1. Inleiding

Voor een zorginstelling is het van belang om het risico op verspreiding van mazelen zo laag mogelijk te houden door alert te zijn op mazelen, adequate infectiepreventie en beschermende maatregelen toe te passen, werknemers voor te lichten en zo nodig vaccinatie aan te bieden. De doelstelling hiervan is:

1. het beschermen van werknemers tegen ziekte;
2. het verbeteren van de patiëntveiligheid;
3. voorkomen dat ‘derden’ zoals vrijwilligers en bezoekers besmet kunnen worden.

In het kader van de Arbeidsomstandighedenwet (zie kader onder) is de werkgever verantwoordelijk voor het beschermen van de werknemer tegen het oplopen van infectieziekten tijdens de werkzaamheden. 

In het eerste deel van deze bijlage worden adviezen gegeven voor gezondheidszorgwerknemers buiten het ziekenhuis. Met het oog op een goede en praktische uitvoerbaarheid zijn de adviezen gebaseerd op eenvoudig vast te stellen criteria, te weten geboortejaar, anamnestisch doorgemaakte mazeleninfectie en (anamnestische) vaccinatiestatus.

In het tweede deel worden adviezen gegeven voor werknemers binnen het ziekenhuis. Omdat in het ziekenhuis veel kwetsbare patiënten verblijven, is het voorkómen van transmissie naar deze patiënten van groot belang. In de adviezen voor bescherming van ziekenhuiswerknemers zijn daarom extra criteria opgenomen die meer zekerheid geven over de vaccinatiestatus of bescherming tegen mazelen.

Normaliter wordt na BMR-vaccinatie geen mazelen-IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G ) bepaald. Een persoon met voldoende mazelen-specifieke virusneutraliserende antistoffen is weliswaar beschermd tegen mazelen, maar dit betekent niet dat een persoon met een te lage titer per definitie niet beschermd is. De interpretatie van de IgG-titers wordt verder bemoeilijkt door verschillen tussen de testen van verschillende fabrikanten. Met name bij gevaccineerde personen zijn de testen minder sensitief. Voor het postexpositiebeleid in ziekenhuizen kan het echter soms toch nuttig zijn om een IgG-titer te bepalen, bijvoorbeeld om te weten of een werknemer met onbekende vaccinatiestatus na expositie aan mazelen een werkverbod moet krijgen.

2. Bescherming tegen mazelen buiten het ziekenhuis 

In Nederland is de kans om als gezondheidszorgwerknemer buiten het ziekenhuis mazelen op te lopen over het algemeen erg klein. In regio's met een lage vaccinatiegraad is tijdens een epidemie de kans op besmetting van zorgwerknemers wel reëel. Denk daarbij vooral aan daar waar zorg aan jonge kinderen wordt gegeven: huisartsenpraktijken (zie ook Mazelen in de huisartsenpraktijk), ambulancezorg en jeugdgezondheidszorg.

2.1  Inventarisatie bescherming tegen mazelen

Een gezondheidszorginstelling dient bij alle werknemers met cliënt-/patiëntcontact op risicoafdelingen (zie 3.1) te inventariseren of zij voldoende beschermd zijn tegen mazelen. De bescherming wordt bepaald aan de hand van het geboortejaar, de vaccinatiestatus en doorgemaakte infectie.

Als voldoende beschermd gelden:

• Personen geboren voor 1965 in Nederland zijn vrijwel allemaal beschermd vanwege een doorgemaakte mazelenvirusinfectie;
• Personen geboren tussen 1965 en 1975 die anamnestisch mazelen hebben doorgemaakt;
• Personen geboren vanaf 1978 die anamnestisch via het RVP Rijksvaccinatieprogramma (Rijksvaccinatieprogramma ) volledig gevaccineerd zijn tegen mazelen. Een volledige vaccinatieserie bestaat uit 2 keer een mazelen- of BMR-vaccinatie;
• Personen die buiten het RVP om gedocumenteerd volledig gevaccineerd zijn tegen mazelen. Een volledige vaccinatieserie bestaat uit 2 keer een mazelen- of BMR-vaccinatie na de 1e verjaardag met een interval van ten minste 1 maand;
• Personen met een gedocumenteerde immuniteit tegen mazelen. Voor ongevaccineerde personen volstaat een positieve mazelen-IgG. Voor personen met een onbekende vaccinatiestatus is de afkapwaarde afhankelijk van de test.

Als matig beschermd gelden:

• Personen geboren na 1 januari  1975 die slechts 1 mazelenvaccinatie hebben gehad. 
  NB Personen geboren in 1975, 1976 en 1977 hebben  in het kader van het RVP slechts 1 losse mazelenvaccinatie gehad.

Als niet-beschermd gelden:

• Alle overige personen die niet aan de voorwaarden voor matige of voldoende bescherming voldoen.
• Personen van wie niet duidelijk is of zij tegen mazelen gevaccineerd zijn of mazelen hebben doorgemaakt. 

2.2 Vaccinatie-aanbod aan matig en niet-beschermde werknemers

Bied matig beschermde werknemers 1 BMR-vaccinatie aan. Bied niet-beschermde werknemers 2 BMR-vaccinaties aan met een interval van ten minste 1 maand. Na afronding van de vaccinatieserie vindt er geen titercontrole plaats.

Voor meer informatie over de BMR-vaccinatie, zie de Factsheet BMR-vaccinatie.

2.3 Maatregelen en postexpositieprofylaxe buiten het ziekenhuis

Mazelen is besmettelijk vanaf 4 dagen vóór tot en met 4 volle dagen na het ontstaan van exantheem. Het is dus mogelijk dat pas na de blootstelling blijkt dat een patiënt mazelen heeft en besmettelijk was of dat achteraf blijkt dat een werknemer met mazelen in zijn of haar besmettelijke periode heeft gewerkt. Indien dat het geval is moet geïnventariseerd worden met welke patiënten en welke werknemers de besmettelijke persoon contact heeft gehad door het aanleggen van zogenaamde contactlijsten.

2.3.1 Werknemers die contact hebben gehad met een besmettelijk persoon met mazelen

2.3.2 Patiënten die contact hebben gehad met een besmettelijk persoon met mazelen

3. Bescherming tegen mazelen binnen het ziekenhuis

Voor een ziekenhuis is het van belang om het risico op verspreiding van mazelen zo laag mogelijk te houden door alert te zijn op mazelen, adequate infectiepreventie en beschermende maatregelen toe te passen, werknemers voor te lichten en zo nodig vaccinatie aan te bieden.

3.1 Inventarisatie bescherming tegen mazelen

Ziekenhuiswerknemers kunnen voor mazelen zowel risicolopers als risicovormers zijn. Risicolopers komen tijdens hun werk in contact met mazelenpatiënten en kunnen daardoor zelf besmet raken. Dit zal vooral gebeuren op de afdelingen SEH Spoedeisende hulp (Spoedeisende hulp), kindergeneeskunde en interne geneeskunde. Risicovormers komen tijdens hun werk in contact met patiënten die een verhoogde kans hebben op een ernstig beloop van mazelen, zoals onbeschermde zuigelingen of onbeschermde volwassenen, onder wie ook zwangeren en immuungecompromitteerden. Als risicovormers mazelen doormaken en besmettelijk zijn (vanaf 4 dagen vóór tot en met 4 volle dagen na het ontstaan van het exantheem) kunnen zij deze kwetsbare patiënten besmetten, met mogelijk verstrekkende gevolgen.

Risico-afdelingen in het ziekenhuis

Risicolopers en risicovormers worden in het vervolg risicowerknemers genoemd. Het betreft werknemers van de volgende zogenoemde risico-afdelingen: kindergeneeskunde, neonatologie, verloskunde en kraamafdeling, interne geneeskunde (waaronder oncologie- en transplantatie-afdeling en overige afdelingen met immuungecompromitteerde patiënten), IC Intensive care (Intensive care) en SEH, werknemers van medisch ondersteunende afdelingen (prikdienst, radiologie, fysiotherapie, etc.), alsook de werknemers van de administratie, schoonmaak en voeding en (para)medische studenten werkzaam op genoemde klinische afdelingen.

Van deze risicowerknemers moet bij indiensttreding de bescherming in mazelen in kaart gebracht worden en aan onvoldoende beschermde werknemers moet, na goede voorlichting hierover, vaccinatie aangeboden worden. Daarbij is extra aandacht nodig voor zwangere en immuungecompromitteerde werknemers binnen deze groep.

Voor overige functies bestaat geen harde indicatie om de bescherming tegen mazelen in kaart te brengen. Wel kan BMR-vaccinatie aangeboden worden indien de werknemer de vaccinatie in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma heeft gemist.

Als voldoende beschermd gelden:

• Personen geboren voor 1965 in Nederland. Deze personen zijn vrijwel allemaal beschermd wegens een doorgemaakte mazelenvirusinfectie;
• Personen geboren tussen 1965 en 1975 die anamnestisch mazelen hebben doorgemaakt (zie Eventuele aanvullende eisen);
• Personen geboren vanaf 1978 die anamnestisch via het RVP volledig gevaccineerd zijn tegen mazelen (zie Eventuele aanvullende eisen). Een volledige vaccinatieserie bestaat uit 2 keer een mazelen- of BMR-vaccinatie;
• Personen die buiten het RVP om gedocumenteerd volledig gevaccineerd zijn tegen mazelen. Een volledige vaccinatieserie bestaat uit 2 keer een mazelen- of BMR-vaccinatie na de eerste verjaardag met een interval van ten minste 1 maand;
• Personen met een gedocumenteerde immuniteit tegen mazelen. Voor ongevaccineerde personen volstaat een positieve mazelen-IgG. Voor personen met een onbekende vaccinatiestatus is de afkapwaarde afhankelijk van de test.

Als matig beschermd gelden:

• Personen geboren na 1 januari 1975 die slechts 1 mazelenvaccinatie hebben gehad. 
  NB Personen  geboren in 1975, 1976 en 1977 hebben  in het kader van het RVP slechts één losse mazelenvaccinatie gehad.

Als niet-beschermd gelden:

• Alle overige personen die niet aan de voorwaarden voor matige of voldoende bescherming voldoen.
• Personen van wie niet duidelijk is of zij tegen mazelen gevaccineerd zijn of mazelen hebben doorgemaakt.

Eventuele aanvullende eisen (documentatie)

1. Bewijs van doorgemaakte infectie voor personen geboren tussen 1965 en 1975: de anamnese is niet altijd betrouwbaar. Personen die zeggen mazelen te hebben doorgemaakt blijken soms niet beschermd te zijn en andersom. Om meer zekerheid te hebben dat iemand die anamnestisch mazelen heeft doorgemaakt daadwerkelijk beschermd is, kan IgG tegen mazelen bepaald worden. Bij ongevaccineerden volstaat een positieve IgG tegen mazelen.
2. Bewijs van vaccinatie voor personen die anamnestisch volledig gevaccineerd zijn: de anamnese is niet altijd betrouwbaar. Personen die zeggen gevaccineerd te zijn blijken soms niet beschermd te zijn en andersom. Gezien de tot voor kort hoge vaccinatiegraad in Nederland is de á priori kans echter hoog dat een volwassene volgens het voor zijn of haar leeftijd geldende RVP-schema is gevaccineerd. Om meer zekerheid te krijgen dat iemand die zegt volgens het RVP gevaccineerd te zijn ook werkelijk gevaccineerd is, kan documentatie van de vaccinatie gevraagd worden.

3.2 Vaccinatie-aanbod (bij aanstelling)

Bied matig beschermde personen 1 BMR-vaccinatie aan. Bied niet-beschermde personen 2 BMR-vaccinaties aan met een interval van ten minste 1 maand. Na afronding van de vaccinatieserie vindt er geen titercontrole plaats.

Voor meer informatie over de BMR-vaccinatie, zie de factsheet BMR-vaccinatie.

3.3 Opname van een patiënt met mazelen

Als bij een patiënt een mazeleninfectie wordt vermoed, volg dan de infectiepreventiemaatregelen, inclusief isolatieconform de SRI-richtlijn Isolatie. Het opvolgen van de maatregelen is ook van toepassing op volledig (door vaccinatie) beschermde werknemers.

3.4 Maatregelen en postexpositieprofylaxe in het ziekenhuis

Mazelen is over het algemeen besmettelijk van 4 dagen vóór tot en met 4 volle dagen na het ontstaan van het exantheem.  Het is mogelijk dat pas na blootstelling blijkt dat een patiënt mazelen heeft en besmettelijk was of dat achteraf blijkt dat een werknemer met mazelen in zijn of haar besmettelijke periode heeft gewerkt. In dat geval moet geïnventariseerd worden met welke patiënten en welke werknemers de besmettelijke persoon contact heeft gehad door het aanleggen van zogenaamde contactlijsten. Met het oog op het al dan niet instellen van een tijdelijke wering van de werkvloer kan bij ziekenhuiswerknemers de mazelen-specifieke IgG-titer worden bepaald.

3.4.1 Werknemers die onbeschermd contact hebben gehad met een persoon met mazelen in de besmettelijke periode

3.4.2 Patiënten binnen het ziekenhuis die contact hebben gehad met een persoon met mazelen in de besmettelijke periode

4. Wettelijk kader Arbeidsomstandigheden (Arbo) wet

Werkgevers en werknemers dragen samen de verantwoordelijkheid voor veilig en gezond werken. Dit is belangrijk voor goede werkomstandigheden en de continuïteit van handen aan het bed. Ze maken samen afspraken over goede praktijken, veilige werkwijzen en het gebruik van beoordelingsinstrumenten hiertoe. Infectieziekten vallen binnen de Arbowet onder biologische agentia. Het Arbobesluit legt daarvoor aanvullende verplichtingen op aan de werkgever. De werkgever moet bij het beheersen van werkgebonden infectieziekten dusdanige maatregelen treffen dat de kans op blootstelling aan (en vervolgens mogelijke transmissie van) een agens in het werk zo laag mogelijk is.

Het risico op besmetting wordt bepaald door de kans op aanwezigheid van het agens bij een bron (bijvoorbeeld patiënt), de aard van de werkzaamheden (dit bepaalt de kans op overdracht) en de kwetsbaarheid van de werknemer (dit bepaalt in welke mate deze ontvankelijk is/gezondheidsrisico loopt).

Middels een Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E Risico-inventaristie en evaluatie (Risico-inventaristie en evaluatie)) beoordeelt de werkgever de mogelijke risico’s en stelt vervolgens beleid op, voortvloeiend uit een plan van aanpak. Bestaat er een gezondheidsrisico voor de werknemer, dan neemt de werkgever (voor zover dit technisch uitvoerbaar is) zodanige maatregelen dat blootstelling aan het agens wordt voorkomen.

Daarbij staat bronaanpak voorop, gevolgd door (collectieve) technische en organisatorische maatregelen; persoonlijke beschermingsmiddelen en vaccinatie vormen het sluitstuk. Een en ander is vastgelegd in het Arbobesluit (afdeling 9. Biologische agentia). In paragraaf 4 (Arbeidsgezondheidskundig onderzoek artikel 4.91 ‘Onderzoek en vaccins’) staat dat werknemers in de gelegenheid moeten worden gesteld voorafgaand aan of volgend op blootstelling aan biologische agentia arbeidsgezondheidskundig onderzoek te ondergaan. Daarnaast dienen, voor zover mogelijk, aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor het betreffende agens, doeltreffende vaccins ter beschikking te worden gesteld (lid 6).