscopie van de dual feces test (DFT). Trofozoiëten kunnen alleen in ongefixeerde feces worden aangetoond indien de feces vers is, gezien deze na 15 minuten uit elkaar vallen zonder fixatie. Trofozoiëten hebben een typische peervorm met 2 kernen, een zuignap, flagellen en parabasaallichaampjes. De cysten zijn ovaal van vorm met 2 of 4 kernen. Uitscheiding van cysten kan variëren over de dagen. Feces verzamelen van verschillende dagen en concentratie middels Ridley kan het aantonen van cysten verbeteren. Zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de microscopische diagnostiek kan per laboratorium verschillen, afhankelijk van de procedures en de ervaring (Ten Hove 2007).

Indirecte diagnostiek

Serologische diagnostiek middels IgG-antistoffen is onbetrouwbaar door de hoge prevalentie van Giardia, en kan geen onderscheid maken tussen een actieve en doorgemaakte infectie.

N.v.t.

N.v.t.

• Personen met een beperkte sanitaire hygiëne en in populaties waar nauw contact is met elkaar. Bijvoorbeeld op kinderdagverblijven en bij reizigers naar gebieden met beperkte sanitaire voorzieningen.
• Personen die reizen naar gebieden met lage standaardhygiëne Bij ‘hikers’ en ‘campers’ in de Verenigde Staten en Nieuw-Zeeland wordt giardiasis veelvuldig aangetroffen; dit onder meer als gevolg van consumptie van en recreatie in oppervlaktewater.(Lal, Lill et al. 2015, Miyamoto and Eckmann 2015)
• (A)symptomatische adoptiekinderen, afhankelijk van het land van herkomst.(Staat, Rice et al. 2011)

Gastheergerelateerde factoren als leeftijd (kinderen jonger dan vijf jaar), slechte voedingsstatus, en een verminderde humorale afweer (Opstelten, Bijlsma et al. 2016) (door bijvoorbeeld de ziekte van Kahler, nefrotisch syndroom, hypogammaglobulinemie) hebben mogelijk invloed op het beloop van de infectie. Evenals genotypische verschillen van de parasiet (Escobedo, Hanevik et al. 2014, Fink and Singer 2017) Met name patiënten met een hypogammaglobulinemie zijn in het bijzonder kwetsbaar voor een chronische infectie.(Certad, Viscogliosi et al. 2017)

Giardia komt bij dieren en mensen wereldwijd endemisch voor.(NVMM 2018)

De incidentie van G. lamblia-infecties varieert sterk en is afhankelijk van de onderzochte populatie en de gebruikte technieken. Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, echter in Nederland vooral bij kinderen tussen de vijf en veertien jaar.

Verder blijkt de incidentie in enige mate seizoensgebonden te zijn (Lal, Hales et al. 2012); in Nederland wordt infectie vooral gedurende de maanden augustus, september en oktober gezien. De jaarlijkse incidentie van voedselgerelateerde infecties in Nederland wordt geschat op 110.000 gevallen van gastro-enteritis per jaar.(Verhoef, van Pelt et al. 2012) Een studie bij kinderen beschreef een jaarlijks attributieve incidentie van Giardia aan het aantal gastro-enteritisgevallen van 32 per 1000 kindjaren.(Enserink, van den Wijngaard et al. 2015) Uit een onderzoek in 2015 bleek Giardia verantwoordelijk voor 5,6% van de infectieuze gastro-enteritiden.(Bruijnesteijn van Coppenraet, Dullaert-de Boer et al. 2015)

De prevalentie in Nederland varieert, afhankelijk van de onderzochte groep (thuisblijveer, reizigers, migranten) met en zonder klachten van 0.0 tot 10%.(NVMM 2018)

Geen

Goede basishygiëne, waaronder hand- (handen wassen met warm water en vloeibare zeep, drogen met wegwerphanddoekjes) en persoonlijke hygiëne ( korte nagels en niet dragen van hand- en polssieraden) vooral ook bij het verschonen/verzorgen van jonge kinderen/patiënten/ouderen). Vooral bij groepen kinderen met onderling nauw contact (basisscholen, peuterspeelzalen en kinderdagverblijven) is hygiëne erg belangrijk (juiste omgang met luiers). Ook het, reinigen (met water en allesreiniger) van de ruimtes en speelgoed -dat in de mond gestopt kan worden-, zijn doeltreffende maatregelen ter onderbreking van de mens op mens transmissie.

Indien dieren (hond/kat) aanwezig zijn in het gezin, kan transmissie een rol spelen. Tegelijkertijd (na diagnostiek, zie boven) behandelen van dieren is dan van belang.

Voedselbereiding: het aan de kook brengen van water is voldoende om G. lamblia cysten te inactiveren. De kerntemperatuur van verhit voedsel moet ten minste 70°C zijn om de cysten te doden. Eerder verhit voedsel moet bij een temperatuur < 7°C worden bewaard.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Geen.

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Geen.

De meest voorkomende transmissie is direct van mens op mens en bij één enkele patiënt lijkt bronopsporing niet zinvol. Bronopsporing wordt wel aanbevolen bij een sterke verdenking op een cluster van voedselgerelateerde ziektegevallen, of bij terugkerende clusters van ziektegevallen binnen een setting. Voor voedselgerelateerde uitbraken is er een standaardaanpak (zie LCI-Draaiboek ‘Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen’)

Bij clustering van patiënten en/of recidiverende infecties. Giardiasis kan een gezinsinfectie zijn, waarbij tussen de (a-)symptomatische gezinsleden of andere nauw samenlevende groepen makkelijk recidiverende transmissie plaats kan vinden.

Zie voor de te nemen (hygiëne)maatregelen, zowel in de gezinssituatie als in instellingen, de handleiding Maatregelen ter voorkoming van fecaal-orale overdracht.

Gedurende de (a-)symptomatische periode van cystenuitscheiding is het geïnfecteerde individu besmettelijk voor anderen en voor zichzelf. Met name een goede toilethygiëne en behandeling van de infectie kan de transmissieroute van de cysten onderbreken. Het is raadzaam een controle parasitologisch fecesonderzoek te (laten) verrichten tien dagen na therapie. Behandeling van asymptomatische dragers heeft geen significant effect op infectiepreventie en familieleden dienen slechts gescreend en behandeld te worden wanneer er sprake is van klachten. Zie SWAB richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree.

Zie onder desinfectie de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

De ernst van deze aandoening rechtvaardigt geen wering. Adviseer over de hygiënemaatregelen die genomen kunnen worden. In kindercentra moet de nadruk worden gelegd op verbetering van de toilethygiëne en persoonlijke hygiëne. Handen wassen moet worden gestimuleerd, in het bijzonder na toiletgebruik of na het hanteren van vuile luiers.

Bij vermoeden van een uitbraak epidemiologisch onderzoek starten met als doel alle patiënten (kinderen, leidsters, gezinsleden) te identificeren en (eventueel na laboratoriumonderzoek) te behandelen.

Niet van toepassing.

Zie voor uitgebreide informatie over behandeling, incl. kinderdosering, de Therapierichtlijn Parasitaire infecties 2016. (Ned. Vereniging voor Parasitologie) via de website van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB).

Dragerschap zonder symptomen komt voor, dit behoeft bij voorkeur geen behandeling.

Behandeladvies (SWAB):

≥ 18 jaar             

• Metronidazol po 2000mg 1 dd 3 dagen
• Bij onvoldoende effect en recidief:
• Albendazol po 400 mg 1 dd 5 dagen

Zwangerschap     

• Tijdens zwangerschap is de eerste keus om bij weinig klachten de behandeling uit te stellen tot na de bevalling. Indien behandeling wel geïndiceerd, heeft paromomycine de voorkeur.
• Paromonycine po 500 mg 3dd 7 dagen

N.B. Paromomycine is in Nederland niet geregistreerd. Een artsenverklaring kan nodig zijn.

                 

Kinderen 12 mnd – 18 jaar 

• Metronidazol po 10mg/kg 3dd 7 dagen
• Bij onvoldoende effect en recidief:
• Albendazol po 5 mg/kg 1 dd 5 dagen 400 mg 1dd 5 dagen (<2 jaar: 200 mg 1 dd)

N.B. Albendazol is geregistreerd voor kinderen vanaf 6 jaar. Bij kinderen tussen 1 en 6 jaar is albendazol wereldwijd uitvoering gebruikt en kan overwogen worden (Keiser, Ingram et al. 2011, Stelma, Hellemond et al. NTMM 2017;25(1)26-30)

 

Opmerkingen:

• Voor de behandeling van specifieke patiënten (recidiverende infecties, immuungecompromitteerden, aidspatiënten) wordt verwezen naar enkele gepubliceerde overzichtsartikelen.(Granados, Reveiz et al. 2012, Escobedo, Almirall et al. 2014, Escobedo, Hanevik et al. 2014)
• Metronidazol heeft ongeveer 80% à 90% kans op genezing, maar een ‘evidence-based’ uitspraak is moeilijk te doen over het effect op de duur van de (diarree-) klachten. De praktijk leert echter dat patiënten zo’n vijf dagen na aanvang van de therapie een vermindering van klachten ervaren en ook geen cysten meer uitscheiden.(van den Bijllaardt, Overdevest et al. 2014) Als mogelijke oorzaken van ‘treatment failure’ zijn onder meer beschreven gebrek aan therapietrouw en een toenemende resistentie van de Giardia-stammen tegen metronidazol.(Lalle and Hanevik 2018) Na een flinke/langdurige infectie duurt het sowieso enige tijd voordat de darmen weer optimaal werken. Daarnaast is het van belang dat men zich realiseert dat bij sommige patiënten de zogenaamde post-Giardia-lactose-intolerantie de oorzaak kan zijn van het persisteren van de klachten. Mogelijk kan er ook een dysbactriose zijn opgetreden, waardoor de klachten blijven aanhouden. Het is raadzaam een controle parasitologisch fecesonderzoek te (laten) verrichten ongeveer tien dagen na therapie; zeker indien de patiënt niet opknapt.
• Het is belangrijk om patiënten met ernstige diarree aan te sporen voldoende te blijven drinken om uitdroging te voorkomen en zo nodig ORS te gebruiken. Een speciaal dieet is niet nodig.