Meningokokken-meningitis en -sepsis Richtlijn

Meningokokken-infectie wordt veroorzaakt door Neisseria meningitidis, een onbeweeglijke, aerobe, meestal gekapselde, gramnegatieve diplokok. Op basis van de polysachariden in het kapsel onderscheidt men twaalf serogroepen, waarvan in Nederland voornamelijk B en verder A, C, W135, X, Y, Z en 29E voorkomen. Naast deze serogroepen worden er typen, subtypen en immunotypen onderscheiden, gebaseerd op eiwitten en oligosachariden in de buitenmembraan. De bacterie is niet goed bestand tegen uitdroging, zonlicht en afkoeling en sterft snel buiten de mens.

De meningokok kan bij gezonde mensen in de nasofarynx voorkomen. Slechts een enkeling wordt daarvan ziek. Hoewel het ontstaan van ziekte grotendeels nog onbegrepen is, spelen zowel gastheergebonden als bacteriespecifieke factoren hierin een rol. Virulentiefactoren zijn de aanwezigheid van een kapsel, het bezit van pili die mogelijk de aanhechting bevorderen aan het slijmvlies van de nasofarynx, en productie van endotoxine. Na kolonisatie van de nasofarynx kan invasie plaatsvinden in de submucosa van het slijmvlies. Van daaruit kan de bacterie in de bloedbaan terechtkomen (meningokokkemie) waar het kapsel beschermt tegen fagocytose door neutrofiele granulocyten. Ook kan er passage van de bloed-hersenbarrière plaatsvinden en/of kan de bacterie zich in de bloedbaan vermeerderen (sepsis), zodat een hersenvliesontsteking ontstaat. Bij de diffuse intravasale stolling, die kan ontstaan bij meningokokkenziekte, speelt het endotoxine, dat de bacterie produceert, een belangrijke rol. Het is niet bekend waardoor de bacterie invasief wordt.

De incubatietijd varieert van 2 tot 10 dagen; meestal 3 tot 4 dagen.

Meningokokkose of meningokokkenziekte is een verzamelnaam voor systemische infectie door Neisseria meningitidis met een klinisch beeld van een meningitis en/of een sepsis. Het betreft een spectrum aan symptomen, welke samen of geïsoleerd voor kunnen komen.

Meningokokkenmeningitis

De meest voorkomende verschijnselen zijn hoge koorts, verwardheid, hoofdpijn, nekstijfheid en braken. Bij zuigelingen en jonge kinderen is er vaak een aspecifiek beloop: ondertemperatuur of koorts, suf zijn en slecht drinken, prikkelbaarheid en luierpijn (ongewoon huilen vooral bij luierwisseling) en soms convulsies (onwillekeurige schokjes van het lichaam en/of wegdraaien van de ogen). Een bomberende fontanel is een karakteristiek, maar meestal laat verschijnsel.

Meningokokkensepsis

Meningokokkensepsis kan zeer snel en fataal verlopen. Een belangrijk kenmerk is het optreden van niet wegdrukbare bloedinkjes in de huid, die in grootte uiteenlopen van petechieën tot ecchymosen; voorkomend op romp, extremiteiten en conjunctivae. Zuigelingen zijn ernstig ziek met verschijnselen als grauw zien, slecht drinken, koorts, sufheid en/of convulsies. Ook koude rillingen, braken en diarree komen voor. Op alle leeftijden kan in de eerste uren een huiduitslag, lijkend op een viraal (rubella-achtig) exantheem optreden. De hersenvliezen kunnen betrokken zijn in het ontstekingsproces, maar meningeale prikkelingsverschijnselen als hoofdpijn, nekstijfheid en, bij zuigelingen, luierpijn kunnen afwezig zijn of pas laat optreden. De snelheid waarmee petechiën, purpura en ecchymosen ontstaan na de eerste ziekteverschijnselen is een indicatie voor de ernst van de infectie. Bij een fulminant verlopende sepsis kunnen bloedingen in de bijnierschors optreden met als gevolg een bijnierschorsinsufficiëntie (syndroom van Waterhouse-Friderichsen).

Chronische meningokokkenziekte (zeldzaam)

Intermitterende koortspieken met symptoomloze intervallen van 2 tot 14 dagen. Tijdens de koortspieken koude rillingen, vlekkig exantheem en pijnlijke gezwollen gewrichten.

Focale meningokokkeninfectie

Naast systemische infectie zijn focale infecties als pneumonie, faryngitis, conjunctivitis, myocarditis, pericarditis, artritis, cervicitis en uretritis beschreven.

Beloop en complicaties van de ziektebeelden

Zelfs bij snelle en adequate behandeling overlijdt 5 tot 10% van de patiënten met meningitis. Bij een fulminant verlopende sepsis is de case fatalitity rate (CFR) 20-50% binnen 24 uur, ondanks adequate, vroege behandeling.

Complicaties die kunnen optreden zijn: ARDS, multi-organ failure (MOF), inklemming, coma, pneumonie, diabetes insipidus, myocard insufficiëntie, arthritis, pericarditis, conus medullaris syndroom.

Mogelijke restverschijnselen zijn leermoeilijkheden en concentratiestoornissen (20%), epilepsie, perceptiedoofheid (10-15%), strabismus, hydrocephalus (1-2%). Amputatie van (delen van) ledematen is soms onontkoombaar bij sepsis en necrose.

Bij de geboorte heeft 50% van de kinderen maternale IgG-antistoffen. Deze hoeveelheid circulerende antistoffen neemt geleidelijk af en bereikt een dieptepunt tussen de 6 en 24 maanden. Daarna bouwt het kind geleidelijk zelf antistoffen op, vooral via asymptomatisch dragerschap en deels door kruisimmuniteit tegen andere bacteriën (bijvoorbeeld E. coli K1, ongekapselde meningokokken en andere Neisseriae). Na asymptomatisch dragerschap ontstaat specifieke immuniteit die beschermt gedurende een onbekende periode maar waarschijnlijk in ieder geval 4 tot 6 maanden.

Neisseira meningitidis komt alleen bij mensen voor. Asymptomatische dragers vormen het reservoir. Geschat wordt dat 10-20% van de mensen op enig moment drager is van de bacterie. Het percentage dragers in de bevolking varieert van 5% onder jonge kinderen tot 35% onder tieners en jongvolwassenen ten tijde van een epidemische verheffing. De duur van dragerschap varieert van enkele dagen tot 2 jaar maar kan ook intermitterend voorkomen, gemiddeld is deze periode 9 maanden. Bij besmetting worden de meeste mensen tijdelijk asymptomatisch drager.

Overdracht van de meningokok geschiedt van mens op mens via druppeltjes vanuit de neus-keelholte. De bacterie kan overgedragen worden bij langdurig en intensief contact via de lucht door bijvoorbeeld hoesten, niezen, spreken of door direct contact (bijvoorbeeld zoenen, mond-op-mondbeademing). Indirecte overdracht via voorwerpen is zeer zeldzaam.

Zolang de bacterie zich in de keel bevindt of tot een dag na het instellen van therapie of profylaxe door middel van antibiotica die keeldragerschap elimineren.

Meestal verdwijnen de bacteriën uit de keel 24 uur na het instellen van geschikte antibiotische therapie of chemoprofylaxe.

De kans op besmetting hangt samen met de intensiteit en duur van het contact tussen drager/patiënt en blootgestelde. Na een geval van meningokokkenziekte is het risico op secundaire gevallen het grootst de eerste 7 dagen na het ziektegeval en neemt daarna sterk af (HPA guidelines). Dertig dagen later is het risico op ziekte onder nauwe contacten, (zoals gezinsleden) niet hoger dan in de rest van de bevolking (HPA guidelines). Ongeveer 75% van de secundaire ziektegevallen treedt op binnen de eerste 2 weken, waarvan de helft binnen 5 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval.

Directe diagnostiek

Om meningokokkenmeningitis te diagnosticeren, is afname van liquor vereist. Liquor wordt (bij voorkeur) voor start antibiotica afgenomen en ingestuurd naar een microbiologisch laboratorium voor Grampreparaat en kweek. Daarnaast wordt bij verdenking meningokokkenmeningitis en -sepsis een bloedkweek verricht. Bij verdenking meningokokkensepsis kan tevens een huidbiopt van petechiën worden ingestuurd voor Grampreparaat en kweek. Een keelkweek is niet zinvol omdat de bacterie gemiddeld bij 10% van de bevolking als commensaal in de luchtwegen voorkomt.

Bij een hoge klinische verdenking, maar negatieve (bloed of liquor) kweek, bijvoorbeeld na antibiotische voorbehandeling, kan de diagnose worden gesteld door middel van moleculaire technieken, zoals PCR op liquor of bloed.

Indirecte diagnostiek

Serologie is niet zinvol en is niet beschikbaar voor het vaststellen van een infectie. Wel is dit mogelijk voor immuunstatusonderzoek.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Alle meningokokken isolaten uit liquor en bloed (of ander steriel compartiment) worden door de microbiologische laboratoria opgestuurd naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM, een samenwerking van het RIVM en het AmsterdamUMC) voor bepaling van serogroep en (sub)type. Ook PCR-positief getest materiaal kan naar het NRLBM worden opgestuurd voor bepaling van serogroep en (sub)type.

Het NRLBM bepaalt de serogroep van de isolaten met de Ouchterlony test (een gel immuno-diffusie test). De typering en subtypering wordt verricht m.b.v. PCRs op het PorA- en FetA-gen. Tenslotte wordt whole-genome sequencing verricht op alle isolaten.

Indien origineel materiaal (liquor) wordt opgestuurd naar het NRBLM, in de afwezigheid van een isolaat, dan wordt een meningokokken PCR, en indien positief, een groeps-PCR verricht.

Door de groepering en typering kan een verband worden aangetoond tussen gevallen behorend tot een cluster.

N.v.t.

Dragerschap komt meer voor onder tieners, jongvolwassenen, rokers en passief meerokers. Ook co-existente virusinfecties, blootstelling aan stof, bepaalde genetische factoren en het mannelijk geslacht zijn risicofactoren. Een hoger aantal dragers betekent niet per se dat er ook meer ziektegevallen onder die dragers zullen zijn.

Er is een verhoogd risico op meningokokkenziekte bij de volgende aandoeningen:

• (functionele) asplenie;
• voorafgaande infectie met influenzavirus;
• overige aandoeningen: trauma waarbij open verbinding ontstaat tussen nasofarynx en meningen, maligniteiten, diabetes mellitus, chronisch obstructieve longziekten, nierinsufficiëntie, levercirrose en intraveneus druggebruik; er zijn aanwijzingen dat de meningokokkenziekte vaker voorkomt bij mensen met een immuunstoornis en/of een hivinfectie.
  
   

Recidieven of familiaal voorkomen van meningokokkenziekte is beschreven bij complementdeficiënties welke familiaal voor kunnen komen, zoals deficiëntie van C3, C5-C8, properdine.

Verder komt meningokokkenziekte vaker voor bij:

• kinderen jonger dan 5 jaar^*;
• tieners^*;
• jongvolwassenen^*;
• gezinscontacten of daarmee gelijk te stellen contacten van een indexpatiënt^**;
• reizigers naar hoogendemische of epidemische gebieden;
• dragers van een nieuwe stam waartegen (nog) geen immuniteit is opgebouwd.
  
   

<sup>* Vooral tijdens ‘crowding’: crèches, discotheken, ontgroeningsperiode eerstejaarsstudenten etc.

** Bij een patiënt met meningokokkenziekte lopen diens gezinscontacten een verhoogd risico (500-800 keer) de ziekte zelf te krijgen. Dit verhoogde risico hangt samen met het zeer nauwe contact tussen gezinsleden (hogere kans op besmetting), en een erfelijke component (hogere kans om ziek te worden) (Haralambous 2003).</sup>

Het is onduidelijk welke factoren het beloop van de infectie beïnvloeden, waarschijnlijk spelen zowel gastheerfactoren als virulentie van de meningokok hierbij een rol.

Meningokokkenziekte komt over de hele wereld voor. De regio ten zuiden van de Sahara in Afrika (‘meningitisbelt’) heeft een hoog endemisch voorkomen van (vooral) groep A, met name tijdens het droge, hete seizoen. In dit gebied komen met intervallen van 7-14 jaar epidemieën van meningitis voor. Groep B is een belangrijke verwekker in vooral geïndustrialiseerde landen. Groep C komt wereldwijd voor. Serogroep W135 heeft uitbraken onder pelgrims naar Mekka veroorzaakt. In een aantal Europese landen en de VS is de laatste jaren een toename van meningokokkenziekte veroorzaakt door groep Y-meningokokken gezien. Groep Y-meningokokkenziekte komt relatief vaker voor bij ouderen en veroorzaakt in een derde van de ziektegevallen een pneumonie. In Nederland is groep B de meest voorkomende verwekker van meningokokkenziekte (van der Ende 2011).

In Nederland wordt epidemiologische surveillance van bacteriële meningitis uitgevoerd door het CIb, via de meldingen in Osiris. De kiemsurveillance op basis van ingezonden stammen wordt gedaan door het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM). De surveillancedata laten zien dat sinds 2001 het aantal gevallen van meningokokkenziekten gedaald is van 717 gevallen in 2001 tot 132 in 2010. Direct na de inhaalcampagne en invoering van de meningokokken C-vaccinatie in het RVP (in 2002) daalde de incidentie van serogroep C-meningokokkenziekte sterk. Waren er in 2001 nog 285 gevallen, in 2003 waren dat er nog 44 en 2011 nog slechts 3. Met deze daling van groep C-meningokokkose, zowel onder gevaccineerden als onder niet gevaccineerden, is groep B-meningokokken de belangrijkste verwekker van meningokokkenziekte in Nederland geworden. Per jaar zijn er ongeveer 130 patiënten met groep B-meningokokkenziekte in Nederland, waarvan er gemiddeld 10 overlijden en 15 neurologische restverschijnselen houden. Epidemische verheffingen van groep B meningokokkenziekte komen regelmatig voor met tussenpozen van 10 tot 25 jaar (van der Ende 2011).

De leeftijdsverdeling is gedurende de jaren vrij constant gebleven; bijna een derde van de patiënten is jonger dan 5 jaar met een tweede piek in de leeftijdsgroep 15 tot 19 jaar. De piekincidentie voor serogroep B is in de winter en het vroege voorjaar.

Meningokokkenziekte kan sporadisch en in clusters voorkomen. Een cluster bestaat uit minimaal drie epidemiologisch gerelateerde ziektegevallen veroorzaakt door een identieke stam. Tevens dient er sprake te zijn van een langdurig (3 maanden) verhoogde incidentie (minimaal twintigmaal hoger dan wat voor die populatie gewoon is). In Nederland zijn clusters van groep C-meningokokkenziekte beschreven in Putten (1997), Tholen, Klundert en Zevenbergen (2001) en in de Bommelerwaard (2002) (E van Dijk 2001, G van Dijk 2001, LCI 2002).

Actieve immunisatie

Zie factsheets Meningokokken B-vaccinatie en Meningokokken ACWY-vaccinatie. 

Passieve immunisatie

Niet van toepassing

Niezen en hoesten met de binnenkant van de elleboog voor de mond houdend beperkt de kans op overdracht. Daarnaast is in alle gevallen het gebruik van papieren wegwerpzakdoeken hygiënischer dan gebruik van stoffen zakdoeken.

Hulpverleners lopen een verhoogd risico. Het risico voor medewerkers in de gezondheidszorg is verhoogd, ongeveer 25x zo hoog als in de algehele populatie (Gilmore 2000). Echter, het risico is nog steeds erg klein, namelijk 0,8 per 100.000 werknemers die contact hebben met een patiënt met meningokokkenziekte. Dit is veel lager dan het risico van huisgenoten van een patiënt. Het risico lijkt vooral gerelateerd aan onbeschermde blootstelling van mond of neus aan luchtwegsecreties (hoesten, mond op mond beademing, intubatie) van de patiënt rond de tijd van opname. Waar mogelijk dienen beschermende maatregelen (mondmasker) genomen te worden bij een patiënt verdacht voor meningokokkenziekte. Na toediening van antibiotica gedurende 24 uur is de patiënt niet langer besmettelijk. Chemoprofylaxe voor de hulpverlener wordt geadviseerd bij onbeschermde blootstelling. Bij blootstelling van alleen de ogen aan luchtwegsecreties is er geen indicatie voor chemoprofylaxe, maar dient de werknemer alert te zijn op het (kleine) risico van meningokokkenconjunctivitis (Stuart 2001).

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Meningokokkenmeningitis en -sepsis zijn meldingsplichtige ziekten groep C. Het laboratorium en de arts melden (een vermoeden van) de ziekte binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Melding dient plaats te vinden indien een patiënt ten minste 1 van de volgende 5 symptomen heeft:

• koorts;
• meningeale prikkeling;
• petechiën;
• septische shock;
• septische artritis;

in combinatie met ten minste 1 van de 3 laboratoriumcriteria:

• aantonen van N. meningitidis door een kweek van materiaal uit een normaal steriele plaats (bijvoorbeeld bloed of liquor); of
• aantonen van gramnegatieve diplokokken in liquor, bloed of uitstrijkje/biopt van petechiën; of
• aantonen van DNA van N. meningitidis door middel van RT-PCR in een normaal steriele plaats (bijvoorbeeld bloed of liquor).
  
   

Als zich in een instelling meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Sinds januari 2003 is een uitgebreide surveillance van meningokokkenziekte opgenomen in het vrijwillige deel van Osiris.

Jeugdgezondheidszorg (JGZ), medisch microbiologisch laboratorium, Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (AMC/RIVM) te Amsterdam. Eventueel huisartsen en arbodienst of bedrijfsarts.

In overleg met de JGZ wordt de school geïnformeerd om zo snel mogelijk informatie aan de ouders van klasgenoten te kunnen geven. Dit voorkomt veel paniek.

Niet noodzakelijk.

Contactonderzoek wordt ingesteld ten behoeve van de indicatiestelling voor chemoprofylaxe.

Bij meningokokkenmeningitis en -sepsis wordt de patiënt gedurende 24 uur geïsoleerd (druppelisolatie volgens WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen). Overleg met de behandelend arts over wie profylaxe voorschrijft aan de daarvoor in aanmerking komende contactpersonen (zie Profylaxe) en aan de patiënt vóór ontslag (noodzakelijk indien het antibioticum gegeven voor de behandeling het keeldragerschap niet eradiceert) (ECDC 2010).

Bij communicatie met contacten (zie ook onder profylaxe) zoals, school, kindercentrum of werkplek over risico's en informatie verspreiding is het belangrijk onderscheid te maken tussen een mogelijk of een bevestigd geval van meningokokkose (zie ook LCI-draaiboek Clusters van meningokokkose). Noch chemoprofylaxe, noch vaccinatie biedt 100% bescherming. Daarom is het essentieel om in iedere voorlichting de alarmsignalen van meningokokkenziekte onder de aandacht te brengen van ouders en huisartsen. Ook als profylaxe wordt gegeven, is het belangrijk om tot een maand na de eerste ziektedag van de indexpatiënt alert te blijven op nieuwe ziektegevallen in de omgeving van de patiënt.

Wering van patiënt of diens contacten is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Goede voorlichting is zeer belangrijk.

Chemoprofylaxe heeft als doel het voorkomen van ziekte door eliminatie van dragerschap bij contacten van de indexpatiënt. Contacten zijn die personen die contact met de index hebben gehad in de periode vanaf 7 dagen vóórdat de index ziek werd tot 24 uur nadat de index is gestart met antibioticum. Een gedegen risicoanalyse is belangrijk, daar het onnodig toedienen van antibiotica ook potentieel gevaarlijke bijwerkingen kan hebben (Davis et al.).

Gezien de ernst van meningokokken en de snelheid waarmee de ziekte kan verlopen, is spoedig verstrekken van profylaxe aangewezen, liefst binnen 24 uur na het stellen van de diagnose, voor de daarvoor in aanmerking komende contacten.

Profylaxe kan ook later gegeven worden, maar heeft vanaf 4 weken nadat de diagnose gesteld is geen zin meer. Na deze 4 weken is het risico op secundaire gevallen van meningokokkose waarschijnlijk niet meer verhoogd. Het risico op het krijgen van secundaire gevallen neemt snel af na 7 dagen (incubatietijd), maar is pas echt weer op het oorspronkelijk niveau na 4 weken. Deze 4 weken zijn vooral aan te raden wanneer er meerdere gevallen zijn in een af te bakenen groep (bijvoorbeeld op een school), omdat dan wellicht toch sprake kan zijn van overdracht via asymptomatische gevallen.

Chemoprofylaxe wordt geadviseerd in geval van een invasieve infectie (meningitis, sepsis of mengbeeld). Ook bij een pneumonie veroorzaakt door meningokokken (waarbij in het laboratorium is aangetoond dat de meningokok echt de verwekker van de pneumonie is en niet per toeval uit de keel is geïsoleerd), wordt profylaxe geadviseerd. Voor chemoprofylaxe bij meningokokkenpneumonie is geen evidence bekend maar naar analogie met andere (invasieve) vormen van meningokokkenziekte wordt profylaxe wél geadviseerd.

Bij een sporadisch geval van meningokokkenziekte komen voor chemoprofylaxe in aanmerking:

• huisgenoten (gezinsleden en anderen die gezamenlijk met de index een huishouden deelden) in de 7 dagen voor het ziek worden van de index;
• zeer nauwe contacten: dit zijn personen die gedurende 7 dagen voor het ziek worden van de index een of meerdere keren hebben geslapen in dezelfde ruimte als de index of die 4 uur of langer (aaneengesloten) intensief contact hebben gehad met de index in hetzelfde huishouden; voorbeelden hiervan zijn mensen die leven of slapen in hetzelfde huishouden als de index (bijvoorbeeld de oppas, logerende vriend(innet)jes), maar ook personen die een slaapzaal/slaapcabine van een tent deelden met de index;
• de patiënt vóór ontslag uit het ziekenhuis, tenzij deze behandeld is met een antibioticum dat ook het dragerschap bestrijdt, zoals ceftriaxon of ciprofloxacine;
• hulpverleners na mond-op-mondbeademing of daarmee vergelijkbare contacten.
   

Chemoprofylaxe is niet noodzakelijk voor de volgende groepen:

• kinderen die naar hetzelfde kinderdagverblijf dan wel peuterspeelzaal gaan als de index (tenzij al gedefinieerd als zeer nauw contact van de index);
• studenten, leerlingen of leerkrachten van dezelfde groep of school als de index;
• vrienden of collega’s van de index;
• bewoners van zorgcentra;
• personen die algemeen sociaal contact hadden met de index (inclusief een vluchtige begroetingskus);
• personen die voedsel, drankjes of een sigaret gedeeld hebben met de index;
• personen die bij de index in dezelfde auto, bus, trein of vliegtuig zaten;
• personen die contact hadden met de index na het overlijden.
   

Bij mensen met een verhoogd risico op meningokokken ziekte dient een individuele risico-inschatting gemaakt te worden.

Bij het vóórkomen van gerelateerde ziektegevallen geldt de volgende aanvullende richtlijn voor profylaxe. Op school en kinderdagverblijf: klas- en groepsgenoten, onderwijzer(es) en leidsters alleen als zich in de klas 2 (= index + 1) of meer geassocieerde gevallen binnen 31 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval voordoen.

Zie verder het LCI-draaiboek Clusters van meningokokkose.

Het standaard aanbieden van chemoprofylaxe aan álle leerlingen van een school bij 2 of meer gevallen van meningokokkenziekte is niet aan te raden. Het nut van chemoprofylaxe bij omvangrijke groepen is nooit bewezen.

Chemoprofylactica: rifampicine (Rifadin®, Rimactan®) of ceftriaxon (Rocephin®) of ciprofloxacine (Ciproxin®). Rifampicine, ciprofloxacine en ceftriaxon zijn wat betreft effectiviteit gelijkwaardige alternatieven als chemoprofylaxe. Op grond van gebruiksgemak en lage resistentieontwikkeling lijkt ciprofloxacine het gunstigste profiel te hebben bij personen vanaf 16 jaar oud. (Voor kinderen tot 16 jaar geldt: uitsluitend na overleg met kinderarts-infectioloog.)

In de zwangerschap heeft ceftriaxon de voorkeur. Zie de SWAB-richtlijn en de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Beleid bij clusters in de gemeenschap

In de literatuur wordt een cluster gedefinieerd door minimaal drie gevallen, veroorzaakt door een identieke stam, waarbij sprake moet zijn van ten minste 3 maanden durende verhoogde incidentie (d.w.z. minimaal 20-maal hoger dan wat normaal is voor die populatie). In het verleden werden clusters gezien, veroorzaakt door meningokokken groep C. Bij een cluster is overleg met de LCI aanbevolen. Afhankelijk van de situatie kan besloten worden om het Outbreak Management Team (OMT) bijeen te roepen.

Vaccinatie van contacten

Wanneer er sprake is van een bewezen ziektegeval van meningokokkenziekte door een serogroep A, C, W of Y is – naast chemoprofylaxe – vaccinatie van contacten aan te raden. Hiervoor gelden dezelfde criteria als voor chemoprofylaxe (zie hierboven) (ECDC 2010, Hoek 2008). Postexpositievaccinatie van nauwe contacten wordt geadviseerd tot 4 weken na de eerste ziektedag van de index.

Bij een bewezen ziektegeval van meningokokkenziekte door een serogroep B wordt geen vaccinatie van contacten geadviseerd, tenzij er bij deze contacten sprake is van hypo-/asplenie of complementdeficiëntie, of als er aanwijzingen zijn (bv.  dat er meerdere personen in het gezin meningokokkenziekte hebben gehad). Bij serogroep B worden zelden of nooit clusters van meningokokken B-infecties gezien. Zie ook bijlage 3.

Vaccinatie van patiënt

Het doormaken van een meningokokkeninfectie is geen garantie voor beschermende immuniteit. Daarnaast hebben patiënten met een doorgemaakte bacteriële meningitis een verhoogd risico op een recidief bacteriële meningitis, waarbij een deel komt door een onderliggende risicofactor zoals persisterende liquorlekkage of een onderliggende immuundeficiëntie. Daarom is vaccinatie van de patiënt (na herstel) aan te raden. De behandelend arts/hoofdbehandelaar van de episode met bacteriële meningitis (of andere uitingsvorm van een meningokokkeninfectie) is verantwoordelijk voor het geven van advies over vaccinatie. Zie de FMS-richtlijn Bacteriële meningitis voor de diverse vaccinatie-adviezen voor kinderen en volwassenen. 

Kosten

De kosten van de immunisatie betreffen individuele zorg en vallen daarmee onder de zorgverzekeringswet. De GGD kan deze kosten bij de zorgverzekeraar declareren op basis van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg. Meer informatie over deze beleidsregel kunt u terugvinden op GGD GHOR kennisnet. Indien er op scholen, kindercentra en instellingen gevaccineerd dient te worden, kunnen per cliënt de entstof en een vaccinatie(consult) gedeclareerd worden.

Algemene preventieve maatregelen en bron- en contactopsporing door de GGD’en zijn taken die op het gebied van de collectieve preventie liggen en vallen in het kader van de Wpg onder de verantwoordelijkheid van de gemeente.

Chemoprofylactica

Ciprofloxacine (Ciproxin®)

Dosering:

• volwassenen ( kinderen ≥ 16 jaar ): éénmalig 500 mg per os; 
• kinderen < 16 jaar: uitsluitend na overleg met kinderarts-infectioloog.
   

Contra-indicaties:

• kinderen jonger dan 16 jaar uitsluitend na overleg met kinderarts-infectioloog;
• overgevoeligheid voor chinolonen;
• ernstige, gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen;
• niet gebruiken bij zwangerschap en tijdens lactatie.
   

Waarschuwingen:

• Kan interactie geven met orale anticoagulantia.
• Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie.

Rifampicine (Rifadin®, Rimactan®)

Dosering^*:

• volwassenen (kinderen >12 jaar): 600 mg 2×/dag (iedere 12 uur), gedurende 2 dagen;
• kinderen van 3 maanden tot 12 jaar: 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, max. 1200 mg/dag. Behandelduur is 2 dagen;
• pasgeborenen tot 3 maanden: 10 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses. Behandelduur is 2 dagen.

^{* dosering volgens Farmacotherapeutisch Kompas}

Contra-indicaties:

• zwangerschap;
• leverfunctiestoornissen, galwegobstructie;
• overgevoeligheid voor rifampicine.
   

Waarschuwingen:

• Veroorzaakt een rode verkleuring van urine, tranenvocht en sputum.
• Zachte contactlenzen kunnen onherstelbaar rood/oranje verkleuren.
• Kan de betrouwbaarheid van orale contraceptiva verminderen.
• Kan interactie geven met anticoagulantia.

Ceftriaxon (Rocephin®)

Dosering:

• volwassenen, zwangeren (kinderen >15 jaar): eenmalig 250 mg i.m.;
• kinderen tot 16 jaar: eenmalig 125 mg i.m.
   

Contra-indicatie:

• overgevoeligheid voor cefalosporinen.
   

Waarschuwing:

• Dosering aanpassen bij neonaten en lever- en nierfunctiestoornissen.

Direct nadat de klinische diagnose is gesteld of er een vermoeden van meningokokkenmeningitis is, volgt opname in een ziekenhuis. De patiënt start zo snel mogelijk met (intraveneuze) antibiotica en ondersteunende therapie.

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling, inclusief kinderdosering, de website van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid.