Achtergronden

Incubatieperiode

De incubatieperiode is 1-6 weken. Zeer zelden is een incubatieperiode van 8 weken gemeld. De meest gerapporteerde incubatieperiode is tussen de 2 en 4 weken (met een gemiddelde van 18 dagen).

Besmettelijke periode

Vanaf start symptomen tot herstel of overlijden van de bevestigde casus.

Het hoogste risico op transmissie wordt gerapporteerd in de prodromale fase (eerste week), wat gepaard gaat met aspecifieke symptomen. Hoewel presymptomatische transmissie tot nu niet is gerapporteerd, is er anekdotische documentatie van presymptomatische positieve PCR in het bloed. Zekerheidshalve adviseren wij contactinventarisatie 2 dagen voor start koorts.

Transmissie

Directe overdracht van mens-op-mens is mogelijk. Infectie van directe contacten is gerapporteerd, waarbij overdracht via speeksel de belangrijkste bron lijkt en daarnaast mogelijk via druppels uit neuskeelholte. Het is nog onbekend of er ook rekening moet worden gehouden met indirecte overdracht via oppervlakten. De kans dat er urine of bloed op kleding of andere voorwerpen van een patiënt komt, is klein. Speeksel heeft een lagere virale load dan andere lichaamsvloeistoffen (bloed, urine). Er volgt apart beleid over hoe in patiëntenzorg met besmet materiaal moet worden omgegaan.

Symptomen

Hantavirusinfectie kan zich presenteren als een milde infectie of evolueren tot de ernstigste manifestatie: het hantavirus cardiopulmonaal syndroom (HCPS).

Het HCPS is een acute complicatie met hoge mortaliteit die volgens drie fasen verloopt: prodromale fase, cardiopulmonale fase en convalescentie (herstelfase):

• Prodromale fase: deze duurt meestal tussen de 1 en 6 dagen. De symptomen zijn dan aspecifiek: koorts, myalgie (spierpijn), hoofdpijn, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree en artralgieën. 
  Bij laboratoriumonderzoek kan er sprake zijn van trombocytopenie, leukocytose, het verschijnen van immunoblasten en een verhoogde hematocriet. 
  Beeldvorming: de thoraxfoto kan nog normaal zijn of interstitiële infiltraten tonen.
• Cardiopulmonale fase: na de prodromale fase kan een cardiopulmonale fase volgen, met plots optreden van hoest, kortademigheid (dyspneu) en hemodynamische instabiliteit (hypotensie), secundair aan aantasting van de capillaire permeabiliteit, die vooral de long treft. Dit kan leiden tot ernstige respiratoire insufficiëntie en cardiogene shock, met een fatale afloop bij ongeveer 30-50% van de patiënten. Overlijden ten gevolge van HCPS treedt meestal op binnen 24-48 uur na begin van de cardiopulmonale fase.
• Convalescentiefase: personen die de fase van HCPS overleven, gaan over naar de convalescentiefase, waarin volledig herstel van de pulmonale en hemodynamische functie optreedt. Deze fase kan langdurig zijn.

Casusdefinities

Met het oog op inzetten van diagnostiek bij contacten.

Bevestigde casus

• Elke waarschijnlijke of mogelijke casus 

EN

• een van de volgende laboratoriumcriteria:
  • detectie met ANDV-specifieke PCR
    OF
  • detectie van hantavirus-specifieke IgM (immunoglobuline M)- en/of IgG (immunoglobuline G)-antistoffen en/of IgG-seroconversie waarbij op basis van casusdefinitie er vanuit gegaan kan worden dat het om ANDV gaat.

Waarschijnlijke casus

• Klinische criteria: een persoon met ten minste een van de volgende symptomen: koorts (> 38 graden), spierpijn/gewrichtspijn, koude rillingen, acuut gastro-intestinale symptomen (misselijkheid, overgeven, diarree en abdominale pijn) of acute respiratoire symptomen (hoesten, kortademigheid, pijn op de borst, ademhalingsnood).

EN

• Blootstellingscriteria: een persoon die aan contactdefinitie voor een hoogrisicocontact voldoet, waarbij de klachten begonnen zijn binnen 42 dagen na blootstelling OF een persoon die op een endemische plek is geweest waar het andesvirus voorkomt bij knaagdieren, en daarbij mogelijk in contact is geweest met knaagdieren of uitwerpselen/urine van knaagdieren (denk aan schoonmaken schuurtjes, weghalen vegetatie, etc.).

Mogelijke casus

• Klinische criteria: 
  • een persoon met koorts (> 38 graden)
    EN
  • ten minste een van de volgende symptomen: spierpijn/gewrichtspijn, koude rillingen, acuut gastro-intestinale symptomen (misselijkheid, overgeven, diarree en abdominale pijn) of acute respiratoire symptomen (hoesten, kortademigheid, pijn op de borst, ademhalingsnood).

EN

• Blootstellingscriteria: een persoon die voldoet aan definitie van een laagrisicocontact.

Algemene uitgangspunten voor risicoblootstelling

Een persoon die blootgesteld is aan een bevestigde of waarschijnlijke casus van het andesvirus in de besmettelijke periode, via respiratoire secreties, speeksel, bloed of andere lichaamsvloeistoffen, zoals:

• direct fysiek contact, inclusief blootstelling aan speeksel of andere lichaamsvloeistoffen (verzorgen, intiem contact, een bed delen, etc.)
• nauw contact, gedefinieerd als binnen 1,5 meter in een cumulatieve periode van meer dan 15 minuten (d.w.z. face-to-face contact, gedeelde maaltijden of sociale gelegenheden)
• blootstelling in gesloten of gedeelde ruimten (bijvoorbeeld meerdere dagen op hetzelfde schip, nabij geplaatst in vliegtuig/vervoersmiddel)
• onbeschermde blootstelling in zorgsetting, vooral gedurende patiëntenzorg, maar ook laboratoriumblootstelling

Contactinventarisatie

Bij een contactonderzoek naar aanleiding van een bevestigde of waarschijnlijke casus wordt als periode voor inventarisatie gekeken naar de periode vanaf 2 dagen voor start koorts tot aan adequate isolatie van de indexpatiënt.

Risico-inschatting contacten

*Toelichting bij de bootpassagiers:
Dit betreft alle personen met een directe epidemiologische link als opvarenden van de Hondius vanaf 1 april tot de ontscheping.
Alle opvarenden worden beschouwd als hoogrisicocontact en komen na terugkomst in Nederland onder actieve monitoring te staan van de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst) van verblijfplaats. De beschouwing van alle passagiers als hoogrisicocontact is op basis van de beoordeling dat er vanwege de omstandigheden sprake is van verhoogde infectiedruk met langdurig en frequent contact en mogelijk ongemerkte transmissie.

**Aparte risico-inschatting voor de vlucht KL592 Johannesburg–Amsterdam (25 april):
Er is een ander beleid voor vlucht KL592. De bevestigde casus heeft slechts 45 minuten in het vliegtuig heeft doorgebracht. Bovendien is de index al snel apart gezet en heeft niet lang op de stoel gezeten, daarom is op deze vlucht een andere risico-inschatting gemaakt dan in de tabel:

• Hoog risico: degenen die geassisteerd hebben bij hulp van de bevestigde casus
• Laag risico: degenen die in dezelfde rij, 2 rijen voor 2 rijen achter de bevestigde casus hebben gezeten (index heeft gezeten op rij 41)
• De rest van het vliegtuig: in principe geen risico,  tenzij zij assistentie hebben verleend zoals beschreven bij hoog risico

Beleid bij risicocontacten

Uitwerking beleid hoogrisicocontacten

Actieve monitoring
Voor hoogrisicocontacten wordt actieve monitoring geadviseerd voor de duur van 42 dagen (6 weken) na de laatste blootstelling. Actieve monitoring houdt in dat de GGD dagelijks contact heeft met een hoogrisicocontact.

Specifiek voor de opvarenden van de Hondius is deze periode vastgesteld voor 6 weken gerekend vanaf 6 mei.

Infectiepreventiemaatregelen en zelfquarantaine

• Zelfquarantaine bij hoog-risicocontacten
• Gedurende deze periode, en zolang er geen symptomen optreden, mogen zij tijdelijk hun woonruimte verlaten (alleen voor dringende medische afspraken (in overleg met GGD en het ziekenhuis) of noodzakelijke lichaamsbeweging (individueel), mits zij een medisch mondmasker (IIR/2R) dragen
• Bezoek aan andere personen, school, werk en bijeenkomsten is niet mogelijk
• Bezoek thuis is niet toegestaan
• Advies ten opzichte van huishoudcontacten:
  • Afstand houden (1,5 meter) en apart slapen/verblijven
  • Geen voorwerpen delen met huisgenoten, zoals bestek, etenswaren
• Extra hygiënemaatregelen: handwashygiëne, bij voorkeur geen gedeeld toilet

Monitoring gezondheidstoestand

• Tweemaal per dag temperatuur meten (met 12 uur ertussen) en 1 x per dag de gezondheidssituatie doorgeven aan de GGD (GGD neemt contact op); verzoek om telefonisch bereikbaar te zijn.
• Alert te zijn op klachten. Bij klachten proactief overleggen voor beoordeling en diagnostiek met de GGD, bij koorts ook buiten kantoortijd.

Testen

• Bij aspecifieke klachten zonder koorts kan gekozen worden voor thuisbemonstering via de GGD.
• Actieve monitoring in de fase tot de testuitslag is verkregen is noodzakelijk en ook helderheid bij het contact over eventuele verwijzing bij verslechtering in die periode.
• Contact instrueren over alarmsymptomen (zoals dyspnoe en bewustzijnsverlies). Indien er koorts of alarmsymptomen ontstaan direct overleggen met academisch ziekenhuis voor medische evaluatie en diagnostiek daar.

Uitwerking beleid laagrisicocontacten

Passieve monitoring

• Passieve monitoring wordt geadviseerd voor de duur van 42 dagen (6 weken) na het laatste risicocontact. Passieve monitoring houdt in dat een laagrisicocontact pas contact heeft met de GGD bij een verandering in de gezondheidstoestand.
• Voor laagrisicontacten geldt geen zelf-quarantaine.
• Tijdens de monitorperiode mogen contacten niet deelnemen aan grote evenementen, zeker niet in dichte ruimten. Verder geen restricties.
• Laagrisico contacten moeten de bedrijfsarts informeren om te kijken of zij kunnen werken.
• Ook hoeven zij niet dagelijks actief de temperatuur en gezondheidssituatie door te geven aan de GGD, maar melden zich bij de GGD wanneer zij klachten ontwikkelen.

Contacten in passieve monitoring worden expliciet verzocht:

• De gezondheidstoestand in de gaten houden en bij symptomen contact zelf contact opnemen met GGD voor overleg.
• Altijd telefonisch bereikbaar te zijn voor de GGD.

Testen

• Bij aspecifieke klachten zonder koorts kan gekozen worden voor thuisbemonstering via de GGD.
• Actieve monitoring in de fase tot de testuitslag is verkregen is noodzakelijk en ook helderheid bij het contact over eventuele verwijzing bij verslechtering in die periode.
• Contact instrueren over alarmsymptomen (zoals dyspnoe en bewustzijnsverlies). Indien er koorts of alarmsymptomen ontstaan zo spoedig mogelijk overleg met academisch ziekenhuis voor medische evaluatie en diagnostiek daar.

Diagnostiek

De primaire diagnostiek is gebaseerd op PCR en serologie. PCR kan vanaf 2 dagen voor ontwikkelen van symptomen positief zijn, IgM (immunoglobuline M) kan vanaf de 1e dag van klinische symptomen worden gemeten.

Serologisch is er veel kruisreactiviteit met andere hantavirussen, maar een positieve IgM bij een passende expositie (zie casusdefinitie) is een goede indicatie voor een recente infectie.

Laboratoriumcriteria voor de diagnose zijn:

• detectie met hantavirus-specifieke PCR
• detectie van hantavirus-specifieke IgM- en/of IgG (immunoglobuline G)-antistoffen en/of IgG-seroconversie

Laboratoriumdiagnostiek voor patiënten en hoogrisicocontacten is identiek. De laboratoriumdiagnostiek wordt parallel ingezet door RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en Erasmus MC (Medisch Centrum). De uitslag zal gerapporteerd worden als deze van beide labs bekend is en ze in overeenstemming zijn.

Testafname

Onafhankelijk of de persoon een hoog- of laagrisicocontact is, of wel of niet klachten heeft, wordt voor elke monsterafname dezelfde PBM gebruikt:

• FFP2- masker
• handschoenen
• spatbril
• schort

Voor de moleculaire bevestiging van een mogelijke infectie worden de volgende materialen gevraagd:

Per pakket:

• 2 buizen EDTA (ethyleendiaminetetra-azijnzuur) volbloed
• urine
• speeksel gingiva, bij voorkeur in virus-transportmedium, eventueel met e-swab

Voor de serologie wordt gevraagd:

• stolbloed

Overleg met dienstdoende arts-microbioloog/klinisch viroloog over overige differentiaaldiagnostiek infectieziekten.

Insturen monsters

Label iedere buis met de naam, geboortedatum en BSN (burgerservicenummer) van de patiënt, de datum, het type materiaal. Monsters dienen in een blister met absorptie materiaal in een gesloten safety bag verpakt te worden en in een (groene RIVM-)envelop verzonden te worden.

Voor inzenden monsters dient altijd overlegd te worden met dienstdoende arts-microbioloog van IDS (Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance) voor aankondiging en afstemmen verzendingswijze.

Alle diagnostiek wordt per koerier naar RIVM of Erasmus MC verstuurd.

Omdat diagnostiek simultaan wordt ingezet door RIVM en Erasmus MC graag een pakket per centrum maken (RIVM en Erasmus MC). Voor de ziekenhuizen geldt dat er zelf koeriers geregeld moeten worden naar beide centra. Mocht dit nu niet lukken i.v.m. te weinig materiaal, dan graag vooraf overleg met de dienstdoende viroloog of arts-microbioloog.

Alle ingezonden materialen moeten wel voor verzending bij de dienstdoende viroloog of arts-microbioloog worden aangekondigd. 

Bronnen

• WHO (World Health Organization)-casusdefinitie, versie 060526 en 080526
• Casusdefinitie UK guidelines, versie 050526
• ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) threath assesment
• Andes hantavirus: epidemiology, outbreaks and guidance - GOV.UK
• Rapid Scientific Advice on the management of passengers - In the context of the Andes virus outbreak on the cruise ship MV Hondius
• Guia clinica de prevencion diagnostica y tratameniento del syndrome cardiopulmonary por hantavirus (vertaald)