Meningokokken: clusters Draaiboek

Versie: juli 2006. Bijlage bij richtlijn Meningokokken-meningitis en -sepsis

Let op: de geldigheidstermijn van dit document is verlopen. De informatie is mogelijk verouderd. 

Inleiding

Meningitis is een syndroom dat kan worden veroorzaakt door zowel virale als bacteriële verwekkers. In tegenstelling tot meningitis veroorzaakt door bacteriële verwekkers, geeft virale meningitis doorgaans geen ernstige complicaties of restverschijnselen. Omdat men op basis van de symptomen geen onderscheid kan maken tussen bacteriële en virale meningitis, zal men moeten wachten op het resultaat van het laboratoriumonderzoek om zekerheid te hebben. Alléén in geval van bacteriële meningitis kunnen profylaxe en vaccinatie zinvol zijn. Profylaxe is meestal geïndiceerd bij gezinsleden en nauwe contacten van een patiënt met meningokokkeninfectie.

Ter voorkoming van secundaire gevallen van meningitis veroorzaakt door andere verwekkers dan meningokokken zijn er geen nuttige preventieve maatregelen zoals profylaxe, vaccinatie, wering of hygiënische maatregelen. Dit geldt tevens voor minder nauwe contacten van patiënten met meningokokkeninfectie zoals medeleerlingen op een school. Om deze redenen zal een groot deel van de werkzaamheden van de GGD bestaan uit voorlichting geven aan personen in de omgeving van de patiënt om onrust te voorkomen.

Dit is een aanvulling op de LCI-richtliin Meningokokkenziekte  en behandelt de maatregelen die GGD-medewerkers moeten overwegen bij een vermoeden van en na melding van een cluster van meningokokkeninfectie.

Daarnaast is het draaiboek bedoeld als handreiking om in rustige tijden afspraken te maken met artsen-microbioloog in het eigen werkgebied over het opzetten van een sluitend meldingssysteem en over het afstemmen van de interventies (het geven van chemoprofylaxe, vaccinatie en voorlichting).

Het draaiboek volgt

• de LCI-richtlijn Meningokokkenmeningitis en -sepsis 
• het daarvan afgeleide stappenplan Meningokokkenziekte
• de richtlijn ‘Bacteriële meningitis’
• de ‘Meningococcal disease guidiance on public health management  (Vereningd Koninkrijk)
• en de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde (NVK), sectie Pediatrische Infectieziekten, zoals weergegeven in de ‘Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie’ (ISBN 90-71941-34-5, 2001).

1. De melding

In het kader van de Wet publieke gezondheid is de arts die de diagnose stelt, verplicht om een geval van meningokokkenmeninigitis en -sepsis binnen 24 uur door te geven aan de GGD. De GGD meldt anoniem aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Aangezien behandelaren dit soms laat of zelfs niet doorgeven, blijken in de praktijk preventieve maatregelen soms te laat of helemaal niet gestart te worden. Via andere dan de wettelijk verplichte kanalen, zoals via bezorgde familieleden, leerkrachten of de pers komen signalen vaak wél (op tijd) bij de GGD terecht.

Signalen vanuit de sociaal-maatschappelijke omgeving moeten altijd worden nagetrokken bij de arts-microbioloog of de behandelend arts. In veel gevallen is de patiënt al opgenomen en behandeld en is profylaxe geregeld maar is men vergeten de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD erbij te betrekken.

Op tijd ingeschakeld of te laat, de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD is verantwoordelijk voor de inventarisatie van de contacten en het (zo nodig) regelen van de profylaxe (wie, welke dosis, wie schrijft voor, is het gegeven, is het genomen).
Het verdient aanbeveling om alle signalen, ook wanneer deze niet worden bevestigd, overzichtelijk te registreren in verband met vragen van anderen (afdeling JGZ van de GGD, omgeving, pers).

2. De taakverdeling binnen de GGD

Gezien de leeftijd waarop meningitis en sepsis vooral voorkomen, zullen in de meeste gevallen twee afdelingen van de GGD bij een ziektegeval betrokken zijn, namelijk de afdeling infectieziektebestrijding en de afdeling JGZ.

Om de onderlinge contacten op de GGD goed te laten verlopen, is het aan te bevelen naast telefonisch overleg ook schriftelijk of elektronisch te rapporteren. Het verdient aanbeveling om alle informatie over patiënten met of verdacht van meningokokkeninfectie overzichtelijk bij elkaar te houden en per indexpatiënt een registratieformulier aan te leggen, bijvoorbeeld volgens het registratieformulier dat opgenomen is in het verpleegkundig stappenplan. De afdeling infectieziektebestrijding vult de formulieren in en geeft de melding (zonder persoonsgegevens) door aan de afdeling JGZ. Alleen met toestemming van de patiënt of zijn/haar ouders/verzorgers mogen persoonsgegevens aan de afdeling JGZ worden doorgegeven.

2.1 Taken van de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD

De afdeling infectieziektebestrijding van de GGD:

• coördineert de activiteiten van de GGD rond een cluster van meningokokkose
• houdt een sluitende registratie bij
• verifieert een melding of signaal
• heeft, na bevestiging van de melding en na contact met de behandelend arts, contact met het gezin/de gezinnen (zie bijlage 2 Voorbeeldbrief ouders/verzorgers)
• informeert zo nodig (vaak doet de behandelaar dit) de huisarts van de patiënt over de situatie, indien de zieke in het ziekenhuis buiten de eigen huisarts om in het ziekenhuis is opgenomen (in het weekend, ’s avonds of direct met de ambulance vanuit huis (zie bijlagen 3 en 4 Voorbeeldbrieven aan huisarts). Daarnaast kan het nodig zijn de overige huisartsen in de regio in kennis te stellen van de epidemiologische situatie en hen een kopie van de informatiefolder te sturen wanneer die aan ouders/verzorgers van contacten wordt verstrekt. Dit in verband met de daarin opgenomen alinea wanneer de huisarts moet worden gewaarschuwd. Het is belangrijk dat de huisartsen in de regio weten wie ze bij de GGD kunnen bellen als ze vragen hebben.
• neemt het initiatief tot overleg met behandelaren en artsen-microbioloog in de regio; Belangrijk is om in iedere situatie specifiek te bespreken 1)voor wie chemoprofylaxe geïndiceerd is en voor wie expliciet niet, 2) wie voorschrijft, 3) wie alle eventuele nieuwe vragen naar chemoprofylaxe rond het indexgeval afhandelt. Met behandelaren en artsen-microbioloog dient overeenstemming over de profylaxe te worden bereikt. Indicatie tot profylaxe verloopt conform de LCI-richtlijn. Dit houdt in dat profylaxe gegeven dient te worden bij huisgenoten of daarmee vergelijkbare contacten. In goed overleg met de behandelaar moet worden afgesproken wie de profylaxe voorschrijft.
• registreert en evalueert of de geïndiceerden daadwerkelijk de profylaxe hebben gekregen (en in bijzondere situaties: hebben genomen)
• coördineert de externe berichtgeving zodat deze uniform is
• informeert, na inlichting van de ouders, de leiding van een school/kindercentrum over ziektegevallen en bespreekt de maatregelen. In overleg met de leiding van een school/kindercentrum en afhankelijk van de situatie op de school of het kindercentrum kan besloten worden om wel of niet voorlichting aan alle ouders te geven.
• regelt desgewenst voorlichting aan de sociale omgeving
• draagt zorg voor de interne informatievoorziening (JGZ, wachtartsen) en geeft dus essentiële wijzigingen in de stand van zaken zo nodig direct door aan anderen (JGZ, wachtartsen, directie)
• is verantwoordelijk voor de afspraken over contacten met de burgemeester en wethouders (in geval van een cluster) en de pers.

2.2 Taken van de afdeling Jeugdgezondheidszorg

Wanneer het om schoolgaande kinderen gaat, kan de afdeling JGZ van de GGD zo nodig een ondersteunende rol spelen bij de contacten met de directies van scholen (en soms ook kindercentra), de kinderen, de ouders, de leerkrachten en pedagogisch medewerkers door de informatiestroom richting ouders van de 'verontruste' groep goed te laten verlopen. Naam, geboortedatum en de naam van de school is voor de afdeling JGZ van de GGD voldoende het adres en de (school-)arts van een kind te achterhalen. De afdeling infectieziektebestrijding van de GGD informeert, na inlichting van de ouders, de leiding van een school/kindercentrum over een ziektegeval en bespreekt de maatregelen.

Nazorg afdeling Jeugdgezondheidszorg

Na de directe interventie zal de afdeling JGZ van de GGD en/of de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD het vervolg van de onrust op school of andere instelling naar aanleiding van het ziektegeval in de gaten houden en waar nodig begeleiden.

Individuele begeleiding en vroege opsporing van restverschijnselen is een gezamenlijke taak van de huisarts, behandelaar en eventueel de afdeling JGZ. Als er bij de patiënt restverschijnselen blijven, kan de afdeling JGZ individueel behulpzaam zijn, bijvoorbeeld bemiddelen bij verwijzing en plaatsing (vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen, speciaal onderwijs etc.).

In geval van overlijden kan met behulp van een (eigen) protocol of het protocol van GGD Groningen ‘Plotselinge dood van een leerling of leerkracht’ de leerkrachten op school of in een andere instelling een handvat gegeven worden om de kinderen te begeleiden in het rouwproces.

3. Clusters: bijzonderheden

Bij een cluster is overleg met de LCI aanbevolen. (Definitie cluster (OMT-advies 060302): een cluster bestaat uit minimaal drie gevallen, veroorzaakt door een identieke stam waarbij sprake moet zijn van een ten minste drie maanden durende verhoogde incidentie (minimaal 20x hoger dan wat normaal is voor die populatie). Afhankelijk van de situatie kan worden besloten om het outbreak management team (OMT) bijeen te roepen.

Toediening chemoprofylaxe bij clusters op scholen en kinderdagverblijven

Bij het voorkomen van gerelateerde ziektegevallen op scholen en kinderdagverblijven geldt de volgende aanvullende richtlijn (aanvullend op de LCI-richtlijn) voor het voorschrijven van chemoprofylaxe.

In aanmerking voor chemoprofylaxe komen:
klas- en groepsgenoten, onderwijzer(es) en pedagogisch medewerkers inclusief de index, alleen als zich in de klas 2 (= index + 1) of meer geassocieerde gevallen binnen 31 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval voordoen.

Informeer tijdig de apotheek indien er een indicatie voor chemoprofylaxe voor groepen is, want grote hoeveelheden profylaxe zijn meestal niet op voorraad.

Het standaard aanbieden van chemoprofylaxe aan álle leerlingen van een school bij twee of meer gevallen van meningokokkose is niet aan te raden. Chemoprofylaxe bij omvangrijke groepen is nooit bewezen nuttig te zijn, maar heeft wel veel nadelen.

Voor bijlage 1 Toedieningsschema’s chemoprofylaxe zie richtlijn.

Vaccinatie bij clusters op scholen en kinderdagverblijven

Aan alle ongevaccineerde leerlingen van een school/kinderdagverblijf en hun ongevaccineerde broertjes en zusjes wordt actieve immunisatie met een conjugaat-vaccin geadviseerd bij twee of meer gevallen van meningokokkenziekte veroorzaakt door identieke stammen (hetzelfde sero- en subtype), binnen 31 dagen, op één (locatie van een) school/kinderdagverblijf.

Deze maatregelen gelden niet voor leerkrachten, overblijfmoeders en andere medewerkers van de school. Indien een school uit meerdere locaties bestaat (scholengemeenschap) en de kinderen van verschillende locaties veelvuldig contact met elkaar hebben (bijvoorbeeld via dezelfde gymzaal), dan kan de GGD besluiten om alle kinderen op alle locaties (inclusief broertjes en zusjes) te vaccineren. (OMT-advies 060302)

4. Voorlichting en media

Telefonische informatieverstrekking

• Informeer de burgemeester en wethouders over de situatie.
• Zorg dat de informatie klaarligt waarmee op de meest gestelde vragen een antwoord kan worden gegeven. Plaats de FAQ op de website van de GGD en verwijs hiernaar tijdens telefoongesprekken.
• Zorg dat er voldoende personeel is om (telefonische) vragen te beantwoorden.
• Bij grote onrust zijn meerdere mensen nodig om (telefonisch) informatie te verstrekken. Het is belangrijk dat er uniforme informatie wordt verstrekt.
• Zorg dat er een registratieformulier (bijlage 5) klaarligt om bij een groot aanbod te registreren welke vragen frequent voorkomen, welke groepen (wie) vragen stellen, welke vragen overleg behoeven, welke adviezen er zijn gegeven en hoe groot de tijdsbelasting is geweest. Bij evaluatie van het huidige beleid is het belangrijk na te kunnen zoeken waar signalen vandaan komen en waar de meeste vragen vandaan komen.
• Aan de hand van een trend in de gestelde vragen kan actief informatie worden aangereikt aan publieksmedia in de regio, doelgroep, etc. Afwegingen hierbij zijn het bereik van de betreffende groep, de verspreiding, maar ook in hoeverre de informatie zal bijdragen aan de (on)rust.

Interne communicatie

• Zorg ervoor dat binnen de GGD de communicatielijnen ten aanzien van de berichtgeving kort en eenduidig zijn: licht de overige afdelingen en de receptie in waar men terecht kan met vragen.
• Benoem een interne coördinator als aanspreekpunt voor alle medewerkers die vragen beantwoorden.
• Vergeet de afdeling communicatie, JGZ, wachtartsen en directie niet. De directie beslist of bestuurlijk en politiek verantwoordelijken moeten worden ingelicht.

Voorlichting bij enkele gevallen verspreid over de regio die niet met elkaar verband houden

Geef in deze situatie aan de direct betrokkenen onmiddellijk adequate voorlichting over wat er aan de hand is, wat er staat te gebeuren, wanneer onderzoeksresultaten bekend zijn van het laboratorium, etc. Naast mondelinge informatie wordt schriftelijke informatie overhandigd, zodat de betrokkenen alles goed kunnen nalezen.

Aangezien het gaat om meerdere gevallen is te verwachten dat ook niet-direct betrokkenen vragen hebben over een eventuele verhoogde kans op besmetting. Om die reden is bredere actie gewenst. Bovendien zal de pers vragen stellen omdat zij erover wil publiceren. Om dit vóór te zijn, moet worden overwogen om de media te informeren met een persbericht (zie bijlage 6 Persbericht). Belangrijk is dat vanaf het moment dat de pers wordt benaderd binnen de GGD goed is afgesproken wie de perscontacten onderhoudt. Zonder duidelijke afspraken hierover loopt men grote kans dat er verkeerde en onvolledige berichtgeving naar de media wordt gestuurd.

Het is noodzakelijk dat er een centraal informatiepunt is met kennis van zaken en ervaring in het geven van voorlichting. Dit informatiepunt dient in een zo vroeg mogelijk stadium geïnformeerd te zijn over wat er speelt en er zorg voor te dragen dat alle andere medewerkers van de GGD die erbij betrokken raken goed zijn geïnstrueerd.

Voorlichting bij meerdere gevallen in één klas of groep

Als er meerdere gevallen in één klas of groep zijn, is toevallige clustering onwaarschijnlijk en was er vermoedelijk blootstelling aan dezelfde bron of overdracht in de klas of groep. Dit
soort situaties leiden vrijwel altijd tot onrust in de klas en de school en bij de ouders. Directe actie is gewenst door middel van mondelinge en schriftelijke voorlichting, eventueel een informatieronde op school of andere voorlichtingsactiviteiten.

Het kan raadzaam zijn om algemene informatie over meningokokkose, door middel van een folder, in bibliotheken, scholen, peuterspeelzalen, wachtkamers van huisartsen en specialisten, consultatiebureau's en apotheken beschikbaar te stellen. (ISI ‘Meningokokkenziekte’, www.infectieziekten.info).
Ook is te verwachten dat de pers er aandacht aan wil besteden. Dit kan men het beste vóór zijn door in goed overleg met school en andere betrokkenen een persbericht samen te stellen en te verzenden. Het is belangrijk hierbij duidelijk te maken dat het een uitzonderlijke overdracht betreft (bijlage 6 Voorbeeld persbericht).

Media

Belangrijke overwegingen bij de vraag hoe om te gaan met de media pers zijn:

• In hoeverre is er sprake van verhoogd risico voor de volksgezondheid?
• In hoeverre is er onrust te verwachten omtrent de verhoogde kans op besmetting?
• Hoe groot is de kans dat de pers hiervan op de hoogte raakt?
• In hoeverre wordt de privacy van betrokkenen geschaad door de pers te informeren?
• In hoeverre ontstaat er onnodige onrust onder de bevolking door actief de pers te benaderen?

Bij de afweging wanneer en op welke wijze de media en het publiek geïnformeerd moet worden, helpt het onderscheid te maken in:

• enkele gevallen die niet met elkaar verband houden;
• meerdere gevallen die mogelijk wel met elkaar verband houden (bijvoorbeeld in één klas);
• overlijden.

Belangrijke aandachtspunten bij contacten met de pers

Vooraf

Maak afspraken over de wijze van informatieoverdracht en berichtgeving, zowel binnen de GGD (wie zijn de sleutelfiguren binnenshuis en wie is de contactpersoon voor de pers) als buiten de GGD (overweeg of schooldirectie, docenten, leerlingen en ouders kunnen worden betrokken bij contact met de pers). Ook bij één geval is het nodig om de betrokkenen uit te leggen hoe te handelen als ze worden benaderd door de pers. Adviseer betrokkenen de pers altijd door te verwijzen naar de GGD.

Spreek goed af wie het persbericht ondertekent en wie de perscontacten onderhoudt.
Het is belangrijk dat degene die de pers te woord staat inhoudelijk deskundig is. Het voorkomt fouten die in de overdracht plaats kunnen vinden.

Algemeen

Nieuwswaarde is iets anders dan wat de GGD graag van de pers wil: informatie-verstrekking. Een actief beleid, waarbij op basis van afspraken het initiatief bij de GGD komt te liggen, werkt goed.

Betrokkenen

Het is belangrijk dat ook degenen op wie een bericht betrekking heeft (patiënt en contacten) op de hoogte zijn van wat de GGD van plan is aan de media door te geven. Informeer patiënten, contacten, behandelaren, burgemeester en wethouders en vergeet vooral niet te vragen naar de toestand van de patiënt. Maak afspraken met de pers dat betrokkenen niet ‘herleidbaar’ (geen initialen of naam noemen) in de krant of op radio of televisie worden genoemd. Voor betrokkenen kan dit extra belastend zijn.

Verspreiding

Als één krant wordt ingelicht moeten alle kranten worden ingelicht, dat wil zeggen de belangrijkste regionale bladen. Dit geldt ook voor aanwezige lokale omroepen. Weeg altijd goed af of de niet onaanzienlijke tijdsinvestering opweegt tegen het mogelijk te bereiken doel.

Informatie

Overweeg om bij een persbericht een informatiemap voor de persvoorlichting samen te stellen. Geef eerlijke informatie. Geef geen antwoorden die berusten op vermoedens. Er is sprake van een meningokokkeninfectie als deze klinisch én microbiologisch bevestigd is. Vóór die bevestiging kunnen er geen duidelijke uitspraken worden gedaan. Vraag bij een radio- en/of televisie-interview vooraf welke vragen de interviewer gaat stellen, zodat men niet voor verrassingen komt te staan. Zie ook bijlage 7 Geheugensteun bij mediacontacten.